Summary
Die MACCS-Plattform ist ein umfassendes telemedizinisches Konzept, das auf bessere Ergebnisse nach einer Nierentransplantation abzielt, indem wichtige medizinische Informationen zwischen Patienten und Ärzten ausgetauscht werden. Ein Telemedizin-Team überprüft eingehende Daten, um mögliche Komplikationen zu erkennen und die Adhärenz bei Nierentransplantatempfängern zu verbessern, um bessere langfristige Ergebnisse zu erzielen.
Abstract
Die MACCS-Plattform (Medical Assistant for Chronic Care Service) ermöglicht den sicheren Austausch wichtiger medizinischer Informationen zwischen Patienten nach Nierentransplantation und Ärzten. Patienten stellen Informationen wie Vitalparameter, Wohlbefinden und Medikamenteneinnahme über Smartphone-Apps zur Verfügung. Die Informationen werden direkt in eine Datenbank und elektronische Gesundheitsakte im Nierentransplantationszentrum übertragen, die für die routinemäßige Patientenversorgung und -forschung verwendet wird. Ärzte können über diese sichere Plattform einen aktualisierten Medikationsplan und Labordaten direkt an die Patienten-App senden. Weitere Features der App sind medizinische Nachrichten und Videokonsultationen. Folglich ist der Patient besser informiert und das Selbstmanagement wird erleichtert. Darüber hinaus tauschen das Transplantationszentrum und der lokale Nephrologe des Patienten automatisch Notizen, medizinische Berichte, Laborwerte und Medikationsdaten über die Plattform aus. Ein Telemedizin-Team überprüft alle eingehenden Daten auf einem Dashboard und ergreift bei Bedarf Maßnahmen. Instrumente zur Identifizierung von Patienten mit einem Risiko für Komplikationen befinden sich in der Entwicklung. Die Plattform tauscht Daten über eine standardisierte sichere Schnittstelle aus (Health Level 7 (HL7), Fast Healthcare Interoperability Resources (FHIR)). Der standardisierte Datenaustausch auf Basis von HL7 FHIR garantiert die Interoperabilität mit anderen eHealth-Lösungen und ermöglicht eine schnelle Skalierbarkeit auf andere chronische Erkrankungen. Das zugrunde liegende Datenschutzkonzept entspricht der neuesten europäischen Datenschutz-Grundverordnung. Die Einschreibung begann im Februar 2020, und 131 Nierentransplantationsempfänger nehmen ab Juli 2020 aktiv teil. Zwei große deutsche Krankenkassen finanzieren derzeit die telemedizinischen Leistungen des Projekts. Der Einsatz für andere chronische Nierenerkrankungen und Empfänger solider Organtransplantationen ist geplant. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Plattform entwickelt wurde, um die Überwachung zu Hause und den automatischen Datenaustausch zu ermöglichen, Patienten zu stärken, Krankenhausaufenthalte zu reduzieren und die Adhärenz und die Ergebnisse nach einer Nierentransplantation zu verbessern.
Introduction
Die Nierentransplantation ist die Behandlung der Wahl für Patienten mit Niereninsuffizienz im Endstadium (ESRD), da sie das Leben verlängert, die Lebensqualität (QoL) verbessert und im Vergleich zur Erhaltungsdialyse Geld und Ressourcen spart1,2. QoL ist definiert als das allgemeine Wohlbefinden von Individuen, und gesundheitsbezogene QoL (HRQoL) ist eine Bewertung, wie das Wohlbefinden des Individuums im Laufe der Zeit durch eine Krankheit, Behinderung oder Störung beeinflusst werden kann3. Vor kurzem wurden QoL, HRQoL und spezifische patientenberichtete Endpunkte als Kernergebnisbereiche für Nierentransplantationen angesehen, die für Patienten, Angehörige der Gesundheitsberufe und Regulierungsbehörden von entscheidender Bedeutung geworden sind4,5. Nierentransplantationsempfänger (KTR) müssen ihren Lebensstil nach der Transplantation ändern, sich an einen komplexen Medikationsplan halten und regelmäßige Selbsteinschätzungen durchführen6. Die regelmäßige Einnahme einer immunsuppressiven Therapie ist von größter Bedeutung, um ausreichende Arzneimittelblutspiegel zu gewährleisten7. Extrem niedrige Blutkonzentrationen können zu einer Unterimmunsuppression führen, die das Risiko einer Abstoßung oder die Entwicklung von spenderspezifischen Antikörpern (DSA) erhöht. Akute Abstoßungen und DSA sind Hauptursachen für den Verlust von Transplantaten. Extrem hohe Blutkonzentrationen von Immunsuppressiva können zu einer überimmunsuppressiven Erhöhung des Risikos für arzneimittelbedingte Nebenwirkungen, Infektionen und Malignome führen. Daher ist eine strikte Einhaltung und regelmäßige Kontrolle der Laborwerte notwendig, um die immunsuppressive Therapie innerhalb eines engen therapeutischen Bereichs anzupassen.
Andere häufige Komplikationen von Immunsuppressiva sind Diabetes und Bluthochdruck, die zu kostspieligen Krankenhausaufenthalten und reduzierter QoL führen können. Um ein besseres Überleben der Transplantation zu erreichen, sind eine genaue Überwachung und Einhaltung unerlässlich. Studien in der Allgemeinbevölkerung deuten darauf hin, dass nur ~ 50% der Patienten in der westlichen Welt ihren Medikationsplan vollständig einhalten8. Es wurde vermutet, dass etwa 20%-30% der Transplantatverluste bei KTR mit der Nichteinhaltung9,10zusammenhängen. Es gibt viele Gründe für die Nichteinhaltung, einschließlich unzureichender Kommunikation, Missverständnissen und Vergesslichkeit11. Wichtige Säulen für eine bessere Einhaltung sind eine gute und klare Kommunikation und ein eindeutiger schriftlicher Medikationsplan10. Weitere wichtige Faktoren für die Adhärenz sind eine individuell angepasste Erklärung des Therapiekonzepts und das Verständnis von Medikamenten und Erkrankungen. Patient Empowerment, das es Patienten ermöglicht, sich besser um ihre Gesundheit zu kümmern, ist die Grundlage für eine bessere Adhärenz und Verhaltensänderungen12. Die Einhaltung von Medikamenten und eines Selbsteinschätzungsplans ist entscheidend für den langfristigen Erfolg nach einer Nierentransplantation13.
Das Nierentransplantationszentrum der Charité betreut KTR aus dem Großraum Berlin und Brandenburg. Viele Patienten reisen mehrere Stunden für eine Konsultation. Lange Reisezeiten sind ein wichtiges Problem bei der Pflege von KTR14,insbesondere für ältere und gebrechliche Patienten, aber auch für diejenigen, die eine Familie führen müssen und arbeiten. Weitere Hürden sind Reisekosten, Unannehmlichkeiten und Arbeitsausfall15. Daher teilen sich das Berliner Nierentransplantationszentrum und lokale Nephrologen (niedergelassene Ärzte) die Betreuung nach einer Nierentransplantation, was das Problem fehlender oder unvollständiger Informationen während eines Beratungsgesprächs aufwirft. Um Informationsverluste zu minimieren, ist ein automatischer und sicherer Austausch von Schlüsseldaten erforderlich16. Bisher wurden Daten jedoch in verschiedenen Datensilos ohne Interoperabilität gespeichert. Der Datenaustausch beruht heute auf Telefon, Briefen, Fax oder E-Mails mit eingeschränktem Datenschutz und ist in hohem Maße von Einzelpersonen abhängig. So sind Informationsverlust und unvollständige Daten häufige Probleme, und der automatische, sichere Datenaustausch gemäß der europäischen (EU) Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) bleibt eine seltene Ausnahme.
