Summary
המוצג כאן הוא פרוטוקול לקצירת וריד אנדוסקופי מהרגל התחתונה, אשר ניתן להציג בבטחה בהשתלת עורק כלילי שגרתית. שתלי וריד להציג איכות השתל מעולה בעקבות פרוטוקול זה מתוקננת עם מיקום של הרגליים, גישה פולשנית מינימלית לווריד, ו הקציר אנדוסקופית ורידים אנאליים.
Abstract
לקצור אנדוסקופית של שתלים אוטומטיים עבור השתלה מעקף עשוי להיות אסטרטגיה אופטימלית התייחסות השתלת איכות מעולה מופחתת סיבוכים הפצע שלאחר הניתוח. פרוטוקול מתוקננת זה עבור קצירת ורידים אנדוסקופית (EVH) מהרגל התחתונה יש את הפוטנציאל להיות מוצג השתלה שגרתית עורק כלילי מעקף (CABG). חולים שעברו ניתוח CABG ממוקמים על שולחן כירורגי עם שני גלילים נוספים קצף מתחת לרגליים המורחבת, המאפשר EVH בכיתה התחתונה מהרגל. לאחר גישה כירורגית פולשנית מינימלית דרך טכניקת קציר הווריד המגשר, ניתוח אופטי אנדוסקופי מוכנס לתוך הפצע. הספינה הראשית והענפים הצדדיים משולטים בבקרה אופטית רציפה על מצב איכות הווריד וערוץ העבודה. לאחר מכן מוכנס מפסק אופטי אנדוסקופי עם מכשיר חשמלי פנימי להפרעה מדויקת, בטוחה ומגנה על רקמות של ענפים צדדיים. לאחר שחרורו של הווריד, הספינה מנותקים הנמצאים בראש ובקצה המרוחק תחת שליטה אופטית, אוחזרו מן הפצע, ולאחר מכן הסמיק וסומק עם תמיסת מלח heparinized. לבסוף, כל הענפים הצדדיים של שתל הווריד הם חתוכים כפולה. היסטולוגיה כלי הדם מנותח במבחר אקראי של דגימות וריד. לאחר החלת פרוטוקול EVH מתוקננת זה, עקומת הלמידה הוצגה כתלולה, ואיכות השתל הספיקה להשתלת עורק כלילי בכל מקרה. לא הייתה המרה לקציר כירורגי וסיכונים נמוכים לנזק לרקמות ולדימום. מיצוב הרגליים והסינג EVH עם קצירת וריד בגישור הצלחה פרוצדורלית ושיפור איכות השתל. בידיים שלנו, בכיתה EVH מן הרגל התחתונה היה ריאלי, הוכחת לנתיחה ישירה השתל כמו גם מאקרוסקופי הולם ואיכות השתל מיקרוסקופיים עם שנשמר השלמות אנדותל. לסיכום, הטכניקה הציג הוא בטוח, מראה וריד מעולה אוטומטי השתל איכות, וממחיש היתכנות עבור בחירה ודחיפות מבודד CABG ותרחישים משולבים CABG.
Introduction
פתוח atraumatic "מגע נמוך" ו "ללא מגע" טכניקות פותחו במשך השנים לאסוף ורידים saphenous בניתוח מעקף עורק כלילי (CABG) או השתלת מעקף היקפי, הפקת שתלים עם תקינות אנדותל מעולה לטווח ארוך התמדה. עם זאת, סיבוכים הפצע להישאר בעיה גדולה בעת שימוש בטכניקה פתוחה, במיוחד שמנים, סוכרת, ורידים כרוניים מחסור בחולים1,2,3,4. השאלה נובעת כיצד רופאים יכולים לקצור את הווריד saphenous עם איכות השתל אופטימלית וסיכון מופחת לסיבוכים הפצע. טכניקות לקצירת ורידים אנדוסקופית (EVH) הוכחו כחסכוניות, ופרמטרים של תוצאה קלינית מקבילים לטכניקה הפתוחה. עם זאת, אסטרטגיות הגנה על שלמות האנדותל, מבנה היסטולוגית, ותפקוד פיזיולוגי של שתלי וריד במהלך EVH הם מאוד מוערך על מנת לשמר את איכות השתל אופטימלית2. מחקרים שנעשו לאחרונה הציגו השתלה מעולה לאחר קציר פתוח לעומת טכניקות אנדוסקופי5. כמו כן, הוכח שטכניקות גישור של וריד יכולות לשפר ישירות את איכות הווריד6. לכן, זה שיערו כי השתל וריד לאסוף יכול להיות מתקדם באמצעות הסינג EVH עם הקציר מינימלית פולשנית וריד, מיצוב הרגל ספציפי, וריד בידוד בערוץ עבודה מועט.
עד היום, טכניקות EVH קונבנציונאלי לקציר ורידים הגדול saphenous השתמשו בגישות אנרמה לרגל העליון וגישות נסיגה עבור הרגל התחתונה. עם זאת, יש לנו מגבלות מנוסים של טכניקות אלה ולהחזיק חששות על איכות השתל. וריד saphenous הגדול מן הברך ואת הרגל העליונה חשפו לעתים קרובות סניפים רבים בצד ולעתים הראו בקוטר כלי מורחבים, המוביל לאיכות כלי קיבול ומוטעה של צינור ומטרה שיכול להשפיע לרעה על השתל לטווח ארוך לאחר cabg ו-revascularization שיעור7,8,9,10. בניסיון שלנו, הגישה EVH נסיגה עבור הרגל התחתונה באופן חוזר הביא באופן חוזר הקיפאון דם ממושך בתוך הכלי (עם מוגבר לחץ דם ורידית עקב שסתומים ורידים סגורים), מוגברת לחץ מכני על הרקמה, דימום, תצורות הטרובוס, נזק שתל, ואיכות השתל לקויי. כתוצאה מכך, זה פרוטוקול מתוקננת פותחה עבור בטוח אנכיתה EVH מן הרגל התחתונה, שילוב שיטת הקציר גישור וריד עבור האתר המינימלי גישה פולשנית עם EVH כיתה בערוץ עבודה tensionless עבור איכות השתלת וריד נאותה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
המחקר תואם את הצהרת הלסינקי. הפרוטוקול עוקב אחר ההנחיות של ועדת אתיקה מוסדית עצמאית, והסמנים האנושיים התקבלו לאחר הסכמה בכתב מושכלת (אישור ועדת האתיקה: A 2018-0037).
