Summary
Здесь представлен протокол для вывоза эндоскопической вены из нижней ноги, который можно смело вводить в обычном объятии коронарных артерий. Вены трансплантатов настоящее отличное качество трансплантата после этого стандартизированного протокола с позиционированием ног, минимально инвазивный доступ к вене, и antegrade эндоскопической вены уборки.
Abstract
Antegrade эндоскопической уборки аутотрансплантатов для шунтирования может быть оптимальной стратегией решения отличное качество трансплантата и снижение послеоперационных осложнений раны. Этот стандартизированный протокол для вывоза эндоскопической вены (EVH) из нижней ноги может быть введен в обычную коронарную артерию шунтирования (CABG). Пациенты, проходящие операцию CABG, расположены на хирургическом столе с двумя дополнительными роликами пены ниже вытянутых ног, что позволяет вывести EVH из нижней ноги. После минимально инвазивного хирургического доступа через технику сбора вен, эндоскопический оптический диссектор вставляется в рану. Основные сосуды и боковые ветви расчленяются под непрерывным оптическим контролем состояния качества вен ы вены и рабочего канала. После этого эндоскопический оптический ретрактор вставляется с помощью внутреннего биполярного электрокоагуляционного устройства для точного, безопасного и тканево-защитного прерывания боковых ветвей. После освобождения вены, сосуд отрезается на проксимальных и дистальных концах под оптическим контролем, извлекается из раны, затем канитулирует и покраснеет гепаринизированным сольником. Наконец, все боковые ветви вены трансплантата дважды обрезаны. Сосудистая гистология анализируется в рандомизированном отборе образцов вен. После применения этого стандартизированного протокола EVH, кривая обучения была показана крутой, и качество трансплантата было достаточно для объятий коронарной артерии в каждом случае. Не было преобразования в хирургическую уборку и низкий риск повреждения тканей и кровотечения. Позиционирование ног и синергизм EVH с преодолением вены уборки улучшили процедурный успех и качество вены трансплантата. В наших руках, antegrade EVH от голени было возможно, демонстрируя прямое вскрытие трансплантата, а также адекватное макроскопическое и микроскопическое качество трансплантата с сохраненной эндотелиальной целостностью. В заключение, введенная техника является безопасной, показывает отличное качество аутотрансплантата вен, и иллюстрирует осуществимость для факультативных и срочных изолированных CABG и комбинированных сценариев CABG.
Introduction
Открытые травматические методы "низкого касания" и "без касания" были разработаны на протяжении многих лет для сбора сафеномного вен в коронарных артерий шунтирования (CABG) хирургии или периферического шунтирования, производя трансплантаты с отличной эндотелиальной целостности и долгосрочной проходимости. Тем не менее, раны осложнений остаются серьезной проблемой при использовании открытой техники, особенно в ожирением, диабетической и хронической венозной недостаточности пациентов1,2,3,4. Возникает вопрос о том, как врачи могут собирать сафеновсовую вену с оптимальным качеством трансплантата и снижением риска осложнений ран. Эндоскопические методы сбора вен (EVH) оказались экономически эффективными, а параметры клинических исходов сопоставимы с открытой техникой. Тем не менее, стратегии защиты эндотелиальной целостности, гистологическая структура, и физиологическая функция вен прививки во время EVH высоко ценятся для того, чтобы сохранить оптимальное качество трансплантата2. Недавние исследования представили превосходную трансплантата попустительство после открытой уборки по сравнению с эндоскопическими методами5. Было также показано, что преодоление методов сбора вен может непосредственно улучшить качество вен6. Таким образом, предполагается, что вены прививки уборки могут быть выдвинуты путем синергизации antegrade EVH с минимально инвазивных преодоление вены уборки, конкретные позиции ног, и вены изоляции в безнагретом рабочем канале.
На сегодняшний день, обычные методы EVH для уборки больших сафеновсных вен использовали antegrade подходы для верхней ноги и ретроградные подходы для голени. Тем не менее, мы испытали ограничения этих методов и держать озабоченность по поводу качества трансплантата. Большая сафеновсная вена от колена и верхней ноги часто выявили многочисленные боковые ветви и иногда показаны расширенные диаметр сосуда, что приводит к нарушению качества судна и несоответствия кондуита и целевых сосудов, которые могут негативно повлиять на долгосрочную трансплантата после CABG и реваскуляризациискорость 7,8,9,10,11. По нашему опыту, ретроградный подход EVH для голени вновь привел к длительному застою крови внутри сосуда (с повышенным внутривенным артериальным давлением из-за закрытых венозных клапанов), повышенной механической нагрузке на ткани, кровотечения, тромбообразования, повреждение трансплантата и нарушение качества трансплантата. Следовательно, этот стандартизированный протокол был разработан для безопасного antegrade EVH от нижней ноги, сочетая технику сбора вен для минимально инвазивного места доступа с antegrade EVH в безнагретом рабочем канале для адекватного качества вены трансплантата.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Исследование соответствует Хельсинкской декларации. Протокол следует руководящим принципам независимого институционального комитета по этике, и биоматериалы человека были получены после информированного письменного согласия (утверждение комитета по этике: A 2018-0037).