Mehrere eHealth-Lösungen wurden vorgeschlagen, um Patienten nach der Transplantation dabei zu unterstützen, das Potenzial der Digitalisierung für die Gesundheitsversorgung dieser gefährdeten Patientengruppe besser zu nutzen17. Die Früherkennung von Komplikationen ermöglicht ein frühzeitiges Eingreifen eines Telemedizinteams, was zu weniger schweren Komplikationen, weniger Krankenhausaufenthalten oder einer kürzeren Krankenhausaufenthaltsdauer führt, wie in anderen Telemedizinprojektengezeigt 18,19,20,21. Eine hohe Hospitalisierungsrate wird in der Transplantationspopulation beobachtet22. Etwa ein Drittel der KTR wird jährlich mit durchschnittlichen Kosten von ~ 6.600 Euro pro Krankenhausaufenthalt ins Krankenhaus eingeliefert. Infolgedessen bieten telemedizinisch gesteuerte Frühinterventionen die Möglichkeit, Krankenhausaufenthalte zu reduzieren und auf diese Weise Kosten zu senken und die QoL zu verbessern. Ein interessantes Ziel ist es, die Adhärenz zu verbessern, z.B. mit Hilfe von Apps oder telemedizinischen Konzepten. Aufgrund der permanenten Verfügbarkeit von Apps für Smartphones können solche Apps in Interventionen einbezogen werden, die darauf abzielen, die Adhärenz zu erhöhen. DeVito et al. zeigten in einer randomisierten kontrollierten Studie (RCT), dass eine benutzerzentrierte App für Lungentransplantatempfänger mit regelmäßigen Selbsteinschätzungen, Erinnerungsfunktion, Fernüberwachung der Vitalzeichen und einem automatischen Entscheidungsunterstützungstool die Therapietreue verbessern könnte. Sie beobachteten jedoch keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf die 12-monatige Hospitalisierungsrate und dieMortalität 23.
Schmid et al. führten nach Nierentransplantation eine RCT mit einem umfassenden telemedizinischen Konzept durch. Sie fanden eine signifikant höhere Adhärenzrate und eine dramatische Verringerung der Krankenhausaufenthalte und -kosten20,21. Diese Ergebnisse wurden von Lee et al. bestätigt, die innerhalb der ersten 90 Tage nach der Lebertransplantation signifikant niedrigere Wiederaufnahmeraten als die Standardversorgung mit zusätzlicher telemedizinischer Unterstützung durch intelligente Tabletten berichteten19. Ihre telemedizinischen Funktionen bestanden aus der Verwendung von Bluetooth-Geräten zur Fernüberwachung von Vitalparametern, Drogenerinnerungen, regelmäßigen Selbsteinschätzungen sowie dem Zugriff auf Bildungssitzungen, Textnachrichten und Videokonferenz-Tools. Bessere QoL, allgemeiner Gesundheitszustand und körperliche Funktion wurden bei Patienten in der Telemedizingruppe beobachtet. Die Adhärenz war ausgezeichnet (86%) in Bezug auf entfernte Vitalfunktionen, aber nur 45% für Messaging oder Videokonferenzen. Allerdings konnten nicht alle Studien positive Effekte von Apps oder eHealth-Lösungen nachweisen17,19. Han et al. untersuchten eine App mit Medikamentenerinnerung, Einnahmedokumentation und gemeinsamen Laborwerten, die auch Informationen zur immunsuppressiven Therapie lieferten. Sie beobachteten keinen signifikanten Unterschied in der Adhärenz zwischen Interventions- und Kontrollgruppen bei KTR, höchstwahrscheinlich aufgrund hoher Abbrecherquoten. In diesem RCT nutzten nur 47% die App nach 1 Monat24.
Die sichere und interoperable MACCS-Plattform für KTR wurde entwickelt, um die Einschränkungen der derzeitigen Versorgung nach der Transplantation zu beheben, nämlich die Notwendigkeit einer genauen Überwachung, regelmäßiger Selbsteinschätzungen, abnehmender Adhärenz und Informationsverlust zwischen Ärzten. Die Plattform ermöglicht es Patienten, Vitalfunktionen, tägliche Medikamenteneinnahmeprotokolle, Blutzucker, Nachrichten und Wohlbefinden über eine App mit dem Transplantationszentrum zu teilen (siehe Materialtabelle). Das Wohlbefinden wird durch eine einfache Frage ("Wie fühlst du dich heute?") und eine 5-punktige Likert-Skala mit verschiedenen Emojis (Smileys) eingefangen, die die aktuelle Stimmung des Patienten widerspiegeln. Im Transplantationszentrum werden alle Daten direkt in der elektronischen Gesundheitsakte (EHR) namens TBase25gespeichert. Die EHR ist auf die Bedürfnisse transplantierter Patienten zugeschnitten, wird für die regelmäßige Versorgung nach der Transplantation eingesetzt und integriert automatisch alle relevanten Daten aus dem Krankenhaus, ambulanten Besuchen und transplantationsspezifischen Daten wie Spenderdaten, Ischämiezeiten und menschliche Leukozyten-Antigen-Mismatches. Ein Telemedizin-Dashboard wurde in der EHR implementiert, um eine einfache Überprüfung der eingehenden Daten durch das Telemedizin-Team zu ermöglichen.
Die EHR ist über eine sichere HL7 FHIR Schnittstelle mit einem FHIR Server (Plattform) außerhalb der Firewall des Transplantationszentrums verbunden, der pseudonymisierte Daten aus der Transplantations-EHR (TBase) an die Patienten-App überträgt. So kann das Transplantationszentrum sichere Nachrichten, Labordaten und Medikationspläne direkt auf das Smartphone des Patienten senden. Ein weiterer wichtiger Partner im Telemedizin-Projekt bietet spezialisierte Software für lokale Nephrologen und hat einen Marktanteil von ~65% in Deutschland (siehe Materialtabelle). Die Software verbindet sich mit dem HL7 FHIR Server und ermöglicht die direkte Kommunikation zwischen dem Transplantationszentrum und lokalen Nephrologen. Zu den gemeinsam genutzten Daten gehören Laborwerte, medizinische Briefe, Testergebnisse, Vitalparameter und Medikationspläne. Mit dem Einsatz eines automatischen Datenaustauschs zielt die Plattform darauf ab, Informationsverluste sowie manuelle, unvollständige, unsichere oder verspätete Datenübertragungen zu vermeiden. Auf diese Weise wird der Arbeitsaufwand reduziert und zeitaufwändige Aufgaben und Fehler eliminiert, was zu erheblichen Effizienzgewinnen führt. Die Plattform erleichtert auch die Kommunikation zwischen Ärzten durch einen einfachen Austausch von Notizen, um Informationslücken zu vermeiden. Ein weiterer Vorteil ist die Tatsache, dass Daten direkt in die Software der Ärzte übertragen werden, um sie für die tägliche Routine zu nutzen. Somit arbeiten Ärzte nur mit gewohnter Software und müssen keine unterschiedlichen Software-Tools einsetzen (Abbildung 1).
Das Konzept des Projekts ist DSGVO-konform und alle Daten sind nach den höchsten europäischen Standards geschützt. Individuelle Daten sind nur für zugelassenes medizinisches Personal sichtbar. Alle Informationen werden verschlüsselt und nach HL7 FHIR-Standards übertragen. Der Patient kann über die App anderen Ärzten Zugriffsrechte erteilen und verweigern und die Teilnahme jederzeit abbestellen. Die Datenübermittlung erfolgt erst nach schriftlicher Einwilligung und nach einem komplexen Onboarding-Prozess (digitaler Inklusionsprozess). Es ist wichtig zu erwähnen, dass alle Dienstleistungen der Plattform als zusätzliche Dienstleistung für Patienten kostenlos angeboten werden. So können Patienten zwischen Regelversorgung oder Regelversorgung plus telemedizinischen Leistungen wählen. Das Projekt begann im Februar 2020 mit der Aufnahme von Patienten, und die zusätzlichen telemedizinischen Dienstleistungen werden von zwei großen Krankenkassen unterstützt.
Zusammenfassend wurde eine umfassende telemedizinische Plattform für KTR etabliert. Zunächst förderte das Bundesministerium für Wirtschaft und Energie (BMWi) das Projekt im Rahmen der offenen Ausschreibung "Smart Service World", um die wachsende Zahl smarter Services im Gesundheitswesen zu fördern. Das Grundkonzept ähnelt anderen umfassenden telemedizinischen Systemen18,19,23,26,27. Im Vergleich zu den meisten telemedizinischen Konzepten gehören zu den Vorteilen der Plattform die Interoperabilität durch standardisierte HL7 FHIR-Schnittstellen und die Einhaltung der DSGVO. Die Plattform hat keine spezifischen Hardwareanforderungen. Die Apps sind kostenlos und ermöglichen eine unkomplizierte und einfache Bedienung. Die Möglichkeit einer einfachen Mehrkanalkommunikation mit dem Telemedizin-Team könnte auch die Nutzung der App für die Heimüberwachung erhöhen. Die Patienten verwenden ihre normale Waage und ihr Blutdruckgerät zu Hause, und es werden keine kostspieligen und komplizierten Bluetooth-Geräte benötigt. Ein weiteres innovatives Merkmal der Plattform ist die direkte Einbindung lokaler Nephrologen. Die Patienten werden in der Regel von einer Kombination aus tertiären Nierentransplantationszentren und lokalen Nephrologen behandelt, die den Patienten bereits aus Dialyse- oder Prädialysezeiten kennen.
