Summary
MACCS-plattformen är ett omfattande telemedicinkoncept som syftar till bättre resultat efter njurtransplantation genom att dela viktig medicinsk information mellan patienter och läkare. Ett telemedicinteam granskar inkommande data för att upptäcka potentiella komplikationer och för att förbättra vidhäftning hos njurtransplantationsmottagare för att uppnå bättre långsiktiga resultat.
Abstract
MACCS-plattformen (Medical Assistant for Chronic Care Service) möjliggör säker delning av viktig medicinsk information mellan patienter efter njurtransplantation och läkare. Patienter ger information som vitala tecken, välbefinnande och läkemedelsintag via smartphone-appar. Informationen överförs direkt till en databas och elektronisk hälsojournal vid njurtransplantationscentret, som används för rutinmässig patientvård och forskning. Läkare kan skicka en uppdaterad medicineringsplan och laboratoriedata direkt till patientappen via denna säkra plattform. Andra funktioner i appen är medicinska meddelanden och videokonsultationer. Följaktligen är patienten bättre informerad och självhantering underlättas. Dessutom utbyter transplantationscentret och patientens lokala nefrolog automatiskt anteckningar, medicinska rapporter, laboratorievärden och medicineringsdata via plattformen. Ett telemedicinteam granskar alla inkommande data på en instrumentpanel och vidtar åtgärder om det behövs. Verktyg för att identifiera patienter i riskzonen för komplikationer är under utveckling. Plattformen utbyter data via ett standardiserat säkert gränssnitt (Hälsonivå 7 (HL7), Snabb hälso-interoperabilitetsresurser (FHIR)). Det standardiserade datautbytet baserat på HL7 FHIR garanterar interoperabilitet med andra e-hälsolösningar och möjliggör snabb skalbarhet för andra kroniska sjukdomar. Det underliggande dataskyddskonceptet är förenligt med den senaste europeiska allmänna dataskyddsförordningen. Inskrivningen startade i februari 2020 och 131 mottagare av njurtransplantation deltar aktivt i juli 2020. Två stora tyska sjukförsäkringsföretag finansierar för närvarande projektets telemedicintjänster. Utplaceringen för andra kroniska njursjukdomar och mottagare av solida organtransplantationer planeras. Sammanfattningsvis är plattformen utformad för att möjliggöra hemövervakning och automatiskt datautbyte, stärka patienter, minska sjukhusvistelser och förbättra följsamhet och resultat efter njurtransplantation.
Introduction
Njurtransplantation är den behandling som väljs för patienter med njursjukdom i slutstadiet (ESRD) eftersom det förlänger livet, förbättrar livskvaliteten (QoL) och sparar pengar och resurser jämfört med underhållsdialys1,2. QoL definieras som individers allmänna välbefinnande, och hälsorelaterad QoL (HRQoL) är en bedömning av hur individens välbefinnande kan påverkas över tid av en sjukdom, funktionshinder eller störning3. Nyligen betraktades QoL, HRQoL och specifika patientrapporterade resultat som kärnresultatdomäner för njurtransplantation, som har blivit kritiskt viktiga för patienter, hälso- och sjukvårdspersonal och tillsynsmyndigheter4,5. Njurtransplantationsmottagare (KTR) måste ändra sin livsstil efter transplantation, följa ett komplext medicineringsschema och utföra regelbundna självbedömningar6. Det regelbundna intaget av immunsuppressiv behandling är av yttersta vikt för att säkerställa adekvata läkemedelsblodnivåer7. Extremt låga blodkoncentrationer kan leda till underimmunsuppression, vilket ökar risken för avstötning eller utveckling av donatorspecifika antikroppar (DSA). Akuta avstötningar och DSA är viktiga orsaker till transplantat förlust. Extremt höga blodkoncentrationer av immunsuppressiva medel kan leda till överimmunsuppression vilket ökar risken för läkemedelsrelaterade biverkningar, infektioner och maligniteter. Därför är strikt efterlevnad och regelbunden kontroll av laboratorievärden nödvändigt för att justera immunsuppressiv behandling inom ett smalt terapeutiskt intervall.
Andra frekventa komplikationer av immunsuppressiva läkemedel inkluderar diabetes och högt blodtryck, vilket kan leda till kostsamma sjukhusvistelser och minskad QoL. För att uppnå bättre transplantationsöverlevnad är noggrann övervakning och följsamhet avgörande. Studier i den allmänna befolkningen tyder på att endast ~ 50% av patienterna i västvärlden är helt i anslutning till sitt medicineringsschema8. Det har föreslagits att cirka 20-30% av transplantatförlusterna i KTR är kopplade till bristande efterlevnad9,10. Det finns många orsaker till bristande efterlevnad inklusive otillräcklig kommunikation, missförstånd och glömska11. Nyckelpelare för bättre efterlevnad är god och tydlig kommunikation och en otvetydig skriftlig medicineringsplan10. Andra viktiga faktorer för följsamhet är en individuellt anpassad förklaring av det terapeutiska konceptet och förståelsen av medicinering och sjukdom. Patientinflytande, som gör det möjligt för patienter att bättre ta hand om sin hälsa, är grunden för bättre efterlevnad och beteendeförändringar12. Att vara vidhäftande till medicinering och en självbedömningsplan är avgörande för långsiktig framgång efter njurtransplantation13.
