Summary
تجنيب صمام استبدال جذر الاورطي له ميزة المحافظة على الصمام الابهري للمريض. تعقد التقنيات التي تم الإبلاغ عنها حتى الآن تقييد استخدامها لعدد محدود من جراحي القلب. ويصف هذا البروتوكول خطوة بخطوة تقنية موحدة استنساخه بعدد أكبر من جراحي القلب.
Abstract
وعلى الرغم من المزايا الواضحة للحفاظ على الصمام الابهري العادي أثناء استبدال جذر الاورطي، يمنع تعقيد صمام تجنيب الإجراءات عدد من جراحي القلب من إدماجها في ممارستها. والهدف من هذا البروتوكول وصف أسلوب مبسط وسهل الاستعمال إجراء استبدال (فسرر) الجذر تجنيب الصمام الابهري بإعادة زرع الصمام الابهري. وتناقش الاختيار السليم للمرضى وقيود تقنية.
في 54 مريضا على التوالي، كانت الصمامات الابهري الظهور العادي إعادة مزروع في بدلة بوليستر متاحة تجارياً مع الجيوب الأنفية على شكل مسبقاً بأسلوب مبسط وموحد. موضع الصف الأول من خط خياطة الدانية، واختيار حجم بدلة، والتكيف لارتفاع كوميسوريس للمريض على ارتفاع ثابت من الجيوب الأنفية جزء البدلة عدلت قليلاً من تقنيات الإشارة هدف زيادة جدواها للاستخدام بواسطة جراحي القلب الأخرى. وجمعت الوفيات المبكرة والاعتلال، فضلا عن البقاء على قيد الحياة 5 سنوات والتحرر من ريوبيراتيون الصمام الابهري والتحرر من قلس معتدلة المتكررة في جميع المرضى.
وفيات الثلاثين يوما، ستيرنوتومي إعادة للنزيف، re-ستيرنوتومي ميدياستينيتيس، والإصابة بالسكتة الدماغية كانت جداً منخفضة، 1.8 في المائة لكل (1 54). أي مريض يتطلب غرس صانع وتيرة دائمة. 5 سنوات، والبقاء على قيد الحياة، والتحرر من ريوبيراتيون الصمام الابهري والتحرر من قلس معتدلة المتكررة كانت 97.5 في المائة و 95.2 في المائة و 91.6 في المائة، على التوالي.
نتائج منتصف المدة لدينا تقنية موحدة لإعادة زرع الصمام الابهري لتجنيب الصمام الابهري الجذر استبدال جيدة جداً ومقارنة مع تقنيات أكثر تعقيداً وأفادت من الجراحين ذوي الخبرة. باتباع هذا البروتوكول تقنية موحدة إعادة غرس، يمكن تنفيذ عدد أكبر من جراحي القلب هذا الإجراء مع نتائج جيدة قابلة للمقارنة.
Introduction
وخلال العشرين سنة الماضية، تطورت العلاج الجراحي لجذر الاورطي تمدد الأوعية الدموية مع منحنيات الابهري العادي أو قرب عادي بفضل سلسلة من الإجراءات الجراحية التي تهدف إلى المحافظة على الصمام الابهري الأصلي1،2، 3،،من45. تجنيب صمام استبدال جذر الاورطي تتم أساسا بإعادة زرع الصمام الابهري داخل الاختلاس اصطناعية1،3،،من46 أو بأسلوب يعيد البناء الذي يعيد تشريح الفسيولوجية ل جذر الاورطي2. على الرغم من المزايا الواضحة للحفاظ على الصمام الابهري العادي أثناء استبدال جذر الاورطي، استبدال العديد من جراحي القلب الصمام الابهري أما البدائل صمام ميكانيكية أو بيولوجية. وفقا لقاعدة بيانات "الجمعية لجراحي الصدر"، تلقي 14 في المائة فقط من المرضى الذين خضعوا استبدال جذر الاورطي في الولايات المتحدة بين عامي 2004 و 2010 تجنيب صمام الداخلي7.
في أسلوب إعادة غرس الأصلي، يتم خياطة الصمام الابهري داخل أنبوبي الاختلاس اصطناعية أفقياً مجعد8. على الرغم من أن هذا الأسلوب تستقر الحلقة الابهري، أنه يقضي على الجيوب الأنفية فالسالفا. من أجل إعادة الجيوب الأنفية فالسالفا، خضع هذا الأسلوب عدة تعديلات من قبل المخترع، فضلا عن سائر المؤلفين9. وقد اقترحت اختلاف من هذا الأسلوب راما et al.، التي هي خياطة بقايا الجدار الابهري الداعمة كوميسوريس في فتحات طولية في الاختلاس أنبوبي البولي ايثلين4.
تقنية يعيد يحقق إعادة إنشاء تشريحية أكثر من جذر الاورطي، لكنه يترك الحلقة الابهر غير معتمد، وتعرضت للتوسيع مستقبلا. تم تصميمها مختلف التقنيات الجراحية لتكييف قاعدة حلقية الابهري في إعادة عرض جذر الاورطي، بما في ذلك أنولوبلاستي الابهري sub-كوميسورال10وخياطة كفافى أنولوبلاستي11أنولوبلاستي داخلي أو خارجي الاصطناعية جزئية أو كاملة الحلقة12.
