Summary
Hier gepresenteerd is een protocol voor antegrade Endoscopische ader oogsten uit het onderbeen, die veilig kan worden geïntroduceerd in routine coronaire bypasstransplantatie. Ader transplantaties presenteren een uitstekende Graft kwaliteit na dit gestandaardiseerde protocol met positionering van de benen, minimaal invasieve toegang tot de ader, en antegrade Endoscopische ader oogsten.
Abstract
Antegrade Endoscopische oogst van autografts voor bypass enten kan een optimale strategie zijn voor een uitstekende Graft kwaliteit en verminderde postoperatieve wondcomplicaties. Dit gestandaardiseerde protocol voor antegrade Endoscopische ader oogsten (EVH) uit het onderbeen heeft het potentieel om te worden geïntroduceerd in routine coronaire bypass enten (CABG). Patiënten die een CABG-operatie ondergaan, zijn gepositioneerd op een chirurgische tafel met twee extra Foam rollers onder de verlengde poten, waardoor antegrade EVH van het onderbeen mogelijk is. Na minimaal invasieve chirurgische toegang door middel van een overbruggings ader oogsttechniek wordt een Endoscopische optische Dissector in de wond ingebracht. De belangrijkste vaten en zijtakken worden ontleed onder continue optische controle van de kwaliteitsstatus van de ader en het werk kanaal. Daarna wordt een Endoscopische optische oprolmechanisme ingebracht met een interne bipolaire elektrostollings inrichting voor nauwkeurige, veilige en weefselbeschermende onderbreking van zijtakken. Na het vrijkomen van de ader wordt het vat afgesneden bij de proximale en distale uiteinden onder optische controle, opgehaald uit de wond, vervolgens gecanuleerd en afgespoeld met gehepariniseerd Saline. Ten slotte zijn alle zijtakken van de ader Graft dubbel geknipt. Vasculaire histologie wordt geanalyseerd in een gerandomiseerde selectie van ader monsters. Na het toepassen van dit gestandaardiseerde EVH-protocol, bleek de leercurve steil te zijn en was de kwaliteit van de transplantaat in elk geval voldoende voor coronaire bypasstransplantatie. Er was geen conversie naar chirurgische oogsten en lage Risico's voor weefselbeschadiging en bloeden. Been positionering en synergizing EVH met brug ader oogsten verbeterd proces succes en Vein Graft kwaliteit. In onze handen was antegrade EVH uit het onderbeen haalbaar, het aantonen van een eenvoudige Graft dissectie evenals adequate macroscopische en microscopische transplantaat kwaliteit met geconserveerd endotheliale integriteit. Tot slot, de geïntroduceerde techniek is veilig, toont uitstekende ader transplantaat kwaliteit, en illustreert de haalbaarheid voor electieve en dringende geïsoleerde cabg en gecombineerde cabg scenario's.
Introduction
Open atraumatische "low-touch" en "No-touch" technieken zijn ontwikkeld in de loop der jaren voor het oogsten van de vergiftige aderen in coronaire bypass transplantaat (CABG) chirurgie of perifere bypass enten, produceren grafts met uitstekende endotheliale integriteit en lange termijn. Wondcomplicaties blijven echter een groot probleem bij het gebruik van de open techniek, vooral bij zwaarlijvige, diabetische, en chronische veneuze insufficiëntie patiënten1,2,3,4. De vraag rijst hoe artsen de onderhoudende ader kunnen oogsten met optimale Graft kwaliteit en minder risico op wondcomplicaties. De technieken van Endoscopische ader oogsten (EVH) zijn bewezen kostenbesparend en de klinische uitkomst parameters zijn vergelijkbaar met de open techniek. Strategieën ter bescherming van de endotheliale integriteit, de histologische structuur en de fysiologische functie van ader transplantaties tijdens EVH worden echter zeer gewaardeerd om optimale transplantaat kwaliteit2te behouden. Recente studies hebben een superieure Graft-patentie gepresenteerd na open oogsten in vergelijking met Endoscopische technieken5. Het is ook aangetoond dat overbruggings technieken voor het oogsten van aderen direct de kwaliteit van de ader6kunnen verbeteren. Daarom is het veronderstelde dat ader transplantaat oogsten kan worden gevorderd door synergese antegrade EVH met minimaal invasieve bridging ader oogsten, specifieke been positionering, en ader isolatie in een spanloze werk kanaal.
Tot op heden hebben conventionele EVH-technieken voor het oogsten van grote, subcutane aders een antegrade aanpak voor het bovenbeen en retrograde benaderingen voor het onderbeen gebruikt. We hebben echter beperkingen van deze technieken ondervonden en zorgen over de kwaliteit van de Graft. De grote, onderhoudende ader van de knie en het bovenbeen hebben vaak talrijke zijtakken onthuld en af en toe een verwijde diameter van het vat, wat leidt tot een verminderde scheeps kwaliteit en een verkeerde afstemming van leiding-en doel vaten die een negatieve invloed kunnen hebben op de lange termijn transplantaat na cabg en re-revascularisatie rate7,8,9,10, In onze ervaring, de retrograde EVH-benadering voor het onderbeen heeft herhaaldelijk geresulteerd in langdurige bloed stase in het vat (met verhoogde intraveneuze bloeddruk als gevolg van gesloten veneuze kleppen), toegenomen mechanische belasting op het weefsel, bloeden, trombus formaties, transplantaat schade, en verminderde Graft kwaliteit. Bijgevolg werd dit gestandaardiseerde protocol ontwikkeld voor een veilige antegrade EVH uit het onderbeen, waarbij de overbruggings ader oogsttechniek werd gecombineerd voor een minimaal invasief toegangs gebied met antegrade EVH in een spansloos werk kanaal voor adequate ader transplantaat kwaliteit.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
De studie voldoet aan de verklaring van Helsinki. Het protocol volgt de richtsnoeren van een onafhankelijke institutionele ethische Commissie en menselijke biomaterialen werden verkregen na geïnformeerde schriftelijke toestemming (goedkeuring van het ethisch comité: A 2018-0037).
