Summary
Præsenteret her er en protokol for ante endoskopisk vene høst fra underbenet, som trygt kan indføres i rutine koronararterie bypass podning. Vene grafts præsenterer fremragende transplantat kvalitet efter denne standardiserede protokol med positionering af benene, minimalt invasiv adgang til venen, og ante endoskopisk vene høst.
Abstract
Ante grade endoskopisk høst af autotransplantation for bypass podning kan være en optimal strategi, der omhandler fremragende transplantat kvalitet og reducerede postoperative Sårkomplikationer. Denne standardiserede protokol for ante endoskopisk vene høst (evh) fra underbenet har potentialet til at blive introduceret til rutinemæssig koronararterie bypass podning (CABG). Patienter, der gennemgår CABG kirurgi, er placeret på et kirurgisk bord med to ekstra skum ruller under de forlængede ben, hvilket muliggør ante grade EVH fra det nedre ben. Efter minimal invasiv kirurgisk adgang ved hjælp af en brobygger vene høst teknik, en endoskopisk optisk dissektor indsættes ante i såret. De vigtigste fartøj og sidegrene er dissekeret under kontinuerlig optisk kontrol af vene kvalitet status og arbejdskanal. Efter, en endoskopisk optisk retraktor er indsat med en intern bipolar elektro koagulations anordning for præcis, sikker, og vævs-beskyttende afbrydelse af sidegrene. Efter frigivelse af venen er beholderen afskåret ved de proksimale og distale ender under optisk kontrol, hentet fra såret, derefter cannuleret og skylles med hepariniseret saltvand. Endelig er alle sidegrene af vene transplantatet dobbelt klippes. Vaskulær histologi analyseres i et randomiseret udvalg af vene prøver. Efter at have anvendt denne standardiserede EVH-protokol, viste indlæringskurven sig at være stejl, og transplantat kvaliteten var tilstrækkelig til koronararterie bypass-podning i alle tilfælde. Der var ingen konvertering til kirurgisk høst og lave risici for vævsskader og blødning. Ben positionering og synergizing EVH med bridging vene høst forbedret proceduremæssige succes og vene transplantat kvalitet. I vores hænder, ante evh fra underbenet var muligt, demonstrere ligetil graft dissektion samt tilstrækkelig makroskopisk og mikroskopisk transplantat kvalitet med bevaret endotelal integritet. Afslutningsvis, den indførte teknik er sikker, viser fremragende vene autograft kvalitet, og illustrerer gennemførligheden af elektiv og presserende isolerede CABG og kombinerede CABG scenarier.
Introduction
Åben atraumatisk "Low-touch" og "no-touch" teknikker er blevet udviklet i årenes løb for høst saphena vener i koronararterie bypass graft (CABG) kirurgi eller perifer bypass podning, producerer transplantater med fremragende endotelal integritet og langsigtet patency. Men, sår komplikationer fortsat et stort problem, når du bruger den åbne teknik, især hos overvægtige, diabetisk, og kronisk venøs insufficiens patienter1,2,3,4. Spørgsmålet er, hvordan lægerne kan høste den saphenøse vene med optimal transplantat kvalitet og reduceret risiko for Sårkomplikationer. Endoskopisk vene høst (EVH) teknikker har vist sig at være omkostningseffektive, og kliniske resultater parametre er sammenlignelige med den åbne teknik. Men strategier, der beskytter endotelens integritet, histologiske struktur, og fysiologiske funktion af vene transplantationer under EVH er meget værdsat for at bevare optimal transplantat kvalitet2. Nylige undersøgelser har præsenteret overlegen transplantat patency efter åben høst i forhold til endoskopiske teknikker5. Det er også blevet påvist, at bridging vene høstteknikker kan direkte forbedre vene kvalitet6. Derfor er det en hypotese, at vene transplantat høst kan være fremskreden gennem synergizing ante evh med minimalt invasiv brobygning vene høst, specifikke ben positionering, og vene isolation i en tensionless arbejdskanal.
Til dato, konventionelle evh teknikker til høst store saphena vener har brugt ante tilgange til det øvre ben og tilbage tilgange til underbenet. Men, vi har oplevet begrænsninger af disse teknikker og holde bekymringer om transplantat kvalitet. Den store saphena vene fra knæet og øvre ben ofte har afsløret talrige sidegrene og lejlighedsvis vist forstørret fartøj diameter, fører til forringet fartøjs kvalitet og misforholdet af Conduit og mål fartøjer, der kan have en negativ indflydelse på langsigtede transplantat patency efter CABG og re-revascularization sats7,8,9,10,11. Efter vores erfaring har tilbage evh-tilgangen til underbenet gentagne gang resulteret i forlænget blod stase inde i beholderen (med forhøjet intravenøst blodtryk på grund af lukkede venøse ventiler), øget mekanisk belastning af vævet, blødning, trombusformationer, transplantat skader og forringet transplantat kvalitet. Derfor er denne standardiserede protokol udviklet til sikker ante evh fra underbenet, der kombinerer broen vene høst teknik for minimalt invasiv adgang websted med ante evh i en tensionless arbejdskanal for tilstrækkelig vene transplantat kvalitet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Undersøgelsen er i overensstemmelse med Helsingfors-erklæringen. Protokollen følger retningslinjerne fra en uafhængig institutionel etisk komité, og der blev indhentet humane biomaterialer efter informeret skriftligt samtykke (etisk komité godkendelse: A 2018-0037).
