Summary
MACCS-platformen er et omfattende telemedicinkoncept, der sigter mod bedre resultater efter nyretransplantation ved at dele vigtige medicinske oplysninger mellem patienter og læger. Et telemedicin team gennemgår indgående data for at opdage potentielle komplikationer og for at forbedre overholdelse hos nyretransplantationsmodtagere for at opnå bedre langsigtede resultater.
Abstract
MACCS (Medical Assistant for Chronic Care Service) platform muliggør sikker deling af vigtige medicinske oplysninger mellem patienter efter nyretransplantation og læger. Patienter giver oplysninger såsom vitale tegn, velvære og medicinindtag via smartphone-apps. Oplysningerne overføres direkte til en database og elektronisk patientjournal på nyretransplantationscentret, som bruges til rutinemæssig patientpleje og forskning. Læger kan sende en opdateret medicinplan og laboratoriedata direkte til patientappen via denne sikre platform. Andre funktioner i appen er medicinske beskeder og videokonsultationer. Derfor er patienten bedre informeret, og selvledelse lettes. Derudover udveksler transplantationscentret og patientens lokale nephrologist automatisk noter, medicinske rapporter, laboratorieværdier og medicindata via platformen. Et telemedicin team gennemgår alle indgående data på et dashboard og skrider til handling, hvis det er nødvendigt. Værktøjer til at identificere patienter i risiko for komplikationer er under udvikling. Platformen udveksler data via en standardiseret sikker grænseflade (Sundhedsniveau 7 (HL7), Interoperabilitetsressourcer til hurtig sundhedspleje (FHIR)). Den standardiserede dataudveksling baseret på HL7 FHIR garanterer interoperabilitet med andre e-sundhedsløsninger og muliggør hurtig skalerbarhed for andre kroniske sygdomme. Det underliggende databeskyttelseskoncept er i overensstemmelse med den seneste europæiske forordning om databeskyttelse. Tilmeldingen startede i februar 2020, og 131 nyretransplantationsmodtagere deltager aktivt fra juli 2020. To store tyske sygeforsikringsselskaber finansierer i øjeblikket projektets telemedicinske tjenester. Indsættelsen for andre kroniske nyresygdomme og solide organtransplantation modtagere er planlagt. Afslutningsvis er platformen designet til at muliggøre hjemmeovervågning og automatisk dataudveksling, styrke patienter, reducere hospitalsindlæggelser og forbedre overholdelse og resultater efter nyretransplantation.
Introduction
Nyretransplantation er den foretrukne behandling for patienter med nyresygdom i slutstadiet (ESRD), da den forlænger livet, forbedrer livskvaliteten (QoL) og sparer penge og ressourcer sammenlignet med vedligeholdelsesdialyse1,2. QoL defineres som den generelle trivsel for enkeltpersoner, og sundhedsrelateret QoL (HRQoL) er en vurdering af, hvordan den enkeltes trivsel kan blive påvirket over tid af en sygdom, handicap eller lidelse3. For nylig blev QoL, HRQoL og specifikke patientrapporterede resultater betragtet som kerneresultatdomæner for nyretransplantation, som er blevet kritisk vigtige for patienter, sundhedspersonale og reguleringsorganer4,5. Nyretransplantation modtagere (KTR) skal ændre deres livsstil efter transplantation, overholde en kompleks medicin tidsplan, og udføre regelmæssige selvevalueringer6. Det regelmæssige indtag af immunsuppressiv behandling er af allerstørste betydning for at sikre et passende lægemiddelblodniveau7. Ekstremt lave blodkoncentrationer kan resultere i under-immunsuppression, hvilket øger risikoen for afvisning eller udvikling af donorspecifikke antistoffer (DSA). Akutte afvisninger og DSA er hovedårsagerne til tab af podning. Ekstremt høje blodkoncentrationer af immunsuppressiva kan resultere i over-immunosuppression øge risikoen for lægemiddelrelaterede bivirkninger, infektioner, og maligniteter. Derfor er streng overholdelse og regelmæssig kontrol af laboratorieværdier nødvendig for at justere immundæmpende terapi inden for et snævert terapeutisk interval.
Andre hyppige komplikationer af immunsuppressive lægemidler omfatter diabetes og forhøjet blodtryk, hvilket kan føre til dyre indlæggelser og reduceret QoL. For at opnå bedre transplantation overlevelse, tæt overvågning og tilslutning er afgørende. Undersøgelser i den almindelige befolkning tyder på, at kun ~ 50% af patienterne i den vestlige verden er fuldt ud overholder deres medicin tidsplan8. Det er blevet foreslået , at ca . 20%-30 % af grafttabet i KTR er knyttet til manglende overholdelse9,10. Der er mange grunde til manglende overholdelse, herunder utilstrækkelig kommunikation, misforståelse og glemsomhed11. Centrale søjler for bedre overholdelse er god og klar kommunikation og en utvetydig skriftlig medicinplan10. Andre vigtige faktorer for overholdelse er en individuelt tilpasset forklaring af det terapeutiske koncept og forståelsen af medicin og sygdom. Patient empowerment, som gør det muligt for patienter bedre at tage sig af deres helbred, er grundlaget for bedre overholdelse og adfærdsmæssige ændringer12. At være tilhænger af medicin og en selvevalueringsplan er afgørende for langsigtet succes efter nyretransplantation13.
Nyretransplantationscentret i Charité tager sig af KTR fra hovedstadsområdet Berlin og Brandenburg. Mange patienter rejser flere timer til en konsultation. Lange rejsetider er et vigtigt problem i plejen af KTR14- især for ældre og svagelige patienter, og også for dem, der skal styre en familie og arbejder. Andre forhindringer er rejseomkostninger, ulejlighed og tab af arbejdstid15. Derfor deler Berlin nyretransplantationscenter og lokale nefrologer (læger i privat praksis) plejen efter nyretransplantation, hvilket rejser problemet med manglende eller ufuldstændige oplysninger under en konsultation. For at minimere tab af oplysninger er automatisk og sikker udveksling af nøgledata nødvendig16. Til dato er data imidlertid blevet lagret i forskellige datasiloer uden interoperabilitet. I dag er dataudveksling afhængig af telefon, breve, fax eller e-mails med begrænset databeskyttelse og er meget afhængig af enkeltpersoner. Tab af oplysninger og ufuldstændige data er således almindelige problemer, og automatisk, sikker dataudveksling i henhold til den europæiske (EU) generelle databeskyttelsesforordning (GDPR) er fortsat en sjælden undtagelse.
Flere e-sundhed løsninger er blevet foreslået at støtte patienter efter transplantation til bedre at udnytte potentialet i digitalisering for sundhedspleje af denne sårbare patientgruppe17. Tidlig påvisning af komplikationer giver mulighed for tidlig indgriben fra et telemedicinsk team, hvilket resulterer i mindre alvorlige komplikationer, færre indlæggelser eller en kortere længde af hospitalsophold, som vist i andre telemedicinprojekter18,19,20,21. En høj indlæggelsesrate observeres i transplantationspopulationen22. Ca. en tredjedel af KTR er indlagt årligt med gennemsnitlige omkostninger på ~ 6.600 Euro per indlæggelse. Som følge heraf giver telemedicin-drevne tidlige interventioner mulighed for at reducere indlæggelser og dermed reducere omkostningerne og forbedre QoL. Et interessant mål er at forbedre overholdelse, f.eks. ved hjælp af apps eller telemedicinkoncepter. På grund af den permanente tilgængelighed af apps til smartphones kan sådanne apps medtages i interventioner, der har til formål at øge overholdelse. DeVito et al. demonstrerede i et randomiseret kontrolleret forsøg (RCT), at en brugercentreret app til lungetransplantationsmodtagere med regelmæssige selvvurderinger, påmindelsesfunktion, fjernovervågning af vitaltegn og et automatisk beslutningsstøtteværktøj kunne forbedre overholdelse af terapi. Men de observerede ikke signifikante forskelle med hensyn til den 12-måneders indlæggelsesrate ogdødelighed 23.