1. positionering van de poten
Opmerking: toelatingscriteria voor patiënten omvatte een voorgeschiedenis van coronaire hartziekte met electieve/dringende indicatie voor CABG chirurgie en de behoefte aan het oogsten van ten minste één veneuze bypass-transplantaat voor volledige revascularisatie. Patiënten met een verzwakking van de chronische ziekte, noodoperaties, status postdiepe veneuze trombose en actieve natte gangreen werden uitgesloten. Pre-en postoperatieve procedures waren vergelijkbaar met eerder beschreven klinische onderzoeken12,13. 28 patiënten die CABG ondergingen werden opgenomen voor antegrade Endoscopische vaten oogsten van 30 grote, subcutane aderen uit het onderste been na geïnformeerde schriftelijke toestemming. Een hartchirurg gecertificeerd en ervaren met de techniek (> 200 gevallen) voor het bovenbeen uitgevoerd de antegrade EVH van de grote subcutane aders uit het onderbeen.
-
Organisatie van het chirurgische theater
- Vóór de operatie, zorgen voor rugligging van de verdoofd patiënt op de chirurgische tabel volgens de institutionele standaardprocedures voor cabg chirurgie.
- Plaats de ader rooier aan de rechterkant van de patiënt. Plaats het chirurgische team en de instrumentale opstelling voor cardiale chirurgie aan de linkerzijde van de patiënt. Plaats de instrumentale opstelling voor EVH in de buurt van het einde van de tafel (Figuur 1, Figuur 2; Zie tabel met materialen).
-
Specifieke positionering van de poten
- Plaats twee Foam rollers (lengte: 60 cm, diameter: 12 cm) onder de verlengde poten. Plaats een half-cilindrische Foam roller net boven de knie om te voorkomen dat overbelaste knieën en gemeenschappelijke peroneale zenuw laesies. Plaats vervolgens een andere volledige cilindrische schuimrol onder de Achilles pees voor opgeheven en naar buiten gedraaid gedraaide voet positie (Figuur 1A-D).
2. minimaal invasieve chirurgische toegang tot het transplantaat van de ader
-
Access-site
- Gebruik institutionele standaard desinfectieprocedures met Octenidindihydro Ïde, gevolgd door standaard steriele bekleding voor aseptische chirurgische condities.
- Maak één longitudinale huid incisie (lengte: 1,5-2 cm) met een gebogen scalpel (maat 10) op het onderbeen. Start de incisie met de afstand van ongeveer één wijsvinger boven het ingebeelde enkelgewricht en ga naar boven parallel aan de mediale marge van het Tibia-Bot (Figuur 2C).
-
Overbruggen van ader Rooi techniek
- Verkrijg minimaal invasieve toegang tot de grote sapheneuze ader met chirurgische Tang, ontsnij ende chirurgische schaar en een elektrochirurgisch potlood, indien nodig. Vanaf de huid incisie, isoleren van het vat 4 cm in elke richting met behulp van een lus van het vat, ontleden schaar, kleine weke delen oprolmechanisme, en Langenbeck haak, toepassing van de standaard brug ader harvesting techniek (Figuur 2C).
- Controleer de veneuze kwaliteitsstatus en het omringende onderhuidse weefsel continu in het werk kanaal. Visualiseer om letsel aan de subcutane zenuw te voorkomen. Vermijd het oogsten van progressieve spataderen.
-
Praktische tips
- Zorg ervoor dat een kleine vinger gemakkelijk toegang heeft tot het werk kanaal (antegrade). Vermijd chirurgisch knippen van zijtakken op dit moment.
3. antegrade EVH met de optische Dissector
-
Inbrengen van optische Dissector
- Monteer de optische Dissector door het aansluiten van een verlengde lengte endoscoop (diameter: 7 mm, lengte: 48 cm) naar een optische camera en dissectie Tip van het Endoscopische vaartuig oogst systeem, volgens de instructies van de fabrikant. Hydrateer de optische Dissector met een zoutoplossing die heparine bevat (d.w.z. NaCl + hep: 5,000 per 200 mL).
- Zet de opblaasbare Blokker ballon (ook voorzien van het Endoscopische vat oogst systeem en gehydrateerd met NaCl + HEP) over de optische Dissector. Plaats voorzichtig de optische Dissector (antegrade) en, na, de opblaasbare Blocker ballon in de wond onder permanente optische controle van de ader (Figuur 2D-F).
-
Dissectie van de ader
- Blokkeer de opblaasbare Blocker ballon met kamerlucht (10 mL). Overstroming van het werk kanaal met CO2 (debiet: 5 L/min, druk: 15 cm H2O) en geven aan de anestheticum medisch personeel. Zorg ervoor dat het werk kanaal wordt verlengd door de gasdruk.
- Verplaats antegrade tot het ingebeelde proximale mediale uiteinde van de tibiale diaphyse wordt bereikt met behulp van de optische Dissector, volgens de instructies van de fabrikant. Ontleden het hoofd vat voorzichtig van de meerderheid van het subcutane weefsel tot er een duidelijke identificatie van zijtakken wordt bereikt.
- Voor optimale resultaten, ontleden het belangrijkste vat door antegrade beweging van de optische Dissector 1) boven, dan 2) hieronder, het hoofd vaartuig. Vervolgens, selectief ontleden de zijtakken, met één kant van de ader behoud van het perivasculaire weefsel zo veel mogelijk, gevolgd door de andere kant (Figuur 2G-I).
- Controleer de status van de ader kwaliteit en de mechanische belasting in het werk kanaal continu. Visualiseer om letsel aan de subcutane zenuw te voorkomen. Vermijd het oogsten van progressieve spataderen.
4. antegrade EVH met het optische oprolmechanisme
-
Inbrengen van optisch oprolmechanisme
- Verwijder de optische Dissector van de wond en koppel de dissectie-Tip los.
- Pas de blokkade ballon aan voor het optische oprolmechanisme en Blokkeer het werk kanaal met een 5 mL spuit. Monteer het optische oprolmechanisme door de endoscoop met verlengde lengte aan te sluiten op de optische camera en het oprolmechanisme van het Rooi systeem voor Endoscopische vaten, dat voorzien is van een interne bipolaire elektrostollings inrichting (uitgangsvermogen: niveau 3-4).
