Summary
Nous présentons ici un protocole pour réaliser une sectionctomie postérieure droite laparoscopique, en nous concentrant sur deux aspects clés : l’approche glissonienne intrahépatique pour le contrôle de l’afflux et une technique de transection parenchymateuse à l’aide d’un aspirateur chirurgical à ultrasons.
Abstract
Les résections hépatiques laparoscopiques (LLR) ont été largement acceptées comme option de traitement des tumeurs hépatiques. Ils offrent plusieurs avantages par rapport aux résections hépatiques ouvertes, notamment moins de perte de sang, moins de douleur dans les plaies et des séjours hospitaliers plus courts avec un résultat oncologique comparable. Cependant, la résection laparoscopique des lésions dans la partie postérieure droite du foie est difficile en raison des difficultés à contrôler les saignements et à visualiser le champ chirurgical. Dans le passé, la sectionnelle postérieure droite laparoscopique (LRPS) était encore en phase d’exploration, avec des risques non définis lors de la deuxième conférence internationale de consensus sur la LLR en 2014. Cependant, les progrès technologiques récents et l’expérience chirurgicale accrue ont montré que le SLR peut être sûr et réalisable. Il a été constaté qu’il réduisait le séjour à l’hôpital et la perte de sang par rapport à la chirurgie ouverte. Ce manuscrit vise à fournir une description détaillée des étapes impliquées dans le LRPS. Les facteurs clés qui contribuent à notre succès dans cette procédure difficile comprennent une rétraction et une exposition hépatiques appropriées, l’utilisation d’une approche intrahépatique glissonienne pour le contrôle de l’influx, une technique appelée « aspirateur chirurgical à ultrasons Cavitron (CUSA) imitant le scalpel à ultrasons » pour la transection parenchymateuse, l’identification précoce de la veine hépatique droite et le contrôle méticuleux des saignements à l’aide de la diathermie bipolaire.
Introduction
Il a été démontré que la chirurgie hépatique laparoscopique présente plusieurs avantages par rapport à la résection hépatique ouverte, notamment une réduction de la perte de sang, une diminution de la douleur des plaies et un séjour à l’hôpital plus court, tout en maintenant des résultats oncologiques comparables 1,2,3,4. Bien que le LRPS ait été auparavant considéré comme une contre-indication relative en raison de sa localisation anatomique profonde et des défis liés au contrôle des saignements, les progrès récents ont prouvé son innocuité et sa faisabilité 2,5,6,7. Diverses stratégies et dispositifs chirurgicaux ont été développés pour surmonter ces défis. Cependant, il n’existe pas de consensus sur la meilleure technique chirurgicale et les meilleurs dispositifs pour le SLRL.
Dans cet article, nous visons à fournir une description détaillée des étapes impliquées dans le LRPS dans notre centre, en mettant l’accent sur l’approche glissonienne intrahépatique pour le contrôle de l’influx, une nouvelle technique appelée « aspirateur chirurgical ultrasonique imitant le scalpel à ultrasons Cavitron (CUSA) » pour la transsection parenchymateuse, l’identification précoce de la veine hépatique droite et le contrôle méticuleux des saignements à l’aide de la diathermie bipolaire. Machado et al. et Topal et al. ont rapporté la faisabilité et l’innocuité de l’approche glissonien intrahépatique laparoscopique 8,9,10. Les techniques laparoscopiques offrent une meilleure visualisation et une meilleure précision dans la dissection du pédicule glissonien. L’approche maintient le flux sanguin vers le foie restant, réduisant ainsi le risque de lésion ischémique. De plus, cette approche permet de délimiter exactement les segments hépatiques qui sont réséqués, ce qui rend la chirurgie plus précise et réduit le risque de saignement. En 2019-11, le professeur Kwon a introduit la technique du « scalpel ultrasonique imitant CUSA », dont il a été démontré qu’elle réduisait la perte de sang peropératoire et le temps opératoire 11,12.
