Summary
المعروض هنا هو بروتوكول لحصاد الوريد بالمنظار قبل الصف من الساق السفلي ، والتي يمكن إدخالها بأمان في ترقيع الشريان التاجي الروتينية التفافيه. تقدم طعوم الوريد نوعيه ممتازة من الطعم بعد هذا البروتوكول الموحد مع تحديد موضع الساقين ، والوصول الطفيف إلى الوريد ، وحصاد الوريد بالمنظار قبل الصف.
Abstract
قد يكون الحصاد التنظيري للترقيع التلقائي لترقيع المجازة استراتيجية مثاليه لمعالجه جوده الطعم الممتازة وتقليل مضاعفات الجرح بعد الجراحة. هذا البروتوكول الموحد لحصاد الوريد بالمنظار (EVH) من الساق السفلي لديه القدرة علي الاعتماد علي تطعيم الشريان التاجي الروتيني (CABG). يتم وضع المرضي الذين يخضعون لجراحه CABG علي طاوله العمليات الجراحية مع اثنين من بكرات رغوة اضافيه تحت الساقين الموسعة ، مما يتيح EVH الصف من الساق السفلي. بعد الوصول الجراحي الطفيف التوغل من خلال تقنيه الحصاد الوريد الجسور ، يتم إدخال التشوه البصري بالمنظار قبل الصف في الجرح. يتم تشريح السفينة الرئيسية وفروع الجانب تحت التحكم البصري المستمر من حاله جوده الوريد وقناه العمل. بعد ذلك ، يتم إدخال أعاده التركيب البصري بالمنظار مع جهاز التخثر الكهربي ثنائي القطب الداخلي من أجل التوقف الدقيق والأمن والوقائي للانسجه في الفروع الجانبية. بعد الإفراج عن الوريد ، يتم قطع السفينة قباله في نهايات القريبة والبعيدة تحت التحكم البصري ، واستردادها من الجرح ، ثم تعليبها ومسح مع heparinized المالحة. وأخيرا ، فان جميع الفروع الجانبية لكسب الطعم الوريد هي مزدوجة القص. يتم تحليل الانسجه الوعائية في مجموعه عشوائية من عينات الوريد. بعد تطبيق هذا البروتوكول EVH موحده ، وأظهرت منحني التعلم ان تكون حاده ، وكانت نوعيه الكسب غير كافيه لتطعيم الشريان التاجي التفافيه في كل حاله. لم يكن هناك تحويل إلى الحصاد الجراحي والمخاطر المنخفضة لتلف الانسجه والنزيف. وضع الساق والتازر EVH مع سد الوريد حصاد تحسين النجاح الإجرائي ونوعيه الطعم الوريد. في ايدينا ، كانت EVH قبل الصف من الساق السفلي ممكنة ، مما يدل علي تشريح الطعم مباشره وكذلك المجهرية الكافية ونوعيه الكسب الاصطناعي الدقيق مع الحفاظ علي سلامه بطانة. وفي الختام ، فان التقنية المقدمة أمنه ، ويظهر نوعيه الحقن التلقائي الوريد ممتازة ، ويوضح جدوى الاختيارية وعاجله CABG معزولة والسيناريوهات CABG مجتمعه.
Introduction
وقد تم تطوير تقنيات "اللمس المنخفض" و "عدم اللمس" المفتوحة علي مر السنتين لحصاد الاورده الدهنية في جراحه الشريان التاجي التفافيه (CABG) أو ترقيع المجازة الجانبية ، وإنتاج الطعوم مع السلامة البطانية الممتازة والمدى الطويل. ومع ذلك ، لا تزال مضاعفات الجرح مشكله رئيسيه عند استخدام تقنيه مفتوحة ، وخاصه في السمنة ، والسكري ، والمرضي المزمن القصور الوريدي1،2،3،4. والسؤال الذي يطرح نفسه هو كيف يمكن للأطباء حصاد الوريد الصهنوس مع جوده الطعم الأمثل وتقليل المخاطر لمضاعفات الجرح. وقد ثبت ان تقنيات حصاد الاورده التنظيرية (EVH) فعاله من حيث التكلفة ، وان بارامترات النتائج السريرية قابله للمقارنة مع التقنية المفتوحة. ومع ذلك ، فان استراتيجيات حماية سلامه البطانية ، والهيكل النسيجي ، والوظيفة الفسيولوجية لترقيع الوريد خلال EVH هي موضع تقدير كبير من أجل الحفاظ علي جوده الطعم الأمثل2. وقد قدمت الدراسات الحديثة المتفوقة الطعم الكسب بعد الحصاد المفتوح مقارنه مع تقنيات التنظير5. وقد تبين أيضا ان تقنيات حصاد الوريد الجسور يمكن ان تحسن مباشره نوعيه الوريد6. ولذلك ، فانه من المفترض ان حصاد الكسب غير المزروع في الوريد قد يكون متقدما من خلال التازر EVH الصف مع الحد الأدنى الغازية تجميع الوريد ، وتحديد المواقع الساق ، وعزل الوريد في قناه العمل تينسيونلس.
حتى الآن ، استخدمت تقنيات evh التقليدية لحصاد عروق الصافن الكبيرة نهج ما قبل الصف للساق العليا والنهج الرجعية للساق السفلي. ومع ذلك ، فقد شهدنا قيودا علي هذه التقنيات ولدينا مخاوف بشان جوده الكسب غير الجيد. الوريد الصافن الكبير من الركبة والساق العليا وكثيرا ما كشفت العديد من الفروع الجانبية وأظهرت أحيانا المتوسعة السفينة القطر ، مما يؤدي إلى ضعف نوعيه السفينة وسوء المطابقة من قناه والسفن المستهدفة التي يمكنان تؤثرسلبا عليالمدىالطويل الكسب غيرالمناسب التالي ، تم تطوير هذا البروتوكول الموحد لضمان الجودة المامونه لل EVH من الساق السفلي ، والجمع بين تقنيه حصاد الوريد الجسور لموقع الوصول الأقل توغلا مع EVH الدرجة العلمية في قناه العمل التينسيونلس للحصول علي نوعيه كافيه من الطعم الوريدي.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
وتتفق الدراسة مع إعلان هلسنكي. ويتبع البروتوكول المبادئ التوجيهية للجنة الأخلاقيات المؤسسية المستقلة ، ويتم الحصول علي حيوي الإنسان بعد موافقه خطيه مستنيرة (موافقه لجنه الأخلاقيات: A 2018-0037).
