Iodopovidona retal Preparação no momento da próstata agulha de biópsia é um simples e reprodutível meios para reduzir o risco de infecção Processual

Abstract

Instituição única e estudos de base populacional destacar que as complicações infecciosas seguintes biópsia transretal ultra-som guiada agulha de próstata (USTR PNB) estão aumentando. Essas infecções são em grande parte atribuível a quinolonas microrganismos resistentes que colonizam a ampola retal e são translocados para a corrente sanguínea durante o procedimento de biópsia. A preparação iodopovidona rectal (PIRP) no momento da biópsia é um método simples e reprodutível para reduzir a contagem de colônias de microorganismos e infecções retais, portanto, resultantes seguintes TRUS PNB.

Todos os pacientes são administrados três dias de terapia com antibiótico oral antes da biópsia. A técnica envolve inicialmente PIRP posicionar o paciente da maneira padrão para um TRUS PNB. Após o exame digital rectal, 15 ml de uma solução a 10% de iodo disponível comercialmente povidona é misturada com 5 ml de lidocaína a 1% geleia para criar pasta. A 4 cm x 4 cm gaze estéril é soaked nesta pasta e, em seguida, inserido no cofre rectal durante 2 min, após o que é removido. Depois disso, um descartável ginecológica cotonete de algodão é usada para pintar, tanto a região perianal e a abóbada rectal para uma distância de 3 cm do ânus. A solução de povidona-iodo é então deixado a secar durante 2 - 3 minutos antes de prosseguir com ultra-sonografia padrão e biópsia subsequente.

Esta técnica PIRP tem sido na prática em nossa instituição desde março de 2012, com uma redução associada de infecções pós-biópsia de 4,3% para 0,6% (p = 0,02). A principal vantagem deste esquema profilaxia é a sua simplicidade e reprodutibilidade com o uso de uma forma facilmente disponível, barato agente para reduzir infecções. Além disso, a técnica evita expor os pacientes a antibióticos sistémicos adicionais com potencial de propagação adicional de organismos multi-resistentes a drogas. Uso de PIRP em TRUS PNB, no entanto, não é aplicável a pacientes com iodo ou um mariscollergies.

Introduction

O câncer de próstata é o câncer mais comum em homens ea segunda causa de mortalidade relacionada ao câncer. Em 2014, aproximadamente 233 mil casos serão diagnosticados nos Estados Unidos, com quase 30.000 homens sucumbir a esta doença maligna. ^{1 Enquanto o} antígeno específico da próstata (PSA) exame de sangue e exame de toque retal (DRE) desempenham um papel essencial no rastreio do cancro da próstata, transretal ultra-som de próstata guiada agulha de biópsia (USTR PNB) é o meio mais comum para obter um diagnóstico histológico de tecido.

TRUS PNB envolve a inserção de uma sonda de ultra-sons no recto do paciente e, em seguida, geralmente aceite 12-14 biópsias da zona periférica da próstata localizado anteriormente. Cada biópsia de agulha requer passagem de um 18 G agulha através da parede rectal na próstata altamente vascular. Portanto, o risco teórico de sangramento e infecção devido a translocação bacteriana existe o seguinte procedimento. Nenhumobstante, o pós-procedimento taxa de complicação atuarial tem historicamente se manteve baixa.

A profilaxia antibiótica antes da TRUS PNB é rotineiramente prescrita com antibióticos à base de quinolona sendo os agentes mais utilizados. Apesar profilaxia adequada, a pesquisa contemporânea implica um aumento de complicações infecciosas pós-biópsia. ² Além disso, estudos têm atribuído esse aumento de complicações infecciosas seguinte TRUS PNB para o surgimento de microorganismos resistentes quinolonas particularmente E. coli. ³