Schmid et al. gennemførte en RCT med et omfattende telemedicinkoncept efter nyretransplantation. De fandt en betydeligt højere tilslutningsprocent og en dramatisk reduktion i indlæggelser og omkostninger20,21. Disse resultater blev bekræftet af Lee et al., som rapporterede betydeligt lavere tilbagetagelsesrater inden for de første 90 dage efter levertransplantation end standarden for pleje ved brug af yderligere telemedicin støtte gennem smarte tabletter19. Deres telemedicin funktioner bestod i at bruge Bluetooth-enheder til at fjernovervåge vitale tegn, narkotika påmindelser, regelmæssige selvevalueringer, samt adgang til uddannelsesmæssige sessioner, sms og videokonferencer værktøjer. Bedre QoL, generel sundhed, og fysisk funktion blev observeret hos patienter i telemedicin gruppe. Tilslutning var fremragende (86%) med hensyn til fjerntliggende vitale tegn, men var kun 45% for messaging eller videokonferencer. Det er dog ikke alle undersøgelser, der kan påvise positive effekter af apps eller e-sundhedsløsninger17,19. Han et al. undersøgte en app med en medicinpåmindelse, indtagsdokumentation og delte laboratorieværdier, som også gav oplysninger om immundæmpende terapi. De observerede ikke nogen signifikant forskel i tilslutningen mellem interventions- og kontrolgrupper i KTR, sandsynligvis på grund af høje frafaldsrater. I denne RCT brugte kun 47% appen efter 1 måned24.
Den sikre og interoperable MACCS-platform for KTR blev udviklet for at imødegå begrænsningerne i den nuværende pleje efter transplantationen, nemlig behovet for tæt overvågning, regelmæssige selvevalueringer, faldende overholdelse og tab af information mellem læger. Platformen gør det muligt for patienter at dele vitale tegn, daglige medicinindtag protokoller, blodsukker, beskeder, og velvære med transplantation center via en app (se tabellen af materialer). Trivsel er fanget af et simpelt spørgsmål ("hvordan har du det i dag?") og en 5-punkts Likert-skala med forskellige emojis (smileys), der afspejler patientens nuværende humør. I transplantationscentret gemmes alle data direkte i den elektroniske patientjournal (EPJ) kaldet TBase25. EPJ er skræddersyet til de transplanterede patienters behov, anvendes til regelmæssig pleje efter transplantation og integrerer automatisk alle relevante data fra hospitalet, ambulante besøg og transplantationsspecifikke data såsom donordata, iskæmitider og human leukocytantigen mismatch. Et telemedicinsk instrumentbræt blev implementeret i EPJ for en nem gennemgang af indgående data af telemedicin-teamet.
EPJ er forbundet via en sikker HL7 FHIR-grænseflade med en FHIR-server (platform) uden for transplantationscentrets firewall, som overfører pseudonymiserede data fra transplanten EPJ (TBase) til patientappen. Dette gør det muligt for transplantation center til at sende sikre beskeder, laboratoriedata, og medicin planer direkte til patientens smartphone. En anden vigtig partner i telemedicinprojektet leverer specialiseret software til lokale nephrologer og har en markedsandel på ~ 65% i Tyskland (se materialetabellen). Softwaren opretter forbindelse til HL7 FHIR-serveren og giver mulighed for direkte kommunikation mellem transplantationscentret og lokale nefrologer. De delte data omfatter laboratorieværdier, medicinske breve, testresultater, vitale tegn og medicinplaner. Ved brug af en automatisk dataudveksling har platformen til formål at eliminere tab af information samt manuel, ufuldstændig, usikker eller sen dataoverførsel. På denne måde reduceres arbejdsbyrden, og tidskrævende opgaver og fejl elimineres for at skabe betydelige effektivitetsgevinster. Platformen letter også kommunikationen mellem læger gennem en nem udveksling af noter for at forhindre informationshuller. En anden fordel er det faktum, at data overføres direkte til softwaren hos de læger, der skal bruges til daglig rutine. Læger arbejder således kun med velkendt software og behøver ikke at bruge forskellige softwareværktøjer (Figur 1).
Konceptet med projektet er GDPR-kompatibelt, og alle data er beskyttet i henhold til de højeste europæiske standarder. Individuelle data er kun synlige for godkendt sundhedspersonale. Alle oplysninger krypteres og overføres i henhold til HL7 FHIR standarder. Patienten kan give og nægte adgangsrettigheder til andre læger via appen og kan til enhver tid annullere deltagelse. Data overføres først efter skriftligt informeret samtykke og efter en kompleks onboardingproces (digital inklusionsproces). Det er vigtigt at nævne, at alle tjenester på platformen tilbydes som en ekstra service til patienter, gratis. Således kan patienterne vælge mellem regelmæssig pleje eller regelmæssig pleje plus telemedicin. Projektet begyndte at tilmelde patienter i februar 2020, og de ekstra telemedicinske tjenester støttes af to store sundhedsforsikringsselskaber.
Sammenfattende blev der etableret en omfattende telemedicinplatform for KTR. I første omgang finansierede det tyske forbundsministerium for økonomi og energi (BMWi) projektet som en del af det åbne opkald "Smart Service World" for at stimulere det stigende antal smarte tjenester i sundhedssektoren. Grundbegrebet svarer til andre omfattende telemedicinsystemer18,19,23,26,27. Sammenlignet med de fleste telemedicinkoncepter omfatter fordelene ved platformen dens interoperabilitet gennem standardiserede HL7 FHIR-grænseflader og GDPR-overholdelse. Platformen har ingen specifikke hardwarekrav. Appsene er gratis og giver mulighed for enkel og nem brug. Muligheden for en nem multikanalskommunikation med telemedicinteamet kan også øge brugen af appen til hjemmeovervågning. Patienter bruger deres regelmæssige skala og blodtryk enhed derhjemme, og ingen dyre og komplicerede Bluetooth-enheder er nødvendige. Et andet innovativt træk ved platformen er direkte inddragelse af lokale nephrologer. Patienter behandles normalt af en kombination af tertiære nyretransplantationscentre og lokale nefrologer, der allerede kender patienten fra dialyse- eller prædialysetider.
Da patienter ofte besøger deres lokale nephrologists, bør en omfattende platform for KTR også automatisk indarbejde de lokale nefrologer for at forhindre informationshuller. Vigtigere er det, at platformen også implementerer automatisk sikker dataudveksling og kommunikation med lokale nephrologer, der kan bruge deres almindelige software og have en direkte ekstra fordel på grund af automatisk dataudveksling med transplantationscentret. I modsætning til lignende e-sundhedsløsninger er platformen fuldt integreret i arbejdsgangen på transplantationscentret og den lokale nefrolog. Platformen integrerer også fuldt ud den lokale nephrologist i dataudvekslingen af nøglevariabler og giver omfattende, sikre og nemme kommunikationsværktøjer til læger og patienter. De direkte fordele for brugerne bør øge accepten og styrke den regelmæssige brug. Yderligere forbedringer af platformen er under udvikling, og efter etableringen af en avanceret stabil platform er der planlagt en potentiel RCT på KTR for at give solid dokumentation for bedre resultater og omkostningseffektivitet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokollen følger de gældende retningslinjer fra etiske komitéer og databeskyttelsesudvalg i Charité - Universitätsmedizin Berlin og er i overensstemmelse med gældende EU's gældende GDPR.