1. تحديد المواقع من الساقين
ملاحظه: تضمنت معايير تضمين المريض تاريخا من مرض الشريان التاجي مع اشاره اختياريه/عاجله لجراحه CABG والحاجة إلى حصاد واحد علي الأقل من الترقيع الوريدي التفافي لعمليه التقطير الكاملة. واستبعد المرضي الذين يعانون من الامراض المزمنة الموهنة ، وعمليات الطوارئ ، وحاله تجلط الاورده بعد العميق ، والغرغرينا الرطبة النشطة. وكانت إجراءات ما قبل وبعد العملية الجراحية قابله للمقارنة مع الدراسات السريرية الموصوفة سابقا12,13. تم ادراج 28 مريضا يخضعون لمركبات CABG لحصاد الاوعيه التنظيرية التي تبلغ 30 وريدا كبيرا من الساق السفلي بعد موافقه خطيه مستنيرة. قام جراح القلب المعتمد والمتمرس بالتقنية (> 200 حاله) للساق العلوية بتنفيذ EVH من الاورده الكبيرة من الساق السفلي.
-
تنظيم المسرح الجراحي
- قبل الجراحة ، تاكد من وضع المريض التخدير علي الطاولة الجراحية بعد الإجراءات المؤسسية القياسية لجراحه CABG.
- ضع حصاده الوريد علي الجانب الأيمن من المريض. ضع الفريق الجراحي والاعداد الفعال للجراحة القلبية علي الجانب الأيسر من المريض. وضع الاعداد الفعال ل EVH بالقرب من نهاية الجدول (الشكل 1، الشكل 2، انظر جدول المواد).
-
تحديد المواقع من الساقين
- وضع اثنين من بكرات الرغوة (الطول: 60 سم ، القطر: 12 سم) تحت الساقين الموسعة. ضع بكره رغوية نصف اسطوانيه فوق الركبة من أجل تجنب الركبتين المثقلتين بالأعباء وآلافات العصبية الشائعة. ثم ضع بكره رغوية اسطوانيه كامله أخرى تحت وتر اخيل لرفع وضعيه القدم واستدارتها إلى الخارج (الشكل 1ا-د).
2. التدخل الجراحي طفيف التوغل في الطعم الوريدي
-
موقع الوصول
- استخدام إجراءات التطهير المؤسسية القياسية مع أوكتينيدينديهيدروتشلوريد تليها تغطيه معقمه القياسية للظروف الجراحية العقيم.
- جعل واحد شق الجلد الطولي (الطول: 1.5-2 سم) مع مشرط منحني (حجم 10) علي الجزء السفلي من الساق. بدء الشق مع المسافة من الاصبع مؤشر واحد تقريبا فوق مفصل الكاحل يتصور والمضي قدما موازيه للهامش الإنسي من عظم الساق (الشكل 2ج).
-
تقنيه تجميع الاورده الجسورة
- الحصول علي الحد الأدنى من الدخول الغازية إلى الوريد الصافن كبيره مع ملقط الجراحية ، تشريح مقص الجراحية ، وقلم رصاص الكهربائية ، إذا لزم الأمر. بدءا من شق الجلد ، عزل السفينة 4 سم في كل اتجاه باستخدام حلقه السفينة ، تشريح مقص ، جرار الانسجه الرخوة الصغيرة ، وهوك لانغينبيك ، وتطبيق تقنيه الربط القياسية الوريد الحصاد (الشكل 2ج).
- تحقق باستمرار من حاله جوده الوريد والانسجه تحت الجلد المحيطة في قناه العمل. تصور من أجل تجنب الاصابه إلى العصب الصافن. تجنب حصاد الدوالي التقدمية.
-
تلميحات عمليه
- تاكد من ان اصبع واحد صغير يمكن الوصول بسهوله إلى قناه العمل (ما قبل الصف). تجنب اللقطة الجراحية للفروع الجانبية في هذا الوقت.
3. evh الصف مع مشرح البصرية
-
إدخال القطاع البصري
- تجميع التشوات البصرية عن طريق ربط المنظار طول الموسعة (قطر: 7 ملم ، الطول: 48 سم) إلى كاميرا بصريه وطرف تشريح من نظام حصاد السفينة بالمنظار ، وفقا لتعليمات الشركة المصنعة. ترطيب القطاع البصري مع المالحة التي تحتوي علي الهيبارين (اي ، NaCl + الكبد: 5.000 لكل 200 مل).
- وضع بالون مانع للنفخ (المقدمة أيضا من قبل نظام حصاد السفينة بالمنظار ورطب مع NaCl + الكبد) علي dissector البصرية. ادخل برفق التشوه البصري (ما قبل الصف) ، وبعد ذلك ، بالون مانع نفخ في الجرح تحت السيطرة البصرية الدائمة من الوريد (الشكل 2مد-F).
-
تشريح الوريد
- حظر بالون مانع للنفخ مع هواء الغرفة (10 مل). الفيضانات قناه العمل مع CO2 (تدفق: 5 لتر/دقيقه ، والضغط: 15 سم H2س) وتشير إلى الموظفين الطبية التخدير. تاكد من توسيع قناه العمل بضغط الغاز.
- نقل ما قبل الصف حتى تصل إلى النهاية الانسيه القريبة المتخيلة للظنبوبي الحركة باستخدام التشوه البصري ، واتباع إرشادات الشركة المصنعة. تشريح بلطف السفينة الرئيسية من غالبيه الانسجه تحت الجلد حتى تحقيق تحديد واضح من الفروع الجانبية.
- للحصول علي أفضل النتائج ، تشريح السفينة الرئيسية من خلال حركه ما قبل الصف من القطاع البصري 1) أعلاه ، ثم 2) أدناه ، السفينة الرئيسية. ثم ، بشكل انتقائي تشريح الفروع الجانبية ، مع جانب واحد من الوريد الحفاظ علي انسجه الاوعيه الدموية بقدر الإمكان ، تليها الجانب الآخر (الرقم 2G-I).
- التحقق باستمرار من حاله جوده الوريد والإجهاد الميكانيكي في قناه العمل. تصور من أجل تجنب الاصابه إلى العصب الصافن. تجنب حصاد الدوالي التقدمية.
4. evh الصف مع مبعاد البصرية
-
إدخال أعاده الجرار البصرية
- قم بازاله التشوه البصري من الجرح وافصل طرف التشريح.
- التكيف مع البالون مانع لأعاده الجرار البصرية ومنع قناه العمل مع حقنه 5 مل. تجميع الجرارات البصرية من خلال ربط المنظار طول الموسعة إلى الكاميرا البصرية وجهاز أعاده الجرار من نظام حصاد السفينة بالمنظار ، والتي يتم توفيرها مع جهاز التخثر الكهربي ثنائي القطب الداخلي (إنتاج الطاقة: مستوي 3-4).