Da Patienten häufig ihre lokalen Nephrologen aufsuchen, sollte eine umfassende Plattform für KTR auch automatisch die lokalen Nephrologen einbeziehen, um Informationslücken zu vermeiden. Wichtig ist, dass die Plattform auch einen automatischen sicheren Datenaustausch und die Kommunikation mit lokalen Nephrologen implementiert, die ihre reguläre Software nutzen können und durch den automatischen Datenaustausch mit dem Transplantationszentrum einen direkten Zusatznutzen haben. Im Gegensatz zu ähnlichen eHealth-Lösungen ist die Plattform vollständig in den Workflow des Transplantationszentrums und des lokalen Nephrologen integriert. Die Plattform integriert auch den lokalen Nephrologen vollständig in den Datenaustausch von Schlüsselvariablen und bietet umfangreiche, sichere und einfache Kommunikationswerkzeuge für Ärzte und Patienten. Der direkte Nutzen für die Nutzer soll die Akzeptanz erhöhen und die regelmäßige Nutzung stärken. Weitere Verbesserungen der Plattform befinden sich in der Entwicklung, und nach der Einrichtung einer fortschrittlichen stabilen Plattform ist eine voraussichtliche RCT zu KTR geplant, um solide Beweise für bessere Ergebnisse und Kosteneffizienz zu liefern.
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Protocol
Das Protokoll folgt den aktuellen Richtlinien der Ethik- und Datenschutzkommissionen der Charité – Universitätsmedizin Berlin und steht im Einklang mit der aktuellen EU-DSGVO.
1. Perspektive des Telemedizin-Teams
- Screening für Patienten
ANMERKUNG: Die wichtigsten Daten des Projekts sind in Tabelle 1 enthalten.- Bitten Sie die Krankenschwester, eingehende ambulante Patienten oder Patienten auf der Station auf ihre Eignung zu untersuchen. Bitten Sie das Telemedizin-Team (Krankenschwester und Arzt), mit Patienten in der Ambulanz oder auf der Station über Inhalt, Datenschutz und Ziel des Projekts zu sprechen.
- Stellen Sie nach der Zustimmung sicher, dass die Patienten ihre schriftliche Zustimmung erteilen. Stellen Sie sicher, dass die Krankenschwester Ablehnungen und Gründe für die Nichtteilnahme dokumentiert und sich erneut mit Patienten in Verbindung setzt, die Zeit zum Nachdenken benötigen.
- Rolle der Krankenschwester im Patienten-Onboarding-Prozess
- Bitten Sie den Patienten, sein Smartphone vorzuzeigen und den Patienten beim Herunterladen der App aus dem Apple Store oder Play Store zu unterstützen.
HINWEIS: Wenn der Patient kein adäquates Smartphone besitzt, stellt das Telemedizin-Team ein Smartphone für den Zeitpunkt der Teilnahme zur Verfügung. - Suchen Sie in der Transplantationsdatenbank (TBase) nach dem Patienten.
- Klicken Sie auf die Schaltfläche Onboarding in MACCS-Projekt. Stellen Sie sicher, dass sich der Patient auf der Registrierungswebseite mit den anfänglichen Anmeldedaten registriert, die automatisch von der Transplantationsdatenbank erstellt werden.
- Bitten Sie den Patienten, neue Login-Daten zu erstellen und die Zustimmung digital zu bestätigen, wenn er auf die Einwilligungsseite weitergeleitet wird. Stellen Sie sicher, dass sich der Patient von der Registrierungsseite abmeldet, nachdem die Plattform eine sichere Verbindung zwischen der Patienten-App und der Transplantations-EHR (TBase) hergestellt hat.
- Bitten Sie den Patienten, sein Smartphone vorzuzeigen und den Patienten beim Herunterladen der App aus dem Apple Store oder Play Store zu unterstützen.
- Patientenschulung durch die Krankenschwester
- Zeigen Sie, wo Laborwerte zu finden sind und wie diese dargestellt werden; wie man die SMS-Funktion findet und wie man eine Nachricht sendet; wie man eine Videoberatung startet; wie man einen Medikamentenplan findet und wie man die Einnahme von Medikamenten bestätigt; und überprüfen Sie den aktuellen Medikationsplan auf Richtigkeit.
HINWEIS: Der aktuelle Medikationsplan wird automatisch an die App übertragen, sobald die Verbindung hergestellt ist. - Demonstrieren Sie, wie Sie Vitalzeichen, Blutzucker, Wohlbefindensstatus einreichen und die Einnahme von Medikamenten bestätigen oder ablehnen können. Trainieren Sie den Patienten, wie man die immunsuppressiven Medikamente richtig einnimmt und wie man die Herzfrequenz und den Blutdruck richtig misst.
- Stellen Sie das aktuelle Körpergewicht des Patienten im Telemedizin-Dashboard ein, indem Sie auf die Schaltfläche Therapieplan klicken, Gewicht in kg eingeben und auf Daten bestätigenklicken.
- Definieren Sie mit dem Patienten den Therapieplan für Heimmessungen und füllen Sie die Tabelle Häufigkeit in TBase aus.
HINWEIS: Der individuelle Adhärenzplan ist ein Teil der Adhärenzberechnung und wird im Dashboard dokumentiert. - Besprechen Sie mit den Patienten, wann Sie sie kontaktieren müssen, um sie daran zu erinnern, Daten weiterzuleiten. Ermutigen Sie die Patienten, bei medizinischen oder technischen Problemen immer anzurufen. Erläutern Sie die Arbeitszeiten des Telemedizin-Teams, die morgendliche Hotline für dringende Probleme und was bei medizinischen Problemen oder Notfällen während und nach den regulären Arbeitszeiten des Telemedizin-Teams zu tun ist.
- Überprüfen Sie, ob die Daten am nächsten Tag eingegangen sind, und rufen Sie die Patienten an, um zu erklären, dass die Daten angekommen sind, und fragen Sie nach technischen Problemen, mit denen sie möglicherweise konfrontiert waren.
- Zeigen Sie, wo Laborwerte zu finden sind und wie diese dargestellt werden; wie man die SMS-Funktion findet und wie man eine Nachricht sendet; wie man eine Videoberatung startet; wie man einen Medikamentenplan findet und wie man die Einnahme von Medikamenten bestätigt; und überprüfen Sie den aktuellen Medikationsplan auf Richtigkeit.
- Tagesablauf des Telemedizin-Teams
HINWEIS: Montag bis Freitag von 8 .m bis 16 Uhr .m. (Tabelle 2). Außerhalb der regulären Arbeitszeit hat der Nephrologe auf Abruf vollen Zugriff auf die Transplantationsdatenbank und das Telemedizin-Dashboard. Das Telemedizin-Team besteht aus mindestens einer erfahrenen Krankenschwester pro 300 Patienten und mindestens einem erfahrenen Arzt pro 600 Patienten. Ein Arzt ist immer im Dienst (Tabelle 1). Derzeit besteht das Telemedizin-Team aus zwei Krankenschwestern, drei Assistenzärzten und vier leitenden Nephrologen.- Tagesablauf der Pflegekräfte
- Beginnen Sie den Tag mit einem strukturierten Prozess bei der Überprüfung eingehender Vitalparameter im Telemedizin-Dashboard (Tabelle 3). Filtern Sie Patienten nach ihren in Tabelle 4 definierten kritischen Werten und rufen Sie gegebenenfalls den Patienten an oder besprechen Sie den Fall mit einem Arzt aus dem Telemedizin-Team.
- Überprüfen Sie die Daten zum Wohlbefinden. Rufen Sie Patienten an, wenn der Wohlbefindenswert niedrig ist oder wenn er um mehr als 2 Punkte abnimmt. Konsultieren Sie einen Arzt des Telemedizin-Teams, wenn der Grund für die Abnahme des Wohlbefindens kritisch ist. Überprüfen Sie weniger kritische, aber verdächtige Werte und besprechen Sie diese Fälle gegebenenfalls mit einem Arzt aus dem Telemedizin-Team.
- Kontrollieren Sie eingehende medizinische Nachrichten und ergreifen Sie bei Bedarf Maßnahmen. Dokumentieren Sie alle Anrufe und Aktivitäten im Telemedizin-Dashboard-Diagramm.
