Summary
Presenteras här är ett protokoll för antegrade endoskopisk ven skörd från underbenet, som säkert kan införas i rutinmässig kranskärls bypass ympning. Ven ympkvistar presentera utmärkt transplantat kvalitet efter detta standardiserade protokoll med positionering av benen, minimalt invasiv tillgång till venen, och antegrade endoskopisk ven skörd.
Abstract
Antegrade endoskopisk skörd av autotransplantat för bypass ympning kan vara en optimal strategi som behandlar utmärkt transplantat kvalitet och minskade postoperativa sårkomplikationer. Detta standardiserade protokoll för antegrade endoskopisk ven skörd (EVH) från underbenet har potential att införas för rutinmässig kranskärls bypass ympning (CABG). Patienter som genomgår CABG kirurgi är placerade på ett kirurgiskt bord med två extra skum rullar under de förlängda benen, möjliggör antegrade EVH från underbenet. Efter minimalt invasiv kirurgisk tillgång genom en bryggning ven skörd teknik, en endoskopisk optisk semisharp sätts antegrade i såret. Huvudkärlet och sido grenarna dissekeras under kontinuerlig optisk styrning av ven kvalitets status och arbetskanalen. Efter, en endoskopisk optisk upprullningsdon sätts in med en intern bipolär elektrokoagulations anordning för exakt, säker, och vävnad-skyddande avbrott i sidan grenar. Efter frisläppandet av venen, är kärlet avskuren vid proximala och distala ändar under optisk kontroll, Hämtad från såret, sedan kanylerade och spolas med hepariniserad saltlösning. Slutligen, alla sidogrenar av ventransplantatet är dubbel-klippt. Vaskulär histologi analyseras i ett slumpmässigt urval av venprover. Efter att ha tillämpat denna standardiserade EVH protokoll, inlärningskurvan visade sig vara brant, och transplantat kvalitet var tillräcklig för kranskärls bypass ympning i varje fall. Det fanns ingen omvandling till kirurgisk skörd och låg risk för vävnadsskada och blödning. Ben positionering och synergiserande EVH med överbryggande ven skörd förbättrad procedurmässig framgång och ven graft kvalitet. I våra händer, antegrade EVH från underbenet var genomförbart, visar enkel transplantat dissektion samt adekvat makroskopisk och mikroskopisk transplantat kvalitet med bevarad endotelial integritet. Sammanfattningsvis är den introducerade tekniken säker, visar utmärkt Vein Autograft kvalitet, och illustrerar genomförbarheten för elektiv och brådskande isolerade CABG och kombinerade CABG scenarier.
Introduction
Open in atraumatiska "Low-touch" och "no-touch" tekniker har utvecklats under årens lopp för skörd ytlig vener i kranskärlskirurgi Bypass (CABG) operation eller perifera bypass ympning, producerar ympkvistar med utmärkt endotelial integritet och långsiktig patency. Emellertid, Sårkomplikationer kvarstår ett stort problem när du använder den öppna tekniken, särskilt i feta, diabetiker, och kronisk venös insufficiens patienter1,2,3,4. Frågan uppkommer hur läkare kan skörda den saphenösa venen med optimal transplantatkvalitet och minskad risk för Sårkomplikationer. Endoskopisk ven skörd (EVH) tekniker har visat sig vara kostnadseffektiva, och kliniska resultatparametrar är jämförbara med den öppna tekniken. Men, strategier som skyddar endotelial integritet, histologisk struktur, och fysiologiska funktion av ven transplantat under EVH är mycket uppskattat för att bevara optimal transplantat kvalitet2. Nyligen genomförda studier har presenterat överlägsen grafpatency efter öppen skörd jämfört med endoskopiska tekniker5. Det har också visat att överbrygga ven skörd tekniker kan direkt förbättra ven kvalitet6. Därför är det en hypotes om att ven graft skörd kan vara avancerade genom att samverka antegrade EVH med minimalt invasiva bryggning ven skörd, specifik ben positionering, och ven isolering i en tensionless arbetskanal.
Hittills har konventionella EVH tekniker för skörd stora ytlig vener använt antegrade metoder för det övre benet och retrograd metoder för underbenet. Men vi har upplevt begränsningar av dessa tekniker och hålla oro för graftkvalitet. Den stora ytlig ven från knäet och övre benet ofta har avslöjat många sidogrenar och ibland visas vidgade fartygs diameter, vilket leder till försämrad fartygskvalitet och felmatchning av Conduit och målfartyg som kan negativt påverka långsiktig transplantat patency efter CABG och re-Revascularization hastighet7,8,9,10,11. Enligt vår erfarenhet, retrograd EVH tillvägagångssätt för underbenet har upprepade resulterat i långvarig blod Stasis inne i kärlet (med förstärkt intravenöst blodtryck på grund av slutna venösa ventiler), ökad mekanisk påfrestning på vävnaden, blödning, trombuformationer, transplantatskador, och försämrad transplantat kvalitet. Följaktligen, detta standardiserade protokoll utvecklades för säker antegrade EVH från underbenet, kombinera överbrygga ven skörd teknik för minimalinvasiv tillgång webbplats med antegrade EVH i en tensionless arbetskanal för adekvat vengraft kvalitet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Studien överensstämmer med Helsingforsdeklarationen. Protokollet följer riktlinjerna från en oberoende institutionell etikkommitté, och Human biomaterial erhölls efter informerat skriftligt medgivande (etikkommitténs godkännande: A 2018-0037).
