Summary
Den robotteknikk som vises her tar sikte på trofast å gjengi den åpne prosedyren for radikal behandling av kreft i kroppen-halen i bukspyttkjertelen. Protokollen demonstrerer også evnen til å mestre involvering av store peripancreatic fartøy uten konvertering til åpen kirurgi.
Abstract
Denne artikkelen viser teknikken for robot-assistert radikale antegrade modulære pancreatosplenectomy, inkludert reseksjon og rekonstruksjon av spleno-chrezbryzheechno knutepunkt, for kreft i kroppen-halen i bukspyttkjertelen. Pasienten er plassert liggende med bena skiltes og en pneumoperitoneum er etablert og vedlikeholdt ved 10 mmHg. For å bruke det kirurgiske systemet, er fire 8 mm porter og 1 12 mm port nødvendig. Den optiske porten er plassert ved navlen. De andre portene er plassert, på hver side, langs pararectal linjen og den fremre aksillær linjen på nivået av navlestrengen. Assistent porten (12 mm) er plassert langs høyre pararectal linje. Disseksjon begynner med å løsne gastrocolic leddbånd, og dermed åpne mindre SAC, og ved en bred mobilisering av milt Bøyning av kolon. Den overlegne chrezbryzheechno vene identifiseres langs den underlegne kanten av bukspyttkjertelen. Lymfe node nummer 8a er fjernet for å tillate klar visualisering av den vanlige hepatic arterien. En tunnel opprettes deretter bak halsen på bukspyttkjertelen. For å tillate sikker reseksjon og rekonstruksjon av spleno-chrezbryzheechno veikryss, kreves ytterligere forebyggende disseksjon før du deler bukspyttkjertelen for å få klar sikt alle relevante vaskulære pedicles. Deretter milt arterien er ligaturer og delt, og bukspyttkjertelen halsen er delt, med selektiv ligatur av bukspyttkjertelen duct. Etter vene reseksjon og rekonstruksjon, disseksjon provenyet å fullføre clearance av peripancreatic arterier som skrelles av fra alle lymfe-nevrale vev. Begge cøliaki ganglia er fjernet en-blokk med prøven. Gerota-konseptet som dekker den øvre Polen på venstre nyre er også fjernet en-blokk med prøven. Divisjon av korte mage kar og splenektomi fullføre prosedyren. En renne er igjen i nærheten av bukspyttkjertelen stump. Den runde leddbånd i leveren er mobilisert for å beskytte fartøyene.
Introduction
Forekomsten og dødelighet av kreft i bukspyttkjertelen er økende, og sykdommen vil snart bli den andre ledende årsak til kreftdødsfall i vestlige land1. Den høye dødsfall raten av kreft i bukspyttkjertelen er hovedsakelig knyttet til biologisk aggressivitet av denne tumor type, med tidlig og rask metastatisk formidling2. Av denne grunn er bare ca. 20% av pasientene diagnostisert med en tilsynelatende lokalisert sykdom. Hos disse pasientene gir radikal tumor reseksjon, i samarbeid med enten neoadjuvant3,4 eller adjuvant kjemoterapi5, det eneste håpet på en kur.
Diagnosen kreft i bukspyttkjertelen som ligger i kroppen-halen i bukspyttkjertelen er ofte gjort når svulsten allerede har vokst omfattende eller metastaser er åpenbare6,7. De få pasientene med en tilsynelatende lokaliserte sykdom er de som kan ha nytte av kirurgi, spesielt hvis negative reseksjon marginer er oppnådd8 og et tilstrekkelig antall lymfeknuter er hentet9. Pasienter som oppfyller disse kriteriene kan faktisk oppnå langsiktig overlevelse, som venstreorienterte bukspyttkjertelkreft er forbundet med en mindre aggressiv ondartet fenotype sammenlignet med bukspyttkjertelen hodet kreft10.
Radikale antegrade modulære pancreatosplenectomy (RAMPER), først beskrevet av Strasberg et al.11, er en prosedyre som ble spesielt unnfanget for å gi radikale reseksjon av bukspyttkjertelen kreft ligger i Body-tail. Selv om laparoskopisk RAMPER ble vist å være gjennomførbart i godt utvalgte pasienter12, kompleksiteten i denne prosedyren og høy margin negative reseksjon rapportert etter Robotic prosedyrer13 tyder på at robot bistand kan være givende i denne operasjonen. Vi her beskriver teknikken for robot assistert RAMPER, som ble utviklet i et senter med erfaring i tusenvis av robot-prosedyrer og i over 350 Robotic bukspyttkjertelen reseksjoner.
Protocol
Prosedyren beskrevet her ble gjennomført i samsvar med retningslinjene fastsatt av etikk Committee of Pisa universitetssykehus for Robotic operasjoner, inkludert forskrift om forskningsaktivitet.
Merk: pasienten er en 70 år gammel kvinne med en 3 cm bukspyttkjertel ductal adenokarsinom plassert i kroppen av bukspyttkjertelen nær halsen av kjertel. Pasienten presentert med magesmerter. Hennes tidligere medisinske historie viste arteriell hypertensjon og appendektomi. Total-Body kontrast-forbedret beregnet tomografi (CT) viste en hypoenhancing bukspyttkjertel svulst strengt tilhenger til spleno-chrezbryzheechno Junction, med tilhørende oppstrøms utvidelse av den viktigste bukspyttkjertelen duct (figur 1). Ingen fjernt metastasering ble identifisert gjør svulsten potensielt resectable med helbredende hensikt.