- Identifizieren Sie Patienten, die die Daten in der App nicht wie zuvor vereinbart dokumentiert haben. Rufen Sie die Patienten an und fragen Sie nach möglichen technischen Problemen als Grund für die fehlenden Daten. Wenn die technische Datenübertragung funktioniert, erinnern Sie den Patienten daran, die Daten regelmäßig wie vereinbart weiterzuleiten.
- Beantworten Sie eingehende Anrufe (zu medizinischen und technischen Fragen) von Patienten und lokalen Nephrologen. Fragen Sie patienten in regelmäßigen Abständen nach der Zufriedenheit mit dem telemedizinischen Service und der Usability der App und dokumentieren Sie diese Informationen, die zur Auswertung und kontinuierlichen Verbesserung an das Entwicklungsteam weitergeleitet werden.
- Routine der diensthabenden Ärzte im Telemedizinzentrum
- Überprüfen Sie Berichte der Pflegekräfte zu kritischen Werten, z. B. Bluthochdruck (akuter Beginn oder über längere Zeiträume). Wenden Sie sich in schweren Fällen an den leitenden Nephrologen des Transplantationsteams oder an den Arzt, der den Patienten während des letzten stationären Aufenthalts gesehen hat.
- Rufen Sie den Patienten an, machen Sie eine Anamnese und geben Sie Ratschläge, z.B. wie man den Blutdruck richtig misst oder zu anderen medizinischen Problemen berät. Verfolgen Sie den Patienten in den nächsten Tagen genau, wenn ein Medikamentenwechsel oder eine unklare Situation aufgetreten ist.
- In schweren Fällen raten Sie dem Patienten, den örtlichen Nephrologen für einen Besuch zu kontaktieren, in die nächste Notaufnahme zu gehen oder zur Nachsorge in das Nierentransplantationszentrum zu kommen.
- Wenden Sie sich bei Bedarf an den örtlichen Nephrologen oder die Notaufnahme. Informieren Sie den leitenden Nephrologen in regelmäßigen Abständen und führen Sie täglich eine kurze Konsultation mit dem Team im Nierentransplantationszentrum über problematische Fälle. Dokumentieren Sie alle Kontakte und Aktivitäten im Telemedizin-Dashboard.
HINWEIS: Alle Ärzte und Krankenschwestern im regulären Transplantationsdienst haben vollen Zugriff auf die Transplantationsdatenbank, einschließlich aller Daten im Telemedizin-Dashboard. - Überprüfen Sie Berichte der Krankenschwester über nicht adhärente Patienten, analysieren Sie die Art der Nichteinhaltung und bestimmen Sie zusammen mit dem regulären Transplantationsteam oder dem lokalen Nephrologen ein Verfahren zur Verbesserung der Adhärenz. Ziel ist es, die Adhärenz durch Beratung und Telefonate oder Videokonsultationen zu stärken.
- Wenden Sie sich an einen Psychologen für Verhaltenstherapie, um die Adhärenz zu stärken, falls erforderlich. Verfolgen Sie Patienten mit dokumentierter Nichtadhärenz genauer. Geben Sie dem leitenden Nephrologen und dem Entwicklungsteam regelmäßig Feedback.
- Tagesablauf der Pflegekräfte
2. Perspektive der lokalen Nephrologen
- Schulung lokaler Nephrologen durch das Telemedizin-Team
- Informieren Sie die Nephrologen vor Ort durch Briefe, Veranstaltungen und Kongresse über das Projekt und bieten Sie zentrale Schulungen und Videokurse an.
- Vereinbaren Sie einen Termin mit lokalen Nephrologen für einen Schulungs- und Onboarding-Besuch. Erklären Sie während des Besuchs den Ärzten und Pflegekräften das Projekt im Detail, besprechen Sie den Datenschutz und beantworten Sie Fragen.
- Erklären Sie den Vertrag den lokalen Nephrologen, die den Vertrag mit dem Transplantationszentrum mit bestimmten Bedingungen unterzeichnen. Erläutern Sie den technischen Onboarding-Prozess im Detail und stellen Sie Unterstützung und Dokumente zur Verfügung, wie Patienten in das Projekt einbezogen werden können.
- Onboarding-Prozess von Patienten durch lokale Nephrologen unter Verwendung des Softwaresystems (Table of Materials)
HINWEIS: Durch ein allgemeines Update haben alle Softwarebenutzer die Möglichkeit zur Teilnahme, und die aktuelle Softwareversion verfügt über eine integrierte Funktionalität für eine sichere Verbindung zum FHIR-Server.- Wählen Sie den Patiententeilnehmer in der Software aus. Klicken Sie auf die Schaltfläche MACCS; Nachdem die lokale Software ein Overlay-Fenster geöffnet hat, klicken Sie auf Verbinden.
HINWEIS: Der örtliche Nephrologe kann nur Patienten einbeziehen, die bereits teilnehmen und den Onboarding-Prozess im Transplantationszentrum durchlaufen haben. - Nachdem die lokale Software Login-Daten (Code und QR-Code) generiert hat, bitten Sie die Patienten, den QR-Code mit ihren Smartphones zu scannen (oder den Code manuell einzugeben) und schließen Sie den Onboarding-Prozess ab, indem Sie auf die Schaltfläche Data Sharing klicken, um die Zustimmung zu signalisieren.
HINWEIS: Die Plattform ermöglicht nun einen automatischen Datenaustausch pseudonymisierter Daten mit dem Transplantationszentrum und der Patienten-App. - Überprüfen Sie die vom Transplantationszentrum übertragenen Daten im lokalen Softwaresystem.
- Wählen Sie den Patiententeilnehmer in der Software aus. Klicken Sie auf die Schaltfläche MACCS; Nachdem die lokale Software ein Overlay-Fenster geöffnet hat, klicken Sie auf Verbinden.
- Interaktion der lokalen Nephrologen mit dem Telemedizin-Team
- Rufen Sie das Telemedizin-Team an, wenn medizinische oder technische Probleme auftreten. Bitten Sie das Transplantationszentrum (einschließlich des Transplantationspathologen und des leitenden Transplantationsnephrologen) um eine telemedizinische Beratung, um gegebenenfalls die beste Therapie für den Patienten zu besprechen.
- Nehmen Sie an einer (virtuellen) Schulung, einem Workshop oder einer Präsentation vor Ort teil.
3. Perspektive der Patienten
- Onboarding-Prozess
HINWEIS: Das Onboarding der Patienten erfolgt mit Hilfe des Telemedizin-Teams nach Erläuterung der zusätzlichen Leistungen des Projekts, des Datenschutzes und des Jederzeitigen Widerrufsrechts.- Hören Sie dem Telemedizin-Team zu und stellen Sie Fragen. Geben Sie eine unterschriebene Zustimmung und laden Sie die App mit Hilfe der Krankenschwester herunter.
- Nachdem Sie die ersten Login-Daten von der Krankenschwester erhalten haben, ändern Sie die Login-Daten und bestätigen Sie die Teilnahme digital. Geben Sie die neuen Login-Daten in die App ein und drücken Sie Anmelden. Nachdem sich die App geöffnet hat, geben Sie den Wohlfühlstatus ein und klicken Sie auf die Schaltfläche Senden. Beobachten Sie das Brummen und das Bestätigungszeichen (grünes Banner mit der Aufschrift Feedback gesendet).
- Messen Sie den Blutdruck, geben Sie die Daten in die App ein und drücken Sie die Schaltfläche Senden. Beobachten Sie das summende Geräusch und das grüne Banner-Pop-up mit den gesendeten Vitaldaten. Sehen Sie sich die Liste Verlauf anzeigen an und beobachten Sie die Tabelle mit allen Werten und Übertragungsinformationen.
- Öffnen Sie die Seite Kommunikation und senden Sie eine SMS an die Krankenschwester. Starten Sie eine Videositzung, indem Sie auf die Schaltfläche Video klicken. Öffnen Sie die Seite Laborergebnisse, und sehen Sie sich die aktuellen Labordaten an. Öffnen Sie die Seite Medikation, scrollen Sie durch den Medikationsplan und bestätigen Sie die Medikamenteneinnahme. Stellen Sie die Alarmfunktion für die rechtzeitige Einnahme von Medikamenten ein.
- Nachdem die Krankenschwester erklärt hat, wie der Medikationsplan weitergeleitet und ausgedruckt werden kann, loggen Sie sich aus der App aus.