Njurtransplantationscentret vid Charité tar hand om KTR från storstadsområdet Berlin och Brandenburg. Många patienter reser flera timmar för en konsultation. Långa restider är ett viktigt problem i vården av KTR14, särskilt för äldre och sköra patienter, och även för dem som måste hantera en familj och arbetar. Andra hinder är resekostnader, olägenheter och förlust av arbetstid15. Därför delar Berlin njurtransplantationscenter och lokala nefrologer (läkare i privat praxis) vården efter njurtransplantation, vilket väcker problemet med saknad eller ofullständig information under en konsultation. För att minimera informationsförlust krävs automatiskt och säkert utbyte av nyckeldata16. Hittills har dock data lagrats i olika datasilor utan interoperabilitet. Idag förlitar sig datautbyte på telefon, brev, fax eller e-post med begränsat dataskydd och är mycket beroende av individer. Förlust av information och ofullständiga uppgifter är således vanliga problem, och automatiskt, säkert datautbyte enligt europeisk (EU) allmän dataskyddsförordningen (GDPR) är fortfarande ett sällsynt undantag.
Flera e-hälsolösningar har föreslagits för att stödja patienter efter transplantation för att bättre utnyttja digitaliseringens potential för vården av denna sårbara patientgrupp17. Tidig upptäckt av komplikationer möjliggör tidigt ingripande av ett telemedicinskt team, vilket resulterar i mindre allvarliga komplikationer, mindre sjukhusvistelser eller en kortare sjukhusvistelse, vilket visas i andra telemedicinprojekt18,19,20,21. En hög sjukhusvistelse observeras i transplantationspopulationen22. Ungefär en tredjedel av KTR läggs in på sjukhus årligen med genomsnittliga kostnader på ~6 600 Euro per sjukhusvistelse. Som en följd av detta erbjuder telemedicindrivna tidiga insatser möjligheten att minska sjukhusvistelser och på så sätt minska kostnaderna och förbättra QoL. Ett intressant mål är att förbättra efterlevnaden, t.ex. med hjälp av appar eller telemedicinkoncept. På grund av den permanenta tillgängligheten av appar för smartphones kan sådana appar inkluderas i interventioner som syftar till att öka efterlevnaden. visade i en randomiserad kontrollerad studie (RCT) att en användarcentrerad app för lungtransplantationsmottagare med regelbundna självbedömningar, påminnelsefunktion, fjärrövervakning av vitala tecken och ett automatiskt beslutsstödverktyg kan förbättra efterlevnaden av behandlingen. Men de observerade inte signifikanta skillnader när det gäller 12-månaders sjukhusvistelse och dödlighet23.
genomförde en RCT med ett omfattande telemedicin koncept efter njurtransplantation. De fann en betydligt högre följsamhetsgrad och en dramatisk minskning av sjukhusvistelser och kostnader20,21. Dessa resultat bekräftades av Lee et al. som rapporterade betydligt lägre återtagandefrekvenser inom de första 90 dagarna efter levertransplantation än vårdstandarden med användning av ytterligare telemedicinstöd genom smarta tabletter19. Deras telemedicinfunktioner bestod i att använda Bluetooth-enheter för att fjärrövervaka vitala tecken, drogpåminnelser, regelbundna självbedömningar samt tillgång till utbildningssessioner, textmeddelanden och videokonferensverktyg. Bättre QoL, allmän hälsa och fysisk funktion observerades hos patienter i telemedicingruppen. Följsamhet var utmärkt (86%) med avseende på avlägsna vitala tecken, men var bara 45% för meddelanden eller videokonferenser. Alla studier kunde dock inte visa positiva effekter av appar eller e-hälsolösningar17,19. Han et al. undersökte en app med en läkemedelspåminnelse, intagsdokumentation och gemensamma laboratorievärden, som också gav information om immunsuppressiv behandling. De observerade inte någon signifikant skillnad i efterlevnad mellan interventions- och kontrollgrupper i KTR, troligen på grund av höga avhopp. I denna RCT använde endast 47% appen efter 1 månad24.
Den säkra och driftskompatibel MACCS-plattformen för KTR utvecklades för att ta itu med begränsningarna i nuvarande vård efter transplantation, nämligen behovet av noggrann övervakning, regelbundna självbedömningar, minskande efterlevnad och förlust av information mellan läkare. Plattformen gör det möjligt för patienter att dela vitala tecken, dagliga medicineringsintagsprotokoll, blodsocker, meddelanden och välbefinnande med transplantationscentret via en app (se tabellen över material). Välbefinnande fångas av en enkel fråga ("hur mår du idag?") och en 5-punkts Likert-skala med olika emojis (smileys) som återspeglar patientens nuvarande humör. I transplantationscentret lagras alla data direkt i den elektroniska hälsojournalen (EHR) som kallas TBase25. EHR är skräddarsydd för behoven hos transplanterade patienter, används för regelbunden vård efter transplantation och integrerar automatiskt alla relevanta data från sjukhuset, öppenvårdsbesök och transplantationsspecifika data som donatordata, ischemitider och mänskliga leukocytantigenmatchningar. En telemedicin instrumentpanel implementerades i EHR för en enkel granskning av inkommande data av telemedicinteamet.
EHR är ansluten via ett säkert HL7 FHIR-gränssnitt med en FHIR-server (plattform) utanför brandväggen i transplantationscentret, som överför pseudonymiserade data från transplantationen EHR (TBase) till patientappen. Detta gör det möjligt för transplantationscentret att skicka säkra meddelanden, laboratoriedata och medicineringsplaner direkt till patientens smartphone. En annan viktig partner i telemedicinprojektet tillhandahåller specialiserad programvara för lokala nefrologer och har en marknadsandel på ~ 65% i Tyskland (se tabellen över material). Programvaran ansluter till HL7 FHIR-servern och möjliggör direkt kommunikation mellan transplantationscentret och lokala nefrologer. De delade uppgifterna inkluderar laboratorievärden, medicinska brev, testresultat, vitala tecken och medicineringsplaner. Med hjälp av ett automatiskt datautbyte syftar plattformen till att eliminera förlust av information, såväl som manuell, ofullständig, osäker eller sen dataöverföring. På så sätt minskas arbets belastningen och tidskrävande uppgifter och fel elimineras för att skapa betydande effektivitetsvinster. Plattformen underlättar också kommunikationen mellan läkare genom ett enkelt utbyte av anteckningar för att förhindra informationsluckor. En annan fördel är det faktum att data överförs direkt till läkarnas programvara för att användas för daglig rutin. Läkare arbetar således bara med välbekant programvara och behöver inte använda olika programvaruverktyg (figur 1).
