Summary
In questo articolo, presentiamo un protocollo per eseguire la sezioneectomia laparoscopica posteriore destra, concentrandoci su due aspetti chiave: l'approccio glissoniano intraepatico per il controllo dell'afflusso e una tecnica di transezione parenchimale utilizzando un aspiratore chirurgico ad ultrasuoni.
Abstract
Le resezioni epatiche laparoscopiche (LLR) sono state ampiamente accettate come opzione terapeutica per i tumori del fegato. Offrono diversi vantaggi rispetto alle resezioni epatiche aperte, tra cui una minore perdita di sangue, una riduzione del dolore alla ferita e degenze ospedaliere più brevi con un esito oncologico comparabile. Tuttavia, la resezione laparoscopica delle lesioni nella sezione posteriore destra del fegato è impegnativa a causa delle difficoltà nel controllo del sanguinamento e nella visualizzazione del campo chirurgico. In passato, la sezionectomia laparoscopica posteriore destra (LRPS) era ancora in fase esplorativa, con rischi indefiniti nella Seconda Conferenza Internazionale di Consenso sulla LLR nel 2014. Tuttavia, i recenti progressi tecnologici e l'aumento dell'esperienza chirurgica hanno dimostrato che LRPS può essere sicuro e fattibile. È stato riscontrato che riduce la degenza ospedaliera e la perdita di sangue rispetto alla chirurgia a cielo aperto. Questo manoscritto ha lo scopo di fornire una descrizione dettagliata delle fasi coinvolte nella LRPS. I fattori chiave che contribuiscono al nostro successo in questa impegnativa procedura includono la corretta retrazione ed esposizione del fegato, l'uso di un approccio glissoniano intraepatico per il controllo dell'afflusso, una tecnica chiamata "aspiratore chirurgico ad ultrasuoni Cavitron mimic Cavitron ultrasonic surgical aspirator (CUSA)" per la transezione parenchimale, l'identificazione precoce della vena epatica destra e il controllo meticoloso del sanguinamento mediante diatermia bipolare.
Introduction
È stato dimostrato che la chirurgia laparoscopica del fegato presenta diversi vantaggi rispetto alla resezione epatica aperta, tra cui una riduzione della perdita di sangue, una diminuzione del dolore alla ferita e una degenza ospedaliera più breve, pur mantenendo esiti oncologici comparabili 1,2,3,4. Sebbene LRPS fosse precedentemente considerato una controindicazione relativa a causa della sua posizione anatomica profonda e delle sfide nel controllo del sanguinamento, i recenti progressi ne hanno dimostrato la sicurezza e la fattibilità 2,5,6,7. Per superare queste sfide sono state sviluppate varie strategie e dispositivi chirurgici. Tuttavia, non esiste alcun consenso sulla migliore tecnica chirurgica e sui dispositivi per LRPS.
In questo articolo, ci proponiamo di fornire una descrizione dettagliata delle fasi coinvolte nella LRPS presso il nostro centro, con un focus specifico sull'approccio glissoniano intraepatico per il controllo dell'afflusso, una nuova tecnica chiamata "aspiratore chirurgico ad ultrasuoni Cavitron mimic Cavitron ultrasonic surgical aspirator (CUSA)" per la transezione parenchimale, l'identificazione precoce della vena epatica destra e il controllo meticoloso del sanguinamento mediante diatermia bipolare. Machado et al. e Topal et al. hanno riportato la fattibilità e la sicurezza dell'approccio glissoniano intraepatico laparoscopico 8,9,10. Le tecniche laparoscopiche offrono una migliore visualizzazione e precisione nella dissezione del peduncolo glissoniano. L'approccio mantiene il flusso sanguigno al fegato residuo, riducendo il rischio di lesioni ischemiche. Inoltre, questo approccio consente l'esatta demarcazione dei segmenti di fegato che vengono resechi, rendendo l'intervento chirurgico più preciso e riducendo il rischio di sanguinamento. Nel 2019 il professor Kwon ha introdotto la tecnica "bisturi a ultrasuoni CUSA"11, che ha dimostrato di ridurre la perdita di sangue intraoperatoria e il tempo operatorio11,12.
