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Medicine

Synergizing Antegrade Endoscopic with Bridging Vein Harvesting for Improvement of Great Saphenous Vein Graft Quality from the Lower Leg

Published: November 19, 2019 doi: 10.3791/59009
Automatic Translation
1, 1, 2, 1,3
1Department of Cardiac Surgery, Heart Center Rostock, Rostock University Medical Center, University of Rostock, 2Institute of Pathology, Rostock University Medical Center, University of Rostock, 3Department of Cardiothoracic Surgery, Faculty of Health Science, University of the Free State

Summary

Présenté ici est un protocole pour la récolte endoscopique antegrade de veine de la jambe inférieure, qui peut sans risque être introduite dans la greffe de déviation de l'artère coronaire de routine. Les greffes de veine présentent l'excellente qualité de greffe suivant ce protocole normalisé avec le positionnement des jambes, l'accès mini-invasif à la veine, et la récolte endoscopique antegrade de veine.

Abstract

La récolte endoscopique antegrade des autogreffes pour le greffe de pontage peut être une stratégie optimale traitant l'excellente qualité de greffe et les complications postopératoires réduites de blessure. Ce protocole normalisé pour la récolte endoscopique de veine savante (EVH) de la jambe inférieure a le potentiel d'être présenté à la greffe de déviation coronaire courante (CABG). Les patients subissant la chirurgie de CABG sont placés sur une table chirurgicale avec deux rouleaux supplémentaires de mousse au-dessous des jambes prolongées, permettant l'EVH antegrade de la jambe inférieure. Après l'accès chirurgical mini-invasif par une technique de récolte de veine de pontage, un dissector optique endoscopique est inséré antegrade dans la blessure. Le vaisseau principal et les branches latérales sont disséqués sous contrôle optique continu de l'état de qualité des veines et du canal de travail. Après, un rétracteur optique endoscopique est inséré avec un dispositif interne d'électrocoagulation bipolaire pour l'interruption précise, sûre, et tissu-protectrice des branches latérales. Après la libération de la veine, le vaisseau est coupé aux extrémités proximales et distales sous contrôle optique, récupéré de la blessure, puis cannulated et rincé avec la saline héparinisée. Enfin, toutes les branches latérales de la greffe veineuses sont à double coupure. L'histologie vasculaire est analysée dans une sélection randomisée d'échantillons de veines. Après application de ce protocole normalisé d'EVH, la courbe d'apprentissage s'est avérée raide, et la qualité de greffe était suffisante pour la greffe de déviation d'artère coronaire dans chaque cas. Il n'y a pas eu de conversion à la récolte chirurgicale et de faibles risques de lésions tissulaires et de saignements. Le positionnement des jambes et la synergie EVH avec la récolte de veine soudure ont amélioré le succès procédural et la qualité de greffe de veine. Dans nos mains, l'EVH antegrade de la jambe inférieure était faisable, démontrant la dissection simple de greffe aussi bien que la qualité macroscopic et microscopic proportionnée de greffe avec l'intégrité endothéliale préservée. En conclusion, la technique introduite est sûre, montre une excellente qualité d'autogreffe veineuse, et illustre la faisabilité pour les scénarios CABG isolés et électifs et combinés.

Introduction

Des techniques atraumatic ouvertes de « bas contact » et de « no-touch » ont été développées au fil des ans pour récolter des veines saphenous dans la chirurgie de pontage coronarien (CABG) ou la greffe périphérique de déviation, produisant des greffes avec l'intégrité endothéliale excellente et la patency à long terme. Cependant, les complications de blessure restent un problème majeur en utilisant la technique ouverte, particulièrement dans les patients obèses, diabétiques, et les patients veineux chroniquesd'insuffisance 1,2,3,4. La question se pose de la façon dont les médecins peuvent récolter la veine saphenous avec une qualité optimale de greffe et un risque réduit de complications des plaies. Les techniques de récolte de veines endoscopiques (EVH) se sont avérées rentables, et les paramètres cliniques des résultats sont comparables à la technique ouverte. Cependant, les stratégies protégeant l'intégrité endothéliale, la structure histologique, et la fonction physiologique des greffes de veine pendant EVH sont fortement appréciées afin de préserver la qualité optimale de greffe2. Des études récentes ont présenté la patency supérieure de greffe après récolte ouverte comparée aux techniques endoscopiques5. Il a également été démontré que les techniques de récolte des veines de pontage peuvent directement améliorer la qualité des veines6. Par conséquent, on suppose que la récolte de greffe de veine peut être avancée par l'EVH antegrade de synergisation avec la récolte minimalement envahissante de veine de pont, le positionnement spécifique de jambe, et l'isolement de veine dans un canal fonctionnant sans tension.