1. Позиционирование ног
ПРИМЕЧАНИЕ: Критерии включения пациента включали историю ишемической болезни сердца с факультативным/срочным указанием для операции CABG и необходимостью сбора по крайней мере одного венозного шунтирования для полной реваскуляризации. Были исключены пациенты с изнурительными хроническими заболеваниями, экстренными операциями, пост-глубоким тромбозом вен и активной влажной гангреной. Предоперационные и послеоперационные процедуры были сопоставимы с ранее описанными клиническими исследованиями12,13. 28 пациентов, проходящих CABG были включены для антеградного эндоскопического судна уборки 30 больших сафенов с ног после информированного письменного согласия. Кардиохирург сертифицированных и опытных с техникой (No gt;200 случаях) для верхней ноги выполняется antegrade EVH большой сафеновсовой вены из нижней части ноги.
-
Организация хирургического театра
- Перед операцией, обеспечить положение на спине пациента на хирургический стол после институциональных стандартных процедур для хирургии CABG.
- Поместите комбайн вены на правую сторону пациента. Поместите хирургическую бригаду и инструментальную установку для кардиохирургии на левой стороне пациента. Поместите инструментальную настройку для EVH ближе к концу таблицы(рисунок 1, рисунок 2; см. Таблица материалов).
-
Конкретное позиционирование ног
- Поместите два пенных ролика (длина: 60 см, диаметр: 12 см) ниже вытянутых ног. Поместите один полуцилиндровый ролик пены чуть выше колена, чтобы избежать перегруженных коленей и общих поражений перонеального нерва. Затем поместите еще один полный цилиндрический ролик пены ниже ахиллова сухожилия для поднятой и внешне вращающейся позиции ноги(рисунок 1A-D).
2. Минимально инвазивный хирургический доступ к пересадке вены
-
Доступ к сайту
- Используйте институциональные стандартные процедуры дезинфекции с Octenidindihydrochlorid с последующим стандартным стерильным покрытием для асептических хирургических состояний.
- Сделайте один продольной разрез кожи (длина: 1,5-2 см) с изогнутым скальпелем (размер 10) на нижней ноге. Начните разрез с расстояния примерно одного указательного пальца выше воображаемого голеностопного сустава и протяните вверх параллельно медиальной марже кости голени(рисунок 2C).
-
Преодоление техники уборки вен
- Получить минимально инвазивный доступ к большой сафеновсовой вены с хирургическими щипцы, вскрытие хирургических ножниц, и электрохирургического карандаша, если это необходимо. Начиная с разреза кожи, изолировать сосуд 4 см в каждом направлении с помощью петли сосуда, рассекая ножницы, небольшие мягкие ткани ретрактор, и Langenbeck крючок, применяя стандартный преодоление вены уборки техники(Рисунок 2C).
- Постоянно проверяйте состояние качества вен ы и окружающие подкожные ткани в рабочем канале. Визуализируйте для того, чтобы избежать травмы сафеновского нерва. Избегайте сбора прогрессивных варикозных вен.
-
Практические подсказки
- Убедитесь, что один маленький палец может легко получить доступ к рабочему каналу (антеград). Избегайте хирургического отсечения боковых ветвей в это время.
3. Антеград EvH с оптическим дезавуемом
-
Введение оптического диссектора
- Соберите оптический диссектор, соединив эндоскоп расширенной длины (диаметр: 7 мм, длина: 48 см) к оптической камере и наконечник вскрытия от эндоскопической системы уборки сосудов, в соответствии с инструкциями производителя. Увлажняй оптический диссектор сольником, содержащим гепарин (т.е. NaCl и Hep: 5.000 на 200 мл).
- Положите надувной блокатор воздушный шар (также предоставляемые эндоскопической системы сбора сосудов и увлажненной с NaCl й Hep) над оптическим диссектором. Аккуратно вставьте оптический диссектор (антеград) и, после, надувной блокатор шар в рану под постоянным оптическим контролем вены(Рисунок 2D-F).
-
Рассечение вены
- Заблокируйте надувной блокатор шара комнатным воздухом (10 мл). Наводнение рабочего канала с CO2 (поток: 5 л / мин, давление: 15 см H2O) и указать на анестезию медицинского персонала. Убедитесь, что рабочий канал расширяется давлением газа.
- Перемещение antegrade до достижения воображаемого проксимального медиального конца дифиза мидоиальной с помощью оптического дисектора, следуя инструкциям производителя. Аккуратно вскрыть основной сосуд из большинства подкожной ткани до достижения четкой идентификации боковых ветвей.
- Для достижения оптимальных результатов, вскрыть основной сосуд через антеградное движение оптического диссектора 1) выше, затем 2) ниже, основного судна. Затем выборочно вскрыть боковые ветви, с одной стороны вены сохранения периваскулярной ткани, насколько это возможно, а затем с другой стороны(Рисунок 2G-I).
- Постоянно проверяйте состояние качества вен и механический стресс в рабочем канале. Визуализируйте для того, чтобы избежать травмы сафеновского нерва. Избегайте сбора прогрессивных варикозных вен.
4. Антеград EVH с оптическим ретрактором
-
Установка оптического ретрактора
- Удалите оптический диссектор из раны и отключите кончик вскрытия.
- Адаптируйте блокатор ный шар для оптического ретрактора и заблокируйте рабочий канал шприцем 5 мЛ. Соберите оптический ретрактор, соединив эндоскоп расширенной длины с оптической камерой и втягивающим устройством из эндоскопической системы сбора сосудов, которая снабжена внутренним биполярным электрокоагуляционным устройством (выход мощности: уровень 3-4).
- Используйте противотуманную жидкость для кончика эндоскопа(рисунок 3A-C). Опять же, увлажнить оптический втягиватель с NaCl и Hep перед antegrade вставки через заблокированный шар.
