Medicine

协同前体内窥镜与桥接静脉收获，提高从下腿大萨普努斯静脉移植质量

Published: November 19, 2019 doi: 10.3791/59009

Christian Klopsch¹, Alexander Kaminski¹, Friedrich Prall², Pascal Dohmen^1,3

¹Department of Cardiac Surgery, Heart Center Rostock, Rostock University Medical Center, University of Rostock, ²Institute of Pathology, Rostock University Medical Center, University of Rostock, ³Department of Cardiothoracic Surgery, Faculty of Health Science, University of the Free State

Summary

这里介绍的是一个从小腿采集前体内窥镜静脉的方案，可以安全地引入常规冠状动脉旁路移植。静脉移植物提供优良的移植质量遵循这个标准化协议与腿的定位，微创访问静脉，和前向内窥镜静脉收获。

Abstract

用于旁路移植的自动移植的超量内窥镜采集可能是解决优异的移植质量和减少术后伤口并发症的最佳策略。这种用于从小腿进行前体内窥镜静脉采集（EVH）的标准化方案有可能引入常规冠状动脉旁路移植（CABG）。接受CABG手术的患者被放置在手术台上，在延长的腿部下方有两个额外的泡沫滚筒，使小腿的EVH水平达到水平。通过桥接静脉采集技术进行微创手术后，将内窥镜光学分段插入伤口。在静脉质量状态和工作通道的连续光学控制下，对主容器和侧分支进行解剖。之后，使用内部双极电凝装置插入内窥镜光学缩回器，用于对侧枝进行精确、安全和组织保护的中断。静脉释放后，在光学控制下，在近端和远端切断血管，从伤口中取回，然后用肝素化盐水进行甲酸盐冲洗。最后，静脉移植的所有侧分支都双夹。在静脉样本的随机选择中分析血管体学。应用此标准化EVH方案后，学习曲线显示陡峭，移植质量足以用于冠状动脉旁路移植。没有转换到手术收获和低风险的组织损伤和出血。腿部定位和协同EVH与桥接静脉收获提高了程序成功和静脉移植质量。在我们手中，从小腿的前坡EVH是可行的，表明直接的移植解剖，以及足够的宏观和微观移植质量与保留的内皮完整性。总之，所介绍的技术是安全的，显示了优良的静脉自移植质量，并说明了选择性和紧急隔离CABG和CABG组合方案的可行性。

Introduction

开放创伤性"低接触"和"无接触"技术已发展多年，用于在冠状动脉旁路移植（CABG）手术或外周旁路移植中收获树液静脉，产生具有优异内皮完整性和长期性移植的移植物。然而，伤口并发症仍然是使用开放技术的主要问题，特别是在肥胖，糖尿病和慢性静脉功能不全患者1，2，3，4。问题出现了，医生如何收获沙文静脉与最佳的移植质量和降低伤口并发症的风险。内窥镜静脉采集（EVH）技术已被证明具有成本效益，临床结果参数可与开放技术相媲美。然而，为了保护EVH期间静脉移植的内皮完整性、组织结构和生理功能，为了保持最佳移植^质量2，人们高度赞赏保护静脉移植的策略。与内窥镜^技术5相比，最近的研究在开放收获后具有优异的移植性。还表明，桥接静脉收获技术可以直接提高静脉^质量6。因此，假设静脉移植收获可以通过在无张力工作通道中与微创桥静脉收获、特定腿部定位和静脉隔离进行协同前坡 EVH 推进。

迄今为止，传统的EVH技术用于采集大树脉，已经使用前腿和前坡方法，为小腿逆行方法。然而，我们经历了这些技术的局限性，并持有有关移植质量的关注。膝盖和上肢的大沙骨静脉经常露出许多侧枝，偶尔显示膨胀的血管直径，导致船舶质量受损，导管和目标血管不匹配，在CABG和再血管化率7、8、9、10、11之后，会对长期移植性产生负面影响。根据我们的经验，小腿的逆行EVH方法反复导致血管内长期失血（由于封闭的静脉瓣膜导致静脉血压升高），组织机械应力增加，出血，血栓形成，移植损伤，移植质量受损。因此，该标准化协议是为从小腿安全前体EVH开发的，将微创访问部位的桥接静脉采集技术与前坡EVH结合在无张力工作通道中，实现足够的静脉移植质量。