À ce jour, les techniques EVH conventionnelles pour la récolte de grandes veines saphenous ont utilisé des approches antigrades pour la jambe supérieure et des approches rétrogrades pour la jambe inférieure. Cependant, nous avons connu des limites de ces techniques et nous nous inquiédons au sujet de la qualité de la greffe. La grande veine saphenous du genou et de la jambe supérieure a fréquemment indiqué de nombreuses branches latérales et a montré occasionnellement le diamètre dilaté de navire, menant à la qualité altérée de navire et à l'inadéquation des conduits et des navires cibles qui peuvent affecter négativement la patency à long terme de greffe après CABG et le taux de re-revascularisation7,8,9,10,11. Dans notre expérience, l'approche rétrograde d'EVH pour la jambe inférieure a répétitivement eu comme conséquence la stase de sang prolongée à l'intérieur du vaisseau (avec la tension artérielle intraveineuse augmentée due aux valves veineuses fermées), le stress mécanique accru sur le tissu, le saignement, les formations de thrombus, les dommages de greffe, et la qualité altérée de greffe. Par conséquent, ce protocole normalisé a été développé pour l'EVH antegrade sûr de la jambe inférieure, combinant la technique de récolte de veine de pontage pour le site d'accès mini-invasif avec l'EVH antegrade dans un canal de travail sans tension pour la qualité adéquate de greffe de veine.

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Protocol

L'étude est conforme à la Déclaration d'Helsinki. Le protocole suit les lignes directrices d'un comité d'éthique institutionnel indépendant, et des biomatériaux humains ont été obtenus après un consentement écrit éclairé (approbation du comité d'éthique : A 2018-0037).

1. Positionnement des jambes

REMARQUE : Les critères d'inclusion des patients comprenaient des antécédents de maladie coronarienne avec indication élective/urgente pour la chirurgie du CABG et la nécessité de récolter au moins une greffe de pontage veineux pour une revascularisation complète. Les patients présentant la maladie chronique débilitante, les opérations d'urgence, la thrombose de veine post-profonde de statut, et la gangrène humide active ont été exclus. Les procédures pré- et postopératoires étaient comparables aux études cliniques précédemment décrites12,13. 28 patients subissant CABG ont été inclus pour la récolte endoscopique de navire antegrade de 30 grandes veines saphenous de la jambe inférieure après consentement écrit informé. Un chirurgien cardiaque certifié et expérimenté avec la technique (-200 cas) pour la jambe supérieure exécuté l'EVH antegrade des grandes veines saphenous de la jambe inférieure.

  1. Organisation du théâtre chirurgical
    1. Avant la chirurgie, assurer la position supine du patient anesthésié sur la table chirurgicale suivant les procédures standard institutionnelles pour la chirurgie de CABG.
    2. Placer la moissonneuse-batteuse sur le côté droit du patient. Placez l'équipe chirurgicale et la mise en place instrumentale pour la chirurgie cardiaque sur le côté gauche du patient. Placez la configuration instrumentale pour EVH près de la fin de la table (Figure 1, Figure 2; voir Tableau des matériaux).
  2. Positionnement spécifique des jambes
    1. Placer deux rouleaux de mousse (longueur : 60 cm, diamètre : 12 cm) sous les pattes allongées. Placez un rouleau de mousse demi-cylindrique juste au-dessus du genou afin d'éviter les genoux surchargés et les lésions nerveuses peroneales communes. Ensuite, placez un autre rouleau de mousse cylindrique complet sous le tendon d'Achille pour la position du pied soulevée et tournée vers l'extérieur (Figure 1A-D).

2. Accès chirurgical mini-invasif à la greffe veineux

  1. Site d'accès
    1. Utilisez des procédures de désinfection standard institutionnelles avec Octenidindihydrochlorid suivi d'un revêtement stérile standard pour les affections chirurgicales aseptiques.
    2. Faire une incision longitudinale de la peau (longueur: 1,5-2 cm) avec un scalpel incurvé (taille 10) sur la jambe inférieure. Commencer l'incision avec la distance d'environ un index au-dessus de l'articulation imaginée de la cheville et procéder vers le haut parallèlement à la marge médiane de l'os du tibia (Figure 2C).
  2. Technique de collecte de veines de pontage
    1. Obtenir un accès mini-invasif à la grande veine saphenous avec des forceps chirurgicaux, disséquant des ciseaux chirurgicaux, et un crayon électrochirurgical, si nécessaire. À partir de l'incision cutanée, isolez le vaisseau à 4 cm dans chaque direction à l'aide d'une boucle de vaisseau, en disséquant les ciseaux, en petit rétracteur de tissus mous et en crochet de Langenbeck, en appliquant la technique standard de récolte des veines de pontage(figure 2C).
    2. Vérifier continuellement l'état de la qualité des veines et les tissus sous-cutanés environnants dans le canal de travail. Visualisez afin d'éviter les blessures au nerf saphénous. Évitez la récolte des varices progressives.
  3. Conseils pratiques
    1. Assurez-vous qu'un petit doigt peut facilement accéder au canal de travail (antegrade). Évitez la coupure chirurgicale des branches latérales en ce moment.