Konceptet med projektet är GDPR-kompatibelt och all data skyddas enligt de högsta europeiska standarderna. Individuella data är endast synliga för godkänd medicinsk personal. All information krypteras och överförs enligt HL7 FHIR-standarder. Patienten kan ge och neka åtkomsträttigheter till andra läkare via appen och kan avbryta deltagandet när som helst. Data överförs först efter skriftligt informerat samtycke och efter en komplex onboardingprocess (digital inkluderingsprocess). Det är viktigt att nämna att alla tjänster på plattformen erbjuds som en extra tjänst till patienter, utan kostnad. Patienterna kan alltså välja mellan regelbunden vård eller regelbunden vård plus telemedicintjänster. Projektet startade för att skriva in patienter i februari 2020, och de ytterligare telemedicintjänsterna stöds av två stora sjukförsäkringsföretag.
Sammanfattningsvis inrättades en omfattande telemedicinplattform för KTR. Inledningsvis finansierade det tyska federala ministeriet för ekonomi och energi (BMWi) projektet som en del av den öppna utlysningen "Smart Service World" för att stimulera det växande antalet smarta tjänster inom hälso- och sjukvården. Grundkonceptet liknar andra omfattande telemedicinsystem18,19,23,26,27. Jämfört med de flesta telemedicinkoncept inkluderar fördelarna med plattformen dess interoperabilitet genom standardiserade HL7 FHIR-gränssnitt och GDPR-efterlevnad. Plattformen har inga specifika hårdvarukrav. Apparna är gratis och möjliggör enkel och enkel användning. Möjligheten till en enkel flerkanalig kommunikation med telemedicinteamet kan också öka användningen av appen för hemövervakning. Patienterna använder sin vanliga skala och blodtrycksenhet hemma, och inga kostsamma och komplicerade Bluetooth-enheter behövs. En annan innovativ egenskap hos plattformen är direkt engagemang av lokala nefrologer. Patienter behandlas vanligtvis av en kombination av tertiära njurtransplantationscentra och lokala nefrologer, som redan känner patienten från dialys- eller predialystider.
Eftersom patienter ofta besöker sina lokala nefrologer bör en omfattande plattform för KTR också automatiskt införliva de lokala nefrologerna för att förhindra informationsluckor. Viktigt är att plattformen också implementerar automatiskt säkert datautbyte och kommunikation med lokala nefrologer, som kan använda sin vanliga programvara och ha en direkt extra fördel på grund av automatiskt datautbyte med transplantationscentret. I motsats till liknande e-hälsolösningar är plattformen helt integrerad i arbetsflödet för transplantationscentret och den lokala nefrologen. Plattformen integrerar också den lokala nefrologen fullt ut i datautbytet av viktiga variabler och tillhandahåller omfattande, säkra och enkla kommunikationsverktyg för läkare och patienter. De direkta fördelarna för användarna bör öka acceptansen och förstärka regelbunden användning. Ytterligare förbättringar av plattformen är under utveckling, och efter inrättandet av en avancerad stabil plattform planeras en potentiell RCT på KTR för att ge solida bevis för bättre resultat och kostnadseffektivitet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokollet följer de nuvarande riktlinjerna från etik- och dataskyddskommittéerna vid Charité - Universitätsmediz i Berlin och överensstämmer med gällande EU GDPR.
1. Telemedicinteamets perspektiv
- Screening för patienter
Obs: Viktiga uppgifter om projektet finns i tabell 1.- Be sjuksköterskan att screena inkommande öppenvårdspatienter eller patienter på avdelningen för behörighet. Be telemedicinteamet (sjuksköterska och läkare) att prata med patienter på öppenvårdskliniken eller på avdelningen om projektets innehåll, dataskydd och syfte.
- Efter överenskommelse, se till att patienterna ger skriftligt samtycke. Se till att sjuksköterskan dokumenterar avslag och skäl för att inte delta och kontrollera igen med patienter som behöver tid för övervägande.
- Sjuksköterskans roll i patientintrodukdukdukduktprocessen
- Be patienten att visa sin smartphone och stödja patienten i nedladdningen av appen från Apple Store eller Play Store.
OBS: Om patienten inte äger en adekvat smartphone tillhandahåller telemedicinteamet en smartphone för tidpunkten för deltagande. - Sök efter patienten i transplantationsdatabasen (TBase).
- Klicka på knappen Onboarding i MACCS-projekt. Se till att patienten registrerar sig på registreringswebbsidan med de första inloggningsuppgifterna som skapas automatiskt av transplantationsdatabasen.
- Be patienten att skapa nya inloggningsuppgifter och digitalt bekräfta samtycke när den omdirigeras till samtyckessidan. Se till att patienten loggar ut från registreringssidan efter att plattformen har etablerat en säker anslutning mellan patientappen och transplantation EHR (TBase).
- Be patienten att visa sin smartphone och stödja patienten i nedladdningen av appen från Apple Store eller Play Store.
- Patientutbildning av sjuksköterskan
- Visa var man hittar laboratorievärden och hur dessa presenteras; hur du hittar textmeddelandefunktionen och hur du skickar ett meddelande; Hur man startar ett videokonsultation; hur man hittar en medicineringsplan och hur man bekräftar läkemedelsintag; och kontrollera den nuvarande medicineringsplanen för korrekthet.