-
Изоляция вены
- Предварительная оптический ретрактор antegrade к концу рабочего канала. Освободите вену из окружающей подкожной ткани с помощью втягивающего устройства и выборочно прерывайте боковые ветви биполярным устройством электрокоагуляции ретроградным способом(рисунок 3D-F). Здесь биполярное электрокоагуляционное устройство должно быть расположено с выпуклым окончанием от основного судна.
- Постоянно проверяйте состояние качества вен и механический стресс в рабочем канале. Визуализируйте для того, чтобы избежать травмы сафеновского нерва.
5. Извлечение веного трансплантата
-
Завершение EVH
- Выполните разрез в коже острым скальпелем (размер 11) на дистальном конце расчлененной вены (относительно направления венозного потока). Вставьте гладкий (анатомический) зажим через разрез удара и зажим вены под оптическим управлением с оптическим втягиванием.
- Аккуратно извлеките зажатую вену через разрез удара и отрежьте ее проксимально (относительно направления венозного потока). После этого аккуратно снимите оптический втягиватель через заблокированный шар, одновременно снимая дистальную часть вены(рисунок 3G). Сфолить блокатор воздушный шар и удалить его из раны.
- Выключите CO2 и укажите его обезобезврежья медицинского персонала. В это время, использовать хирургические клипы и прервать оставшиеся боковые ветви до извлечения вены трансплантата, если это необходимо.
-
Завершение уборки вен
- Выполните разрез в коже острым скальпелем (размер 11) на проксимальном конце изолированной вены примерно на 3 см выше воображаемого голеностопного сустава. Вставьте анатомический зажим через разрез удара и получить вену, хотя разрез кожи под цифровым и оптическим контролем. Визуализируйте и избегайте травм ы сафеносного нерва.
- Затем зажимаем вену под прямым зрением и отрезаем дистально (относительно направления венозного потока). После этого, мягко облегчить всю вену трансплантата через первоначальный минимально инвазивных хирургического доступа сайта и канюляп проксимального конца с 3,0 мм гибкой канюли судна(Рисунок 3H).
6. Заключительная подготовка венного трансплантата
- Аккуратно промыть освобожденный венозный трансплантат с NaCl и Hep (в шприцу 10 мл) чередуя с двойной отсечения всех боковых ветвей(рисунок 3H). Постоянно проверяйте состояние вены и восстанавливайте травмы, при необходимости, с помощью полипропиленовых швов (7-0 или 8-0). Наконец, комбайн венина и первичный хирург должны оценить качество трансплантата эндоскопической вены, применяя те же критерии, что и для вен, собранных открытой техникой.
- При необходимости храните вену трансплантата в NaCl и Hep-увлажняющий компресс при комнатной температуре (RT) для кратковременного хранения. Однако избегайте более длительных периодов хранения. Передача вены трансплантата в гепарине дрова, как только артериальная канистру для сердечно-легочного шунтирования выполняется.
7. Закрытие ран
- Ligate основной сосуд на обеих зажатых вен концах, каждый с 4-0 полигиктин 910 шов. Удалите зажимы.
- Вставьте 10Fr Редон стока в рану(Рисунок 3I). Зафиксировать редон стока с 2-0 поли этилен терефталат шов на коже.
- Выполните подкожные и внутрикожные замыкания ран на минимально инвазивном участке доступа с 2-0 и 4-0 полигактином 910 швов, соответственно. Закройте два небольших разреза на проксимальных и дистальных концах, с одним U-штуру каждый, сшитые внутрикожно (4-0 полилактина 910). Задрапить раны стерильными штукатурками.
- Оберните ногу, за исключением пациентов с заболеваниями периферических артерий.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Крутая кривая обучения была продемонстрирована для опытного кардиохирурга, выполняющего antegrade EVH большой сафеновсовой вены из нижней ноги(рисунок 4). Не было преобразований в хирургическую уборку. Тем не менее, было четыре случая травмы вен в начале обучения. В трех из четырех случаев, серьезные травмы произошли в дистальной части вены из-за недостаточно узкий рабочий канал, когда хирург изолировал вену выше мибический метафизический. Нарушение основной боковой ветви в двух случаях и размывание дистальной вены в одном случае, что привело к отбрасыванию дистальной части вены. Остальные вены трансплантатов были адекватны для CABG в каждом случае. В одном из четырех случаев незначительные повреждения наблюдались в двух небольших боковых ветвях в проксимальной части вены, когда в рабочем канале перед антеградом EVH была выполнена хирургическая отсечение боковых ветвей. Эти повреждения были отремонтированы с помощью полипропиленовых швов. Окончательное качество вены трансплантата было макроскопически достаточно для CABG в каждом случае относительно длины трансплантата, диаметра трансплантата, отсутствия ушиба, и целостности стенки сосуда.
У трех случайно отобранных пациентов, antegrade EVH (как объясняется выше) был расширен за счет дополнительного сбора открытой вены от воображаемого метафизики гоибиала вверх до дистальной трети верхней ноги. Образцы вены (около 3 мм в диаметре), используемые для этих исследований, были взяты из избыточного материала вблизи голеностопного сустава (метод сбора вен), воображаемого метафиза миоций (открытая техника сбора урожая) и проксимального медиаляского конца воображаемого мизла диафит (антеградная техника EVH). Образцы были ослеплены участвующим патологоанатомом, зафиксированы в формалине, разделены поперечно и встроены в парафин рутинными процедурами. Гематоксилин и эозин окрашенные 5 мкм разделы были подготовлены для световой микроскопии, и CD31 иммуностей были получены, чтобы продемонстрировать далее, что эндотелиальные клетки и целостность остались нетронутыми.