1. placering av benen
Anmärkning: Patientinklusionskriterier inkluderade en historia av kranskärlssjukdom med elektiv/brådskande indikation för CABG kirurgi och behovet av skörd av minst ett venöst bypass transplantat för fullständig revaskularisering. Patienter med invalidierande kronisk sjukdom, akuta operationer, status efter djup ventrombos, och aktiv våt kallbrand exkluderades. Pre-och postoperativa procedurer var jämförbara med tidigare beskrivna kliniska studier12,13. 28 patienter som genomgick CABG ingick för antegrade endoskopisk kärl skörd av 30 stora saphenösa vener från underben efter informerat skriftligt medgivande. En hjärtkirurg certifierad och erfaren med tekniken (> 200 fall) för det övre benet utförda antegrade EVH av de stora ytlig venerna från underbenet.
-
Organisation av den kirurgiska theatren
- Före operationen, se ryggläge för den sövda patienten på operationsbordet efter institutionella standardförfaranden för CABG kirurgi.
- Placera venen skördare på patientens högra sida. Placera det kirurgiska teamet och instrumentella set-up för hjärtkirurgi på vänster sida av patienten. Placera den instrumentella uppsättningen för EVH nära slutet av bordet (figur 1, figur 2; se tabell över material).
-
Specifik positionering av benen
- Placera två skum rullar (längd: 60 cm, diameter: 12 cm) under de förlängda benen. Placera en halv-cylindrisk skum rulle precis ovanför knäet för att undvika överansträngda knän och vanliga PERONEAL nerv lesioner. Placera sedan en annan full cylindrisk skum rulle under hälsenan för lyft och utåt roterad fot position (figur 1A-D).
2. minimalt invasiv kirurgisk åtkomst till ventransplantatet
-
Åtkomst webbplats
- Använd institutionella standard desinfektion förfaranden med Octenidindihydrochlorid följt av standard steril beläggning för aseptiska kirurgiska tillstånd.
- Gör ett längsgående hudsnitt (längd: 1,5-2 cm) med en böjd skalpell (storlek 10) på underbenet. Starta snittet med avståndet av ungefär ett pekfinger över den inbillade fotleden och fortsätt uppåt parallellt med den mediala marginalen av skenbenet ben (figur 2C).
-
Avverkningsteknik för överbryggande ven
- Få minimalt invasiv tillgång till Great ytlig ven med kirurgiska pinjenter, dissekera kirurgisk sax, och en elektrokirurgisk penna, om det behövs. Från hud snittet, isolera kärlet 4 cm i vardera riktningen med hjälp av en kärl slinga, dissekera sax, liten mjuk vävnad upprullningsdon, och Langenbeck krok, tillämpa standard bryggning ven skörd teknik (figur 2C).
- Kontrollera regelbundet ven kvalitets status och omgivande subkutan vävnad i arbetskanalen. Visualisera för att undvika skador på den saphenösa nerven. Undvik skörd av progressiva åderbråck.
-
Praktiska tips
- Se till att ett litet finger enkelt kan komma åt arbetskanalen (antegrade). Undvik kirurgisk klippning av sidogrenar vid denna tidpunkt.
3. antegrade EVH med optisk semisharp
-
Införande av optisk dis sektor
- Montera den optiska dis sektorn genom att ansluta en utökad längd endoskop (diameter: 7 mm, längd: 48 cm) till en optisk kamera och dissekera spets från det endoskopiska fartyget skörde system, enligt tillverkarens anvisningar. Återfukta den optiska semisharp med saltlösning som innehåller heparin (dvs, NaCl + HEP: 5,000 per 200 ml).
- Sätt uppblåsbara blockerare ballong (som också tillhandahålls av den endoskopiska kärlet skörde system och återfuktad med NaCl + HEP) över den optiska dissector. Sätt försiktigt in den optiska dis sektorn (antegrade) och efter den uppblåsbara blockeringsballongen i såret under permanent optisk kontroll av venen (figur 2D-F).
-
Dissektion av venen
- Blockera den uppblåsbara blockeringsballongen med rumsluft (10 mL). Översvämma arbetskanalen med CO2 (flöde: 5 L/min, tryck: 15 cm H2O) och ange för anestesi medicinsk personal. Se till att arbetskanalen förlängs med gastrycket.
- Flytta antegrade tills den inbillade proximala mediala änden av tibial Diafys med hjälp av optisk dissector, enligt tillverkarens instruktioner. Försiktigt dissekera huvudkärlet från en majoritet av subkutan vävnad tills uppnå tydlig identifiering av sidan grenar.
- För optimala resultat, dissekera huvudkärlet genom antegrade rörelse av den optiska semisharp 1) ovan, sedan 2) nedan, huvudkärlet. Sedan, selektivt dissekera sidan grenar, med ena sidan av venen bevara perivaskulär vävnad så långt som möjligt, följt av den andra sidan (figur 2G-I).
- Kontrollera alltid ven kvalitets status och mekanisk påfrestning i arbetskanalen. Visualisera för att undvika skador på den saphenösa nerven. Undvik skörd av progressiva åderbråck.
4. antegrade EVH med optisk upprullningsdon
-
Insättning av optiska upprullningsdon
- Ta bort den optiska dis sektorn från såret och koppla loss dissekspetsen.
- Anpassa blockeringsballongen för den optiska upprullningsdonet och blockera arbetskanalen med en 5 mL spruta. Montera den optiska upprullningsdonet genom att ansluta den förlängda längd endoskopet till den optiska kameran och upprullningsanordningen från det endoskopiska fartygets skörde system, som är försett med en intern bipolär elektrokoagulationsenhet (uteffekt: nivå 3-4).