على الرغم من النتائج الممتازة التي ذكرت مؤلفين ذوي الخبرة، التعديلات التعقيد ودورية لهذه الإجراءات إعاقة إمكانية تكرار نتائج واسطة جراحي القلب الأخرى، وبالتالي منع عدد من المرضى مناسبة الاستفادة من الاحتفاظ بهم الصمام الابهري الخاصة. بغية تعزيز إمكانية تكرار نتائج أسلوب إعادة غرس، لدينا تستخدم طعم اصطناعية متاحة تجارياً مع جزء الجيوب الأنفية أونكريمبيد، على شكل قبل وتبسيط أسلوب زرع. والهدف من هذا البروتوكول لوصف بالتفصيل هذا الأسلوب الموحد واستنساخه مع التركيز بوجه خاص على الإدارة للصف الأول خط خياطة الدانية وموضع commissures داخل الاختلاس واختيار الاختلاس الحجم. وترد نتائج مبكرة ونتائج منتصف المدة. وتناقش الاختيار السليم للمرضى، والقيود المفروضة على هذا الإجراء.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
البروتوكول يتبع المبادئ التوجيهية التي وضعتها لجنة أخلاقيات البحوث البشرية المؤسسية.
1-اختيار مسبق للمريض
- تحديد المرضى مع تمدد الجيوب الأنفية من فالسالفا لا تتجاوز 60 ملم باستخدام المسح الضوئي قبل العملية الكمبيوتر التصوير المقطعي (CT).
- بعد ذلك، حدد بين هؤلاء المرضى فرعي مع العادي أو قرب عادي منحنيات الصمام الابهري الظهور على ضربات القلب قبل العملية.
- إبلاغ الموظفين بإمكانية تجنيب إجراء استبدال جذر الاورطي صمام.
- يتخذ القرار النهائي داخل عمليا بعد التفتيش للصمام الابهري. تحقق من عدم وجود تكلسات منحنيات و/أو سماكة وسحب على الهامش المجاني.
2-التحضير لعملية جراحية
ملاحظة: الإعداد لعملية جراحية يتبع المبادئ التوجيهية المؤسسية والتوصيات لمرضى جراحة القلب الكبار.
- إعداد جناح الجراحة والمريض لإجراء عملية جراحية كما تم وصفه سابقا13.
3-الجراحة
- الوصول إلى قلب عن طريق ستيرنوتومي وسيط، كما هو موضح سابقا13 (الشكل 1A).
- إعداد جذر الاورطي للاستبدال.
- الاستيلاء على الشريان الاورطي تصاعدي على مفترق الطرق بين الصين أنبوبي مع ملقط تشريح توما. جعل افتتاح أفقي مع #11-شفرة سكين.
- كاملة في أورتوتومي circumferentially وأفقيا مع مقص ميتزينبوم.
- بعد بعد ترانسيكتيد الشريان الاورطي، تحقق من عدم وجود تكلسات منحنيات و/أو سماكة وتراجع من هامش حرية. تحقق من أوستيا الشريان التاجي.
- تشريح مجاناً من الأنسجة المحيطة بالجانب الخارجي الجيوب غير التاجية وصولاً إلى سقف الاذين الأيسر.
- فصل ostium التاجية الحق من الجدار الابهري مع تصحيح دائرية سخية، تاركاً 5 مم بقايا الجدار الابهري يعلق على إدراج أعتاب (الشكل 1B).
- مجاناً commissure بين الجيوب التاجي غير التاجي الأيمن والأيسر من الأنسجة المحيطة بها.
- تشريح مجاناً في الجانب الخارجي من بقايا الجدار الابهري من الجيوب التاجي الأيمن من المسالك إلى الخارج من البطين الأيمن.
- مجاناً في الجانب الخارجي من كوميسوري بين الجيوب التاجي غير التاجي الأيمن والأيسر وصولاً إلى سقف الاذين الأيسر.
- المكوس الجدار الابهري من الجيوب الأنفية التاجي ترك 5 مم من بقايا الجدار الابهري يعلق على إدراج أعتاب.
- فصل الجانب الخارجي من كوميسوري بين الجيوب التاجي الأيمن والأيسر من الأنسجة المحيطة بها. الحرص على عدم إيذاء الشريان الرئوي.
- فصل ostium الشريان التاجي الأيسر من الجدار الابهري مع تصحيح دائرية سخية، تاركاً 5 مم بقايا الجدار الابهري يعلق على إدراج أعتاب (الشكل 1B). تعبئة الشريان التاجي الأيسر الرئيسي عبر أول 10 ملم.
- تشريح مجاناً في الجانب الخارجي من بقايا الجدار الابهري من الجيوب التاجي الأيسر من سقف الاذين الأيسر.
- وضع خياطة إقامتهم البوليبروبيلين فراش 4-0 على رأس كل كوميسوري.
- بدء غرس البدلة الدانية.
- أداء الصف الأول من ملامسة الدانية قبل 12 فراش غير بليدجيتيد 2/0 مجدول البوليستر خياطة الجروح. وضع خياطة هذه الجروح circumferentially في مستوى أفقي 1-2 مم أدناه الإدراج منحنيات وفي قاعدة المثلثات كوميسورال باستثناء كوميسوري بين الجيوب التاجي غير التاجي الأيمن والأيسر (الشكل 2A).
- وضع خياطة المراتب الأولى في قاعدة مثلث كوميسورال بين الجيوب التاجي غير التاجي الأيمن والأيسر. وضع خياطة الجروح الثانية والثالثة 1-2 مم أدناه إدراج أعتاب غير التاجية، في اتجاه commissure بين الجيوب التاجي غير التاجي الأيمن والأيسر.