1. placering af benene
Bemærk: kriterierne for patient inklusion omfattede en anamnese med koronararteriesygdom med elektiv/akut indikation for CABG-kirurgi og behovet for høst af mindst ét venøs bypass-transplantat for fuldstændig revaskularisering. Patienter med invaliderende kronisk sygdom, akut operationer, statuspost-Deep venetrombose og aktive våde koldbrand blev udelukket. Præ-og postoperative procedurer var sammenlignelige med tidligere beskrevne kliniske undersøgelser12,13. 28 patienter, der gennemgik CABG, blev inkluderet for ante grade endoskopisk fartøjs høst af 30 store saphenøse vener fra underbenet efter informeret skriftligt samtykke. En hjertekirurg certificeret og erfaren med teknikken (> 200 tilfælde) for det øvre ben henrettet ante evh af de store saphena vener fra underbenet.
-
Organisering af Operations teatret
- Før operationen, sikre liggende position af bedøvet patienten på operationsbordet efter institutionelle standardprocedurer for CABG kirurgi.
- Placer vene høstere på patientens højre side. Placer det kirurgiske hold og instrumentale opsætning til hjertekirurgi på patientens venstre side. Placer den instrumentale opsætning for EVH nær slutningen af tabellen (figur 1, figur 2; Se tabel over materialer).
-
Specifik positionering af benene
- Placer to skum ruller (længde: 60 cm, diameter: 12 cm) under de forlængede ben. Placer en halv cylindrisk skum rulle lige over knæet for at undgå over strækkede knæ og fælles peroneale nervelæsioner. Placer derefter en anden fuld cylindrisk skum rulle under akillessene for løftet og udadvendt roteret fod (figur 1A-D).
2. minimalt invasiv kirurgisk adgang til vene transplantatet
-
Adgang til webstedet
- Brug institutionelle standard desinfektionsprocedurer med Octenidindihydrochlorid efterfulgt af standard steril belægning til aseptiske kirurgiske forhold.
- Lav en langsgående hudincision (længde: 1,5-2 cm) med en buet skalpel (størrelse 10) på underbenet. Start indsnittet med afstanden på ca. en pegefingeren over den forestillede ankelleddet, og Fortsæt opad parallelt med den mediale margin af skinneben (figur 2C).
-
Bridging vene høst teknik
- Få minimalt invasiv adgang til den store saphena vene med kirurgiske pincet, dissekting kirurgisk saks og en elektrokirurgisk blyant, hvis det er nødvendigt. Startende fra huden indsnit, isolere beholderen 4 cm i hver retning ved hjælp af en beholder løkke, dissekere saks, lille bløddels retractor, og langenbeck krog, anvendelse af standard bridging vene høst teknik (figur 2C).
- Løbende kontrollere vene kvalitet status og omgivende subkutane væv i arbejds kanalen. Visualisere for at undgå skade på saphena nerve. Undgå høst af progressive åreknuer.
-
Praktiske tips
- Sørg for, at en lille finger nemt kan få adgang til arbejds kanalen (antegrade). Undgå Kirurgisk klipning af sidegrene på dette tidspunkt.
3. antegrade evh med den optiske dissektor
-
Indsættelse af optisk dissektor
- Den optiske dissektor monteres ved at forbinde en forlænget længde endoskop (diameter: 7 mm, længde: 48 cm) til et optisk kamera og dissektions spids fra det endoskopiske fartøjs høstsystem i henhold til producentens anvisninger. Fugter den optiske dissektor med saltvand indeholdende heparin (dvs. NaCl + HEP: 5,000 pr. 200 mL).
- Sæt den oppustelige Blocker ballon (også leveret af endoskopisk fartøj høst system og fugtet med NaCl + HEP) over den optiske dissector. Indsæt forsigtigt den optiske dissektor (antegrade) og, efter, den oppustelige Blocker ballon i såret under permanent optisk kontrol af venen (figur 2D-F).
-
Dissektion af vene
- Bloker oppustelige Blocker ballon med rum luft (10 mL). Oversvømme arbejds kanalen med CO2 (flow: 5 L/min, tryk: 15 cm H2O) og indikere til det bedøvelses medicinske personale. Sørg for, at arbejds kanalen forlænges af gastrykket.
- Flyt ante indtil den forestillede proksimale mediale ende af tibiale diafysen ved hjælp af den optiske dissector, efter producentens anvisninger. Forsigtigt dissekere det vigtigste fartøj fra et flertal af subkutant væv, indtil der opnås klar identifikation af sidegrene.
- For optimale resultater, dissekere de vigtigste fartøj gennem ante bevægelse af den optiske dissektor 1) ovenfor, derefter 2) nedenfor, den vigtigste fartøj. Derefter selektivt dissekere sidegrene, med den ene side af venen bevare det perivaskulære væv så vidt muligt, efterfulgt af den anden side (figur 2G-I).
- Løbende kontrollere vene kvalitet status og mekanisk stress i arbejds kanalen. Visualisere for at undgå skade på saphena nerve. Undgå høst af progressive åreknuer.
4. ante grade evh med den optiske retraktor
-
Indsættelse af optisk retraktor
- Fjern den optiske dissektor fra såret og frakobl dissektions spidsen.
- Tilpas blokerings ballonen til den optiske retraktor, og Bloker arbejds kanalen med en 5 ml sprøjte. Monter den optiske retraktor ved at forbinde den forlængede længde endoskop til det optiske kamera og retraktorens anordning fra det endoskopiske fartøjs høst system, som er forsynet med en intern bipolar elektro koagulations anordning (effekt: niveau 3-4).