- استخدم السائل المضاد للضباب للحصول علي طرف المنظار (الشكل 3ا-ج). مره أخرى ، ترطيب الجرارات البصرية مع كلوريد الصوديوم + الكبد قبل الادراج قبل الصف من خلال البالون المسدود.
-
عزل الوريد
- تقدم عمليه أعاده الجرار البصري إلى نهاية قناه العمل. الإفراج عن الوريد من الانسجه تحت الجلد المحيطة مع جهاز أعاده الجرار والمقاطعة بشكل انتقائي فروع الجانب مع جهاز التخثر الكهربي ثنائي القطب في طريقه إلى الوراء (الشكل 3مد-F). هنا ، يجب وضع جهاز التخثر الكهربي ثنائي القطب مع النهاية المحدبة بعيدا عن الوعاء الرئيسي.
- التحقق باستمرار من حاله جوده الوريد والإجهاد الميكانيكي في قناه العمل. تصور من أجل تجنب الاصابه إلى العصب الصافن.
5-استرجاع الكسب غير المزروع بالوريد
-
الانتهاء من EVH
- تنفيذ شق طعنه في الجلد مع مشرط حاد (حجم 11) في الطرف البعيد من الوريد تشريح (بشان اتجاه تدفق الوريدي). ادخل المشبك السلس (التشريحي) من خلال شق الطعنة وقم بشد الوريد تحت التحكم البصري مع الجرار البصري.
- استرداد برفق الوريد فرضت من خلال شق طعنه وقطع عليه من القريب (بشان اتجاه تدفق الوريدي). بعد ذلك ، برفق أزاله الجرارات البصرية من خلال البالون المسدود في وقت واحد تخفيف الجزء البعيد من الوريد (الشكل 3ز). تفريغ بالون مانع وأزاله من الجرح.
- التبديل من CO2 وتشير إلى الموظفين الطبية التخدير. في هذا الوقت ، استخدم المقاطع الجراحية وقم بمقاطعه الفروع الجانبية المتبقية قبل استرجاع الطعم الوريدي ، إذا لزم الأمر.
-
الانتهاء من حصاد الوريد الجسور
- تنفيذ شق طعنه في الجلد مع مشرط حاد (حجم 11) في نهاية القريب من الوريد معزولة تقريبا 3 سم فوق مفصل الكاحل يتصور. ادراج المشبك التشريحية من خلال شق طعنه واسترداد الوريد علي الرغم من شق الجلد تحت التحكم الرقمي والبصري. تصور وتجنب أصابه العصب الصهنوس.
- ثم ، المشبك الوريد تحت الرؤية المباشرة وقطع بشكل منتفخ (بخصوص اتجاه تدفق الوريدي). بعد ذلك ، خفف برفق الطعم الكامل من الوريد من خلال موقع الوصول الجراحي الاولي الطفيفة والغازية وتعليب النهاية القريبة مع 3.0 mm السفينة المرنة (الشكل 3H).
6. التحضير النهائي لطعم الوريد
- امسح الطعم الوريدي الذي تم إطلاقه برفق مع كلوريد الصوديوم + الكبد (في حقنه 10 مل) بالتناوب مع القطع المزدوج لجميع فروع الجانب (الشكل 3H). التحقق باستمرار من حاله جوده الوريد وإصلاح الإصابات ، إذا لزم الأمر ، مع خيوط البولي بروبيلين (7-0 أو 8-0). وأخيرا ، يجب علي حصاده الوريد والجراح الاولي تقييم نوعيه الطعم من الوريد بالمنظار ، وتطبيق نفس المعايير كما يتم تنفيذها لعروق حصادها من قبل تقنيه مفتوحة.
- إذا لزم الأمر ، قم بتخزين الطعم الوريدي في ضغط كلوريد الصوديوم + الكبد المرطب في درجه حرارة الغرفة (RT) للتخزين علي المدى القصير. ومع ذلك ، تجنب فترات زمنيه أطول من التخزين. انقل الطعم الوريدي إلى دم heparinized بمجرد ان يتم إنجاز عمليه التعليب الشرياني لمجاز القلب.
7. إغلاق الجرح
- Ligate السفينة الرئيسية في كل من نهايات الوريد فرضت ، كل مع 4-0 polyglactin 910 خياطه. أزاله المشابك.
- ادراج استنزاف Redon 10Fr في الجرح (الشكل 3ط). Fixate استنزاف redon مع 2-0 الإيثيلين بولي اثيلين الخياطة تيريفثاليت في الجلد.
- تنفيذ إغلاق الجرح تحت الجلد والآدمي في موقع الوصول الحد الأدنى الغازية مع 2-0 و 4-0 polyglactin 910 الغرز ، علي التوالي. إغلاق اثنين من الشقوق الصغيرة طعنه في نهايات القريبة والبعيدة, مع واحده خياطه U كل, مخيط إينتراكوتانيوسلي (4-0 polyglactin 910). ثني الجروح مع اللصقات المعقمة.
- التفاف الساق ، الا في مرضي مرض الشريان المحيطي.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
وقد تجلي منحني التعلم حاد لجراح القلب من ذوي الخبرة أداء EVH من الوريد الكبير من الساق السفلي (الشكل 4). ولم تكن هناك تحويلات إلى الحصاد الجراحي. ومع ذلك ، كانت هناك أربع حالات أصابه في الوريد في بداية منحني التعلم. وفي ثلاث من الحالات الأربع ، وقعت إصابات كبيره في الجزء البعيد من الوريد بسبب قناه عمل ضيقه غير كافيه عندما عزل الجراح الوريد فوق الظنبوبي الغيبي. ولوحظ انقطاع فرع رئيسي في حالتين والتوسع في الوريد البعيد في حاله واحده ، مما ادي إلى التخلص من الجزء البعيد من الوريد. وكانت الطعوم الوريد المتبقية كافيه ل CABG في كل حاله. وفي أحدي الحالات الأربع ، لوحظ وقوع إصابات طفيفه في فرعين جانبيين صغيرين في الجزء القريب من الوريد ، عندما أعدمت القطع الجراحية للفروع الجانبية في قناه العمل قبل المرحلة السابقة للاصابه. وقد أصلحت هذه الإصابات بخيوط البولي بروبيلين. وكانت نوعيه الطعوم الوريدية النهائية كافيه بشكل كلي بالنسبة ل CABG في كل حاله تتعلق بطول الطعم ، وقطر الطعم ، وغياب الاصابه ، وسلامه جدار السفينة.