- مكان خياطة المنصوص عليها إلى جانب الثلث في اتجاه commissure بين الجيوب التاجي غير التاجية والحق عن طريق تجنب قاعدة مثلث كوميسورال بين الجيوب التاجي غير التاجية والحق وعدم المساس بذلك حاجز غشائي.
- بدء خياطة أول من الجيوب الأنفية التاجي الأيسر مم 2 بعيداً عن قاعدة مثلث كوميسورال من كوميسوري بين الجيوب التاجي غير التاجي الأيمن والأيسر، ومن ثم تخطي حاجز غشائي (الشكل 2).
- وضع خياطة الجروح التالية من الجيوب الأنفية التاجي الأيمن في اتجاه commissure بين الجيوب التاجي الأيمن والأيسر.
- المكان المنصوص عليها خياطة الجيوب التاجي الأيسر في قاعدة مثلث كوميسورال كوميسوري بين الجيوب التاجي الأيمن والأيسر.
- وبعد ذلك، تمرير خيوط فراش مسافة واحدة 4 مم 1-2 أدناه إدراج أعتاب الشريان التاجي الأيسر للتثبيت من الجيوب الأنفية التاجي الأيسر.
- لاختيار حجم البدلة، إضافة 4 إلى 6 ملم إلى حجم تحجيم صمام البيولوجية المتاحة تجارياً التي يمر بشكل مريح من خلال تقاطع صمام بطيني الابهري الأيسر.
- تحديد ارتفاع كوميسورال بين خياطة كوميسورال إقامتهم وخياطة مرتبة على أساس مثلث كوميسورال. لضبط مرتفعات كوميسورال المريض إلى الجيوب الأنفية على شكل مسبقاً للبدلة، تمرير البقاء بولي بروبلين كوميسورال 4-0 خيوط الداخل-خارج بدلة القرب من مفرق الصينية أنبوبي به.
- يجب أن تدرك أن ارتفاع كوميسوري بين الجيوب التاجي الأيمن والأيسر غالباً ما تقل قليلاً عن اثنين آخرين. تقليم circumferentially الرقبة أقل من البدلة مم 2 أدناه قياس الارتفاع كوميسورال التكيف مع ارتفاع الجيوب الأنفية بدلة كوميسوريس وأن تكون قادرة على تمرير الصف الأول من خيوط فراش من خلال البدلة.
- الآن قم بتمرير فراش خيوط الداخل إلى الخارج إلى البدلة. شريحة أسفل البدلة مما يضع صمام داخله (الشكل 3A). ربط خيوط فراش بلطف وقطع منها.
- يبدأ الصف الثاني من ملامسة الدانية بتشغيل خياطة الجروح، واحدة لكل الجيوب الأنفية بولي بروبلين الثلاثة 5-0.
- يبدأ خياطة تشغيل البولي بروبلين الأولى 5-0 في نادر الجيوب التاجي الأيسر لإصلاح ما تبقى الجدار الابهري داخل البدلة بالإجراءات التالية بالتوازي مع إدراج أعتاب ما يصل إلى كوميسوري بين التاجي الأيمن والأيسر وثم ال كوميسوري ه بين اليسار والجيوب الأنفية التاجي. وضع نهايات 2 تحت التوتر طفيف.
- تواصل مع خياطة تشغيل البولي بروبلين الثانية 5-0 في نادر الجيوب التاجي الأيمن لإصلاح ما تبقى الجدار الابهري داخل البدلة بالإجراءات التالية بالتوازي مع إدراج أعتاب حتى كوميسوري بين اليمين واليسار الشريان التاجي و ثم يصل إلى كوميسوري بين الحق والجيوب الأنفية التاجي. وضع نهايات 2 تحت التوتر طفيف.
- وضع خياطة تشغيل البولي بروبيلين الثالث 5-0 في الحضيض الجيوب غير التاجي لإصلاح ما تبقى الجدار الابهري داخل البدلة بالإجراءات التالية بالتوازي مع إدراج أعتاب حتى كوميسوري بين الجيوب التاجي غير التاجي الأيمن والأيسر.
- إنهاء الصف الثاني من ملامسة الدانية عن طريق تحديد ما تبقى الجدار الابهري بالتوازي مع إدراج أعتاب حتى كوميسوري بين الجيوب التاجي غير التاجي الأيمن والأيسر. التعادل في كل كوميسوري خياطة طرفي معا (الشكل 3B).
- تحقق من عدم وجود قلس الابهر بملء البدلة مع المالحة وتطبيق شفط لتنفيس وضعها عن طريق الوريد الرئوي الأيمن والصمام التاجي في البطين الأيسر.
- إعادة أوستيا الشريان التاجي للبدلة (الشكل 4).
- إنشاء زر ثقب في الجيب الأيسر للبدلة تعديل حجم التصحيح ostium الشريان التاجي الأيسر.
- ابدأ ملامسة في نادر ثقب زر البدلة من الداخل إلى الخارج وإلى ostium الشريان التاجي الأيسر من خارج في خياطة الجروح تشغيل البولي بروبلين 6-0.
- ضع الإبرة الثانية 2 مم بحق أول واحد من الداخل إلى الخارج للبدلة وخارجها في ostium الشريان التاجي الأيسر حتى منتصف ارتفاع ريدج اليمين لملامسة. وضعت نهاية خياطة الجروح تحت التوتر الخفيفة.
