Summary
ここで提示されるのは、下肢から採取する前立腺内視鏡静脈のためのプロトコルであり、これは定期的な冠状動脈バイパス移植で安全に導入することができる。静脈移植片は、脚の位置決め、静脈への最小限の侵襲的アクセス、および前立腺内視鏡静脈収穫を有するこの標準化されたプロトコルに続く優れた移植片品質を提示する。
Abstract
バイパス移植のためのオートグラフトの前立腺内視鏡的収穫は、優れた移植片品質および減少した術後創傷合併症に対処する最適な戦略であり得る。下肢からの前立腺内視鏡静脈収穫(EVH)のためのこの標準化されたプロトコルは、ルーチン冠状動脈バイパス移植(CABG)に導入される可能性を有する。CABGの外科を受ける患者は延長された足の下に2つの付加的な泡ローラーが付いている外科テーブルの上に置かれる、下肢からの前立腺のEVHを可能にする。つなぎ静脈収穫技術を介した低侵襲的な外科的アクセスに続いて、内視鏡的光学縮分が創傷に先立腺を挿入される。主な容器および側面の枝は静脈の質の状態および働くチャネルの連続的な光学制御の下で解剖される。その後、内視鏡光学レトラクターは、側枝の精密、安全、および組織保護遮断のための内部双極性電気凝固装置と挿入される。静脈の放出後、血管は光学制御下で近位および遠位端で切断され、創傷から取り出され、次いでカニューリン化され、ヘパリン化生理食合で洗い流される。最後に、静脈移植片のすべての側枝が二重クリップされる。血管組織学は、静脈サンプルの無作為化選択で分析される。この標準化されたEVHプロトコルを適用した後、学習曲線は急であることが示され、移植片の質はすべての場合において冠状動脈バイパス移植に十分であった。外科的収穫への転換はなく、組織の損傷と出血のリスクは低かった。脚の位置決めと、改善された手続き上の成功と静脈移植の質を収穫する静脈を橋渡しとEVHと相乗せ。私たちの手では、下肢からの前立腺EVHは実現可能であり、保存された内皮の完全性を有する適切なマクロ的および顕微鏡的移植片の質と同様に簡単な移植片解剖を示した。結論として、導入された技術は安全であり、優れた静脈オートグラフト品質を示し、選択的かつ緊急の孤立したCABGおよび組み合わせたCABGシナリオの実現可能性を示す。
Introduction
心的外傷性の「ロータッチ」および「ノータッチ」技術は、冠状動脈バイパス移植片(CABG)手術または末梢バイパス移植でサフェノス静脈を収穫するために長年にわたって開発され、優れた内皮完全性と長期的なパテンシーを有する移植片を製造する。しかしながら、創傷合併症は、特に肥満、糖尿病、および慢性静脈不全患者において、開放的な技術を使用する場合に大きな問題を残す。問題は、医師が最適な移植片の質と創傷合併症のリスクを減らしたサフェノス静脈を収穫する方法の問題が生じる。内視鏡静脈収穫(EVH)技術は費用対効果が高いことが証明されており、臨床結果パラメータはオープン技術と同等です。しかしながら、EVH中の静脈移植片の内皮完全性、組織構造、および生理機能を保護する戦略は、最適な移植片品質を維持するために高く評価されている2。最近の研究は、内視鏡技術5と比較してオープン収穫後に優れた移植片の傾向を提示している。また、静脈の収穫技術を橋渡しすることは、静脈の品質を直接改善できることが示されています6.したがって、静脈移植片の収穫は、低侵襲的なつなばん静脈収穫、特定の脚の位置、および緊張のない作業チャネルにおける静脈分離を伴う前立腺EVHの相乗効果を通じて進め得る可能性があると仮定される。
これまで、偉大なサフェノス静脈を収穫するための従来のEVH技術は、上肢と下肢の逆行アプローチに対して前立腺アプローチを使用してきました。しかし、我々はこれらの技術の限界を経験し、移植片の品質に関する懸念を保持しています。膝と上肢からの大きなサフェノス静脈は、頻繁に多数の側枝を明らかにし、時折拡張された血管の直径を示し、CABGおよび再血管形成速度7、8、9、10、11の後に長期的な移植片のパテンシーに悪影響を及ぼす可能性のある導管および標的血管の血管の品質の低下および不一致につながる。私たちの経験では、下肢の逆行EVHアプローチは、繰り返し、血管内の長時間の血液スタシス(閉鎖された静脈弁による追加静脈内血圧)、組織への機械的ストレスの増加、出血、血栓形成、移植片損傷、および移植片の質の低下をもたらしました。その結果、この標準化されたプロトコルは、下肢から安全な前級EVHのために開発され、十分な静脈移植片の質のための緊張感のない作業チャネルの前立腺EVHと低侵襲アクセス部位のためのブリッジング静脈収穫技術を組み合わせた。
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Protocol
この研究はヘルシンキ宣言に準拠している。この議定書は独立した機関倫理委員会のガイドラインに従い、情報に基づく書面による同意(倫理委員会承認:2018-0037)の後にヒトバイオマテリアルが取得されました。