Este aumento da taxa de resistência às quinolonas sugere a necessidade de esquemas de profilaxia alternativos para procedimentos TRUS PNB. Para este fim, vários caminhos diferentes estão sob investigação. Uma abordagem envolve a administração de um antibiótico intravenosa ou intramuscular no momento da biópsia em conjunto com uma quinolona oral. ⁴ Embora esta estratégia pode reduzir eventos sepse seguintes TRUS PNB,uma limitação principal desta abordagem é o potencial para o desenvolvimento de organismos resistentes ainda mais a esta família de antibióticos. Outra metodologia recentemente investigada incorpora o uso de uma zaragatoa rectal pré-biópsia para o rastreio de pacientes colonizados com resistentes à quinolona flora rectais. ⁵ Se forem detectados tais organismos, um regime de antibióticos "alvo" pode ser empregue com base no perfil de sensibilidade das bactérias resistentes identificado estirpe. Embora a metodologia é elegante, o próprio processo de obtenção de tais cotonetes, seletivamente cultura em um meio seletivo quinolonas, antibióticos e adaptando posteriormente requer uma infra-estrutura laboratorial e clínica que pode estar faltando em muitas práticas clínicas.

A administração de um anti-séptico tópico para reduzir a ampola retal microorganismo colônia contagens antes da biópsia pode apresentar uma estratégia alternativa para limitar infecções TRUS PNB. Povidone iodone é um barato agente, que é prontamente disponíveldocumentados para contagens de bactérias reduzidas quando aplicada a locais cirúrgicos. Aplicações em ambas as cirurgias colorretais e ginecológicas são bem conhecidos. Portanto, o uso de iodo povidine como uma preparação rectal iria apresentar um método producible, simples e de baixo custo para reduzir infecções TRUS PNB, sem necessidade de preparação adicional antes da biópsia. No que diz respeito à literatura urológica, anteriormente trabalho observou uma redução em infecções clínicas seguintes TRUS PNB. ^6-9 Este vídeo demonstra a técnica de PIRP para realçar a simplicidade e facilidade de integrar em práticas clínicas.

Todos os pacientes submetidos à TRUS PNB foram inicialmente visto em uma clínica de urologia especialidade para encaminhamento ou avaliação inicial para o rastreamento do câncer de próstata. Essa avaliação envolveu uma avaliação do antígeno do paciente soro específico da próstata (PSA) e realização de um exame de toque retal (DRE). Anormalidade, quer do PSA ou DRE solicitado recomendação deum PNB TRUS.

O procedimento TRUS PNB foi discutido com todos os pacientes e os riscos associados, incluindo infecção, sangramento e retenção urinária foram esclarecidas. Todos os pacientes receberam três dias de profilaxia com antibióticos orais ou com um medicamento à base de quinolona (ou seja, Ciprofloxacina) ou sulfametoxazol-trimetoprim (Bactrim) antes da biópsia.

Protocol

Este estudo relacionado paciente foi aprovado pelo conselho de revisão institucional (IRB) para pesquisas com seres humanos.

1. Preparação do paciente e Posicionamento

1. Trazer o paciente para a suíte procedimento e colocá-los em seu lado direito ou esquerdo com os joelhos flexionados ao peito.
2. Execute um tempo limite cirúrgico pelo qual o paciente, o procedimento cirúrgico, e indicação são revisados ​​e confirmados.
3. Quando indicado, administrar sedação endovenosa através do serviço de anestesia.

2. Execute um exame retal digital (DRE)

1. Lugar tamanho luvas apropriadas em ambas as mãos.
2. Insira dedo de luva depois da lubrificação em ampola retal e próstata examinar a sentir por áreas potenciais suspeitos que necessitam de atenção concentrada durante a ultra-sonografia transretal. ¹⁰

3. Criação de iodopovidona retal Preparação (PIRP)

1. Deitar 15 ml de uma solução 10%disponível comercialmente solução de povidona-iodo numa bacia estéril.
2. Adicionar 5 ml de um 1% disponível comercialmente gel de lidocaína a esta bacia.
3. Misturar os conteúdos durante 15 segundos para criar uma suspensão de iodo povidona.

4. Administração Fundamental de PIRP

1. Utilize um swab retal estéril para a cultura da ampola retal.
2. Abra-se a 4 cm x 4 cm de gaze estéril, mergulhar na lama iodopovidona, e depois inserir na ampola retal. Apenas uma pequena cauda de gaze é deixada emanando a partir do ânus.
3. Deixar a gaze no lugar durante 2 minutos após o que é removido e deitado fora.