Эти рандомизированные слепые микроскопические анализы показали нетронутой сосудистой морфологии(Рисунок 5A,B) и полностью сохранили эндотелиальную целостность(Рисунок 5C) во всех проанализированных образцах вен после antegrade EVH, а также занятых обычных альтернатив. Однако, отсутствие опыта и небрежности для сохранения тканей и качество вен может увеличить риск кровотечения и трансплантата травмы. Поэтому настоятельно рекомендуется постоянное управление качеством оптической вены, а также «тканево-мягкая» изоляция вен и сохранение особо периваскулярной ткани. В этой связи следует отметить, что поднятая и внешне вращаемое положение стопы и длительное расстояние от минимально инвазивной точки доступа к голеностопного сустава (один указательный палец) значительно улучшили подвижность эндоскопа. Следовательно, синергизирующий antegrade EVH с преодолением уборочной вены снижается механический стресс и повышение качества вены трансплантата во время antegrade EVH большой сафеновсовой вены из нижней ноги.
Antegrade EVH от голени было возможно, демонстрируя прямое вскрытие трансплантата и адекватное качество трансплантата. Не наблюдалось застое крови, не наблюдалось тромбообразования, а также низкий риск кровотечения и повреждения тканей. Позиционирование ног и синергизм доградного EVH с помощью техники сбора вен были двумя основными факторами, ведущими к процедурному успеху. Большие пересадки сеной вены из нижней ноги показали нормальные диаметры (примерно 3-4 мм). После трансплантации поиска, вены обычно демонстрировали небольшие спазмы, сопоставимые с нашим институциональным опытом для обычных методов сбора вен. Таким образом, сопоставление вены трансплантатов из нижней ноги с сердечной целевых сосудов было сочтено целесообразным для CABG. Таким образом, введенный подход к антеграде применим для обеих ног. В двух случаях, antegrade EVH от обеих нижних ног был успешно выполнен. Никаких осложнений раны не было испытывалось в этой небольшой первоначальной серии. Прием пациентов методбыл ся.
Рисунок 1: Организация хирургического театра и конкретное расположение ног. (A-C) Инструментальная установка для EVH была подготовлена и помещена ближе к концу хирургического стола. (D) Инструментальная установка для кардиохирургии была помещена на левой стороне анестезируемого пациента. Два пенопластовые ролики (пунктирная линия, одна полуцилиндрическая пена ролика чуть выше колена, один полноцилиндровый пенный ролик ниже ахиллова сухожилия) были размещены ниже расширенных ног. Положение ног было поднято и внешне вращается для прямого зрения на воображаемом голеностопном суставе (короткая линия), ожидаемом минимально инвазивном месте доступа (смелая линия) и медиальной марже мибиальной метафизики (панельная линия). a-z описаны в таблице материалов. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Рисунок 2: Минимально инвазивный хирургический доступ и antegrade EVH позволило безопасное и беспрепятственное вскрытие большой сафеносной вены. (A-C) После стерильной драпировки пациентов, большой сафеносной вены из нижней ноги был выделен и (C) петли через минимально инвазивных хирургического доступа через преодоление техники сбора вен. (D-F) Оптический диссектор был собран в стерильных условиях(D) и вставлен ы antegrade через надувной шарик блокатора (твердая стрелка) в рану(E,F). (G-I) Протокол допустил упрощенное движение вперед-вниз (пунктирная стрелка) оптического диссектора во время EVH(G,H),не препятствуя работе первичного хирурга и хирургической медсестры(I). aa-af описаны в таблице материалов. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Рисунок 3: После antegrade EVH, все изолированные вены трансплантатов продемонстрировали адекватное качество для CABG. (A-E) После удаления оптического диссектора рабочий канал был заблокирован с 5 мл шприца (A, стрелка), оптический ретрактор был собран, подготовлен с противотуманной жидкости (B), и вставляется доградом через надувной блокатор шар в рану (C). Опять же, протокол позволил для упрощенного и беспрепятственного движения вперед вниз оптического ретрактора во время EVH(D,E). (F-I) Анатомический зажим был вставлен в разрез удара(F,пунктирная стрелка) и использован для зажима главного сосуда под эндоскопическим контролем перед извлечением дистальной части вены(G). После этого, другой анатомический зажим был вставлен в разрез удара на проксимальном конце изолированной вены (G) после чего полное извлечение вены, проксимальная венозная каниляция, отсечение боковых ветвей(H, пунктирной стрелки), и замыкания раны(I). ag описано в таблице материалов. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Рисунок 4: Кривая обучения для antegrade EVH от нижней ноги. В общей сложности 30 больших сафенов с ног были выделены из 28 пациентов CABG с помощью антеградного EVH. График иллюстрирует немедленное динамическое сокращение временных затрат (мин), начиная с вставки оптического дисектора до прекращения извлечения вены. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Рисунок 5: Antegrade EVH сохранил целостность эндотелия и сосудистой стенки. (A-C) Представитель изображения из вены поперечных сечений после антеградного EVH для гематоксилина / эозина окрашивания (A,B), а также для CD31 иммуностоининга (C), иллюстрированный нормальной морфологии сосудистой стенки и полностью сохранились эндотелиальной целостности, соответственно. Никаких отличий в гистологии не выявлено после сравнения всех методов сбора урожая в отделении (сбор открытой вены, преодоление заготовки вен, дограда EVH). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Следует отметить, что мы предпочитаем полную артериальную коронарную реваскуляризацию в нашем отделении. Существует все больше доказательств того, что CABG с использованием двусторонней внутренней молочной артерии (IMA) трансплантатов может значительно улучшить долгосрочное выживание пациентов14,15,16,17. Тем не менее, Есть веские причины для "единой IMA плюс вены трансплантатов" стратегии, особенно у пациентов в преклонном возрасте, пациентов с высоким риском для хирургической инфекции сайта, пациентов, в которых радиальной артерии трансплантата не доступна, и в случаях с хронически окклюзионных коронарных целевых сосудов. В этих сценариях этот протокол предлагает стандартизированную технику безопасного дограда EVH от нижней ноги. Оптимальные пересадки вен для CABG уменьшат краткосрочные осложнения ран и улучшат долгосрочные исходы с уменьшением реваскуляризации и более высоким качеством жизни1,2,8.