1. eksperimentell pre-operasjon
- Valg av pasient
- Etablere en diagnose av kreft i bukspyttkjertelen, enten ved biopsi eller utvetydig Imaging funn.
- Utelukke fjerne metastasering av sum-kropp kontrasten-forsterket CT avsøke. Utfør skanningen innen 4 uker etter operasjonen14.
- Analysen tumor markører (CEA og ca 19,9).
Merk: høy preoperativ nivåer av ca 19,9 har Prognostisk implikasjoner15, men lave nivåer ikke kalle i tvil indikasjon for kirurgi16. - Sørg for at pasienten er egnet for kirurgi og kvalifisert for en minimalt invasiv tilnærming17,18.
- Ikke Utfør RAMPER under læringskurven19.
- Ikke godta pasienter med svulster tydelig involverer de store peripancreatic fartøy, før ferdighet oppnås med standard RAMPER.
- Forberedelse av pasienten
- Gi standard pre-kirurgisk forberedelse.
- Gi vaksinasjon mot innkapslet bakterier (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influensa type B) for å hindre overveldende post-splenektomi sepsis20.
- Utstyr
- Sikre tilgjengeligheten av et robot system.
Merk: så langt har bare ett robot system (tabell over materialer) blitt brukt til bukspyttkjertelen reseksjoner18. Her brukes en siste generasjons robot system. Forankrings teknikken og målrettings prosedyren er de som er spesifikke for dette systemet. - Sørg for at standard laparoskopisk utstyr og følgende Robotic instrumenter er tilgjengelige: små og mellom store hem-o-Lok klipp appliers, Maryland bipolar tang, monopolar buet saks, harmonisk saks, og stor nål drivere.
- I tilfelle av vene reseksjon, sikre at følgende instrumenter er tilgjengelige: Robotic svart diamant mikro pinsett og laparoskopisk Bulldog klemmer.
- Sørg for at alle nødvendige sting og Forbruksartikler (materialfortegnelsen) er tilgjengelige.
- Kontroller at en laparoskopisk stiftemaskin er tilgjengelig.
- Sikre tilgjengeligheten av et robot system.
2. kirurgisk forberedelse
- Anestesi17
- Vurdere operative risiko ved å gi en karakter i henhold til American Society of anestesileger ' (ASA) klassifisering av fysisk helse.
- Legg minst én stor bore (14 G eller 16 G) intravenøs kanyle i en perifer vene. Plasser en sentral venøs linje hos pasienter med begrenset mulighet for perifer vene kanyleringen.
- Overvåke elektro, arteriell trykk (kanyleringen av radial arterie), capnography, puls oksymetri, urin mengder, og kroppstemperatur.
- Gi generell anestesi.
Merk: både innånding og intravenøs anestesi kan brukes. - Gi dyp nevromuskulær blokade (rocuronium bromide: 0.075-0,1 mg/kg).
- Sett inn et nasogastric rør.
- Under operasjonen, utføre blodgassanalyse for å verifisere blodgasser og pH.
- På slutten av prosedyren, reversere anestesi og fjerne nasogastric røret.
- Innstilling av drift
Merk: en skjematisk visning av operasjonsrom oppsettet er gitt i figur 2.- Har den viktigste kirurgen operere fra Robotic konsollen.
- Ha en laparoskopisk kirurg (første assistent) stå mellom pasientens ben. Han eller hun driver sug, introduserer og trekker sting, hjelper med tilbaketrekking, og branner Stiftemaskiner.
- Ha en assistent kirurg stå på venstre side av pasienten. Han eller hun utveksler robot instrumenter og bistår laparoskopisk kirurgen.
- Ha en scrub sykepleier stå på høyre side av pasienten.
- Plasser pasienten liggende, med bena skiltes (fransk stilling) på et operasjonsbord utstyrt med et termisk teppe (Figur 3a).
- Plasser intermitterende pneumatiske kompresjons mansjetter rundt bena (Figur 3B), for forebygging av dyp venetrombose.
- Fest pasienten til drifts tabellen med brede bandings (Figur 3C).
- Klargjør pasienten for å utsette buken (Figur 3D). Inkluder suprapubisk regionen for å tillate et Pfannenstiel snitt for prøve ekstraksjon.
Merk: for alle de andre aspektene pasientene må være forberedt som for store laparoskopisk kirurgi i samarbeid med anestesi team17.
3. forberedende kirurgiske manøvrer og docking av Robotic systemet
- Etablere en pneumoperitoneum, ved hjelp av enten en Veress nål eller en åpen teknikk. Oppretthold pneumoperitoneum ved ca. 10 mmHg.
- Plasser den 8 mm robot kamera porten like under eller like over navlen, avhengig av den individuelle abdominal konfigurasjonen.
Merk: kamera porten bør være ca. 10 − 15 cm fra den nærmeste grensen til mål anatomien. - Sett inn robot laparoscope og utforsk magen og søk etter okkulte metastatisk avleiringer. Biopsi noen identifiserte nodule og sende den for frosne delen histologi. Hvis ingen metastasering oppdages, plasserer du de andre portene.
- Plasser alle portene langs den tverrgående navle linjen. Plasser 12 mm assistent-porten langs høyre pararectal linje. Plasser de resterende robot portene langs den fremre aksillær linjen, på begge sider, og langs den venstre pararectal linjen (Figur 4).