- Gebruik anti-mistvloeistof voor de punt van de endoscoop (Figuur 3A-C). Nogmaals, Hydrateer de optische oprol trekker met NaCl + hep voor antegrade insertion door de geblokkeerde ballon.
-
Isolatie van de ader
- Trek de optische oprol trekker naar het einde van het werk kanaal. Laat de ader los van het omringende onderhuidse weefsel met het oprolmechanisme en onderbreek de zijtakken met het bipolaire elektrostollings apparaat op retrograde wijze (Figuur 3D-F). Hier moet het bipolaire elektrostollings apparaat worden gepositioneerd met het bolle einde weg van het hoofd vat.
- Controleer de status van de ader kwaliteit en de mechanische belasting in het werk kanaal continu. Visualiseer om letsel aan de subcutane zenuw te voorkomen.
5. de ophaling van de ader transplantaat
-
Afwerking van EVH
- Voer een steek incisie in de huid met een scherpe scalpel (maat 11) aan het distale uiteinde van de ontleed ader (met betrekking tot de veneuze stroomrichting). Steek een gladde (anatomische) klem door de steek incisie en klem de ader onder optische controle met de optische oprolmechanisme.
- Haal voorzichtig de geklemde ader door de steek incisie en snijd het in de proximale (met betrekking tot de veneuze stroomrichting). Verwijder daarna voorzichtig het optische oprolmechanisme door de geblokkeerde ballon en verlicht tegelijkertijd het distale gedeelte van de ader (Figuur 3G). Laat de blokkade ballon leeglopen en verwijder deze uit de wond.
- Schakel CO2 uit en geef deze aan het anestheticum medisch personeel. Gebruik op dit moment chirurgische klemmen en onderbreek de overblijvende zijtakken voordat het transplantaat van de ader wordt opgehaald, indien nodig.
-
Afwerken van brug ader oogsten
- Voer een steek incisie in de huid met een scherpe scalpel (maat 11) aan het proximale uiteinde van de geïsoleerde ader ongeveer 3 cm boven de ingebeelde enkelgewricht. Steek een anatomische klem door de steek incisie en haal de ader al de huid incisie onder digitale en optische controle. Visualiseer en voorkom letsel aan de onderhoudende zenuw.
- Vervolgens, klem de ader onder direct zicht en afgesneden (met betrekking tot veneuze stroomrichting). Daarna, verlicht voorzichtig de hele ader Graft door de initiële minimaal-invasieve chirurgische toegang site en canule het proximale uiteinde met een 3,0 mm flexibele vat canule (Figuur 3H).
6. laatste voorbereiding van het transplantaat van de ader
- Spoel de vrijgekomen veneuze Graft voorzichtig met NaCl + hep (in een spuit van 10 mL) afgewisseld met dubbel clippen van alle zijtakken (Figuur 3H). Controleer, indien nodig, continu de status van de ader kwaliteit en reparatie letsels met polypropyleen hechtingen (7-0 of 8-0). Ten slotte moeten de ader rooier en de primaire chirurg de transplantaat kwaliteit van de Endoscopische ader evalueren, waarbij dezelfde criteria worden toegepast als voor aders die door de open techniek worden geoogst.
- Bewaar indien nodig de ader transplantaat in een NaCl + hep-gehydrateerd kompres bij kamertemperatuur (RT) voor kortdurende opslag. Vermijd echter langere tijdsperioden van opslag. Breng het transplantaat van de ader over in gehepariniseerd bloed zodra arteriële cannulatie voor cardiopulmonale bypass wordt bereikt.
7. wondsluiting
- Ligate het hoofd vat op beide geklemde ader uiteinden, elk met een 4-0 polyglactin 910 hecht. Verwijder de klemmen.
- Plaats een 10 fr-Redon-afvoer in de wond (Figuur 3I). Fixeren de Redon drain met 2-0 polyethyleen tereftalaatsutuur op de huid.
- Voer subcutane en intracutane wond sluitingen uit op het minimaal invasieve toegangs gebied met respectievelijk 2-0 en 4-0 polyglactin 910 hechtingen. Sluit de twee kleine steek incisies aan de proximale en distale uiteinden, met één U-hechting elk, gestikt intracutten (4-0 polyglactin 910). Drape de wonden met steriele pleisters.
- Wikkel het been, behalve bij perifere arteriële ziekte patiënten.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Een steile leercurve werd aangetoond voor een ervaren hartchirurg die antegrade EVH van de grote, onderbeen ader uit het onderste deel (Figuur 4) uitvoert. Er waren geen conversies naar chirurgische oogsten. Er waren echter vier gevallen van ader beschadiging in het begin van de leercurve. In drie van de vier gevallen traden ernstige verwondingen op bij het distale gedeelte van de ader vanwege een onvoldoende smal werk kanaal toen de chirurg de ader boven de tibiale meta hyse isoleerde. Verstoring van een belangrijke zijtak in twee gevallen en dilacering van de distale ader in één geval werden waargenomen, wat leidde tot het teruggooi van het distale gedeelte van de ader. De overgebleven ader transplantaties waren in elk geval toereikend voor CABG. In een van de vier gevallen werd kleine verwonding waargenomen bij twee kleine zijtakken in het proximale deel van de ader, wanneer chirurgische clipping van zijtakken werd uitgevoerd in het werk kanaal voordat antegrade EVH. Deze verwondingen werden gerepareerd met polypropyleen hechtingen. De kwaliteit van de eindader transplantaat was macroscopisch genoeg voor CABG in elk geval met betrekking tot de lengte van de Graft, de diameter van de Graft, de afwezigheid van letsel en de integriteit van het vaartuig.