In questo studio viene discusso un caso rappresentativo per dettagliare le fasi eseguite nel protocollo. Il paziente è un uomo di 54 anni portatore cronico di epatite B. Durante l'ecografia di screening, è stata identificata una massa epatica nel segmento 6. È stata eseguita una tomografia computerizzata trifasica (TC) preoperatoria, che ha rivelato un tumore ipervascolare di 5,7 cm con potenziamento arterioso e washout portovenoso nel segmento 7 (Figura 1). Il livello di alfa-fetoproteina (AFP) era di 2 ng/ml. Il punteggio di Child-Pugh era 5 (Grado A). La ritenzione del verde di indocianina a 15 minuti è stata del 7,5%. Il volume epatico residuo (RLV) era del 45%. Sulla base dello stato di epatite del paziente e delle caratteristiche radiologiche del tumore, la massa è stata trattata come carcinoma epatocellulare. Al paziente è stata offerta una sezionectomia laparoscopica posteriore destra, compresa la vena epatica destra.
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Protocol
Il protocollo segue le linee guida del comitato etico per la ricerca umana dell'ospedale Kwong Wah.
1. Lavoro pre-operatorio
- Controllare le scansioni TC trifasiche per valutare l'estensione della malattia e l'anatomia vascolare.
- Eseguire un test di ritenzione del verde di indocianina (ICG) per valutare correttamente la funzionalità epatica. Preferibilmente, è necessaria una ritenzione di ICG inferiore al 15% affinché i pazienti siano sottoposti a resezione epatica maggiore13.
- Eseguire la volumetria TC per garantire un adeguato volume epatico residuo (RLV). Il 40% di RLV è richiesto per il fegato cirrotico, mentre il 30% di RLV è necessario per il fegato normale14.
2. Anestesia
- Somministrare antibiotici preoperatori, in genere 1,2 g di amoxicillina e acido clavulanico, per via endovenosa su induzione dell'anestesia.
- Eseguire la profilassi della trombosi venosa profonda con un dispositivo di compressione sequenziale e calze compressive15.
- Posizionare una linea arteriosa e una linea venosa centrale.
- Controllare la bassa pressione venosa centrale a 3-8 mmHg16. Un anestesista esegue questa operazione.
3. Posizionamento del paziente
- Posizionare il paziente nella posizione di Lloyd-Davis su un lettino a gambe divise.
- Impostare il teatro come illustrato nella Figura 2, consentendo al chirurgo di stare in piedi tra le gambe del paziente.
NOTA: Questa posizione consente al chirurgo di operare stando in piedi tra le gambe, fornendo vantaggi ergonomici durante una procedura così lunga e prevenendo l'affaticamento precoce. - Sollevare il paziente in posizione laterale sinistra di 30° con un cuscino durante l'operazione.
4. Inserimento del sito portuale e laparoscopio
- Stabilire l'accesso alla cavità intraaddominale con un'incisione sub-ombelicale con la tecnica Hassonaperta 17.
- Posizionare le porte rimanenti come illustrato nella Figura 3.
- Posizionare una porta di 12 mm nel quadrante superiore destro lungo la linea medioclavicolare.
- Posizionare la porta assistente laparoscopica di 5 mm in corrispondenza dell'epigastrio, del fianco destro lungo la linea ascellare anteriore e del quadrante superiore sinistro.
NOTA: È preferibile un laparoscopio con una punta flessibile per una migliore visione sopra la cupola del fegato (Figura 4).
5. Fasi operative
- Mobilizzazione dell'intero lobo destro del fegato
- Esporre superiormente la radice della vena epatica destra.
- Divisione completa del legamento triangolare fino all'area nuda esposta.
- Esporre il solco tra le vene epatiche destre e il tronco comune delle vene epatiche medie e sinistre.
- Esporre la radice di IVC inferiormente.
- Incidere l'attacco peritoneale inferiore e far cadere la ghiandola surrenale nel retroperitoneo.
- Dividere le vene epatiche corte e il legamento della vena cava fino a quando non si vede il bordo inferiore della vena epatica destra.
- Esporre superiormente la radice della vena epatica destra.