Merk: ideell port avstand er 6 − 8 cm. En minimum plass på 4 cm kan aksepteres. Sørg for at det er 2 cm mellomrom mellom portene og bein prominences. - Juster drifts tabellen i motsatt Trendelenburg posisjon (15 − 20 °) og vipp den mot pasientens høyre side (5 − 8 °) (figur 5). Plasser robot tårnet der personalet ikke vil gå eller stå for å maksimere pasient tilgangen fra sengen.
- For å starte dokking, Juster laser trådkorset på bommen over kamera porten (figur 6A). Bruk robot ARM nummer 2 for kameraet.
- Rett kameraarmen mellom L og E på FLEX-ikonet på undersiden av robotarmen (figur 6B).
- Clutch og peker kameraet til målet operative anatomi (figur 6C). Utfør målretting ved å trykke på den dedikerte knappen på kamerahodet.
Merk: målretting justerer automatisk høyde, oversetting og rotasjon av overhead-bommen for å maksimere bevegelsesområdet til robot armene. De resterende armene er forankret (figur 6D), og robot instrumentene settes inn under synet.
4. pankreasreseksjon
- Åpne mindre SAC ved å dele refleksjon av kolon og segl. Ikke gå gjennom gastrocolic leddbånd da dette kan resultere i omental hjerteinfarkt21.
- Start disseksjon halvveis langs tverrgående mesocolon og strekker seg til høyre til hepatic Bøyning av kolon er nådd, og til venstre til milt Bøyning av kolon er fullt mobilisert. Når mindre SAC er helt åpen, bukspyttkjertelen kropp og hale blir klart synlig.
- Begynn Disseksjon av peritoneum langs den underlegne margen i bukspyttkjertelen, for å tillate mobilisering av kroppen-halen i bukspyttkjertelen.
- Identifiser overlegen chrezbryzheechno vene.
Merk: den overlegne chrezbryzheechno vene er et viktig landemerke for å fortsette trygt med ytterligere dissections. - I forberedelsene til etableringen av en tunnel bak bukspyttkjertelen halsen, identifisere den vanlige hepatic arterien og portalen vene over bukspyttkjertelen halsen. Resect-nummer 8A for å bringe den vanlige hepatic arterien i klar sikt.
- Seal så mange lymfatisk fartøy som mulig ved hjelp av enten hem-o-Lok klipp eller ligaturer. Når løpet av felles hepatic arterien er klart definert, analysere lymfesystemet legging mellom arterien og overlegen margin på bukspyttkjertelen halsen for å bringe portalen vene i klar visning.
- Tagg den vanlige hepatic arterien med en fartøy løkke for å øke synligheten og tilrettelegge håndteringen av fartøyet under inngrepet.
- Utfør disseksjon rundt de store arteriene med kald saks som bruk av energi-enheter kan føre til termisk skade på fartøyet vegger, og dermed potensielt øke risikoen for forsinket blødning22. Peel off den vanlige hepatic arterien, det cøliaki stammen og den første delen av milt arterien av omkringliggende lymfe-nevrale vev å ha et klart bilde av den vaskulære anatomi.
Merk: i den med følgende video, en skade oppstår til rygg bukspyttkjertelen arterien. Blødningen ble fikset med en 5/0 polypropylen Sutur. Ligatur og delingen av rygg bukspyttkjertelen arteru ville ha vært nødvendig likevel da dette maneauver forbedrer eksponeringen av opprinnelsen til milt arterien og gir mer plass til sikker ligatur av denne store arterien. - Del milt arterien mellom ligaturer eller klipp. Påfør to ligaturer proksimalt og dele fartøyet mellom to hem-o-Lok klipp. Når det er mulig, dele milt arterien før du deler milt vene, da dette hindrer forekomst av sinistral Portal hypertensjon, og dermed redusere blod pooling i milten og mengden av baklengs blødning.
- Alternativt kan du bruke en stiftemaskin, lastet med en vaskulær patron.
Merk: en tunnel bak halsen på bukspyttkjertelen er utviklet på dette stadiet. Men, som mistenkt for pre-operative Imaging, svulsten var strengt tilhenger til spleno-chrezbryzheechno veikryss, noe som gjør det best å ytterligere mobilisere prøven for å oppnå bredere kontroll over alle vaskulære pedicles, før du fortsetter med vene reseksjon og gjenoppbygging.
- Alternativt kan du bruke en stiftemaskin, lastet med en vaskulær patron.
- Identifiser overlegen chrezbryzheechno arterien, til venstre side av overlegen chrezbryzheechno vene. Skrell den overlegne chrezbryzheechno arterien 180 ° på venstre side.
- Identifiser mindreverdig chrezbryzheechno arterien og lagre som skal brukes som en vaskulær patch på tidspunktet for vene rekonstruksjon. Under inflammasjon dissections, klips store lymphatics for å redusere mengden av lymfatisk lekkasje.
- Begynn disseksjon til side i et bakre plan for å fjerne en stor mengde av retroperitoneal myke vev en-blokk med prøven. Identifiser venstre binyrene i løpet av denne fasen. Videre til venstre, fjerne Gerota konseptet dekker den øvre pol av venstre nyre en-blokk med prøven, og dermed avdekke den fremre overflaten av øvre nyre pol. Venstre nyre vene og venstre adrenal vene er tydelig identifisert.
- Del den underlegne chrezbryzheechno venen mellom klippene. Spar et segment av venen for vaskulær rekonstruksjon. Analysere milt vene fri proksimale til stedet av tumor tilslutning å oppnå oppstrøms vaskulær kontroll.