Протокол основан на трех основных столпах: (1) конкретное позиционирование ноги, (2) преодоление техники сбора вен для минимально инвазивного места доступа и (3) antegrade EVH в безнативном рабочем канале. Достаточное позиционирование ног предотвратило вмешательство оптического диссектора и втягивания в пищу, гарантированное ненарушенное EVH в хирургическом театре, допущенное к легкой подготовке трансплантата через движение эндоскопа в рабочем канала, и снижает риск общих поражений нерва перонеального нерва. Достаточная техника сбора вен упростила вставку эндоскопических устройств, снизила напряжение в рабочем канале, особенно вблизи места доступа, и свела к минимуму возможность повреждения венами за счет улучшения подвижности оптического диссектор и втягивание. Увлажнение оборудования EVH с гепаринизированным сольником дополнительно упростило вставку оборудования EVH, а также позволило беспрепятственно переплета эндоскопа. Вместо системного инфильтрации гепарина гепарин вводили локально в рабочем канале, что было достаточно здесь, чтобы предотвратить как тромбообразование, так и кровотечение. Самое главное, безнатный рабочий канал позволил дограда EVH с минимальным риском для травмы трансплантата.
В этой процедуре внимание хирурга должно быть сосредоточено на нескольких аспектах. Рабочий канал должен быть расширен давлением газа перед подготовкой к прививке. Оптический диссектор и втягиватель должны быть использованы для расширения рабочего канала, и комбайн вен, возможно, потребуется увеличить минимально инвазивных доступа сайта. В максимально возможной степени комбайн должен сохранять периваскулярную ткань (особенно вблизи боковых ветвей вены трансплантата) и иметь возможность использовать точное и тканево-защитное биполярное электрокоагуляционное устройство для прерывания боковых ветвей через свободной подвижности эндоскопической системы уборки судов. В любом случае рекомендуется избегать клипов в рабочем канале перед EVH. Сбор урожая за воображаемый метафизика голени требует более высокого уровня опыта, потому что рабочий канал становится постепенно узким и трансплантат может быть поврежден.
Некоторые конкретные советы для успешного antegrade EVH включают в себя: Избегайте кровотечения. Рекомендуется избегать узкого рабочего канала. При необходимости хирург должен использовать тонкие хирургические щипцы, чтобы втянуть разрез кожи во время вставки материала или увеличить разрез кожи с помощью изогнутого скальпеля (и зафиксировать блокирующий шар дополнительным внутрикожным U-шватом). Следует повторно оценивать, если рабочий канал расширяется давлением газа и без напряжения. Рабочий канал должен быть увеличен с оптическим диссектором или ретрактором, если это необходимо. Боковые ветви должны быть достаточно расчленены оптическим диссектором. Целостность подкожной (особенно периваскулярной) ткани должна быть сохранена как можно больше, обращаясь как к профилактике травм трансплантата, так и максимальному снижению механического напряжения в рабочем канале. Хирурги должны быть осведомлены о достаточном прерывании всех боковых ветвей от основного сосуда с оптическим ретрактором. Дополнительные разрезы кожи потребуются, если прерывание боковых ветвей было неполным. Хирурги должны быть "тканевые мягкие" за счет избежания обширных сил тяги, влияющих на вену, особенно при хронической венозной недостаточности, диабете, заболеваниях периферических артерий, ожирении и пожилых пациентке. Antegrade EVH от голени должен быть остановлен, в самой дальней, рядом с воображаемым метафизикой голени.
Следуя этому протоколу, antegrade EVH подход позволяет "ткани-мягкий" вены подготовки нанижнейноге, с адекватным качеством вены трансплантата и низкий риск осложнения раны, даже при хронической венозной недостаточности, диабет, заболевания периферических артерий, ожирением, и пожилых женщин пациентов3,8,9,10. Первоначальный рандомизированный гистологический анализ трансплантатов вен иллюстрированных полностью сохранившихся эндотелиальных и сосудовых стенок целостности после всех методов сбора урожая в отделе (открытые вены уборки, преодоление вены уборки, antegrade EVH). Кроме того, antegrade EVH от нижней ноги иллюстрированные вены трансплантатов с низким боковым ветвления и адекватного сопоставления проводника и целевых судов во время CABG. Поэтому было выслежжено, что такой подход может быть выгодным по сравнению с антеградным подходом EVH от верхней ноги в последующих исследованиях. Вены трансплантатов, собранных из колена и верхней ноги, как правило, показывают частые стороны ветвления и случайные несоответствия расширенных судов канала (диаметры выше 5 мм) с коронарными судами-мишенями, которые могут создать более турбулентные условия внутрилюмини и привести к повышенному риску для трансплантата окклюзии после CABG11.