- Controllo peduncolare posteriore destro con approccio glissoniano intraepatico18.
- Sezionare lungo il bordo superiore del peduncolo glissoniano posteriore destro lungo il solco di Rouviere mantenendo intatta la capsula di Laennec.
- Eseguire il transetto del processo caudato per esporre il margine inferiore del peduncolo glissoniano posteriore destro.
- Sezionare lungo il bordo inferiore del peduncolo glissoniano posteriore destro lungo il solco di Rouviere mantenendo intatta la capsula di Laennec.
- Controlla temporaneamente il peduncolo posteriore destro con una pinza bulldog.
- Determinazione del piano di transezione lungo la linea ischemica
- Eseguire l'ecografia intraoperatoria (USG) per identificare il decorso della vena epatica destra19.
- Aprire la capsula epatica con un bisturi ad ultrasuoni (Table of Materials) sulla cupola del fegato lungo il margine sinistro della vena epatica destra per fissare un piano di transezione corretto.
- Segnare il resto della linea di transezione lungo la linea ischemica con diatermia.
- Manovra di Pringle
- Preparare il laccio emostatico intracorporeo per la manovra di Pringle laparoscopica mediante Huang's Loop utilizzando un catetere di Foley accorciato20.
- Transezione parenchimale
- Aprire la capsula epatica con un bisturi ad ultrasuoni lungo la linea di transezione pianificata.
- Eseguire la successiva transezione parenchimale profonda con la tecnica "bisturi ad ultrasuoni mimic CUSA"12.
- Tenere aperte entrambe le braccia del bisturi ad ultrasuoni.
- Utilizzare la lama attiva del bisturi ad ultrasuoni per sezionare il tessuto.
- Attivare al massimo e muovere la lama attiva con un movimento oscillatorio orizzontale parallelo alla struttura vasculobiliare.
- Sezionare il parenchima esponendo i singoli vasi intraepatici e lasciandoli intatti.
- Utilizzare costantemente un dispositivo di aspirazione con la mano sinistra per mantenere asciutto il campo operatorio.
- Dividi i piccoli vasi con il bisturi ad ultrasuoni.
- Dividere i vasi di grandi dimensioni o le strutture peduncolari tra clip di plastica (Tabella dei materiali) o clip di metallo.
- Trsezione peduncolare posteriore destra
- Circondare il peduncolo posteriore destro con nastro vascolare.
- Eseguire il transetto del peduncolo posteriore destro con una suturatrice vascolare.
- Transezione venosa epatica destra
- Eseguire il tranetto della vena epatica destra con una suturatrice vascolare.
- Controllo dell'emorragia
- Il peduncolo posteriore destro è temporaneamente controllato come forma di manovra di Pringle parziale durante la transezione parenchimale. La dissezione meticolosa e l'identificazione dei vasi intraepatici sono fondamentali. Dividere le venule portali ed epatiche con clip o bisturi ad ultrasuoni.
- Utilizzare la diatermia bipolare per il sanguinamento con aspirazione simultanea per liberare il campo operatorio.
- Aumentare l'anidride carbonica pneumoperitoneo (15-20 mmHg) per rallentare il sanguinamento dalle vene epatiche e utilizzare la sutura intracorporea per sanguinamenti significativi, ad esempio sanguinamento dalla vena epatica destra.
- Usa una sutura per assicurare il sanguinamento da grandi vene o arterie.
6. Recupero dei campioni
- L'esemplare viene messo in un sacchetto di plastica e recuperato attraverso l'incisione di Pfannenstiel.