- Plasser en transfix Sutur ved dårligere margin av kjertel å tette den tverrgående bukspyttkjertelen arterien. Del halsen på bukspyttkjertelen. Når nok plass er tilgjengelig, bruk en laparoskopisk eller Robotic stiftemaskin. Alternativt kan du dele nakken med harmoniske saks.
Merk: for pasienten vist i videoen, bukspyttkjertelen ble delt ved hjelp av harmoniske Sakser på grunn av den begrensede plassen som er tilgjengelig. - Identifisere, analysere og ombinde den viktigste bukspyttkjertelen duct. Lukk den transection overflaten i en fiske munn konfigurasjon ved hjelp av avbrutte sting på 4/0 utvidet polytetrafluoretylen (e-PTFE).
- Når det er mulig, Send bukspyttkjertelen margin for frosne delen histologi. Forsinkelse frysing delen av bukspyttkjertelen margin etter prøveutvinning hvis marginen oppfattes å være så nær svulsten som intracorporeal prøvetaking vises plagsom.
Merk: i denne pasient, transection margin ble vurdert etter fjerning av prøven på grunn av nærheten av svulsten til halsen av bukspyttkjertelen. - Del milt vene.
Merk: venen skal ikke deles nå hvis tumor nærhet til spleno-chrezbryzheechno knutepunkt utgjør bekymring om radicality av prosedyren. I disse tilfellene er vene reseksjon og gjenoppbygging nødvendig for å oppnå en R0 reseksjon.
5. vene reseksjon og rekonstruksjon
- Plan for den mest hensiktsmessige type vene reseksjon og forberede deretter for rekonstruksjon. Om nødvendig, identifisere et vaskulær segment egnet for gjenoppbygging.
- Oppnå kontroll over alle vaskulære pedicles.
- Cross-klemme milt vene oppstrøms til stedet for tumor engasjement.
- Cross-klemme den overlegne chrezbryzheechno arterien for å redusere mengden av blod pooling i tarmen under venøs kryss-klemmer.
- Cross-klemme overlegen chrezbryzheechno vene og portalen vene.
- Forbruksavgift det involverte vene segmentet en-blokk med prøven. Gjennomføre en side-vegg reseksjon av Portal-chrezbryzheechno veikryss. Harvest den underlegne chrezbryzheechno vene. Plasser en e-PTFE Sutur mellom dårligere chrezbryzheechno vene pode og det øvre hjørnet av venen defekt.
- Hvis en vaskulær patch er nødvendig for lukking av vaskulær defekt, Sutur den vaskulære patch ved hjelp av to halv-kjører sting av 6/0 e-PTFE.
- Før du slipper klemmene, skyll vene med saltoppløsning som inneholder natrium heparin ved hjelp av et urinleder kateter som er koblet til en sprøyte.
Merk: laparoskopisk kirurgen utfører vaskulær Flushing. - Fjern Bulldog klemmer. Fjern første Bulldog på portalen venen å se etter blødning områder ved et lavere trykk.
6. fullføring av disseksjon
- Full klarering av retroperitoneal fartøy. Analysere langs periadvential flyet av overlegen chrezbryzheechno arterien i en cephalad retning.
- Skeletonize høyre side av overlegen chrezbryzheechno arterien og fjerne høyre cøliaki Ganglion, hvis svulsten ligger nær halsen av bukspyttkjertelen, på grunn av lymfatisk drenering23 og bane for neural Invasion24.
- Når aorta flyet er nådd på høyre side, utføre samme disseksjon på venstre side.
- Fullfør bakre disseksjon. Fjern venstre cøliaki Ganglion en-Bloc med prøven. Når du bruker harmoniske sakser, ta hensyn til den aktive blad som er motsatt av arterien. Når finere disseksjon er nødvendig, bruk kald saks.
- Del de korte mage fartøyene langs den bakre overflaten og den øvre margen i bukspyttkjertelen.
- Mobilisere milten.
7. beskyttelse av retroperitoneal fartøy
- Mobilisere den runde og falciform leddbånd.
- Dekk de nakne retroperitoneal fartøyene med runde og falciform leddbånd.
8. prøve ekstraksjon og sår lukking
- Lag en Pfannenstiel snitt (~ 5 cm).
- Trekk ut prøven og legg den i en endoskopisk pose.
- Lukk snittet i lag og insufflate magen for endelig leting.
- Lukk dashbordet på 12 mm assistent port.
- Plasser en 14 fr museflette kateter nær bukspyttkjertelen stump.
- Tøm pneumoperitoneum.
- Lukk alle snitt.
Representative Results
Operasjonstiden var 6 t og 15 min med en estimert blodtap på 150 mL. Tiden det tar å fullføre vaskulær Sutur av plasteret påføres sideveggen defekt av portomesenteric krysset var 11 min. Det postoperative kurset var begivenhetsløs. Patologi demonstrerte en moderat differensiert ductal adenokarsinom i bukspyttkjertelen (G2/3), med Perineural invasjon og involvering av spleno-chrezbryzheechno-krysset. Alle 56 resected lymfeknuter var negative. Circumferential tumor marginer, vurdert til 1 mm, var også negative gjør reseksjon radikale. Den siste patologi stadiet av denne svulsten var T3 N0 R0. Ved den lengste oppfølgingen av 30 måneder, er pasienten i live, vel, og sykdoms fri.