- Använd anti-fog vätska för spetsen av endoskopet (figur 3A-C). Återigen, återfukta den optiska upprullningsdonet med NaCl + HEP innan antegrade insättning genom blockerade ballong.
-
Isolering av venen
- Advance den optiska upprullningsdon antegrade till slutet av arbetskanalen. Släpp venen från den omgivande subkutana vävnaden med upprullningsanordningen och selektivt avbryta sidogrenar med bipolär elektrokoagulations anordning i retrograd mode (figur 3D-F). Här måste den bipolära elektrokoagulationsenheten placeras med den konvexa bort från huvudkärlet.
- Kontrollera alltid ven kvalitets status och mekanisk påfrestning i arbetskanalen. Visualisera för att undvika skador på den saphenösa nerven.
5. hämtning av åder transplantat
-
Efter behandling av EVH
- Utför ett kniv snitt i huden med en skarp skalpell (storlek 11) vid den distala änden av den dissekerade venen (angående venös flödesriktning). Sätt in en slät (anatomisk) klämma genom kniv skärningen och kläm på venen under optisk kontroll med den optiska upprullningsdonet.
- Försiktigt hämta den fastspända venen genom knivhugg snittet och skära av den proximalt (om venös flödesriktning). Därefter försiktigt bort den optiska upprullningsdonet genom den blockerade ballongen samtidigt lindra den distala delen av venen (figur 3G). DEFLATE blockeraren ballong och ta bort den från såret.
- Stäng av CO2 och ange det för anestesi medicinsk personal. Vid denna tid, använda kirurgiska klämmor och avbryta resterande sidan grenar innan hämtning av ventransplantat, om det behövs.
-
Efter behandling av överbryggande venskörd
- Utför ett knivhugg snitt i huden med en skarp skalpell (storlek 11) vid den proximala änden av den isolerade venen cirka 3 cm över föreställt fotled. Sätt in en anatomisk klämma genom knivhugg snittet och hämta venen även om huden snitt under Digital och optisk kontroll. Visualisera och undvika skador på den ytlig nerven.
- Sedan, klämma venen under direkt syn och skära av distalt (om venös flödesriktning). Därefter, försiktigt lindra hela venen transplantat genom den initiala minimalinvasiv kirurgisk åtkomstplats och kanylera den proximala änden med en 3,0 mm flexibelt kärl kanyl (figur 3H).
6. slutlig beredning av ventransplantatet
- Spola försiktigt den släppta venösa transplantatet med NaCl + HEP (i en 10 mL spruta) omväxlande med dubbel klippning av alla sidogrenar (figur 3H). Kontrollera regelbundet ven kvalitets status och reparations skador, om nödvändigt, med polypropen suturer (7-0 eller 8-0). Slutligen måste venskördaren och primär kirurgen utvärdera transplantatkvaliteten hos den endoskopiska venen och tillämpa samma kriterier som utförs för vener som skördas av den öppna tekniken.
- Om det behövs, förvara ventransplantatet i en NaCl + HEP-återfuktad kompress vid rumstemperatur (RT) för korttidsförvaring. Undvik dock längre tidsperioder för lagring. Överför ven graft till hepariniserad blod så snart arteriell kanylering för hjärt bypass är fulländad.
7. sår stängning
- Ligate huvudkärlet på båda fastspänd ven ändar, var och en med en 4-0 Polyglactin 910 sutur. Ta bort klämmorna.
- Sätt i en 10Fr Redon Drain i såret (figur 3I). Fixera Redon Drain med 2-0 Poly etylentereftalat sutur på huden.
- Utför subkutana och intrakutan sår stängningar vid den minimalinvasiva åtkomstplatsen med 2-0 respektive 4-0 Polyglactin 910 suturer. Stäng de två små stab snitt på den proximala och distala ändarna, med en U-sutur varje, sydda intracutaneously (4-0 Polyglactin 910). Drapera såren med sterila plåster.
- Linda benet, utom i perifer artärsjukdom patienter.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
En brant inlärningskurva visades för en erfaren hjärtkirurg som utförde antegrade EVH av den stora ytlig venen från underbenet (figur 4). Det fanns inga omvandlingar till kirurgisk skörd. Det fanns dock fyra fall av ven skada i början av inlärningskurvan. I tre av de fyra fallen inträffade stora skador vid den distala delen av venen på grund av en otillräckligt smal arbetskanal när kirurgen isolerade venen ovanför tibial metafys. Störningar av en stor sido gren i två fall och dilaceration av den distala venen i ett fall observerades, vilket leder till kassering av den distala delen av venen. De återstående ven transplantat var tillräckliga för CABG i varje fall. I ett av de fyra fallen, mindre skada observerades vid två små grenar på den proximala delen av venen, när kirurgisk klippning av sidan grenar utfördes i arbetskanalen innan antegrade EVH. Dessa skador reparerades med polypropensuturer. Sista ven graft kvalitet var makroskopiskt tillräcklig för CABG i alla fall om transplantat längd, transplantat diameter, frånvaro av skada, och fartygets vägg integritet.
I tre slumpmässigt utvalda patienter, antegrade EVH (som förklarats ovan) förlängdes genom ytterligare öppen ven skörd från inbillade tibial metafys uppåt till den distala tredjedelen av det övre benet. Ven prover (ca 3 mm i diameter) som används för dessa studier togs från överskott material nära fotleden (överbryggande ven skörd teknik), inbillade metafys (öppen skörd teknik), och proximala mediala änden av den inbillade tibial Diafys (antegrade EVH teknik). Proverna var förblindade till den deltagande patolog, fast i formalin, sektioneras tvären, och inbäddade i paraffin genom rutinmässiga förfaranden. Hematoxylin och eosin-färgade 5 μm sektioner var förberedda för ljus mikroskopi, och CD31 immunofläckar erhölls för att visa ytterligare att endotelceller och integritet förblev intakt.