- Brug anti-tåge væske til spidsen af endoskopet (figur 3A-C). Igen, fugter den optiske retraktor med NaCl + HEP før ante indsættelse gennem den blokerede ballon.
-
Isolering af vene
- Den optiske retraktor ante frem til enden af arbejds kanalen. Frigiv venen fra det omgivende subkutane væv med retraktorens anordning og Afbryd selektivt sidegrene med bipolar elektro koagulations anordning i retrograd (figur 3D-F). Her skal bipolar elektro koagulations anordningen anbringes med den konvekse ende væk fra hoved beholderen.
- Løbende kontrollere vene kvalitet status og mekanisk stress i arbejds kanalen. Visualisere for at undgå skade på saphena nerve.
5. hentning af vene transplantat
-
Efter behandling af EVH
- Udfør et stisnit i huden med en skarp skalpel (størrelse 11) i den distale ende af den dissekeret vene (med hensyn til venøs strømningsretning). Indsæt en glat (anatomisk) klemme gennem stikke snittet og klem venen under optisk kontrol med den optiske retractor.
- Forsigtigt hente den fastspændt vene gennem stikke indsnit og skære det ud prokelt (med hensyn til venøs flowretning). Derefter forsigtigt fjerne den optiske retraktor gennem den blokerede ballon samtidig lindre den distale del af venen (figur 3G). Deflere Blocker ballon og fjerne det fra såret.
- Sluk for CO2 og Anfør det til det bedøvelses medicinske personale. På dette tidspunkt, brug kirurgiske clips og afbryde de resterende sidegrene før hentning af vene graft, hvis det er nødvendigt.
-
Efter behandling af brobygning vene høst
- Udfør et stisnit i huden med en skarp skalpel (størrelse 11) ved den proksimale ende af den isolerede vene ca. 3 cm over forestillet ankelleddet. Indsæt en anatomisk klemme gennem stab indsnit og hente venen selvom huden indsnit under digital og optisk kontrol. Visualiser og undgå skader på saphena nerve.
- Derefter klemme vene under direkte udsyn og afskåret fikseres (med hensyn til venøs flowretning). Derefter forsigtigt lindre hele vene graft gennem den indledende minimalt-invasiv kirurgisk adgang site og kanyle den proximale ende med en 3,0 mm fleksibel fartøj kanyle (figur 3H).
6. Endelig tilberedning af vene transplantatet
- Skyl forsigtigt det frigivne venøse transplantat med NaCl + HEP (i en 10 mL sprøjte) skiftevis med dobbelt klipning af alle sidegrene (figur 3H). Løbende kontrollere vene kvalitet status og reparation skader, hvis det er nødvendigt, med polypropylen suturer (7-0 eller 8-0). Endelig skal vene høstere og primær kirurg evaluere transplantat kvaliteten af den endoskopiske vene, anvende de samme kriterier som udføres for vener høstet af den åbne teknik.
- Hvis det er nødvendigt, Opbevar vene graft i en NaCl + HEP-fugtet komprimere ved stuetemperatur (RT) for kort tids opbevaring. Men undgå længere tidsperioder for opbevaring. Vene transplantatet overføres til hepariniseret blod, så snart der er udført arteriel kanyle til kardiopulmonær bypass.
7. sårlukning
- Ligate det vigtigste fartøj på både fastspændt vene ender, hver med en 4-0 afpolyglactin 910 sutur. Fjern klemmerne.
- Indsæt en 10 fr Redon afløb i såret (figur 3I). Fixate Redon Drain med 2-0 poly ethylenterephthalat sutur på huden.
- Udfør subkutane og intracutanholdige sårlukninger på det minimalt invasive adgangssted med henholdsvis 2-0 og 4-0 afpolyglactin 910 suturer. Luk de to små stiksincisioner ved de proksimale og distale ender, med en U-sutur hver, syet intracutantant (4-0 afpolyglactin 910). Drape sårene med sterile plastre.
- Pak benet, undtagen hos patienter med perifer arteriesygdom.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
En stejl indlæringskurve blev demonstreret for en erfaren hjertekirurg, der udførte ante evh af den store saphena vene fra underbenet (figur 4). Der var ingen konverteringer til kirurgisk høst. Der var imidlertid fire tilfælde af vene skade i begyndelsen af indlæringskurven. I tre af de fire tilfælde forekom der alvorlige kvæstelser ved den distale del af venen på grund af en utilstrækkeligt snæver arbejdskanal, da kirurgen isolerede venen over tibiale metafyse. Afbrydelse af en større Sidegren i to tilfælde og dilaceration af den distale vene i et tilfælde blev observeret, hvilket førte til udsmid af den distale del af venen. De resterende vene grafts var tilstrækkelige til CABG i alle tilfælde. I et af de fire tilfælde blev mindre skade observeret på to små sidegrene på den proksimale del af venen, når Kirurgisk klipning af sidegrene blev udført i arbejds kanalen før ante evh. Disse skader blev repareret med polypropylen suturer. Den endelige vene transplantat kvalitet var makroskopisk tilstrækkelig for CABG i alle tilfælde vedrørende transplantat længde, transplantat diameter, fravær af skade, og skibets væg integritet.
I tre tilfældigt udvalgte patienter blev ante evh (som forklaret ovenfor) forlænget med yderligere åben vene høst fra forestillet tibiale metafyse opad til den distale tredjedel af det øvre ben. Vene prøver (ca. 3 mm i diameter) anvendt til disse undersøgelser blev taget fra overskydende materiale nær ankelleddet (bridging vene høst teknik), forestillede tibiale metafyse (åben høst teknik), og proksimale mediale ende af den forestillede tibiale diaphyse (antegrade EVH-teknik). Prøverne blev blindet til den deltagende patolog, fastgjort i formalin, opdelt på tværs, og indlejret i paraffin ved rutineprocedurer. Hematoxylin og eosin-farvede 5 μm sektioner blev forberedt til let mikroskopi, og CD31 immun pletter blev opnået for at påvise yderligere, at endotelceller og integritet forblev intakt.