1. 脚の位置決め
注:患者包含基準には、CABG手術のための選択的/緊急徴候を伴う冠状動脈疾患の歴史と、完全な血管形成のための少なくとも1つの静脈バイパス移植片の収穫の必要性が含まれていた。衰弱性慢性疾患、緊急手術、深部静脈血栓症の状態、および活動性湿潤壊疽を有する患者は除外された。術後の手順は、前述の臨床研究12、13と同等であった。CABGを受けている28人の患者は、書面による同意を得た後、下肢から30の偉大なサフェノス静脈の前立腺内視鏡血管収穫のために含まれていた。上肢の技術(>200症例)を認定し、経験を積んだ心臓外科医は、下肢から大きなサフェノス静脈の前立腺EVHを実行しました。
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外科劇場の組織
- 手術の前に、CABG手術のための制度的な標準的な手順に従って、手術台上の麻酔患者のサフィンの位置を確認してください。
- 静脈収穫器を患者の右側に置きます。手術チームと心臓手術のためのインストゥルメンタルセットアップを患者の左側に置きます。EVH のインストゥルメンタル セットアップを表の最後近くに配置します (図 1、図 2、材料表を参照)。
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脚の特定の位置
- 2つの泡ローラー(長さ:60 cm、直径:12 cm)を拡張脚の下に置きます。膝の伸び過ぎや一般的な腹神経病変を避けるために、膝のすぐ上に半円筒形の泡ローラーを1つ置きます。次に、アキレス腱の下に別の完全な円筒形の泡ローラーを置き、持ち上げ、外側に回転した足の位置を示します(図1A-D)。
2. 静脈移植片への低侵襲外科的アクセス
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アクセス サイト
- オクテニジンジヒドロクロリドの後に無菌手術条件のための標準的な無菌カバーを使用して、機関標準的な消毒手順を使用してください。
- 下肢に湾曲したメス(サイズ10)で縦方向の皮膚切開(長さ:1.5~2cm)を1つ作ります。想像した足首関節の約1本の人差し指の距離で切開を開始し、脛骨骨の内側マージンに平行に上方に進む(図2C)。
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橋渡し静脈収穫技術
- 外科的鉗子、外科的はさみ、および必要に応じて電気外科鉛筆を含む大きなサフェノス静脈への最小侵襲的なアクセスを得る。皮膚切開から始めて、血管ループ、ハサミ、小さな軟部組織レトラクター、ランゲンベックフックを用いて血管4cmを各方向に単離し、標準的なつなぎ静脈収穫技術を適用する(図2C)。
- 継続的に作業チャネルで静脈の品質状態と周囲の皮下組織をチェックします。樹外神経の損傷を避けるために視覚化します。進行性静脈瘤の収穫を避ける。
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実用的なヒント
- 1 本の小さな指が作業チャネル (アンテグレード) に簡単にアクセスできることを確認します。このとき、側枝の外科的なクリッピングは避けてください。
3. 光学等級を用いたアンテグレードEVH
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光分等子の挿入
- 製造業者の指示に従って、拡張長内視鏡(直径:7 mm、長さ:48 cm)を内視鏡の収穫システムから光学カメラと解剖先端に接続して、光学離分器を組み立てます。ヘパリンを含む生理線(すなわち、NaCl + Hep: 200 mLあたり5.000)で光学離分セクターを保湿します。
- インフレータブルブロッカーバルーン(内視鏡式容器収穫システムによっても提供され、NaCl + Hepで保湿)を光学部門間の上に置きます。光学的不分分(アンテグレード)を穏やかに挿入し、その後、膨張可能なブロッカーバルーンを静脈の永久光学制御下の創傷に挿入する(図2D-F)。
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静脈の解剖
- インフレータブルブロッカーバルーンを部屋の空気(10 mL)でブロックします。CO2(流れ:5 L/分、圧力:15 cm H2O)で作業チャネルを浸水し、麻酔医療スタッフに示します。作業チャネルがガス圧力によって延長されていることを確認します。
- 光学的な等級を使用して、想像上の近位の内側の末端に達するまで、製造元の指示に従って、前向きに移動します。副枝の明確な同定を達成するまで、皮下組織の大部分から主血管を穏やかに解剖する。
- 最適な結果を得るには、主船の上記の光学等級1)の前向きな動きを通して主容器を解剖し、次に2)以下の主容器を解剖する。次いで、側枝を選択的に解剖し、静脈の一方の側を可能な限り血管組織を保存し、その後にもう一方の側を続ける(図2G-I)。