OBS: Den aktuella medicineringsplanen överförs automatiskt till appen när anslutningen har upprättats. - Visa hur man skickar in vitala tecken, blodsocker, välbefinnandestatus och bekräftar eller minskar läkemedelsintaget. Träna patienten hur man tar de immunsuppressiva läkemedlen korrekt och hur man mäter hjärtfrekvensen och blodtrycket korrekt.
- Ställ in patientens nuvarande kroppsvikt i telemedicinpanelen genom att klicka på knappen Terapeutisk plan, fyll i vikt i kg och klicka på Bekräfta data.
- Definiera den terapeutiska planen för hemmätningar med patienten och fyll i frekvenstabellen i TBase.
OBS: Den individuella efterlevnadsplanen är en del av efterlevnadsberäkningen och dokumenteras i instrumentpanelen. - Diskutera med patienterna när de ska kontaktas för att påminna dem om att vidarebefordra data; uppmuntra patienterna att alltid ringa vid medicinska eller tekniska problem. Förklara arbetstiden för telemedicinteamet, morgonjouren för brådskande frågor och vad du ska göra vid medicinska problem eller nödsituationer under och efter telemedicinteamets regelbundna arbetstid.
- Kontrollera om data har tagits emot nästa dag och ring patienterna för att förklara att uppgifterna har kommit och fråga om eventuella tekniska problem de kan ha mött.
- Visa var man hittar laboratorievärden och hur dessa presenteras; hur du hittar textmeddelandefunktionen och hur du skickar ett meddelande; Hur man startar ett videokonsultation; hur man hittar en medicineringsplan och hur man bekräftar läkemedelsintag; och kontrollera den nuvarande medicineringsplanen för korrekthet.
- Telemedicinteamets dagliga rutin
Obs: Måndag till fredag kl. 08.m till 16.00.m. Utanför ordinarie arbetstid har den journene nefrologen full tillgång till transplantationsdatabasen och telemedicinpanelen. Telemedicinteamet består av minst en erfaren sjuksköterska per 300 patienter och minst en erfaren läkare per 600 patienter. En läkare är alltid i tjänst(tabell 1). För närvarande består telemedicinteamet av två sjuksköterskor, tre yngre läkare och fyra seniora nefrologer.- Sjuksköterskornas dagliga rutin
- Börja dagen med en strukturerad process för att granska inkommande vitala tecken i telemedicinpanelen(tabell 3). Filtrera patienter enligt deras kritiska värden enligt definitionen i tabell 4 och, om nödvändigt, ring patienten eller diskutera fallet med en läkare från telemedicinteamet.
- Granska välbefinnandedata. Ring patienter om välbefinnandet är lågt eller om det minskar med mer än 2 poäng. Kontakta en läkare i telemedicinteamet om orsaken till minskningen av välbefinnandet är kritisk. Granska mindre kritiska, men misstänkta värden och, om nödvändigt, diskutera dessa fall med en läkare från telemedicin laget.
- Kontrollera inkommande medicinska meddelanden och vidta åtgärder om det behövs. Dokumentera alla samtal och aktiviteter i instrumentpanelsdiagrammet för telemedicin.
- Identifiera patienter som inte har dokumenterat data i appen enligt tidigare överenskommelse. Ring patienterna och fråga om potentiella tekniska problem som orsak till de saknade uppgifterna. Om den tekniska dataöverföringen fungerar, påminn patienten om att regelbundet vidarebefordra data enligt överenskommelse.
- Svara på inkommande samtal (på medicinska och tekniska frågor) från patienter och lokala nefrologer. Fråga patienter med jämna mellanrum om tillfredsställelse med appens telemedicintjänst och användbarhet, och dokumentera denna information, som vidarebefordras till utvecklingsteamet för utvärdering och kontinuerlig förbättring.
- Rutin av läkarna i tjänst i telemedicincentret
- Granska rapporter från sjuksköterskorna om kritiska värden, t.ex. högt blodtryck (akut debut eller under längre perioder). Kontakta den äldre nefrologen i transplantationsteamet eller läkaren som såg patienten under den senaste slutenvårdsvistelsen i svåra fall.
- Ring patienten, ta sjukdomshistoria och ge råd, t.ex. hur man mäter blodtrycket korrekt eller ger råd om andra medicinska problem. Följ patienten noga under de närmaste dagarna om en förändring av medicinering eller en oklar situation har inträffat.
- I svåra fall, råda patienten att kontakta den lokala nefrologen för ett besök, att gå till nästa akutmottagning eller att komma till njurtransplantationscentret för uppföljning.
- Kontakta den lokala nefrologen eller akuten i förväg om det behövs. Uppdatera senior nephrologist med jämna mellanrum och ha en daglig kort konsultation med teamet i njurtransplantation centrum om problematiska fall. Dokumentera alla kontakter och aktiviteter i telemedicinpanelen.
OBS: Alla läkare och sjuksköterskor i den vanliga transplantationstjänsten har full tillgång till transplantationsdatabasen, inklusive alla data i telemedicinpanelen. - Granska rapporter från sjuksköterskan om icke-vidhäftande patienter, analysera typen av non-adherence och bestämma ett förfarande för att förbättra efterlevnaden, tillsammans med det vanliga transplantationsteamet eller lokala nefrolog. Sträva efter att stärka efterlevnaden genom rådgivning och telefonsamtal eller videokonsultationer.
- Kontakta en psykolog för beteendeterapi för att stärka vidhäftning, om det behövs. Följ patienter med dokumenterad non-adherence närmare. Ge regelbunden feedback till den äldre nefrologen och utvecklingsteamet.