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Representative Results
Nel caso rappresentativo, il tempo operatorio totale è stato di 738 minuti, con una perdita di sangue stimata di 400 ml. Il paziente è stato curato nell'unità di terapia intensiva per 2 giorni. Il recupero è stato tranquillo e il paziente è stato dimesso il 5° giorno postoperatorio. L'esame istopatologico del campione ha rivelato un colangiocarcinoma moderatamente differenziato misurato 8,0 cm x 5,5 cm x 4,5 cm. Non c'era permeazione perineurale o linfovascolare. Il margine di resezione era di 14 mm. La stadiazione dell'American Joint Committee on Cancer (AJCC) (8aedizione) è stata pT1bN0M0. È stato regolarmente seguito dopo l'operazione. Il protocollo di follow-up è un follow-up di 3 mesi nei primi 2 anni e poi di 6 mesi in seguito. Il follow-up comprendeva l'esame clinico, il test di funzionalità epatica e l'alfa-fetoproteina sierica, la radiografia del torace e la tomografia computerizzata con mezzo di contrasto di 6 mesi. Tutti questi dettagli sono elencati nella Tabella 1. La prima immagine postoperatoria del paziente è illustrata nella Figura 1C. Sono trascorsi 2 anni e 7 mesi dall'operazione senza segni di recidiva e con un livello sierico normale di alfa-fetoproteina.
Figura 1: Tomografia computerizzata trifasica preoperatoria e postoperatoria. (A) Aumento della massa arteriosa nel segmento 7 del fegato. La freccia rossa indica il tumore e la freccia gialla indica la vena epatica destra. (B) Il tumore del segmento 7 ha mostrato un washout portovenoso. La freccia rossa indica il tumore e la freccia gialla indica la vena epatica destra. (C) Tomografia computerizzata postoperatoria. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2. Posizionamento del paziente e allestimento della sala. Il paziente viene posto nella posizione di Lloyd-Davis su un tavolo a gambe divise con il chirurgo in piedi tra la gamba del paziente. Il primo assistente si trova sul lato sinistro del paziente, mentre il secondo assistente, responsabile della telecamera, si frappone tra il chirurgo e il primo assistente. Il tavolo strumentale è posizionato sul lato destro mentre l'infermiera in piedi accanto al chirurgo passa gli strumenti al chirurgo. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3. Posizionamento delle porte. Porta sub-ombelicale da 12 mm (porta per fotocamera). (A) Porta di 5 mm sul fianco destro lungo la linea ascellare anteriore. (B) Porta di 12 mm nel quadrante superiore destro lungo la linea clavicolare media. (C) Porta di 5 mm nel quadrante superiore sinistro (divaricatore/assistente epatico). (D) Porta da 5 mm all'epigastrio. Abbreviazioni: MCL = linea clavicolare media; AAL = linea ascellare anteriore. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4. Laparoscopio a punta flessibile. La sua punta flessibile (su-giù e sinistra-destra) facilita la visualizzazione dell'area anatomicamente oscurata, cioè la cupola. Tuttavia, per utilizzare questo laparoscopioè necessario un supporto per fotocamera abile e addestrato. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 5. Differenza tra i due modelli di bisturi ad ultrasuoni. Questa cifra è stata modificata con il permesso di Welling et al.22. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Tempo Operativo Totale | 738 minuti | ||
| Perdita di sangue stimata | 400 ml | ||
| Giorno di dimissione | Giorno post-operatorio 5 | ||
| Esame istopatologico | Colangiocarcinoma moderatamente differenziato | ||
| Dimensioni del tumore: 8,0 cm x 5,5 cm x 4,5 cm | |||
| Margine di resezione: 14 mm | |||
| Nessuna permeazione perineurale o linfovascolare | |||
| (Stadiazione dell'American Joint Committee on Cancer (AJCC) (8aedizione): pT1bN0M0) | |||
| Prima TC post-operatoria | Vedere la Figura 1C | ||
| Seguito | Periodo di follow-up totale: 2 anni 7 mesi | ||
| Stato: Nessuna recidiva, livello sierico normale di alfa-fetoproteina | |||
| Protocollo di follow-up | |||
| · Follow-up di 3 mesi nei primi due anni, poi di 6 mesi successivamente | |||
| · Esame clinico, test di funzionalità epatica e livello sierico di alfa-fetoproteina, radiografia del torace e tomografia computerizzata con mezzo di contrasto 6 mesi | |||
Tabella 1: Esiti chirurgici e dettagli post-operatori del paziente.
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Discussion
I componenti critici dell'intervento chirurgico includono l'approccio glissoniano intraepatico per il controllo dell'afflusso, una tecnica di transezione parenchimale "bisturi ad ultrasuoni mimica CUSA", l'identificazione precoce della vena epatica destra e il controllo meticoloso del sanguinamento mediante diatermia bipolare.