Disse randomiserede blinde mikroskopiske analyser afslørede en intakt vaskulær morfologi (figur 5A, B) og fuldstændig bevaret endotelens integritet (figur 5C) i alle analyserede vene prøver efter ante evh samt beskæftigede konventionelle alternativer. Men, manglende erfaring og uagtsomhed for vævs bevaring og vene kvalitet kan øge risikoen for blødning og transplantat skade. Derfor er en kontinuerlig optisk vene kvalitetskontrol stærkt anbefales, samt "vævs-blid" vene isolation og bevarelse af især perivaskulære væv. I denne forbindelse skal det bemærkes, at den løftede og udadvendte fod position og en lang afstand fra det minimalt invasive adgangspunkt til ankelleddet (en pegefingeren) bemærkelsesværdigt forbedret frem-nedadgående bevægelighed af endoskopet. Derfor, synergizing ante evh med bridging vene høst reduceret mekanisk stress og forbedret vene graft kvalitet under ante evh af den store saphena vene fra underbenet.
Ante grade EVH fra underbenet var muligt, hvilket viste ligetil transplantat dissektion og tilstrækkelig transplantat kvalitet. Ingen blod stase, ingen trombusdannelse, og lav risiko for blødning og vævsskade blev observeret. Ben positionering og synergizing den ante evh med bro vene høst teknik var de to vigtigste faktorer, der fører til proceduremæssig succes. Store saphena vene grafts fra underbenet viste normale diametre (ca. 3-4 mm). Efter graft hentning, vener normalt demonstreret små spasmer, sammenlignelige med vores institutionelle erfaringer for konventionel vene høstteknikker. Derfor blev matchning af vene transplantat fra det nedre ben med hjerte målbeholdere anset for passende for CABG. Således, den indførte ante tilgang var gældende for begge ben. I to tilfælde blev ante evh fra begge lavere ben udført med succes. Ingen Sårkomplikationer blev oplevet i denne lille første serie. Patientens accept af metoden var høj.
Figur 1: organisering af Operations teater og specifik positionering af benene. (A-C) det INSTRUMENTALE set-up for evh blev forberedt og placeret nær slutningen af operationsbordet. D) den instrumentale opsætning til hjertekirurgi blev placeret på venstre side af den bedøvede patient. To skum ruller (punkteret linje, en halv cylindrisk skum rulle lige over knæet, en fuld cylindrisk skum rulle under achilles sene) blev placeret under de forlængede ben. Fodpositionen blev løftet og udad-roteret til direkte udsyn på forestillet ankelleddet (kort linje), forventet minimalt invasiv adgangssted (fed linje) og mediale margin af tibiale metafyse (stiplede linje). a-z er beskrevet i tabellen over materialer. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 2: minimalt invasiv kirurgisk adgang og ante grade evh tillod sikker og uhindret dissektion af den store saphena vene. (A-C) efter steril Drapering af patienter blev den store saphenøse vene fra underbenet isoleret og (C) loopes gennem minimalt invasiv kirurgisk adgang via bridging vene høst teknik. (D-F) Den optiske dissektor blev samlet under sterile forhold (D) og indsat ante gennem den oppustelige blokker ballon (solid Arrow) i såret (E,F). (G-I) Protokollen tillod en forenklet fremadgående bevægelse (punkteret pil) af den optiske dissektor under EVH (G, H) uden at hæmme arbejdet i den primære kirurg og kirurgisk sygeplejerske (i). AA-af er beskrevet i tabellen over materialer. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 3: efter ante evh, alle isolerede vene transplantationer udviste tilstrækkelig kvalitet til CABG. (A-E) efter fjernelse af den optiske dissektor arbejds kanalen blev blokeret med en 5 ml sprøjte (A, pil), den optiske retraktor blev samlet, forberedt med anti-tåge væske (B), og indsat ante gennem oppustelige Blocker ballon i såret (C). Igen tillod protokollen en forenklet og uhindret fremadgående bevægelse af den optiske retraktor under evh (D, E). (F-I) En anatomisk klemme blev indsat i et stisnit (F, punkteret pil) og bruges til at klemme hoved beholderen under endoskopisk kontrol før hentning af den distale del af venen (G). Derefter blev en anden anatomisk klemme indsat i et stisnit i den proksimale ende af den isolerede vene (G) efterfulgt af fuldstændig hentning af venen, proksimal vene kanyle, klipning af sidegrene (H, stiplet pil) og sårlukning (I). AG er beskrevet i tabellen over materialer. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 4: indlæringskurve for ante grade evh fra underbenet. I alt 30 store saphena vener fra det nedre ben blev isoleret fra 28 CABG patienter ved hjælp af ante evh. Grafen illustrerer en umiddelbar dynamisk reduktion i tids udgifter (min), begyndende ved indsættelse af den optiske dissektor indtil ophør af vene transplantat hentning. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 5: ante evh bevaret integritet af endotelet og vaskulær væg. (a-C) repræsentative billeder fra vene tværsnit efter ante evh for hematoxylin/eosin farvning (a, B), samt for CD31 immunofarvning (C), illustreret normal morfologi af vaskulær væg og fuldstændig bevaret endotelens integritet, hhv. Ingen forskelle i histologi blev påvist efter at have sammenlignet alle høstteknikker i afdelingen (åben vene høst, brobygning vene høst, ante evh). Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Det skal bemærkes, at vi foretrækker komplet arteriel koronar revaskularisering i vores afdeling. Der er stigende beviser for, at CABG ved hjælp af bilaterale interne bryst arterier (IMA) transplantationer kan betydeligt forbedre langvarig overlevelse af patienter14,15,16,17. Der er dog gyldige grunde til en "enkelt IMA plus vene transplantat"-strategi, især hos patienter i fremskreden alder, patienter med høj risiko for infektion på operationsstedet, patienter, hvor det radiale arterie transplantat ikke er tilgængeligt, og i tilfælde med kronisk occerede koronare målbeholdere. I disse scenarier, denne protokol tilbyder en standardiseret teknik til sikker ante evh fra underbenet. Optimale vene grafts til CABG vil reducere kortsigtede Sårkomplikationer og forbedre langsigtede resultater med formindsket revaskularisering og højere livskvalitet1,2,8.