- Nutzung der App durch Patienten zu Hause
- Öffnen Sie die App und geben Sie die Vitalzeichen ein. Schauen Sie sich Laborwerte, Medikationsplan und Medikamenteneinnahme an.
- Senden Sie eine SMS und führen Sie eine Videokonsultation durch. Geben Sie die Login-Daten auf der Registrierungsseite ein und schauen Sie sich die Einwilligungsseite an, auf der die Einwilligung zur Datenübermittlung an den lokalen Nephrologen erteilt wurde und auf der die Einwilligung leicht widerrufen werden kann.
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Representative Results
In den ersten 5 Monaten zwischen Februar und Juli 2020 erfüllten 172 KTR die Einschlusskriterien und wurden zur Teilnahme aufgefordert (Tabelle 1). Von den 172 Teilnehmern mussten sich sieben ein Smartphone ausleihen (vier besaßen keines, drei brauchten ein neues); alle anderen Patienten besaßen ein Smartphone. Die App benötigt keinen drahtlosen Zugang (Wi-Fi), da Daten per Mobiltelefon über reguläre Telekommunikationsdienste übertragen werden können und 2/172 Patienten mit einer SIM-Karte (Subscriber Identity Module) für die mobile Datenübertragung ausgestattet wurden. Dreiunddreißig Patienten (19%) nahmen aus verschiedenen Gründen ab (Abbildung 2). Einige Patienten hatten kein WLAN oder mobile Daten und wollten daher nicht teilnehmen.
Ein Patient wurde aufgrund einer schlechten kognitiven Funktion ausgeschlossen, da er nicht mit der App umgehen konnte. Ein Patient mit schwerer Sehbehinderung und ein blinder Patient wurden jedoch erfolgreich aufgenommen, und fünf Patienten nahmen mit Hilfe ihrer Angehörigen teil. Zwei Patienten nahmen aus dem Ausland teil, obwohl sie keinen einfachen Zugang zu mobilen Daten oder WLAN haben. Sie übertragen von Zeit zu Zeit Daten, wenn sie Freunde mit Wi-Fi-Zugang besuchen oder zu Wi-Fi-Zugangspunkten in der Stadt gehen. Am Ende wurden schließlich 139 Patienten aufgenommen. Davon zogen sich 8 Patienten (5,7%) zurück, und 131 Patienten nehmen noch an dem Projekt teil. Die demographischen Merkmale sind in Tabelle 5dargestellt, und ein erster Überblick über die eingehenden Daten ist in Tabelle 6 dargestellt. Insgesamt wurden 29.089 Einträge an 8.954 Beobachtungstagen von 131 aktiven teilnehmenden KTR übertragen, was zu 3,4 Einträgen pro Tag und pro Patient führte.
Abbildung 1: Datenfluss des MACCS-Projekts. Abkürzungen: EHR = electronic health record; MACCS = Medizinischer Assistent für Chronic Care Service. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 2: Screening und Abbrecher zwischen dem 28. Februar 2020 und dem 27. Juli 2020. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Zahl anzuzeigen.
| Einschlusskriterien | Nierentransplantation und/oder Pankreastransplantation |
| Alter > 18 Jahre | |
| Ausschlusskriterien | Kognitive oder sprachliche Barrieren |
| Primäre Endpunkte | Stärkung der Kommunikation zwischen Patienten und medizinischem Fachpersonal, um die Einhaltung zu unterstützen, Krankenhausaufenthalte zu reduzieren und die Ergebnisse zu verbessern |
| Sekundäre Endpunkte | |
| Rolle des Telemedizin-Teams | Das Telemedizin-Team unterstützt die Adhärenz und Befähigung und zielt darauf ab, Komplikationen durch regelmäßige Bewertung von Fernlebenszeichen, Wohlbefinden, Austausch von Laborwerten und Medikationsplänen, Medikamentenverfolgung und medizinische Unterstützung durch bessere Kommunikation mit einer benutzerzentrierten Smartphone-App schneller zu erkennen. |
| Telemedizin-Team | Medizinische Experten: |
| 1 Arzt für 600 Patienten | |
| 1 Krankenschwester für 300 Patienten | |
| Sonstiges Personal: | |
| 1 Assistent (Administration) | |
| 1 Softwareentwickler | |
| Erwartungen an die Teilnahme | 90% Beteiligung an KTR mit Transplantation vor weniger als 1 Jahr |
| Ca. 75% Beteiligung an KTR mit Transplantation vor weniger als 1 Jahr |
Tabelle 1: Wichtige Informationen zum MACCS-Projekt. Abkürzungen: MACCS = Medical Assistant for Chronic Care Service; KTR = Empfänger von Nierentransplantaten.
| Telemedizinische Dienste, App | Telemedizin-Team |
| Jederzeit | 8 a.m. – 4 S.m. an Werktagen |
| Übermittlung und Dokumentation von Vitalparametern, Wohlbefinden, Blutzucker (für Diabetiker) |
Überprüfung von Vitalparametern, Laborwerten und Wohlbefinden an Werktagen |
| Anzeige des Medikationsplans | Überprüfung von Medikamentenänderungen |
| Anzeige von Laborwerten | Medizinische Hotline |
| Nachverfolgung der Medikamenteneinnahme | Überprüfung der Einhaltung |
| Erinnerung an die Medikamenteneinnahme | Anerkennung der Nichteinhaltung |
| Nachrichten an das Transplantationszentrum | Intervention und individualisierter Unterricht |
| Videosprechstunde mit Transplantation Mitte |
Telefonanrufe und medizinische Nachrichten (Fragen, Probleme, Hilfe, Quittungen, Ernennungen) |
| Videoberatungen | |
| Semi-strukturiertes Onboarding von Patienten (einschließlich technischer Aspekte, Bildung, Selbsteinschätzung, wichtige Symptome, Medikationsplan, Umgang mit medizinischen Notfälle) |
|
| Onboarding von Heimnephrologen | |
| Technische Unterstützung für Patienten und Zuhause Nephrologen |
|
| Akute medizinische Probleme und Symptome sowie die Notfallversorgung bleiben unverändert und werden von Ärzten auf Abruf, Nephrologen zu Hause und Notaufnahmen erbracht. | |
Tabelle 2: Kernfunktionen des telemedizinisch unterstützten Fallmanagements.
| Priorisierung | Krankenschwester... | Arzt... | Leitende Nephrologen ... | Lokale Nephrologen ... |
| 1. | überprüft kritische Vitalfunktionen | kontaktiert Patienten mit kritischen Werten | leitet kritische Fälle | erhält Daten vom Transplantationszentrum |
| 2. | informiert diensthabenden Arzt | bespricht kritische Fälle mit dem leitenden Nephrologen des Transplantationsteams | bietet Unterstützung bei klinischen Fragestellungen | überprüft eingehende Daten |
| 3. | ruft kritische Patienten an | ergreift bei Bedarf Maßnahmen (z. B. Kontakt mit dem örtlichen Nephrologen, Notaufnahme) | überprüft Problematische Fälle | führt den Onboarding-Prozess für neue Patienten durch |
| 4. | überprüft den Status des Wohlbefindens | überprüft Problemfälle mit Telemedizin-Krankenschwester | Kontakte lokale Nephrologen | kann bei technischen Problemen das Telemedizin-Team anrufen |
| 5. | ruft Patienten an, wenn sie sich nicht wohl fühlen | überprüft Fälle mit Transplantationsteam und leitendem Nephrologen | schult das Telemedizin-Team | kann bei medizinischen Fragen das Telemedizin-Team anrufen |
| 6. | bespricht kritische Patienten mit diensthabendem Arzt | überprüft eingehende Nachrichten und Labordaten | schult das Transplantationsteam | kann Anrufe vom Telemedizin-Team bezüglich problematischer Patienten erhalten |
| 7. | überprüft weniger kritische Vitalfunktionen | folgt Aufarbeitung von Problemfällen | bildet die örtlichen Nephrologen aus | kann problematische Patienten mit dem Telemedizinteam, dem Transplantationszentrum oder dem leitenden Nephrologen besprechen |
| 8. | überprüft eingehende medizinische Nachrichten | beantwortet eingehende Anrufe von Patienten und lokalen Nephrologen | evaluiert und unterstützt die Weiterentwicklung | kann regelmäßig zum Projekt geschult werden |
| 9. | untersucht Patienten mit fehlenden Daten | enthält Patientendaten | kann am Evaluierungs- und Feedbackprozess teilnehmen | |
| 10. | ruft Patienten an, die daten nicht planmäßig übertragen haben | bildet lokale Nephrologen aus und bezieht sie mit ein | ||
| 11. | bespricht Problemfälle mit diensthabendem Arzt | bewertet Projekt und Feedback | ||
| 12. | überprüft normale Vitalfunktionen | |||
| 13. | beantwortet eingehende Anrufe von Patienten und lokalen Nephrologen | |||
| 14. | identifiziert potenziell geeignete Patienten für das Onboarding | |||
| 15. | schließt potenziell geeignete Patienten ein | |||
| 16. | bewertet Dienstleistungen und Feedbacks |
Tabelle 3: Priorisierung der Aufgaben des Telemedizinteams und der lokalen Nephrologen.
