Una serie di casi di chiusura addominale di successo che utilizza una nuova tecnica che combina un sistema di chiusura meccanica con uno Xenotrapianto biologico che accelera la guarigione delle ferite

Summary

La chiusura di catastrofiche ferite addominali aperte rappresenta una sfida per il chirurgo. Vi presentiamo una tecnica chirurgica che utilizza una combinazione di sistemi meccanici e biologici di chiusura xenotrapianto in chiusura complesse ferite addominali aperte. Questa tecnica offre un’altra opzione al chirurgo per la chiusura fasciale definitiva e la guarigione accelerata della ferita.

Abstract

In un ambiente acuto, una volta che sono state affrontate lesioni intra-addominali, il prossimo grande ostacolo sta ripristinando un compartimento addominale funzionale e intatto. Le conseguenze a breve e lungo termine di vivere con un compartimento addominale cronicamente aperto includono disabilità polmonare, muscolo-scheletrica, gastrointestinale ed emotiva. La chiusura dell’addome aperto catastrofico rappresenta una sfida per il chirurgo. Vi presentiamo una tecnica che utilizza un dispositivo meccanico di chiusura addominale in combinazione con xenotrapianto biologico nella chiusura complesso addome aperti. Questa tecnica offre un’altra opzione per la chiusura fasciale definitiva e la guarigione accelerata delle ferite in questa difficile popolazione di pazienti. Il sistema tissutale dinamico (DTS) viene installato dopo il controllo della patologia intraaddominale originale. Una matrice della vescica urinaria porcina (PUBM) viene quindi collocata nello spazio sottocutaneo una volta raggiunta la chiusura fasciale. Complessivamente, la chiusura primaria miofasciale è stata raggiunta nel 100% dei pazienti con una media di 9,36 giorni.

Introduction

La crescente prevalenza della sindrome del compartimento addominale (ACS) ha portato alla comparsa di varie tecniche di chiusura addominale temporanea (TAC)¹. TAC viene eseguita per prevenire l’eviscerazione, assistere nella rimozione di liquido intraperitoneale indesiderato, ridurre al minimo le complicazioni intra-addominali, e accelerare la chiusura della cavità addominale². La chiusura di un addome aperto facilita il ripristino della fisiologia normale nel paziente³. La durata prolungata di un addome aperto si traduce in complicazioni come la formazione di fistole e l’incapacità di chiudere l’addome⁴. Ci sono diversi metodi per ottenere la chiusura definitiva di un addome aperto.

Il modo più semplice per chiudere temporaneamente un addome è utilizzando clip per asciugamani per chiudere la pelle⁵. Una delle tecniche di chiusura addominale più comunemente utilizzate e studiate è la terapia della ferita a pressione negativa (NPWT)⁵. Per il NPWT, viene applicata una barriera non aderente per proteggere il contenuto intraaddominale seguita da un materiale simile a una spugna che assorbe l’umidità, uno strato adesivo più esterno per garantire la medicazione in posizione e un meccanismo di pressione negativa⁶. Una borsa Bogotà può essere utilizzata anche per la chiusura temporanea di un addome aperto. Un sacchetto di Bogotà è un sacchetto fluido per via endovenosa vuoto tagliato a metà e suturato ai bordi della pelle⁷. NPWT e la chiusura del sacchetto di Bogotà sono due misure di temporizzazione che facilitano la chiusura primaria ritardata della cavità addominale⁷.

Una volta che l’addome è ritenuto pronto per la chiusura, possono essere utilizzati diversi metodi di chiusura. Il modo più semplice è quello di applicare un innesto split-spessore sopra l’omentum una volta che ha formato tessuto di granulazione sano. Se la ferita non è contaminata, un foglio sintetico non assorbibile può essere utilizzato per colmare i bordi fasciali⁸. Se lo spazio fasciale è inferiore a 14-20 cm di diametro massimo, la separazione dei componenti della guaina del retto può essere eseguita⁹.