- مواصلة خياطة قيد التشغيل في ريدج الأيسر من ملامسة من خارجها في البدلة ومن الداخل إلى الخارج من ostium الشريان التاجي الأيسر لمواجهة الطرف الآخر. ربط طرفي معا.
- خلق ثقب زر في الجيوب الأنفية الحق من البدلة تعديل حجم التصحيح ostium حق الشريان التاجي.
- الاتصال أوستيوم التاجية حق البدلة 6-0 البولي بروبلين تشغيل خياطة، بدءاً من نادر أوستيوم التاجية الحق من الداخل إلى الخارج وإلى البدلة من خارجها في.
- مواصلة خياطة إلى منتصف ارتفاع ريدج اليمين لملامسة ووضع نهاية تحت ضوء التوتر.
- أكمل ملامسة بتشغيل ريدج الأيسر من ملامسة لمواجهة الطرف الآخر. ربط طرفي معا.
- أداء ملامسة القاصي (الشكل 4).
- ابدأ ملامسة في الحضيض النهاية البعيدة للبدلة من الداخل إلى الخارج، وإلى القاصي الشريان الاورطي من خارجها في ترتيب تصاعدي حسب خياطة تشغيل البولي بروبلين 5-0. تشغيل تصل الخياطة أولاً إلى منتصف ارتفاع ريدج اليمين لملامسة.
- إكمال ملامسة البعيدة عن طريق تشغيل الخياطة على التلال اليمنى لمواجهة الطرف الآخر. ربط طرفي معا.
- إمالة طاولة العمليات في وضع Trendelenburg. واسمحوا تدفق مضخة تخفيض 50 في المائة من التدفق الكامل وإزالة الصليب-المشبك الابهر تحت تطلع لطيف لتنفيس البطين الأيسر ببطء.
- تجاوز استئناف تدفق كامل القلب والرئتين. تحقق من الحقل من المنطوق للنزيف الجراحي لا مبرر له.
- ريوارم المريض إلى 37 درجة مئوية، وفصل المريض من شرايين القلب والرئتين. استقرار ضغط الدم، وتحييد الهيبارين البروتامين غرست رابعا بنسبة 1:1 (3 مغ/كغ تناظر يو 300/كغ من الهيبارين).
- تحقق من الأرقاء والصرف الصدر حسب الحاجة. إغلاق الصدر في الأزياء الموحدة التي ريبروكسيماتينج القص مع أسلاك القصية والأنسجة الرخوة بخيوط قابلة للامتصاص في طبقتين13.
4-بعد العمليات الجراحية رعاية المريض
- وبعد نقل إلى وحدة العناية المركزة، توفر المريض مع معيار الرعاية اللاحقة للعمليات الجراحية لعملية جراحية قلبية في جذر الاورطي13.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
التحليل الإحصائي:
يتم عرض المتغيرات المستمرة يعني ± الانحراف المعياري والمتغيرات الفئوية كنسب مئوية. يتم حساب المنحنيات كابلان-ماير للبقاء على قيد الحياة والتحرر من ريوبيراتيون الصمام الابهري، والتحرر من قلس معتدلة المتكررة باستخدام مجموعة من برامج متاحة تجارياً.
السكان المريض:
وأجرى فسرر ووفقا لهذا البروتوكول في 54 المرضى على التوالي مع جذر الاورطي تمدد الأوعية الدموية دي سيكس زيرو ملم والعادي أو قرب عادي الظهور الصمام الابهري (الجدول 1). كانت غالبية المرضى الذكور البالغين في حالة سريرية مستقرة (الجدول 1). وخضع المرضى اثنان وثلاثون فسرر معزولة بينما كان اثنان وعشرون من فسرر جنبا إلى جنب مع غيرها من الإجراءات الجراحية القلبية (الجدول 2). للمرضى الذين يخضعون فسرر معزولة، الأوقات عبر المشبك وتجاوز القلبي الرئوي كانت أقصر من مدة تلك العمليات المشتركة (الجدول 2).
نتائج مبكرة:
وفيات الثلاثين يوما، ستيرنوتومي إعادة للنزيف، re-ستيرنوتومي ميدياستينيتيس، والإصابة بالسكتة الدماغية كانت جداً منخفضة، 1.8 في المائة لكل (1 54). أي مريض يتطلب غرس صانع وتيرة دائمة.
منتصف المدة البقاء على قيد الحياة:
وهناك 2 حالة وفاة خلال فترة المتابعة. وتوفي مريض واحد 4 سنوات بعد العملية للموت المفاجئ. وأظهرت الدراسة سنة واحدة أمام مشخصين قلس الابهر تافهة وكسر قذفي العادي. وتوفي مريض ثاني 6 سنوات بعد العملية في أعقاب حادث سيارة. وكان هذا المريض مستقرة قلس الابهر المعتدل مع أبعاد البطين الأيسر مستقرة ودون الإخلال بوظيفة البطين الأيسر على المتعاقبة فحوص المتابعة مشخصين. وهكذا، السنة 5، والبقاء على قيد الحياة 10 سنوات في هذه السلسلة كانت 97.5 في المائة و 92.5 في المائة، على التوالي (الشكل 5A).