| Kritisch | argwöhnisch | normal | argwöhnisch | Kritisch | |
| Systolischer Blutdruck | <90 mmHg | <100 mmHg | 100 - 129 mmHg | 130 - 180 mmHg | >180 mmHg |
| Diastolischer Blutdruck | <50 mmHg | 50 - 59 mmHg | 60 - 89 mmHg | 90 - 100 mmHg | >100 mmHg |
| Herzfrequenz (Schläge pro Minute, bpm) | 50. < | 50 - 59 | 60 - 89 | 90 - 120 | 120. > |
| Temperatur | <33,5 °C | 33,5 -36,2 °C | 36,3 - 37,4 °C | 37,5 - 38,0 °C | >38,0 °C |
| Gewichtsveränderung über 1 Tag | >(-1,5) kg | (-1,5) - (-0,5) kg | ± 0,5 kg | 0,5 - 1,5 kg | >1,5 kg |
| Gewichtsveränderung über 3 Tage | >(-2,5) kg | (-2,5) - (-1,0) kg | ±1,0 kg | 1,0 - 2,5 kg | >2,5 kg |
| Gewichtsveränderung über 8 Tage | >(-3,0) kg | (-3,0) - (-1,5) kg | 1,5 - 3,0 kg | >3,0 kg | |
| Wohl | 1 bis 2 Punkte | 3 bis 4 Punkte | 5 Punkte | ||
Tabelle 4: Beurteilung der Vitalfunktionen.
| Charaktereigenschaften | N=131 | |
| Alter - Jahre | ||
| Mittelwert (Min. - Max.) | 50.7 (20 - 83) | |
| Männliches Geschlecht - % | 59.5 | |
| Transplantation - nr. (%) | ||
| 1. Transplantation | 110 (84%) | |
| 2. Transplantation | 20 (15.3%) | |
| 3. Transplantation | 1 (0.8%) | |
| Kombinierte Pankreastransplantation | 5 (3.8) | |
| Tage nach der letzten Nierentransplantation - nein. | ||
| Median (Bereich) | 2.249 (29 - 11.039) | |
| Einbeziehung von De-novo-Nierentransplantationspatienten | ||
| Zahl | 20 | |
| Grunderkrankung - nein. (%) | ||
| Glomerulonephritis | 62 (47.3) | |
| ADPKD | 12 (9.2) | |
| Diabetische Nephropathie | 7 (5.3) | |
| Alport-Syndrom | 6 (4.6) | |
| Hypertensive Nephropathie | 5 (3.8) | |
| Andere | 39 (29.8) | |
Tabelle 5: Demografische und klinische Merkmale der teilnehmenden Patienten. Abkürzungen: Min = Minimum; Max = Maximum; ADPKD = autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung.
| Charakteristisch | N=131 |
| Erhaltene Vitalzeichen – nein. | |
| Temperatur | 5,979 |
| Blutdruck | 7,656 |
| Blutzucker | 1,524 |
| Wohl | 761 |
| Gewicht | 5,394 |
| Herzfrequenz | 7,775 |
| Summe | 29,089 |
| Beobachtungstage - nein. | |
| Summe | 8,539 |
| Median (Min., Max.) | 68 (1 - 150) |
| Einträge pro Patient und Tag | 3.4 |
Tabelle 6: Anzahl der während des Beobachtungszeitraums empfangenen Vitalparameter.
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Discussion
Eine umfassende telemedizinische Plattform wurde geschaffen, um die Versorgung von KTR zu verbessern. Die Plattform wurde von Patienten mit ausgezeichneter Beteiligung am Senden von Vitalparametern von zu Hause aus bereitwillig akzeptiert. Um die Plattform zu entwickeln und diese Dienstleistungen den Patienten zur Verfügung zu stellen, war ein umfangreiches Software-Engineering notwendig. Kritische Schritte waren (a) die ständige Softwareentwicklung unter Einbeziehung aller Stakeholder von Anfang an und (b) ein umfassendes Datenschutzkonzept, das mit Hilfe einer spezialisierten Kanzlei realisiert wurde. Dieser iterative Prozess führte zur Veröffentlichung mehrerer neuer Versionen der verschiedenen Softwarekomponenten und Apps, die auf ein patientenzentrierteres Design ausgerichtet waren. Schlüsselfaktoren für die erfolgreiche Implementierung neuer Funktionen waren die enge Kommunikation durch wöchentliche Meetings, die ständige Fehlerbehebung, die Einbeziehung der Benutzer und die schnelle Problemlösung. Während des anfänglichen Entwicklungsprozesses wurden mehrere Workshops unter Beteiligung aller Benutzergruppen (einschließlich Patienten) organisiert, um das beste Softwaredesign zu finden und die wichtigsten Funktionen für eine grundlegende erste Version der Plattform zu priorisieren. In diesen Workshops konzentrierte sich das Patientenengagement auf Akzeptanzfragen, Benutzerfreundlichkeit, Identifizierung von Schlüsselmerkmalen und Patientenbelastung für die Dokumentation. Zusätzliche Interviews mit Klinikern, lokalen Nephrologen und Patienten trugen dazu bei, das Projekt auf die Bedürfnisse der verschiedenen Benutzer auszurichten. Eine umfangreiche Literaturrecherche lieferte zusätzliche Erkenntnisse17.
Interoperabilität ist von entscheidender Bedeutung für die zukünftige Entwicklung, Akzeptanz und Skalierbarkeit. Daher wurde der fortschrittlichste Interoperabilitätsstandard, nämlich HL7 FHIR, implementiert. Dies ermöglicht die Weiterentwicklung in einer Open-Source-Umgebung und die Nutzung der großen HL7-FHIR-Community zur schnellen Anpassung zukünftiger Bedürfnisse (z.B. zur Integration von Wearables oder anderen Apps) und eine nahtlose Integration in andere eHealth-Lösungen (z.B. EHR von Krankenhäusern und Krankenkassen, unterschiedliche Ärztesoftware) oder ein größeres eHealth-Framework (z.B. GEMATIK, B. die zukünftige deutsche Patientenakte). Ein weiteres wichtiges Merkmal der HL7 FHIR-abgeleiteten Kommunikation ist die Verfügbarkeit höchster Datensicherheit. Basierend auf informierter Einwilligung und sicherer Datenübertragung von nur pseudonymisierten Daten nach strenger EU-DSGVO wurde ein umfangreiches Datenschutzkonzept entwickelt. Da die Entwicklung der Plattform in einem separaten Entwicklercontainer stattfindet und Forscher nur Zugriff auf pseudonymisierte Daten auf dem Replikationsserver haben, haben reguläre Entwickler und Wissenschaftler keinen Zugriff auf das Live-System mit Patientendaten. Der Partner, der den FHIR-Server hostet, hat nur Zugriff auf pseudonymisierte Patientendaten. Der Schlüssel zur Pseudonymisierung wird getrennt und während des Onboarding-Prozesses an die Patienten-App übertragen, wo der Patient Die Zugriffsrechte verwalten kann. Alle Server mit Patientendaten sind innerhalb der EU nach neuester DSGVO lokalisiert. Somit ist das Patientengeheimnis bereits durch das Plattformdesign geschützt.