- 作業チャネルで静脈の品質状態と機械的ストレスを継続的にチェックします。樹外神経の損傷を避けるために視覚化します。進行性静脈瘤の収穫を避ける。
4. 光学レトラクターが付いている前立腺のEVH
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光学レトラクターの挿入
- 傷口から光学離分部を取り外し、解剖先端を取り外します。
- 光レクタのブロッカーバルーンを調整し、5 mLシリンジで作業チャンネルをブロックします。内視鏡式血管収穫装置から光学カメラとレトラクター装置に延長長内視鏡を接続して光学レトラクターを組み立てる(出力:レベル3-4)。
- 内視鏡の先端には防曇液を使用します(図3A-C)。繰り返しになりますが、ブロックされたバルーンを通して挿入する前に、NaCl + Hepで光学レクタに潤いを与えます。
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静脈の分離
- 光レクタを作業チャネルの最後まで進めます。周囲の皮下組織からリトラクタ装置で静脈を放出し、逆行的な方法でバイポーラ電気凝固装置で側枝を選択的に割り込む(図3D-F)。ここで、バイポーラ電気凝固装置は、主容器から離れて終わる凸と位置付けなければならない。
- 作業チャネルで静脈の品質状態と機械的ストレスを継続的にチェックします。樹外神経の損傷を避けるために視覚化します。
5. 静脈移植片検索
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EVHの仕上げ
- 解剖された静脈の遠位端(静脈の流れ方向に関して)で鋭いメス(サイズ11)で皮膚の刺し傷を実行します。刺し傷を通して滑らかな(解剖学的)クランプを挿入し、光学制御下で静脈を光学レトラクターでクランプします。
- 刺し傷を通してクランプされた静脈を穏やかに取り出し、近接的に切断します(静脈の流れ方向に関して)。その後、ブロックされたバルーンを通して光学リトラクタを静かに取り外し、静脈の遠位部分を同時に緩和する(図3G)。ブロッカーバルーンをデフレートし、傷口から取り外します。
- CO2のスイッチを切り、麻酔医療スタッフに示します。このとき、外科的クリップを使用し、必要に応じて静脈移植片を取り出す前に残りの側枝を中断する。
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つなぎ静脈収穫の仕上げ
- 想像した足首関節の約3cm上の孤立した静脈の近位端で鋭いメス(サイズ11)で皮膚の刺し傷を実行する。刺し傷を通して解剖クランプを挿入し、デジタルおよび光学制御の下で皮膚切開を行い、静脈を取り出す。樹外神経の損傷を視覚化し、避ける。
- 次に、直接視力の下で静脈をクランプし、(静脈の流れ方向に関して)遠位に切断します。その後、最初の低侵襲的な外科的アクセス部位を通して静脈移植片全体を穏やかに緩和し、3.0mmの柔軟な血管カニューレで近位端をカニューレする(図3H)。
6. 静脈移植片の最終準備
- 放出された静脈移植片をNaCl + Hep(10 mLシリンジ内)で、すべての側枝のダブルクリッピングと交互に穏やかに洗い流す(図3H)。ポリプロピレン縫合糸(7-0または8-0)で、静脈の品質状態を継続的にチェックし、必要に応じて傷害を修復します。最後に、静脈収穫器および一次外科医は、内視鏡静脈の移植片質を評価し、開放技術によって収穫された静脈に対して実行されるのと同じ基準を適用しなければならない。
- 必要に応じて、短期保存のために室温(RT)でNaCl +ヘップ保湿圧縮に静脈移植片を保存します。ただし、ストレージの長い期間は避けてください。心肺バイパスのための動脈閉塞が達成されるとすぐに静脈移植片をヘパリン化血液に移す。
7. 創傷閉鎖
- 両方のクランプされた静脈の端で主容器をリゲートし、それぞれに4-0ポリグラクチン910縫合糸を付けます。クランプを取り外します。
- 10Frレドンドレインを創傷に挿入する(図3I)。レドンドレインを皮膚に2-0ポリエチレンテレフタル酸縫合糸で固定します。
- 2-0および4-0ポリグラクチン910縫合糸で低侵襲アクセス部位で皮下および皮内創傷閉鎖をそれぞれ実行する。近位および遠位端の2つの小さな刺し傷を閉じ、それぞれ1つのU縫合糸で、皮内に縫合する(4-0ポリグラクチン910)。無菌の石膏で傷をドレープ。
- 末梢動脈疾患患者を除き、脚を包む。
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Representative Results