1. מיקום הרגליים
הערה: קריטריוני הכללת המטופל כללו היסטוריה של מחלת עורקים כלילית עם ציון בחירה/דחיפות לניתוח CABG והצורך בקציר של שתל לפחות מעקף ורידים אחד לחלוטין. חולים עם מחלות כרוניות מתישה, פעולות חירום, הסטטוס לאחר הווריד פקקת, ו נמק רטוב הפעיל היו כלולים. הליכים לפני ואחרי הניתוח היו דומים למחקרים קליניים שתוארו בעבר12,13. 28 חולים שעברו CABG היו כלולים עבור מסירה אנדוסקופית כלי אנדוסקופי של 30 ורידים הגדול saphenous מהרגל התחתונה לאחר הסכמה בכתב מידע. מנתח לב מוסמך ומנוסה עם הטכניקה (> 200 מקרים) עבור הרגל העליונה להורג EVH הגדולה של ורידים saphenous הגדול מהרגל התחתונה.
-
ארגון התיאטרון הכירורגי
- לפני הניתוח, להבטיח מיקום פרקדן של החולה מורדם על השולחן כירורגי בעקבות הליכים סטנדרטיים מוסדיים עבור ניתוח cabg.
- הנח את הווריד מקוצר בצד ימין של המטופל. הצב את הצוות הכירורגי והגדר האינסטרומנטלי לניתוח לב בצד שמאל של המטופל. מניחים את ההגדרה האינסטרומנטלית של EVH ליד סוף הטבלה (איור 1, איור 2; ראו טבלת חומרים).
-
מיקום ספציפי של הרגליים
- מניחים שני גלילים (אורך: 60 ס מ, קוטר: 12 ס"מ) מתחת לרגליים המורחבות. מניחים את הגלגלת קצף חצי גלילי ממש מעל הברך על מנת למנוע ברכיים מתוחות ונגעים עצביים משותפים. לאחר מכן, במקום אחר מלאה קצף גלילי רולר מתחת גיד אכילס עבור הרים והחוצה מיקום הרגל סובב (איור 1A-D).
2. גישה כירורגית פולשנית לשתל הווריד
-
אתר גישה
- השתמש בנהלים מוסדיים סטנדרטיים חיטוי עם Octenidinדיהידרוטסטוסטרון ואחריו כיסוי סטרילי סטנדרטי לתנאים כירורגיים אספטי.
- הפוך חתך אחד בעור האורך (אורך: 1.5-2 ס מ) עם אזמל מעוקל (גודל 10) על הרגל התחתונה. התחל את החתך במרחק של בערך אצבע אחת מעל מפרק הקרסול הדמיוני והמשך מקביל לשוליים המדיליים של עצם השוקה (איור 2ג).
-
שיטת איסוף וריד לגישור
- השג גישה מינימלית פולשנית הווריד saphenous גדול עם מלקחיים כירורגי, ניתוח מספריים כירורגי, ו עיפרון אלקטרוכירורגית, אם יש צורך בכך. החל מחתך העור, בודד את הספינה 4 ס מ בכל כיוון באמצעות לולאת כלי, מבתר מספריים, מפסק רקמות רך קטן, ו לנגנבק הוק, החלת התקן הגישור וריד הטכניקה (איור 2ג).
- בדוק באופן רציף את מצב איכות הווריד ואת רקמת הסביבה תת עורית בערוץ העבודה. המחש בכדי להימנע מפגיעה בעצב הספנובי. להימנע מקציר של ורידים מתקדמים הדליות.
-
רמזים מעשיים
- ודא שאצבע קטנה אחת יכולה לגשת בקלות לערוץ העבודה (כיתה). הימנע מחיתוך כירורגי של ענפים צדדיים בשלב זה.
3. בכיתה ה-EVH עם הנתח האופטי
-
החדרת מנתח אופטי
- הכנס את הניתוח האופטי על-ידי חיבור אנדוסקופ באורך מורחב (קוטר: 7 מ"מ, אורך: 48 ס מ) למצלמה אופטית ולקצה לחיתוך ממערכת הקציר האנדוסקופית, על פי הוראות היצרן. לחות על הנתח האופטי עם תמיסת מלח המכילה הפארין (כלומר, "יאל" + "הפטיטיס": 5.000 לכל 200 mL).
- שים את בלון חוסם מתנפחים (המסופק גם על ידי מערכת הקציר אנדוסקופית ולחות עם הדלקת הכבד) על מנתח אופטי. הכנס בעדינות את הניתוח האופטי (כיתה) ולאחר מכן את הבלון חוסם מתנפחים לתוך הפצע תחת שליטה אופטית קבועה של הווריד (איור 2D-F).
-
חיתוך הווריד
- חסימת בלון חוסם מתנפחים עם אוויר בחדר (10 מ"ל). המבול ערוץ העבודה עם CO2 (זרימה: 5 L/min, לחץ: 15 ס"מ H2O) ולהצביע על הצוות הרפואי הרדמה. ודא שערוץ העבודה מורחב באמצעות לחץ הגז.
- להעביר את הדרך החוצה עד להגיע לסוף המדילי ה, ה, התיכון המדומה של הדיאפהיזיס באמצעות הניתוח האופטי, בעקבות הוראות ́s היצרן. בעדינות לנתח את הכלי העיקרי מרוב הרקמה התת עורית עד השגת זיהוי ברור של ענפים צדדיים.
- לקבלת תוצאות אופטימליות, לנתח את הכלי הראשי באמצעות התנועה האנטכיתה של הניתוח האופטי 1) מעל, ואז 2) למטה, כלי הקיבול העיקרי. לאחר מכן, באופן סלקטיבי לנתח את הענפים הצדדיים, עם צד אחד של הווריד שמירה על הרקמה הפריסקולרית ככל האפשר, ואחריו בצד השני (איור 2G-I).
- בדוק באופן רציף את מצב איכות הווריד ואת הלחץ המכני בערוץ העבודה. המחש בכדי להימנע מפגיעה בעצב הספנובי. להימנע מקציר של ורידים מתקדמים הדליות.