في ثلاثه من المرضي الذين تم اختيارهم عشوائيا ، تم تمديد افاتش EVH (كما هو موضح أعلاه) من خلال حصاد الوريد المفتوح الإضافي من الظنبوبي الميتافيزيقي المتخيل صعودا إلى الثلث البعيد من الساق العليا. عينات الوريد (حوالي 3 مم في القطر) المستخدمة لهذه الدراسات ماخوذه من المواد الزائدة بالقرب من مفصل الكاحل (تقنيه حصاد الوريد) ، والظنبوبي التخيلية (تقنيه الحصاد المفتوح) ، والنهاية الوسطي الإنسي للظنبوبي المتخيلة الافسيس (تقنيه EVH ما قبل الصف). وقد أعميت العينات لاخصائي الامراض المشاركة ، الثابتة في formalin ، بشكل مستعرض المقسمة ، وجزءا لا يتجزا من البارافين من قبل الإجراءات الروتينية. تم اعداد المقاطع الملطخة بالدم واليوزين الملونة 5 ميكرومتر لمجهر ضوئي ، وتم الحصول علي CD31 المناعية لإثبات ان الخلايا البطانية والسلامة ظلت سليمه.
كشفت هذه التحاليل المجهرية العمياء العشوائية عن شكل وعائي سليم (الشكل 5ا ، ب) والحفاظ تماما علي سلامه بطانة البطانية (الشكل 5ج) في جميع عينات الوريد المحللة بعد evh وكذلك البدائل التقليدية المستخدمة. ومع ذلك ، فان نقص الخبرة والإهمال للحفاظ علي الانسجه ونوعيه الوريد يمكن ان يزيد من خطر الاصابه بالنزيف والكسب غير المزروع. لذلك ، ينصح بشده بالتحكم في جوده الوريد البصري بشكل مستمر ، بالاضافه إلى عزل الوريد "النسيجي اللطيف" والحفاظ علي الانسجه الوعائية المحيطة بشكل خاص. وفي هذا الصدد ، تجدر الاشاره إلى ان وضعيه القدم المرفوعة والتي تمت استدارتها إلى الخارج والمسافة الطويلة من نقطه الوصول الطفيفة التوغل إلى مفصل الكاحل (سبابه واحده) قد حسنت بشكل ملحوظ قابليه المنظار للحركة إلى الأسفل. التالي ، فان التازر EVH قبل الصف مع سد الوريد الحصاد خفض الإجهاد الميكانيكية وتعزيز نوعيه الطعم الوريد خلال الصف EVH من الوريد الكبير الوريدي من الساق السفلي.
وكانت EVH من الجزء الأسفل من الساق السفلي ممكنة ، مما يدل علي تشريح الطعوم مباشره ونوعيه كافيه من الكسب غير السليم. ولوحظ عدم وجود ركود في الدم ، وعدم وجود جلطة ، وانخفاض المخاطر الناجمة عن النزيف وتلف الانسجه. وكانت العوامل الرئيسية التي أدت إلى نجاح الإجراءات هي تحديد موضع الساق والتازر بين المستوي السابق للحمل وتقنيه حصاد الاورده الجسورة. وأظهرت الطعوم الوريد الصافن كبيره من الساق السفلي بأقطار طبيعيه (حوالي 3-4 مم). بعد استعاده الطعم ، عاده ما تظهر الاورده تشنجات طفيفه ، مقارنه بتجاربنا المؤسسية لتقنيات حصاد الاورده التقليدية. ولذلك ، اعتبرت مطابقه ترقيع الوريد من الساق السفلي مع الاوعيه الدموية المستهدفة مناسبه ل CABG. التالي ، فان النهج القائم علي المرحلة التي تم تطبيقها ينطبق علي كلا الساقين. في حالتين ، تم تنفيذ EVH قبل الصف من كلا الساقين السفلي بنجاح. ولم تشهد هذه السلسلة الاوليه الصغيرة اي مضاعفات للجروح. وكان قبول المريض للأسلوب عاليه.
الشكل 1: تنظيم المسرح الجراحي وتحديد مواضع الأرجل. (ا-ج) تم اعداد الاداه الفعالة لتحديد المواقع ووضعها بالقرب من نهاية الطاولة الجراحية. (د) وضعت الاداه الفعالة لجراحه القلب علي الجانب الأيسر من المريض التخدير. تم وضع اثنين من بكرات الرغوة (خط منقط ، اسطوانه رغوة نصف اسطوانيه فقط فوق الركبة ، اسطوانه واحده كامله أسطواني رغوة تحت وتر اخيل) تحت الساقين الموسعة. تم رفع وضعيه القدم والاستدارة إلى الخارج للرؤية المباشرة علي مفصل الكاحل المتخيل (الخط القصير) ، والموقع المتوقع للوصول الطفيف التوغل (خط غامق) ، والهامش الإنسي للظنبوبي الغيبي (الخط المتقطع). ويرد وصفها من الف إلى الياء في جدول المواد. يرجى النقر هنا لعرض نسخه أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: الحد الأدنى من التدخل الجراحي والعلاج المضاد لمرض الاورده الوريدية يسمح بتشريح الوريد الكبير بشكل أمن وغير معاق. (ا-ج) بعد الثني العقيم للمرضي ، تم عزل الوريد الكبير من الساق السفلي و (ج) يحلق من خلال الوصول الجراحي الطفيف التوغل. (مد-واو) وقد تم تجميع القطاع البصري تحت ظروف معقمه (D) وتم ادراجه من خلال بالون مانع النفخ (السهم الصلب) في الجرح (E,F). (خ. ع-1) وقد سمح البروتوكول بالانتقال المبسط للامام إلى الأسفل (السهم المنقط) لقطاع البصريات خلال EVH (G, H) دون أعاقه عمل الجراح الاولي والممرضة الجراحية (I). ويرد وصف aa-af في جدول المواد. يرجى النقر هنا لعرض نسخه أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3: المرحلة التالية أظهرت جميع ترقيعات الوريد المعزولة جوده كافيه ل cabg. (ا-ه) بعد أزاله القطاع البصري تم حظر قناه العمل مع حقنه 5 مل (ا، السهم) ، تم تجميعها مبعاد البصرية ، أعدت مع السائل المضادة للضباب (ب) ، وادراجها من خلال بالون مانع للنفخ في الجرح (ج). ومره أخرى ، سمح البروتوكول بالانتقال المبسط وغير المقيد للامام إلى الأسفل من الجرار البصري خلال EVH (D, E). (ف-1) تم إدخال مشبك تشريحي في شق طعنه (F، سهم منقط) واستخدم لشد الوعاء الرئيسي تحت السيطرة بالمنظار قبل استرجاع الجزء البعيد من الوريد (ز). وبعد ذلك ، تم إدخال مشبك تشريحي آخر في شق طعنه في الطرف القريب من الوريد المعزول (G) متبوعا بالاسترجاع الكامل للجرح ، والتعليب الوريدي القريب ، وقطع الفروع الجانبية (H، والسهم المتقطع) ، وإغلاق الجرح (I). ويوصف ag في جدول المواد. يرجى النقر هنا لعرض نسخه أكبر من هذا الرقم.