Кроме того, предлагаемая методика может устранить большинство осложнений раны, особенно после открытой изоляции вен в области колена, где заживление ран может быть скомпрометировано из-за напряжения тканей во время послеоперационной мобилизации пациента. Рукопись не имеет систематического углубленного анализа гистологии вены и ее эндотелиальной функциональности. Однако первоначальные данные указывают на возможную неполноценность доградного EvH по сравнению с другими методами сбора урожая. Протокол подчеркивает максимальную защиту окружающих подкожных (особенно периваскулярных) тканей, касаясь как сохраняющейся целостности трансплантата, так и снижения механического напряжения в рабочем канале. Необходимы дальнейшие исследования по контролю трансплантата долгосрочной прокладки. Небольшой выборки пациентов может понять, что кривая обучения не закончена. Таким образом, протокол для antegrade EVH от голени была установлена и выполнена хирургами опытных с техникой для верхней ноги, которая должна гарантировать достаточное качество вены трансплантата18,19. Дальнейшее расследование является оправданным.
Antegrade EVH с эндоскопической системой сбора судов привел к дополнительным периоперационным процедурным расходам во время CABG и не может быть многоразовым. Тем не менее, эффективность затрат была доказана, и система закрытого туннеля EVH демонстрирует несколько высоко оцененных преимуществ по сравнению с существующими многоразовыми или открытыми методами EVH2,20. В этой настройке, закрытый туннель EVH система была выбрана потому, что она предлагает длинный (максимум 35-40 см), небольшой просвет рабочий канал и позволяет для antegrade EVH от нижней ноги только с одним минимально инвазивных разрезов кожи. Один переключатель от оптического диссектора к оптическому ретрактору и интеграция направленной, точной и трансплант-защитной электрокаутеризации позволилисократить короткие затраты времени и оптимизировать эффективность затрат, качество жизни и гистологию вены. Кроме того, антеградный подход может применяться для полной длины ноги, если второй небольшой разрез (стандартный разрез, рекомендованный производителем) добавляется рядом с воображаемым метафизами. Как показано, antegrade EVH большой сафеновсальной вены может быть повторен во второй нижней ноге. Кроме того, доградный EVH небольшой сафеновсовой вены был включен за счет специфического позиционирования ноги с поднятой и внутренне йентарной ногой и бокового минимально инвазивного места доступа у двух пациентов (неопубликованные данные А. Каминского, 2018), сопоставимые с работой Рустенбаха и др.21.
Введенная концепция antegrade EVH для большой сафеновой вены из нижней ноги иллюстрирует осуществимость для прямого вскрытия трансплантата и адекватного качества трансплантата, что указывает на перспективную клиническую перспективу для обычного использования в CABG. Протокол имеет крутой кривой обучения в опытных кардиохирургов. Помимо объяснимых преимуществ, antegrade EVH подход для большой сафеновсальной вены из нижней ноги отображается низкий риск для застоя крови, тромбообразования, кровотечения и травмы трансплантата, который ранее был замечен с обычным ретроградным подходом. По этим причинам, мы отменили ретроградный подход ранее у пациентов, прежде чем начать это исследование. Вместе с тем отсутствуют данные, подтверждающие общее предположение о превосходстве антеграда над ретроградным подходом.
Отсутствие застоя крови (с увеличенным внутривенным артериальным давлением из-за закрытых венозных клапанов) и ограниченное механическое давление на вену может снизить риск повреждения трансплантата и тромбоза, а также улучшить долгосрочную проходимость шунтирования18,22. Данные показали, что все большие сафеновые вены, изолированные антеградной EVH были адекватными трансплантатами для хирургии CABG в отношении общих макроскопических и случайно выбранных микроскопических оценок. Тем не менее, мы отказались от дистальной части вен ы взяточничества с серьезными травмами в результате подготовки EVH в недостаточно узкий рабочий канал на ранней стадии обучения кривой. В ходе последних 21 процедур EVH не было никаких травм при вкворгов. Кардиохирург не должен принимать неадекватное шунтирование материала, потому что в этих случаях, прививка окклюзии является более частым и может ухудшить клинические исходы23.
В исследовании Kodia et al. подчеркивается, что в настоящее время применяемые протоколы EVH должны быть продвинутыми для того, чтобы улучшить качество вены трансплантата5. Тем не менее, недавнее проспективное рандомизированное контролируемое испытание ясно показало, что закрытый туннель EVH продемонстрировал повышение качества жизни, превосходную рентабельность и незначительные различия в целостности трансплантата по сравнению с открытой уборкой вен, не влияя на основные неблагоприятные сердечные события (MACE) после операции CABG2. Другое перспективное экспериментальное исследование также показало улучшение послеоперационного физического восстановления, лучшее качество жизни, и равные показатели MACE после CABG с EVH по сравнению с открытой вены уборки24. Кроме того, возникает вопрос о том, может ли послеоперационный исход после CABG с пересадками вен, изолированными обычным EVH (в явном большинстве от верхней ноги), быть дополнительно усилены с помощью описанного подхода antegrade EVH для нижней ноги. Последующие исследования являются оправданными. Опытные хирурги и структурное, протокольное образование неопытных коллег может помочь в поддержании более высокого стандарта качества вены трансплантата, изолированного antegrade EVH и расширением методики. Помимо изолированных и комбинированных сценариев CABG, EVH также было показано, чтобы быть осуществимым в выборных и высокосрочных периферийных сценариев прививки25,26. Однако следует проявлять осторожность. В сценариях CABG с высокой срочностью необходим более высокий уровень опыта в области EVH, с тем чтобы свести к минимуму временное воздействие и обеспечить гарантии адекватного качества вен.