Ved institusjonen vår ble en robot assistert radikal antegrade modulær pancreatosplenectomy utført hos 20 pasienter. Riktignok, i løpet av samme periode, andre pasienter egnet for en minimal invasiv tilnærming mottatt samme prosedyre ved hjelp av en laparoskopisk teknikk uten robot assistanse. Dette var ikke på grunn av pasient valg eller kirurg preferanse, men til det faktum at roboten ikke alltid var betimelig tilgjengelig på tidspunktet for planlagt kirurgi, på grunn av konkurranse med enten andre prosedyrer utført av vår gruppe (f. eks pancreatoduodenectomy) eller prosedyrer utført av andre grupper (f.eks. Urologiske prosedyrer).
Kort, alle prosedyrer ble gjennomført under robot assistanse, uten konverteringer til åpen kirurgi, til tross for tre pasienter krevde tilhørende vaskulær prosedyrer (tabell 1). Nemlig, to pasienter krevde reseksjon og rekonstruksjon av spleno-chrezbryzheechno knutepunkt, og en pasient krevde reseksjon av cøliaki trunk (modifisert Appleby prosedyre). Gjennomsnittlig operativ tid var 325 min ± 88,6 min. post-operative komplikasjoner utviklet hos 12 pasienter (60%), er alvorlig i henhold til Clavien-Dindo klassifisering25 i 3 pasienter (3a = 2; 3b = 1) (15%). Det var ingen 90-dager eller dødsfall på sykehuset. Grade B post-operative bukspyttkjertelen fistel26 utviklet i 5 pasienter (35%). Det var ingen grad C post-operative bukspyttkjertelen fistel. Patologi demonstrert ductal adenokarsinom i 14 pasienter, ondartet intraductal papillær mucinous svulst i 5 pasienter, og bukspyttkjertelen Nevroendokrine kreft i en pasient. I en pasientpopulasjon med en gjennomsnittlig tumor diameter på 34 mm ± 13 mm, var circumferential tumor marginer, vurdert til 1 mm, negative hos 17 pasienter (85%). Gjennomsnittlig antall undersøkte lymfeknuter var 39 ± 16,6.
Figur 1: preoperativ beregnet tomografi skanning. (A) basal; (B) arteriell fase; (C) venøs fase; (D) parenkymatøs fase. En hypoenhancing bukspyttkjertel svulst, med oppstrøms utvidelse av bukspyttkjertelen kanalen, er notert i den proksimale delen av kroppen i bukspyttkjertelen. Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 2: operasjonsrom oppsett. Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 3: innstilling av drift. (A) pasienten er plassert liggende med bena skiltes. (B) intermitterende pneumatiske mansjetter er plassert rundt bena. (C) pasienten er festet til drifts tabellen ved hjelp av brede bandings. (D) magen er klar mye. Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 4: port plassering og utvinning området. (A) abdominal landemerker. 1: høyre fremre aksillær linje; 2: høyre pararectal linje; 3: midtlinjen; 4 venstre pararectal linje; 5: venstre fremre aksillær linje; 6: tverrgående navle linje; 7: suprabubic utvinning området. (B) Pneumoperitoneum induksjon ved hjelp av en Veress nål teknikk. (C) optisk port plassert rett under navlen. (D) porter. I: robot port for arm 1; II: assisterende port; III: Robotic port for arm 2 (optikk); IV: robot port for arm 3; V: robot port for arm 4. Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 5: drifts tabell orientering. Som markert på plassen i nedre venstre hjørne, er operasjonsbordet orientert 15 − 20 ° i revers Trendelenburg og vippet 5 − 8 ° til pasientens høyre side. Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Bilde 6: forankring av det kirurgiske systemet for pankreasreseksjon. (A) justering av laser trådkorset av bommen over den første kamera porten. (B) retning av kameraarmen (nummer 2) mellom L og E på Flex-ikonet som er plassert på undersiden av robotarmen. (C) dokking av robot arm 2 og innsetting av robot kameraet. (D) etter fullføring av målretting, de resterende armene er forankret. Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
| Gjennomsnitt eller tall | Standard avvik eller prosent | |
| Operativ tid (min) | 325 | ± 88,6 |
| Assosierte vaskulær prosedyrer | 3 | 15 |
| Vene reseksjon og gjenoppbygging | 2 | 10 |
| Arteriell reseksjon (modifisert Appleby prosedyre) | 1 | 5 |
| Post-operative komplikasjoner25 | 12 | 60 prosent |
| Alvorlige komplikasjoner etter operasjon (≥ grad 3) | 3 | 15 |
| Klinisk relevant post-operative bukspyttkjertel fistel26 | 5 | 25 |
| Grade B post-operative bukspyttkjertelen fistel | 5 | 25 |
| Grade C post-operative bukspyttkjertelen fistel | 0 | - |
| 90-dag eller i-sykehus dødelighet | 0 | - |
| Tumor type | ||
| Ductal adenokarsinom | 14 | 70 prosent |
| Ondartet mucinous intraductal papillær svulst | 5 | 25 |
| Neurondocrine kreft | 1 | 5 |
| Tumor diameter (mm) | 34 | ± 13 |
| Tumor marginer (vurdert til 1 mm) | ||
| Negativ (R0) | 17 | 85 prosent |
| Undersøkt lymfeknuter | 39 | ± 16,6 |
Tabell 1: resultater av 20 påfølgende robot-assistert radikale antegrade modulære pancreatosplenectomies.