1. Telemedicin-teamets perspektiv
- Screening for patienter
BEMÆRK: Nøgledata for projektet findes i tabel 1.- Bed sygeplejersken om at screene indkommende ambulante patienter eller patienter på afdelingen for at få berettigelse. Bed telemedicinsteamet (sygeplejerske og læge) om at tale med patienter i ambulatoriet eller på afdelingen om projektets indhold, databeskyttelse og formål.
- Når du har indvilliget, skal du sikre, at patienterne giver skriftligt samtykke. Sørg for, at sygeplejersken dokumenterer afslag og grunde til ikke at deltage og igen kontrollerer med patienter, der har brug for tid til overvejelse.
- Sygeplejerskens rolle i patient onboarding-processen
- Bed patienten om at vise sin smartphone og støtte patienten i at downloade appen fra Apple Store eller Play Butik.
BEMÆRK: Hvis patienten ikke ejer en passende smartphone, leverer telemedicinteamet en smartphone til deltagelsestidspunktet. - Søg efter patienten i transplantationsdatabasen (TBase).
- Klik på knappen Onboarding i MACCS-projektet. Sørg for, at patienten registrerer sig på registreringswebsiden med de første logindata, der automatisk oprettes af transplantationsdatabasen.
- Bed patienten om at oprette nye logindata og bekræfte samtykke digitalt, når den omdirigeres til samtykkesiden. Sørg for, at patienten logger ud af registreringssiden, efter at platformen etablerer en sikker forbindelse mellem patientappen og transplantations-EPJ (TBase).
- Bed patienten om at vise sin smartphone og støtte patienten i at downloade appen fra Apple Store eller Play Butik.
- Patientuddannelse af sygeplejersken
- Vis, hvor du kan finde laboratorieværdier, og hvordan disse præsenteres; sådan finder du sms-funktionen, og hvordan du sender en meddelelse hvordan man starter en videokonsultation hvordan man finder en medicin plan og hvordan man kan bekræfte medicin indtag; og tjek den nuværende medicin plan for korrekthed.
BEMÆRK: Den aktuelle medicinplan overføres automatisk til appen, når forbindelsen er oprettet. - Demonstrere, hvordan man indsender vitale tegn, blodsukker, trivsel status, og bekræfte eller afvise medicin indtag. Træn patienten, hvordan man tager immundæmpende medicin korrekt, og hvordan man måler pulsen og blodtrykket korrekt.
- Indstil patientens aktuelle kropsvægt i telemedicin dashboardet ved at klikke på knappen Terapeutisk plan, udfyld vægt i kg, og klik på Bekræft data.
- Definer den terapeutiske plan for hjemmemålinger med patienten, og udfyld frekvenstabellen i TBase.
BEMÆRK: Den individuelle overholdelsesplan er en del af overholdelsesberegningen og er dokumenteret i instrumentbrættet. - Diskuter med patienterne, hvornår de skal kontakte dem for at minde dem om at videresende data; tilskynde patienterne til altid at ringe i tilfælde af medicinske eller tekniske problemer. Forklar telemedicinteamets arbejdstid, morgenhotline for presserende problemer, og hvad man skal gøre i tilfælde af medicinske problemer eller nødsituationer under og efter telemedicinteamets regelmæssige arbejdstid.
- Kontroller, om der er modtaget data den næste dag, og ring til patienterne for at forklare, at dataene er ankommet, og spørg om eventuelle tekniske problemer, de måtte have stået over for.
- Vis, hvor du kan finde laboratorieværdier, og hvordan disse præsenteres; sådan finder du sms-funktionen, og hvordan du sender en meddelelse hvordan man starter en videokonsultation hvordan man finder en medicin plan og hvordan man kan bekræfte medicin indtag; og tjek den nuværende medicin plan for korrekthed.
- Telemedicin-teamets daglige rutine
BEMÆRK: Mandag til fredag fra 8 a.m. til 4 p.m. (tabel 2). Uden for den normale arbejdstid har nephrologist-on-call fuld adgang til transplantationsdatabasen og telemedicindashboardet. Telemedicinerteamet består af mindst én erfaren sygeplejerske for hver 300 patienter og mindst én erfaren læge for hver 600 patienter. En læge er altid på vagt(tabel 1). I øjeblikket består telemedicin holdet af to sygeplejersker, tre yngre læger og fire ledende nephrologists.- Sygeplejerskernes daglige rutine
- Start dagen med en struktureret proces med at gennemgå indgående vitale tegn i telemedicin instrumentbrættet (tabel 3). Filtrer patienterne i henhold til deres kritiske værdier som defineret i tabel 4, og ring om nødvendigt til patienten eller tal med en læge fra telemedicinerteamet.
- Gennemgå trivselsdata. Ring til patienterne, hvis trivselsscoren er lav, eller hvis den falder med mere end 2 point. Kontakt en læge på telemedicin holdet, hvis årsagen til faldet i trivsel er kritisk. Gennemgå mindre kritiske, men mistænkelige værdier, og om nødvendigt diskutere disse sager med en læge fra telemedicin team.
- Kontroller indgående medicinske meddelelser og skride til handling, hvis det er nødvendigt. Dokumentér alle opkald og aktiviteter i telemedicin-dashboarddiagrammet.
- Identificer patienter, der ikke dokumenterede data i appen som tidligere aftalt. Ring til patienterne og spørg om potentielle tekniske problemer som årsag til de manglende data. Hvis teknisk dataoverførsel fungerer, skal du minde patienten om regelmæssigt at videresende data som aftalt.
- Besvar indgående opkald (om medicinske og tekniske spørgsmål) fra patienter og lokale nephrologer. Spørg patienterne med jævne mellemrum om tilfredshed med appens telemedicintjeneste og anvendelighed, og dokumenter disse oplysninger, som sendes til udviklingsteamet til evaluering og løbende forbedring.
- Rutine af læger på vagt i telemedicin center
- Gennemgå rapporter fra sygeplejerskerne om kritiske værdier, f.eks. forhøjet blodtryk (akut debut eller over længere perioder). Kontakt den ledende nephrologist af transplantation team, eller den læge, der så patienten under den sidste indlæggelse ophold i alvorlige tilfælde.
- Ring til patienten, tage sygehistorie, og give råd, f.eks, hvordan man måler blodtrykket korrekt eller rådgive om andre medicinske problemer. Følg patienten nøje i løbet af de næste dage, hvis en ændring af medicin eller en uklar situation har fundet sted.
- I alvorlige tilfælde, rådgive patienten til at kontakte den lokale nephrologist for et besøg, at gå til den næste skadestue, eller at komme til nyretransplantation center for opfølgning.
- Kontakt den lokale nephrologist eller skadestue på forhånd, hvis det er nødvendigt. Opdater den ledende nephrologist med jævne mellemrum og har en daglig kort konsultation med holdet i nyretransplantation center om problematiske tilfælde. Dokumenter alle kontakter og aktiviteter i telemedicin dashboardet.
BEMÆRK: Alle læger og sygeplejersker i den almindelige transplantationstjeneste har fuld adgang til transplantationsdatabasen, herunder alle data i telemedicindashboardet. - Gennemgå rapporter fra sygeplejersken om ikke-klæbende patienter, analysere typen af manglende overholdelse, og bestemme en procedure for at forbedre overholdelse, sammen med den regelmæssige transplantation team eller lokale nephrologist. Til formål at styrke overholdelsen gennem rådgivning og telefonopkald eller videokonsultationer.
- Kontakt en psykolog for adfærdsterapi for at styrke overholdelse, hvis det er nødvendigt. Følg patienter med dokumenteret manglende overholdelse nøjere. Giv regelmæssig feedback til seniornephrologist og udviklingsteam.
- Sygeplejerskernes daglige rutine
2. Perspektiv af lokale nephrologists
- Uddannelse af lokale nephrologer af telemedicin team
- Informere de lokale nephrologists om projektet gennem breve, arrangementer og kongresser og tilbyde centrale kurser og video kurser.