下肢から大きなサフェノス静脈の離位EVHを行う経験豊富な心臓外科医に対して、急な学習曲線が実証された(図4)。外科的収穫への転換はなかった。しかし、学習曲線の開始時に静脈損傷の4例があった。4例のうち3例では、外科医が脛骨転移の上の静脈を単離した際に、不十分に狭い働きチャネルのために静脈の遠位部で大きな傷害が発生した。2例で主要側枝の破壊と1例で遠位静脈の分配が認められ、静脈の遠位部分の廃棄につながった。残りの静脈移植片は、すべての場合においてCABGに十分であった。4例のうちの1例では、静脈の近位部分の2つの小さな側枝で軽傷が認められ、前立腺EVHの前に作業チャネルで側枝の外科的クリッピングが実行された。これらの傷害はポリプロピレン縫合糸で修復された。最終的な静脈移植片の品質は、移植片の長さ、移植片の直径、傷害の欠如、および血管壁の完全性に関するすべての場合においてCABGに対してマクロ的に十分であった。
無作為に選択された3人の患者において、前極EVH(上で説明したように)は、想像上の脛骨転移から上肢の遠位3分の1まで、さらなる開放静脈収穫によって延長された。これらの研究に用いた静脈サンプル(直径約3mm)は、足首関節付近の過剰な材料(ブリッジ静脈収穫技術)、想像上の脛骨代謝(オープン収穫技術)、および想像された脛骨の近位内側末端から採取された。ジアフィシス(前級EVH技術)。サンプルは、参加病理学者に盲目にされ、ホルマリンで固定され、横断的に切り離され、ルーチン手順によってパラフィンに埋め込まれた。ヘマトキシリンおよびエオシン染色5μm切片を光顕微鏡用に調製し、CD31免疫染色剤を得て、内皮細胞および完全性がそのまま残っていることをさらに実証した。
これらの無作為化ブラインド顕微鏡分析は、無傷の血管形態(図5A、B)と完全に保存された内皮完全性(図5C)を、前極EVHの前に分析されたすべての静脈試料において、従来の代替を採用したことを明らかにした。しかし、組織の保存と静脈の質に対する経験と過失の欠如は、出血および移植片損傷のリスクを高めることができる。したがって、継続的に光学静脈の品質管理は、特に血管組織の「組織に優しい」静脈の分離と保存と同様に、強くお勧めします。この点に関しては、リフトおよび外向きに回転した足位置と、低侵襲アクセスポイントから足首関節(1人の人差し指)までの長時間の距離が、内視鏡の前方下向き可動性を著しく向上させることに留意すべきである。その結果、ブリッジ静脈収穫と前級EVHを相乗的に、下肢からの偉大なサフェノス静脈の離位EVHの間に機械的ストレスを減少させ、静脈移植片の質を高めた。
下肢からの前立腺EVHは実現可能であり、簡単な移植片解剖および十分な移植片の質を示した。血液の動態、血栓形成、出血や組織損傷のリスクが低いことが認められなかった。脚の位置決めとブリッジ静脈収穫技術との前立腺EVHの相乗効果は、手続き上の成功につながる2つの主な要因でした。下肢からの大きなサフェノス静脈移植片は、正常な直径(約3〜4ミリメートル)を示した。移植片の検索後、静脈は通常、従来の静脈収穫技術のための私たちの制度的経験に匹敵するわずかな痙攣を示した。従って、下肢からの静脈移植片と心臓標的血管とのマッチングは、CABGに適しているとみなされた。したがって、導入された前立腺アプローチは両脚に適用可能であった。2つのケースでは、両下肢からの前立腺EVHが正常に実行された。この小さな初期シリーズでは創傷合併症は経験されなかった。その方法の患者の受け入れは高かった。
図1:手術室の組織と脚の特定の位置づけ(A-C)EVHのためのインストゥルメンタルセットアップを準備し、手術台の端近くに配置した。(D) 心臓手術のための器具のセットアップは、麻酔患者の左側に置かれた。2つの発泡ローラー(点線、膝のすぐ上の半円筒形の泡ローラー1つ、アキレス腱の下に1つの完全な円筒形の泡ローラー)が拡張された脚の下に置かれました。足の位置は、想像された足首関節(短い線)、予想される低侵襲アクセス部位(太字)、および脛骨形転移の内側マージン(破線)の直接視力のために持ち上げられ、外側に回転した。a-z については、「材料の表」を参照してください。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
図2:低侵襲の外科的アクセスおよび離位EVHは、大きなサフェノス静脈の安全で妨げられない解剖を可能にした(A-C)患者の無菌のドレープに続いて、下肢からの大きなサフェノス静脈を単離し、(C)つなぎ静脈収穫技術を介して最小限の侵襲的な外科的アクセスをループした。(D-F)光学分裂分位体を滅菌条件下で組み立て(D)、インフレータブルブロッカーバルーン(固体矢印)を通して創傷(E、F)に前立腺を挿入した。(G-I)このプロトコルは、一次外科医および外科看護師(I)の仕事を妨げることなく、EVH(G,H)の間に光学的不分科の簡略化された前方下向きの動き(点線の矢印)を可能にした。aa-af は、材料の表に記載されています。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