Un cas représentatif est discuté dans cette étude afin de détailler les étapes réalisées dans le protocole. Le patient est un homme de 54 ans porteur chronique de l’hépatite B. Lors de l’échographie de dépistage, une masse hépatique a été identifiée dans le segment 6. Une tomodensitométrie triphasique (TDM) préopératoire a été réalisée, qui a révélé une tumeur hypervasculaire de 5,7 cm avec rehaussement artériel et lavage portoveineux dans le segment 7 (Figure 1). Le taux d’alpha-fœtoprotéine (AFP) était de 2 ng/ml. Le score de Child-Pugh était de 5 (Grade A). La rétention au vert d’indocyanine à 15 min était de 7,5 %. Le volume hépatique résiduel (VRR) était de 45 %. Sur la base de l’état de l’hépatite du patient et des caractéristiques radiologiques de la tumeur, la masse a été traitée comme un carcinome hépatocellulaire. On a proposé à la patiente une sectionctomie postérieure droite laparoscopique, incluant la veine hépatique droite.
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Protocol
Le protocole suit les directives du comité d’éthique de la recherche humaine de l’hôpital Kwong Wah.
1. Bilan préopératoire
- Vérifiez les tomodensitogrammes triphasiques pour évaluer l’étendue de la maladie et l’anatomie vasculaire.
- Effectuez un test de rétention au vert d’indocyanine (ICG) pour évaluer correctement la fonction hépatique. De préférence, une rétention de l’ICG inférieure à 15 % est nécessaire pour que les patients subissent une résection hépatique majeure13.
- Effectuer une volumétrie TDM pour s’assurer que le volume hépatique résiduel (RLV) est adéquat. 40 % de RLV est nécessaire pour le foie cirrhotique, tandis que 30 % de RLV est nécessaire pour le foie normal14.
2. Anesthésie
- Administrer des antibiotiques préopératoires, généralement 1,2 g d’amoxicilline et d’acide clavulanique, par voie intraveineuse lors de l’induction de l’anesthésie.
- Effectuer une prophylaxie de la thrombose veineuse profonde à l’aide d’un dispositif de compression séquentielle et de bas de contention15.
- Placez un cathéter artériel et un cathéter veineux central.
- Contrôler une pression veineuse centrale basse à 3-8 mmHg16. C’est un anesthésiste qui s’en charge.
3. Positionnement du patient
- Placez le patient dans la position de Lloyd-Davis sur une table à pieds fendus.
- Placez le théâtre comme illustré à la figure 2, en permettant au chirurgien de se tenir entre les jambes du patient.
REMARQUE : Cette position permet au chirurgien d’opérer debout entre les jambes, offrant des avantages ergonomiques lors d’une procédure aussi longue et prévenant la fatigue précoce. - Élevez le patient à 30° en position latérale gauche avec un oreiller pendant l’opération.
4. Insertion du site portuaire et laparoscope
- Établir l’accès à la cavité intra-abdominale avec une incision sous-ombilicale par la technique Hassonouverte 17.
- Placez les orifices restants comme illustré à la Figure 3.
- Placez un orifice de 12 mm dans le quadrant supérieur droit le long de la ligne médio-claviculaire.
- Placez l’orifice d’assistance laparoscopique de 5 mm au niveau de l’épigastre, du flanc droit le long de la ligne axillaire antérieure et du quadrant supérieur gauche.
REMARQUE : Un laparoscope muni d’un embout flexible est préférable pour une meilleure vue au-dessus du dôme du foie (Figure 4).
5. Étapes opérationnelles
- Mobilisation de l’ensemble du lobe droit du foie
- Exposer la racine de la veine hépatique droite vers le haut.
- Division complète du ligament triangulaire jusqu’à ce que la zone nue soit exposée.
- Exposez le sillon entre les veines hépatiques droites et le tronc commun des veines hépatiques moyenne et gauche.
- Exposez la racine de l’IVC vers le bas.
- Inciser l’attache péritonéale inférieure et laisser tomber la glande surrénale dans le rétropéritoine.
- Divisez les veines hépatiques courtes et le ligament de la veine cave jusqu’à ce que le bord inférieur de la veine hépatique droite soit visible.
- Exposer la racine de la veine hépatique droite vers le haut.