4. כיתה EVH עם המפסק האופטי
-
החדרת מפסק אופטי
- הסר את הנתח האופטי מהפצע. ונתק את קצה הקרע
- התאם את בלון החוסם למפסק האופטי וחסום את ערוץ העבודה עם מזרק של 5 מ ל. להרכיב את המפסק האופטי על ידי חיבור אנדוסקופ אורך מורחב למצלמה אופטית מכשיר מפסק מן המערכת לקצירת כלי אנדוסקופי, אשר מסופק עם מכשיר חשמלי דו קוטבי הפנימי (תפוקת הכוח: רמה 3-4).
- השתמש בנוזל נגד ערפל לקצה האנדוסקופ (איור 3א-ג). שוב, לחות את המפסק האופטי עם הדלקת והפטיטיס לפני החדרת כיתה באמצעות הבלון החסום.
-
בידוד הווריד
- התקדם את המפסק האופטי עד סוף ערוץ העבודה. שחררו את הווריד מן הרקמה התת עורית שמסביב עם מכשיר המדחק והענפים הקוטעים באופן סלקטיבי עם המכשיר החשמלי הדו-קוטבי בצורה רטרוגרדית (איור 3D-F). כאן, יש למקם את מכשיר הקרישה הדו הקוטבי עם הסיומת הקמורה הרחק מכלי הקיבול הראשי.
- בדוק באופן רציף את מצב איכות הווריד ואת הלחץ המכני בערוץ העבודה. המחש בכדי להימנע מפגיעה בעצב הספנובי.
5. שליפת וריד לשתל
-
בגימור של EVH
- בצע חתך דקירה בעור עם אזמל חד (גודל 11) בקצה המרוחק של הווריד (לגבי כיוון זרימת הורידים). הכנס מלחציים חלקים (אנטומיים) דרך חתך הדקירה והצמד את הווריד תחת שליטה אופטית עם המפסק האופטי.
- לאחזר בעדינות את הווריד דרך חתך הדקירה ולנתק אותו באופן פרואני (לגבי כיוון זרימת הורידים). לאחר מכן, להסיר בעדינות את המפסק האופטי דרך בלון חסום במקביל להקל על החלק המרוחק של הווריד (איור 3G). השטף את בועת החוסם ולהסיר אותו מהפצע.
- לכבות את CO2 ולציין את זה הצוות הרפואי הרדמה. בשלב זה, השתמש בקליפים כירורגיים והפסק את הענפים הצדדיים הנותרים לפני האחזור של שתל הווריד, במידת הצורך.
-
סיום איסוף וריד מגשר
- לבצע חתך דקירה בעור עם אזמל חד (גודל 11) בקצה הקרוב ביותר של הווריד המבודד כ 3 ס מ מעל מקום הקרסול לדמיין. הכנס מלחציים אנטומיים דרך חתך הדקירה ולאחזר את הווריד למרות העור החתך תחת שליטה דיגיטלית ואופטית. המחש והימנע מפציעה בעצב הסיילי.
- ואז, להדק את הווריד תחת ראייה ישירה ולחתוך קרוב (לגבי כיוון זרימת הורידים). לאחר מכן, בעדינות להקל על השתל כולו באמצעות הראשונית מינימלית פולשנית באתר גישה כירורגית ו צינורית בסופו של דבר עם הקצה האבובי 3.0 מילימטר צינורית כלי גמיש (איור 3H).
6. הכנת סופי של שתל הווריד
- שחרר בעדינות את שתל הורידים המשוחררים עם האנטי-מזרק (במזרק של 10 מ ל) לסירוגין בחיתוך כפול של כל הענפים הצדדיים (איור 3H). בדוק באופן רציף את מצב איכות ולתקן פציעות, במידת הצורך, עם תפרים פוליפרופילן (7-0 או 8-0). לבסוף, את הווריד ואת המנתח הראשי חייב להעריך את איכות השתל של הווריד אנדוסקופית, החלת קריטריונים זהים כפי שהוא מבוצע עבור ורידים שנקטפו על ידי הטכניקה הפתוחה.
- במקרה הצורך, יש לאחסן את שתל הווריד בתוך מדחס + דלקת לחות בטמפרטורת החדר (RT) לאחסון לטווח קצר. עם זאת, הימנע מפרקי זמן ארוכים יותר של אחסון. ברגע שהצינורית העורקים. למעקף הקרדיו, מושגת
7. סגירת הפצע
- ליגייט הכלי הראשי בשני קצוות מהודק, כל אחד עם 4-0 polyglactin 910 תפר. . הסירו את המלחציים
- הכנס ניקוז 10Fr Redon לתוך הפצע (איור 3I). מסדר את הניקוז של רידון עם. תפר של 2-0 פולי אתילן בעור
- ביצוע כניסה תת עורית הפצע התאיים באתר הגישה הפחות פולשנית עם 2-0 ו 4-0 polyglactin 910 תפרים, בהתאמה. סגרו את שני החתכים הקטנים בקצה הקרוב והמרוחק, עם תפר אחד כל אחד, תפור מקרוב (4-0 polyglactin 910). . לעטוף את הפצעים בפלסטר סטרילי
- עטוף את הרגל, למעט בחולי. מחלת עורק היקפי
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
עקומת למידה תלולה הוכח עבור מנתח לב מנוסה ביצוע מבצע EVH של הווריד saphenous גדול מהרגל התחתונה (איור 4). לא היו המרות לקציר כירורגי. עם זאת, היו ארבעה מקרים של פגיעת וריד בתחילת עקומת הלמידה. בשלושה מתוך ארבעת המקרים, הפגיעות הגדולות התרחשו בחלק המרוחק של הווריד בגלל ערוץ עבודה צר כראוי כאשר המנתח בודד את הווריד מעל מטפילזיס. השיבוש של הסתעפות צד מרכזי בשני מקרים והשמטת העורק המרוחק במקרה אחד נצפו, המובילה להשליך את החלק המרוחק של הווריד. שתלי הווריד הנותרים הולמים עבור CABG בכל מקרה. באחד מארבעת המקרים, הפגיעה הקלה נצפתה בשני ענפים צדדיים קטנים בחלק הנמוך ביותר של הווריד, כאשר מתבצע חיתוך כירורגי של ענפים צדדיים בערוץ העבודה לפני EVH בכיתה. הפציעות האלה תוקנו. עם תפרים בפוליפרופילן איכות השתל וריד סופי היה מספיק מאקרו עבור CABG בכל מקרה לגבי אורך השתל, קוטר השתל, העדר פציעה, ושלמות קיר כלי.