الشكل 4: منحني التعلم لل evh قبل الصف من الساق السفلي. تم عزل ما مجموعه 30 عروق الصافن كبيره من الساق السفلي من 28 المرضي cabg باستخدام evh الصف. يوضح الرسم البياني الحد الديناميكي الفوري للنفقات الزمنيه (دقيقه) بدءا من إدخال القطاع البصري إلى ان يتم الانتهاء من استرجاع الكسب غير المزروع بالوريد. يرجى النقر هنا لعرض نسخه أكبر من هذا الرقم.
الشكل 5: الحفاظ علي سلامه البطانة وجدار الاوعيه الدموية. (ا-ج) الصور التمثيلية من المقاطع المتقاطعة الوريدية بعد evh من الوريد لتلطيخ الدم/ايوسين (a ، B) ، وكذلك لCD31 المناعي (C) ، والشكل الطبيعي لجدار الاوعيه الدموية. لم يتم الكشف عن اي اختلافات في الانسجه بعد مقارنه جميع تقنيات الحصاد في القسم (حصاد الاورده المفتوحة ، وردم الوريد ، والحصاد الوريدي). يرجى النقر هنا لعرض نسخه أكبر من هذا الرقم.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
وينبغي القول اننا نفضل التقطير التاجي الشرياني الكامل في قسمنا. هناك أدله متزايدة علي ان cabg باستخدام الشريان الثديي الداخلي الثنائي (IMA) الطعوم يمكن ان تحسن إلى حد كبير بقاء المرضي علي المدى الطويل14,15,16,17. في هذه السيناريوهات ، يوفر هذا البروتوكول تقنيه قياسيه لل EVH الامنه من الجزء السفلي من الساق. ترقيع الوريد الأمثل ل cabg سوف يقلل من مضاعفات الجرح علي المدى القصير وتحسين النتائج علي المدى الطويل مع تضاؤل التقطير وارتفاع نوعيه الحياة1,2,8.
ويستند البروتوكول إلى ثلاث ركائز أساسيه: (1) تحديد الموقع المحدد للساق ، (2) تقنيه تجميع الاورده الجسورة للوصول إلى الحد الأدنى من التدخل الجراحي ، و (3) EVH من الدرجة الاولي في قناه عمل تينسيونليس. منعت تحديد المواقع كافيه التدخل من مشرح البصرية وأعاده الجرار مع الغذاء ، وضمان evh دون عائق في المسرح الجراحي ، وسمح لاعداد الكسب غير الملائم من خلال الانتقال إلى الامام إلى الأسفل من المنظار في العمل قناه ، والحد من خطر آلافات العصبية الشظوي المشتركة. وقد سهلت تقنيه حصاد الوريد الجسورة الكافية إدخال أجهزه التنظير الوريدي ، وقللت من حده التوتر في قناه العمل ، ولا سيما بالقرب من موقع الوصول ، وقلصت امكانيه تلف الطعم الوريدي من خلال تحسين قابليه النقل البصري مشرح وأعاده الجرار. ترطيب المعدات EVH مع heparinized المالحة مزيد من تبسيط الادراج قبل الصف من المعدات EVH وكذلك يسمح للحركات المنظار دون عوائق. وبدلا من التسلل الجهازي للهيبارين ، كانت تدار الهيبارين محليا في قناه العمل ، والتي كانت كافيه هنا لمنع كل من تشكيل الجلطة والنزيف. والاهم من ذلك ، سمحت قناه العمل تينسيونلس لل EVH الصف مع الحد الأدنى من المخاطر لأصابه الكسب غير المضمون.
في هذا الاجراء ، يجب ان يتركز انتباه الجراح علي عده جوانب. يجب تمديد قناه العمل بضغط الغاز قبل اعداد الكسب غير المزروع. ويجب استخدام القطاع البصري وأعاده الجرار لتوسيع قناه العمل ، وقد تحتاج حصاده الوريد إلى تكبير موقع الوصول الأقل توغلا. إلى اقصي حد ممكن ، يجب ان الحصادة الحفاظ علي انسجه الاوعيه الدموية (وخاصه بالقرب من فروع الجانب من الطعم الوريد) وتكون قادره علي استخدام دقيق والانسجه واقيه القطبين جهاز التخثر الكهربي لانقطاع الفروع الجانبية من خلال امكانيه التحرك الحر لنظام حصاد الاوعيه التنظيرية. في اي حال ، فمن المستحسن لتجنب لقطات في قناه العمل قبل EVH. ويتطلب الحصاد الذي يتجاوز الانحلال الظنبوبي المتخيل مستوي اعلي من الخبرة ، لان قناه العمل تصبح ضيقه تدريجيا وقد تتضرر من الكسب غير المكتسب.
تتضمن بعض النصائح المحددة لنجاح EVH الناجحة ما يلي: تجنب النزيف. فمن المستحسن لتجنب قناه العمل الضيقة. إذا لزم الأمر ، يجب علي الجراح استخدام ملقط جراحيه غرامه للتراجع عن شق الجلد اثناء إدخال المواد أو تكبير شق الجلد مع مشرط منحني (ويحملق بالون مانع مع ادمي اضافيه U-خياطه). وينبغي ان يتم تقييمها بشكل متكرر إذا تم تمديد قناه العمل بواسطة ضغط الغاز وخاليه من التوتر. وينبغي توسيع قناه العمل مع مشرح البصرية أو أعاده جرار ، إذا لزم الأمر. وينبغي ان تكون الفروع الجانبية تشريح بما فيه الكفاية مع dissector البصرية. وينبغي الحفاظ علي سلامه الانسجه تحت الجلد (وخاصه الاوعيه الدموية) قدر الإمكان ، ومعالجه كل من الوقاية من إصابات الكسب غير المزروع والحد الأقصى من الإجهاد الميكانيكي في قناه العمل. يجب ان يكون الجراحون علي بينه من انقطاع كافيه من جميع الفروع الجانبية من السفينة الرئيسية مع أعاده الجرار البصرية. ستكون هناك حاجه إلى شقوق جلديه اضافيه إذا كان انقطاع الفروع الجانبية غير مكتمل. يجب ان يكون الجراحون "رقيقه الانسجه" من خلال تجنب قوي الجر واسعه النطاق التي تؤثر علي الوريد ، وخاصه في القصور الوريدي المزمن ، ومرض السكري ، وامراض الشريان المحيطي ، والسمنة ، والمرضي الإناث المسنين. يجب إيقاف EVH المرحلة الأدنى من الساق السفلي ، في الأبعد ، بجانب الظنبوبي الميتافيزيقية يتصور.