منتصف المدة التحرر من ريوبيراتيون في الصمام الابهري:
الحرية منتصف المدة من ريوبيريشن في "الصمام الابهري": اثنان من المرضى الأربعة مع قلس الابهر المعتدل المتكررة وخضع ريوبيريشن بسبب توسع البطين الأيسر بروجريدينت. وقد تم ريوبيراتيد واحد من هؤلاء المرضى اثنين في وقت مبكر بعد أسبوع واحد ميدياستينيتيس. في ريوبيريشن لاستبدال الصمام بعد 36 شهرا، الغشاء أعتاب حق الشريان التاجي كانت ممزقة، يفترض أن سبب مرافقة تجرثم خلال ميدياستينيتيس له. في عملية الصمام الثاني، حصل استبدال صمام الابهري ستينتليس كامل الجذر ونجا. وكان ريوبيراتيد المريض الثاني لاستبدال الصمام الابهري 49 شهرا بعد العملية الأولى. في ريوبيريشن، كان الحافة الحرة من اليسار بليكاتيد ومنحنيات حق الشريان التاجي تليفية وتراجع إلى حد كبير. وحصل استبدال صمام الابهري ميكانيكية عن طريق بدلة الاصطناعية ونجا. ومن ثم، ريوبيراتيون الحرية لاستبدال الصمام الابهري في 5 سنوات و 10 سنوات كان 95.2 في المائة و 93 في المائة، على التوالي (الشكل 5 (ب)).
الحرية منتصف المدة من قلس الابهر المعتدل:
أربعة مرضى نمواً معتدلاً (2 +) قلس الابهر14 خلال فترة المتابعة. وكان جميع هؤلاء المرضى tricuspid صمام الابهر. واحد فقط من هؤلاء المرضى الأربعة غادر غرفة العمليات مع قصور خفيف في نهاية العملية. بسبب الحالة السريرية أعراض مستقرة ومعلمات المراقبة مشخصين (وظيفة البطين الأيسر وأبعاد) أنه يتم متابعة دون ريوبيريشن. وخضع اثنان من المرضى الأربعة ريوبيريشن في الصمام الابهري. وكان المريض الرابع الذي توفي أثر حادث سيارة. وهكذا، كانت الحرية من قلس الابهر المعتدل في 5 سنوات و 10 سنوات 91.6 في المائة و 90 في المائة، على التوالي (الشكل 5).
رقم 1: عرض التخطيطي للقلب بعد إنشاء تجاوز القلبي الرئوي. الشريان الاورطي (A) ترتيب تصاعدي فرضت الصليب تحت منشأ الشريان إينوميناتي. يتم فصل الأزرار الشريان التاجي (ب) من الجدار الابهر وهي اقتطعت الجيوب الأنفية. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-
رقم 2: توزيع الصف الأول من فراش خيوط لملامسة الدانية. فراش (A) يتم تمرير خيوط circumferentially من خلال تقاطع أورتو البطين في مستوى أفقي 1-2 مم تحت نادر للصمام الابهري. (ب) الحرص على تجنب تمرير خيوط من خلال حاجز غشائي. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-
الشكل 3: غرس الاختلاس مسبقاً على شكل الجيوب الأنفية. (أ) فراش ثم يتم تمرير خيوط الصف الأول من ملامسة الدانية تنورة الدانية مصممة للفساد. (ب) الصف الثاني من خيوط إصلاحات بقايا الجدار الابهري داخل الاختلاس. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-
الشكل 4: انتهاء غرس الاختلاس. أوستيا التاجية متصلاً الابتزاز وملامسة القاصي الانتهاء. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-
الرقم 5: منحنيات كابلان-ماير في 10 سنوات- (أ) البقاء على قيد الحياة. (ب) حرية من ريوبيريشن في الصمام الابهري. (ج) التحرر من قلس الابهر المعتدل المتكررة الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-
| العمر (بالسنوات) | 61 ±11 | |
| جنس الذكور | 46 (85%) | |
| تشخيص | ||
| تمدد الأوعية الدموية | 48 (89%) | |
| تشريح نوع A | 6 (11%) | |
| فئة نيا | ||
| أنا | 31 (57%) | |
| ثانيا | 7 (13%) | |
| ثالثا | 10 (19%) | |
| رابعا | 6 (11%) | |
| حالات الطوارئ | 7 (13%) | |
| الإنكليزية والفرنسية | ||
| إيه فايف زيرو % | 45 (83%) | |
| > 35%، < 50% | 6 (11%) | |
| دي ثري فايف % | 3 (6%) | |
| قلس الابهر قبل العملية | ||
| 0 | 10 (19%) | |
| 1 + | 9 (17%) | |
| 2 + | 18 (33%) | |
| 3 + | 17 (31%) | |
| تقاطع أورتو البطين (مم) | 26.2 ±1.3 | |
| فالسالفا الجيوب الأنفية (مم) | 49.2 ±9.2 |
الجدول 1: خصائص المرضى. ويرد في هذا الجدول خصائص المرضى. ويستند قرار النظر في صمام تجنيب استبدال الجذر قطر تقاطع أورتو بطيني أقل من 28 مم والجيوب فالسالفا أقل من 60 ملم.