- Contrôle du pédicule postérieur droit par voie intrahépatique glissonienne18.
- Disséquer le long du bord supérieur du pédicule glissonien postérieur droit le long du sillon de Rouvière tout en gardant la capsule de Laennec intacte.
- Transect l’apophyse caudé pour exposer le bord inférieur du pédicule glissonien postérieur droit.
- Disséquer le long du bord inférieur du pédicule glissonien postérieur droit le long du sillon de Rouvière tout en gardant la capsule de Laennec intacte.
- Contrôlez temporairement le pédicule postérieur droit à l’aide d’une pince bouledogue.
- Détermination du plan de transsection le long de la ligne ischémique
- Réaliser une échographie peropératoire (USG) pour identifier l’évolution de la veine hépatique droite19.
- Ouvrez la capsule hépatique à l’aide d’un scalpel à ultrasons (Table des matériaux) au dôme du foie le long du bord gauche de la veine hépatique droite pour assurer un plan de transsection correct.
- Marquez le reste de la ligne de transection le long de la ligne ischémique avec la diathermie.
- Manœuvre de Pringle
- Préparer le garrot intracorporel pour la manœuvre de Pringle laparoscopique par anse de Huang à l’aide d’un cathéter de Foley raccourci20.
- Transection parenchymateuse
- Ouvrez la capsule hépatique à l’aide d’un scalpel à ultrasons le long de la ligne de transection prévue.
- Effectuer une transection parenchymateuse profonde ultérieure avec la technique du « scalpel ultrasonique imitant CUSA »12.
- Gardez les deux bras du scalpel à ultrasons ouverts.
- Utilisez la lame active du scalpel à ultrasons pour disséquer le tissu.
- Activez au maximum et déplacez la lame active dans un mouvement de balancement horizontal parallèle à la structure vasculaire.
- Disséquez le parenchyme tout en exposant les vaisseaux intrahépatiques individuels et en les laissant intacts.
- Utilisez constamment un dispositif d’aspiration avec la main gauche pour garder le champ opératoire sec.
- Divisez les petits vaisseaux avec le scalpel à ultrasons.
- Répartissez les gros vaisseaux ou les structures pédiculaires entre des pinces en plastique (tableau des matériaux) ou des pinces métalliques.
- Transection du pédicule postérieur droit
- Encerclez le pédicule postérieur droit avec du ruban vasculaire.
- Transectez le pédicule postérieur droit à l’aide d’une agrafeuse vasculaire.
- Transection de la veine hépatique droite
- Transecter la veine hépatique droite à l’aide d’une agrafeuse vasculaire.
- Contrôle des saignements
- Le pédicule postérieur droit est temporairement contrôlé comme une forme de manœuvre partielle de Pringle lors d’une transsection parenchymateuse. La dissection méticuleuse et l’identification des vaisseaux intrahépatiques sont essentielles. Divisez les veinules portales et hépatiques à l’aide de pinces ou d’un scalpel à ultrasons.
- Utilisez la diathermie bipolaire pour les saignements avec aspiration simultanée pour dégager le champ chirurgical.
- Augmenter le pneumopéritoine de dioxyde de carbone (15-20 mmHg) pour ralentir le saignement des veines hépatiques et utiliser la suture intracorporelle pour les saignements importants, par exemple, les saignements de la veine hépatique droite.
- Utilisez une suture pour sécuriser le saignement des grosses veines ou des artères.
6. Prélèvement d’échantillons
- L’échantillon est placé dans un sac en plastique et récupéré par l’incision de Pfannenstiel.