وباتباع هذا البروتوكول ، فان النهج الذي يقوم علي المعالجة الوريدية من الوريد يمكن من اعداد الاورده "النسيجية اللطيفة" في الجزء السفلي من الساق ، مع وجود نوعيه كافيه من الطعوموالمخاطر المنخفضة لمضاعفات الجرح ، حتى في القصور الشرياني المزمن، ومرضالسكري، التحليلات النسيجية العشوائية الاوليه من ترقيع الوريد التي تم الحفاظ عليها تماما بطانية وسلامه جدار السفينة بعد جميع تقنيات الحصاد في القسم (حصاد الوريد المفتوح ، سد الوريد الحصاد ، ما قبل الصف EVH). وعلاوة علي ذلك ، فان EVH من الساق السفلي توضح ترقيع الوريد مع انخفاض الجانبية المتفرعة ومطابقه كافيه من قناه والسفن المستهدفة خلال CABG. ولذلك ، افترض ان هذا النهج قد يكون مفيدا بالمقارنة مع نهج EVH من المرحلة العليا في دراسات المتابعة. عاده ما تظهر الطعوم الوريدية التي تحصد من الركبة والساق العلوية المتفرعة الجانبية المتكررة والأخطاء العرضية للاوعيه المتوسعة (بأقطار فوق 5 مم) مع الاوعيه التاجية المستهدفة ، والتي يمكن ان تخلق ظروف تدفق أكثراضطرابا فيالداخل وتؤدي إلى زيادة خطر انسداد الطعم.
وعلاوة علي ذلك ، فان التقنية المقترحة قد تزيل معظم مضاعفات الجرح ، خاصه بعد العزلة الوريدية المفتوحة في منطقه الركبة حيث يمكن ان يتعرض التئام الجروح للخطر بسبب توتر الانسجه اثناء تعبئة المريض بعد العملية الجراحية. تفتقر المخطوطة إلى تحليل منهجي ومعمق لأنسجه النسيج غير المزروعة في الوريد ووظيفتها البطانية. ومع ذلك ، تشير البيانات الاوليه إلى احتمال عدم الدونية من EVH الصف بالمقارنة مع غيرها من تقنيات الحصاد. ويركز البروتوكول علي الحماية القصوى للانسجه المحيطة تحت الجلد (وخاصه الاوعيه الدموية) ، ومعالجه سلامه الطعم المحفوظ وتقليل الإجهاد الميكانيكي في قناه العمل. ويلزم اجراء المزيد من الدراسات بشان السيطرة علي الكسب غير المزروع علي المدى الطويل. قد العينة الصغيرة من المرضي توريط ان منحني التعلم لم ينته. ولذلك ، فقد تم إنشاء البروتوكول الخاص بالجزء السفلي من الساق والذي تم تنفيذه من قبل الجراحين ذوي الخبرة في التقنية الخاصة بالساق العليا ، والتي ينبغي ان تضمن جوده كافيه من الوريد18،19. وهناك ما يبرر اجراء مزيد من التحقيق.
أنتجت EVH ما قبل الصف مع نظام حصاد الاوعيه التنظيرية تكاليف اضافيه للإجراءات شبه التشغيلية خلال CABG وليست قابله لأعاده الاستخدام. ومع ذلك ، ثبت كفاءه التكلفة ، ونظام النفق المغلق evh يوضح العديد من المزايا عاليه التقدير علي القائمةالقابلة لأعادهالاستخدام أو فتح التقنيات evh2،20. في هذا الاعداد ، تم اختيار نظام EVH نفق مغلق لأنه يقدم طويلة (اقصي 35-40 سم) ، التجويف الصغيرة قناه العمل ويسمح لل EVH من الساق السفلي مع واحد فقط شق الجلد طفيف التوغل. وقد مكن التبديل الأحادي من القطاع البصري إلى أعاده الجرار البصري ودمج الكي الكهربي الموجه والدقيق والواقي من الكسب من الانفاق وقتا قصيرا والكفاءة المثلي في التكلفة ونوعيه الحياة والانسجه غير المزروعة بالوريد2. وعلاوة علي ذلك ، يمكن تطبيق نهج ما قبل الصف لكامل طول الساق إذا تم أضافه شق صغير الثاني (شق القياسية ، الموصي بها من قبل الشركة المصنعة) بجانب الظنبوبي الميتافيزيقي يتصور. كما هو مبين ، يمكن ان تتكرر evh الوريد الكبير من العرق الصافن في الساق السفلي الثانية. وبصرف الفضل عن ذلك ، تم تمكين EVH من الوريد الصغير من خلال تحديد المواقع المحددة من الساق مع رفع والداخلية-استدارة موقف القدم وموقع الوصول الأفقي الحد الأدنى في اثنين من المرضي (البيانات غير المنشورة من قبل ا. كامينسكي ، 2018) ، مقارنه مع عمل Rustenbach وآخرون21
ويوضح مفهوم evh الذي تم إدخاله لوريد الصافن الكبير من الساق السفلي جدوى تشريح الطعم المباشر وجوده الطعم الكافية ، مما يشير إلى المنظور السريري الواعد للاستخدام الروتيني في cabg. البروتوكول لديه منحني التعلم حاد في جراحي القلب ذوي الخبرة. الاضافه إلى الفوائد الموضحة ، فان نهج EVH للوريد الكبير من الساق السفلي اظهر مخاطر منخفضه لركود الدم ، وتكوين الخثر ، والنزيف ، وأصابه الكسب غير المزروع ، والتي كان ينظر اليها سابقا مع النهج الرجعي التقليدي. لهذه الأسباب ، قمنا بإلغاء النهج التراجعي في وقت سابق في المرضي قبل بدء هذه الدراسة. غير ان هناك نقصا في البيانات التي تدعم الافتراض العام بتفوق الدرجة العلمية علي النهج التراجعي.
غياب ركود الدم (مع زيادة ضغط الدم الوريدي بسبب الصمامات الوريدية المغلقة) والضغط الميكانيكي المحدود علي الوريد قد يقلل من خطر الاصابه بالكسب غير المرتبط بالطعم والتخثر ، فضلا عن تحسين الحالة الطويلة الأجل لترقيع التفافيه18،22. وأظهرت البيانات ان جميع الاورده الصافن الكبيرة المعزولة من قبل evh كانت الطعوم الكافية لعمليات cabg فيما يتعلق بالمجهرية العامة واختيار عشوائيا التقييمات الدقيقة. ومع ذلك ، فقد تخلصنا من الأجزاء غير المزروعة بالوريد البعيد بإصابات كبيره ناجمه عن اعداد EVH في قناه عمل ضيقه بشكل غير ملائم في المرحلة المبكرة من منحني التعلم. ولم تحدث إصابات بالكسب الفائت خلال الإجراءات ال 21 الاخيره. يجب ان لا يقبل جراح القلب عدم كفاية المواد غير المزروعة ، لأنه في هذه الحالات ، يكون انسداد الطعم أكثر تكرارا ويمكن ان يفاقم النتائج السريرية23.