Discussion
Radikale antegrade modulære pancreatosplectomy tar sikte på å øke frekvensen av radikale reseksjon for svulster som ligger i kroppen og halen i bukspyttkjertelen, samt å oppnå radikale lymphoneurectomy. Avhengig av graden av tumor vekst i retroperitoneum, kan den venstre binyrene være enten spart (fremre radikale antegrade modulære pancreatosplectomy) eller fjernet en-blokk med prøven (bakre radikale antegrade modulære pancreatosplectomy). I alle prosedyrer Gerota konseptet dekker den øvre pol av venstre nyre må fjernes samt alle lymfe-neural vev rundt den vanlige hepatic arterien, cøliaki stammen, og den venstre aspekt av overlegen chrezbryzheechno arterien11,27.
Samlet radikal antegrade modulær pancreatosplectomy er en kompleks prosedyre selv når du bruker en åpen tilnærming. Selv om radikale antegrade modulære pancreatosplectomy har også blitt utført ved hjelp av Pure laparoskopisk teknikker12,28, er bruken av en Robotic system antatt å lette prosedyren på grunn av den forbedrede fingerferdighet tilbys av Robotic assistanse29. Faktisk, Duouadi et al. fant at Robotic bistand reduserte frekvensen av konvertering til åpen kirurgi samtidig øke antall resected lymfeknuter og frekvensen av margin negative reseksjoner13.
Når svulsten er plassert nær halsen av bukspyttkjertelen, involvering av den overlegne chrezbryzheechno-portalen vene og/eller cøliaki stammen kan forekomme, ytterligere kompliserer prosedyren. Både arteriell og venøs reseksjoner har blitt utført ved hjelp av robot hjelp under radikale antegrade modulære pancreatosplectomy30, men sikkerhet og onkologisk effekt av disse prosedyrene gjenstår å bli etablert.
I tilfellet som presenteres her, utførte vi en sidevegg reseksjon av portomesenteric aksen. Feilen ble lukket ved hjelp av en vene patch. Vi anser fortsatt åpenbar vaskulær engasjement en kontraindikasjon til Robotic tilnærming18,31. Men vi har utført noen robot bukspyttkjertelen reseksjoner med tilhørende vaskulær prosedyrer når vaskulær engasjement var begrenset, og operative forhold tillot prosedyren for å være trygt gjennomført under Robotic assistanse32. Vi har allerede utført over 500 av slike prosedyrer åpne og vi har erfaring med både bukspyttkjertelen33 og renal34 Robotic transplantasjon.
Ikke alle bukspyttkjertel svulster som ligger i kroppen-halen i bukspyttkjertelen kan være resected ved hjelp av minimalt invasive teknikker, inkludert robot-assistanse. Selv om kontraindikasjoner til Robotic reseksjon er ventet å variere med sentrum og kirurg erfaring, kan det være rimelig å akseptere at pasienter med virkelig lokalt avanserte kreft, med Portal hypertensjon sekundært til overlegen chrezbryzheechno Portal vene stenose/obstruksjon, med alvorlig sentral fedme, og/eller krever multivisceral reseksjoner er mindre sannsynlighet for å være trygt resected robotically enn åpen.
Selv om gjeldende retningslinjer anbefaler forhånd reseksjon for bukspyttkjertelen kreft ikke oppfyller kriteriene for å bli klassifisert enten "borderline resectable" eller "lokalt avansert"35, neoadjuvant behandlinger kan også være gunstig hos pasienter med umiddelbart resectable svulster36,37. Ingen bevis er for tiden tilgjengelig på virkningen av den nye neoadjuvant behandlinger på både gjennomførbarhet og sikkerhet av minimalt invasiv bukspyttkjertel reseksjoner. Dette problemet er trolig verdt å bli utforsket.
Disclosures
Forfatterne har ingenting å avsløre.
Acknowledgments
Forfatterne har ingen bekreftelser.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0 ethylene terephthalate sutures, straight needle | Ethicon | PE6624 | Polyethylene terephthalate is a braided non absorbable suture. 0 refers to suture size. |
| 0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63055 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 0 refers to suture size. |
| 0 Polysorb sutures | Ethicon | CL-5-M | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 0 refers to suture size. |
| 12mm port | Kii | CTB73 | Conventional laparoscopic port, used by the laparoscopic surgeon. The 12 mm size is required to accept a laparoscopic stapler, if required. |
| 2/0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63254 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 2/0 refers to suture size. |
| 2/0 Polysorb sutures | Ethicon | GL-323 | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 2/0 refers to suture size. |
| 3/0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63515 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 3/0 refers to suture size. |
| 3/0 linen sutures | LORCA MARIN | 63146 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. Linen sutures are armed with a single needle. 3/0 refers to suture size. |
| 3/0 Polysorb sutures | Ethicon | GL-322 | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 3/0 refers to suture size. |
| 4 robotic 8mm ports | Intuitive Surgical | 470359 | Robotic ports are the specific type of cannulas that are docked to the robotic system and are used to introduce robotic instruments in the human body. |
| 4/0 e-PTFE sutures | GORE | 4N04 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 4/0 refers to suture size. |
| 4/0 SH polypropylene sutures | Ethicon | 8521 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH refers to the range fo curvature of the needle (26 mm) |
| 4/0 SH1 polypropylene sutures | Ethicon | EH7585 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH1 refers to the range fo curvature of the needle 22 mm) |
| 5/0 C1 polypropylene sutures | Ethicon | 8720 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. C1 refers to the range fo curvature of the needle (12 mm) |