3. EVH antegrade avec le dissector optique

  1. Insertion du secteur optique
    1. Assembler le dissecteur optique en connectant un endoscope de longueur prolongée (diamètre : 7 mm, longueur : 48 cm) à une caméra optique et à la pointe de dissection du système de récolte des navires endoscopiques, selon les instructions du fabricant. Hydrater le secteur optique avec de la saline contenant de l'héparine (c.-à-d. NaCl et hépatite : 5 000 par 200 ml).
    2. Placez le ballon de bloqueur gonflable (également fourni par le système de récolte de récipient endoscopique et hydraté avec NaCl et hep) au-dessus du dissector optique. Insérez délicatement le dissector optique (antigrade) et, après, le ballon de bloqueur gonflable dans la plaie sous le contrôle optique permanent de la veine (Figure 2D-F).
  2. Dissection de la veine
    1. Bloquer le ballon gonflable avec de l'air de la pièce (10 ml). Inonder le canal de travail de CO2 (flux : 5 L/min, pression : 15 cm H2O) et indiquer au personnel médical anesthésique. Assurez-vous que le canal de travail est prolongé par la pression de gaz.
    2. Déplacez l'antigrade jusqu'à ce qu'il atteigne l'extrémité médiale proximale imaginée de la diaphyse tibiale en utilisant le dissector optique, suivant les instructions du fabricant. Disséquer doucement le vaisseau principal d'une majorité de tissu sous-cutané jusqu'à ce qu'il atteigne une identification claire des branches latérales.
    3. Pour des résultats optimaux, disséquez le vaisseau principal par le mouvement antégrade du dissector optique 1) au-dessus, puis 2) au-dessous, du navire principal. Ensuite, disséquer sélectivement les branches latérales, avec un côté de la veine préservant le tissu périvasculaire autant que possible, suivie de l'autre côté (Figure 2G-I).
    4. Vérifier en permanence l'état de qualité des veines et le stress mécanique dans le canal de travail. Visualisez afin d'éviter les blessures au nerf saphénous. Évitez la récolte des varices progressives.

4. EVH antegrade avec le rétracteur optique

  1. Insertion de rétracteur optique
    1. Retirez le dissector optique de la plaie et déconnectez la pointe de dissection.
    2. Adapter le ballon de blocage pour le rétracteur optique et bloquer le canal de travail avec une seringue de 5 ml. Assembler le rétracteur optique en connectant l'endoscope de longueur prolongée à la caméra optique et au dispositif de rétracteur du système de récolte de récipient endoscopique, qui est fourni avec un dispositif interne d'électrocoagulation bipolaire (sortie de puissance : niveau 3-4).
    3. Utilisez du liquide antibrouillard pour la pointe de l'endoscope (figure 3A-C). Encore une fois, hydratez le rétracteur optique avec NaCl hep avant l'insertion antegrade à travers le ballon bloqué.
  2. Isolement de la veine
    1. Avancez le rétracteur optique antegrade à la fin du canal de travail. Libérez la veine du tissu sous-cutané environnant avec le dispositif de rétracteur et interrompez sélectivement les branches latérales avec le dispositif d'électrocoagulation bipolaire d'une manière rétrograde(figure 3D-F). Ici, le dispositif d'électrocoagulation bipolaire doit être positionné avec le convexe se terminant loin du vaisseau principal.
    2. Vérifier en permanence l'état de qualité des veines et le stress mécanique dans le canal de travail. Visualisez afin d'éviter les blessures au nerf saphénous.

5. Récupération de greffe de veine

  1. Finition de l'EVH
    1. Exécuter une incision de couteau dans la peau avec un scalpel pointu (taille 11) à l'extrémité distale de la veine disséquée (en ce qui concerne la direction de flux veineux). Insérez une pince lisse (anatomique) à travers l'incision du couteau et serrez la veine sous contrôle optique avec le rétracteur optique.
    2. Récupérer doucement la veine serrée par l'incision du couteau et la couper de façon proxiale (en ce qui concerne la direction de l'écoulement veineux). Par la suite, retirez doucement le rétracteur optique à travers le ballon bloqué en même temps soulager la partie distale de la veine (Figure 3G). Dégonfler le ballon bloqueur et l'enlever de la plaie.
    3. Éteignez le CO2 et indiquez-le au personnel médical anesthésique. À ce moment-là, utilisez des pinces chirurgicales et interrompez les branches latérales restantes avant la récupération de la greffe de veine, si nécessaire.
  2. Finition de la récolte de veine de pontage
    1. Exécuter une incision de couteau dans la peau avec un scalpel pointu (taille 11) à l'extrémité proximale de la veine isolée environ 3 cm au-dessus de l'articulation imaginée de cheville. Insérez une pince anatomique à travers l'incision de couteau et récupérez la veine par l'incision de peau sous le contrôle numérique et optique. Visualisez et évitez les blessures au nerf saphénous.
    2. Ensuite, serrer la veine sous vision directe et couper distally (en ce qui concerne la direction de flux veineux). Par la suite, soulagez doucement toute la greffe de veine à travers le site d'accès chirurgical minimal-invasif initial et cannulez l'extrémité proximale avec une canule flexible de vaisseau de 3,0 mm (figure 3H).

6. Préparation finale de la greffe de veine

  1. Rincer doucement la greffe veineuse libérée avec NaCl et Hep (dans une seringue de 10 ml) en alternant avec le double-clipping de toutes les branches latérales (Figure 3H). Vérifier continuellement l'état de la qualité des veines et réparer les blessures, si nécessaire, avec des sutures en polypropylène (7-0 ou 8-0). Enfin, le moissonneur de veines et le chirurgien primaire doivent évaluer la qualité de la greffe de la veine endoscopique, en appliquant les mêmes critères que ceux exécutés pour les veines récoltées par la technique ouverte.
  2. Si nécessaire, entreposez la greffe de veine dans une compresse NaCl et Hep-hydratée à température ambiante (RT) pour un stockage à court terme. Toutefois, évitez les périodes de stockage plus longues. Transférer la greffe de veine dans le sang héparinisé dès que le cannulation artériel pour le pontage cardio-pulmonaire est accompli.