図3:前立腺EVHに続いて、すべての単離された静脈移植片は、CABGに対して十分な品質を実証した(A-E)光離セクターを除去した後、作業チャネルを5mLシリンジ(A、矢印)で遮断し、光学レトラクターを組み立て、防曇液(B)を用いて調製し、インフレータブルブロッカーバルーンを創傷(C)に挿入した。繰り返しになりますが、プロトコルは、EVH (D,E) の間に光学リトラクタの簡略化された、妨げられない前方下向きの動きを可能にしました。(F-I)解剖クランプを刺し込み(F、点線の矢印)に挿入し、静脈の遠位部分を取り出す前に主血管を内視鏡制御下でクランプするために使用される(G)。その後、別の解剖クランプを、単離された静脈(G)の近位端で刺し傷切開に挿入し、続いて静脈の完全な検索、近位静脈静脈カンナベーション、側枝のクリッピング(H、破線矢印)、および創傷閉鎖(I)を挿入した。ag については、「材料の表」を参照してください。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
図4:下肢からの前立腺EVHの学習曲線下肢から合計30の偉大なサフェノス静脈を、前立腺EVHを用いて28人のCABG患者から単離した。グラフは、静脈移植片検索の終了まで、光離分の挿入から始まる時間支出(分)の即時動的削減を示す。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
図5:前立腺EVAは、内皮および血管壁の完全性を維持した。 部門内のすべての収穫技術(オープン静脈収穫、橋渡し静脈収穫、前級EVH)を比較した後、ヒストロジーの違いは検出されませんでした。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
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Discussion
私たちは、私たちの部門で完全な動脈冠動脈の血管再建を好むと述べるべきです.両側内乳腺動脈(IMA)移植片を使用するCABGが患者14、15、16、17の長期生存を有意に改善することができるという証拠が高まっている。しかし、「単一IMAプラス静脈移植片」戦略には、特に進行年齢の患者、外科的部位感染のリスクが高い患者、放射状動脈移植片が利用できない患者、および慢性的に閉塞した冠状動脈標的血管の場合には、正当な理由がある。これらのシナリオでは、このプロトコルは、下肢から安全な前立腺EVHのための標準化された技術を提供します。CABGのための最適な静脈移植片は、短期的な創傷合併症を減少させ、血管の減少および生活の質の高い状態で長期的な結果を改善する1、2、8。
このプロトコルは、(1)脚の特定の位置、(2)低侵襲アクセス部位のためのブリッジング静脈収穫技術、および(3)緊張のない作業チャネルにおける前向きEVHの3つの重要な柱に基づいています。十分な脚の位置決めは、食品との光学的な不セクターおよびリトラクターの干渉を防ぎ、外科劇場の妨げられていないEVHを保証し、働いている内視鏡の前方下向きの動きを通して容易な移植片の準備を可能にしたチャネル、および一般的な腹神経病変のリスクを減少させました。十分なブリッジ静脈収穫技術は、内視鏡装置の挿入を簡素化し、特にアクセス部位の近くの作業チャネルの張力を減少させ、光学の可動性の向上を通じて静脈移植片損傷の可能性を最小限に抑えたセクターおよびレトラクター。ヘパリン化生理行でEVH装置を保湿し、EVH機器の先入れ前向き挿入をさらに簡素化し、妨げられない内視鏡の動きを可能にします。全身ヘパリン浸潤の代わりに、ヘパリンは、血栓形成および出血の両方から予防するためにここで十分であった作業チャネルで局所的に投与された。最も重要なことは、接ぎ木傷害のリスクを最小限に抑えながら、前立腺EVHに対して可能な無力の作業チャネルである。
この手順では、外科医の注意はいくつかの側面に集中しなければならない。作業チャネルは、移植片の準備の前にガス圧力によって延長されなければなりません。光学的な不セクターおよびリトラクターは働くチャネルを拡大するために利用され、静脈の収穫器は最低侵略的なアクセス部位を拡大する必要があるかもしれない。可能な限り、収穫器は血管組織(特に静脈移植片の側枝の近く)を保存し、側枝を介して中断するための精密で組織保護的なバイポーラ電気凝固装置を使用することができる必要があります内視鏡容器収穫システムの自由な可動性。いずれにせよ、EVHの前に作業チャネルのクリップを避けることをお勧めします。想像上の脛骨形転移を超えて収穫するには、作業チャネルが徐々に狭くなり、移植片が損傷する可能性があるため、より高いレベルの経験が必要です。