- Lav en aftale med lokale nephrologists for en uddannelse og onboarding besøg. Under besøget skal du forklare projektet i detaljer til læger og sygeplejersker, diskutere databeskyttelse og besvare spørgsmål.
- Forklar kontrakten til lokale nephrologer, der underskriver kontrakten med transplantationscentret med bestemte vilkår og betingelser. Forklar den tekniske onboarding-proces i detaljer, og giv hjælp og dokumenter om, hvordan man inddrager patienter i projektet.
- Onboarding proces af patienter af lokale nephrologists ved hjælp af software-systemet (Tabel over materialer)
BEMÆRK: Gennem en generel opdatering har alle softwarebrugere mulighed for at deltage, og den aktuelle softwareversion har en indbygget funktionalitet til en sikker forbindelse til FHIR-serveren.- Vælg patientdeltageren i softwaren. Klik på MACCS-knappen; Når den lokale software har åbnet et overlejringsvindue, skal du klikke på Opret forbindelse.
BEMÆRK: Den lokale nephrologist kan kun omfatte patienter, der allerede deltager og har gennemgået onboarding-processen på transplantationscentret. - Når den lokale software genererer logindata (kode og QR-kode), skal du bede patienterne om at scanne QR-koden med deres smartphones (eller indtaste koden manuelt) og fuldføre onboardingprocessen ved at klikke på knappen Datadeling for at angive enighed.
BEMÆRK: Platformen muliggør nu automatisk dataudveksling af pseudonymiserede data med transplantationscentret og patientappen. - Gennemgå de data, der overføres fra transplantationscentret i det lokale softwaresystem.
- Vælg patientdeltageren i softwaren. Klik på MACCS-knappen; Når den lokale software har åbnet et overlejringsvindue, skal du klikke på Opret forbindelse.
- Interaktion mellem de lokale nephrologer med telemedicin team
- Ring til telemedicinerteamet, hvis der opstår medicinske eller tekniske problemer. Spørg transplantation center (herunder transplantation patolog og senior transplantation nephrologist) for telemedicin konsultation for at drøfte den bedste behandling for patienten, hvis det er nødvendigt.
- Deltag i et (virtuelt) træningspas, en workshop eller en præsentation på stedet.
3. Patienternes perspektiv
- Onboarding-proces
BEMÆRK: Onboarding af patienter vil finde sted med hjælp fra telemedicin-teamet efter forklaring af de yderligere tjenester i projektet, databeskyttelse og ret til at trække sig tilbage til enhver tid.- Lyt til telemedicinerholdet og stil spørgsmål. Giv underskrevet samtykke og download appen med hjælp fra sygeplejersken.
- Når du har modtaget de første login-data fra sygeplejersken, skal du ændre logindataene og bekræfte deltagelsen digitalt. Indtast de nye logindata i appen, og tryk på Log på. Når appen åbnes, skal du angive trivselsstatus og klikke på knappen Send. Overhold den summende lyd og bekræftelsesskiltet (grønt banner, der viser Feedback sendt).
- Mål blodtrykket, indtast dataene i appen, og tryk på knappen Send. Overhold den summende lyd og den grønne banner pop-up, der viser Vital Data Sendt. Se på listen Vis oversigt, og observer tabellen med alle værdier og overførselsoplysninger.
- Åbn kommunikationssiden, og send en sms til sygeplejersken. Start en videosession ved at klikke på knappen Video. Åbn siden Lab-resultater, og se på de seneste laboratoriedata. Åbn siden Medicin, rul gennem medicinplanen, og bekræft medicinindtaget. Indstil alarmfunktionen for rettidig medicinindtag.
- Når sygeplejersken forklarer, hvordan medicinplanen kan videresendes og udskrives, skal du logge ud af appen.
- Patienters brug af appen derhjemme
- Åbn appen, og indtast de vitale tegn. Kig på laboratoriet værdier, medicin plan, og bekræfte medicin indtag.
- Send en sms, og udfør en videokonsultation. Indtast login-data på registreringssiden og se på samtykkesiden, hvor der blev givet samtykke til dataoverførsel til den lokale nephrologist, og hvor samtykke let kan trækkes tilbage.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
I de første 5 måneder mellem februar og juli 2020 matchede 172 KTR inklusionskriterierne og blev bedt om at deltage (tabel 1). Ud af 172 deltagere var syv nødvendige for at låne en smartphone (fire ejede ikke en, tre havde brug for en ny); alle andre patienter ejede en smartphone. Appen behøver ikke trådløs adgang (Wi-Fi), da data kan overføres via mobiltelefon via almindelige telekommunikationstjenester, og 2/172 patienter blev udstyret med et SIM-kort (subscriber identity module) til mobil dataoverførsel. 33 patienter (19 %) faldt af forskellige årsager (figur 2). Nogle patienter havde ikke Wi-Fi eller mobildata og ønskede derfor ikke at deltage.
En patient blev udelukket på grund af dårlig kognitiv funktion, da de ikke var i stand til at håndtere appen. Men en patient med svær synshandicap og en blind patient blev med succes indskrevet, og fem patienter deltog med hjælp fra deres pårørende. To patienter deltog fra udlandet, selv om de ikke har nem adgang til mobildata eller Wi-Fi. De overfører data fra tid til anden, når de besøger venner med Wi-Fi-adgang eller går til Wi-Fi-adgangspunkter i byen. I sidste ende blev 139 patienter endelig indskrevet. Heraf trak 8 patienter (5,7 %) sig tilbage, og 131 patienter deltager stadig i projektet. De demografiske karakteristika vises i tabel 5, og en første oversigt over indgående data er vist i tabel 6. I alt blev der sendt 29.089 tilmeldinger på 8.954 observationsdage fra 131 aktive deltagende KTR, hvilket resulterede i 3,4 indgange om dagen og pr. patient.
Figur 1: Maccs-projektets dataflow. Forkortelser: EPJ = elektronisk patientjournal; MACCS = Medicinsk assistent for kronisk pleje Service. Klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 2: Screening og frafald mellem 28. februar 2020 og 27. juli 2020. Klik her for at se en større version af dette tal.
| Kriterier for inklusion | Nyretransplantation og/eller bugspytkirteltransplantation |
| Alder > 18 år | |
| Udelukkelseskriterier | Kognitive eller sproglige barrierer |
| Primære resultater | Styrke kommunikationen mellem patienter og sundhedspersonale for at støtte overholdelse, reducere indlæggelser og forbedre resultaterne |
| Sekundære resultater | |
| Telemedicin-teamets rolle | Telemedicin team understøtter tilslutning og empowerment og har til formål at opdage komplikationer hurtigere ved regelmæssig evaluering af fjerntliggende vitale tegn, trivsel, deling af laboratorieværdier og medicin planer, medicin tracking, og medicinsk støtte gennem bedre kommunikation med en bruger-centreret smartphone app. |
| Telemedicin team | Medicinske eksperter: |
| 1 læge til 600 patienter | |
| 1 sygeplejerske til 300 patienter | |
| Andet personale: | |
| 1 assistent (administration) | |
| 1 softwareudvikler | |
| Forventninger til deltagelse | 90% deltagelse i KTR med transplantation mindre end 1 år siden |
| Ca. 75% deltagelse i KTR med transplantation for mindre end 1 år siden |
Tabel 1: Nøgleoplysninger om MACCS-projektet. Forkortelser: MACCS = Medicinsk assistent for kronisk pleje Service; KTR = nyretransplantation modtagere.