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Protocol

这项研究符合《赫尔辛基宣言》。该协议遵循独立机构伦理委员会的指导方针，人类生物材料是在知情书面同意后取得的（道德委员会批准：2018-0037）。

1. 腿的位置

注：患者纳入标准包括冠状动脉疾病史，带有CABG手术的选择性/紧急指示，以及需要至少收获一个静脉旁路移植物，以便完全再血管化。排除了使人衰弱的慢性疾病、紧急手术、深静脉血栓形成后状态和活性湿坏疽患者。术前和术后程序与先前描述的^{临床研究12、13}相当。28名接受CABG的患者在知情书面同意后，从小腿采集30条大沙骨静脉，用于前腔内窥镜血管采集。心脏外科医生认证并体验了上腿的技术（>200例），从小腿上执行大树形静脉的前坡EVH。

手术室的组织
1. 手术前，按照CABG手术的制度化标准程序，确保麻醉病人的麻醉位置在手术台上。
2. 将静脉收割机放在患者的右侧。将手术团队和心脏手术器械设置放在患者左侧。将 EVH 的工具设置放在表的末尾附近（图 1，图2;参见材料表）。
腿部的具体定位
1. 将两个泡沫滚筒（长度：60 厘米，直径：12 厘米）放在延长的支腿下方。将一个半圆柱形泡沫滚筒放在膝盖正上方，以避免过度拉伸的膝盖和常见的过垂神经病变。然后，将另一个全圆柱形泡沫辊放在跟腱下方，以提升和向外旋转脚部位置（图1A-D）。

2. 对静脉移植的微创手术

访问网站
1. 使用具有八氯丁酸氢的体制标准消毒程序，然后为无菌手术条件提供标准无菌覆盖。
2. 在小腿上用弯曲的手术刀（大小10）进行一个纵向皮肤切口（长度：1.5-2厘米）。用大约一个食指在想象中的脚踝关节上方的距离开始切口，然后向上平行于头骨的内缘（图2C）。
桥接静脉采集技术
1. 如有必要，使用手术钳、解剖手术剪刀和电外科铅笔获得微创访问大树脉。从皮肤切口开始，使用血管环、解剖剪刀、小软组织缩回器和Langenbeck钩在每个方向分离血管4厘米，应用标准桥接静脉采集技术（图2C）。
2. 持续检查工作通道中的静脉质量状态和周围皮下组织。可视化，以避免伤害到树皮神经。避免收获渐进性静脉曲张。
实用提示
1. 确保一个小手指可以轻松访问工作通道（前等级）。此时避免手术剪发侧枝。

3. 具有光学分段的前坡 EVH

插入光学分界
1. 根据制造商的说明，通过将延长长度内窥镜（直径：7 mm、长度：48 厘米）连接到光学摄像机和从内窥镜容器采集系统中解剖尖端，将光学分界组装。用含肝素的盐水滋润光学分界（即，NaCl = Hep：每 200 mL 5.000）。
2. 将充气阻滞气球（也由内窥镜容器收集系统提供，并与NaCl + Hep保湿）在光学分界。轻轻地将光学分界（前档）插入，之后，充气阻滞器气球在静脉永久光学控制下插入伤口（图2D-F）。
静脉解剖
1. 用室内空气（10 mL）阻止充气阻滞气球。用 CO₂淹没工作通道（流量：5 升/分钟，压力：15 厘米 H₂O），并指示麻醉医务人员。确保工作通道由气体压力延长。
2. 按照制造商的说明，在达到想象中的近端正二分法之前移动。从大多数皮下组织轻轻解剖主血管，直到明确识别侧枝。
3. 为了获得最佳效果，通过主容器上方2）的光学界段1）的正位运动来解剖主容器。然后，有选择地解剖侧枝，静脉的一侧尽可能保存血管组织，然后是另一侧（图2G-I）。
4. 持续检查工作通道中的静脉质量状态和机械应力。可视化，以避免伤害到树皮神经。避免收获渐进性静脉曲张。