- Sjuksköterskornas dagliga rutin
2. Perspektiv av lokala nefrologer
- Utbildning av lokala nefrologer av telemedicinteamet
- Informera de lokala nefrologerna om projektet genom brev, evenemang och kongresser och erbjud centrala utbildningar och videokurser.
- Boka tid med lokala nefroologer för ett utbildnings- och onboardingbesök. Under besöket förklarar du projektet i detalj för läkare och sjuksköterskor, diskuterar dataskydd och svarar på frågor.
- Förklara kontraktet för lokala nefrologer, som undertecknar kontraktet med transplantationscentret med angivna villkor. Förklara den tekniska onboardingprocessen i detalj och ge hjälp och dokument om hur du inkluderar patienter i projektet.
- Onboardingprocess av patienter av lokala nefroologer som använder programvarusystemet(Tabell över material)
Genom en allmän uppdatering har alla programvaruanvändare möjlighet att delta, och den aktuella programvaruversionen har en inbyggd funktionalitet för en säker anslutning till FHIR-servern.- Välj patientdeltagare i programvaran. Klicka på MACCS-knappen; När den lokala programvaran öppnar ett överläggsfönster klickar du på Anslut.
OBS: Den lokala nefrologen kan endast inkludera patienter som redan deltar och har gått igenom onboardingprocessen på transplantationscentret. - När den lokala programvaran genererar inloggningsdata (kod och QR-kod), be patienterna att skanna QR-koden med sina smartphones (eller ange koden manuellt) och slutföra onboardingprocessen genom att klicka på datadelningsknappen för att ange samtycke.
OBS: Plattformen möjliggör nu ett automatiskt datautbyte av pseudonymiserade data med transplantationscentret och patientappen. - Granska de data som överförs från transplantationscentret i det lokala programvarusystemet.
- Välj patientdeltagare i programvaran. Klicka på MACCS-knappen; När den lokala programvaran öppnar ett överläggsfönster klickar du på Anslut.
- Interaktion mellan de lokala nefrologerna och telemedicinteamet
- Ring telemedicinteamet om medicinska eller tekniska problem uppstår. Be transplantationscentret (inklusive transplantationspatologen och senior transplantation nephrologist) för telemedicin samråd för att diskutera den bästa terapin för patienten, om det behövs.
- Delta i ett (virtuellt) träningspass, en workshop eller en presentation på plats.
3. Patienternas perspektiv
- Onboarding-process
OBS: Onboarding av patienter kommer att ske med hjälp av telemedicinteamet efter förklaring av projektets ytterligare tjänster, dataskydd och rätt att dra sig tillbaka när som helst.- Lyssna på telemedicinteamet och ställ frågor. Ge signerat samtycke och ladda ner appen med hjälp av sjuksköterskan.
- Efter att ha fått de första inloggningsuppgifterna från sjuksköterskan, ändra inloggningsuppgifterna och bekräfta deltagande digitalt. Ange de nya inloggningsuppgifterna i appen och tryck på Logga in. När appen har öppnats anger du välbefinnandestatusen och klickar på knappen Skicka. Observera det surrande ljudet och bekräftelsetecknet (grön banderoll som visar Feedback skickad).
- Mät blodtrycket, ange data i appen och tryck på skicka-knappen. Observera det surrande ljudet och den gröna banner pop-up som visar Vital Data Sent. Titta i listan Visa historik och observera tabellen med alla värden och överföringsinformation.
- Öppna kommunikationssidan och skicka ett sms till sjuksköterskan. Starta en videosession genom att klicka på knappen Video. Öppna sidan Labbresultat och titta på de senaste laboratoriedata. Öppna sidan Medicinering, bläddra igenom medicineringsplanen och bekräfta läkemedelsintag. Ställ in varningsfunktionen för intag av läkemedel i rätt tid.
- När sjuksköterskan har förklarar hur läkemedelsplanen kan vidarebefordras och skrivas ut loggar du ut ur appen.
- Användning av appen av patienter hemma
- Öppna appen och ange vitala tecken. Titta på laboratorievärden, medicineringsplan och bekräfta läkemedelsintag.
- Skicka ett sms och utför en videokonsultation. Ange inloggningsuppgifter på registreringssidan och titta på samtyckessidan, där samtycke gavs för dataöverföring till den lokala nefrologen och där samtycke enkelt kan återkallas.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Under de första fem månaderna mellan februari och juli 2020 motsvarade 172 KTR kriterierna för införande och ombads att delta (tabell 1). Av 172 deltagare behövde sju låna en smartphone (fyra ägde inte en, tre behövde en ny); alla andra patienter ägde en smartphone. Appen behöver inte trådlös åtkomst (Wi-Fi) eftersom data kan överföras via mobiltelefon via vanliga telekommunikationstjänster, och 2/172 patienter utrustades med ett SIM-kort (Subscriber Identity Module) för mobil dataöverföring. 33 patienter (19 %) minskade av olika skäl (figur 2). Vissa patienter hade inte Wi-Fi eller mobildata och ville därför inte delta.
En patient uteslöts på grund av dålig kognitiv funktion eftersom de inte kunde hantera appen. En patient med allvarliga synnedsättning och en blind patient var dock framgångsrikt inskrivna, och fem patienter deltog med hjälp av sina släktingar. Två patienter deltog från utlandet, även om de inte har enkel tillgång till mobildata eller Wi-Fi. De överför data då och då, när de besöker vänner med Wi-Fi-åtkomst eller går till Wi-Fi-åtkomstpunkter i staden. Till slut skrevs 139 patienter in. Av dessa drog sig 8 patienter (5,7%) tillbaka och 131 patienter deltar fortfarande i projektet. De demografiska egenskaperna visas i tabell 5och en första översikt över inkommande data visas i tabell 6. Totalt överfördes 29 089 poster på 8 954 observationsdagar från 131 aktiva deltagande KTR, vilket resulterade i 3,4 inresor per dag och per patient.