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Representative Results
Dans le cas représentatif, la durée totale de l’opération était de 738 min, avec une perte de sang estimée à 400 ml. La patiente a été soignée dans l’unité de soins intensifs pendant 2 jours. La convalescence s’est déroulée sans incident et le patient est sorti de l’hôpital le 5e jour postopératoire. L’examen histopathologique de l’échantillon a révélé un cholangiocarcinome modérément différencié mesurant 8,0 cm x 5,5 cm x 4,5 cm. Il n’y avait pas de perméation périneurale ou lymphovasculaire. La marge de résection était de 14 mm. La stadification de l’American Joint Committee on Cancer (AJCC) (8e édition) était pT1bN0M0. Il a fait l’objet d’un suivi régulier après l’opération. Le protocole de suivi est un suivi de 3 mois les 2 premières années, puis de 6 mois par la suite. Le suivi comprenait un examen clinique, un test de la fonction hépatique et de l’alpha-fœtoprotéine sérique, ainsi qu’une radiographie pulmonaire à 6 mois et une tomodensitométrie avec produit de contraste. Tous ces détails sont énumérés dans le tableau 1. La première imagerie postopératoire du patient est représentée à la figure 1C. Cela fait 2 ans et 7 mois que l’opération se produit sans aucun signe de récidive et avec un taux d’alpha-fœtoprotéine sérique normal.
Figure 1 : Tomodensitométrie triphasique préopératoire et postopératoire. (A) Masse artérielle au niveau du segment 7 du foie. La flèche rouge pointe vers la tumeur et la flèche jaune pointe vers la veine hépatique droite. (B) La tumeur du segment 7 présentait un lavage portoveneux. La flèche rouge pointe vers la tumeur et la flèche jaune pointe vers la veine hépatique droite. (C) Tomodensitométrie postopératoire. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Graphique 2. Positionnement du patient et mise en place de la salle d’opération. Le patient est placé dans la position Lloyd-Davis sur une table à pieds fendus, le chirurgien se tenant entre les jambes du patient. Le premier assistant se tient sur le côté gauche du patient tandis que le deuxième assistant, chargé de tenir la caméra, se tient entre le chirurgien et le premier assistant. La table instrumentale est placée sur le côté droit tandis que l’infirmière de récurage debout à côté du chirurgien passe les instruments au chirurgien. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Graphique 3. Placement des ports. Port sous-ombilical de 12 mm (port de caméra). (A) Orifice de 5 mm sur le flanc droit le long de la ligne axillaire antérieure. (B) Orifice de 12 mm dans le quadrant supérieur droit le long de la ligne claviculaire médiane. (C) Orifice de 5 mm dans le quadrant supérieur gauche (écarteur/assistant hépatique). (D) Orifice de 5 mm à l’épigastre. Abréviations : MCL = ligne claviculaire médiane ; AAL = ligne axillaire antérieure. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Graphique 4. Laparoscope à embout flexible. Son embout flexible (haut-bas et gauche-droite) facilite la visualisation de la zone anatomiquement obscurcie, c’est-à-dire le dôme. Cependant, il faut un support de caméra habile et formé pour faire fonctionner ce laparoscope21. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Graphique 5. Différence entre les deux modèles de scalpel à ultrasons. Ce chiffre a été modifié avec la permission de Welling et al.22. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
| Temps d’opération total | 738 min (en anglais) | ||
| Perte de sang estimée | 400 mL | ||
| Jour de sortie | Jour post-opératoire 5 | ||
| Examen histopathologique | Cholangiocarcinome modérément différencié | ||
| Taille de la tumeur : 8,0 cm x 5,5 cm x 4,5 cm | |||
| Marge de résection : 14 mm | |||
| Pas de perméation périneurale ou lymphovasculaire | |||
| (Mise en scène de l’American Joint Committee on Cancer (AJCC) (8e édition) : pT1bN0M0) | |||
| Premier scanner post-opératoire | Reportez-vous à la figure 1C | ||
| Suivi | Période totale de suivi : 2 ans 7 mois | ||
| Statut : Pas de récidive, taux sérique normal d’alpha-fœtoprotéine | |||
| Protocole de suivi | |||
| · Suivi de 3 mois les deux premières années, puis de 6 mois par la suite | |||
| · Examen clinique, test de la fonction hépatique et taux sérique d’alpha-fœtoprotéine, radiographie pulmonaire et tomodensitométrie avec contraste amélioré 6 mois | |||
Tableau 1 : Résultats chirurgicaux et détails postopératoires du patient.
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Discussion
Les composants essentiels de la chirurgie comprennent l’approche glissonienne intrahépatique pour le contrôle de l’afflux, une technique de transection parenchymateuse imitant le scalpel à ultrasons CUSA, l’identification précoce de la veine hépatique droite et le contrôle méticuleux des saignements par diathermie bipolaire.