בשלושה חולים שנבחרו באופן אקראי, כיתה EVH (כפי שהוסבר לעיל) הורחב על ידי וריד נוסף לאסוף מתוך מטאמפילזיס מדומה כלפי מעלה אל השליש המרוחק של הרגל העליונה. דגימות ורידים (כ -3 מ"מ בקוטר) ששימשו למחקרים אלה נלקחו מחומר עודף ליד מפרק הקרסול (שיטת גישור של וריד), מדמיינת את הטיפילזיס הפתוח (טכניקת הקציר הפתוחה), והקצה האמצעי הקרוב ביותר של הכלא הדמיוני דיאפהיזיס (טכניקת EVH). הדגימות התעוורו לפתולוג המשתתף, שתוקן בצורה שגרתית, והוטבע בפרפין על ידי הליכים שגרתיים. המטאוקסילין ואאוזין 5 מקטעי יקרומטר הוכנו למיקרוסקופיה קלה, וכתמים CD31 חיסוניים התקבלו כדי להדגים עוד שתאי האנדותל והיושרה נשארו ללא פגע.
אלה מנתחים עיוורים מיקרוסקופיים עיוור חשף מורפולוגיה כלי הדם שלמים (איור 5A, B) ו שהשתמר לחלוטין שלמות אנדותל (איור 5ג) בכל הדגימות וריד שנותחו לאחר כיתה evh כמו גם מועסקים חלופות קונבנציונאלי. עם זאת, חוסר ניסיון ורשלנות לשימור רקמות איכות ורידים יכול להגביר את הסיכון לדימום והשתל פציעה. לכן, בקרת איכות אופטית ברציפות מומלצת מאוד, כמו גם "רקמות עדינות" בידוד ושימור של רקמות במיוחד הפריסקולרית. בהקשר זה, יש לציין כי הוסר והחוצה, מיקום הרגל מסובב ומרחק ממושך מנקודת הגישה המינימלי-פולשנית אל מפרק הקרסול (אצבע אחת) השתפרה במידה ניכרת לכיוון האנדוסקופ. כתוצאה מכך, הסיננה EVH כיתה בגישור וריד מופחת למתח מכני ואיכות השתל משופרת במהלך כיתה EVH של וריד saphenous גדול מהרגל התחתונה.
אנרמה EVH מן הרגל התחתונה היה ריאלי, הוכחת ניתוח השתל ישירה איכות השתל נאותה. אין קיפאון דם, אין היווצרות הטרובוס, וסיכון נמוך לדימום ונזק לרקמות נצפו. מיצוב הרגל ו הסינג EVH עם שיטת הקציר גישור וריד היו שני הגורמים העיקריים המובילים להצלחה פרוצדורליים. שתלי וריד מעולה ברגל התחתונה הראו קטרים רגילים (כ 3-4 מ"מ). לאחר אחזור שתל, ורידים בדרך כלל הפגינו התכווצויות קלות, המקבילה חוויות מוסדיים שלנו לצורך קצירת ורידים קונבנציונאלי. לכן, התאמה של שתלי וריד מן הרגל התחתונה עם כלי היעד הלב היה נחשב מתאים CABG. כך, הגישה הציג היתה ישימה עבור שתי הרגליים. בשני מקרים, בוצעה בהצלחה הוצאת EVH משתי הרגליים התחתונות. לא היו סיבוכים בפציעה. בסדרה ההתחלתית הקטנה הזאת קבלת החולה הייתה גבוהה.
איור 1: ארגון של תיאטרון כירורגי ומיקום ספציפי של הרגליים. (א-ג) הגדרת האינסטרומנטלי ל-evh הייתה מוכנה וממוקמת בסמוך לסוף השולחן הכירורגי. (ד) הגדרת האינסטרומנטלי לניתוח לב הונחה בצד שמאל של החולה ההרדמה. שני רולים קצף (קו מנוקד, אחד למחצה גלילי רולר למעלה על הברך, אחד מלא גלילי קצף רולר מתחת גיד אכילס) הוצבו מתחת לרגליים המורחבת. מיקום כף הרגל הוסר והחוצה-מסובב לחזון ישיר על מפרק קרסול מדומה (קו קצר), צפוי באתר גישה פולשנית מינימלית (קו מודגש), ואת השוליים המדימאליים של מטהרזה (קו מקווקו). א-ז מתוארים בטבלת החומרים. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: גישה מינימלית פולשנית כירורגית ו-evh המותר בטוח ומופרע לניתוח של וריד saphenous גדול. (A-C) בעקבות כורכת סטרילי של חולים, וריד saphenous גדול מן הרגל התחתונה היה מבודד ו (ג) בלולאה דרך גישה מינימלית פולשנית דרך הטכניקה לקציר הווריד המגשר. (D-F) הניתוח האופטי הורכב תחת תנאים סטריליים (D) והוכנס כיתה באמצעות בלון חוסם מתנפחים (חץ מלא) לתוך הפצע (E,F). (G-I) הפרוטוקול המותר עבור תנועה מפושטת כלפי מטה (חץ מנוקד) של הניתוח האופטי במהלך EVH (G, H) מבלי לסכל את העבודה של המנתח הראשי ואחות כירורגית (I). aa-af מתוארים בטבלת החומרים. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: לאחר evh כיתה כיתה, כל שתלי וריד מבודדים הפגינו איכות נאותה עבור cabg. (a-E) לאחר הסרת הניתוח האופטי הערוץ העבודה נחסם עם מזרק 5 מ ל (a, חץ), המפסק האופטי הורכב, מוכן עם נוזל נגד ערפל (ב),והוכנס כיתה באמצעות בלון שוב, הפרוטוקול מותר לתנועה פשוטה ובעלת הפרעה קדימה כלפי מטה של המפסק האופטי במהלך EVH (D, E). (F-I) מלחציים אנטומיים הוכנס לתוך חתך דקירה (F, מנוקד) ומשמש כדי להדק את הכלי הראשי תחת שליטה אנדוסקופית לפני שליפת החלק המרוחק של הווריד (G). לאחר מכן, מלחציים אנטומיים נוספים הוכנס לחתך דקירה בקצה הצדדי של הווריד המבודד (G) ולאחריו שליפה מלאה של הווריד, צינורית הורידים הצדדית, גזירת הענפים הצדדיים (H, חץ מקווקו) וסגירת הפצע (I). ag מתוארת בטבלת החומרים. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: עקומת למידה עבור evh ברמה נמוכה מהרגל. סך של 30 ורידים הגדול saphenous מן הרגל התחתונה היו מבודדים 28 CABG חולים באמצעות כיתה EVH. הגרף ממחיש הפחתה דינמית מיידית בהוצאות הזמן (דקות) החל מהכנסת הניתוח האופטי עד להפסקת אחזור השתל הווריד. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5: כיתה evh שימר שלמות של הקיר אנדותל ו כלי הדם. (a-C) מייצגים מקטעים ורידים לאחר evh כיתה עבור המטאוקסילין/אאוזין צביעת (A, B), כמו גם עבור CD31 חיסוני (C), מאוירים המבנה הרגיל של קיר כלי הדם, שנשמרו לחלוטין שלמות אנדותל, לא הבדלים היסטולוגיה זוהו לאחר השוואת כל טכניקות הקציר במחלקה (וריד פתוח, קציר הווריד גישור, כיתה EVH). אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
יש לציין כי אנו מעדיפים התקף כלילי העורק המלא במחלקה שלנו. יש עולה ראיות כי cabg באמצעות עורק החלב הפנימי הדו (IMA) שתלי יכול לשפר באופן משמעותי הישרדות לטווח ארוך של חולים14,15,16,17. עם זאת, ישנן סיבות חוקיות עבור "יחיד IMA בתוספת שתלי וריד" אסטרטגיה, במיוחד בחולים בגילאים מתקדמים, חולים עם סיכונים גבוהים עבור זיהום באתר כירורגי, חולים שבו שתל עורק רדיאלי אינו זמין, ובמקרים עם כרוניות כרוניים כלילית כלי היעד. בתרחישים אלה, פרוטוקול זה מציע טכניקה סטנדרטית עבור EVH בטוח כיתה מהרגל התחתונה. שתלי וריד אופטימלי עבור cabg יהיה להפחית לטווח קצר סיבוכים הפצע ולשפר את התוצאות לטווח ארוך עם פחת revascularization ואיכות גבוהה יותר של החיים1,2,8.
הפרוטוקול מבוסס על שלושה עמודים חיוניים: (1) מיקום ספציפי של הרגל, (2) מגשר איסוף וריד טכניקה עבור האתר המינימלי לגישה פולשנית, ו (3) EVH בכיתה בערוץ עבודה tensionless. מיקום הרגליים מספיק מנע הפרעות של מבתר אופטי ומפסק עם המזון, מובטח EVH בתיאטרון כירורגי, מותר הכנה השתל קל דרך התנועה קדימה כלפי מטה של האנדוסקופ בעבודה והפחיתו את הסיכון לפצעי עצב מקובלים. טכניקה מספקת לקציר וריד מספיק פשוטה החדרת מכשירים אנדוסקופיים, מפחיתה את המתח בערוץ העבודה במיוחד ליד אתר הגישה, וממזערת את האפשרות של נזק לשתל וריד באמצעות תנועה משופרת של אופטי . מבתר ומפסק לחות הציוד EVH עם מלוחים heparinized עוד החדרת כיתה מפושטת של ציוד EVH, כמו גם מותר עבור תנועות אנדוסקופ מופרע. במקום להסתננות מערכתית, הפארין הייתה מנוהלת באופן מקומי בערוץ העבודה, שהספיק למנוע משני הצדדים ומדימום. החשוב ביותר, הערוץ עובד tensionless מותר עבור EVH כיתה עם סיכון מינימלי לפציעה שתל.
בהליך זה, תשומת לבו של המנתח חייבת להיות מרוכזת בכמה היבטים. ערוץ העבודה חייב להיות מורחב על ידי לחץ גז לפני הכנת השתל. הניתוח האופטי והמפחק חייבים להיות מנוצלים כדי להגדיל את ערוץ העבודה, והווריד עשוי להיות צורך להגדיל את האתר המינימלי לגישה פולשנית. במידה הרבה ביותר האפשרית, המקצרה צריכה לשמר את רקמת העור (במיוחד ליד הענפים הצדדיים של שתל הווריד) ולהיות מסוגל להשתמש במכשיר מדויק להגנה מפני רקמות החשמלי הדו עבור הפרעה של ענפים צדדיים דרך תנועה חופשית של מערכת הקציר האנדוסקופית. בכל מקרה, מומלץ להימנע מקליפים בערוץ העבודה לפני EVH. המסיק מעבר למטרוזיס הדמיוני דורש רמה גבוהה יותר של ניסיון, מכיוון שערוץ העבודה הופך להיות צר בהדרגה והשתל עלול להינזק.
כמה טיפים ספציפיים עבור מוצלח בכיתה EVH כוללים: להימנע מדימום. מומלץ להימנע מערוץ עבודה צר. במקרה הצורך, המנתח צריך להשתמש מלקחיים כירורגי משובח כדי לבטל את חתך העור במהלך החדרת חומר או להגדיל את חתך העור עם אזמל מעוקל (ולקבוע את בלון חוסם עם התוספת התאיים הנוספת). זה צריך להיות מוערך שוב ושוב אם הערוץ עובד מורחב על ידי לחץ הגז ונטולת מתח. יש להגדיל את ערוץ העבודה עם הניתוח האופטי או המפסק, במידת הצורך. יש לגזור במידה מספקת את הענפים הצדדיים באמצעות הנתח האופטי. את שלמות התת עורית (במיוחד את הרקמה הפריכאנית) יש לשמור ככל האפשר, מיעון הן מניעת פציעה השתל הפחתת מקסימלית של מתח מכני בערוץ העבודה. המנתחים צריכים להיות מודעים להפרעה מספקת של כל הענפים הצדדיים מהספינה הראשית עם המפסק האופטי. יש לדרוש חתכים בעור נוספים אם הפרעה של ענפים צדדיים לא הושלמה. מנתחים צריך להיות "רקמה עדינה" באמצעות הימנעות כוחות המתיחה נרחבת המשפיעה על הווריד, במיוחד בחוסר ספיקה ורידים כרונית, סוכרת, מחלת עורק היקפי, שמנים, ומטופלים נשים קשישים. כיתה התחתונה EVH מהרגל צריך להיעצר, במרחק הרחוק ביותר, לצד המטרוזיס הדמיוני מדמיין.