7. Fermeture des plaies

  1. Ligate le vaisseau principal aux deux extrémités de veine serrée, chacun avec une suture de 4-0 polyglactin 910. Retirer les pinces.
  2. Insérez un drain Redon 10Fr dans la plaie (Figure 3I). Fixer le drain Redon avec 2-0 poly éthylène téréphtalate suture à la peau.
  3. Exécuter les fermetures de plaies sous-cutanées et intracutanées au site d'accès mini-invasif avec 2-0 et 4-0 sutures polyglactin 910, respectivement. Fermer les deux petites incisions de couteau aux extrémités proximales et distales, avec un U-suture chacun, cousu intracutanement (4-0 polyglactin 910). Drapez les plaies avec des plâtres stériles.
  4. Enveloppez la jambe, excepté dans les patients périphériques de maladie d'artère.

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Representative Results

Une courbe d'apprentissage abrupte a été démontrée pour un chirurgien cardiaque expérimenté effectuant l'EVH antegrade de la grande veine saphenous de la jambe inférieure (figure 4). Il n'y a pas eu de conversion à la récolte chirurgicale. Cependant, il y avait quatre cas de dommages de veine dans le début de la courbe d'apprentissage. Dans trois des quatre cas, les dommages principaux se sont produits à la partie distale de la veine en raison d'un canal de travail insuffisamment étroit quand le chirurgien a isolé la veine au-dessus de la métaphysis tibiale. La perturbation d'une branche latérale importante dans deux cas et la dilacération de la veine distale dans un cas ont été observées, menant au rejet de la partie distale de la veine. Les greffes de veine restantes étaient adéquates pour CABG dans chaque cas. Dans l'un des quatre cas, des dommages mineurs ont été observés à deux petites branches latérales à la partie proximale de la veine, quand le découpage chirurgical des branches latérales a été exécuté dans le canal de travail avant EVH antegrade. Ces blessures ont été réparées avec des sutures de polypropylène. La qualité finale de greffe de veine était macroscopiquement suffisante pour CABG dans chaque cas concernant la longueur de greffe, le diamètre de greffe, l'absence de blessure, et l'intégrité de mur de navire.

Dans trois patients aléatoirement choisis, l'EVH antegrade (comme expliqué ci-dessus) a été prolongé par la récolte ouverte additionnelle de veine de la métaphyse tibiale imaginée vers le haut au tiers distal de la jambe supérieure. Des échantillons de veine (environ 3 mm de diamètre) utilisés pour ces études ont été prélevés à partir d'un excès de matière près de l'articulation de la cheville (technique de récolte des veines de pontage), d'une métaphyse tibiale imaginée (technique de récolte ouverte) et d'une extrémité médiale proximale du tibial imaginé. diaphysis (technique eVH antegrade). Les échantillons ont été aveuglés au pathologiste participant, fixés en formaline, sectionnés transversalement, et incorporés dans la paraffine par des procédures courantes. Des sections de 5 m d'hématoxylin et d'éosine ont été préparées pour la microscopie légère, et des immunostains cD31 ont été obtenus pour démontrer davantage que les cellules endothéliales et l'intégrité sont restées intactes.

Ces analyses microscopiques aveugles randomisées ont révélé une morphologie vasculaire intacte (Figure 5A,B) et ont complètement préservé l'intégrité endothéliale (figure 5C) dans tous les échantillons de veine analysés après EVH antegrade ainsi que des alternatives conventionnelles employées. Cependant, le manque d'expérience et la négligence pour la préservation des tissus et la qualité des veines peuvent augmenter le risque de saignementets et de blessures par greffe. Par conséquent, un contrôle optique continu de la qualité des veines est fortement recommandé, ainsi que l'isolement des veines « douces des tissus » et la préservation des tissus perivasculaires en particulier. À cet égard, il convient de noter que la position du pied soulevée et tournée vers l'extérieur et une distance prolongée du point d'accès peu invasif à l'articulation de la cheville (un index) remarquablement amélioré la mobilité vers l'avant vers le bas de l'endoscope. Par conséquent, l'EVH antegrade synergisant avec la récolte de veine de pontage a réduit le stress mécanique et la qualité améliorée de greffe de veine pendant l'EVH antegrade de la grande veine saphenous de la jambe inférieure.

L'EVH antegrade de la jambe inférieure était faisable, démontrant la dissection simple de greffe et la qualité adéquate de greffe. Aucune stase de sang, aucune formation de thrombus, et le faible risque pour le saignement et les dommages de tissu ont été observés. Le positionnement des jambes et la synergie de l'EVH antégrade avec la technique de récolte de veines de pontage ont été les deux principaux facteurs menant au succès procédural. Les grandes greffes de veine saphenous de la jambe inférieure ont montré des diamètres normaux (environ 3-4 millimètres). Après la récupération de greffe, les veines ont habituellement démontré de légers spasmes, comparables à nos expériences institutionnelles pour des techniques conventionnelles de récolte de veine. Par conséquent, l'appariement des greffes de veine de la jambe inférieure avec les vaisseaux cibles cardiaques a été jugé approprié pour CABG. Ainsi, l'approche antegrade introduite s'appliquait aux deux jambes. Dans deux cas, l'EVH antegrade des deux jambes inférieures a été avec succès exécuté. Aucune complication de blessure n'a été éprouvée dans cette petite série initiale. L'acceptation de la méthode par les patients était élevée.