Bild 1: Maccs-projektets dataflöde. Förkortningar: EHR = elektronisk hälsojournal; MACCS = Medicinsk assistent för kronisk vårdtjänst. Klicka här för att se en större version av den här figuren.
Figur 2: Screening och avhopp mellan 28 februari 2020 och 27 juli 2020. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
| Kriterier för inkludering | Njurtransplantation och/eller bukspottkörteltransplantation |
| Ålder > 18 år | |
| Villkor för uteslutning | Kognitiva eller språkliga hinder |
| Primära resultat | Stärka kommunikationen mellan patienter och sjukvårdspersonal för att stödja följsamhet, minska sjukhusvistelser och förbättra resultaten |
| Sekundära resultat | |
| Telemedicinteamets roll | Telemedicinteamet stöder efterlevnad och empowerment och syftar till att upptäcka komplikationer snabbare genom regelbunden utvärdering av fjärr vitala tecken, välbefinnande, delning av laboratorievärden och medicineringsplaner, läkemedelsspårning och medicinskt stöd genom bättre kommunikation med en användarcentrerad smartphone-app. |
| Telemedicinteam | Medicinska experter: |
| 1 läkare för 600 patienter | |
| 1 sjuksköterska för 300 patienter | |
| Övrig personal: | |
| 1 assistent (administration) | |
| 1 mjukvaruutvecklare | |
| Förväntningar på deltagande | 90% deltagande i KTR med transplantation för mindre än 1 år sedan |
| Cirka 75% deltagande i KTR med transplantation för mindre än 1 år sedan |
Tabell 1: Viktig information om MACCS-projektet. Förkortningar: MACCS = Medical Assistant for Chronic Care Service; KTR = mottagare av njurtransplantation.
| Telemedicintjänster, app | Telemedicinteam |
| När som helst | 8 a.m. – 16.00.m på arbetsdagar |
| Överföring och dokumentation vitala tecken, välbefinnande, blodsocker (för diabetespatienter) |
Genomgång av vitala tecken, laboratorievärden och välbefinnande på arbetsdagar |
| Visning av läkemedelsplan | Översyn av läkemedelsförändringar |
| Visning av laboratorievärden | Medicinsk hotline |
| Spårning av läkemedelsintag | Översyn av efterlevnad |
| Påminnelse om läkemedelsintag | Erkännande av bristande efterlevnad |
| Meddelanden till transplantationscenter | Intervention och individualiserade lektioner |
| Videokonsultationer med transplantation centrum |
Telefonsamtal och medicinska meddelanden (frågor, problem, hjälp, kvitton, utnämningar) |
| Videokonsultationer | |
| Halvstrukturerad onboarding av patienter (inklusive tekniska aspekter, utbildning, självbedömning, viktiga symtom, läkemedelsplan, hantering av medicinsk nödsituationer) |
|
| Onboarding av hem nefroologer | |
| Tekniskt stöd för patienter och hem nefrologer |
|
| Akuta medicinska problem och symtom samt akutvård förblir oförändrade och tillhandahålls av jourläkare, hem nefrologer och akutmottagningar. | |
Tabell 2: Kärnfunktioner i telemediskt stödd ärendehantering.
| Prioritering | Sjuksköterska... | Läkare... | Senior nefrologer ... | Lokala nefrologer ... |
| 1. | granskar kritiska vitala tecken | kontaktar patienter med kritiska värden | vägleder kritiska fall | tar emot data från transplantationscenter |
| 2. | informerar läkare i tjänst | diskuterar kritiska fall med transplantationsteamets senior nefrolog | ger stöd för kliniska frågor | granskar inkommande data |
| 3. | kallar kritiska patienter | vidtar åtgärder vid behov (t.ex. kontaktar lokal nefrolog, akutmottagning) | granskar problematiska fall | utför onboardingprocess för nya patienter |
| 4. | granskar välbefinnandestatus | granskar problematiska fall med telemedicinsjuksköterska | kontaktar lokala nefrologer | kan ringa telemedicinteamet vid tekniska problem |
| 5. | ringer patienter, om de inte mår bra | granskar fall med transplantationsteam och senior nephrologist | utbildar telemedicinteamet | kan ringa telemedicinteamet vid medicinska frågor |
| 6. | diskuterar kritiska patienter med läkare i tjänst | granskar inkommande meddelanden och laboratoriedata | utbildar transplantationsteamet | kan få samtal från telemedicinteamet om problematiska patienter |
| 7. | granskar mindre kritiska vitala tecken | följer problematiska fall | utbildar de lokala nefrologerna | kan diskutera problematiska patienter med telemedicinskt team, transplantationscenter eller senior nefrolog |
| 8. | granskar inkommande medicinska meddelanden | besvarar inkommande samtal från patienter och lokala nefrologer | utvärderar och stödjer vidareutveckling | kan få regelbunden utbildning i projekt |
| 9. | granskar patienter med saknade data | inkluderar data från patienter | kan delta i utvärderings- och återkopplingsprocessen | |
| 10. | ringer patienter, som inte överförde data enligt schema | tåg och inkluderar lokala nefrologer | ||
| 11. | diskuterar problematiska fall med läkare i tjänst | utvärderar projekt och feedback | ||
| 12. | granskar normala vitala tecken | |||
| 13. | besvarar inkommande samtal från patienter och lokala nefrologer | |||
| 14. | identifierar potentiellt berättigade patienter för onboarding | |||
| 15. | inkluderar potentiellt berättigade patienter | |||
| 16. | utvärderar tjänster och feedback |
Tabell 3: Prioritering av uppgifter för telemedicinteam och lokala nefrologer.