| فسرر معزولة | فسرر المرتبطة بعمليات أخرى | المجموع | |
| N (%) | 32 (59%) | 22 (41%) | 54 |
| إصلاح أعتاب | 3 | 11 | 14 |
| حجم الفساد | |||
| 28 | 2 | 2 | 4 |
| 30 | 5 | 9 | 14 |
| 32 | 25 | 11 | 36 |
| المشبك عبر الوقت (دقيقة) | 159 ±14 | 192 ±41 | |
| القلبي الرئوي تجاوز الوقت (دقيقة) | 217 ±24 | 258 ±55 | |
| فسرر = استبدال الجذر تجنيب صمام | |||
الجدول 2: البيانات داخل المنطوق في المرضى الذين يخضعون منعزلة أو مجتمعة صمام تجنيب استبدال الجذر. مرات تجاوز عبر المشبك والقلب والرئتين أقصر لصمام معزولة تجنيب استبدال الجذر.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
في المرضى عرضه مع جذر الاورطي تمدد الأوعية الدموية مع منحنيات الابهري العادي أو قرب عادي، تدخر صمام استبدال جذر الاورطي بديل الفسيولوجية أكثر ومن ثم جذابة لاستبدال الفساد مركب من الشريان الاورطي والصمام الابهري مع صمام الميكانيكية أو الأنسجة. في هذا البروتوكول، يمكننا وصف أسلوب مبسط لتجنيب الصمام الابهري الجذر الاستبدال بإعادة زرع الصمام الابهري. على عكس غالبية3،تقنيات سبق الإبلاغ عنها8، في هذا البروتوكول خيوط فراش من الصف الأول وتوزع دون تناسق تجنبا للإصابة بحاجز غشائي. وعلاوة على ذلك، في البروتوكول خيوط هذه المراتب يتم تعزيزها عبر بليدجيتس. ويستند الأساس المنطقي لحذف بليدجيتس خيوط هذه نية للتقليل من خطر التدخل مع الحركات العادية من الصمام ليس فقط باضطراب مباشرة في مرحلة مبكرة ولكن أيضا بإمكانية تشكيل الحبيبي حولها في مرحلة لاحقة 15-يمكن أيضا أن يتم هذا الأسلوب المبسط في المرضى الذين يعانون من الصمامات ضاحكة رقيقة وطيعة بإنشاء اثنين من الجيوب الأنفية المقابلة. في نوع 0 ضاحكة الصمامات الابهري، يتم ريمبلانتيشن الجذر في اتجاه كفافى 180/180°16. في نوع 1 الصمامات الابهري ضاحكة احترام اتجاه منشورات السيامية وغير السيامية كفافى 210/150° بينما ريمبلانتينج الصمام في نيوسينوسيس16.
ووضعت اثنين إجراءات متميزة، المعروفة بتقنيات إعادة عرض وإعادة غرس بالرواد جراحي القلب لمعالجة إجراءات فسرر1،2. وأسفرت الخلافات حول دور الجيوب الأنفية فالسالفا ومصير طويلة الأجل من الحلقة الابهري عدة تعديلات كلا التقنيات، بما في ذلك اليد مصممة أو إنشاء نسيج النيو-الجيوب الأنفية في أنبوب الاصطناعية1، 3 , 4 , 6 وتقنيات مختلفة لدعم11،10،الابهري الحلقة12. في دراسة حديثة جداً17 أعرب رائدة تقنية إعادة زرع الشكوك حول الأساس المنطقي لإنشاء جهة مصممة النيو-الجيوب الأنفية، الذي قال أنه هو نفسه قد قدم وأدائها على مدى فترة طويلة. كهذا، الجذر له سلسلة تاريخية من 333 صمام-تجنيب الابهري استبدال إجراءات تتضمن فوج أولية للمرضى الذين يعانون من الطعوم أنبوبي دون النيو-الجيوب، فوج وسيطة للمرضى مع اليد مصممة النيو-الجيوب، ومن فوج الأخير من المرضى مماثلة إلى أول واحد مع الطعوم أنبوبي دون الجيوب الأجسام القريبة من الأرض. في الدراسة التي أجراها مؤخرا، كان إنشاء النيو-الجيوب المرتبطة بها حتى مع تطور أواخر قلس الابهر معتدل أو حاد في وحيد المتغير ولكن ليس على التحليل متعدد المتغيرات17. وهكذا، ثروة تعديلات تقنية الإجراءات صمام تجنيب أبلغت الجراحين لا تختلف فقط ولكن أيضا من رواد تقنية إعادة غرس عدم تيسير اتخاذ القرارات لجراحي القلب الأخرى، وجود المهارات اللازمة تنفيذ هذه الإجراءات والشروع في تنفيذ هذه العملية7.
ونظرا لهذه الاعتبارات، اخترنا لنهج مبسطة وموحدة لتجنيب صمام العملية. ونتفق مع المؤلف، إذ ترى أن الحفاظ على الجيوب الأنفية الابهري هو أكثر الفسيولوجية، ويحتمل أن تفضل ديمومة الصمام الابهري18. ونجد أيضا أن دعم الحلقة الابهري في كل المرضى قد يكون مفيداً نظراً لدينامية توسع مفرق أورتو البطين ما زال غير مؤكد19. لهذه الأسباب، نحن نستخدم طعم اصطناعية متاحة تجارياً مع جزء من الجيوب الأنفية على شكل مسبقاً، أونكريمبيد لإعادة زرع الصمام الابهري في كل المرضى الذين الصمام الابهري هو الحكم على مناسبة للحفاظ على. خلافا لرأي أن الجيوب الأنفية جزء من هذا الابتزاز هو كروية وتبعثر مفرق أورتو البطين17 نجد الجزء أونكريمبيد الجيوب الأنفية من هذا الابتزاز بل المخروطية ومناسبة لإعادة غرس commissures داخله.