Dessa randomiserade blind mikroskopiska analyser avslöjade en intakt vaskulär morfologi (figur 5A, B) och helt bevarad endotelial integritet (figur 5C) i alla analyserade venprover efter antegrade EVH samt anställda konventionella alternativ. Men brist på erfarenhet och försumlighet för vävnads bevarande och ven kvalitet kan öka risken för blödning och transplantat skada. Därför är en kontinuerligt optisk ven kvalitetskontroll rekommenderas starkt, liksom "vävnad-mild" ven isolering och bevarande av särskilt perivaskulär vävnad. I detta avseende bör det noteras att den lyfte och utåtgående roteras fot positionen och ett långvarigt avstånd från den minimalt invasiva åtkomstpunkten till fotleden (ett pekfinger) anmärkningsvärt förbättrad framåt-nedåtgående rörlighet av endoskopet. Följaktligen, synergiserande antegrade EVH med överbryggande ven skörd minskad mekanisk stress och förbättrad ven transplantat kvalitet under antegrade EVH av stora ytlig ven från underbenet.
Antegrade EVH från underbenet var genomförbart, visar enkel transplantat dissektion och adekvat transplantat kvalitet. Ingen blod Stas, ingen trombubildning, och låg risk för blödning och vävnadsskada observerades. Ben positionering och synergisering antegrade EVH med överbrygga ven skörd teknik var de två viktigaste faktorerna som leder till procedurmässig framgång. Great ytlig ven ympor från underbenet visade normala diametrar (ca 3-4 mm). Efter transplantat hämtning, vener visade vanligtvis små spasmer, jämförbar med våra institutionella erfarenheter för konventionella vener skörd tekniker. Därför ansågs matchning av ventransplantat från underbenet med hjärt mål kärl lämpligt för CABG. Sålunda infördes antegrade tillvägagångssätt gällde för båda benen. I två fall, antegrade EVH från båda underben framgångsrikt utfördes. Inga Sårkomplikationer upplevdes i denna lilla initiala serie. Patientens acceptans av metoden var hög.
Figur 1: organisering av kirurgisk teater och specifik positionering av benen. (a-C) den instrumentella uppsättningen för EVH var beredd och placerad nära slutet av operationsbordet. Dden instrumentella uppsättningen för hjärtkirurgi placerades på vänster sida av den sövda patienten. Två skum rullar (prickig linje, en halv-cylindrisk skum rulle strax ovanför knäet, en full-cylindrisk skum rulle under hälsenan) placerades under de förlängda benen. Fot positionen hävdes och utåt-roteras för direkt sikt på inbillade fotled (kort linje), förväntad minimalinvasiv tillgång webbplats (fet linje), och medial marginal tibial metafys (streckade linjen). a-z beskrivs i material tabellen. Vänligen klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 2: minimalt invasiv kirurgisk tillgång och antegrade EVH får en säker och obehindrad dissektion av den stora ytlig venen. (a-C) efter steril draframning av patienter, var den stora ytlig ven från underbenet isolerad och (C) loopas genom minimalt invasiv kirurgisk tillgång via överbryggande venen skörd teknik. (D-F) Den optiska semisharp var monterad under sterila förhållanden (D) och införas antegrade genom uppblåsbara blockerare ballong (solid pil) i såret (E,F). (G-I) Protokollet tillät en förenklad framåt-nedåtgående rörelse (prickig pil) av den optiska semisharp under EVH (G, H) utan att hindra arbetet i primär kirurg och kirurgisk sjuksköterska (I). AA-AF beskrivs i tabellen av material. Vänligen klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 3: efter antegrade EVH, alla isolerade ventransplantat visade lämplig kvalitet för CABG. (a-E) efter avlägsnande av den optiska semisharp arbetskanalen blockerades med en 5 ml spruta (a, pil), den optiska upprullningsdonet var monterad, beredd med anti-fog vätska (B), och införas antegrade genom uppblåsbara blockerare ballong i såret (C). Protokollet tillät även en förenklad och obehindrad framåtriktad förflyttning av den optiska upprullningsdonet under EVH (D, E). (F-I) En anatomisk klämma sattes in i ett knivhugg snitt (F, Prickig pil) och används för att klämma huvudkärlet under endoskopisk kontroll innan hämtning av distala delen av venen (G). Därefter, en annan anatomisk klämma sattes in i ett knivhugg snitt på den proximala änden av den isolerade venen (G) följt av fullständig hämtning av venen, proximala venös kanylering, klippning av sidan grenar (H, streckad pil), och sår stängning (I). AG beskrivs i material tabellen. Vänligen klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 4: inlärningskurva för antegrade EVH från underben. Totalt 30 stora saphenösa vener från underbenet isolerades från 28 CABG patienter som använder antegrade EVH. Grafen illustrerar en omedelbar dynamisk minskning av tids utgifterna (min) med början från införandet av den optiska dis sektorn fram till uppsägning av åder transplantations hämtning. Vänligen klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 5: antegrade EVH bevarade integriteten av endotel och kärlväggen. (a-C) representativa bilder från ven tvärsnitt efter antegrade EVH för hematoxylin/eosin färgning (A, B), samt för CD31 immunofärgning (C), illustrerad normal morfologi av kärlväggen och helt bevarad endotelial integritet, respektive. Inga skillnader i histologi upptäcktes efter jämförelse av alla avverknings tekniker i avdelningen (öppen venskörd, överbryggande venskörd, antegrade EVH). Vänligen klicka här för att se en större version av denna siffra.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Det bör anges att vi föredrar komplett arteriell koronar revaskularisering i vår avdelning. Det finns stigande bevis för att CABG med hjälp av bilaterala inre bröst artär (IMA) transplantat kan avsevärt förbättra långsiktig överlevnad av patienter14,15,16,17. Emellertid, det finns giltiga skäl för en "Single IMA plus ven ympkvistar" strategi, särskilt hos patienter i hög ålder, patienter med höga risker för kirurgisk webbplats infektion, patienter där radialartär transplantat är inte tillgänglig, och i fall med kroniskt ockluderade koronar mål kärl. I dessa fall erbjuder detta protokoll en standardiserad teknik för säker antegrade EVH från underbenet. Optimala ven transplantat för CABG kommer att minska kortsiktiga Sårkomplikationer och förbättra långsiktiga resultat med minskad revaskularisering och högre livskvalitet1,2,8.