| kritisk | misstänksam | normal | misstänksam | kritisk | |
| Systoliskt blodtryck | <90 mmHg | <100 mmHg | 100 - 129 mmHg | 130 - 180 mmHg | >180 mmHg |
| Diastoliskt blodtryck | <50 mmHg | 50 - 59 mmHg | 60 - 89 mmHg | 90 - 100 mmHg | >100 mmHg |
| Puls (slag per minut, bpm) | <50 | 50 - 59 | 60 - 89 | 90 - 120 | >120 |
| Temperatur | 33,5 °C < | 33.5 -36.2 °C | 36.3 - 37.4 °C | 37,5 - 38,0 °C | >38,0 °C |
| Viktförändring under 1 dag | >(-1,5) kg | (-1,5) - (-0,5) kg | ± 0,5 kg | 0,5 - 1,5 kg | 1,5 kg > |
| Viktförändring under 3 dagar | >(-2,5) kg | (-2,5) - (-1,0) kg | 1,0 kg ± | 1,0 - 2,5 kg | 2,5 kg > |
| Viktförändring under 8 dagar | >(-3,0) kg | (-3,0) - (-1,5) kg | 1,5 - 3,0 kg | 3,0 kg > | |
| Välbefinnande | 1 till 2 poäng | 3 till 4 poäng | 5 poäng | ||
Tabell 4: Bedömning av vitala tecken.
| Karakteristika | N=131 | |
| Ålder - år | ||
| Medelvärde (Min. - Max.) | 50.7 (20 - 83) | |
| Manligt kön - % | 59.5 | |
| Transplantation - nr. (%) | ||
| Första transplantationen | 110 (84%) | |
| Andra transplantationen | 20 (15.3%) | |
| Tredje transplantationen | 1 (0.8%) | |
| Kombinerad bukspottkörteltransplantation | 5 (3.8) | |
| Dagar efter sista njurtransplantation - nej. | ||
| Median (intervall) | 2.249 (29 - 11.039) | |
| Införande av de novo njurtransplantationspatienter | ||
| Nummer | 20 | |
| Underliggande sjukdom - nr. (%) | ||
| Glomerulonefrit | 62 (47.3) | |
| ADPKD | 12 (9.2) | |
| Diabetes nefropati | 7 (5.3) | |
| Alports syndrom | 6 (4.6) | |
| Hypertensiv nefropati | 5 (3.8) | |
| Annan | 39 (29.8) | |
Tabell 5: De deltagande patienternas demografiska och kliniska egenskaper. Förkortningar: Min = minimum; Max = maximalt; ADPKD = autosomal dominerande polycystisk njursjukdom.
| Kännetecken | N=131 |
| Fick vitala tecken – nej. | |
| Temperatur | 5,979 |
| Blodtryck | 7,656 |
| Blodsocker | 1,524 |
| Välbefinnande | 761 |
| Vikt | 5,394 |
| Puls | 7,775 |
| Summa | 29,089 |
| Observationsdagar - nej. | |
| Summa | 8,539 |
| Median (Min., Max.) | 68 (1 - 150) |
| Poster per patient och dag | 3.4 |
Tabell 6: Antal vitala tecken som mottagits under observationsperioden.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
En omfattande telemedicinplattform skapades för att förbättra vården av KTR. Plattformen accepterades lätt av patienter med utmärkt deltagande i att skicka vitala tecken hemifrån. För att utveckla plattformen och tillhandahålla dessa tjänster till patienter var omfattande mjukvaruteknik nödvändig. Kritiska steg inkluderade (a) konstant mjukvaruutveckling med deltagande av alla intressenter från början, och (b) ett omfattande dataskyddskoncept, vilket uppnåddes med hjälp av en specialiserad advokatbyrå. Denna iterativa process resulterade i lanseringen av flera nya versioner av de olika programvarukomponenterna och apparna, som konstruerades mot en mer patientcentrerad design. Viktiga faktorer för en framgångsrik implementering av nya funktioner var nära kommunikation genom veckomöten, konstant felsökning, användarnas engagemang och snabb problemlösning. Under den inledande utvecklingsprocessen organiserades flera workshops med deltagande av alla användargrupper (inklusive patienter) för att hitta den bästa mjukvarudesignen och för att prioritera de viktigaste funktionerna för en grundläggande första version av plattformen. I dessa workshops fokuserade patientengagemanget på acceptansfrågor, användbarhet, identifiering av viktiga funktioner och patientbörda för dokumentation. Ytterligare intervjuer med kliniker, lokala nefrologer och patienter hjälpte till att forma projektet mot de olika användarnas behov. En omfattande litteratursökning gav ytterligare insikter17.
Interoperabilitet är av avgörande betydelse för framtida utveckling, acceptans och skalbarhet. Därför genomfördes den mest avancerade interoperabilitetsstandarden, nämligen HL7 FHIR. Detta möjliggör vidareutveckling i en öppen källkodsmiljö och utnyttjande av den stora HL7 FHIR-gemenskapen för snabb anpassning av framtida behov (t.ex. för att integrera bärbara eller andra appar) och en sömlös integration i andra e-hälsolösningar (t.ex. EHR för sjukhus och sjukförsäkringsföretag, olika läkares programvara) eller ett större e-hälsoramverk (t.ex. GEMATIK, det framtida tyska patienthälsoregistret). En annan viktig egenskap hos HL7 FHIR-härledd kommunikation är tillgängligheten av högsta datasekretess. Ett omfattande dataskyddskoncept utvecklades baserat på informerat samtycke och säker dataöverföring av endast pseudonymiserade data enligt strikt EU GDPR. Eftersom utvecklingen av plattformen sker i en separat utvecklarbehållare, och forskare bara har tillgång till pseudonymiserade data på replikeringsservern, har vanliga utvecklare och forskare ingen tillgång till det levande systemet med patientdata. Partnern, som är värd för FHIR-servern, har endast tillgång till pseudonymiserade patientdata. Nyckeln till pseudonymisering separeras och överförs under onboardingprocessen till patientappen, där patienten kan administrera åtkomsträttigheter. Alla servrar med patientdata är lokaliserade inom EU enligt den senaste GDPR. Således skyddas patientsekretessen redan genom plattformsdesignen.