בעקבות פרוטוקול זה, הגישה היחידה evh מאפשרת "רקמה עדינה" הכנה וריד ברגל התחתונה, עם איכות השתלת וריד נאותה סיכון נמוך של סיבוך הפצע, אפילו בחוסר ספיקה ורידים כרונית, סוכרת, מחלת עורק היקפי, שמנים, ומטופלים נשים קשישים3,8,9,10. הראשוני ניתוח היסטולוגית אקראי של שתלי וריד מאויר לחלוטין שנשמר אנדותל ושלמות קיר כלי לאחר כל הטכניקות לאסוף במחלקה (וריד לפתוח, גישור וריד הווריד, כיתה EVH). יתר על כן, בכיתה EVH מן הרגל התחתונה שתלי וריד מאוירים עם צד נמוך-הסתעפות והתאמה נאותה של כלי המוליך והיעד במהלך CABG. לכן, היה זה שיערו כי גישה זו עשויה להיות יתרון בהשוואה ל-EVH הגישה העליונה מהרגל העליון בלימודי מעקב. שתלי וריד שנקטפו מן הברך ואת הרגל העליונה בדרך כלל להראות צד תכופים הסתעפות ולעתים מוטעית של כלי המוליך מורחבים (קטרים מעל 5 מ"מ) עם כלי היעד כלילית, אשר יכול ליצור יותר במצב מוגבר intraluminal זרימה ולהוביל לסיכון מוגברת לחסימה השתל לאחר CABG11.
יתר על כן, הטכניקה המוצעת עשויה לחסל את רוב סיבוכים הפצע, במיוחד לאחר בידוד וריד פתוח באזור הברך שבו ריפוי בפצע יכול להיות נפרץ עקב מתח רקמות במהלך הגיוס לאחר הניתוח של המטופל. כתב היד חסר ניתוח מעמיק שיטתי של היסטולוגיה שתל וריד פונקציונליות האנדותל. עם זאת, הנתונים הראשוניים הנקודה האפשרית אי-נחיתות של EVH כיתה בהשוואה לטכניקות קציר אחרות. הפרוטוקול מדגיש הגנה מירבית על הרקמה התת-עורית שמסביב (בעיקר הפריכרית), מטפל בשלמות השתל הנשמרת ובלחץ מכני מופחת בערוץ העבודה. מחקרים נוספים נדרשים על שליטה על השתל לטווח ארוך להשתלה. המדגם הקטן של חולים עשוי לסבך כי עקומת הלמידה לא הושלמה. לפיכך, הפרוטוקול של אנרמה evh מן הרגל התחתונה הוקמה ובוצעה על ידי מנתחים מנוסים עם הטכניקה עבור הרגל העליונה, אשר צריך להבטיח מספיק השתל וריד איכות18,19. . חקירה נוספת מוצדקת
כיתה EVH עם מערכת קצירת כלי אנדוסקופית הפיקה עלויות פרוצדורליים נוספים של פרי במהלך CABG ואינו ניתן לשימוש חוזר. עם זאת, יעילות העלות הוכחה, ואת המנהרה סגורה evh מערכת מדגים יתרונות מוערכים מאוד על השימוש החוזר הקיים או לפתוח טכניקות evh2,20. בהגדרה זו, מערכת מנהרה סגורה EVH נבחרה מכיוון שהוא מציע ארוך (מקסימום 35-40 ס מ), לומן קטן העבודה בערוץ ומאפשר EVH בכיתה מ הרגל התחתונה עם רק אחד מינימלית לחתוך עור פולשני. בורר אחד מניתוח אופטי למפסק אופטי השילוב של מונחה, מדויק, השתל-הגנה מפני השתלה מופעל הוצאות זמן קצר ויעילות העלות האופטימיזציה, איכות החיים, ואת השתל וריד היסטולוגיה2. יתר על כן, הגישה האנדיאלית ניתן להחיל על האורך המלא של הרגל אם חתך קטן נוסף (החתך הסטנדרטי, מומלץ על ידי היצרן) מתווסף בסמוך למטפילוזיס הטימאלי הדמיוני. כפי שניתן לראות, כיתה EVH של הווריד saphenous גדול יכול לחזור ברגל השנייה התחתונה. מלבד זאת, כיתה EVH של וריד saphenous קטן היה זמין באמצעות מיקום ספציפי של הרגל עם הרים פנימה והסתובב פנימה מיקום הרגל לרוחב מינימלית לאתר גישה פולשנית בשני חולים (נתונים שלא פורסמו על ידי א. קמינסקי, 2018), בדומה ליצירתו של רוסטנבאך ואח '21
מושג EVH הציג את הקונספט של הווריד saphenous הגדול מן הרגל התחתונה ממחיש היתכנות לניתוח השתלה ישירה איכות השתל נאותה, המציין פרספקטיבה קלינית מבטיחה לשימוש שגרתי ב CABG. לפרוטוקול יש עקומת למידה תלולה. בניתוחי לב מנוסים מלבד היתרונות המוסברים, הגישה EVH של הווריד עבור וריד saphenous גדול מן הרגל התחתונה הציגו סיכונים נמוכים עבור הקיפאון דם, היווצרות התרובוס, דימום, ואת השתל פציעה, אשר נראתה בעבר עם גישה הנסיגה המקובלת. מסיבות אלה, ביטלנו את הגישה הנסיגה מוקדם יותר בחולים לפני תחילת המחקר הזה. עם זאת, יש חוסר מידע התומך בהנחה כללית של עליונות של כיתה הדרך על הגישה הנסיגה.
העדר הקיפאון דם (עם לחץ דם מוגבר ורידית בגלל שסתומים סגורים ורידים) מוגבל לחץ מכני על הווריד עלול להפחית את הסיכון לפגיעה בשתל פקקת, כמו גם לשפר לטווח ארוך התמדה של שתלי מעקף18,22. הנתונים הראו כי כל הוורידים saphenous גדול מבודדים על ידי evh היתה שתלי הולם עבור ניתוח cabg ביחס כללי מאקרוסקופי ובאקראי הערכות מיקרוסקופיים הנבחר. עם זאת, היינו מושלכים חלקים השתלת ורידים עם פציעות גדולות כתוצאה מהכנת EVH בערוץ עבודה צר כראוי בשלב מוקדם של עקומת הלמידה. לא היו פציעות השתלה במהלך 21 ההליכים האחרונים של EVH. מנתח לב לא צריך לקבל חומר השתלת מעקף מספיק, כי במקרים אלה, חסימה השתל הוא תכופים יותר יכול להחמיר את התוצאות הקליניות23.