前立腺EVHを成功させるための具体的なヒントが含まれます: 出血を避ける.作業チャネルが狭くなるのを避けることをお勧めします。必要に応じて、外科医は細かい外科的鉗子を使用して、材料挿入中に皮膚切開を後退させるか、湾曲したメスで皮膚切開を拡大する必要があります(そして、追加の皮内U縫合でブロッカーバルーンを固定する)。作業チャネルがガス圧力と張力のないによって延長された場合は、繰り返し評価する必要があります。作業チャネルは、必要に応じて光学的なセクターまたはレトラクターで拡大する必要があります。側枝は、光学離分セクターで十分に解剖されるべきである。皮下(特に血管周辺)組織の完全性は、作業チャネルにおける移植片損傷の予防と機械的ストレスの最大減少の両方に対処し、可能な限り保存されるべきである。外科医は光学レトラクターが付いている主な容器からすべての側面の枝の十分な中断を認識する必要がある。サイドブランチの中断が不完全な場合は、追加の皮膚切開が必要になります。外科医は、特に慢性静脈不全、糖尿病、末梢動脈疾患、肥満、高齢の女性患者において、静脈に影響を与える広範な牽引力の回避を通じて「組織に優しい」べきである。下肢からの前立腺EVHは、想像された脛骨転移の隣で、最も遠いで停止する必要があります。
このプロトコルに続いて、前向きのEVHアプローチは、適切な静脈移植片の質と創傷合併症のリスクが低い下肢における「組織穏やかな」静脈調製を可能にし、慢性静脈不全、糖尿病、末梢動脈疾患、肥満、および高齢の女性患者3、8、9、10においても可能である。静脈移植片の初期無作為化組織学的分析は、部門内のすべての収穫技術(オープン静脈収穫、静脈収穫、前立腺EVH)の後に完全に保存された内皮および血管壁の完全性を示した。さらに、下肢からの前級EVHは、CABGの間に導管および標的容器の低い側面分岐および十分な一致を有する静脈移植片を例示した。従って、このアプローチは、フォローアップ研究において上脚からの前立腺EVHアプローチに比べて有利である可能性があると仮定した。膝と上肢から採取された静脈移植片は、通常、コロナ状の標的血管との拡張導管(直径5mm以上)の頻繁な側分岐と時折の不一致を示し、より乱流の内流条件を作成し、CABG11後の移植片閉塞のリスクの増加につながる可能性がある。
さらに、提案された技術は、特に患者の術後動員中の組織の緊張のために創傷治癒が損なわれる可能性がある膝の領域における開いた静脈分離後に、創傷合併症の大部分を排除し得る。原稿は、静脈移植体学とその内皮機能の系統的な詳細な分析を欠いている。しかしながら、初期データは、他の収穫技術と比較して、前級EVHの非劣性の可能性を指摘する。このプロトコルは、周囲の皮下(特に血管周囲)組織の最大限の保護を強調し、保存された移植片の完全性と作業チャネルにおける機械的ストレスの減少の両方に対処する。移植片の長期パテンシーの制御にはさらなる研究が必要である。患者の小さなサンプルは、学習曲線が終了していないことを意味する可能性があります。したがって、下肢からの前向きEVHのためのプロトコルが確立され、上肢のための技術を経験した外科医によって行われ、十分な静脈移植片品質を保証する必要があり、18、19。さらなる調査が保証されます。
内視鏡容器収穫システムを備えたAntegrade EVHは、CABG中に追加の操作周手続きコストを生み出し、再利用可能ではありません。しかし、コスト効率が証明され、閉じたトンネルEVHシステムは、既存の再利用可能またはオープンEVH技術2、20に対して複数の高い評価を受けている利点を示している。このセットアップでは、長い(最大35〜40センチメートル)、小さな内腔の働くチャネルを提供し、1つの低侵襲の皮膚切開だけで下肢からの前立腺EVHを可能にするので、閉鎖されたトンネルEVHシステムが選ばれました。光離分から光学レトラクターへの単一のスイッチおよび指向性、精密、および移植片保護電気焼灼の統合は、短時間の支出および最適化されたコスト効率、生活の質、および静脈移植のヒストロジー2を可能にした。さらに、第2の小さな切開(標準切開、製造業者が推奨する)が想像上の脛骨転移の横に加えられれば、脚の全長に対して前向きのアプローチを適用することができる。図に示すように、大きなサフェノス静脈の前立腺EVHは、第2下肢で繰り返すことができる。それとは別に、小さなサフェノス静脈の離位EVHは、2人の患者におけるリフトおよび内向きの足位置および横方向の低侵襲アクセス部位を有する脚の特定の位置を通じて可能にされた(A.カミンスキー、2018)、Rustenbachらの仕事と同等である。
下肢から大きなサフェノス静脈に導入された前級EVHコンセプトは、簡単な移植片解剖と適切な移植片品質の実現可能性を示し、CABGでの日常的な使用のための有望な臨床的視点を示しています。プロトコルは経験豊富な心臓外科医の急な学習曲線を有する。説明された利点に加えて、下肢からの大きなサフェノス静脈に対する前立腺EVHアプローチは、従来の逆行アプローチで以前に見られた血液の動態、血栓形成、出血、および移植片損傷の低リスクを示した。これらの理由から、この研究を開始する前に、患者の逆行アプローチを早期にキャンセルしました。しかし、逆行アプローチに対する先位性の優位性の一般的な仮定を支持するデータが不足している。