Il primo passo critico di questo protocollo è l'identificazione e il controllo del peduncolo posteriore destro. L'approccio glissoniano è stato introdotto per la prima volta come controllo peduncolare glissoniano extraepatico nella chirurgia a fegato aperto23 ed è stato associato a una ridotta perdita di sangue e a un approccio intrafasciale più rapido 24,25,26. Con il progresso della chirurgia laparoscopica del fegato, l'approccio glissoniano laparoscopico è diventato un'alternativa sicura ed efficace al tradizionale controllo dell'afflusso. Cho et al. hanno dimostrato che l'approccio glissoniano extraepatico laparoscopico è fattibile e sicuro nell'epatectomia5. Machado et al. e Topal et al. hanno anche riportato la fattibilità e la sicurezza dell'approccio glissoniano intraepatico laparoscopico 8,9,10. Questo approccio glissoniano intraepatico, noto anche come approccio extrafasciale con epatotomia minore27, prevede l'esecuzione di un'epatotomia sul bordo destro del letto della cistifellea e un'incisione verticale sul segmento sette perpendicolare all'ilo epatico. Il solco di Rouviere è un punto di riferimento anatomico affidabile che ospita il peduncolo posteriore destro28. Dopo aver effettuato le epatotomie, la dissezione smussata intorno al solco di Rouviere espone prontamente il peduncolo posteriore destro, che può essere temporaneamente controllato con una pinza vascolare, che funge da manovra di Pringle parziale. La conferma ecografica del normale flusso vascolare in altri segmenti e la comparsa di una linea di demarcazione indicano il corretto posizionamento della pinza vascolare.
Questo approccio può consentire la resezione segmentale anatomica, che ha dimostrato di essere associata a un tasso di recidiva inferiore rispetto alla resezione non anatomica29. Fornisce inoltre un accesso rapido e diretto al peduncolo posteriore destro, evitando la dissezione dell'hilar, che richiede tempo e noia. Rispetto all'approccio extraepatico, che, come proposto dal gruppo coreano, non è sempre fattibile, soprattutto per la sezionectomia posteriore destra, in quanto il decorso extraepatico per il peduncolo destro è breve5. Tuttavia, l'anatomia vascolare e biliare aberrante può comportare potenziali difficoltà e pericoli nell'approccio glissoniano intraepatico. Lo studio pre-operatorio di qualsiasi imaging e l'uso liberale del colangiogramma intraoperatorio e dell'ecografia sono essenziali. L'accerchiamento laparoscopico del peduncolo glissoniano può essere difficile a causa della costrizione di movimento dello strumento laparoscopico. L'approccio utilizzato in questo caso controlla temporaneamente il peduncolo con una pinza Bulldog, lasciando la parte circostante fino al completamento della transezione parenchimale. Questa modifica al metodo proposto da Machado et al. è un modo sicuro e più semplice per eseguire l'epatectomiamaggiore 30. Un limite di questa tecnica è che quando il tumore è chiuso all'ilo epatico, l'approccio glissoniano intraepatico può causare la rottura del tumore, compromettendo i margini di resezione.
L'attuale consenso sulla migliore pratica per la transezione parenchimale epatica laparoscopica è ancora carente29. Diversi dispositivi chirurgici sono più comunemente usati, tra cui il bisturi ad ultrasuoni, il sigillante per vasi, il CUSA, la diatermia, il sigillante monopolare (goccia salina), il coagulatore a fascio di argon, il precoagulatore a radiofrequenza, il precoagulatore a microonde e il getto d'acqua31,32. I metodi meccanici includono l'approccio schiacciamento-pinza e la cucitrice31,32. La scelta della tecnica di transezione parenchimale epatica dipende in ultima analisi dalle preferenze del chirurgo. Nel 2019 il professor Kwon ha introdotto una nuova tecnica chiamata "bisturi a ultrasuoni mimica CUSA"11. Questa tecnica è stata inizialmente utilizzata solo per la transezione parenchimale superficiale, mentre la CUSA è stata utilizzata per i tessuti più profondi. Tuttavia, un altro studio ha utilizzato questa tecnica per l'intera transezione parenchimale12. La serie retrospettiva di Yang et al. ha mostrato risultati promettenti. Il loro studio ha dimostrato che il gruppo "bisturi ad ultrasuoni imita CUSA" ha portato a una minore perdita di sangue intraoperatoria e a tempi operatori più brevi rispetto al gruppo CUSA. Questa tecnica è la migliore per il fegato cirrotico perché CUSA danneggerebbe facilmente i vasi e i dotti biliari in una situazione del genere.