وأكدت دراسة أجرتها كوديا وآخرون ان بروتوكولات EVH المطبقة حاليا يجب ان تقدم من أجل تحسين جوده الطعم الوريدي5. ومع ذلك ، فان التجربة الاخيره العشوائية التي تسيطر عليها صورت بوضوح ان النفق المغلق EVH أظهرت مكاسب في نوعيه الحياة ، والفعالية من حيث التكلفة المتفوقة ، والاختلافات الطفيفة في سلامه الطعم مقارنه بحصاد الوريد المفتوح دون التاثير علي معدل الحدث الرئيسي المعاكس. كما أظهرت دراسة تجريبية محتمله أخرى تحسن الانتعاش البدني بعد العملية الجراحية ، وتحسين نوعيه الحياة ، ومعدلات صولجان متساوية بعد CABG مع EVH مقارنه بحصاد الوريد المفتوح24. وعلاوة علي ذلك ، فان السؤال الذي يطرح نفسه هو ما إذا كانت النتائج بعد العملية الجراحية بعد CABG مع الطعوم الوريد المعزولة من قبل EVH التقليدية (في الغالبية العظمي من الساق العليا) يمكن زيادة تعزيز مع نهج EVH الموصوفة لأسفل الساق. وهناك ما يبرر اجراء دراسات المتابعة. قد يساعد الجراحون ذوي الخبرة والتعليم الهيكلي القائم علي البروتوكول من الزملاء عديمي الخبرة في الحفاظ علي مستوي اعلي من جوده الطعم الوريدي المعزولة من قبل EVH الصف وتوسيع التقنية. فضلا عن معزولة ومجتمعه [كبغ] سيناريوهات, برهنت [أفح] كان أيضا ان يكون يمكن في اختياريه و [هيغ-كفورنغ] طرفيه مجازه ترقيع سيناريوهات25,26. ومع ذلك ، ينبغي توخي الحذر. في سيناريوهات CABG ذات الاستعجال العالي ، مطلوب مستوي اعلي من الخبرة في EVH من أجل تقليل التعرض للوقت وضمان جوده الطعم الكافي للوريد.
في الختام ، EVH قبل الصف من الساق السفلي هو وسيله أمنه لعزل المواد الترقيع الوريدي ل CABG. اظهر التقييم المجهري والتحاليل النسيجية الاوليه جوده ممتازة لكسب الطعم مع الحفاظ علي سلامه بطانة البطانية ، وهذا يؤدي إلى نتائج سريريه واعده تؤكد ان الأسلوب قد يكون بديلا صالحا للصف التقليدي. EVH من الجزء العلوي من الساق. كما يتضح أيضا منحني التعلم الحاد في جراحي القلب ذوي الخبرة والمخاطر المنخفضة لتعقيدات المرتبطة بالطعم. ويقدم البروتوكول إجراءات مؤسسيه محدده خطوه بخطوه لما قبل EVH من الساق السفلي مع تلميحات عمليه ، واستكشاف الأخطاء وإصلاحها ، والحلول الممكنة. وتم تسليط الضوء علي ثلاث ركائز أساسيه للنجاح: (1) تحديد المواقع المحددة للساق ، (2) التازر مع تقنيه تجميع الاورده الجسورة للوصول إلى الحد الأدنى من التدخل الجراحي ، و (3) EVH من الدرجة الاولي في قناه عمل تينسيونلسه باستمرار التحكم البصري في نوعيه الطعم الوريدي. ولذلك ، من المقترح ان يساعد هذا البروتوكول جراحي القلب والاوعيه الدموية علي تطوير النهج المثلي لعزل الطعم الوريدي عالي الجودة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
تم تمويل منشور المخطوطة من قبل مجموعه Getinge (ألمانيا). الكسندر كامينسكي هو مستشار لمجموعه Getinge ويتلقى مكافات المتحدثين من مجموعه Getinge. جميع المؤلفين تعلن التوصيل الدراسي والتحليلات العلمية بأكملها تم تنفيذها بشكل مستقل عن الشركاء الصناعيين. ويعلن جميع المؤلفين المسؤولية عن سلامه العمل ككل ويعطون الموافقة النهائية علي النسخة التي ستنشر. ويعلن جميع المؤلفين انه لا يوجد تضارب في المصالح.
Acknowledgments
نشكر جميع الموظفين الجراحيين علي المساعدة التقنية الممتازة.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| disposable scalpel (size 11, Präzisa Plus) | Dahlhausen, Germany | a | |
| small curved smooth (anatomical) clamps | B. Braun Aesculap, Germany | b | |
| toothed (surgical) forceps | B. Braun Aesculap, Germany | c | |
| surgical scissors | B. Braun Aesculap, Germany | d | |
| holder for scalpel blade (size 10) | B. Braun Aesculap, Germany | e | |
| fine smoth (anatomical) forcep | B. Braun Aesculap, Germany | f | |
| sponge-holding clamp | B. Braun Aesculap, Germany | g | |
| clipping device | Fumedica, Switzerland | h | |
| 18 Gauge cannula (Sterican) | B. Braun, Germany | i | |
| light handle | Simeon Medical, Germany | j | |
| needle holder | B. Braun Aesculap, Germany | k | |
| tissue retractor | B. Braun Aesculap, Germany | l | |
| Redon needle | B. Braun Aesculap, Germany | m | |
| adhesive hook and loop fastener | Mölnlycke, Germany | n | |
| extended length endoscope | Karl Storz, Germany | o | |
| optical cable | Karl Storz, Germany | p | |
| transparent drap camera cover | ECOLAB Healthcare, Germany | q | |
| connection cable for electrocauterisation | Maquet, Getinge Group, Germany | r | |
| gas insufflation set | Dahlhausen, Germany | s | |
| Fred Anti-Fog Solution | Medtronic, USA | t | |
| bipolar electrocoagulation device | Maquet, Getinge Group, Germany | u | |
| monitor (WideView) | Karl Storz, Germany | v | |
| light source (xenon 300) | Karl Storz, Germany | w | |
| gas insufflation controller (Endoflator) | Karl Storz, Germany | x | |
| half-cylindrical foam roller | Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany | y | |
| full-cylindrical foam roller | Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany | z | |
| bulldog clamp | B. Braun Aesculap, Germany | aa | |
| flexible vessel cannula | Medtronic, USA | ab | |
| vessel loop (Mediloops) | Dispomedica, Germany | ac | |
| Heparin-Natrium (5000 U) in 200ml saline | B. Braun, Germany | ad | |
| Langenbeck hooks | B. Braun Aesculap, Germany | ae | |
| sutures (polygalctin 910, Vicryl 2-0, 4-0; poly ethylene terephthalate, Ethibond 2-0) | Ethicon, Johnson & Johnson, USA | af | |
| Endoscopic vessel harvesting system, Vasoview Hemopro II | Maquet, Getinge Group, Germany | ag | |
| Octenidindihydrochloride, Octeniderm | Schuelke & Mayr GmbH, Germany |
References
- Kopjar, T., Dashwood, M. R. Endoscopic Versus "No-Touch" Saphenous Vein Harvesting for Coronary Artery Bypass Grafting: A Trade-Off Between Wound Healing and Graft Patency. Angiology. 67 (2), 121-132 (2016).