Figure 1
Figure 1: Organisation du théâtre chirurgical et positionnement spécifique des jambes. (A-C) La mise en place instrumentale de l'EVH a été préparée et placée près de l'extrémité de la table chirurgicale. (D) La configuration instrumentale pour la chirurgie cardiaque a été placée sur le côté gauche du patient anesthésié. Deux rouleaux de mousse (ligne pointillée, rouleau de mousse demi-cylindrique juste au-dessus du genou, un rouleau de mousse pleine cylindrique sous le tendon d'Achille) ont été placés sous les jambes étendues. La position du pied a été soulevée et tournée vers l'extérieur pour une vision directe sur l'articulation imaginée de la cheville (ligne courte), le site d'accès mini-invasif prévu (ligne audacieuse) et la marge médiane de la métaphyse tibiale (ligne pointillée). a-z sont décrits dans le Tableau des Matériaux. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.

Figure 2
Figure 2: L'accès chirurgical mini-invasif et l'EVH antégrade ont permis une dissection sûre et sans entrave de la grande veine saphenous. (A-C) Suite au drapage stérile des patients, la grande veine saphenous de la jambe inférieure a été isolée et (C) en boucle par l'intermédiaire de la technique de récolte de veine sinude de pontage. (D-F) Le secteur optique a été assemblé dans des conditions stériles (D) et inséré antegrade à travers le ballon bloqueur gonflable (flèche solide) dans la plaie (E,F). (G-I) Le protocole a permis un mouvement simplifié vers l'avant vers le bas (flèche pointillée) du secteur optique pendant EVH (G,H) sans entraver le travail du chirurgien primaire et de l'infirmière chirurgicale (I). aa-af sont décrits dans le Tableau des matériaux. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.

Figure 3
Figure 3: À la suite de l'EVHantigrade, toutes les greffes de veines isolées ont démontré une qualité adéquate pour le CABG. (A-E) Après l'enlèvement du secteur optique, le canal de travail a été bloqué avec une seringue de 5 mL(A, flèche), le rétracteur optique a été assemblé, préparé avec du liquide antibrouillard (B), et inséré antégrade à travers le ballon gonflable de blocdans la plaie (C). Encore une fois, le protocole a permis un mouvement simplifié et sans entrave vers l'avant vers le bas du rétracteur optique pendant EVH (D,E). (F-I) Une pince anatomique a été insérée dans une incision de couteau (F, flèche pointillée) et utilisée pour serrer le vaisseau principal sous contrôle endoscopique avant la récupération de la partie distale de la veine (G). Par la suite, une autre pince anatomique a été insérée dans une incision de couteau à l'extrémité proximale de la veine d'isolement (G) suivie de la récupération complète de la veine, cannulation veineuse proximale, coupure des branches latérales (H, flèche pointue), et fermeture de blessure (I). ag est décrit dans le Tableau des matériaux. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.

Figure 4
Figure 4: Courbe d'apprentissage de l'EVH antigrade à partir de la jambe inférieure. Un total de 30 grandes veines saphenous de la jambe inférieure ont été isolés de 28 patients de CABG utilisant l'EVH antegrade. Le graphique illustre une réduction dynamique immédiate des dépenses de temps (min) à partir de l'insertion du secteur optique jusqu'à l'arrêt de la récupération de greffe de veine. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.

Figure 5
Figure 5: L'EVH antegrade a préservé l'intégrité de l'endothélium et de la paroi vasculaire. (A-C) Images représentatives des sections transversales de veine après EVH antegrade pour la coloration d'hématoxylin/éosin (A,B), aussi bien que pour CD31 immunostaining (C), morphologie normale illustrée de la paroi vasculaire et complètement préservée intégrité endothéliale, respectivement. Aucune différence dans l'histologie n'a été détectée après avoir comparé toutes les techniques de récolte dans le département (récolte de veines ouvertes, pontage de la récolte des veines, EVH prégrade). Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.

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Discussion

Il devrait être indiqué que nous préférons la revascularisation coronaire artérielle complète dans notre département. Il y a de plus en plus de preuves que le CABG utilisant les greffes internes bilatérales d'artère mammaire (IMA) peut améliorer de manière significative la survie à long terme des patients14,15,16,17. Cependant, il y a des raisons valables pour une stratégie simple d'IMA plus des greffes de veine, particulièrement dans les patients aux âges avancés, les patients présentant des risques élevés pour l'infection chirurgicale de site, les patients dans lesquels la greffe d'artère radiale n'est pas disponible, et dans les cas avec les vaisseaux coronaires chroniquement occludes cibles. Dans ces scénarios, ce protocole offre une technique standardisée pour l'EVH antegrade sûr de la jambe inférieure. Les greffes optimales de veine pour CABG réduiront des complications à court terme de blessure et amélioreront des résultats à long terme avec la revascularisation diminuée et la qualité de vie plus élevée1,2,8.