Protokollet är baserat på tre viktiga pelare: (1) specifik positionering av benet, (2) överbrygga ven skörd teknik för minimalinvasiv tillgång webbplats, och (3) antegrade EVH i en tensionless arbetskanal. Tillräcklig ben positionering förhindrade interferens av optisk semisharp och upprullningsdon med maten, garanterad ostörd EVH i Operations teatern, tillåten för enkel graft-beredning genom framåtriktad rörelse av endoskopet i arbets och minskade risken för vanliga nervskador i PERONEAL. Tillräcklig överbrygga ven skörd teknik förenklat införandet av endoskopiska enheter, minskat spänningen i arbetskanalen särskilt nära tillgång platsen, och minimerat möjligheten att ven transplantat skada genom förbättrad rörlighet av optiska DIS sektor och upprullningsdon. Fuktgivande EVH utrustning med hepariniserad saltlösning ytterligare förenklad antegrade införande av EVH utrustning samt tillåtet för obehindrat endoskop rörelser. I stället för systemisk heparin infiltration, var heparin administreras lokalt i arbetskanalen, som var tillräckligt för att förhindra från både tromb formation och blödning. Viktigast av allt, den tensionless arbetskanal som tillåts för antegrade EVH med minimal risk för transplantatskada.
I detta förfarande måste kirurgens uppmärksamhet koncentreras på flera aspekter. Arbetskanalen måste utökas med gastrycket innan transplantatet förbereds. Den optiska dis sektorn och upprullningsdonet måste utnyttjas för att förstora arbetskanalen, och venskördaren kan behöva förstora den minimalinvasiva åtkomstplatsen. I största möjliga utsträckning bör skördaren bevara perivaskulär vävnad (särskilt nära venernas sidogrenar) och kunna använda den exakta och vävnadsskyddande bipolär elektrokoagulations anordning för avbrytande av sidogrenar genom fri rörlighet för det endoskopiska fartygets skörde system. I vilket fall som helst rekommenderas att undvika klipp i arbetskanalen före EVH. Skörd bortom den inbillade tibial metafysen kräver en högre nivå av erfarenhet, eftersom arbetskanalen blir successivt smal och transplantatet kan skadas.
Några specifika tips för framgångsrik antegrade EVH inkluderar: Undvik blödning. Det rekommenderas att undvika en smal arbetskanal. Om det behövs, kirurgen bör använda fina kirurgiska tång för att dra in huden snitt under material insättning eller förstora huden snitt med böjda skalpell (och fixera blockeraren ballong med en ytterligare intrakutan U-sutur). Det bör vara repetitivt utvärderas om arbetskanalen förlängs med gastrycket och spänningsfri. Arbetskanalen bör förstoras med den optiska dis sektorn eller upprullningsdonet, om nödvändigt. Sido grenarna bör vara tillräckligt dissekerade med den optiska dis sektorn. Integriteten hos den subkutana (särskilt perivaskulär) vävnad bör bevaras så mycket som möjligt, ta itu med både transplantat skadeförebyggande och maximal minskning av mekanisk stress i arbetskanalen. Kirurger bör vara medvetna om tillräckligt avbrott i alla sidogrenar från huvudkärlet med den optiska upprullningsdonet. Ytterligare hud snitt kommer att krävas om avbrytande av sidan grenar var ofullständig. Kirurger bör vara "vävnad-mild" genom undvikande av omfattande dragkraft som påverkar venen, särskilt i kronisk venös insufficiens, diabetes, perifer artärsjukdom, feta, och äldre kvinnliga patienter. Antegrade EVH från underbenet bör stoppas, längst, bredvid den inbillade tibial metafys.
Efter detta protokoll, antegrade EVH tillvägagångssätt möjliggör "vävnad-mild" ven beredning vid underbenet, med adekvat vengraft kvalitet och låg risk för sår komplikation, även i kronisk venös insufficiens, diabetes, perifer artärsjukdom, feta, och äldre kvinnliga patienter3,8,9,10. Initiala randomiserade histologiska analyser av åder transplantat illustrerade helt bevarade endoteliala och kärlväggen integritet efter alla skörd tekniker i avdelningen (öppen ven skörd, överbrygga ven skörd, antegrade EVH). Dessutom antegrade EVH från underbenet illustrerad ven transplantat med låg sida-förgrening och adekvat matchning av Conduit och målfartyg under CABG. Därför var det en hypotes om att detta tillvägagångssätt kan vara fördelaktigt jämfört med antegrade EVH tillvägagångssätt från det övre benet i uppföljningsstudier. Ven ympkvistar skördats från knäet och övre benet vanligtvis visar ofta sida förgrening och enstaka felmatchning av vidgade Conduit fartyg (diametrar över 5 mm) med kranskärls kärl, som kan skapa mer turbulenta svalgmanometri flöde förhållanden och leda till en ökad risk för graft ocklusion efter CABG11.