מחקר של Kodia ואח ' המסומן בקו תחתון, כי כרגע הוחל פרוטוקולים EVH צריך להיות מתקדם כדי לשפר את השתל וריד איכות5. עם זאת, משפט האחרונות פוטנציאליים מבוקר אקראי מתואר בבירור כי המנהרה סגורה EVH הפגינו רווחים באיכות החיים, עלות מעולה-יעילות, והבדלים משניים בשלמות השתל לעומת קציר פתוח וריד מבלי להשפיע על האירוע הלב הגדול לוואי (מייס) שיעור לאחר כירורגיה CABG2. עוד מחקר הפיילוט פוטנציאליים באופן דומה הראה שיפור שלאחר הניתוח ההתאוששות הפיזית, איכות חיים טובה יותר, שווה שיעורי מייס לאחר CABG עם EVH לעומת לפתוח וריד הקציר24. יתר על כן, השאלה מתעוררת אם או לא התוצאה לאחר הניתוח לאחר CABG עם שתלי וריד מבודדים על ידי EVH קונבנציונלי (ברוב ברור מן הרגל העליונה) עשוי להיות משופר עוד יותר עם הגישה EVH המתואר הרגל עבור הרגליים התחתונות. מחקרי מעקב מוצדקת. מנתחים מנוסים, מבוסס פרוטוקול החינוך של עמיתים לא מנוסים עשוי לעזור לתחזוקה של תקן וריד גבוה באיכות השתל בודד על ידי הרחבת EVH והרחבה של הטכניקה. מלבד תרחישים מבודדים ומשולבים, evh הוצגה גם בתור בחירה והשתלת מעקף היקפי בעלי דחיפות גבוהה,25,26. עם זאת, יש לנקוט זהירות. בתרחישי CABG בעלי דחיפות גבוהה, רמת ניסיון גבוהה יותר ב-EVH נדרשת על מנת למזער את חשיפת הזמן ומתן איכות השתלת ורידים נאותה.
לסיכום, כיתה EVH מהרגל התחתונה היא שיטה בטוחה לבידוד של חומר שתל ורידים עבור CABG. הערכה מקרוסקופי וניתוח היסטולוגית הראשונית הפגינו איכות השתל מעולה עם השלמות האנדותל שנשמרו, וזה מוביל מבטיח תוצאות קליניות קו תחתון כי השיטה עשויה להיות חלופה חוקית באופן רגיל המקובלת . מהרגל העליונה גם מומחש היא עקומת למידה תלולה מנתחים לב מנוסים סיכונים נמוכים עבור השתל הקשורים סיבוכים. הפרוטוקול מציע הליך מוסדי מסוים צעד אחר צעד עבור EVH ברמה נמוכה מהרגל התחתונה עם רמזים מעשיים, פתרון בעיות ופתרונות אפשריים. שלושה עמודים חיוניים להצלחה היו מודגשים: (1) מיקום ספציפי של הרגל, (2) סינגיון עם טכניקת קצירת וריד גישור לאתר גישה פולשנית מינימלית, ו (3) כיתה EVH בערוץ עבודה tensionless תחת ברציפות שליטה אופטית של איכות השתל וריד. לכן, מוצע כי פרוטוקול זה עשוי לסייע הן מנתחים לב וכלי דם בפיתוח גישות אופטימליות לבידוד באיכות גבוהה שתל וריד.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
פרסום כתב היד מומן על ידי קבוצת Getinge (גרמניה). אלכסנדר קמינסקי הוא יועץ לקבוצת Getinge ומקבל כבוד לרמקול מקבוצת Getinge. כל המחברים מצהירים על הולכה לימוד וניתוחים מדעיים שלמים הוצאו באופן עצמאי משותפים תעשייתיים. כל המחברים מצהירים על אחריות לשלמות העבודה כמכלול והענקת אישור סופי לגירסה להתפרסם. כל המחברים מצהירים שאין ניגודי אינטרסים.
Acknowledgments
אנו מודים לכל הצוות הכירורגי על סיוע טכני מעולה.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| disposable scalpel (size 11, Präzisa Plus) | Dahlhausen, Germany | a | |
| small curved smooth (anatomical) clamps | B. Braun Aesculap, Germany | b | |
| toothed (surgical) forceps | B. Braun Aesculap, Germany | c | |
| surgical scissors | B. Braun Aesculap, Germany | d | |
| holder for scalpel blade (size 10) | B. Braun Aesculap, Germany | e | |
| fine smoth (anatomical) forcep | B. Braun Aesculap, Germany | f | |
| sponge-holding clamp | B. Braun Aesculap, Germany | g | |
| clipping device | Fumedica, Switzerland | h | |
| 18 Gauge cannula (Sterican) | B. Braun, Germany | i | |
| light handle | Simeon Medical, Germany | j | |
| needle holder | B. Braun Aesculap, Germany | k | |
| tissue retractor | B. Braun Aesculap, Germany | l | |
| Redon needle | B. Braun Aesculap, Germany | m | |
| adhesive hook and loop fastener | Mölnlycke, Germany | n | |
| extended length endoscope | Karl Storz, Germany | o | |
| optical cable | Karl Storz, Germany | p | |
| transparent drap camera cover | ECOLAB Healthcare, Germany | q | |
| connection cable for electrocauterisation | Maquet, Getinge Group, Germany | r | |
| gas insufflation set | Dahlhausen, Germany | s | |
| Fred Anti-Fog Solution | Medtronic, USA | t | |
| bipolar electrocoagulation device | Maquet, Getinge Group, Germany | u | |
| monitor (WideView) | Karl Storz, Germany | v | |
| light source (xenon 300) | Karl Storz, Germany | w | |
| gas insufflation controller (Endoflator) | Karl Storz, Germany | x | |
| half-cylindrical foam roller | Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany | y | |
| full-cylindrical foam roller | Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany | z | |
| bulldog clamp | B. Braun Aesculap, Germany | aa | |
| flexible vessel cannula | Medtronic, USA | ab | |
| vessel loop (Mediloops) | Dispomedica, Germany | ac | |
| Heparin-Natrium (5000 U) in 200ml saline | B. Braun, Germany | ad | |
| Langenbeck hooks | B. Braun Aesculap, Germany | ae | |
| sutures (polygalctin 910, Vicryl 2-0, 4-0; poly ethylene terephthalate, Ethibond 2-0) | Ethicon, Johnson & Johnson, USA | af | |
| Endoscopic vessel harvesting system, Vasoview Hemopro II | Maquet, Getinge Group, Germany | ag | |
| Octenidindihydrochloride, Octeniderm | Schuelke & Mayr GmbH, Germany |
References
- Kopjar, T., Dashwood, M. R. Endoscopic Versus "No-Touch" Saphenous Vein Harvesting for Coronary Artery Bypass Grafting: A Trade-Off Between Wound Healing and Graft Patency. Angiology. 67 (2), 121-132 (2016).