血液の絶血(閉鎖された静脈弁による増強静脈内血圧を伴う)および静脈の限られた機械的ストレスは、移植片損傷および血栓症のリスクを減少させるだけでなく、バイパス移植片18、22の長期的なパテンシーを改善し得る。データは、前立腺EVHによって単離されたすべての偉大なサフェノス静脈が、一般的なマクロスコピックおよびランダムに選択された顕微鏡評価に関してCABG手術のための十分な移植片であることを示した。しかし、学習曲線の初期段階で不十分に狭い作業チャネルにおけるEVH調製に起因する大きな傷害を伴う遠位静脈移植片部分を廃棄した。最後の21のEVH処置の間に移植片の傷害はなかった。心臓外科医は、これらの場合、移植片閉塞がより頻繁であり、臨床結果を悪化させる可能性があるため、不十分なバイパス移植材料を受け入れるべきではない。
Kodiaらの研究は、現在適用されているEVHプロトコルは、静脈移植片の品質を向上させるために進めるべきである5.それにもかかわらず、最近の将来の無作為化比較試験は、閉鎖トンネルEVHがCABG手術後の主要な有害な心臓イベント(MACE)率に影響を与えることなく開いた静脈収穫と比較して、生活の質、優れた費用対効果、および移植片の完全性のわずかな違いを示したことを明確に示した。別の将来のパイロット研究も同様に、手術後の物理的回復の改善、生活の質の向上、およびEVHとのCABG後の同等のMACE率を、オープン静脈収穫24と比較して示した。さらに、従来のEVHによって単離された静脈移植片を有するCABG後の術後の結果(上肢から明らかに過半数)が、下肢に対して記載された前立腺EVHアプローチによってさらに増強され得るかどうかという疑問が生じる。フォローアップ研究が保証されます。経験豊富な外科医と経験の浅い同僚の構造的なプロトコルベースの教育は、前立腺EVHによって分離されたより高い静脈移植片質基準の維持と技術の広がりを助けるかもしれません。分離および組み合わせのCABGシナリオに加えて、EVHはまた、選択的かつ緊急性の高い末梢バイパス移植シナリオ25、26において実現可能であることが示された。ただし、注意が必要です。緊急度の高いCABGシナリオでは、時間暴露と十分な静脈移植片の品質を最小限に抑えるために、EVHでより高いレベルの経験が必要です。
結論として、下肢からの前立腺EVHはCABGのための静脈移植材料の単離のための安全な方法である。マクロ的評価および初期組織学的分析は、保存された内皮完全性を有する優れた移植片品質を実証し、これは、この方法が従来の前立腺に対する有効な代替手段である可能性があることを強調する有望な臨床結果につながる上肢からのEVH。また、経験豊富な心臓外科医における急な学習曲線であり、移植片関連合併症のリスクが低いことも示されている。このプロトコルは、実用的なヒント、トラブルシューティング、および可能な解決策を備えた下肢からの前向きEVHのための特定の制度的なステップバイステップの手順を提供します。成功のための3つの重要な柱が強調された:(1)脚の特定の位置、(2)低侵襲アクセス部位のための橋渡し静脈収穫技術との相乗、および(3)連続的に下で緊張しない作業チャネルにおける前立腺EVH静脈移植片の質の光学制御。したがって、このプロトコルは、高品質の静脈移植片分離のための最適なアプローチを開発する際に心臓および血管外科医の両方を助けることができることが提案されている。
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Disclosures
原稿出版はゲティングエ・グループ(ドイツ)から資金提供を受けた。アレクサンダー・カミンスキーはゲティンゲ・グループのコンサルタントで、ゲティンゲ・グループから講演者の名誉を受けています。すべての著者は、研究の実施を宣言し、全体の科学的分析は、産業パートナーから独立して実行されました。すべての著者は、作品全体の完全性に対する責任を宣言し、公開するバージョンに最終的な承認を与えています。すべての著者は、利益相反がないことを宣言します。
Acknowledgments
私たちは、優れた技術支援のために外科スタッフ全体に感謝します。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| disposable scalpel (size 11, Präzisa Plus) | Dahlhausen, Germany | a | |
| small curved smooth (anatomical) clamps | B. Braun Aesculap, Germany | b | |
| toothed (surgical) forceps | B. Braun Aesculap, Germany | c | |