5. Administração Secundária de PIRP

1. Utilize um cotonete ginecológica descartável para pintar a área perianal com a solução PIRP.
2. Insira este swab ginecológica na ampola retal para uma distância de 3 cm do ânus.
3. Para maximizar ainda mais a exposição da mucosa retal para PIRP, limpe o vau rectallt de um modo semelhante, pelo menos, três vezes.
4. Permitir que a solução de povidona-iodo a secar durante 2 -. 3 min antes de prosseguir com ultra-sonografia padrão e biopsia posterior ¹¹ Isto é essencial que os efeitos bactericidas da PIRP requerem que a solução seque sobre a mucosa exposta.
5. Utilize um swab retal estéril para a cultura da ampola retal.

6. transretal ultra-sonografia e biópsia

1. Inserir a sonda de ultra-som através do reto.
2. Realizar medições da próstata e biópsia posterior da forma padrão consistente com todas as práticas urológicas ^11,12.

Representative Results

Esta técnica PIRP tem sido na prática desde janeiro de 2012 (até o presente) com 165 pacientes terem sido incluídos neste medida de melhoria da qualidade. Neste momento, apenas um paciente (0,6%) sofreu uma complicação infecciosa na forma de sepse sistêmica. Este paciente foi colonizado com E. multi-resistente estirpe de E. coli. Swab retal após a administração de PIRP neste paciente observou que a ampola retal ainda foi colonizada com bactérias 2.1 x 10 ⁵ UFC / mL questionando, assim, se a PIRP tratada adequadamente a ampola retal.

A população contemporânea passando por TRUS PNB entre janeiro de 2008 e janeiro de 2012, que antibioticoterapia oral recebeu apenas serviu como uma população controle comparativo. Esta coorte experimentou uma taxa de infecção de 4,3% (22 de 515 pacientes), incluindo 17 pacientes com infecções do trato urinário (ITU) e 5 com sepse clínica definida como febre com hemocultura positiva. UMAll 5 pacientes com sepse teve multi-droga resistente E. coli, enquanto os casos de ITU foram atribuídas a vários organismos diferentes.

Em geral, a técnica de integração PIRP em prática clínica foi associada com uma redução em infecções pós-biópsia de 4,3% para 0,6% (p = 0,02); Figura 1.

Culturas retais foram realizadas nos 165 pacientes antes e depois PIRP para documentar mudanças na rectal cofre microorganismo contagem de colônias atribuíveis ao tratamento. Resumidamente, as culturas foram obtidas por utilização de esfregaços de cultura estéreis. Os esfregaços foram então imersas em PBS, vortex para libertar as bactérias, e diluídos em série em placas de agar Mueller-Hinton. As bactérias foram deixadas crescer durante 36 - 48 horas e contadas. Todas as variedades morfológicas das colónias bacterianas resultantes da placa foram incluídos para proporcionar uma contagem total. No geral, uma redução de 97,2% em colônias de microrganismos foi observado após a administração PIRP (média de 2,3 x10 ⁵ CFU / ml versus 5,8 x 10 ³ CFU / ml, p <0,001)

Nenhum efeito adverso da PIRP foram relatados por pacientes, quer em tempo de administração ou 7 dias pós-procedimento.

Figura 1. Infecção do Trato Urinário (ITU) e sepse eventos que ocorrem no iodopovidona retal Preparação (PIRP) e Cohort padrão.

Discussion

Infecções seguintes TRUS PNB são secundárias a translocação de bactérias ampola retal na próstata altamente vascular. Com base neste princípio, temos explorado o método simples de usar um anti-séptico tópico como iodopovidona para reduzir a contagem de microrganismos colônia antes de biópsia por agulha de próstata. A nossa experiência evidencia uma redução de 4,3% a 0,6% (p = 0,02) com a utilização do presente regime PIRP no momento da biopsia. Além disso, a hipótese de que a redução de 97% em microorganismos ampola retal é o princípio subjacente a esta diminuição fator de infecções sistêmicas.