Protokollen er baseret på tre væsentlige søjler: (1) specifik positionering af benet, (2) bridging vene høst teknik for minimalt invasiv adgang site, og (3) ante evh i en tensionless arbejdskanal. Tilstrækkelig benpositionering forhindrede interferens af optisk dissektor og retraktor med fødevarer, garanteret uforstyrret evh i Operations teatret, tilladt for let transplantat forberedelse gennem fremad-nedadgående bevægelse af endoskopet i arbejds og reducerede risikoen for fælles peroneale nervelæsioner. Tilstrækkelig brobygning vene høst teknik forenklet indsættelse af endoskopiske anordninger, reduceret spændingen i arbejds kanalen især nær adgangsstedet, og minimeret muligheden for vene transplantat skader gennem forbedret bevægelighed for optiske dissektor og retractor. Fugtgivende evh-udstyret med hepariniseret saltvand yderligere forenklet ante indsættelse af evh udstyr samt tilladt for uhindret endoskop bevægelser. I stedet for systemisk heparin infiltration blev heparin administreret lokalt i arbejds kanalen, hvilket var tilstrækkeligt her til at forebygge både trombusdannelse og blødning. Vigtigst af alt, den tensionless arbejdskanal tilladt for ante evh med minimal risiko for transplantat skade.
I denne procedure, kirurgens opmærksomhed skal koncentreres om flere aspekter. Arbejds kanalen skal forlænges med gastryk før klargøring af transplantatet. Den optiske dissektor og retraktor skal udnyttes til at forstørre arbejds kanalen, og vene høstere kan være nødt til at forstørre det minimalt invasive adgangssted. I videst muligt omfang bør mejetærskeren bevare perivaskulær væv (især nær sidegrene af vene transplantatet) og være i stand til at anvende den præcise og vævs beskyttende bipolar elektro koagulations anordning til afbrydelse af sidegrene gennem fri bevægelighed for det endoskopiske fartøjs høst system. Under alle omstændigheder anbefales det at undgå clips i arbejds kanalen før EVH. Høst ud over den forestillede tibiale metafylse kræver en højere grad af erfaring, fordi arbejds kanalen bliver gradvist smal og transplantatet kan blive beskadiget.
Nogle specifikke tips til vellykket ante evh omfatter: undgå blødning. Det anbefales at undgå en smal arbejdskanal. Hvis det er nødvendigt, skal kirurgen bruge fine kirurgiske pincet til at trække huden indsnit under materiale indsættelse eller forstørre huden indsnit med den buede skalpel (og fikat Blocker ballon med en ekstra intrakutan U-sutur). Det bør repetitivt evalueres, hvis arbejds kanalen forlænges af gastrykket og spændingsfrit. Arbejds kanalen skal om nødvendigt forstørres med den optiske dissektor eller retractor. Sidegrenene skal i tilstrækkelig grad dissekteres med den optiske dissektor. Integriteten af den subkutane (især det perivaskulære) væv bør bevares så meget som muligt, adressere både transplantat skade forebyggelse og maksimal reduktion af mekanisk stress i arbejds kanalen. Kirurger bør være opmærksomme på tilstrækkelig afbrydelse af alle sidegrene fra hoved beholderen med den optiske retractor. Yderligere hudincisioner vil være påkrævet, hvis afbrydelse af sidegrene var ufuldstændig. Kirurger bør være "vævs-blid" gennem undgåelse af omfattende trækkraft kræfter, der påvirker venen, især i kronisk venøs insufficiens, diabetes, perifer arteriesygdom, fede, og ældre kvindelige patienter. Ante grade EVH fra underbenet skal stoppes, i længst, ved siden af den forestillede tibiale metafyse.
Efter denne protokol, den ante evh tilgang muliggør "vævs-blid" vene præparat på underbenet, med tilstrækkelig vene transplantat kvalitet og lav risiko for sårkomplikation, selv i kronisk venøs insufficiens, diabetes, perifer arteriesygdom, fede, og ældre kvindelige patienter3,8,9,10. Indledende randomiserede histologiske analyser af vene grafts illustreret fuldstændig bevaret endotelog fartøj væg integritet efter alle høstteknikker i afdelingen (åben vene høst, bridging vene høst, ante evh). Desuden ante evh fra de nedre ben illustreret vene transplantat med lav side forgrening og passende matchning af Conduit og Target fartøjer under CABG. Derfor, det var en hypotese, at denne fremgangsmåde kan være fordelagtigt i forhold til ante evh tilgang fra det øvre ben i opfølgende undersøgelser. Vene transplantat høstet fra knæet og øvre ben normalt viser hyppige side forgrening og lejlighedsvis misforholdet af dilaterede Conduit fartøjer (diametre over 5 mm) med koronar Target fartøjer, som kan skabe mere turbulente intraluminale flowbetingelser og føre til en øget risiko for transplantat okklusion efter CABG11.