4. 带光学伸缩器的前坡 EVH

插入光学缩回器
1. 从伤口上拆下光学分离，并断开解剖尖端。
2. 将阻滞器气球调整到光学伸缩器中，用 5 mL 注射器阻止工作通道。通过将延长长度内窥镜连接到光学摄像机和从内窥镜容器收集系统（配备内部双极电凝装置（功率输出：3-4 级）的伸缩器装置，组装光学伸缩器。
3. 使用防雾液用于内窥镜尖端（图3A-C）。再次，在通过阻塞的气球插入前档之前，用 NaCl + Hep 润湿光学缩回器。
静脉隔离
1. 将光学缩进前降级推进到工作通道的末端。用缩回器装置从周围的皮下组织释放静脉，并选择性地用双极电凝装置以逆行方式中断侧分支（图3D-F）。在这里，双极电凝装置必须定位与凸结束远离主容器。
2. 持续检查工作通道中的静脉质量状态和机械应力。可视化，以避免伤害到树皮神经。

5. 静脉移植检索

EVH 的精加工
1. 在解剖静脉的远端用锋利的手术刀（大小 11）在皮肤上执行刺切（关于静脉流动方向）。将光滑的（解剖）夹子插入刺伤切口，用光学伸缩器将静脉夹在光学控制下。
2. 通过刺切口轻轻取回夹紧的静脉，并切断它（关于静脉流动方向）。之后，通过阻塞的气球轻轻取出光学伸缩器，同时释放静脉的远端部分（图3G）。放气块气球，将其从伤口中取出。
3. 关闭_CO2并将其指示给麻醉医务人员。此时，如有必要，在取回静脉移植物之前，使用手术夹并中断剩余的侧枝。
桥接静脉收获的完成
1. 在隔离静脉近端用锋利的手术刀（大小 11）在皮肤上执行刺切。在数字和光学控制下，通过皮肤切口插入解剖夹子，并取回静脉。可视化并避免对树皮神经的伤害。
2. 然后，在直接视觉下夹紧静脉，并切断（关于静脉流动方向）。之后，通过最初的微创手术访问部位轻轻缓解整个静脉移植，并通过3.0毫米柔性血管管状（图3H）对近端进行治疗。

6. 静脉移植的最后准备

用 NaCl + Hep（在 10 mL 注射器中）轻轻冲洗释放的静脉移植物，并交替使用所有侧枝的双剪（图 3H）。持续检查静脉质量状态，必要时使用聚丙烯缝合线（7-0 或 8-0）修复损伤。最后，静脉收割机和初级外科医生必须评估内窥镜静脉的移植质量，采用与开放技术采集的静脉相同的标准。
如有必要，将静脉移植物储存在室温（RT）下，用于短期存储的 NaCl + 止湿压缩中。但是，请避免较长的存储时间。一旦完成心肺旁路动脉插入血脉移植。

7. 伤口封闭

在两个夹脉端对主容器进行激光，每个容器都带有4-0聚酰辛910缝合线。拆下夹具。
将 10Fr Redon 排水管插入伤口（图 3I）。用2-0聚乙烯对苯二甲酸酯缝合缝合在皮肤上固定雷龙排水管。
分别使用2-0和4-0聚酰格素910缝合线在微创访问部位执行皮下和皮内伤口封闭。关闭近端和远端的两个小刺切口，每个切口一个 U 缝合，皮内缝合（4-0 聚酰辛 910）。用无菌石膏打伤。
包裹腿部，除了周围动脉疾病患者。

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Representative Results

一个经验丰富的心脏外科医生从小腿上执行大沙叶静脉前坡EVH的陡峭学习曲线（图4）。没有转换到手术收获。然而，在学习曲线的开始有四例静脉损伤。在四个病例中的三个病例中，由于外科医生在静脉转移上方分离静脉时，由于工作通道狭窄不足，导致静脉远端发生重大损伤。在两种情况下，一个主要侧枝发生断裂，一个病例的远端静脉被撕裂，导致静脉的远端部分被丢弃。剩余的静脉移植足以用于每种情况下的CABG。在四个病例中的一个案例中，在静脉近端的两个小侧枝处观察到轻微损伤，在前部EVH前的工作通道中执行侧枝的手术剪裁。这些损伤是用聚丙烯缝合线修复的。在移植长度、移植直径、无损伤和船壁完整性等所有情况下，最终静脉移植质量对CABG而言都足够。