Le protocole est basé sur trois piliers essentiels : (1) positionnement spécifique de la jambe, (2) technique de collecte de veines de pontage pour un site d'accès mini-invasif, et (3) EVH antigrade dans un canal de travail sans tension. Le positionnement suffisant des jambes a empêché l'interférence du secteur optique et du rétracteur avec la nourriture, garantie EVH non perturbée dans le théâtre chirurgical, a permis la préparation facile de greffe par le mouvement vers l'avant-bas de l'endoscope dans le travail et a réduit le risque de lésions cancéreuses peroneales communes. La technique suffisante de récolte de veines de pontage a simplifié l'insertion des dispositifs endoscopiques, réduit la tension dans le canal de travail particulièrement près du site d'accès, et a réduit au minimum la possibilité de dommages de greffe de veine grâce à l'amélioration de la mobilité de l'optique déstracteur et rétracteur. Hydrater l'équipement EVH avec une saline héparinisée a simplifié l'insertion antegrade de l'équipement EVH et a permis des mouvements d'endoscope sans entrave. Au lieu de l'infiltration systémique d'héparine, l'héparine a été administrée localement dans le canal de travail, qui était suffisant ici pour empêcher de la formation de thrombus et du saignement. Plus important encore, le canal de travail sans tension a permis l'EVH antegrade avec le risque minimal pour des dommages de greffe.

Dans cette procédure, l'attention du chirurgien doit être concentrée sur plusieurs aspects. Le canal de travail doit être prolongé par la pression de gaz avant la préparation de greffe. Le secteur optique et le rétracteur doivent être utilisés pour agrandir le canal de travail, et le cueilleur de veines peut avoir besoin d'agrandir le site d'accès mini-invasif. Dans la mesure du possible, la moissonneuse doit préserver les tissus périvasculaires (en particulier près des branches latérales de la greffe veineuse) et être en mesure d'utiliser le dispositif d'électrocoagulation bipolaire précis et tissulaire pour l'interruption des branches latérales à travers movabilité gratuite du système de récolte des navires endoscopiques. Dans tous les cas, il est recommandé d'éviter les clips dans le canal de travail avant EVH. La récolte au-delà de la métaphyse tibiale imaginée exige un niveau plus élevé d'expérience, parce que le canal de travail devient progressivement étroit et la greffe peut être endommagée.

Quelques conseils spécifiques pour réussir EVH antegrade comprennent: Éviter les saignements. Il est recommandé d'éviter un canal de travail étroit. Si nécessaire, le chirurgien devrait utiliser de fines forceps chirurgicaux pour rétracter l'incision de la peau pendant l'insertion du matériel ou agrandir l'incision de la peau avec le scalpel incurvé (et fixer le ballon de blocleur avec un U-suture intracutané supplémentaire). Il doit être évalué de façon répétitive si le canal de travail est prolongé par la pression de gaz et sans tension. Le canal de travail doit être agrandi avec le dissector optique ou le rétracteur, si nécessaire. Les branches latérales doivent être suffisamment disséquées avec le dissector optique. L'intégrité du tissu sous-cutané (en particulier le tissu périvasculaire) devrait être préservée autant que possible, traitant à la fois la prévention des lésions greffées et la réduction maximale du stress mécanique dans le canal de travail. Les chirurgiens doivent être conscients de l'interruption suffisante de toutes les branches latérales du navire principal avec le rétracteur optique. D'autres incisions cutanées seront nécessaires si l'interruption des branches latérales était incomplète. Les chirurgiens devraient être « tissue-gentle » par l'évitement des forces étendues de traction affectant la veine, particulièrement dans l'insuffisance veineuse chronique, le diabète, la maladie périphérique d'artère, les patients obèses, et les patients féminins âgés. L'EVH antégrade de la jambe inférieure doit être arrêté, au plus loin, à côté de la métaphysis tibiale imaginée.

Suivant ce protocole, l'approche antegrade d'EVH permet la préparation « tissu-douce » de veine à la jambe inférieure, avec la qualité adéquate de greffe de veine et le faible risque de complication de blessure, même dans l'insuffisance veineuse chronique, le diabète, la maladie périphérique d'artère, obèse, et les patients féminins âgés3,8,9,10. Les premières analyses histologiques randomisées des greffes de veines ont illustré l'intégrité endothéliale et de la paroi des navires complètement préservées après toutes les techniques de récolte dans le département (récolte de veines ouvertes, récolte de veines de pontage, EVH antégrade). De plus, l'EVH antigrade des greffes de veines illustrées de la jambe inférieure avec une faible ramification latérale et une correspondance adéquate des conduits et des vaisseaux cibles pendant le CABG. Par conséquent, on a émis l'hypothèse que cette approche peut être avantageuse par rapport à l'approche eVH antegrade de la jambe supérieure dans les études de suivi. Les greffes de veines récoltées au genou et au haut de la jambe montrent habituellement des ramifications latérales fréquentes et des décalages occasionnels entre les vaisseaux conduits dilatés (diamètres supérieurs à 5 mm) et les vaisseaux cibles coronaires, ce qui peut créer des conditions d'écoulement intraluminal plus turbulentes et entraîner un risque accru d'occlusion de greffe après le CABG11.