Desuden kan den foreslåede teknik fjerne et flertal af Sårkomplikationer, især efter åben vene isolation i området af knæet, hvor sårheling kan kompromitteres på grund af vævs spændinger under postoperativ mobilisering af patienten. Manuskriptet mangler en systematisk dybtgående analyse af vene transplantat histologi og dets endotelfunktionalitet. De oprindelige data peger dog på mulig non-inferioritet af ante grade EVH sammenlignet med andre høstnings teknikker. Protokollen lægger vægt på maksimal beskyttelse af det omgivende subkutane (især perivaskulære) væv, som omhandler både bevaret transplantat integritet og reduceret mekanisk belastning i arbejds kanalen. Yderligere undersøgelser er nødvendige for at kontrollere transplantatet langsigtet patency. Den lille stikprøve af patienter kan implicere, at indlæringskurven ikke er færdig. Derfor blev protokollen for ante evh fra underbenet etableret og udført af kirurger med erfaring med teknikken til øvre ben, som skulle garantere tilstrækkelig vene transplantat kvalitet18,19. Yderligere undersøgelse er berettiget.
Antegrade EVH med det endoskopiske fartøjs høstsystem producerede yderligere perioperative proceduremæssige omkostninger under CABG og er ikke genanvendeligt. Men omkostningseffektivitet blev bevist, og den lukkede tunnel evh system viser flere meget værdsat fordele i forhold til eksisterende genanvendelige eller åbne evh teknikker2,20. I denne opsætning, en lukket tunnel evh system blev valgt, fordi det giver en lang (maksimum 35-40 cm), lille lumen arbejdskanal og giver mulighed for ante evh fra underbenet med kun én minimalt invasiv hud incision. En enkelt switch fra optisk dissektor til optisk retraktor og integrationen af instrueret, præcis, og graft-beskyttende elektrocauterisation aktiveret en kort tid udgifter og optimeret omkostningseffektivitet, livskvalitet, og vene transplantat histologi2. Desuden kan den ante tilgang anvendes til den fulde længde af benet, hvis et andet lille snit (standard snit, anbefalet af producenten) er tilføjet ved siden af den forestillede tibiale metafyse. Som vist, ante evh af den store saphena vene kan gentages i den anden nedre ben. Bortset fra det, ante evh af den lille saphena vene blev aktiveret gennem specifikke positionering af benet med løftet og indadvendt fod position og lateral minimalt invasiv adgang site i to patienter (ikke offentliggjorte data af A. Kaminski, 2018), sammenlignelig med arbejdet i rustenbach et al.21
Den introducerede ante evh koncept for den store saphena vene fra underbenet illustrerer gennemførlighed for ligetil transplantat dissektion og tilstrækkelig transplantat kvalitet, hvilket indikerer et lovende klinisk perspektiv for rutinemæssig brug i CABG. Protokollen har en stejl indlæringskurve i erfarne hjertekirurger. Ud over de forklarede fordele, den ante evh tilgang til den store saphena vene fra underbenet viste lav risiko for blod stase, trombedannelse, blødning, og transplantat skade, som tidligere blev set med den konventionelle tilbage tilgang. Af disse grunde havde vi annulleret den tilbage tilgang tidligere hos patienter, før vi startede denne undersøgelse. Der er imidlertid mangel på data til støtte for en generel antagelse om, at den forudgående grad er overlegen i forhold til tilbage metoden.
Fravær af blod stase (med forhøjet intravenøst blodtryk på grund af lukkede venøse ventiler) og begrænset mekanisk stress på venen kan reducere risikoen for transplantat skade og trombose samt forbedre langvarig patency af bypass grafts18,22. Dataene viste, at alle store saphena vener isoleret af ante evh var passende transplantat for CABG kirurgi med hensyn til generelle makroskopiske og tilfældigt udvalgte mikroskopiske evalueringer. Vi kasserede dog distale vene transplantations dele med større skader som følge af EVH-præparat i en utilstrækkeligt snæver arbejdskanal i den tidlige fase af indlæringskurven. Der var ingen transplantat skader i løbet af de sidste 21 EVH procedurer. Hjerte kirurgen bør ikke acceptere utilstrækkelig bypass graft materiale, fordi i disse tilfælde, graft okklusion er hyppigere og kan forværre kliniske resultater23.
En undersøgelse af Kodia et al. understregede, at der i øjeblikket anvendes EVH protokoller bør fremskreden for at forbedre vene graft kvalitet5. Ikke desto mindre, en nylig prospektiv randomiseret kontrolleret forsøg klart afbildet, at lukket tunnel EVH påvist gevinster i livskvalitet, overlegen omkostningseffektivitet, og mindre forskelle i transplantatet integritet i forhold til åben vene høst uden at påvirke større bivirkning (MACE) sats efter CABG kirurgi2. En anden prospektiv pilotundersøgelse viste ligeledes forbedret postoperativ fysisk genopretning, bedre livskvalitet og samme MACE-rater efter CABG med EVH sammenlignet med åben vene høst24. Desuden opstår spørgsmålet om, hvorvidt postoperative udfald efter CABG med vene transplantat isoleret ved konventionel evh (i klart flertal fra det øvre ben) kan forstærkes yderligere med den beskrevne ante evh tilgang til underbenet. Opfølgende undersøgelser er berettigede. Erfarne kirurger og en strukturel, protokol-baseret uddannelse af uerfarne kolleger kan bidrage til opretholdelse af en højere vene graft kvalitet standard isoleret af ante evh og udvidelse af teknikken. Ud over isolerede og kombinerede CABG-scenarier blev evh også påvist at være gennemførlig i elektiv og høj-hastende perifere bypass podning scenarier25,26. Der bør dog udvises forsigtighed. I højhast ende CABG-scenarier er der behov for en højere grad af erfaring i EVH for at minimere tids eksponeringen og sikre tilstrækkelig vene transplantat kvalitet.