В заключение, antegrade EVH от голени является безопасным методом для изоляции венозного трансплантата материала для CABG. Макроскопическая оценка и первоначальный гистологический анализ продемонстрировали отличное качество трансплантата с сохраненной эндотелиальной целостностью, и это приводит к многообещающим клиническим результатам, подчеркивая, что метод может быть действительной альтернативой обычным antegrade EVH от верхней ноги. Также иллюстрируется крутой кривой обучения у опытных кардиохирургов и низкий риск для трансплантата связанных осложнений. Протокол предлагает конкретную институциональную пошаговую процедуру для antegrade EVH от нижней ноги с практическими подсказками, устранением неполадок и возможными решениями. Были выделены три основных столпа для достижения успеха: (1) конкретное позиционирование ноги, (2) синергизм с помощью метода сбора вен для минимально инвазивного места доступа и (3) антеградного EVH в безнативном рабочем канале под непрерывно оптический контроль качества вены трансплантата. Поэтому предлагается, чтобы этот протокол мог помочь как кардиохирургам, так и сосудистым хирургам в разработке оптимальных подходов к высококачественной изоляции трансплантата вен.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Публикация рукописей финансировалась Getinge Group (Германия). Александр Каминский является консультантом Getinge Group и получает гонорар спикера от Getinge Group. Все авторы заявляют, что проведение исследования и весь научный анализ проводились независимо от промышленных партнеров. Все авторы заявляют об ответственности за целостность работы в целом и дали окончательное одобрение версии, которая будет опубликована. Все авторы заявляют, что конфликта интересов нет.
Acknowledgments
Мы благодарим весь хирургический персонал за отличную техническую помощь.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| disposable scalpel (size 11, Präzisa Plus) | Dahlhausen, Germany | a | |
| small curved smooth (anatomical) clamps | B. Braun Aesculap, Germany | b | |
| toothed (surgical) forceps | B. Braun Aesculap, Germany | c | |
| surgical scissors | B. Braun Aesculap, Germany | d | |
| holder for scalpel blade (size 10) | B. Braun Aesculap, Germany | e | |
| fine smoth (anatomical) forcep | B. Braun Aesculap, Germany | f | |
| sponge-holding clamp | B. Braun Aesculap, Germany | g | |
| clipping device | Fumedica, Switzerland | h | |
| 18 Gauge cannula (Sterican) | B. Braun, Germany | i | |
| light handle | Simeon Medical, Germany | j | |
| needle holder | B. Braun Aesculap, Germany | k | |
| tissue retractor | B. Braun Aesculap, Germany | l | |
| Redon needle | B. Braun Aesculap, Germany | m | |
| adhesive hook and loop fastener | Mölnlycke, Germany | n | |
| extended length endoscope | Karl Storz, Germany | o | |
| optical cable | Karl Storz, Germany | p | |
| transparent drap camera cover | ECOLAB Healthcare, Germany | q | |
| connection cable for electrocauterisation | Maquet, Getinge Group, Germany | r | |
| gas insufflation set | Dahlhausen, Germany | s | |
| Fred Anti-Fog Solution | Medtronic, USA | t | |
| bipolar electrocoagulation device | Maquet, Getinge Group, Germany | u | |
| monitor (WideView) | Karl Storz, Germany | v | |
| light source (xenon 300) | Karl Storz, Germany | w | |
| gas insufflation controller (Endoflator) | Karl Storz, Germany | x | |
| half-cylindrical foam roller | Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany | y | |
| full-cylindrical foam roller | Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany | z | |
| bulldog clamp | B. Braun Aesculap, Germany | aa | |
| flexible vessel cannula | Medtronic, USA | ab | |
| vessel loop (Mediloops) | Dispomedica, Germany | ac | |
| Heparin-Natrium (5000 U) in 200ml saline | B. Braun, Germany | ad | |
| Langenbeck hooks | B. Braun Aesculap, Germany | ae | |
| sutures (polygalctin 910, Vicryl 2-0, 4-0; poly ethylene terephthalate, Ethibond 2-0) | Ethicon, Johnson & Johnson, USA | af | |
| Endoscopic vessel harvesting system, Vasoview Hemopro II | Maquet, Getinge Group, Germany | ag | |
| Octenidindihydrochloride, Octeniderm | Schuelke & Mayr GmbH, Germany |
References
- Kopjar, T., Dashwood, M. R. Endoscopic Versus "No-Touch" Saphenous Vein Harvesting for Coronary Artery Bypass Grafting: A Trade-Off Between Wound Healing and Graft Patency. Angiology. 67 (2), 121-132 (2016).
- Krishnamoorthy, B., et al. Study Comparing Vein Integrity and Clinical Outcomes in Open Vein Harvesting and 2 Types of Endoscopic Vein Harvesting for Coronary Artery Bypass Grafting: The VICO Randomized Clinical Trial (Vein Integrity and Clinical Outcomes). Circulation. 136 (18), 1688-1702 (2017).