Alcune tecniche di chiusura addominale consentono una graduale riapprossimazione dei bordi fasciali e dell’eventuale chiusura primaria¹⁰. Una patch Wittmann è costituita da due fogli di Velcro opposti che vengono suturati per ogni bordo fasciale¹¹. I fogli opposti vengono quindi fissati insieme nella linea mediana. Questo meccanismo consente un facile rientro nell’addome e la regolazione per le pressioni del compartimento addominale. Inoltre, questo può fornire trazione media sui bordi fasciali che possono prevenire la retrazione dei bordi fasciali e anche facilitare la chiusura primaria della fascia.

In alternativa, è disponibile un DTS che fa parte della tecnica descritta in questo documento. Il DTS descritto è composto da un protettore viscere in silicone che viene applicato sul contenuto addominale per evitare aderenti e l’aderenza delle viscere alla parete addominale. Gli elastomeri regolabili penetrano quindi l’intero spessore della parete addominale su ciascun lato e forniscono una tensione dinamica medializzante, consentendo il rilassamento dei muscoli piatti (obliqui e trasversui abdominus). Ciò consente la medializzazione delle unità di miofasciale retto (Figura 1). Un prodotto composto da matrice extracellulare della vescica urinaria porcina può essere collocato nello spazio sottocutaneo una volta raggiunta la chiusura miofasciale primaria (Figura 2). Il posizionamento dello xenotrapianto porcina nello spazio sottocutaneo aumenta e accelera la guarigione della ferita attraverso l’angiogenesi, l’innervazione, la modulazione della risposta infiammatoria e la resistenza all’infezione¹².

In questo studio, descriviamo una nuova tecnica di chiusura addominale primaria a seguito della sindrome del compartimento addominale utilizzando un sistema di chiusura dinamica e uno xenotrapianto biologico. Al nostro trauma di livello 1 e centro di cura acuta, la sindrome del compartimento addominale è una diagnosi comune. Prima dell’utilizzo di questo nuovo metodo, la maggior parte degli addominali aperti catastrofici non erano suscettibili alla chiusura primaria e un innesto cutaneo veniva posto sopra le viscere o la maglia di ponte. Dall’adozione di questo metodo nel maggio del 2016, abbiamo chiuso il 100% degli addome aperti a causa della sindrome del compartimento addominale in una popolazione ad alto rischio (media BMI 40.45, SD 9.83) (Tabella 1).

Protocol

1. Installazione di Dynamic Tissue System Escludere se c’è instabilità emodinamica, la necessità di ulteriori lavaggi addominali, o una preoccupazione per la sepsi intraaddominale. Se esiste un’ostomia, tagliare il wafer di stomia per rendere il più stretto possibile e delineare sulla pelle addominale. Coprire l’ostomia con 4×4 e fissarla in posizione con pellicola trasparente adesiva. Applicare ampiamente il drappo adesivo impregnato impregnato di betadine sulla pelle dell’addome, copren…

Representative Results

Finora abbiamo analizzato un totale di 11 pazienti con catastrofici addominali aperti. La chiusura primaria della miofasciale è stata raggiunta con una media di 9,36 giorni. Abbiamo avuto 0% infezioni del sito chirurgico (SSI) e raggiunto 100% primario chiusura miofasciale. Nessuna fistola enteroatmosferica ha portato a questa tecnica, a meno che non sia presente prima di questo approccio DTS e xenotrapianto. Da maggio 2016, zero addominali aperti sono stati lasciati aperti o coperti con…

Discussion

La fase più critica del protocollo per la chiusura di una ferita addominale complessa è l’esecuzione di manovre osteopatiche prima del posizionamento degli elastomeri, dopo il posizionamento dell’elastomero e le regolazioni prima e dopo l’elastomero. Inoltre, eseguiamo manovre osteopatiche su questi pazienti dopo l’intervento chirurgico tre volte al giorno, per almeno cinque giorni. Il nostro approccio descrive l’uso della manovra osteopatica prima e dopo le regolazioni elastomer. L’osservazione aneddotica è stata che…

Materials

ABRA Abdominal Wall Closure Set	Southmedic	CWK08 Abdominal
3M Ioban 2 Antimicrobial Incise Drape	3M	6651EZ
MicroMatrix Micronized Particles 200 mg	ACell	MM0200
Cytal Wound Matrix 2-Layer 10 x 15 cm	ACell	WSM1015
Negative Pressure Therapy System	KCI	09-03-193.ABT.IE