La première étape critique de ce protocole consiste à identifier et à contrôler le pédicule postérieur droit. L’approche glissonienne a été introduite pour la première fois en tant que contrôle extrahépatique du pédicule glissonien dans la chirurgie hépatique ouverte23 et a été associée à une perte de sang réduite et plus rapide que l’approche intra-fasciale 24,25,26. Avec les progrès de la chirurgie hépatique laparoscopique, l’approche laparoscopique Glissonian est devenue une alternative sûre et efficace au contrôle traditionnel de l’influx. Cho et al. ont démontré que l’approche glissonienne extrahépatique laparoscopique est réalisable et sûre dans l’hépatectomie5. Machado et al. et Topal et al. ont également fait état de la faisabilité et de l’innocuité de l’approche glissonienne intrahépatique laparoscopique 8,9,10. Cette approche glissonienne intrahépatique, également connue sous le nom d’approche extra-fasciale avec hépatomiemineure 27, consiste à faire une hépatomie sur le bord droit du lit de la vésicule biliaire et une incision verticale sur le segment sept perpendiculaire au hile hépatique. Le sillon de Rouvière est un repère anatomique fiable abritant le pédicule postérieur droit28. Après avoir fait les hépatomies, la dissection émoussée autour du sillon de Rouvière expose facilement le pédicule postérieur droit, qui peut être temporairement contrôlé avec une pince vasculaire, servant de manœuvre de Pringle partielle. La confirmation échographique d’un flux vasculaire normal dans d’autres segments et l’apparition d’une ligne de démarcation indiquent la mise en place correcte de la pince vasculaire.
Cette approche peut permettre une résection segmentaire anatomique, qui s’est avérée associée à un taux de récidive inférieur à celui de la résection non anatomique29. Il permet également un accès rapide et direct au pédicule postérieur droit, évitant ainsi la dissection hilaire longue et fastidieuse. Par rapport à l’approche extrahépatique, qui, comme le propose le groupe coréen, n’est pas toujours réalisable, en particulier pour la sectionctomie postérieure droite, car l’évolution extrahépatique du pédicule droit est courte5. Cependant, une anatomie vasculaire et biliaire aberrante peut présenter des difficultés et des dangers potentiels dans l’approche glissonien intrahépatique. L’étude préopératoire de toute imagerie et l’utilisation libérale du cholangiogramme peropératoire et de l’échographie sont essentielles. L’encerclement laparoscopique du pédicule glissonien peut être difficile en raison de la contrainte de mouvement de l’instrument laparoscopique. L’approche utilisée dans ce cas contrôle temporairement le pédicule avec une pince Bulldog, laissant la partie encerclante jusqu’à ce que la section parenchymateuse soit terminée. Cette modification de la méthode proposée par Machado et al. est un moyen sûr et plus facile de réaliser une hépatectomie majeure30. L’une des limites de cette technique est que lorsque la tumeur est fermée au hile hépatique, l’approche glissonien intrahépatique peut provoquer la rupture de la tumeur, compromettant les marges de résection.
Le consensus actuel sur la meilleure pratique pour la transection parenchymateuse hépatique laparoscopique fait encore défaut29. Plusieurs dispositifs chirurgicaux sont les plus couramment utilisés, notamment le scalpel à ultrasons, le scellant de vaisseau, le CUSA, la diathermie, le scellant monopolaire (goutte à goutte saline), le coagulateur à faisceau d’argon, le pré-coagulateur à radiofréquence, le pré-coagulateur à micro-ondes et le jet d’eau31,32. Les méthodes mécaniques comprennent l’approche par écrasement-pince et l’agrafeuse31,32. Le choix de la technique de transection du parenchyme hépatique dépend en fin de compte de la préférence du chirurgien. En 2019, le professeur Kwon a introduit une nouvelle technique appelée « technique d’imitation du scalpel à ultrasons CUSA »11. Cette technique n’a d’abord été utilisée que pour la transection parenchymateuse superficielle, tandis que la CUSA a été utilisée pour les tissus plus profonds. Cependant, une autre étude a utilisé cette technique pour l’ensemble de la transection parenchymateuse12. La série rétrospective de Yang et al. a montré des résultats prometteurs. Leur étude a montré que le groupe « bissonique imitant CUSA » entraînait moins de perte de sang peropératoire et un temps opératoire plus court par rapport au groupe CUSA. Cette technique est la meilleure pour le foie cirrhotique, car CUSA endommagerait facilement par inadvertance les vaisseaux et les voies biliaires dans une telle situation.