在三个随机选择的患者中，前坡EVH（如上所述）通过从想象中的叶比转移到上肢的远端三分之一的额外开放静脉收获而延长。用于这些研究的静脉样本（直径约3毫米）取自脚踝关节附近的多余材料（桥静脉采集技术）、想象中的叶皮转移（开放收获技术）和近半叶中端的想象性叶状透析（前等级EVH技术）。样本对参与的病理学家视而不见，固定在形式上，横向分割，并通过常规程序嵌入石蜡中。血氧素和eosin染色的5μm部分为光显微镜制备，获得CD31免疫染色剂以进一步证明内皮细胞和完整性完好无损。

这些随机盲显化分析显示一个完整的血管形态（图5A，B）和完全保留的内皮完整性（图5C）在所有分析静脉样本后，前坡EVH，以及采用传统的替代品。然而，缺乏经验和疏忽组织保存和静脉质量可以增加出血和移植损伤的风险。因此，强烈建议进行连续的光学静脉质量控制，以及"组织-温和"静脉的分离和保存，特别是血管周围组织。在这方面，应当指出，提升和向外旋转的脚位置和从微创接入点到脚踝关节（一个食指）的长距离，大大提高了内窥镜的正向向下移动性。因此，在小腿上坡EVH的大树脉的上坡EVH期间，将前体EVH与桥接静脉收获协同，可减轻机械应力，提高静脉移植质量。

从小腿的前坡EVH是可行的，表明直接的移植解剖和足够的移植质量。未观察到血液停滞，无血栓形成，出血和组织损伤风险较低。腿定位和将前坡EVH与桥接静脉采集技术协同是导致程序成功的两个主要因素。从小腿移植的大树皮静脉移植显示正常直径（约3-4毫米）。移植检索后，静脉通常表现出轻微的痉挛，与常规静脉采集技术的体制经验相当。因此，将小腿的静脉移植物与心脏靶血管进行匹配被认为是适合CABG的。因此，引入的前档方法适用于双腿。在两种情况下，成功执行了两条小腿的前EVH。在这个小的初始系列中，没有出现伤口并发症。患者对该方法的接受度很高。

图1：手术室组织和腿部的具体定位.（A-C）EVH的器械设置已经准备就绪，并放置在手术台的末端附近。（D）心脏手术的器体设置被放置在麻醉病人的左侧。两个泡沫滚筒（虚线，一个半圆柱形泡沫辊刚在膝盖上方，一个全圆柱形泡沫辊在跟腱下方）被放置在延长的腿下方。脚的位置被解除和向外旋转，直接视觉在想象中的脚踝关节（短线），预期的微创访问位点（粗体线），和内边边边形的皮质元变（虚线）。a-z在材料表中描述。请点击此处查看此图的较大版本。

图2：微创手术通道和前体EVH允许安全和不受阻碍地解剖大沙文静脉. （A-C）在病人的无菌拖曳后，从小腿的大沙叶静脉被分离，并通过桥接静脉采集技术通过微创手术访问环环。（D-F）光学分界在无菌条件下组装（D），并通过充气阻滞器气球（实心箭头）插入伤口（E，F）。（G-I）该协议允许在EVH（G，H）期间光学分段的简化前向下运动（点箭头），而不妨碍初级外科医生和外科护士的工作（I）。aa-af在材料表中描述。请点击此处查看此图的较大版本。

图3：继前缘EVH之后，所有分离的静脉移植物均表现出足够的质量，在去除光学分段后，工作通道被用5mL注射器（A，箭头）阻塞，用防雾液（B）组装光学缩回器，并通过充气阻滞器气球插入伤口（C）。同样，该协议允许在EVH（D，E ）期间使光学伸缩器的正向向下运动得到简化和畅通无阻的移动。（F-I）解剖夹入一个刺切口（ F ，虚线箭头），用于在取回静脉（ G ）的远端部分之前，在内窥镜控制下将主容器夹紧。此后，另一个解剖夹入隔离静脉（ G ）近端的刺切口中，然后完全取回静脉、近端静脉管、侧枝的剪贴（ H ，虚线箭头）和伤口闭合（ I）。在材料表中描述了ag。请点击此处查看此图的较大版本。

图4：从小腿开始前坡EVH的学习曲线。使用前流EVH从28例CABG患者中分离出30条来自小腿的大沙叶静脉。该图说明了从插入光分界到静脉移植检索终止，时间消耗（min）立即动态减少。请点击此处查看此图的较大版本。