- Andreas, M., et al. Endoscopic vein harvesting is influenced by patient-related risk factors and may be of specific benefit in female patients. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 17 (4), 603-607 (2013).
- Deppe, A. C., et al. Endoscopic vein harvesting for coronary artery bypass grafting: a systematic review with meta-analysis of 27,789 patients. Journal of Surgical Research. 180 (1), 114-124 (2013).
- Kodia, K., et al. Graft patency after open versus endoscopic saphenous vein harvest in coronary artery bypass grafting surgery: a systematic review and meta-analysis. The Annals of Thoracic Surgery. 7 (5), 586-597 (2018).
- Krishnamoorthy, B., et al. A randomized study comparing three groups of vein harvesting methods for coronary artery bypass grafting: endoscopic harvest versus standard bridging and open techniques. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 15 (2), 224-228 (2012).
- Harskamp, R. E., Lopes, R. D., Baisden, C. E., de Winter, R. J., Alexander, J. H. Saphenous vein graft failure after coronary artery bypass surgery: pathophysiology, management, and future directions. Annals of Surgery. 257 (5), 824-833 (2013).
- Paz, M. A., Lupon, J., Bosch, X., Pomar, J. L., Sanz, G. Predictors of early saphenous vein aortocoronary bypass graft occlusion. The GESIC Study Group. The Annals of Thoracic Surgery. 56 (5), 1101-1106 (1993).
- Lopes, R. D., et al. Project of Ex Vivo Vein Graft Engineering via Transfection IV (PREVENT IV) Investigators. Relationship between vein graft failure and subsequent clinical outcomes after coronary artery bypass surgery. Circulation. 125 (6), 749-756 (2012).
- Goldman, S., et al. Predictors of graft patency 3 years after coronary artery bypass graft surgery. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group No. 297. Journal of the American College of Cardiology. 29 (7), 1563-1568 (1997).
- Sarzaeem, M. R., et al. Scoring system for predicting saphenous vein graft patency in coronary artery bypass grafting. Texas Heart Institute Journal. 37 (5), 525-530 (2010).
- Yerebakan, C., Kaminski, A., Liebold, A., Steinhoff, G. Safety of intramyocardial stem cell therapy for the ischemic myocardium: results of the Rostock trial after 5-year follow-up. Cell Transplantation. 16 (9), 935-940 (2007).
- Stamm, C., et al. Intramyocardial delivery of CD133+ bone marrow cells and coronary artery bypass grafting for chronic ischemic heart disease: safety and efficacy studies. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 133 (3), 717-725 (2007).
- Kinoshita, T., et al. Bilateral versus single internal thoracic artery grafting in dialysis patients with multivessel disease. The Heart Surgery Forum. 13 (5), 280-286 (2010).
- Grau, J. B., et al. Propensity matched analysis of bilateral internal mammary artery versus single left internal mammary artery grafting at 17-year follow-up: validation of a contemporary surgical experience. European Journal of Cardio Thoracic Surgery. 41 (4), 770-776 (2012).
- Lytle, B. W., et al. The effect of bilateral internal thoracic artery grafting on survival during 20 postoperative years. The Annals of Thoracic Surgery. 78 (6), 2005-2014 (2004).
- Lytle, B. W. Prolonging patency--choosing coronary bypass grafts. The New England Journal of Medicine. 351 (22), 2262-2264 (2004).
- Kiani, S., et al. Endoscopic venous harvesting by inexperienced operators compromises venous graft remodeling. The Annals of Thoracic Surgery. 93 (1), 11-18 (2012).
- Nezafati, M. H., Nezafati, P., Amoueian, S., Attaranzadeh, A., Rahimi, H. R. Immunohistochemistry comparing endoscopic vein harvesting vs. open vein harvesting on saphenous vein endothelium. Journal of Cardiothoracic Surgery. 9, 101 (2014).
- García-Altés, A., Peiró, S. A systematic review of cost-effectiveness evidence of endoscopic saphenous vein harvesting: is it efficient. European Journal Of Vascular And Endovascular Surgery. 41 (6), 831-836 (2011).
- Rustenbach, C. J., Wachter, K., Franke, U. F. W., Baumbach, H. Expanding Surgical Opportunities: Endoscopic Harvesting of the Vena Saphena Parva in Supine Position. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 65 (4), 322-324 (2017).
- Raja, S. G., Sarang, Z. Endoscopic vein harvesting: technique, outcomes, concerns & controversies. Journal of Thoracic Disease. 5, Suppl 6 630-637 (2013).
- Desai, P., et al. Impact of the learning curve for endoscopic vein harvest on conduit quality and early graft patency. The Annals of Thoracic Surgery. 91, 1385-1392 (2011).
- Luckraz, H., Cartwright, C., Nagarajan, K., Kaur, P., Nevill, A. Major adverse cardiac and cerebrovascular event and patients' quality of life after endoscopic vein harvesting as compared with open vein harvest (MAQEH): a pilot study. Open Heart. 5, 000694 (2018).
- Khan, S. Z., et al. Endoscopic vein harvest does not negatively affect patency of great saphenous vein lower extremity bypass. Journal of Vascular Surgery. 63 (6), 1546-1554 (2016).
- Santo, V. J., et al. Open versus endoscopic great saphenous vein harvest for lower extremity revascularization of critical leg ischemia. Journal of Vascular Surgery. 59 (2), 427-434 (2014).