في البروتوكول، ويتم تنفيذ السطر خياطة الدانية في أزياء موحدة في جميع المرضى مع 12 من خيوط البوليستر فراش 2-0 دون بليدجيتس، 4 تحت كل أعتاب. توزيع هذه خيوط فراش غير متماثلة ومختلفة قليلاً عن التي وصفها بغيرها من الجراحين31،. في هذا البروتوكول، يتم تأمين كل الجيوب الأنفية مع 4 خيوط فراش مع إيلاء اهتمام خاص لعدم وضع أي غرزة من خلال حاجز غشائي (الشكل 3 أ، ب). عقب هذا المفهوم والبقاء مم 1-2 تحت نادر من كل الجيوب الأنفية في خطة أفقي، لم يكن لدينا نشجب أي ضرر للمنشور الأمامي الصمام التاجي، وحاجز غشائي أو عقده AV. في سلسلة أكبر من المرضى الذين يخضعون فسرر، كانت الإصابة بزرع منظم ضربات القلب الدائم لكامل كتلة القلب 1.5%17.
في بعض الدراسات، وقد تم اختيار حجم الفساد بتطبيق الصيغ المعقدة على أساس الافتراضات النظرية للعلاقة بين قطر مفرق أورتو البطين، وارتفاع منحنيات، والجيوب الأنفية قطرها8، 20،21. هذا التعقيد عامل إضافي المساهمة في نشر تقنية إعادة غرس أفادت من الجراحين ذوي الخبرة المحدودة. الجدير بالذكر أن ديفيد et al. استخدام مجموعة ضيقة من أحجام الفساد بتطبيق صيغة له، بمتوسط ±2.8 30.7 ملم22. آخر الجانب التقني لهذه التقنية تكمن في تبسيط عملية اختيار حجم الاختلاس الاصطناعية باستخدام sizers صمام المتاحة تجارياً. لاختيار حجم الاختلاس في هذا الأسلوب، يتم إضافة 4-6 مم لقطر تحجيم صمام يلائم بشكل مريح من خلال تقاطع أورتو البطين. دي باوليس et al. استخدام نهج مماثل بإضافة 5 ملم لقطر الحلقة الابهري تقاس ديلاتور هيجار19. بهذا التبسيط، كان متوسط قطر الطعوم مزروع في السلسلة 31.2 ±1.3 مم، التي قريبة مم 30.4 ±1.4 ذكر دي باوليس19 والتي تبلغ عنها ديفيد22جداً.
وقد قيل أن ارتفاع الجيوب الأنفية المرضى قد تختلف ولا تتزامن مع ذروة الطعوم الجيوب الأنفية على شكل مسبقاً وأن هذا التناقض يمكن أن يحتمل أن يخلق صعوبات تقنية والتشريحية17. في تقنية موحدة المعروضة هنا، تعالج هذه المسألة بالخياطة تنورة الدانية من الاختلاس عقب بدل كوميسوريس عند تقاطع الصينية أنبوبي داخل الاختلاس. ثم يتم تمرير خيوط الدانية عن طريق تنورة الدانية مصممة للفساد.
وكان قطر يعني البدلة مزروع مم ±1.3 31.2 في المرضى و 5-6 ملم أكبر من القطر يقاس الحلقة الابهري يعني. بيد في حالة الحلقة الابهري تمدد إلى ما بعد 28 ملم، اختيار حجم بدلة قد يكون به إضافة أقل من 4-6 ملم إلى الحلقة الابهري المقاسة والمرتبطة أنولوبلاستي كوميسورال من أجل تعزيز كوابتاتيون أعتاب.
بسبب الإعداد الصغيرة ومتابعة محدودة من هذه السلسلة، وينبغي اعتبار النتائج توقعيا. ومع ذلك، حالة وفاة مبكرة واستعراضات منتصف المدة والمراضات منخفضة ومشجعة. الوفيات المبكرة والمتأخرة من 1.8 و 3.8% في المرضى إيجابية مقارنة مع تلك التي أبلغ عنها من سلسلة أكبر مع أطول المتابعة17،،من1923. وبالمثل، التحرر من ريوبيريشن ومن معتدلة إلى شديدة قلس الابهر المتكررة، بما في ذلك المرضى الذين خضعوا ريوبيريشن جيدة جداً ومشابهة لتلك التي لوحظت في نفس المؤلف17،19،23 . النتائج الطيبة لهذه السلسلة المعروضة أن ينسب إلى تقنية مبسطة في المرضى المحدد. ومن الناحية المثالية، يكون مرشحا جيدا لإعادة غرس توسع معتدل من الجيوب الأنفية (< 55 مم)، لا تتبع قلس الابهر، وعادي أو بالقرب من أعتاب عادي التشريح17. وسقط غالبية المرضى في هذه الدراسة في هذا الوصف.
وكما ذكر أعلاه، إعداد صغيرة من المرضى وفترة المتابعة المحدودة هي القيود الرئيسية لهذه الدراسة. ومع ذلك، تتيح الاعتبارات التقنية التالية لهذا البروتوكول عددا أكبر من جراحي القلب لأداء فسرر.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
الكتاب ليس لها علاقة بالكشف عن.