| surgical scissors | B. Braun Aesculap, Germany | d | |
| holder for scalpel blade (size 10) | B. Braun Aesculap, Germany | e | |
| fine smoth (anatomical) forcep | B. Braun Aesculap, Germany | f | |
| sponge-holding clamp | B. Braun Aesculap, Germany | g | |
| clipping device | Fumedica, Switzerland | h | |
| 18 Gauge cannula (Sterican) | B. Braun, Germany | i | |
| light handle | Simeon Medical, Germany | j | |
| needle holder | B. Braun Aesculap, Germany | k | |
| tissue retractor | B. Braun Aesculap, Germany | l | |
| Redon needle | B. Braun Aesculap, Germany | m | |
| adhesive hook and loop fastener | Mölnlycke, Germany | n | |
| extended length endoscope | Karl Storz, Germany | o | |
| optical cable | Karl Storz, Germany | p | |
| transparent drap camera cover | ECOLAB Healthcare, Germany | q | |
| connection cable for electrocauterisation | Maquet, Getinge Group, Germany | r | |
| gas insufflation set | Dahlhausen, Germany | s | |
| Fred Anti-Fog Solution | Medtronic, USA | t | |
| bipolar electrocoagulation device | Maquet, Getinge Group, Germany | u | |
| monitor (WideView) | Karl Storz, Germany | v | |
| light source (xenon 300) | Karl Storz, Germany | w | |
| gas insufflation controller (Endoflator) | Karl Storz, Germany | x | |
| half-cylindrical foam roller | Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany | y | |
| full-cylindrical foam roller | Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany | z | |
| bulldog clamp | B. Braun Aesculap, Germany | aa | |
| flexible vessel cannula | Medtronic, USA | ab | |
| vessel loop (Mediloops) | Dispomedica, Germany | ac | |
| Heparin-Natrium (5000 U) in 200ml saline | B. Braun, Germany | ad | |
| Langenbeck hooks | B. Braun Aesculap, Germany | ae | |
| sutures (polygalctin 910, Vicryl 2-0, 4-0; poly ethylene terephthalate, Ethibond 2-0) | Ethicon, Johnson & Johnson, USA | af | |
| Endoscopic vessel harvesting system, Vasoview Hemopro II | Maquet, Getinge Group, Germany | ag | |
| Octenidindihydrochloride, Octeniderm | Schuelke & Mayr GmbH, Germany |
References
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