In drie willekeurig geselecteerde patiënten werd antegrade EVH (zoals hierboven uitgelegd) uitgebreid met extra open ader oogsten van denkbeeldig-tibiale metafysica naar boven naar het distale derde van het bovenbeen. Ader monsters (ongeveer 3 mm in diameter) die voor deze onderzoeken werden gebruikt, werden van overtollig materiaal in de buurt van het enkelgewricht (overbruggings ader-Rooi techniek), gedenkbeeldde tibiale metafyse (open oogsttechniek) en proximale mediale einde van de gedenkbeelde tibiale diaphyse (antegrade EVH-techniek). De monsters werden gebombardeerd tot de deelnemende patholoog, gefixeerd in formaline, dwars doorsneden, en ingebed in paraffine door routine procedures. HEMA oxylin en eosine-gekleurd 5 μm secties werden voorbereid op lichte microscopie, en CD31 immunovlekken werden verkregen om verder te demonstreren dat endotheliale cellen en integriteit intact bleef.
Deze gerandomiseerde blinde microscopische analyses onthulde een intacte vasculaire morfologie (Figuur 5A, B) en volledig bewaarde endotheliale integriteit (Figuur 5C) in alle geanalyseerde ader monsters na antegrade EVH, evenals conventionele alternatieven. Gebrek aan ervaring en nalatigheid voor weefsel conservering en ader kwaliteit kan echter het risico op bloedingen en transplantaat letsel verhogen. Daarom wordt een continue optische ader kwaliteitscontrole sterk aanbevolen, evenals "weefsel-zachte" ader isolatie en behoud van vooral perivasculaire weefsel. In dit verband moet worden opgemerkt dat de opgeheven en naar buiten geroteerde voet positie en een verlengde afstand van het minimaal-invasieve toegangspunt tot het enkelgewricht (één wijsvinger) opmerkelijk de voorwaartse neerwaartse beweeglijkheid van de endoscoop hebben verbeterd. Dientengevolge, synergese antegrade EVH met brug ader oogsten verminderde mechanische belasting en verbeterde Vein Graft kwaliteit tijdens antegrade EVH van de grote subcutane ader uit het onderbeen.
Antegrade EVH uit het onderbeen was haalbaar, het aantonen van rechtlijnig Graft dissectie en adequate transplantaat kwaliteit. Er werden geen bloedstasis, geen trombusvorming en een laag risico op bloedingen en weefselbeschadiging waargenomen. Been positionering en synergizing de antegrade EVH met brug ader oogsttechniek waren de twee belangrijkste factoren die leiden tot procedureel succes. Grote sapheneuze ader transplantaties uit het onderbeen toonden normale diameters (ongeveer 3-4 mm). Na het ophalen van transplantaat, toonde aderen meestal lichte spasmen, vergelijkbaar met onze institutionele ervaringen voor conventionele ader oogsttechnieken. Daarom werd aanpassing van ader enten uit het onderbeen met cardiale doel vaten geschikt geacht voor CABG. De geïntroduceerde antegrade-aanpak was dus toepasbaar voor beide benen. In twee gevallen werd antegrade EVH uit beide onderbenen met succes uitgevoerd. In deze kleine eerste serie werden geen wondcomplicaties ervaren. De acceptatie door de patiënt van de methode was hoog.
Figuur 1: organisatie van chirurgische theater en specifieke positionering van de benen. (a-C) de instrumentale opstelling voor EVH werd voorbereid en geplaatst aan het einde van de chirurgische tafel. (D) de instrumentale opstelling voor cardiale chirurgie werd aan de linkerzijde van de verdoofd patiënt geplaatst. Twee Foam rollers (gestippelde lijn, een half-cilindrische Foam roller net boven de knie, een full-cilindrische Foam roller onder de Achilles pees) werden onder de verlengde benen geplaatst. Voet positie werd opgeheven en naar buiten gedraaid voor directe visie op ingebeeld enkelgewricht (korte lijn), verwachte minimaal invasieve toegang site (Bold Line), en mediale marge van de tibiale metafyse (onderbroken lijn). a-z worden beschreven in de tabel met materialen. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
Figuur 2: minimaal invasieve chirurgische toegang en antegrade EVH toegestaan veilige en onbelemmerde dissectie van de grote sapheneuze ader. (a-C) na steriel draperen van de patiënten werd de grote, vergiftige ader van het onderbeen geïsoleerd en (C) door een minimaal invasieve chirurgische toegang via de overbruggings ader-Rooi techniek geloopd. (D-F) De optische Dissector werd geassembleerd onder steriele omstandigheden (D) en ingebracht antegrade door de opblaasbare Blocker ballon (effen pijl) in de wond (E,F). (G-I) Het protocol was toegestaan voor een vereenvoudigde forward-neerwaartse beweging (gestippelde pijl) van de optische Dissector tijdens EVH (G, H) zonder het werk van de primaire chirurg en chirurgische verpleegkundige te belemmeren (I). AA-af worden beschreven in de tabel met materialen. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
Figuur 3: na antegrade EVH, alle geïsoleerde ader transplantaties toonden adequate kwaliteit voor cabg. (a-E) na verwijdering van de optische Dissector het werk kanaal werd geblokkeerd met een 5 ml spuit (A, pijl), het optische oprolmechanisme werd geassembleerd, bereid met anti-mistvloeistof (B), en ingebracht antegrade door de opblaasbare Blocker ballon in de wond (C). Nogmaals, het protocol zorgde voor een vereenvoudigde en ongehindeerde voorwaartse beweging van het optische oprolmechanisme tijdens EVH (D, E). (F-I) Een anatomische klem werd ingebracht in een steek incisie (F, gestippelde pijl) en gebruikt om het hoofd vat onder Endoscopische controle te klemmen voor het ophalen van het distale gedeelte van de ader (G). Daarna werd een andere anatomische klem ingebracht in een steek incisie aan het proximale uiteinde van de geïsoleerde ader (G) gevolgd door volledige opvraging van de ader, proximale veneuze cannulatie, knippen van zijtakken (H, onderbroken pijl) en wondsluiting (I). AG wordt beschreven in de tabel met materialen. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
Figuur 4: leercurve voor antegrade EVH uit het onderbeen. In totaal werden 30 grote, van de onderbeen aanwezige aderen geïsoleerd van 28 CABG-patiënten die een antegrade EVH gebruiken. De grafiek illustreert een onmiddellijke dynamische reductie van de tijd uitgaven (min) vanaf het inbrengen van de optische Dissector tot beëindiging van het ophaling van de ader transplantatie. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
Figuur 5: antegrade EVH behouden integriteit van endotheel en vasculaire wand. (a-C) representatieve beelden uit ader doorsneden na antegrade EVH voor hematoxylin/eosine kleuring (A, B), evenals voor CD31-immunokleuring (C), geïllustreerd normale morfologie van de vaatwand en volledig bewaard endotheliale integriteit, respectievelijk. Er werden geen verschillen in histologie ontdekt na het vergelijken van alle oogsttechnieken in de afdeling (open ader oogsten, overbruggen van ader oogsten, antegrade EVH). Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Opgemerkt moet worden dat we de voorkeur geven aan volledige arteriële coronaire revascularisatie in onze afdeling. Er zijn stijgende aanwijzingen dat cabg met behulp van bilaterale interne borstklier (IMA) grafts de lange termijn Overleving van de patiënten14,15,16,17aanzienlijk kan verbeteren. Er zijn echter geldige redenen voor een "enkelvoudige" IMA plus ader grafts "-strategie, met name bij patiënten op gevorderde leeftijd, patiënten met hoge Risico's voor infectie van de chirurgische site, patiënten waarbij de radiale slagader transplantatie niet beschikbaar is, en in gevallen met chronisch verstopt coronaire doel vaten. In deze scenario's, dit protocol biedt een gestandaardiseerde techniek voor veilige antegrade EVH uit het onderbeen. Optimale veneuze transplantaten voor cabg verminderen kortdurende wondcomplicaties en verbeteren de lange termijn resultaten met verminderde revascularisatie en een hogere kwaliteit van leven1,2,8.