Eine App kann jedoch nur helfen, wenn sie verwendet wird, ähnlich wie Medikamente oder andere Eingriffe in die Gesundheitsversorgung. Daher ist eine einfache und intuitive Benutzererfahrung in Kombination mit regelmäßiger Verstärkung, z.B. durch das Telemedizin-Team, erforderlich, um ein effektives Eingreifen zu gewährleisten. Wenn Patienten das Gefühl haben, dass sie direkt von der App profitieren (z.B. durch zusätzliche Kommunikationsdienste, einfache Dokumentation, Erinnerungsfunktion), werden sie sie häufiger nutzen. In dieser Hinsicht sind Patientenbefähigung, Flexibilität, Anpassung an individuelle Bedürfnisse und Lehre entscheidend, um eine konstante und regelmäßige Nutzung der App zu erreichen. Infolgedessen ist eine ständige Bewertung der Nutzungs-, Akzeptanz- und Fluktuationsraten sowie eine gründliche Analyse der Probleme für eine stetige Verbesserung der Plattform erforderlich, um das Ziel einer besseren Patientenversorgung zu erreichen. Nicht zuletzt hängt die erfolgreiche Implementierung der Plattform vom "Faktor Mensch" ab, nämlich der Nutzbarkeit des Systems, seiner Wirkung auf die Arbeitsbelastung und der Interaktion des Telemedizinteams mit den Patienten sowie ihren lokalen Nephrologen. Die Plattform ist eine der ersten, die lokale Ärzte einbezieht und so eine nahtlose Behandlung mit allen Informationen, die dem behandelnden Arzt zur Verfügung stehen, unabhängig vom Standort, ermöglicht. Der Datenaustausch zwischen Ärzten wird durch die hohe Interoperabilität des Kommunikationsstandards HL7 FHIR erleichtert. Das System ermöglicht es allen Ärzten, mit ihrer regulären Software zu arbeiten, ohne dass zusätzliche Software und Passwörter benötigt werden, was eine Voraussetzung für eine gute Akzeptanz ist. Eine Ausweitung der Plattform auf andere individuelle Gesundheitsdienstleister wie Apotheker, Physiotherapeuten, andere medizinische Fachgebiete oder Krankenhäuser ist ein Ziel für die nahe Zukunft.
Ein weiterer wichtiger Aspekt war die enge Kommunikation mit Gesundheitsdienstleistern, die stark an digitalen Pilotprojekten interessiert sind, die das Potenzial haben, Kosten zu sparen und die Ergebnisse zu verbessern. Da Gesundheitsdienstleister Teil des ursprünglichen Konsortiums waren, hatten diese Diskussionen bereits in den frühen Phasen des Entwicklungsprozesses stattgefunden. In der Folge wurde von Anfang an eine detaillierte Analyse der Gesundheitskosten nach Nierentransplantation und möglicher Kostensenkungen durchgeführt. Es zeigte sich Krankenhausaufenthalte und vorzeitiger Transplantatverlust, wobei die Rückkehr zur Dialyse der wichtigste Kostenfaktor in dieser Patientengruppe war. Wichtig ist, dass beide Faktoren auch direkte nachteilige Auswirkungen auf die QoL der Patienten haben. Es ist offensichtlich, dass weniger Krankenhausaufenthalte und Transplantatverluste mit Kostensenkungen verbunden sind und gleichzeitig die QoL direkt verbessern. Da die Nichteinhaltung ein wichtiger Faktor für das langfristige Überleben von Transplantaten ist, zielt das Konzept darauf ab, die Adhärenz auf vielfältige Weise zu stärken, z. B. durch effiziente Kommunikation, Medikamentenerinnerungen und bessere Selbsteinschätzungen. Letztendlich sollten all diese Faktoren dazu beitragen, Verhaltensänderungen zu unterstützen, Gesundheitsindikatoren besser zu erkennen und den Patienten in die Lage zu versetzen, die chronische Krankheit besser zu bewältigen. Obwohl Bildungs- und Verhaltensinterventionen zur Steigerung der Adhärenz vielversprechend sind, scheint die Effektstärke gering zu sein28. Daher sind facettenreiche und individualisierte Interventionen für eine bessere Befähigung der Patienten wichtig für eine bessere Wirksamkeit29 und müssen schließlich mit neuartigen eHealth-Interventionen kombiniert werden17,19,30. Ähnlich wie bei anderen umfassenden Telemedizinprojekten18,19,21,23,26,27sollte dies zu einer verbesserten Einhaltung und einer rechtzeitigeren Erkennung unerwünschter Ereignisse führen.
Wie eine andere deutsche Gruppe gezeigt hat, ist ein derart umfassendes Telemedizinprojekt kostengünstig, kann Krankenhausaufenthalte reduzieren, das Überleben des Transplantats verlängern und somit eine kostspielige Dialysebehandlung vermeiden20. Die Freiburger Gruppe beobachtete eine dramatische Reduzierung der ungeplanten Krankenhausaufenthalte um 60%, was zu einer Kostensenkung von etwa 5.000 Euro im ersten Jahr nach der Transplantation führte. Selbst unter Berücksichtigung der telemedizinischen Kosten konnten die Autoren im ersten Jahr nach der Transplantation Kosteneinsparungen von rund 2.000 Euro pro Patient nachweisen. Diese Annahmen werden derzeit durch regelmäßige prospektive Bewertungen wichtiger Leistungsindikatoren wie Adhärenz, Ablehnung, Entwicklung von DSA, Transplantatverlust, Notaufnahmebesuche und Krankenhausaufenthalte bewertet18. Basierend auf den überzeugenden Erkenntnissen aus anderen Studien haben sich18,19,20,21, zwei große deutsche Krankenkassen entschlossen, das MACCS-Projekt zu unterstützen. Hoffentlich werden in Zukunft mehr Versicherungsgesellschaften teilnehmen. Letztendlich ist eine prospektive randomisierte Studie erforderlich, um die Wirkung des telemedizinischen Konzepts auf patientenadhärenz, QoL, Krankenhausaufenthalte, Kostensenkungen und langfristige Ergebnisse nachzuweisen.
Eine mögliche Einschränkung ist die Tatsache, dass die Plattform von der Bereitschaft der Teilnehmer abhängt, die Apps regelmäßig zu nutzen und die Apps letztendlich in ihren Alltag zu integrieren. Um eine hohe Akzeptanz zu erreichen, wurden während des Onboarding-Prozesses umfangreiche Schulungssitzungen etabliert und am Tag nach der Inklusion neue Teilnehmer aufgerufen. Der technische Support wird vom Telemedizin-Team für Patienten bereitgestellt, die mit Apps nicht vertraut sind. Eine weitere Einschränkung ist die Tatsache, dass das System auf die manuelle Eingabe von Patientendaten angewiesen ist, mit dem Potenzial für Tippfehler. Patienten können sich auch ärgern, wenn sie wiederholt Daten in die App eingeben müssen. Die automatische Dateneingabe von Vitalparametern mit Bluetooth-Geräten würde die Datenqualität und den Komfort verbessern, erhöht jedoch die Komplexität und die Kosten. In der ersten Version der Plattform wurden Komplexität und Kosten durch den Einsatz der patienteneigenen Waage und Blutdruckgeräte reduziert. Darüber hinaus wurde die App für die flexible manuelle Dateneingabe optimiert. Eine weitere inhärente Einschränkung ist die Tatsache, dass der Dateneingabe der Patienten vertraut werden muss, insbesondere in Bezug auf die Einnahme ihrer Medikamente. Die genaue Bewertung der wahren Adhärenz ist jedoch schwierig, und Konzepte für Adhärenzmessungen, die auf eher technischen Lösungen beruhen, sind noch nicht Standard.
In Zukunft ist geplant, Bluetooth Internet of Things (IoT) -Geräte für eine automatische und präzisere Datenübertragung zu integrieren. Eine interessante Option zur Verbesserung der Adhärenz ist eine mit Bluetooth verbundene Pillbox, die das Öffnen einer Pillbox verfolgt, aber nicht das tatsächliche Schlucken einer Pille. So besteht ähnlich wie bei der Selbstberichterstattung noch Unsicherheit hinsichtlich der Medikamenteneinnahme31. Es ist auch möglich, verschluckte Pillen, die an einem Sensor befestigt sind, direkt zu verfolgen. Nach der Aktivierung im Magen überträgt der Sensor über ein am Bauch befestigtes Pflaster ein Signal an ein Smartphone. Da die Verwendung des Pflasters jedoch mit Beschwerden verbunden war, sind weitere Untersuchungen erforderlich, um das System für die Routineversorgung zu entwickeln32,33. Am Ende des Tages sind die Patienten für ihr Handeln verantwortlich. Das Ziel ist nicht, die Nichteinhaltung perfekt zu verfolgen, sondern die Patienten zu einer besseren Einhaltung zu unterstützen und zu befähigen. Die Plattform bietet Medikamentenerinnerungen, einfache Kommunikationstools, Informationen über den neuesten Medikationsplan, Laborwerte auf dem Smartphone, eine Helpline und ein Telemedizinteam und schafft so ein Umfeld für maximale Unterstützung bei der Erfüllung der Aufgaben für optimale Ergebnisse.