Vidare kan den föreslagna tekniken eliminera en majoritet av Sårkomplikationer, särskilt efter öppen ven isolering i regionen av knäet där sårläkning kan äventyras på grund av vävnads spänningar under postoperativ mobilisering av patienten. Manuskriptet saknar en systematisk djupgående analys av vengraft-histologi och dess endotelfunktion. Emellertid pekar initiala data till möjlighet non-inferiority av antegrade EVH jämfört till annan skörd tekniker. Protokollet betonar maximalt skydd av den omgivande subkutana (särskilt perivaskulär) vävnad, adressering både konserverade transplantat integritet och minskad mekanisk stress i arbetskanalen. Ytterligare studier krävs för att kontrollera transplantatet långsiktig patency. Det lilla urvalet av patienter kan impla att inlärningskurvan inte är avslutad. Därför var protokollet för antegrade EVH från underbenet etablerad och utförs av kirurger erfarna med tekniken för det övre benet, som bör garantera tillräcklig ven transplantat kvalitet18,19. Ytterligare utredning är motiverad.
Antegrade EVH med det endoskopiska fartyget skörde systemet producerade ytterligare peri-operativa processuella kostnader under CABG och är inte återanvändbara. Men kostnadseffektivitet har bevisats, och den slutna tunneln EVH systemet visar flera mycket uppskattade fördelar jämfört med befintliga återanvändbara eller öppna EVH tekniker2,20. I denna uppsättning, en sluten tunnel EVH systemet valdes eftersom det erbjuder en lång (max 35-40 cm), små lumen arbetskanal och möjliggör antegrade EVH från underbenet med endast en minimalt invasiv hud snitt. En enda brytare från optisk semisharp till optisk upprullningsdon och integrationen av riktad, exakt, och graft-skyddande elektrocauterisation möjliggjorde en kort tid utgifter och optimerad kostnadseffektivitet, livskvalitet, och ven graft-histologi2. Dessutom kan antegrade tillvägagångssätt tillämpas för den fulla längden av benet om ett andra litet snitt (standard snitt, rekommenderas av tillverkaren) läggs bredvid den inbillade tibial metafys. Som visad, antegrade EVH av stora ytlig ven kan upprepas i andra underben. Bortsett från detta, antegrade EVH av den lilla ytlig ven aktiverades genom specifik positionering av benet med lyfts och inåt-roteras fot position och sidled minimalinvasiv tillgång plats i två patienter (opublicerade data av A. Kaminski, 2018), jämförbar med arbetet i rustenbach et al.21
Den introducerade antegrade EVH konceptet för Great ytlig ven från underbenet illustrerar genomförbarheten för enkel transplantat dissektion och adekvat transplantat kvalitet, vilket tyder på ett lovande kliniskt perspektiv för rutinmässig användning i CABG. Protokollet har en brant inlärningskurva hos erfarna hjärtkirurger. Förutom de förklarade fördelarna, antegrade EVH tillvägagångssätt för Great ytlig ven från underbenet visade låga risker för blod stasis, tromb formation, blödning, och transplantat skada, som tidigare sågs med konventionella retrograd tillvägagångssätt. Av dessa skäl hade vi avbrutit retrograd tillvägagångssätt tidigare hos patienter innan du påbörjar denna studie. Det finns dock en brist på uppgifter som stöder ett allmänt antagande om överlägsenhet av antegrade över retrograd tillvägagångssätt.
Avsaknad av blod Stasis (med förstärkt intravenöst blodtryck på grund av slutna venösa ventiler) och begränsad mekanisk påfrestning på venen kan minska risken för transplantat skada och trombos samt förbättra långsiktig patency av bypass ympkvistar18,22. Uppgifterna visade att alla stora saphenösa vener isolerade av antegrade EVH var adekvata transplantat för CABG kirurgi med avseende på allmänna makroskopiska och slumpmässigt utvalda mikroskopiska utvärderingar. Emellertid, vi kasseras distala ven transplantat delar med stora skador till följd av EVH beredning i en otillräckligt smal arbetskanal i den tidiga fasen av inlärningskurvan. Det fanns inga transplantations skador under de senaste 21 EVH förfaranden. Hjärtkirurgen bör inte acceptera otillräcklig bypass-material, eftersom transplantatocklusion i dessa fall är vanligare och kan förvärra kliniska utfall23.
En studie av kodia et al. underströk att för närvarande tillämpade EVH-protokoll bör vara avancerade för att förbättra ven graft kvalitet5. Icke desto mindre, en nyligen prospektiv randomiserad kontrollerad studie tydligt avbildas att slutna tunneln EVH visade vinster i livskvalitet, överlägsen kostnadseffektivitet, och mindre skillnader i transplantat integritet jämfört med öppen ven skörd utan att påverka stora negativa hjärt händelse (MACE) hastighet efter CABG kirurgi2. En annan prospektiv pilotstudie visade på samma sätt förbättrad post-operativ fysisk återhämtning, bättre livskvalitet, och lika MACE priser efter CABG med EVH jämfört med öppna ven skörd24. Dessutom uppkommer frågan huruvida postoperativt utfall efter CABG med ventransplantat som isolerats av konventionell EVH (i klar majoritet från övre delen av benet) kan förstärkas ytterligare med den beskrivna antegrade EVH-metoden för underben. Uppföljningsstudier är motiverade. Erfarna kirurger och en strukturell, protokollbaserad utbildning av oerfarna kollegor kan hjälpa till att upprätthålla en högre ven transplantat kvalitetsstandard isolerade av antegrade EVH och breddning av tekniken. Förutom isolerade och kombinerade CABG-scenarier, visade sig EVH också vara genomförbart i valbara och brådskande perifera bypass-ympnings scenarier25,26. Försiktighet bör dock iakttas. I brådskande CABG-scenarier krävs en högre nivå av erfarenhet i EVH för att minimera tids exponeringen och garantera adekvat vengraft-kvalitet.