图5：前体EVH保存内皮和血管壁的完整性。（A-C）在血氧林/肌苷染色（A、B）和CD31免疫染色（C）后，静脉横截面的代表性图像分别说明了血管壁的正常形态和完全保留的内皮完整性。在比较部门中的所有收获技术（开放静脉采集、桥接静脉采集、前坡EVH）后，没有发现组织学的差异。请点击此处查看此图的较大版本。

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Discussion

应该说，我们更喜欢完全动脉冠状动脉再血管化在我们的部门。越来越多的证据表明，CABG使用双边内部乳腺动脉（IMA）移植可以显著提高患者的长期生存14，15，16，17。然而，有正当理由采用"单IMA加静脉移植"策略，特别是在高龄患者、手术部位感染高风险患者、无法获得径向动脉移植的患者以及慢性闭塞冠状动脉靶血管的病例中。在这些情况下，此协议提供了一种标准化技术，用于从小腿安全前 EVH。CABG的最佳静脉移植将减少短期伤口并发症，改善长期结果，减少再血管化和更高的生活质量1，2，8。

该协议基于三个基本支柱：（1）腿部的特定定位，（2）微创访问部位的桥接静脉采集技术，以及（3）无张力工作通道中的前坡 EVH。充足的腿部定位可防止光学分段和与食物的干扰，保证手术手术室内EVH不受干扰，通过在工作内窥镜的正向向下运动，便于进行移植准备通道，降低常见性神经病变的风险。充足的桥接静脉采集技术简化了内窥镜设备的插入，减少了工作通道的张力，特别是在接入现场附近，并通过提高光学的可移动性，将静脉移植损伤的可能性降至最低分解扇区和缩回器。用肝素盐水滋润EVH设备，进一步简化了EVH设备的前体插入，并允许不受阻碍的内窥镜运动。肝素不是系统性肝素渗透，而是在工作通道中局部施用，这足以防止血栓形成和出血。最重要的是，无张力工作通道允许前档EVH与移植损伤的风险最小。

在这个过程，外科医生的注意力必须集中在几个方面。在进行移植准备之前，必须通过气体压力来延长工作通道。必须利用光学分段和缩回器来扩大工作通道，静脉收割机可能需要扩大微创接入点。收割机应尽可能保存血管周围组织（特别是静脉移植物的近侧分支），并能够使用精确且保护组织的双极性电凝装置，通过内窥镜容器采集系统的可自由移动性。在任何情况下，建议在 EVH 之前避免在工作通道中夹子。收获超越想象中的叶质转移需要更高水平的经验，因为工作通道逐渐变窄，移植物可能受损。

成功前档EVH的一些具体提示包括：避免出血。建议避免工作通道狭窄。如有必要，外科医生应使用精细的手术钳在材料插入过程中缩回皮肤切口，或用弯曲的手术刀放大皮肤切口（并使用额外的皮内 U-缝合固定阻滞剂气球）。如果工作通道被气体压力和无张力延长，则应重复评估。如有必要，应使用光学分界或缩回器放大工作通道。侧分支应充分解剖与光学分段。应尽可能保留皮下（特别是血管外）组织的完整性，同时防止移植损伤，并最大限度减少工作通道中的机械应力。外科医生应注意，用光学伸缩器，主血管的所有侧分支都有足够的中断。如果侧枝的中断不完整，则需要额外的皮肤切口。外科医生应该通过避免影响静脉的广泛牵引力来"组织温和"，特别是在慢性静脉功能不全、糖尿病、外周动脉疾病、肥胖和老年女性患者中。从小腿的前坡EVH应该停止，在最远，旁边的想象中的叶比转移。

遵循此方案，前档EVH方法使"组织温和"静脉制剂在下肢，具有足够的静脉移植质量和低风险的伤口并发症，即使在慢性静脉功能不全，糖尿病，外周动脉疾病，肥胖，和老年女性患者3，8，9，10。对静脉移植物进行初步随机组织学分析表明，在部门进行所有收获技术（开放静脉采集、桥接静脉采集、前坡EVH）之后，完全保留了内皮和血管壁的完整性。此外，在CABG期间，从小腿的前侧EVH说明静脉移植物具有低侧分支和适当匹配的导管和目标血管。因此，假设在后续研究中，这种方法可能优于上腿前坡EVH方法。从膝盖和上腿收获的静脉移植通常显示频繁的侧分支和偶尔不匹配的扩张导管血管（直径超过5毫米）与冠状目标血管，这可造成更湍流的宫内流动条件，并导致移植性阻塞的风险增加后，CABG^11。