Afslutningsvis er ante evh fra underbenet en sikker metode til isolering af venøs transplantat materiale til CABG. Makroskopisk evaluering og indledende histologiske analyser viste fremragende transplantations kvalitet med bevaret endotelintegritet, og dette fører til lovende kliniske resultater, der understreger, at metoden kan være et gyldigt alternativ til konventionel ante grade EVH fra øverste ben. Også illustreret er en stejl indlæringskurve i erfarne hjertekirurger og lave risici for graft-associerede komplikationer. Protokollen tilbyder en specifik institutionel trin-for-trin procedure for ante evh fra underbenet med praktiske tips, fejlfinding og mulige løsninger. Tre afgørende søjler for succes blev fremhævet: (1) specifik positionering af benet, (2) synergizing med bridging vene høst teknik for minimalt invasiv adgang websted, og (3) ante evh i en tensionless arbejdskanal under kontinuerligt optisk kontrol af vene transplantat kvalitet. Derfor foreslås det, at denne protokol kan hjælpe både hjerte-og vaskulære kirurger i at udvikle optimale tilgange til høj kvalitet vene transplantat isolation.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Manuskript publikation blev finansieret af Getinge Group (Tyskland). Alexander Kaminski er konsulent for Getinge Group og modtager Speaker honorarer fra Getinge Group. Alle forfattere erklære undersøgelse ledning og hele videnskabelige analyser blev udført uafhængigt af industrielle partnere. Alle forfattere erklærer ansvaret for integriteten af værket som helhed og har givet den endelige godkendelse af den version, der skal offentliggøres. Alle forfattere erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter.
Acknowledgments
Vi takker hele kirurgisk personale for fremragende teknisk assistance.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| disposable scalpel (size 11, Präzisa Plus) | Dahlhausen, Germany | a | |
| small curved smooth (anatomical) clamps | B. Braun Aesculap, Germany | b | |
| toothed (surgical) forceps | B. Braun Aesculap, Germany | c | |
| surgical scissors | B. Braun Aesculap, Germany | d | |
| holder for scalpel blade (size 10) | B. Braun Aesculap, Germany | e | |
| fine smoth (anatomical) forcep | B. Braun Aesculap, Germany | f | |
| sponge-holding clamp | B. Braun Aesculap, Germany | g | |
| clipping device | Fumedica, Switzerland | h | |
| 18 Gauge cannula (Sterican) | B. Braun, Germany | i | |
| light handle | Simeon Medical, Germany | j | |
| needle holder | B. Braun Aesculap, Germany | k | |
| tissue retractor | B. Braun Aesculap, Germany | l | |
| Redon needle | B. Braun Aesculap, Germany | m | |
| adhesive hook and loop fastener | Mölnlycke, Germany | n | |
| extended length endoscope | Karl Storz, Germany | o | |
| optical cable | Karl Storz, Germany | p | |
| transparent drap camera cover | ECOLAB Healthcare, Germany | q | |
| connection cable for electrocauterisation | Maquet, Getinge Group, Germany | r | |
| gas insufflation set | Dahlhausen, Germany | s | |
| Fred Anti-Fog Solution | Medtronic, USA | t | |
| bipolar electrocoagulation device | Maquet, Getinge Group, Germany | u | |
| monitor (WideView) | Karl Storz, Germany | v | |
| light source (xenon 300) | Karl Storz, Germany | w | |
| gas insufflation controller (Endoflator) | Karl Storz, Germany | x | |
| half-cylindrical foam roller | Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany | y | |
| full-cylindrical foam roller | Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany | z | |
| bulldog clamp | B. Braun Aesculap, Germany | aa | |
| flexible vessel cannula | Medtronic, USA | ab | |
| vessel loop (Mediloops) | Dispomedica, Germany | ac | |
| Heparin-Natrium (5000 U) in 200ml saline | B. Braun, Germany | ad | |
| Langenbeck hooks | B. Braun Aesculap, Germany | ae | |
| sutures (polygalctin 910, Vicryl 2-0, 4-0; poly ethylene terephthalate, Ethibond 2-0) | Ethicon, Johnson & Johnson, USA | af | |
| Endoscopic vessel harvesting system, Vasoview Hemopro II | Maquet, Getinge Group, Germany | ag | |
| Octenidindihydrochloride, Octeniderm | Schuelke & Mayr GmbH, Germany |
References
- Kopjar, T., Dashwood, M. R. Endoscopic Versus "No-Touch" Saphenous Vein Harvesting for Coronary Artery Bypass Grafting: A Trade-Off Between Wound Healing and Graft Patency. Angiology. 67 (2), 121-132 (2016).
- Krishnamoorthy, B., et al. Study Comparing Vein Integrity and Clinical Outcomes in Open Vein Harvesting and 2 Types of Endoscopic Vein Harvesting for Coronary Artery Bypass Grafting: The VICO Randomized Clinical Trial (Vein Integrity and Clinical Outcomes). Circulation. 136 (18), 1688-1702 (2017).