| Telemedicin, app | Telemedicin team |
| Når som helst | 8 a.m. – 1.m 6:00 på arbejdsdage |
| Transmission og dokumentation af vitale tegn, velvære, blodsukker (for diabetespatienter) |
Gennemgang af vitale tegn, laboratorieværdier og trivsel på arbejdsdage |
| Visning af medicin plan | Gennemgang af medicinændringer |
| Visning af laboratorieværdier | Medicinsk hotline |
| Sporing af medicinindtag | Gennemgang af overholdelse |
| Påmindelse om medicinindtag | Anerkendelse af manglende overholdelse |
| Meddelelser til transplantationscenter | Intervention og individualiserede lektioner |
| Videokonsultationer med transplantation midte |
Telefonopkald og medicinske beskeder (spørgsmål, problemer, bistand, kvitteringer, aftaler) |
| Videokonsultationer | |
| Semistruktureret onboarding af patienter (herunder tekniske aspekter, uddannelse, selvevaluering, vigtige symptomer, medicin plan, håndtering af medicinsk nødsituationer) |
|
| Onboarding af hjem nephrologists | |
| Teknisk support til patienter og hjem nefrologer |
|
| Akutte medicinske problemer og symptomer samt akut pleje forbliver uændret og leveres af læger på vagt, hjem nephrologists, og skadestuer. | |
Tabel 2: Kernefunktioner i telemedicinsk understøttet sagsbehandling.
| Prioritering | Sygeplejerske... | Læge... | Senior nephrologists ... | Lokale nephrologists ... |
| 1. | gennemgår kritiske vitale tegn | kontakter patienter med kritiske værdier | vejledninger kritiske sager | modtager data fra transplantationscenter |
| 2. | informerer vagtlægen | diskuterer kritiske tilfælde med transplantation holdets senior nephrologist | yder støtte til kliniske spørgsmål | gennemgår indgående data |
| 3. | kalder kritiske patienter | træffer foranstaltninger, hvis det er nødvendigt (f.eks. kontakter lokal nephrologist, skadestue) | gennemgår problematiske sager | udfører onboarding proces for nye patienter |
| 4. | gennemgår trivselsstatus | gennemgår problematiske sager med telemedicinsk sygeplejerske | kontakter lokale nephrologer | kan ringe til telemedicin team i tilfælde af tekniske problemer |
| 5. | ringer til patienterne, hvis de ikke har det godt | gennemgår tilfælde med transplantationsteam og senior nephrologist | træner telemedicin team | kan ringe til telemedicin team i tilfælde af medicinske spørgsmål |
| 6. | diskuterer kritiske patienter med en vagthavende læge | gennemgår indgående meddelelser og laboratoriedata | træner transplantationsholdet | kan modtage opkald fra telemedicin team om problematiske patienter |
| 7. | gennemgår mindre kritiske vitale tegn | følger problematiske sager | uddanner de lokale nephrologists | kan diskutere problematiske patienter med telemedicin team, transplantation center, eller senior nephrologist |
| 8. | gennemgår indgående medicinske meddelelser | besvarer indgående opkald fra patienter og lokale nephrologer | evaluerer og støtter videreudvikling | kan modtage regelmæssig uddannelse på projekt |
| 9. | gennemgår patienter med manglende data | indeholder data om patienter | kan deltage i evaluerings- og feedbackproces | |
| 10. | opkald til patienter, som ikke overførte data i henhold til | tog og omfatter lokale nephrologer | ||
| 11. | diskuterer problematiske sager med læge på vagt | evaluerer projekt og feedback | ||
| 12. | gennemgår normale vitale tegn | |||
| 13. | besvarer indgående opkald fra patienter og lokale nephrologer | |||
| 14. | identificerer potentielt støtteberettigede patienter til onboarding | |||
| 15. | omfatter potentielt støtteberettigede patienter | |||
| 16. | evaluerer tjenester og feedbacks |
Tabel 3: Prioritering af telemedicin team og lokale nephrologists.
| afgørende | mistænkelig | normal | mistænkelig | afgørende | |
| Systolisk blodtryk | <90 mmHg | <100 mmHg | 100 - 129 mmHg | 130 - 180 mmHg | >180 mmHg |
| Diastolisk blodtryk | <50 mmHg | 50 - 59 mmHg | 60 - 89 mmHg | 90 - 100 mmHg | >100 mmHg |
| Puls (slag pr. minut, bpm) | <50 | 50 - 59 | 60 - 89 | 90 - 120 | >120 |
| Temperatur | <33,5 °C | 33,5 -36,2 °C | 36,3 - 37,4 °C | 37,5 - 38,0 °C | >38,0 °C |
| Ændring i vægt over 1 dag | >(-1,5) kg | (-1,5) - (-0,5) kg | ± 0,5 kg | 0,5 - 1,5 kg | >1,5 kg |
| Ændring i vægt over 3 dage | >(-2,5) kg | (-2,5) - (-1,0) kg | ±1,0 kg | 1,0 - 2,5 kg | >2,5 kg |
| Ændring i vægt over 8 dage | >(-3,0) kg | (-3,0) - (-1,5) kg | 1,5 - 3,0 kg | >3,0 kg | |
| Trivsel | 1 til 2 point | 3 til 4 point | 5 point | ||
Tabel 4: Vurdering af vitale tegn.
| Karakteristika | N=131 | |
| Alder - år | ||
| Middelværdi (min. - Maks.) | 50.7 (20 - 83) | |
| Mandligt køn - % | 59.5 | |
| Transplantation - nr. | ||
| 1. transplantation | 110 (84%) | |
| 2. transplantation | 20 (15.3%) | |
| 3. transplantation | 1 (0.8%) | |
| Kombineret bugspytkirteltransplantation | 5 (3.8) | |
| Dage efter sidste nyretransplantation - nej. | ||
| Median (rækkevidde) | 2.249 (29 - 11.039) | |
| Inddragelse af de novo nyretransplantationspatienter | ||
| Tal | 20 | |
| Underliggende sygdom - nr. | ||
| Glomerulonephritis | 62 (47.3) | |
| ADPKD | 12 (9.2) | |
| Diabetisk nefropati | 7 (5.3) | |
| Alport syndrom | 6 (4.6) | |
| Hypertensiv nefropati | 5 (3.8) | |
| Anden | 39 (29.8) | |
Tabel 5: De deltagende patienters demografiske og kliniske karakteristika. Forkortelser: Min = minimum; Maks = maksimum; ADPKD = autosomal dominerende polycystisk nyresygdom.
| Karakteristisk | N=131 |
| Fik vitale tegn – nej. | |
| Temperatur | 5,979 |
| Blodtryk | 7,656 |
| Blodsukker | 1,524 |
| Trivsel | 761 |
| Vægt | 5,394 |
| Puls | 7,775 |
| Sum | 29,089 |
| Observation dage - nej. | |
| Sum | 8,539 |
| Median (Min., Max.) | 68 (1 - 150) |
| Indgange pr. patient og dag | 3.4 |
Tabel 6: Antal vitale tegn, der er modtaget i observationsperioden.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Der blev oprettet en omfattende telemedicinplatform for at forbedre plejen af KTR. Platformen blev let accepteret af patienter med fremragende deltagelse i at sende vitale tegn hjemmefra. For at udvikle platformen og levere disse tjenester til patienter var omfattende softwareudvikling nødvendig. Kritiske trin omfattede (a) konstant softwareudvikling med inddragelse af alle interessenter fra begyndelsen og (b) et omfattende databeskyttelseskoncept, som blev opnået med hjælp fra et specialiseret advokatfirma. Denne iterative proces resulterede i udgivelsen af flere nye versioner af de forskellige softwarekomponenter og apps, som blev udviklet mod et mere patientcentreret design. Nøglefaktorer for en vellykket implementering af nye funktioner var tæt kommunikation gennem ugentlige møder, konstant fejlfinding, inddragelse af brugerne og hurtig problemløsning. Under den indledende udviklingsproces blev der organiseret flere workshops med deltagelse af alle brugergrupper (herunder patienter) for at finde det bedste softwaredesign og prioritere de vigtigste funktioner til en grundlæggende første version af platformen. I disse workshops fokuserede patientengagement på acceptspørgsmål, brugervenlighed, identifikation af nøglefunktioner og patientbyrde til dokumentation. Yderligere interviews med klinikere, lokale nephrologists, og patienter bidraget til at forme projektet mod behovene hos de forskellige brugere. En omfattende litteratursøgning gav yderligere indsigt17.