In der ersten Version der Plattform wurden die wichtigsten Features implementiert, die während eines Design- und Entwicklungsprozesses mit allen Stakeholdern definiert und priorisiert wurden. Der Fokus lag auf der Integration von Merkmalen mit nachgewiesenem Einfluss auf die Adhärenz sowie solcher mit hoher Machbarkeit und medizinischer Relevanz (z. B. Medikationserinnerung, medizinische Nachrichten, Medikationsplan, Laborwerte von höchstem Interesse). Darüber hinaus ist für die automatische Datenübertragung die Hauptsäule für die erfolgreiche Umsetzung eines solchen Transfers der "Faktor Mensch", nämlich ein kompetentes Telemedizin-Team, das Patienten und lokale Nephrologen schulen, unterstützen und mit ihnen kommunizieren muss. Die ständige Kommunikation mit dem Telemedizin-Team motiviert die Patienten, im Projekt zu bleiben. Um mit all den eingehenden Daten und der hohen Informationslast fertig zu werden, entwickelte das Team einen streng strukturierten Tagesablauf, der sich zunächst auf die dringendsten Probleme konzentrierte. Darüber hinaus steht das Telemedizin-Team in engem Kontakt mit dem regulären medizinischen Team, das an der Versorgung nach der Transplantation beteiligt ist, um eine integrierte Versorgung zu gewährleisten. Eine stetige Verbesserung der telemedizinischen Features mit schrittweiser Implementierung neuer Features, entsprechend den Bedürfnissen der Teilnehmer, ist geplant. Daher sind regelmäßige Bewertungen von Zufriedenheit und Problemen von größter Bedeutung, um Bereiche zu definieren, die verbessert werden müssen.
Als nächster Schritt während der aktuellen COVID-19-Pandemie ist eine vollständige Integration von Videosprechstunden geplant. In einem weiteren Schritt wird eine Plattform für Bildungszwecke geschaffen, die Patienten wichtige Inhalte rund um Transplantation und Immunsuppression leicht zugänglich zur Verfügung stellen kann. Weitere geplante Features für die Patienten sind eine bessere grafische Darstellung von Vitalparametern und Adhärenz sowie einfache Statistiken zur prägnanten Information und besseren Veranschaulichung. Darüber hinaus ist eine Erweiterung auf weitere Softwaresysteme zur Integration weiterer Nephrologen und Allgemeinmediziner geplant. Die Entwicklung eines sicheren, webbasierten Zugangs würde es Ärzten ermöglichen, Zugang zu Patientendaten zu erhalten. Ein solcher webbasierter Zugang könnte auch als Notfallzugang für Ärzte dienen, um Krankengeschichte und Krankenakten über einen vorübergehend aktivierten Notfallzugang zur Plattform abzurufen. Ein weiteres langfristiges Ziel ist die Entwicklung eines Dashboards zur Antibiotika-Stewardship zur besseren Behandlung häufiger Harnwegsinfektionen. Derzeit betreut eine telemedizinische Einheit innerhalb der Charité Patienten und entscheidet von Fall zu Fall, wann Patienten kritische Schwellenwerte erreichen. Die zusätzliche Arbeitsbelastung erfordert zusätzliche Arbeitskräfte. Ob die zusätzlichen Aufgaben von einem verstärkten Gesundheitsteam oder von einem separaten Telemedizinteam übernommen werden, ist umstritten und hängt von der Situation vor Ort ab. Eine intensive tägliche Kommunikation zwischen allen beteiligten medizinischen Fachkräften und ein strukturiertes Therapiekonzept sind jedoch essentiell für eine einheitliche und erfolgreiche Behandlung.
Die Kommunikation mit Patienten ist zeitaufwendig und verursacht einen hohen Arbeitsaufwand und kann zu einer "Informationsüberflutung" führen. Daher sind die Kommunikation und die Identifizierung der kritischsten Patienten die Engpässe im aktuellen Ansatz. Die Integration neuartiger Technologien der künstlichen Intelligenz (KI) für die automatisierte Kommunikation über Routinefragen und die automatisierte Erkennung der kritischsten Patienten würde die Arbeitsbelastung des Telemedizinteams verringern und dazu beitragen, sich auf die dringendsten Fälle zu konzentrieren. Da die Überwachung zeit- und kostenintensiv ist, sind automatisierte Überwachungssysteme, die auf Modulen zur Erkennung komplexer Ereignisse basieren, Schlüsseltechnologien, um die Produktivität des Gesundheitssektors in Kombination mit individuellen Risikoprognosen zu steigern, um begrenzte Ressourcen auf die am stärksten gefährdeten Patienten zu konzentrieren. Nach einer fundierten Evaluierung werden jedoch nur zugelassene KI-Komponenten implementiert. Über die Textschnittstelle der bestehenden Patienten-App wird die automatische Auswertung von Patientenanfragen geplant, so dass dringende Meldungen vom medizinischen Personal schneller bearbeitet werden können. Unkritische Patientenanfragen sowie Erinnerungen und Unterstützung können durch eine Chatbot-Komponente bereitgestellt werden, die den klinischen Workflow verbessert. Intelligente Apps werden der offenen Plattform hinzugefügt, z. B. für Diabetiker, da Diabetes nach der Transplantation häufig vorkommt und eine schlechte diabetische Kontrolle die langfristigen Ergebnisse beeinflusst. Solche Apps können Patienten persönliche Ratschläge in Bezug auf Nahrungsaufnahme und -aktivität geben.
Ein weiteres wesentliches Merkmal der Plattform wird in Zukunft die Verbindung mit mehreren IoT-Geräten sein. Die automatische Dateneingabe von IoT-Geräten und Wearables wird die Belastung für die Patienten verringern, Daten täglich zu dokumentieren, und ermöglicht eine Echtzeitanalyse der Patientenaktivität, der Herzfrequenz und sogar der Elektrokardiogramme zu Hause. Darüber hinaus können Point-of-Care-Messungen mit innovativen Laborgeräten für die Heimüberwachung hinzugefügt werden. Um mit erhöhten Datenmengen umgehen zu können, werden Big Data- und KI-Technologien benötigt, um kritische Situationen zu erkennen, was den Betriebsablauf des Telemedizinpersonals optimieren und zu weniger Patienteneinschränkungen führen würde. Am Ende wird eine solche Echtzeitanalyse von IoT-Datenströmen und Chat-Extraktionen eine echte integrierte Entscheidungsfindung in Echtzeit ermöglichen, indem alle vom Patienten verfügbaren Daten (einschließlich Krankengeschichte, Patientenakte, IoT-Geräte und Chat-Kommunikation) und somit für eine zeitnähere Identifizierung kritischer Situationen verwendet werden. Die Erweiterung der Plattform um Bildungsinhalte, personalisierte Beratung und Echtzeitinformationen, die aus allen verfügbaren Datenquellen extrahiert werden, ermöglicht einen feinkörnigeren Überblick über die Situation der Patienten und automatisierte Warnungen, die die Aufgaben und die Arbeitsbelastung der Ärzte erleichtern und auch eine patientenzentriertere Versorgung durch 24/7-Kommunikations- und Erinnerungsfunktionen ermöglichen. Ein solches System ist auch für andere Bedingungen sehr attraktiv. Die Übertragung des Konzepts auf andere chronisch kranke Patienten und deren besondere Anforderungen wird verfolgt.
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Disclosures
Die Autoren haben nichts zu erklären.
Acknowledgments
Das BMWi förderte die MACSS (Medical Allround-Care Service Solutions) im Rahmen des Förderprojekts "Smart Service World". Darüber hinaus unterstützen das H2020 EU-Projekt "BigMedilytics" sowie die Krankenkassen AOK Nordost und Techniker Krankenkasse das Projekt.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| comjoodoc EASY app | comjoo business solutions GmbH | Patient app for patients to share information with the transplant center | |
| HL7 FHIR standard | Medworxs.io | Provider of MACCS API | |
| FHIR server | Medworxs.io | Host of MACCS patform | |
| NEPHRO7 | MedVision AG | Electronic health record of home nephrologists | |
| myTherapy | smartpatient GmbH | Patient app for medication intake and alternative transmission of vital signs and well being | |
| TBase | Charité - Universitätsmedizin Berlin | Electronic health record of outpatient care center at Charité |
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