- Andreas, M., et al. Endoscopic vein harvesting is influenced by patient-related risk factors and may be of specific benefit in female patients. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 17 (4), 603-607 (2013).
- Deppe, A. C., et al. Endoscopic vein harvesting for coronary artery bypass grafting: a systematic review with meta-analysis of 27,789 patients. Journal of Surgical Research. 180 (1), 114-124 (2013).
- Kodia, K., et al. Graft patency after open versus endoscopic saphenous vein harvest in coronary artery bypass grafting surgery: a systematic review and meta-analysis. The Annals of Thoracic Surgery. 7 (5), 586-597 (2018).
- Krishnamoorthy, B., et al. A randomized study comparing three groups of vein harvesting methods for coronary artery bypass grafting: endoscopic harvest versus standard bridging and open techniques. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 15 (2), 224-228 (2012).
- Harskamp, R. E., Lopes, R. D., Baisden, C. E., de Winter, R. J., Alexander, J. H. Saphenous vein graft failure after coronary artery bypass surgery: pathophysiology, management, and future directions. Annals of Surgery. 257 (5), 824-833 (2013).
- Paz, M. A., Lupon, J., Bosch, X., Pomar, J. L., Sanz, G. Predictors of early saphenous vein aortocoronary bypass graft occlusion. The GESIC Study Group. The Annals of Thoracic Surgery. 56 (5), 1101-1106 (1993).
- Lopes, R. D., et al. Project of Ex Vivo Vein Graft Engineering via Transfection IV (PREVENT IV) Investigators. Relationship between vein graft failure and subsequent clinical outcomes after coronary artery bypass surgery. Circulation. 125 (6), 749-756 (2012).
- Goldman, S., et al. Predictors of graft patency 3 years after coronary artery bypass graft surgery. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group No. 297. Journal of the American College of Cardiology. 29 (7), 1563-1568 (1997).
- Sarzaeem, M. R., et al. Scoring system for predicting saphenous vein graft patency in coronary artery bypass grafting. Texas Heart Institute Journal. 37 (5), 525-530 (2010).
- Yerebakan, C., Kaminski, A., Liebold, A., Steinhoff, G. Safety of intramyocardial stem cell therapy for the ischemic myocardium: results of the Rostock trial after 5-year follow-up. Cell Transplantation. 16 (9), 935-940 (2007).
- Stamm, C., et al. Intramyocardial delivery of CD133+ bone marrow cells and coronary artery bypass grafting for chronic ischemic heart disease: safety and efficacy studies. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 133 (3), 717-725 (2007).
- Kinoshita, T., et al. Bilateral versus single internal thoracic artery grafting in dialysis patients with multivessel disease. The Heart Surgery Forum. 13 (5), 280-286 (2010).
- Grau, J. B., et al. Propensity matched analysis of bilateral internal mammary artery versus single left internal mammary artery grafting at 17-year follow-up: validation of a contemporary surgical experience. European Journal of Cardio Thoracic Surgery. 41 (4), 770-776 (2012).
- Lytle, B. W., et al. The effect of bilateral internal thoracic artery grafting on survival during 20 postoperative years. The Annals of Thoracic Surgery. 78 (6), 2005-2014 (2004).
- Lytle, B. W. Prolonging patency--choosing coronary bypass grafts. The New England Journal of Medicine. 351 (22), 2262-2264 (2004).
- Kiani, S., et al. Endoscopic venous harvesting by inexperienced operators compromises venous graft remodeling. The Annals of Thoracic Surgery. 93 (1), 11-18 (2012).
- Nezafati, M. H., Nezafati, P., Amoueian, S., Attaranzadeh, A., Rahimi, H. R. Immunohistochemistry comparing endoscopic vein harvesting vs. open vein harvesting on saphenous vein endothelium. Journal of Cardiothoracic Surgery. 9, 101 (2014).
- García-Altés, A., Peiró, S. A systematic review of cost-effectiveness evidence of endoscopic saphenous vein harvesting: is it efficient. European Journal Of Vascular And Endovascular Surgery. 41 (6), 831-836 (2011).
- Rustenbach, C. J., Wachter, K., Franke, U. F. W., Baumbach, H. Expanding Surgical Opportunities: Endoscopic Harvesting of the Vena Saphena Parva in Supine Position. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 65 (4), 322-324 (2017).
- Raja, S. G., Sarang, Z. Endoscopic vein harvesting: technique, outcomes, concerns & controversies. Journal of Thoracic Disease. 5, Suppl 6 630-637 (2013).
- Desai, P., et al. Impact of the learning curve for endoscopic vein harvest on conduit quality and early graft patency. The Annals of Thoracic Surgery. 91, 1385-1392 (2011).
- Luckraz, H., Cartwright, C., Nagarajan, K., Kaur, P., Nevill, A. Major adverse cardiac and cerebrovascular event and patients' quality of life after endoscopic vein harvesting as compared with open vein harvest (MAQEH): a pilot study. Open Heart. 5, 000694 (2018).
- Khan, S. Z., et al. Endoscopic vein harvest does not negatively affect patency of great saphenous vein lower extremity bypass. Journal of Vascular Surgery. 63 (6), 1546-1554 (2016).
- Santo, V. J., et al. Open versus endoscopic great saphenous vein harvest for lower extremity revascularization of critical leg ischemia. Journal of Vascular Surgery. 59 (2), 427-434 (2014).