- Krishnamoorthy, B., et al. Study Comparing Vein Integrity and Clinical Outcomes in Open Vein Harvesting and 2 Types of Endoscopic Vein Harvesting for Coronary Artery Bypass Grafting: The VICO Randomized Clinical Trial (Vein Integrity and Clinical Outcomes). Circulation. 136 (18), 1688-1702 (2017).
- Andreas, M., et al. Endoscopic vein harvesting is influenced by patient-related risk factors and may be of specific benefit in female patients. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 17 (4), 603-607 (2013).
- Deppe, A. C., et al. Endoscopic vein harvesting for coronary artery bypass grafting: a systematic review with meta-analysis of 27,789 patients. Journal of Surgical Research. 180 (1), 114-124 (2013).
- Kodia, K., et al. Graft patency after open versus endoscopic saphenous vein harvest in coronary artery bypass grafting surgery: a systematic review and meta-analysis. The Annals of Thoracic Surgery. 7 (5), 586-597 (2018).
- Krishnamoorthy, B., et al. A randomized study comparing three groups of vein harvesting methods for coronary artery bypass grafting: endoscopic harvest versus standard bridging and open techniques. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 15 (2), 224-228 (2012).
- Harskamp, R. E., Lopes, R. D., Baisden, C. E., de Winter, R. J., Alexander, J. H. Saphenous vein graft failure after coronary artery bypass surgery: pathophysiology, management, and future directions. Annals of Surgery. 257 (5), 824-833 (2013).
- Paz, M. A., Lupon, J., Bosch, X., Pomar, J. L., Sanz, G. Predictors of early saphenous vein aortocoronary bypass graft occlusion. The GESIC Study Group. The Annals of Thoracic Surgery. 56 (5), 1101-1106 (1993).
- Lopes, R. D., et al. Project of Ex Vivo Vein Graft Engineering via Transfection IV (PREVENT IV) Investigators. Relationship between vein graft failure and subsequent clinical outcomes after coronary artery bypass surgery. Circulation. 125 (6), 749-756 (2012).
- Goldman, S., et al. Predictors of graft patency 3 years after coronary artery bypass graft surgery. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group No. 297. Journal of the American College of Cardiology. 29 (7), 1563-1568 (1997).
- Sarzaeem, M. R., et al. Scoring system for predicting saphenous vein graft patency in coronary artery bypass grafting. Texas Heart Institute Journal. 37 (5), 525-530 (2010).
- Yerebakan, C., Kaminski, A., Liebold, A., Steinhoff, G. Safety of intramyocardial stem cell therapy for the ischemic myocardium: results of the Rostock trial after 5-year follow-up. Cell Transplantation. 16 (9), 935-940 (2007).
- Stamm, C., et al. Intramyocardial delivery of CD133+ bone marrow cells and coronary artery bypass grafting for chronic ischemic heart disease: safety and efficacy studies. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 133 (3), 717-725 (2007).
- Kinoshita, T., et al. Bilateral versus single internal thoracic artery grafting in dialysis patients with multivessel disease. The Heart Surgery Forum. 13 (5), 280-286 (2010).
- Grau, J. B., et al. Propensity matched analysis of bilateral internal mammary artery versus single left internal mammary artery grafting at 17-year follow-up: validation of a contemporary surgical experience. European Journal of Cardio Thoracic Surgery. 41 (4), 770-776 (2012).
- Lytle, B. W., et al. The effect of bilateral internal thoracic artery grafting on survival during 20 postoperative years. The Annals of Thoracic Surgery. 78 (6), 2005-2014 (2004).
- Lytle, B. W. Prolonging patency--choosing coronary bypass grafts. The New England Journal of Medicine. 351 (22), 2262-2264 (2004).
- Kiani, S., et al. Endoscopic venous harvesting by inexperienced operators compromises venous graft remodeling. The Annals of Thoracic Surgery. 93 (1), 11-18 (2012).
- Nezafati, M. H., Nezafati, P., Amoueian, S., Attaranzadeh, A., Rahimi, H. R. Immunohistochemistry comparing endoscopic vein harvesting vs. open vein harvesting on saphenous vein endothelium. Journal of Cardiothoracic Surgery. 9, 101 (2014).
- García-Altés, A., Peiró, S. A systematic review of cost-effectiveness evidence of endoscopic saphenous vein harvesting: is it efficient. European Journal Of Vascular And Endovascular Surgery. 41 (6), 831-836 (2011).
- Rustenbach, C. J., Wachter, K., Franke, U. F. W., Baumbach, H. Expanding Surgical Opportunities: Endoscopic Harvesting of the Vena Saphena Parva in Supine Position. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 65 (4), 322-324 (2017).
- Raja, S. G., Sarang, Z. Endoscopic vein harvesting: technique, outcomes, concerns & controversies. Journal of Thoracic Disease. 5, Suppl 6 630-637 (2013).
- Desai, P., et al. Impact of the learning curve for endoscopic vein harvest on conduit quality and early graft patency. The Annals of Thoracic Surgery. 91, 1385-1392 (2011).
- Luckraz, H., Cartwright, C., Nagarajan, K., Kaur, P., Nevill, A. Major adverse cardiac and cerebrovascular event and patients' quality of life after endoscopic vein harvesting as compared with open vein harvest (MAQEH): a pilot study. Open Heart. 5, 000694 (2018).
- Khan, S. Z., et al. Endoscopic vein harvest does not negatively affect patency of great saphenous vein lower extremity bypass. Journal of Vascular Surgery. 63 (6), 1546-1554 (2016).
- Santo, V. J., et al. Open versus endoscopic great saphenous vein harvest for lower extremity revascularization of critical leg ischemia. Journal of Vascular Surgery. 59 (2), 427-434 (2014).