Interoperabilitet er af afgørende betydning for fremtidig udvikling, accept og skalerbarhed. Derfor blev den mest avancerede interoperabilitetsstandard, nemlig HL7 FHIR, gennemført. Dette muliggør yderligere udvikling i et open source-miljø og udnyttelse af det store HL7 FHIR-fællesskab til hurtig tilpasning af fremtidige behov (f.eks. at integrere wearables eller andre apps) og en problemfri integration i andre e-sundhedsløsninger (f.eks. EPJ af hospitaler og sygeforsikringsselskaber, forskellige lægers software) eller en større e-sundhedsramme (f.eks. GEMATIK, den fremtidige tyske patientjournal). Et andet vigtigt træk ved HL7 FHIR-afledt kommunikation er tilgængeligheden af højeste databeskyttelse. Der blev udviklet et omfattende databeskyttelseskoncept baseret på informeret samtykke og sikker dataoverførsel af kun pseudonymiserede data i henhold til strenge EU-GDPR. Fordi udviklingen af platformen foregår i en separat udviklerbeholder, og forskere kun har adgang til pseudonymiserede data på replikeringsserveren, har regelmæssige udviklere og forskere ingen adgang til live-systemet med patientdata. Partneren, der er vært for FHIR-serveren, har kun adgang til pseudonymiserede patientdata. Nøglen til pseudonymisering adskilles og overføres under onboardingprocessen til patientappen, hvor patienten kan administrere adgangsrettigheder. Alle servere med patientdata er lokaliseret inden for EU i henhold til den nyeste GDPR. Patientfortrolighed er således allerede beskyttet i kraft af platformdesignet.
En app kan dog kun hjælpe, hvis den bruges, svarende til lægemidler eller andre indgreb i sundhedssektoren. Derfor er der brug for en enkel og intuitiv brugeroplevelse i kombination med regelmæssig forstærkning, f.eks. gennem telemedicinteamet, for at sikre effektiv indgriben. Hvis patienterne føler, at de drager direkte fordel af appen (f.eks. gennem yderligere kommunikationstjenester, nem dokumentation, påmindelsesfunktion), vil de bruge den oftere. I den forbindelse er patientindflydelse, fleksibilitet, tilpasning til individuelle behov og undervisning afgørende for at opnå en konstant og regelmæssig brug af appen. Som følge heraf er konstant vurdering af brugs-, accept- og nedslidningsrater samt en grundig analyse af problemer nødvendig for en stabil forbedring af platformen for at nå målet om bedre patientpleje. Sidst, men ikke mindst, afhænger den vellykkede implementering af platformen af den "menneskelige faktor", nemlig systemets anvendelighed, dets indvirkning på arbejdsbyrden og telemedicinteamets interaktion med patienterne såvel som deres lokale nefrologer. Platformen er en af de første til at inkludere lokale læger og muliggør dermed en problemfri behandling med alle oplysninger til rådighed til den behandlende læge, uanset placering. Dataudvekslingen mellem læger lettes af den høje interoperabilitet i HL7 FHIR-kommunikationsstandarden. Systemet giver alle læger mulighed for at arbejde med deres almindelige software, uden behov for yderligere software og adgangskoder, hvilket er en forudsætning for god accept. En udvidelse af platformen til andre individuelle sundhedsudbydere såsom farmaceuter, fysioterapeuter, andre medicinske specialiteter eller hospitaler er et mål for den nærmeste fremtid.
Et andet vigtigt aspekt var tæt kommunikation med sundhedspersonale, som er stærkt interesseret i digitale pilotprojekter, som har potentiale til at spare omkostninger og forbedre resultaterne. Da sundhedspersonalet var en del af det oprindelige konsortium, havde disse drøftelser allerede fundet sted i de tidlige stadier af udviklingsprocessen. Som følge heraf blev der foretaget en detaljeret analyse af sundhedsudgifterne efter nyretransplantation og potentielle omkostningsreduktioner lige fra begyndelsen. Det viste hospitalsindlæggelser og for tidligt graft tab, med tilbagevenden til dialyse er den vigtigste omkostningsfaktor i denne patientgruppe. Det er vigtigt, at begge faktorer også har direkte negative konsekvenser for patienternes QoL. Det er indlysende, at færre indlæggelser og podning tab er forbundet med omkostningsreduktioner og samtidig direkte forbedre QoL. Da manglende overholdelse er en vigtig faktor for langsigtet podningsoverlevelse, har konceptet til formål at styrke overholdelse gennem flere måder, f.eks. effektiv kommunikation, medicinpåmindelser og bedre selvevalueringer. I sidste ende bør alle disse faktorer bidrage til at hjælpe med adfærdsmæssige ændringer, for bedre at opdage sundhedsindikatorer og give patienten mulighed for bedre at håndtere den kroniske sygdom. Selvom uddannelsesmæssige og adfærdsmæssige indgreb for at øge tilslutningen er lovende, synes effektstørrelsen lille28. Mangesidede og individualiserede indgreb for bedre empowerment af patienter er således vigtige for bedre effekt29 og skal i sidste ende kombineres med nye e-sundhedsinterventioner17,19,30. I lighed med andre omfattende telemedicinprojekter18,19,21,23,26,27, bør dette føre til forbedret tilslutning og en mere rettidig påvisning af bivirkninger.
Som det fremgår af en anden tysk gruppe, er et så omfattende telemedicinprojekt omkostningseffektivt, kan reducere hospitalsindlæggelser og forlænge podningsoverlevelsen og dermed undgå dyre dialysebehandling20. Gruppen i Freiburg observerede en dramatisk 60% reduktion i uplanlagte indlæggelser, hvilket resulterede i en omkostningsreduktion på ca. 5.000 euro i det første år efter transplantationen. Selv når forfatterne tegnede sig for telemedicin omkostninger, de kunne påvise omkostningsbesparelser på ca 2.000 euro per patient i det første år efter transplantation. Disse antagelser er i øjeblikket ved at blive evalueret af regelmæssige potentielle vurderinger af nøgletal såsom overholdelse, afvisning, udvikling af DSA, graft tab, skadestue besøg, og indlæggelser18. På baggrund af de overbevisende beviser fra andre undersøgelserbesluttede 18,19,20,21- to store tyske sygeforsikringsselskaber at støtte MACCS-projektet. Forhåbentlig vil flere forsikringsselskaber deltage i fremtiden. I sidste ende, en potentiel randomiseret forsøg er nødvendig for at demonstrere effekten af telemedicin begrebet på patientens overholdelse, QoL, hospitalsindlæggelser, omkostningsreduktioner, og langsigtede resultat.