En outre, la technique proposée peut éliminer une majorité de complications de blessure, particulièrement après l'isolement ouvert de veine dans la région du genou où la guérison de blessure peut être compromise due à la tension de tissu pendant la mobilisation postopératoire du patient. Le manuscrit manque d'une analyse systématique et approfondie de l'histologie de greffe de veine et de sa fonctionnalité endothéliale. Cependant, les données initiales indiquent la non-infériorité possible de l'EVH antegrade par rapport à d'autres techniques de récolte. Le protocole met l'accent sur la protection maximale du tissu sous-cutané environnant (en particulier périvasculaire), traitant à la fois l'intégrité préservée de greffe et le stress mécanique réduit dans le canal de travail. D'autres études sont nécessaires sur le contrôle de la patency à long terme de greffe. Le petit échantillon de patients peut impliquer que la courbe d'apprentissage n'est pas terminée. Par conséquent, le protocole pour l'EVH antegrade de la jambe inférieure a été établi et exécuté par des chirurgiens expérimentés avec la technique pour la jambe supérieure, qui devrait garantir la qualité suffisante de greffe de veine18,19. Une enquête plus approfondie est justifiée.

L'EVH antégrade avec le système de récolte des navires endoscopiques a entraîné des coûts procéduraux périopératoires supplémentaires pendant le CABG et n'est pas réutilisable. Cependant, l'efficacité des coûts a été prouvée, et le système EVH tunnel fermé démontre de multiples avantages très appréciés sur les techniques eVH réutilisables ou ouvertes existantes2,20. Dans cette configuration, un système EVH tunnel fermé a été choisi parce qu'il offre une longue (maximum 35-40 cm), petit canal de travail lumen et permet l'EVH antigrade de la jambe inférieure avec une seule incision de peau mini-invasive. Un seul passage du secteur optique au rétracteur optique et l'intégration de l'électrocautérisation dirigée, précise et greffée ont permisune courte dépense de temps et une efficacité des coûts optimisée, la qualité de vie et l'histologie de greffe veine2 . En outre, l'approche antigrade peut être appliquée pour toute la longueur de la jambe si une deuxième petite incision (incision standard, recommandée par le fabricant) est ajoutée à côté de la métaphyse tibiale imaginée. Comme indiqué, l'EVH antigrade de la grande veine saphenous peut être répété dans la deuxième jambe inférieure. En dehors de cela, l'EVH antigrade de la petite veine saphenous a été activé par le positionnement spécifique de la jambe avec la position du pied levée et tournée vers l'intérieur et le site d'accès latéral mini-invasif chez deux patients (données non publiées par A. Kaminski, 2018), comparable s'il s'agit des travaux de Rustenbach etal. 21.

Le concept eVH antigrade introduit pour la grande veine saphenous de la jambe inférieure illustre la faisabilité pour la dissection simple de greffe et la qualité adéquate de greffe, indiquant une perspective clinique prometteuse pour l'utilisation courante dans CABG. Le protocole a une courbe d'apprentissage raide dans les chirurgiens cardiaques expérimentés. Outre les avantages expliqués, l'approche antegrade d'EVH pour la grande veine saphenous de la jambe inférieure a montré de faibles risques pour la stase de sang, la formation de thrombus, le saignement, et la blessure de greffe, qui a été précédemment vu avec l'approche rétrograde conventionnelle. Pour ces raisons, nous avions annulé l'approche rétrograde plus tôt chez les patients avant de commencer cette étude. Cependant, il y a un manque de données soutenant une hypothèse générale de supériorité de l'antigrade sur l'approche rétrograde.

L'absence de stase sanguine (avec pression artérielle intraveineuse augmentée en raison de valves veineuses fermées) et le stress mécanique limité sur la veine peuvent réduire le risque de dommages de greffe et de thrombose aussi bien que améliorer la patency à long terme des greffes de déviation18,22. Les données ont prouvé que toutes les grandes veines saphenous isolées par EVH antegrade étaient des greffes adéquates pour la chirurgie de CABG en ce qui concerne les évaluations microscopiques macroscopiques générales et aléatoirement choisies. Cependant, nous avons jeté les parties distales de greffe de veine avec des dommages principaux résultant de la préparation d'EVH dans un canal de travail insuffisamment étroit dans la phase tôt de la courbe d'apprentissage. Il n'y a eu aucune blessure de greffe pendant les 21 procédures d'EVH dernières. Le chirurgien cardiaque ne devrait pas accepter le matériel inadéquat de greffe de déviation, parce que dans ces cas, l'occlusion de greffe est plus fréquente et pourrait aggraver des résultats cliniques23.

Une étude de Kodia et coll. a souligné que les protocoles EVH actuellement appliqués devraient être avancés afin d'améliorer la qualité de la greffe veinelle5. Néanmoins, un essai contrôlé randomisé prospectif récent a clairement dépeint que le tunnel fermé EVH a démontré des gains dans la qualité de vie, le rapport coût-efficacité supérieur, et les différences mineures dans l'intégrité de greffe comparée à la récolte ouverte de veine sans affecter le taux d'événement cardiaque défavorable principal (MACE) après chirurgie de CABG2. Une autre étude pilote prospective a également montré une amélioration de la récupération physique postopératoire, une meilleure qualité de vie et des taux de MACE égaux après le CABG avec EVH par rapport à la récolte de veines ouvertes24. En outre, la question se pose de savoir si oui ou non les résultats postopératoires après CABG avec des greffes de veines isolées par EVH classique (en nette majorité de la jambe supérieure) peuvent être encore améliorées avec l'approche eVH antegrade décrite pour la jambe inférieure. Des études de suivi sont justifiées. Les chirurgiens expérimentés et une éducation structurelle et protocolaire de collègues inexpérimentés peuvent aider à maintenir une norme de qualité de greffe veineplus élevée isolée par EVH antegrade et l'élargissement de la technique. Outre les scénarios isolés et combinés du CABG, eVH s'est également avéré faisable dans les scénarios de pontage périphérique électif et à haute urgence25,26. Toutefois, il faut faire preuve de prudence. Dans les scénarios DE CABG à haute urgence, un niveau plus élevé d'expérience dans l'EVH est nécessaire afin de minimiser l'exposition au temps et la garantie de qualité adéquate de greffe de veine.