此外，拟议的技术可以消除大多数伤口并发症，特别是在膝盖区域开放静脉隔离后，在手术后动员患者时，伤口愈合可能会因组织紧张而受到损害。手稿缺乏对静脉移植组织学及其内皮功能的系统深入分析。然而，初步数据指出，与其他采收技术相比，前等级EVH可能存在非劣质性。该协议强调最大限度地保护周围的皮下（特别是血管外）组织，解决既保留了移植的完整性，又减少了工作通道中的机械应力。需要进一步研究控制移植的长期性。患者的小样本可能暗示学习曲线未完成。因此，小腿前体EVH的规程是由具有上腿技术经验的外科医生建立和执行的，这应该保证足够的静脉移植^{质量18，19。}需要进一步调查。

具有内窥镜容器采集系统的前腔 EVH 在 CABG 期间产生了额外的手术过程成本，并且不可重复使用。然而，成本效益得到了验证，封闭的隧道EVH系统展示了与现有的可重用或开放EVH^技术2，20的多重高度赞赏的优势。在此设置中，选择了封闭的隧道 EVH 系统，因为它提供了一个长（最大 35-40 厘米）的小流明工作通道，并且允许从小腿的前部 EVH，只有一个微创皮肤切口。从光学分段到光学伸缩器的单一开关，以及定向、精确和移植保护电烧的集成，实现了短期支出和优化的成本效益、生活质量和静脉移植组织学²。此外，如果在想象中的叶质整形旁边添加第二个小切口（制造商推荐的标准切口），则可以在腿部全长使用前档方法。如图所示，大树脉的前坡EVH可以重复在第二小腿。除此之外，通过对腿进行特定定位，在两名患者中提升和向内旋转的脚位置和横向微创访问部位（A. Kaminski，2018年未发表的数据），使小沙文静脉的前坡EVH得以实现，与Rustenbach^等人21.

从小腿上引入的用于大树形静脉的前坡EVH概念说明了直接移植解剖和足够的移植质量的可行性，表明CABG中常规使用的临床前景看好。该协议在经验丰富的心脏外科医生中具有陡峭的学习曲线。除了解释的好处，从小腿大沙骨静脉的前坡EVH方法显示血液停滞，血栓形成，出血和移植损伤的低风险，这是以前看到与传统的逆行方法。由于这些原因，在开始这项研究之前，我们取消了病人的逆行方法。然而，缺乏支持一般假设前坡优于逆行方法的数据。

缺乏血液停滞（由于封闭的静脉瓣膜而增加静脉血压）和静脉上的机械应力有限，可以降低移植损伤和血栓形成的风险，以及改善旁路移植物的长期抗性^18、²²。数据表明，所有由前体EVH分离的伟大的沙文静脉都是CABG手术的足够移植物，与一般宏观和随机选择的微观评估有关。然而，在学习曲线的早期阶段，我们丢弃了由于EVH制备而造成重大损伤的远端静脉移植部件，其工作通道不够狭窄。在最近21次EVH手术中，没有移植损伤。心脏外科医生不应该接受不足的旁路移植材料，因为在这些情况下，移植闭塞更频繁，并可能恶化临床^结果23。

Kodia等人的一项研究强调，应推进目前应用的EVH协议，以提高静脉移植^质量5。尽管如此，最近一项前瞻性的随机对照试验清楚地描述了闭合隧道EVH显示，与开放静脉采集相比，在CABG^手术2之后，在不影响重大不良心脏事件（MACE）率的情况下，在生活质量、优越的成本效益和移植完整性方面略有差异。另一项前瞻性的试验性研究同样显示，与开放静脉^收获24相比，CABG与EVH的CABG后，术后身体恢复得到改善，生活质量提高，且MACE率相等。此外，问题产生的问题是，在CABG与静脉移植分离的传统EVH（明显大部分从上腿）手术后的结果是否可以进一步增强与描述的前坡EVH方法为小腿。后续研究是有必要的。经验丰富的外科医生和对没有经验的同事进行基于协议的结构性教育，可能有助于维持由前等级 EVH 隔离的较高静脉移植质量标准，并拓宽该技术。除了隔离和组合的CABG方案外，EVH在选择性和高度紧急的外周旁路移植^{方案25、26}中也被证明是可行的。但是，应谨慎行事。在高度紧急的 CABG 方案中，需要更高水平的 EVH 经验，以便最大限度地减少暴露时间并保证足够的静脉移植质量。