En potentiel begrænsning er det faktum, at platformen afhænger af deltagernes vilje til regelmæssigt at bruge appsene og i sidste ende integrere apps i deres daglige rutine. For at opnå høj accept blev der etableret omfattende uddannelsessessioner under onboardingprocessen, og nye deltagere blev indkaldt dagen efter inklusionen. Teknisk support ydes af telemedicinteamet til patienter, der ikke er bekendt med apps. En anden begrænsning er det faktum, at systemet er afhængig af manuel patientindtastning med potentiale for at skrive fejl. Patienter kan også blive irriteret ved gentagne gange at indtaste data i appen. Automatisk dataindtastning af vitale tegn med Bluetooth-enheder vil forbedre datakvaliteten og komforten, men tilføjer kompleksitet og omkostninger. I den første version af platformen blev kompleksitet og omkostninger reduceret ved at udnytte patientens egen skala og blodtryksenheder. Derudover blev appen optimeret til fleksibel manuel indtastning af data. En anden iboende begrænsning er, at dataindtastning af patienterne skal have tillid til, især med hensyn til indtagelse af deres medicin. Men den præcise evaluering af ægte overholdelse er vanskelig, og begreber for overholdelsesmålinger, som er afhængige af mere tekniske løsninger, er endnu ikke standard.
I fremtiden er det planlagt at indarbejde Bluetooth Internet of Things (IoT) enheder til automatisk og mere præcis dataoverførsel. En interessant mulighed for at forbedre overholdelse er en Bluetooth-tilsluttet pilleæske, som sporer åbningen af en pillbox, men sporer ikke den faktiske indtagelse af en pille. I lighed med selvrapportering er der således stadig usikkerhed med hensyn til medicinindtag31. Det er også muligt at spore slugte piller direkte, som er fastgjort til en sensor. Efter aktivering i maven sender sensoren et signal til en smartphone via et plaster fastgjort til maven. Men da brugen af plasteret var forbundet med ubehag, er yderligere forskning nødvendig for at udvikle systemet til rutinemæssig pleje32,33. I slutningen af dagen er patienterne ansvarlige for deres handlinger. Målet er ikke at spore manglende overholdelse perfekt, men i stedet at hjælpe og styrke patienterne til bedre overholdelse. Platformen giver lægemiddelpåmindelser, nemme kommunikationsværktøjer, information om den nyeste medicinplan, laboratorieværdier på smartphonen, en hjælpelinje og et telemedicinteam og skaber dermed et miljø for maksimal hjælp til at udføre opgaverne for optimale resultater.
I den første version af platformen blev de vigtigste funktioner, som blev defineret og prioriteret med alle interessenter under en design- og udviklingsproces, implementeret. Fokus var at indarbejde funktioner med en dokumenteret indvirkning på overholdelse samt dem med høj gennemførlighed og medicinsk relevans (f.eks medicin påmindelse, medicinske beskeder, medicin plan, laboratorieværdier af højeste interesse). Hertil kommer, at for automatisk dataoverførsel er hovedsøjlen for en vellykket gennemførelse af en sådan overførsel den "menneskelige faktor", nemlig et kompetent telemedicinhold, der skal træne, støtte og kommunikere med patienter og lokale nefrologer. Den konstante kommunikation med telemedicinerteamet motiverer patienterne til at blive i projektet. For at håndtere alle de indgående data og den høje informationsbelastning udviklede teamet en strengt struktureret daglig tidsplan med fokus på de mest presserende problemer først. Desuden er telemedicinerteamet i tæt kontakt med det faste lægeteam, der er involveret i posttransplantationspleje for en integreret pleje. Der er planlagt en stabil forbedring af telemedicinfunktionerne med trinvis implementering af nye funktioner i overensstemmelse med deltagernes behov. Derfor er regelmæssige vurderinger af tilfredshed og problemer af allerstørste betydning for at definere områder, der skal forbedres.
Som et næste skridt under den nuværende COVID-19-pandemi er der planlagt en fuld integration af videokonsultationer. I et yderligere skridt vil der blive skabt en platform til uddannelsesmæssige formål, som kan levere vigtigt indhold vedrørende transplantation og immunsuppression til patienter på en let tilgængelig måde. Andre planlagte funktioner for patienterne er en bedre grafisk visning af vitale tegn og tilslutning samt enkle statistikker for kortfattet information og bedre illustration. Derudover er der planlagt udvidelse til andre softwaresystemer for at integrere andre nephrologer og praktiserende læger. Udviklingen af sikker, webbaseret adgang vil gøre det muligt for læger at få adgang til patientdata. En sådan webbaseret adgang kan også tjene som en nødadgang for læger til at hente sygehistorie og lægejournaler gennem en midlertidigt aktiveret nødadgang til platformen. Et andet langsigtet mål er udviklingen af et instrumentbræt til antibiotikaforvaltning for bedre behandling af hyppige urinvejsinfektioner. I øjeblikket fører en telemedicinenhed i Charité tilsyn med patienter og beslutter fra sag til sag, hvornår patienterne når kritiske tærskler. Den ekstra arbejdsbyrde kræver ekstra arbejdskraft. Om de ekstra opgaver udføres af et øget sundhedsteam eller af et separat telemedicinsk team, er et spørgsmål om debat og afhænger af den lokale situation. Omfattende daglig kommunikation mellem alle involverede sundhedspersonale og en struktureret terapeutisk tilgang er imidlertid afgørende for en ensartet og vellykket behandling.
Kommunikation med patienter er tidskrævende og skaber en høj arbejdsbyrde og kan føre til "information overbelastning". Således er kommunikation og identifikation af de mest kritiske patienter flaskehalsene i den nuværende tilgang. Integrationen af nye teknologier, der er drevet af kunstig intelligens (AI) til automatiseret kommunikation om rutinespørgsmål og automatisk påvisning af de mest kritiske patienter, vil reducere telemedicinteamets arbejdsbyrde og bidrage til at fokusere på de mest presserende tilfælde. Da overvågning er tids- og omkostningsintensive, er automatiserede overvågningssystemer baseret på komplekse hændelsesdetekteringsmoduler nøgleteknologier til brændstof til sundhedssektorens produktivitet i kombination med individuelle risikoforudsigelser for at fokusere begrænsede ressourcer på de mest sårbare patienter. Det er dog kun godkendte AI-komponenter, der vil blive implementeret efter en gennemgribende evaluering. Ved hjælp af tekstgrænsefladen i den eksisterende patientapp planlægges automatisk vurdering af patientanmodninger, så hastemeddelelser kan behandles hurtigere af medicinsk personale. Ikke-kritiske patientanmodninger samt påmindelser og support kan leveres af en chatbotkomponent, der forbedrer klinisk arbejdsgang. Intelligente apps vil blive tilføjet til den åbne platform, f.eks. for diabetespatienter, da diabetes efter transplantation er hyppig, og dårlig diabetisk kontrol påvirker langsigtede resultater. Sådanne apps kan give personlig rådgivning til patienter med hensyn til fødeindtagelse og aktivitet.
Et andet centralt element i platformen i fremtiden vil være forbindelsen med flere IoT-enheder. Automatisk dataindtastning fra IoT-enheder og wearables vil reducere byrden for patienterne at dokumentere data dagligt og vil give mulighed for en realtidsanalyse af patientaktivitet, puls og endda elektrokardiogrammer derhjemme. Desuden kan der tilføjes point-of-care-målinger med innovative laboratorieanordninger til hjemmeovervågning. For at håndtere øgede datamængder er Big Data og AI-teknologier nødvendige for at opdage kritiske situationer, hvilket ville optimere telemedicinpersonalets operationelle arbejdsgang og føre til færre patientbegrænsninger. I sidste ende vil sådanne realtidsanalyser af IoT-datastrømme og chatudtræk give mulighed for en ægte integreret beslutningstagning i realtid ved at bruge alle de tilgængelige data fra patienten (herunder sygehistorie, patientjournal, IoT-enheder og chatkommunikation) og dermed for mere rettidig identifikation af kritiske situationer. Udvidelsen af platformen med pædagogisk indhold, personlig rådgivning og realtidsoplysninger udvundet fra alle tilgængelige datakilder vil give et mere finkornet overblik over patienternes situation og automatiserede advarsler, der vil lette lægers opgaver og arbejdsbyrde og også give mulighed for mere patientcentreret pleje gennem 24/7 kommunikations- og påmindelsesfunktioner. Et sådant system er også meget attraktivt for andre forhold. Overførsel af konceptet til andre kronisk syge patienter og deres særlige behov forfølges.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har intet at erklære.