Het protocol is gebaseerd op drie essentiële pijlers: (1) specifieke positionering van het been, (2) bridging ader harvesting techniek voor minimaal invasieve toegang site, en (3) antegrade EVH in een span werk kanaal. Voldoende been positionering voorkomen interferentie van optische Dissector en oprolmechanisme met het voedsel, gegarandeerd ongestoord EVH in het chirurgische theater, toegestaan voor gemakkelijke transplantaat voorbereiding door voorwaartse neerwaartse beweging van de endoscoop in de werk van het kanaal en verminderde het risico van algemene laesies van de peroneale zenuw. Voldoende brug ader oogsttechniek vereenvoudigde het inbrengen van Endoscopische apparaten, verminderde de spanning in het werk kanaal vooral in de buurt van de toegangs site, en geminimaliseerd de mogelijkheid van ader transplantaat schade door verbeterde beweeglijkheid van optische Dissector en oprolmechanisme. Hydrateren van de EVH-apparatuur met gehepariniseerd Saline verdere vereenvoudigde antegrade inbrengen van de EVH-apparatuur en toegestaan voor onbelemmerde endoscoop bewegingen. In plaats van systemische heparinfiltratie werd heparine lokaal toegediend in het werk kanaal, wat hier voldoende was om zowel trombusvorming als bloedingen te voorkomen. Het belangrijkste is dat het spanloze werk kanaal geschikt is voor antegrade EVH met een minimaal risico op transplantaat letsel.
In deze procedure moet de aandacht van de chirurg worden geconcentreerd op verschillende aspecten. Het werk kanaal moet worden verlengd met de gasdruk vóór de voorbereiding van de transplantaat. De optische Dissector en oprolmechanisme moeten worden gebruikt om het werk kanaal te vergroten, en de ader rooier moet mogelijk de minimaal invasieve toegangs locatie vergroten. Voor zover mogelijk, moet de Harvester perivasculaire weefsel (vooral in de buurt van zijtakken van de ader transplantatie) bewaren en kunnen de precieze en weefsel-beschermende bipolaire elektrostollings inrichting gebruiken voor onderbreking van zijtakken door Vrije beweeglijkheid van het Rooi systeem voor Endoscopische vaten. In ieder geval is het raadzaam om clips in het werk kanaal voor EVH te vermijden. Het oogsten van de gedenkbeeldde tibiale metafysica vergt een hoger ervaringsniveau, omdat het werk kanaal geleidelijk smal wordt en het transplantaat beschadigd kan raken.
Enkele specifieke tips voor een geslaagde antegrade EVH zijn: Vermijd bloeden. Het wordt aanbevolen om een smal werk kanaal te vermijden. Indien nodig moet de chirurg fijne chirurgische Tang gebruiken om de incisie van de huid te herroepen tijdens het inbrengen van het materiaal of de huid incisie te vergroten met de gebogen scalpel (en de blokkade ballon te fixeren met een extra intracutane U-Suture). Het moet herhaaldelijk worden geëvalueerd als het werk kanaal wordt verlengd door de gasdruk en spanningsvrij. Het werk kanaal moet, indien nodig, worden vergroot met de optische Dissector of het oprolmechanisme. De zijtakken moeten voldoende worden ontleed met de optische Dissector. De integriteit van het subcutane (vooral het perivasculaire) weefsel moet zoveel mogelijk worden bewaard, waarbij zowel de preventie van transplantaat letsel als de maximale vermindering van de mechanische belasting in het werk kanaal worden aangepakt. Chirurgen moeten zich bewust zijn van voldoende onderbreking van alle zijtakken van het hoofd vaartuig met het optische oprolmechanisme. Extra huid incisies zal nodig zijn als onderbreking van zijtakken onvolledig was. Chirurgen moeten "weefsel-zacht" zijn door het vermijden van uitgebreide tractie krachten die de ader beïnvloeden, vooral bij chronische veneuze insufficiëntie, diabetes, perifere slagader ziekte, zwaarlijvige en oudere vrouwelijke patiënten. Antegrade EVH uit het onderbeen moet worden gestopt, in het verst, naast de ingegeven tibiale metafyse.