Sammanfattningsvis, antegrade EVH från underbenet är en säker metod för isolering av venösa transplantat material för CABG. Makroskopisk utvärdering och initiala histologiska analyser visade utmärkt transplantatkvalitet med bevarad endotelial integritet, vilket leder till lovande kliniska resultat som understryker att metoden kan vara ett giltigt alternativ till konventionell antegrade EVH från övre delen av benet. Också illustrerad är en brant inlärningskurva i erfarna hjärtkirurger och låga risker för transplantatassocierade komplikationer. Protokollet erbjuder ett specifikt institutionellt steg-för-steg-förfarande för antegrade EVH från underbenet med praktiska tips, felsökning och möjliga lösningar. Tre viktiga pelare för framgång belystes: (1) specifik positionering av benet, (2) synergiserande med överbryggande ven skörd teknik för minimalinvasiv tillgång webbplats, och (3) antegrade EVH i en tensionless arbetskanal under kontinuerligt optisk kontroll av vengraft-kvalitet. Därför föreslås det att detta protokoll kan hjälpa både hjärt-och kärlkirurger att utveckla optimala metoder för högkvalitativ åder transplantation isolering.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Manuskriptet publicerades av Getinge Group (Tyskland). Alexander Kaminski är konsult till Getinge Group och erhåller Speaker arvoden från Getinge Group. Alla författare förklarar studie ledning och hela vetenskapliga analyser utfördes oberoende av industriella partners. Alla författare deklarerar ansvar för integriteten i arbetet som helhet och har givit slutligt godkännande till den version som ska offentliggöras. Alla författare förklarar att det inte finns några intressekonflikter.
Acknowledgments
Vi tackar hela Operations personalen för utmärkt teknisk assistans.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| disposable scalpel (size 11, Präzisa Plus) | Dahlhausen, Germany | a | |
| small curved smooth (anatomical) clamps | B. Braun Aesculap, Germany | b | |
| toothed (surgical) forceps | B. Braun Aesculap, Germany | c | |
| surgical scissors | B. Braun Aesculap, Germany | d | |
| holder for scalpel blade (size 10) | B. Braun Aesculap, Germany | e | |
| fine smoth (anatomical) forcep | B. Braun Aesculap, Germany | f | |
| sponge-holding clamp | B. Braun Aesculap, Germany | g | |
| clipping device | Fumedica, Switzerland | h | |
| 18 Gauge cannula (Sterican) | B. Braun, Germany | i | |
| light handle | Simeon Medical, Germany | j | |
| needle holder | B. Braun Aesculap, Germany | k | |
| tissue retractor | B. Braun Aesculap, Germany | l | |
| Redon needle | B. Braun Aesculap, Germany | m | |
| adhesive hook and loop fastener | Mölnlycke, Germany | n | |
| extended length endoscope | Karl Storz, Germany | o | |
| optical cable | Karl Storz, Germany | p | |
| transparent drap camera cover | ECOLAB Healthcare, Germany | q | |
| connection cable for electrocauterisation | Maquet, Getinge Group, Germany | r | |
| gas insufflation set | Dahlhausen, Germany | s | |
| Fred Anti-Fog Solution | Medtronic, USA | t | |
| bipolar electrocoagulation device | Maquet, Getinge Group, Germany | u | |
| monitor (WideView) | Karl Storz, Germany | v | |
| light source (xenon 300) | Karl Storz, Germany | w | |
| gas insufflation controller (Endoflator) | Karl Storz, Germany | x | |
| half-cylindrical foam roller | Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany | y | |
| full-cylindrical foam roller | Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany | z | |
| bulldog clamp | B. Braun Aesculap, Germany | aa | |
| flexible vessel cannula | Medtronic, USA | ab | |
| vessel loop (Mediloops) | Dispomedica, Germany | ac | |
| Heparin-Natrium (5000 U) in 200ml saline | B. Braun, Germany | ad | |
| Langenbeck hooks | B. Braun Aesculap, Germany | ae | |
| sutures (polygalctin 910, Vicryl 2-0, 4-0; poly ethylene terephthalate, Ethibond 2-0) | Ethicon, Johnson & Johnson, USA | af | |
| Endoscopic vessel harvesting system, Vasoview Hemopro II | Maquet, Getinge Group, Germany | ag | |
| Octenidindihydrochloride, Octeniderm | Schuelke & Mayr GmbH, Germany |
References
- Kopjar, T., Dashwood, M. R. Endoscopic Versus "No-Touch" Saphenous Vein Harvesting for Coronary Artery Bypass Grafting: A Trade-Off Between Wound Healing and Graft Patency. Angiology. 67 (2), 121-132 (2016).