总之，从小腿的前体EVH是CABG分离静脉移植材料的一种安全方法。宏观评价和初步组织学分析表明，具有保存的内皮完整性的优异的移植质量，这带来了有希望的临床结果，突出表明该方法可能是传统前体的有效替代方法从上腿的EVH。此外，还说明有经验的心脏外科医生的陡峭学习曲线和移植相关并发症的低风险。该协议为从小腿的前坡 EVH 提供了特定的机构分步程序，并提供了实用的提示、故障排除和可能的解决方案。强调了成功的三个基本支柱：（1）腿部的具体定位，（2）与微创接入部位的桥静脉采集技术协同，以及（3）连续下无张力工作通道中的前坡 EVH静脉移植质量的光学控制。因此，建议该方案可以帮助心脏和血管外科医生开发高质量静脉移植分离的最佳方法。

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Disclosures

手稿出版由 Getinge 集团（德国）资助。亚历山大·卡明斯基是格廷格集团的顾问，并获得格廷格集团的演讲者酬金。所有作者都宣称研究传导和整个科学分析都是独立于工业合作伙伴进行的。所有作者都声明对整个作品的完整性负责，并最终批准要发布的版本。所有作者都声明不存在利益冲突。

Acknowledgments

我们感谢全体外科工作人员的出色技术援助。

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
disposable scalpel (size 11, Präzisa Plus)	Dahlhausen, Germany		a
small curved smooth (anatomical) clamps	B. Braun Aesculap, Germany		b
toothed (surgical) forceps	B. Braun Aesculap, Germany		c
surgical scissors	B. Braun Aesculap, Germany		d
holder for scalpel blade (size 10)	B. Braun Aesculap, Germany		e
fine smoth (anatomical) forcep	B. Braun Aesculap, Germany		f
sponge-holding clamp	B. Braun Aesculap, Germany		g
clipping device	Fumedica, Switzerland		h
18 Gauge cannula (Sterican)	B. Braun, Germany		i
light handle	Simeon Medical, Germany		j
needle holder	B. Braun Aesculap, Germany		k
tissue retractor	B. Braun Aesculap, Germany		l
Redon needle	B. Braun Aesculap, Germany		m
adhesive hook and loop fastener	Mölnlycke, Germany		n
extended length endoscope	Karl Storz, Germany		o
optical cable	Karl Storz, Germany		p
transparent drap camera cover	ECOLAB Healthcare, Germany		q
connection cable for electrocauterisation	Maquet, Getinge Group, Germany		r
gas insufflation set	Dahlhausen, Germany		s
Fred Anti-Fog Solution	Medtronic, USA		t
bipolar electrocoagulation device	Maquet, Getinge Group, Germany		u
monitor (WideView)	Karl Storz, Germany		v
light source (xenon 300)	Karl Storz, Germany		w
gas insufflation controller (Endoflator)	Karl Storz, Germany		x
half-cylindrical foam roller	Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany		y
full-cylindrical foam roller	Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany		z
bulldog clamp	B. Braun Aesculap, Germany		aa
flexible vessel cannula	Medtronic, USA		ab
vessel loop (Mediloops)	Dispomedica, Germany		ac
Heparin-Natrium (5000 U) in 200ml saline	B. Braun, Germany		ad
Langenbeck hooks	B. Braun Aesculap, Germany		ae
sutures (polygalctin 910, Vicryl 2-0, 4-0; poly ethylene terephthalate, Ethibond 2-0)	Ethicon, Johnson & Johnson, USA		af
Endoscopic vessel harvesting system, Vasoview Hemopro II	Maquet, Getinge Group, Germany		ag
Octenidindihydrochloride, Octeniderm	Schuelke & Mayr GmbH, Germany