Naar aanleiding van dit protocol, de antegrade EVH aanpak maakt "weefsel-zachte" ader voorbereiding op het onderbeen, met adequate ader transplantaat kwaliteit en een laag risico van wond complicatie, zelfs bij chronische veneuze insufficiëntie, diabetes, perifere slagader ziekte, obesitas, en oudere vrouwelijke patiënten3,8,9,10. Initiële gerandomiseerde histologische analyses van ader transplantaties illustreerde volledig bewaarde endotheliale en vat muur integriteit na alle oogsttechnieken in het departement (open ader oogsten, overbruggen van ader oogsten, antegrade EVH). Bovendien, antegrade EVH uit het onderbeen geïllustreerd ader grafts met lage side-vertakkingen en adequate matching van Conduit en doel vaten tijdens CABG. Daarom was het veronderstelde dat deze aanpak voordelig kan zijn in vergelijking met de antegrade EVH-benadering van het bovenbeen in vervolgstudies. Ader grafts geoogst uit de knie en het bovenbeen vertonen meestal frequente zijvertakkingen en occasionele incompatibele van verwijde slang vaten (diameters boven 5 mm) met coronaire doel vaten, die meer turbulente intraluminale stromings condities kunnen creëren en leiden tot een verhoogd risico op transplantaat occlusie na cabg11.
Verder kan de voorgestelde techniek een meerderheid van de wondcomplicaties elimineren, vooral na open ader isolatie in het gebied van de knie waar wondgenezing kan worden aangetast als gevolg van weefsel spanning tijdens postoperatieve mobilisatie van de patiënt. Het manuscript mist een systematische diepgaande analyse van bloedvat transplantaat histologie en de endotheliale functionaliteit. Echter, eerste gegevens wijzen op mogelijke niet-inferioriteit van antegrade EVH in vergelijking met andere oogsttechnieken. Het Protocol benadrukt de maximale bescherming van het omringende subcutane (vooral perivasculaire) weefsel, waarbij zowel de integriteit van de geconserveerde Graft als de verminderde mechanische belasting in het werk kanaal worden aangepakt. Verdere studies zijn nodig voor het beheersen van de Graft lange termijn-patentie. De kleine steekproef van patiënten kan impliceren dat de leercurve niet is voltooid. Daarom werd het protocol voor antegrade EVH uit het onderbeen vastgesteld en uitgevoerd door chirurgen die ervaren zijn met de techniek voor het bovenbeen, die voldoende ader transplantaat kwaliteit18,19zou moeten garanderen. Verder onderzoek is gerechtvaardigd.
Antegrade EVH met het Rooi systeem voor Endoscopische vaten produceerde tijdens CABG extra Peri-operatieve procedurele kosten en is niet herbruikbaar. Echter, kostenefficiëntie werd bewezen, en de gesloten tunnel EVH systeem toont meerdere zeer gewaardeerd voordelen ten opzichte van bestaande herbruikbare of open EVH technieken2,20. In deze set-up werd een gesloten tunnel EVH-systeem gekozen omdat het een lang (maximaal 35-40 cm), klein lumen werkend kanaal biedt en een antegrade EVH van het onderbeen mogelijk maakt met slechts één minimaal invasieve huid incisie. Een enkele overstap van optische Dissector naar optisch oprolmechanisme en de integratie van gerichte, nauwkeurige en transplantaat-beschermende elektrocauterisatie hebben een korte tijd uitgaven en geoptimaliseerde kostenefficiëntie, kwaliteit van leven en Vein Graft histologie2mogelijk gemaakt. Bovendien, de antegrade aanpak kan worden toegepast voor de volledige lengte van het been als een tweede kleine incisie (standaard incisie, aanbevolen door de fabrikant) wordt toegevoegd naast de gedenkbeeldde tibiale metafyse. Zoals getoond, kan antegrade EVH van de grote sapheneuze ader worden herhaald in het tweede onderbeen. Afgezien van dat, werd antegrade EVH van de kleine onderhoudende ader ingeschakeld door een specifieke positionering van het been met opgeheven en naar binnen gedraaide voet positie en laterale minimaal invasieve toegangs locatie bij twee patiënten (niet-gepubliceerde gegevens door A. Kaminski, 2018), vergelijkbaar met het werk van Rustenbach et al.21
Het geïntroduceerde antegrade EVH-concept voor de grote, vergiftige ader uit het onderbeen illustreert de haalbaarheid voor een rechtlijnig Graft dissectie en adequate transplantaat kwaliteit, wat duidt op een veelbelovend klinisch perspectief voor routine gebruik in CABG. Het protocol heeft een steile leercurve bij ervaren hart chirurgen. Naast de genoemde voordelen, vertoonde de antegrade EVH-benadering voor de grote, onderbeen ader van het onderste deel lage Risico's voor bloed stasis, trombusvorming, bloeding en transplantaat letsel, die eerder werd gezien met de conventionele retrograde benadering. Om deze redenen hadden we de retrograde benadering eerder bij patiënten geannuleerd voordat we met deze studie begonnen. Er is echter een gebrek aan gegevens ter ondersteuning van een algemene aanname van superioriteit van de antegrade over de retrograde benadering.
Afwezigheid van bloedstasis (met verhoogde intraveneuze bloeddruk als gevolg van gesloten veneuze kleppen) en beperkte mechanische belasting op de ader kan het risico op transplantaat letsel en trombose verminderen, alsmede het verbeteren van de lange termijn doorgankelijkheid van bypass-grafts18,22. Uit de gegevens bleek dat alle grote, zware, door ante-grade EVH geïsoleerde aderen adequate enten waren voor CABG chirurgie met betrekking tot algemene macroscopische en willekeurig geselecteerde microscopische evaluaties. In de vroege fase van de leercurve hebben we echter de delen van de distale ader transplantaat verwijderd met ernstige verwondingen als gevolg van EVH-preparaat in een onvoldoende smal werk kanaal. Er waren geen verwondingen opgelopen tijdens de laatste 21 EVH-procedures. De hartchirurg moet niet adequaat bypass Graft-materiaal accepteren, omdat in deze gevallen entocclusie vaker voorkomt en klinische uitkomsten kan verergeren23.