| 5/0 e-PTFE sutures | GORE | 5N04 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 5/0 refers to suture size. |
| 5/0 SH1 polypropylene sutures | Ethicon | PEE5692 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. SH1refers to the range fo curvature of the needle (22 mm) |
| 6/0 e-PTFE sutures | GORE | 6M12 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 6/0 refers to suture size. |
| 6/0 polypropylene sutures | Ethicon | 8706 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 6/0 refers to suture size. 6/0 polypropylene comes with just one needle size. |
| Belt for legs | Eswell | 249100 | This device is used to prevent pressure injuries during surgical procudures. |
| Bioabsorbable staple line reinforcement | GORE SEAMGUARD | 12BSGTRI45P | The reinforcement consists ofa synthetic buttressing material meant to distribute the jaw closure stress on a larger surface. |
| Black diamond micro forceps | Intuitive Surgical | 470033 | Small needle driver suitable for fine sutures. |
| Bracci ureteral catheter 8Fr | Coloplast | AC4108 | A Bracci catheter is a straight rubber hose with 6 side holes located close to an open distal tip. It has also with a radiopaque line. Bracci catheters have been designed for use in urology but can be used also to flush vessels during laparoscopic procedures. 8 Fr refers to the size of the catheter in French. |
| Cadiere forceps | Intuitive Surgical | 470049 | |
| da Vinci Xi Surgical System | Intuitive Surgical | The da Vinci Surgical System is a telemanipulator that increases surgical dexterity during minimally invasive procedures. The system consists of three components: a patient side cart, a console, and a vision cart. | |
| Endo GIA articulating reload with tri-staple technology 60mm | Covidien | EGIA60AMT | Cartridge for stapler reload |
| Endocatch II 15mm | Covidien | 173049 | Bag for specimen extraction. |
| Endoscope with 8mm camera 30° | Intuitive Surgical | 470027 | The robotic endoscope is a vision system providing HD and steroscopic vision to the surgeon working form the console. |
| Harmonic shears | Intuitive Surgical | 480275 | |
| Hug-u-vac | Allen Medical | A-60001 | This device is used to safely anchor the patient to the operating bed |
| Ioban | 3M | 6650EZ | 3M is an incise drap that adheres securely to the skin thus reducing the risk of drape lift. It also provides wound protection, when placed to cover the entire lenght of the surgical incision. |
| Kendall SCD sequential compression comfort sleeves | Cardinal Health | 74012 | This device provides sequential, gradient, circumferential compression (to the leg, foot or both simultaneously) to help prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism. |
| Laparoscopic stapler (Signia power handle) | Covidien | SIGSBCHGR | Signia is a laparoscopic, robotized stapler suturing and dividing tissues between three rows of titanium staples applied on each suture side. |
| Large needle driver (n=2) | Intuitive Surgical | 470006 | |
| Maryland bipolar forceps | Intuitive Surgical | 470172 | |
| Medium hem-o-lok clip applier | Intuitive Surgical | 470327 | |
| Monopolar curved scissors | Intuitive Surgical | 400180 | |
| Pig-tail drain 14Fr | Cook | ULT14.0-38-25-P-6S-CLM-RH | A pig drain catheter is a rubber hose used to drain fluids from deep spaces in the human body. As compared with other catheters, the pigtail ends with a curl, similar to the tail of a pig, that is thought to facilitare the anchoring of the catheter. 14 Fr refers to the size of the catheter in French. |
| Potts scissors | Intuitive Surgical | 470001 | Non-electrified scissors used mainly to incise, or unroof, vessels. |
| Set of laparoscopic bulldogs clamps | Aesculap | This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps | |
| Signia power shell for signia power handle | Covidien | SIGPSSHELL | Sterile cover for Signia power handle |
| Small hem-o-lok clip applier | Intuitive Surgical | 470401 | |
| Veress needle | Aesculap | EJ995 | A Verres needle is a particular type of needle that is used to puncture the abdominal wall in order to create a pneumoperitoneum. It consists of an outer cannula, with a sharp tip, and an inner stylet, with a dull tip. The inner stylet is spring-loaded in order to protect viscera at the time of needle insertion, that occurs blindly. |
| Vessel loops | Omnia Drains | NVMR61 | Disposable silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures |
References
- Rahib, L., et al. Projecting cancer incidence and deaths to 2030: the unexpected burden of thyroid, liver, and pancreas cancers in the United States. Cancer Research. 74 (11), 2913-2921 (2014).
- Rhim, A. D., et al. EMT and dissemination precede pancreatic tumor formation. Cell. 148 (1-2), 349-361 (2012).
- Suker, M., et al. FOLFIRINOX for locally advanced pancreatic cancer: a systematic review and patient-level meta-analysis. Lancet Oncology. 17 (6), 801-810 (2016).
- Hackert, T., et al. Locally Advanced Pancreatic Cancer: Neoadjuvant therapy with Folfirinox results in resectability in 60% of the patients. Annals of Surgery. 264 (3), 457-463 (2016).
- Conroy, T., et al. FOLFIRINOX or Gemcitabine as adjuvant therapy for pancreatic cancer. New England Journal of Medicine. 379 (25), 2395-2406 (2018).
- Ling, Q., Xu, X., Zheng, S. S., Kalthoff, H. The diversity between pancreatic head and body/tail cancers: clinical parameters and in vitro models. Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International. 12 (5), 480-487 (2013).