Acknowledgments
BMWi finansierede MACSS (Medical Allround-Care Service Solutions) som en del af finansieringsprojektet "Smart Service World". Derudover støtter H2020 EU-projektet "BigMedilytics" samt sundhedsselskaberne AOK Nordost og Techniker Krankenkasse projektet.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| comjoodoc EASY app | comjoo business solutions GmbH | Patient app for patients to share information with the transplant center | |
| HL7 FHIR standard | Medworxs.io | Provider of MACCS API | |
| FHIR server | Medworxs.io | Host of MACCS patform | |
| NEPHRO7 | MedVision AG | Electronic health record of home nephrologists | |
| myTherapy | smartpatient GmbH | Patient app for medication intake and alternative transmission of vital signs and well being | |
| TBase | Charité - Universitätsmedizin Berlin | Electronic health record of outpatient care center at Charité |
References
- Kramer, A., et al. The European Renal Association - European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) Registry Annual Report 2015: a summary. Clinical Kidney Journal. 11 (1), 108-122 (2018).
- Haller, M., Gutjahr, G., Kramar, R., Harnoncourt, F., Oberbauer, R. Cost-effectiveness analysis of renal replacement therapy in Austria. Nephrology, Dialysis, Transplantation: Official Publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association. 26 (9), 2988-2995 (2011).
- Wikipedia contributors. Quality of life (healthcare). Wikipedia, The Free Encyclopedia. , Available from: https://en.wikipedia.org/wiki/Quality_of_life_(healthcare) (2020).
- Sautenet, B., et al. Developing consensus-based priority outcome domains for trials in kidney transplantation: a multinational delphi survey with patients, caregivers, and health professionals. Transplantation. 101 (8), 1875-1886 (2017).
- Tong, A., et al. Toward establishing core outcome domains for trials in kidney transplantation: report of the standardized outcomes in nephrology-kidney transplantation consensus workshops. Transplantation. 101 (8), 1887-1896 (2017).
- De Geest, S., et al. Incidence, determinants, and consequences of subclinical noncompliance with immunosuppressive therapy in renal transplant recipients. Transplantation. 59 (3), 340-347 (1995).
- Posadas Salas, M. A., Srinivas, T. R. Update on the clinical utility of once-daily tacrolimus in the management of transplantation. Drug Design, Development and Therapy. 8, 1183-1194 (2014).
- Haynes, R. B., McDonald, H., Garg, A. X., Montague, P. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications. The Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2002).
- Fine, R. N., et al. Nonadherence consensus conference summary report. American Journal of Transplantation: Official Journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons. 9 (1), 35-41 (2009).
- Neuberger, J. M., et al. Practical recommendations for long-term management of modifiable risks in kidney and liver transplant recipients: a guidance report and clinical checklist by the Consensus on Managing Modifiable Risk in Transplantation (COMMIT) group. Transplantation. 101 (4), Suppl 2 1-56 (2017).
- Gordon, E. J., Gallant, M., Sehgal, A. R., Conti, D., Siminoff, L. A. Medication-taking among adult renal transplant recipients: barriers and strategies. Transplant International: Official Journal of the European Society for Organ Transplantation. 22 (5), 534-545 (2009).
- Zanetti-Yabur, A., et al. Exploring the usage of a mobile phone application in transplanted patients to encourage medication compliance and education. American Journal of Surgery. 214 (4), 743-747 (2017).
- Shellmer, D. A., Dew, M. A., Mazariegos, G., DeVito Dabbs, A. Development and field testing of Teen Pocket PATH((R)), a mobile health application to improve medication adherence in adolescent solid organ recipients. Pediatric Transplantation. 20 (1), 130-140 (2016).
- Trnka, P., et al. A retrospective review of telehealth services for children referred to a paediatric nephrologist. BMC Nephrology. 16, 125 (2015).
- Andrew, N., et al. Telehealth model of care for routine follow up of renal transplant recipients in a tertiary centre: A case study. Journal of Telemedicine and Telecare. 26 (4), 232-238 (2020).
- Duettmann, W., et al. Digital management after kidney transplantation: What is MACCS. Kidney and Hypertension Diseases. 49 (2020), 7 (2020).
- Duettmann, W., et al.
- Koehler, F., et al. Efficacy of telemedical interventional management in patients with heart failure (TIM-HF2): a randomised, controlled, parallel-group, unmasked trial. Lancet. 392 (10152), 1047-1057 (2018).
- Lee, T. C., et al. Telemedicine based remote home monitoring after liver transplantation: results of a randomized prospective trial. Annals of Surgery. 270 (3), 564-572 (2019).
- Kaier, K., et al. Results of a randomized controlled trial analyzing telemedically supported case management in the first year after living donor kidney transplantation - a budget impact analysis from the healthcare perspective. Health Economics Review. 7 (1), 1 (2017).
- Schmid, A., et al. Telemedically supported case management of living-donor renal transplant recipients to optimize routine evidence-based aftercare: a single-center randomized controlled trial. American journal of transplantation: Official Journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons. 17 (6), 1594-1605 (2017).
- Duettmann, W. H., et al. Evaluation of main diagnoses of kidney transplant recipients and DRG-costs in German health care system. Nephrology Dialysis Transplantation. 34, Supplement_1 (2019).
- DeVito Dabbs, A., et al. A randomized controlled trial of a mobile health intervention to promote self-management after lung transplantation. American Journal of Transplantation: Official Journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons. 16 (7), 2172-2180 (2016).
- Han, A., et al. Mobile medication manager application to improve adherence with immunosuppressive therapy in renal transplant recipients: A randomized controlled trial. PloS One. 14 (11), 0224595 (2019).
- Schmidt, D., et al. TBase - an Integrated Electronic Health Record and Research Database for Kidney Transplant Recipients. J. Vis. Exp. , e61971 (2021).
- Jiang, Y., Sereika, S. M., DeVito Dabbs, A., Handler, S. M., Schlenk, E. A. Using mobile health technology to deliver decision support for self-monitoring after lung transplantation. International Journal of Medical Informatics. 94, 164-171 (2016).
- Rosenberger, E. M., et al. Long-term follow-up of a randomized controlled trial evaluating a mobile health intervention for self-management in lung transplant recipients. American Journal of Transplantation: Official Journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons. 17 (5), 1286-1293 (2017).
- Mathes, T., Grosspietsch, K., Neugebauer, E. A. M., Pieper, D. Interventions to increase adherence in patients taking immunosuppressive drugs after kidney transplantation: a systematic review of controlled trials. Systematic Reviews. 6 (1), 236 (2017).
- Pruette, C. S., Amaral, S. Empowering patients to adhere to their treatment regimens: A multifaceted approach. Pediatric Transplantation. , 13849 (2020).
- Lee, H., Shin, B. C., Seo, J. M. Effectiveness of eHealth interventions for improving medication adherence of organ transplant patients: A systematic review and meta-analysis. PloS One. 15 (11), 0241857 (2020).
- Jandovitz, N., et al. Telemedicine pharmacy services implementation in organ transplantation at a metropolitan academic medical center. Digital Health. 4, (2018).
- Triplett, K. N., El-Behadli, A. F., Masood, S. S., Sullivan, S., Desai, D. M. Digital medicine program with pediatric solid organ transplant patients: Perceived benefits and challenges. Pediatric Transplantation. 23 (7), 13555 (2019).
- Eisenberger, U., et al. Medication adherence assessment: high accuracy of the new Ingestible Sensor System in kidney transplants. Transplantation. 96 (3), 245-250 (2013).