Een studie door kodia et al. onderstreept dat de momenteel toegepaste EVH-protocollen moeten worden gevorderd om Vein Graft kwaliteit5te verbeteren. Niettemin, een recente prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde trial duidelijk afgebeeld dat gesloten tunnel EVH toonde winsten in de kwaliteit van leven, superieure kosteneffectiviteit, en kleine verschillen in de Graft integriteit in vergelijking met open ader oogsten zonder invloed op de grote nadelige cardiale gebeurtenis (MACE) tarief na CABG chirurgie2. Een ander prospectief pilot-onderzoek toonde ook een verbeterde post-operatieve fysieke herstel, betere kwaliteit van leven en gelijke MACE-percentages na CABG met EVH in vergelijking met open ader oogsten24. Bovendien rijst de vraag of de postoperatieve uitkomst na CABG met ader transplantaties die door conventionele EVH zijn geïsoleerd (in een duidelijke meerderheid van het bovenbeen), verder kan worden verbeterd met de beschreven antegrade EVH-benadering voor het onderbeen. Follow-up studies zijn gerechtvaardigd. Ervaren chirurgen en een structureel, op protocollen gebaseerd onderwijs van onervaren collega's kunnen helpen bij het onderhoud van een hogere Vein Graft kwaliteitsnorm, geïsoleerd door antegrade EVH en verbreding van de techniek. Naast geïsoleerde en gecombineerde cabg scenario's, bleek EVH ook haalbaar in electieve en hoogdringendheid perifere bypass enten scenario's25,26. Echter, voorzichtigheid moet worden betracht. In hoogdringende CABG-scenario's is een hoger ervaringsniveau in EVH nodig om de tijds blootstelling en de garantie van adequate veneuze transplantaat kwaliteit te minimaliseren.
Kortom, antegrade EVH uit het onderbeen is een veilige methode voor het isoleren van veneuze Graft materiaal voor CABG. Macroscopische evaluatie en initiële histologische analyses toonden uitstekende transplantaat kwaliteit met geconserveerd endotheliale integriteit, en dit leidt tot veelbelovende klinische resultaten die onderstrepen dat de methode een geldig alternatief kan zijn voor conventionele antegrade EVH uit het bovenbeen. Ook geïllustreerd is een steile leercurve bij ervaren hart chirurgen en lage Risico's voor transplantaat-geassocieerde complicaties. Het protocol biedt een specifieke institutionele stap-voor-stap procedure voor antegrade EVH van het onderbeen met praktische hints, probleemoplossing en mogelijke oplossingen. Drie essentiële pijlers voor succes werden benadrukt: (1) specifieke positionering van het been, (2) synergizing met brug ader harvesting techniek voor minimaal invasieve toegang site, en (3) antegrade EVH in een spanen werk kanaal onder voortdurend optische controle van Vein Graft kwaliteit. Daarom wordt voorgesteld dat dit protocol zowel cardiale als vasculaire chirurgen kan helpen bij het ontwikkelen van optimale benaderingen voor hoogkwalitatieve veneuze transplantaat isolatie.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Manuscript-publicatie werd gefinancierd door Getinge Group (Duitsland). Alexander Kaminski is consultant bij Getinge Group en ontvangt speaker honorarium van Getinge Group. Alle auteurs verklaren dat studie geleiding en volledige wetenschappelijke analyses onafhankelijk van de industriële partners werden uitgevoerd. Alle auteurs verklaren de verantwoordelijkheid voor de integriteit van het werk als geheel en hebben definitieve goedkeuring gegeven aan de versie die moet worden gepubliceerd. Alle auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn.
Acknowledgments
We danken de hele chirurgische staf voor uitstekende technische assistentie.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| disposable scalpel (size 11, Präzisa Plus) | Dahlhausen, Germany | a | |
| small curved smooth (anatomical) clamps | B. Braun Aesculap, Germany | b | |
| toothed (surgical) forceps | B. Braun Aesculap, Germany | c | |
| surgical scissors | B. Braun Aesculap, Germany | d | |
| holder for scalpel blade (size 10) | B. Braun Aesculap, Germany | e | |
| fine smoth (anatomical) forcep | B. Braun Aesculap, Germany | f | |
| sponge-holding clamp | B. Braun Aesculap, Germany | g | |
| clipping device | Fumedica, Switzerland | h | |
| 18 Gauge cannula (Sterican) | B. Braun, Germany | i | |
| light handle | Simeon Medical, Germany | j | |
| needle holder | B. Braun Aesculap, Germany | k | |
| tissue retractor | B. Braun Aesculap, Germany | l | |
| Redon needle | B. Braun Aesculap, Germany | m | |
| adhesive hook and loop fastener | Mölnlycke, Germany | n | |
| extended length endoscope | Karl Storz, Germany | o | |
| optical cable | Karl Storz, Germany | p | |
| transparent drap camera cover | ECOLAB Healthcare, Germany | q | |
| connection cable for electrocauterisation | Maquet, Getinge Group, Germany | r | |
| gas insufflation set | Dahlhausen, Germany | s | |
| Fred Anti-Fog Solution | Medtronic, USA | t | |
| bipolar electrocoagulation device | Maquet, Getinge Group, Germany | u | |
| monitor (WideView) | Karl Storz, Germany | v | |
| light source (xenon 300) | Karl Storz, Germany | w | |
| gas insufflation controller (Endoflator) | Karl Storz, Germany | x | |
| half-cylindrical foam roller | Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany | y | |
| full-cylindrical foam roller | Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany | z | |
| bulldog clamp | B. Braun Aesculap, Germany | aa | |
| flexible vessel cannula | Medtronic, USA | ab | |
| vessel loop (Mediloops) | Dispomedica, Germany | ac | |
| Heparin-Natrium (5000 U) in 200ml saline | B. Braun, Germany | ad | |
| Langenbeck hooks | B. Braun Aesculap, Germany | ae | |
| sutures (polygalctin 910, Vicryl 2-0, 4-0; poly ethylene terephthalate, Ethibond 2-0) | Ethicon, Johnson & Johnson, USA | af | |
| Endoscopic vessel harvesting system, Vasoview Hemopro II | Maquet, Getinge Group, Germany | ag | |
| Octenidindihydrochloride, Octeniderm | Schuelke & Mayr GmbH, Germany |
References
- Kopjar, T., Dashwood, M. R. Endoscopic Versus "No-Touch" Saphenous Vein Harvesting for Coronary Artery Bypass Grafting: A Trade-Off Between Wound Healing and Graft Patency. Angiology. 67 (2), 121-132 (2016).