- Seufferlein, T., Bachet, J. B., Van Cutsem, E., Rougier, P. ESMO Guidelines Working Group. Pancreatic adenocarcinoma: ESMO-ESDO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 23 (Suppl 7), vii33-vii40 (2012).
- Ghaneh, P., et al. The impact of positive resection margins on survival and recurrence following resection and adjuvant chemotherapy for pancreatic ductal adenocarcinoma. Annals of Surgery. 269 (3), 520-529 (2019).
- Mirkin, K. A., Hollenbeak, C. S., Wong, J. Greater lymph node retrieval and lymph node ratio impacts survival in resected pancreatic cancer. Journal of Surgical Research. 220, 12-24 (2017).
- Ling, Q., et al. The prognostic relevance of primary tumor location in patients undergoing resection for pancreatic ductal adenocarcinoma. Oncotarget. 8 (9), 15159-15167 (2017).
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D.
- Kim, E. Y., Hong, T. H. Initial experience with laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy for left-sided pancreatic cancer in a single institution: technical aspects and oncological outcomes. BMC Surgery. 17 (1), 2 (2017).
- Daouadi, M., et al. Robot-assisted minimally invasive distal pancreatectomy is superior to the laparoscopic technique. Annals of Surgery. 257 (1), 128-132 (2013).
- Gandy, R. C., et al. Refining the care of patients with pancreatic cancer: the AGITG Pancreatic Cancer Workshop consensus. The Medical Journal of Australia. 204 (11), 419-422 (2016).
- Boeck, S., Stieber, P., Holdenrieder, S., Wilkowski, R., Heinemann, V. Prognostic and therapeutic significance of carbohydrate antigen 19-9 as tumor marker in patients with pancreatic cancer. Oncology. 70 (4), 255-264 (2006).
- Hayman, A. V., et al. CA 19-9 nonproduction is associated with poor survival after resection of pancreatic adenocarcinoma. American Journal of Clinical Oncology. 37 (6), 550-554 (2014).
- Amorese, G. Properative evaluation and anesthesia in minimally invasive surgery of the pancreas. Minimally Invasive Surgery of the Pancreas. Boggi, U. , Springer-Verlag Italia S.r.l. Milan, Italy. 49-63 (2018).
- Boggi, U., et al.
- Napoli, N., et al. The learning curve in robotic distal pancreatectomy. Updates in Surgery. 67 (3), 257-264 (2015).
- Hammerquist, R. J., Messerschmidt, K. A., Pottebaum, A. A., Hellwig, T. R.
- Javed, A. A., et al. Postoperative omental infarct after distal pancreatectomy: appearance, etiology management, and review of literature. Journal of Gastrointestinal Surgery. 19 (11), 2028-2037 (2015).
- Emam, T. A., Cuschieri, A. How safe is high-power ultrasonic dissection? Annals of Surgery. 237 (2), 186-191 (2003).
- Cesmebasi, A., et al. The surgical anatomy of the lymphatic system of the pancreas. Clinical Anatomy. 28 (4), 527-537 (2015).
- Tsuchikawa, T., et al. Detailed analysis of extra-pancreatic nerve plexus invasion in pancreatic body carcinoma analyzed by 50 consecutive series of distal pancreatectomy with en-bloc celiac axis resection. Hepatogastroenterology. 62 (138), 455-458 (2015).
- Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Annals of Surgery. 240 (2), 205-213 (2004).
- Bassi, C., et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
- Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins. Journal of the American College of Surgeons. 204 (2), 244-249 (2007).
- Sunagawa, H., Harumatsu, T., Kinjo, S., Oshiro, N. Ligament of Treitz approach in laparoscopic modified radical antegrade modular pancreatosplenectomy: report of three cases. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 7 (2), 172-174 (2014).
- Ishikawa, N., et al. Robotic dexterity: evaluation of three-dimensional monitoring system and non-dominant hand maneuverability in robotic surgery. Journal of Robotic Surgery. 1 (3), 231-233 (2007).
- Ocuin, L. M., et al. Robotic and open distal pancreatectomy with celiac axis resection for locally advanced pancreatic body tumors: a single institutional assessment of perioperative outcomes and survival. HPB. 18 (10), 835-842 (2016).
- Napoli, N., et al. Indications, technique, and results of robotic pancreatoduodenectomy. Updates in Surgery. 68 (3), 295-305 (2016).
- Kauffmann, E. F., et al. Robotic pancreatoduodenectomy with vascular resection. Langenbeck's Archives of Surgery. 401 (8), 1111-1122 (2016).
- Boggi, U., et al. Laparoscopic robot-assisted pancreas transplantation: First world experience. Transplantation. 93 (2), 201-206 (2012).
- Boggi, U., et al. Robotic renal transplantation: First European case. Transplant International. 24 (2), 213-218 (2011).
- Tempero, M. A., et al. Pancreatic adenocarcinoma, version 2.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 15 (8), 1028-1061 (2017).
- Tienhoven, G. V., et al. Preoperative chemoradiotherapy versus immediate surgery for resectable and borderline resectable pancreatic cancer (PREOPANC-1): A randomized, controlled, multicenter phase III trial. Journal of Clinical Oncolology. 36 (18), LBA4002 (2018).
- Motoi, F., et al. Randomized phase II/III trial of neoadjuvant chemotherapy with gemcitabine and S-1 versus upfront surgery for resectable pancreatic cancer (Prep-02/JSAP05). Japanese Journal of Clinical Oncology. 49 (2), 190-194 (2019).