Il modello del bisturi ad ultrasuoni influisce sulla precisione della dissezione dei tessuti. Preferiamo il modello specifico indicato nella Tabella dei materiali (Figura 5) a causa di una lama attiva più smussata e più corta che causerà meno lesioni involontarie ai tessuti, al dotto biliare o ai vasi.
L'identificazione e la visualizzazione costante di un piano di transezione chiaro sono fondamentali per una transezione parenchimale sicura quando si opera in questa posizione anatomicamente impegnativa in cui la visibilità può essere limitata. Il successo del nostro intervento si basa su due consigli essenziali. In primo luogo, l'identificazione precoce della vena epatica destra è fondamentale. La resezione anatomica deve sempre seguire il piano lungo le vene epatiche. Tuttavia, durante la transezione parenchimale può verificarsi sanguinamento dalle vene. Una bassa pressione venosa centrale deve essere mantenuta durante la dissezione lungo le vene epatiche. Il sanguinamento minore di solito può essere controllato con l'imballaggio di garza e la diatermia bipolare, con la mano del chirurgo che assiste l'aspirazione per mantenere il campo libero. Tuttavia, in caso di sanguinamento significativo dalla vena epatica destra e persino dall'IVC, il chirurgo deve avere familiarità con le tecniche di sutura intracorporea per controllare efficacemente l'emorragia. In secondo luogo, abbiamo utilizzato un laparoscopio a punta flessibile. Un operatore esperto dovrebbe essere in grado di manipolare il laparoscopio in modo fluido e accurato per fornire una visione chiara del campo dietro gli angoli e in spazi ristretti, migliorando la capacità dei chirurghi di identificare e mantenere un piano di transezione corretto.
L'approccio glissoniano intraepatico e il metodo di transezione parenchimale "imitazione CUSA con bisturi ad ultrasuoni" sono tecniche promettenti per aiutare i chirurghi a superare le difficoltà di questa operazione impegnativa. L'identificazione precoce delle vene epatiche e l'emostasi meticolosa mediante diatermia bipolare riducono al minimo la perdita di sangue. La sezionectomia laparoscopica posteriore destra è sicura e fattibile per preservare il parenchimale epatico e ottenere la resezione anatomica per i tumori epatici.
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Disclosures
Gli autori non hanno nulla da rivelare.
Acknowledgments
Lo studio è auto-sponsorizzato.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3D ENDOEYE Flex | Olympus | LTF-S190-10-3D | Flexible tip laparoscopic camera |
| 5 mm ROBI Bipolar Grasping Forceps | KARL STORZ | 38851 ON | atraumatic, fenestrated forceps |
| AESCULAP Challenger Ti-P | Barun | PL520L | Pneumatic driven multi-fire clip applicator. 5 mm metal clips |
| Endo GIA Reloads with Tri-Staple Technology, 30 mm, Tan colour | Medtronic | SIG30AVM | Tristaple system that has stepped cartridge face that delivers graduated compression and three rows of varied height staples. Staple height 2 mm, 2.5 mm, 3 mm. |
| Endo GIA Ultra Universal Stapler | Medtronic | EGIAUSTND | Manual stapler that compresses tissue while it simultaneously lays down a staple line and transects the tissue |
| HARMONIC ACE+7 Shears | Ethicon | HARH36 | Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm |
| Hem-o-lok Clips L | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544240 | Vascular clip 5–13 mm Size Range |
| Hem-o-lok Clips ML | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3–10 mm Size Range |
| Hem-o-Lok Polymer Ligation System | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | |
| Profocus 2202 Ultraview 800 | BK Medical | N/A | Intraoperative Ultrasonography |
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