- Krishnamoorthy, B., et al. Study Comparing Vein Integrity and Clinical Outcomes in Open Vein Harvesting and 2 Types of Endoscopic Vein Harvesting for Coronary Artery Bypass Grafting: The VICO Randomized Clinical Trial (Vein Integrity and Clinical Outcomes). Circulation. 136 (18), 1688-1702 (2017).
- Andreas, M., et al. Endoscopic vein harvesting is influenced by patient-related risk factors and may be of specific benefit in female patients. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 17 (4), 603-607 (2013).
- Deppe, A. C., et al. Endoscopic vein harvesting for coronary artery bypass grafting: a systematic review with meta-analysis of 27,789 patients. Journal of Surgical Research. 180 (1), 114-124 (2013).
- Kodia, K., et al. Graft patency after open versus endoscopic saphenous vein harvest in coronary artery bypass grafting surgery: a systematic review and meta-analysis. The Annals of Thoracic Surgery. 7 (5), 586-597 (2018).
- Krishnamoorthy, B., et al. A randomized study comparing three groups of vein harvesting methods for coronary artery bypass grafting: endoscopic harvest versus standard bridging and open techniques. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 15 (2), 224-228 (2012).
- Harskamp, R. E., Lopes, R. D., Baisden, C. E., de Winter, R. J., Alexander, J. H. Saphenous vein graft failure after coronary artery bypass surgery: pathophysiology, management, and future directions. Annals of Surgery. 257 (5), 824-833 (2013).
- Paz, M. A., Lupon, J., Bosch, X., Pomar, J. L., Sanz, G. Predictors of early saphenous vein aortocoronary bypass graft occlusion. The GESIC Study Group. The Annals of Thoracic Surgery. 56 (5), 1101-1106 (1993).
- Lopes, R. D., et al. Project of Ex Vivo Vein Graft Engineering via Transfection IV (PREVENT IV) Investigators. Relationship between vein graft failure and subsequent clinical outcomes after coronary artery bypass surgery. Circulation. 125 (6), 749-756 (2012).
- Goldman, S., et al. Predictors of graft patency 3 years after coronary artery bypass graft surgery. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group No. 297. Journal of the American College of Cardiology. 29 (7), 1563-1568 (1997).
- Sarzaeem, M. R., et al. Scoring system for predicting saphenous vein graft patency in coronary artery bypass grafting. Texas Heart Institute Journal. 37 (5), 525-530 (2010).
- Yerebakan, C., Kaminski, A., Liebold, A., Steinhoff, G. Safety of intramyocardial stem cell therapy for the ischemic myocardium: results of the Rostock trial after 5-year follow-up. Cell Transplantation. 16 (9), 935-940 (2007).
- Stamm, C., et al. Intramyocardial delivery of CD133+ bone marrow cells and coronary artery bypass grafting for chronic ischemic heart disease: safety and efficacy studies. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 133 (3), 717-725 (2007).
- Kinoshita, T., et al. Bilateral versus single internal thoracic artery grafting in dialysis patients with multivessel disease. The Heart Surgery Forum. 13 (5), 280-286 (2010).
- Grau, J. B., et al. Propensity matched analysis of bilateral internal mammary artery versus single left internal mammary artery grafting at 17-year follow-up: validation of a contemporary surgical experience. European Journal of Cardio Thoracic Surgery. 41 (4), 770-776 (2012).
- Lytle, B. W., et al. The effect of bilateral internal thoracic artery grafting on survival during 20 postoperative years. The Annals of Thoracic Surgery. 78 (6), 2005-2014 (2004).
- Lytle, B. W. Prolonging patency--choosing coronary bypass grafts. The New England Journal of Medicine. 351 (22), 2262-2264 (2004).
- Kiani, S., et al. Endoscopic venous harvesting by inexperienced operators compromises venous graft remodeling. The Annals of Thoracic Surgery. 93 (1), 11-18 (2012).
- Nezafati, M. H., Nezafati, P., Amoueian, S., Attaranzadeh, A., Rahimi, H. R. Immunohistochemistry comparing endoscopic vein harvesting vs. open vein harvesting on saphenous vein endothelium. Journal of Cardiothoracic Surgery. 9, 101 (2014).
- García-Altés, A., Peiró, S. A systematic review of cost-effectiveness evidence of endoscopic saphenous vein harvesting: is it efficient. European Journal Of Vascular And Endovascular Surgery. 41 (6), 831-836 (2011).
- Rustenbach, C. J., Wachter, K., Franke, U. F. W., Baumbach, H. Expanding Surgical Opportunities: Endoscopic Harvesting of the Vena Saphena Parva in Supine Position. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 65 (4), 322-324 (2017).
- Raja, S. G., Sarang, Z. Endoscopic vein harvesting: technique, outcomes, concerns & controversies. Journal of Thoracic Disease. 5, Suppl 6 630-637 (2013).
- Desai, P., et al. Impact of the learning curve for endoscopic vein harvest on conduit quality and early graft patency. The Annals of Thoracic Surgery. 91, 1385-1392 (2011).
- Luckraz, H., Cartwright, C., Nagarajan, K., Kaur, P., Nevill, A. Major adverse cardiac and cerebrovascular event and patients' quality of life after endoscopic vein harvesting as compared with open vein harvest (MAQEH): a pilot study. Open Heart. 5, 000694 (2018).
- Khan, S. Z., et al. Endoscopic vein harvest does not negatively affect patency of great saphenous vein lower extremity bypass. Journal of Vascular Surgery. 63 (6), 1546-1554 (2016).
- Santo, V. J., et al. Open versus endoscopic great saphenous vein harvest for lower extremity revascularization of critical leg ischemia. Journal of Vascular Surgery. 59 (2), 427-434 (2014).