Nossos resultados com povidona tópica são semelhantes ao apresentado por outros grupos. Especificamente, Park et al. ^{7 avaliaram} 121 pacientes que receberam profilaxia antibiótica constituídos por uma única injecção intravenosa de uma cefalosporina de terceira geração e 5 dias de cefixima 100 mg BID contra 360 pacientes que receberam o mesmo regime de antibióticos para alémum iodopovidona supositório imediatamente antes da biópsia. Este estudo observou uma complicação infecciosa em 8 doentes (6,6%) no grupo de controlo em comparação com 1 (0,3%) no seu coorte do estudo. Recentemente, Abughosh et al. Prospectivamente randomizados 865 homens que recebem a terapia ciprofloxacina oral a limpeza retal com iodopovidona ou nenhuma limpeza rectal antes TRUS PNB. ^{8 Este} estudo observou complicações infecciosas em 11 (2,6%) do grupo de preparação retal e em 20 (4,5 %) do grupo de controlo, e foi observada em sepsis 4 (1,0%) do grupo tratado e em 7 (1,6%) do grupo de controlo.

A novidade ea atractividade da nossa técnica PIRP como apresentada neste vídeo é várias vezes. Primeiro, o PIRP não requer nenhuma preparação adicional ou antibioticoterapia sistêmica além do agente de profilaxia bucal padrão. Em segundo lugar, a técnica PIRP é barato com custo associado mínima para as práticas de compra disponível comercialmente iodopovidona. Em terceiro lugar, é o PIRPsimples, com a capacidade de qualquer urologista para realizar na infra-estrutura do escritório atual, enquanto a adição de apenas 5 min a um procedimento de biópsia. Finalmente, o perfil de efeitos colaterais da terapia PIRP é baixa com nenhum dos pacientes em nossa série atual apresentam com eventos adversos.

Há várias etapas fundamentais neste protocolo que merecem uma discussão mais aprofundada. É importante inserir primeiro a iodopovidona gaze embebida na ampola retal para 2 minutos e depois removê-lo permitindo a solução para secar. Este processo é essencial que o efeito bactericida da iodopovidona baseia-se na secagem solução sobre uma superfície mucosa. Um segundo passo chave protocolo envolve a pintar a região perianal com povidona iodo impedindo assim a translocação de bactérias na região perianal para o cofre rectal no momento da biopsia.

O protocolo geralmente não requer modificações devido à sua simplicidade na entrega. Certos cenários tais como aquelespacientes com fissuras retais ou hemorróidas expostas podem sentir desconforto e irritação local da solução de iodopovidona. Portanto, esta terapia é retido em tais pacientes. Além disso, os pacientes com uma alergia ou iodo marisco estão em risco de uma reacção alérgica (raramente anafilaxia) e terapia não deve ser usado em tais pacientes. Finalmente, cerca de 10% das biópsias de próstata em nossa instituição são feitas em um ambiente de escritório, enquanto os casos restantes devem ser preenchidas sob sedação endovenosa. Os pacientes submetidos à anestesia local não apresentaram reacções adversas à PIRP embora estudos maiores são necessários para validar essas observações.

Limitações desta abordagem envolve o sistema de entrega do iodo na ampola retal. Enquanto os atuais contagens ampola retal seguintes PIRP estão 97% abaixo do valor basal, ainda permanecem alguns organismos que são persistentes, que poderia, teoricamente, ser uma fonte de infecção. Portanto, o Potentiai existe para melhorar o sistema de libertação da PIRP para reduzir ainda mais a contagem de microrganismos rectais. Além disso, os dados apresentados neste estudo são realizados no contexto de um desenho em perspectiva, embora não-randomizado. Nós reconhecemos que a randomização de pacientes teria fornecido os meios mais objetivas para avaliar a eficácia do tratamento.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Povidone Iodine Solution, 10% Topical Microbicide Antiseptic, 8 fl oz.	Equate	4067979
4 x 4 sterile gauze pads, white	Dukal Corporation	DKL1412
disposable gynecologic swab	numerous vendors
1% lidocaine gel	numerous vendors