- Krishnamoorthy, B., et al. Study Comparing Vein Integrity and Clinical Outcomes in Open Vein Harvesting and 2 Types of Endoscopic Vein Harvesting for Coronary Artery Bypass Grafting: The VICO Randomized Clinical Trial (Vein Integrity and Clinical Outcomes). Circulation. 136 (18), 1688-1702 (2017).
- Andreas, M., et al. Endoscopic vein harvesting is influenced by patient-related risk factors and may be of specific benefit in female patients. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 17 (4), 603-607 (2013).
- Deppe, A. C., et al. Endoscopic vein harvesting for coronary artery bypass grafting: a systematic review with meta-analysis of 27,789 patients. Journal of Surgical Research. 180 (1), 114-124 (2013).
- Kodia, K., et al. Graft patency after open versus endoscopic saphenous vein harvest in coronary artery bypass grafting surgery: a systematic review and meta-analysis. The Annals of Thoracic Surgery. 7 (5), 586-597 (2018).
- Krishnamoorthy, B., et al. A randomized study comparing three groups of vein harvesting methods for coronary artery bypass grafting: endoscopic harvest versus standard bridging and open techniques. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 15 (2), 224-228 (2012).
- Harskamp, R. E., Lopes, R. D., Baisden, C. E., de Winter, R. J., Alexander, J. H. Saphenous vein graft failure after coronary artery bypass surgery: pathophysiology, management, and future directions. Annals of Surgery. 257 (5), 824-833 (2013).
- Paz, M. A., Lupon, J., Bosch, X., Pomar, J. L., Sanz, G. Predictors of early saphenous vein aortocoronary bypass graft occlusion. The GESIC Study Group. The Annals of Thoracic Surgery. 56 (5), 1101-1106 (1993).
- Lopes, R. D., et al. Project of Ex Vivo Vein Graft Engineering via Transfection IV (PREVENT IV) Investigators. Relationship between vein graft failure and subsequent clinical outcomes after coronary artery bypass surgery. Circulation. 125 (6), 749-756 (2012).
- Goldman, S., et al. Predictors of graft patency 3 years after coronary artery bypass graft surgery. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group No. 297. Journal of the American College of Cardiology. 29 (7), 1563-1568 (1997).
- Sarzaeem, M. R., et al. Scoring system for predicting saphenous vein graft patency in coronary artery bypass grafting. Texas Heart Institute Journal. 37 (5), 525-530 (2010).
- Yerebakan, C., Kaminski, A., Liebold, A., Steinhoff, G. Safety of intramyocardial stem cell therapy for the ischemic myocardium: results of the Rostock trial after 5-year follow-up. Cell Transplantation. 16 (9), 935-940 (2007).
- Stamm, C., et al. Intramyocardial delivery of CD133+ bone marrow cells and coronary artery bypass grafting for chronic ischemic heart disease: safety and efficacy studies. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 133 (3), 717-725 (2007).
- Kinoshita, T., et al. Bilateral versus single internal thoracic artery grafting in dialysis patients with multivessel disease. The Heart Surgery Forum. 13 (5), 280-286 (2010).
- Grau, J. B., et al. Propensity matched analysis of bilateral internal mammary artery versus single left internal mammary artery grafting at 17-year follow-up: validation of a contemporary surgical experience. European Journal of Cardio Thoracic Surgery. 41 (4), 770-776 (2012).
- Lytle, B. W., et al. The effect of bilateral internal thoracic artery grafting on survival during 20 postoperative years. The Annals of Thoracic Surgery. 78 (6), 2005-2014 (2004).
- Lytle, B. W. Prolonging patency--choosing coronary bypass grafts. The New England Journal of Medicine. 351 (22), 2262-2264 (2004).
- Kiani, S., et al. Endoscopic venous harvesting by inexperienced operators compromises venous graft remodeling. The Annals of Thoracic Surgery. 93 (1), 11-18 (2012).
- Nezafati, M. H., Nezafati, P., Amoueian, S., Attaranzadeh, A., Rahimi, H. R. Immunohistochemistry comparing endoscopic vein harvesting vs. open vein harvesting on saphenous vein endothelium. Journal of Cardiothoracic Surgery. 9, 101 (2014).
- García-Altés, A., Peiró, S. A systematic review of cost-effectiveness evidence of endoscopic saphenous vein harvesting: is it efficient. European Journal Of Vascular And Endovascular Surgery. 41 (6), 831-836 (2011).
- Rustenbach, C. J., Wachter, K., Franke, U. F. W., Baumbach, H. Expanding Surgical Opportunities: Endoscopic Harvesting of the Vena Saphena Parva in Supine Position. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 65 (4), 322-324 (2017).
- Raja, S. G., Sarang, Z. Endoscopic vein harvesting: technique, outcomes, concerns & controversies. Journal of Thoracic Disease. 5, Suppl 6 630-637 (2013).
- Desai, P., et al. Impact of the learning curve for endoscopic vein harvest on conduit quality and early graft patency. The Annals of Thoracic Surgery. 91, 1385-1392 (2011).
- Luckraz, H., Cartwright, C., Nagarajan, K., Kaur, P., Nevill, A. Major adverse cardiac and cerebrovascular event and patients' quality of life after endoscopic vein harvesting as compared with open vein harvest (MAQEH): a pilot study. Open Heart. 5, 000694 (2018).
- Khan, S. Z., et al. Endoscopic vein harvest does not negatively affect patency of great saphenous vein lower extremity bypass. Journal of Vascular Surgery. 63 (6), 1546-1554 (2016).
- Santo, V. J., et al. Open versus endoscopic great saphenous vein harvest for lower extremity revascularization of critical leg ischemia. Journal of Vascular Surgery. 59 (2), 427-434 (2014).