- Krishnamoorthy, B., et al. Study Comparing Vein Integrity and Clinical Outcomes in Open Vein Harvesting and 2 Types of Endoscopic Vein Harvesting for Coronary Artery Bypass Grafting: The VICO Randomized Clinical Trial (Vein Integrity and Clinical Outcomes). Circulation. 136 (18), 1688-1702 (2017).
- Andreas, M., et al. Endoscopic vein harvesting is influenced by patient-related risk factors and may be of specific benefit in female patients. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 17 (4), 603-607 (2013).
- Deppe, A. C., et al. Endoscopic vein harvesting for coronary artery bypass grafting: a systematic review with meta-analysis of 27,789 patients. Journal of Surgical Research. 180 (1), 114-124 (2013).
- Kodia, K., et al. Graft patency after open versus endoscopic saphenous vein harvest in coronary artery bypass grafting surgery: a systematic review and meta-analysis. The Annals of Thoracic Surgery. 7 (5), 586-597 (2018).
- Krishnamoorthy, B., et al. A randomized study comparing three groups of vein harvesting methods for coronary artery bypass grafting: endoscopic harvest versus standard bridging and open techniques. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 15 (2), 224-228 (2012).
- Harskamp, R. E., Lopes, R. D., Baisden, C. E., de Winter, R. J., Alexander, J. H. Saphenous vein graft failure after coronary artery bypass surgery: pathophysiology, management, and future directions. Annals of Surgery. 257 (5), 824-833 (2013).
- Paz, M. A., Lupon, J., Bosch, X., Pomar, J. L., Sanz, G. Predictors of early saphenous vein aortocoronary bypass graft occlusion. The GESIC Study Group. The Annals of Thoracic Surgery. 56 (5), 1101-1106 (1993).
- Lopes, R. D., et al. Project of Ex Vivo Vein Graft Engineering via Transfection IV (PREVENT IV) Investigators. Relationship between vein graft failure and subsequent clinical outcomes after coronary artery bypass surgery. Circulation. 125 (6), 749-756 (2012).
- Goldman, S., et al. Predictors of graft patency 3 years after coronary artery bypass graft surgery. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group No. 297. Journal of the American College of Cardiology. 29 (7), 1563-1568 (1997).
- Sarzaeem, M. R., et al. Scoring system for predicting saphenous vein graft patency in coronary artery bypass grafting. Texas Heart Institute Journal. 37 (5), 525-530 (2010).
- Yerebakan, C., Kaminski, A., Liebold, A., Steinhoff, G. Safety of intramyocardial stem cell therapy for the ischemic myocardium: results of the Rostock trial after 5-year follow-up. Cell Transplantation. 16 (9), 935-940 (2007).
- Stamm, C., et al. Intramyocardial delivery of CD133+ bone marrow cells and coronary artery bypass grafting for chronic ischemic heart disease: safety and efficacy studies. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 133 (3), 717-725 (2007).
- Kinoshita, T., et al. Bilateral versus single internal thoracic artery grafting in dialysis patients with multivessel disease. The Heart Surgery Forum. 13 (5), 280-286 (2010).
- Grau, J. B., et al. Propensity matched analysis of bilateral internal mammary artery versus single left internal mammary artery grafting at 17-year follow-up: validation of a contemporary surgical experience. European Journal of Cardio Thoracic Surgery. 41 (4), 770-776 (2012).
- Lytle, B. W., et al. The effect of bilateral internal thoracic artery grafting on survival during 20 postoperative years. The Annals of Thoracic Surgery. 78 (6), 2005-2014 (2004).
- Lytle, B. W. Prolonging patency--choosing coronary bypass grafts. The New England Journal of Medicine. 351 (22), 2262-2264 (2004).
- Kiani, S., et al. Endoscopic venous harvesting by inexperienced operators compromises venous graft remodeling. The Annals of Thoracic Surgery. 93 (1), 11-18 (2012).
- Nezafati, M. H., Nezafati, P., Amoueian, S., Attaranzadeh, A., Rahimi, H. R. Immunohistochemistry comparing endoscopic vein harvesting vs. open vein harvesting on saphenous vein endothelium. Journal of Cardiothoracic Surgery. 9, 101 (2014).
- García-Altés, A., Peiró, S. A systematic review of cost-effectiveness evidence of endoscopic saphenous vein harvesting: is it efficient. European Journal Of Vascular And Endovascular Surgery. 41 (6), 831-836 (2011).
- Rustenbach, C. J., Wachter, K., Franke, U. F. W., Baumbach, H. Expanding Surgical Opportunities: Endoscopic Harvesting of the Vena Saphena Parva in Supine Position. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 65 (4), 322-324 (2017).
- Raja, S. G., Sarang, Z. Endoscopic vein harvesting: technique, outcomes, concerns & controversies. Journal of Thoracic Disease. 5, Suppl 6 630-637 (2013).
- Desai, P., et al. Impact of the learning curve for endoscopic vein harvest on conduit quality and early graft patency. The Annals of Thoracic Surgery. 91, 1385-1392 (2011).
- Luckraz, H., Cartwright, C., Nagarajan, K., Kaur, P., Nevill, A. Major adverse cardiac and cerebrovascular event and patients' quality of life after endoscopic vein harvesting as compared with open vein harvest (MAQEH): a pilot study. Open Heart. 5, 000694 (2018).
- Khan, S. Z., et al. Endoscopic vein harvest does not negatively affect patency of great saphenous vein lower extremity bypass. Journal of Vascular Surgery. 63 (6), 1546-1554 (2016).
- Santo, V. J., et al. Open versus endoscopic great saphenous vein harvest for lower extremity revascularization of critical leg ischemia. Journal of Vascular Surgery. 59 (2), 427-434 (2014).