En conclusion, l'EVH antigrade de la jambe inférieure est une méthode sûre pour l'isolement du matériel veineux de greffe pour CABG. L'évaluation macroscopique et les analyses histologiques initiales ont démontré l'excellente qualité de greffe avec l'intégrité endothéliale préservée, et ceci mène aux résultats cliniques prometteurs soulignant que la méthode peut être une alternative valable à l'antegrade conventionnel EVH de la jambe supérieure. Il est également illustré une courbe d'apprentissage abrupte chez les chirurgiens cardiaques expérimentés et de faibles risques de complications associées à la greffe. Le protocole offre une procédure institutionnelle spécifique étape par étape pour l'EVH antigrade à partir de la jambe inférieure avec des conseils pratiques, dépannage, et des solutions possibles. Trois piliers essentiels du succès ont été mis en évidence : (1) positionnement spécifique de la jambe, (2) synergie avec technique de collecte de veines de pontage pour un site d'accès mini-invasif, et (3) EVH antigrade dans un canal de travail sans tension sous continuellement contrôle optique de la qualité de greffe veine. Par conséquent, il est proposé que ce protocole puisse aider les chirurgiens cardiaques et vasculaires à développer des approches optimales pour l'isolement de greffe veineur de haute qualité.

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Disclosures

La publication manuscrite a été financée par Getinge Group (Allemagne). Alexander Kaminski est consultant pour Getinge Group et reçoit l'honoraire du groupe Getinge. Tous les auteurs déclarent que la conduction de l'étude et des analyses scientifiques entières ont été exécutées indépendamment de partenaires industriels. Tous les auteurs déclarent la responsabilité de l'intégrité de l'œuvre dans son ensemble et ont donné leur approbation finale à la version à publier. Tous les auteurs déclarent qu'il n'y a pas de conflitdds d'intérêts.

Acknowledgments

Nous remercions l'ensemble du personnel chirurgical pour l'excellente assistance technique.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
disposable scalpel (size 11, Präzisa Plus) Dahlhausen, Germany a
small curved smooth (anatomical) clamps B. Braun Aesculap, Germany b
toothed (surgical) forceps B. Braun Aesculap, Germany c
surgical scissors B. Braun Aesculap, Germany d
holder for scalpel blade (size 10) B. Braun Aesculap, Germany e
fine smoth (anatomical) forcep B. Braun Aesculap, Germany f
sponge-holding clamp B. Braun Aesculap, Germany g
clipping device Fumedica, Switzerland h
18 Gauge cannula (Sterican) B. Braun, Germany i
light handle Simeon Medical, Germany j
needle holder B. Braun Aesculap, Germany k
tissue retractor B. Braun Aesculap, Germany l
Redon needle B. Braun Aesculap, Germany m
adhesive hook and loop fastener Mölnlycke, Germany n
extended length endoscope Karl Storz, Germany o
optical cable Karl Storz, Germany p
transparent drap camera cover ECOLAB Healthcare, Germany q
connection cable for electrocauterisation Maquet, Getinge Group, Germany r
gas insufflation set Dahlhausen, Germany s
Fred Anti-Fog Solution Medtronic, USA t
bipolar electrocoagulation device Maquet, Getinge Group, Germany u
monitor (WideView) Karl Storz, Germany v
light source (xenon 300) Karl Storz, Germany w
gas insufflation controller (Endoflator) Karl Storz, Germany x
half-cylindrical foam roller Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany y
full-cylindrical foam roller Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany z
bulldog clamp B. Braun Aesculap, Germany aa
flexible vessel cannula Medtronic, USA ab
vessel loop (Mediloops) Dispomedica, Germany ac
Heparin-Natrium (5000 U) in 200ml saline B. Braun, Germany ad
Langenbeck hooks B. Braun Aesculap, Germany ae
sutures (polygalctin 910, Vicryl 2-0, 4-0; poly ethylene terephthalate, Ethibond 2-0) Ethicon, Johnson & Johnson, USA af
Endoscopic vessel harvesting system, Vasoview Hemopro II Maquet, Getinge Group, Germany ag
Octenidindihydrochloride, Octeniderm Schuelke & Mayr GmbH, Germany

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References

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Synergizing Antegrade Endoscopic with Bridging Vein Harvesting for Improvement of Great Saphenous Vein Graft Quality from the Lower Leg
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Klopsch, C., Kaminski, A., Prall, F., Dohmen, P. Synergizing Antegrade Endoscopic with Bridging Vein Harvesting for Improvement of Great Saphenous Vein Graft Quality from the Lower Leg. J. Vis. Exp. (153), e59009, doi:10.3791/59009 (2019).

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