Acknowledgments
بتأييد هذا العمل بمنحه (N ° 32117) مؤسسة القلب والأوعية الدموية السويسرية إلى الرايت
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| Atrial caval venous cannula 34/48Fr. | Medtronic | 93448 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula | Edwards | NPC014 | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Pre-shaped sinus graft | |||
| Cardioroot 28 mm | Maquet | HEWROOT0028 | |
| Cardioroot 30 mm | Maquet | HEWROOT0030 | |
| Cardioroot 32 mm | Maquet | HEWROOT0032 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electrocautery | Covidien | Force FX | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Polypropylene 6/0 | Ethicon | EH7400H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Micro knife Sharpoint | TYCO Healthcare PTY | 78-6900 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Instruments: | |||
| Cooley vascular aortic clamp | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Micro needle holder Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC50002-21 | |
| Micro scisors Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC20057-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Data analysis | |||
| Kaplan Meier curves | GraphPad | Prism 7 |
References
- David, T. E., Feindel, C. M., Bos, J. Repair of the aortic valve in patients with aortic insufficiency and aortic root aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg. 109 (2), 345-352 (1995).
- Yacoub, M. H., Gehle, P., Chandrasekaran, V., Birks, E. J., Child, A., Radley-Smith, R. Late results of a valve-preserving operation in patients with aneurysms of the ascending aorta and root. J Thorac Cardiovasc Surg. 115 (5), 1080-1090 (1998).
- De Paulis, R., et al. One-year appraisal of a new aortic root conduit with sinuses of Valsalva. J Thorac Cardiovasc Surg. 123 (1), 33-39 (2002).
- Rama, A., Rubin, S., Bonnet, N., Gandjbakhch, I. New technique of aortic root reconstruction with aortic valve annuloplasty in ascending aortic aneurysm. Ann Thorac Surg. 83 (5), 1908-1910 (2007).
- Richardt, D., Karluss, A., Schmidtke, C., Sievers, H. H., Scharfschwerdt, M. A new sinus prosthesis for aortic valve-sparing maintaining the shape of the root at systemic pressure. Ann Thorac Surg. 89 (3), 943-946 (2010).
- Schmidtke, C., et al. First clinical results with the new sinus prosthesis used for valve-sparing aortic root replacement. Eur J Cardiothorac Surg. 43 (3), 585-590 (2013).
- Stamou, S. C., Williams, M. L., Gunn, T. M., Hagberg, R. C., Lobdell, K. W., Kouchoukos, N. T. Aortic root surgery in the United States: a report from the Society of Thoracic Surgeons database. J Thorac Cardiovasc Surg. 149 (1), 116-122 (2015).
- David, T. E., Feindel, C. M. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg. 103 (4), 617-621 (1992).
- Hopkins, R. A. Aortic valve leaflet sparing and salvage surgery: evolution of techniques for aortic root reconstruction. Eur J Cardiothorac Surg. 24 (6), 886-897 (2003).
- Mve Mvondo, C., et al. Surgical treatment of aortic valve regurgitation secondary to ascending aorta aneurysm: is adjunctive subcommissural annuloplasty necessary? Ann Thorac Surg. 95 (2), 586-592 (2013).
- Aicher, D., Schneider, U., Schmied, W., Kunihara, T., Tochii, M., Schäfers, H. J. Early results with annular support in reconstruction of the bicuspid aortic valve. J Thorac Cardiovasc Surg. 145 (3 Suppl), S30-S34 (2013).
- Lansac, E., et al. Aortic prosthetic ring annuloplasty: a useful adjunct to a standardized aortic valve-sparing procedure? Eur J Cardiothorac Surg. 29 (4), 537-544 (2006).
- Tavakoli, R., Jamshidi, P., Gassmann, M. Full-root aortic valve replacement by stentless aortic xenografts in patients with small aortic root. J Vis Exp. (123), e55632 (2017).
- Zoghbi, W. A., et al. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 16 (7), 777-802 (2003).
- Cohle, S. D., Delavan, J. W. Coronary artery compression by teflon pledget granuloma following aortic valve replacement. J Forensic Sci. 42 (5), 945-946 (1997).
- Vallabhajosyula, P., et al. Geometric orientation of the aortic neoroot in patients with raphed bicuspid aortic valve disease undergoing primary cusp repair and a root reimplantation procedure. Eur J Cardiothorac Surg. 45 (1), 174-180 (2014).
- David, T. E., David, C. M., Feindel, C. M., Manlhiot, C. Reimplantation of the aortic valve at 20 years. J Thorac Cardiovasc Surg. 153 (2), 232-238 (2017).
- Zehr, K. J. Form ever follows function. J Thorac Cardiovasc Surg. 151 (1), 120-121 (2016).
- De Paulis, R., et al. Long-term results of the valve reimplantation technique using a graft with sinuses. J Thorac Cardiovasc Surg. 151 (1), 112-119 (2016).
- Gleason, T. G. New graft formulation and modification of the David reimplantation technique. J Thorac Cardiovasc Surg. 130 (2), 601-603 (2005).
- Demers, P., Miller, D. C. Simple modification of "T. David-V" valve-sparing aortic root replacement to create graft pseudosinuses. Ann Thorac Surg. 78 (4), 1479-1481 (2004).
- David, T. E., Maganti, M., Armstrog, S. Aortic root aneurysm: principles of repair and long-term follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg. 140 (6S), S14-S19 (2010).
- Shrestha, M., et al. Long-term results after aortic valve-sparing operation (David I). Eur J Cardiothorac Surg. 41 (1), 56-61 (2012).