Le modèle du scalpel à ultrasons affecte la précision de la dissection tissulaire. Nous préférons le modèle spécifique indiqué dans le tableau des matériaux (figure 5) en raison d’une lame active plus émoussée et plus courte qui causera moins de lésions involontaires aux tissus, aux voies biliaires ou aux vaisseaux.
L’identification et la visualisation constante d’un plan de transection clair sont cruciales pour une transsection parenchymateuse sûre lors de l’exploitation dans cet endroit anatomiquement difficile où la visibilité peut être limitée. La réussite de notre chirurgie repose sur deux conseils essentiels. Tout d’abord, l’identification précoce de la veine hépatique droite est vitale. La résection anatomique doit toujours suivre le plan le long des veines hépatiques. Cependant, des saignements veineux peuvent survenir lors de la section parenchymateuse. Une pression veineuse centrale basse doit être maintenue pendant la dissection le long des veines hépatiques. Les saignements mineurs peuvent généralement être contrôlés par un compressement de gaze et une diathermie bipolaire, la main du chirurgien maintenant l’aspiration pour garder le champ dégagé. Cependant, en cas de saignement important de la veine hépatique droite et même de la CIV, le chirurgien doit être familiarisé avec les techniques de suture intracorporelle pour contrôler efficacement le saignement. Deuxièmement, nous avons utilisé un laparoscope à embout flexible. Un caméraman habile doit être capable de manipuler le laparoscope en douceur et avec précision pour fournir une vue claire du champ dans les coins et dans les espaces restreints, améliorant ainsi la capacité des chirurgiens à identifier et à maintenir un plan de transsection correct.
L’approche glissonienne intrahépatique et la méthode de transection parenchymateuse « ultrasonique imitant le scalpel CUSA » sont des techniques prometteuses pour aider les chirurgiens à surmonter les difficultés de cette opération difficile. L’identification précoce des veines hépatiques et l’hémostase méticuleuse par diathermie bipolaire minimisent la perte de sang. La sectionctomie postérieure droite par laparoscopie est sûre et réalisable pour préserver le parenchyme hépatique tout en réalisant une résection anatomique pour les tumeurs hépatiques.
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Disclosures
Les auteurs n’ont rien à divulguer.
Acknowledgments
L’étude est autofinancée.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3D ENDOEYE Flex | Olympus | LTF-S190-10-3D | Flexible tip laparoscopic camera |
| 5 mm ROBI Bipolar Grasping Forceps | KARL STORZ | 38851 ON | atraumatic, fenestrated forceps |
| AESCULAP Challenger Ti-P | Barun | PL520L | Pneumatic driven multi-fire clip applicator. 5 mm metal clips |
| Endo GIA Reloads with Tri-Staple Technology, 30 mm, Tan colour | Medtronic | SIG30AVM | Tristaple system that has stepped cartridge face that delivers graduated compression and three rows of varied height staples. Staple height 2 mm, 2.5 mm, 3 mm. |
| Endo GIA Ultra Universal Stapler | Medtronic | EGIAUSTND | Manual stapler that compresses tissue while it simultaneously lays down a staple line and transects the tissue |
| HARMONIC ACE+7 Shears | Ethicon | HARH36 | Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm |
| Hem-o-lok Clips L | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544240 | Vascular clip 5–13 mm Size Range |
| Hem-o-lok Clips ML | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3–10 mm Size Range |
| Hem-o-Lok Polymer Ligation System | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | |
| Profocus 2202 Ultraview 800 | BK Medical | N/A | Intraoperative Ultrasonography |
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