En app kan dock bara hjälpa till om den används, liknande läkemedel eller andra ingrepp i vården. Därför behövs en enkel och intuitiv användarupplevelse i kombination med regelbunden förstärkning, t.ex. genom telemedicinteamet för att säkerställa effektiv intervention. Om patienterna känner att de drar direkt nytta av appen (t.ex. genom ytterligare kommunikationstjänster, enkel dokumentation, påminnelsefunktion) kommer de att använda den oftare. I detta avseende är patientinflytande, flexibilitet, anpassning till individuella behov och undervisning avgörande för att uppnå en konstant och regelbunden användning av appen. Som en följd av detta behövs en konstant bedömning av användning, acceptans och utmattningsfrekvens samt en grundlig analys av problem för en stadig förbättring av plattformen för att uppnå målet om bättre patientvård. Sist men inte minst förlitar sig den framgångsrika implementeringen av plattformen på den "mänskliga faktorn", nämligen systemets användbarhet, dess effekt på arbetsbelastningen och interaktionen mellan telemedicinteamet med patienterna samt deras lokala nefrologer. Plattformen är en av de första som inkluderar lokala läkare och möjliggör därmed en sömlös behandling med all information till hands till den behandlande läkaren, oavsett plats. Datautbytet mellan läkare underlättas av den höga interoperabiliteten hos HL7 FHIR-kommunikationsstandarden. Systemet gör det möjligt för alla läkare att arbeta med sin vanliga programvara, utan behov av ytterligare programvara och lösenord, vilket är en förutsättning för god acceptans. En utvidgning av plattformen till andra enskilda vårdgivare som farmaceuter, sjukgymnaster, andra medicinska specialiteter eller sjukhus är ett mål för en snar framtid.
En annan viktig aspekt var nära kommunikation med vårdgivare, som är starkt intresserade av digitala pilotprojekt, som har potential att spara kostnader och förbättra resultaten. Eftersom vårdgivare ingick i det ursprungliga konsortiet hade dessa diskussioner redan ägt rum i ett tidigt skede av utvecklingsprocessen. Som en följd av detta gjordes en detaljerad analys av sjukvårdskostnaderna efter njurtransplantation och potentiella kostnadsminskningar redan från början. det visade sjukhusvistelser och för tidig ympkvist förlust, med återgång till dialys är den viktigaste kostnadsfaktorn i denna patientgrupp. Viktigt är att båda faktorerna också har direkta negativa konsekvenser för patienternas QoL. Det är uppenbart att färre sjukhusvistelser och ympningsförluster är förknippade med kostnadsminskningar och samtidigt direkt förbättra QoL. Eftersom bristande vidhäftning är en viktig faktor för långsiktig transplantatöverlevnad syftar konceptet till att stärka följsamheten på flera sätt, t.ex. effektiv kommunikation, läkemedelspåminnelser och bättre självbedömningar. I slutändan bör alla dessa faktorer bidra till beteendeförändringar, för att bättre upptäcka hälsoindikatorer och ge patienten möjlighet att bättre hantera den kroniska sjukdomen. Även om pedagogiska och beteendemässiga interventioner för att öka efterlevnaden är lovande, verkar effektstorleken liten28. Därför är mångfacetterade och individualiserade insatser för bättre egenmakt för patienter viktiga för bättre effekt29 och måste så småningom kombineras med nya e-hälsointerventioner17,19,30. I likhet med andra omfattande telemedicinprojekt18,19,21,23,26,27,bör detta leda till förbättrad efterlevnad och en snabbare upptäckt av biverkningar.
Som visats av en annan tysk grupp är ett sådant omfattande telemedicinprojekt kostnadseffektivt, kan minska sjukhusvistelser och förlänga transplantatöverlevnaden och därför undvika kostsam dialysbehandling20. Gruppen i Freiburg observerade en dramatisk 60% minskning av oplanerade sjukhusvistelser, vilket resulterade i en kostnadsminskning på cirka 5 000 euro under det första året efter transplantationen. Även när författarna stod för telemedicinkostnaderna kunde de visa kostnadsbesparingar på cirka 2 000 euro per patient under det första året efter transplantationen. Dessa antaganden utvärderas för närvarande genom regelbundna prospektiva bedömningar av nyckeltal som följsamhet, avslag, utveckling av DSA, transplantatförlust, akutbesök och sjukhusvistelser18. Baserat på övertygande bevis från andra studier18,19,20,21, beslutade två stora tyska sjukförsäkringsföretag att stödja MACCS-projektet. Förhoppningsvis kommer fler försäkringsbolag att delta i framtiden. I slutändan behövs en prospektiv randomiserad studie för att visa effekten av telemedicinkonceptet på patientens följsamhet, QoL, sjukhusvistelser, kostnadsminskningar och långsiktigt resultat.
En potentiell begränsning är det faktum att plattformen beror på deltagarnas vilja att regelbundet använda apparna och i slutändan integrera apparna i sin dagliga rutin. För att uppnå hög acceptans inrättades omfattande utbildningstillfällen under onboardingprocessen, och nya deltagare kallades dagen efter införandet. Teknisk support tillhandahålls av telemedicinteamet till patienter som inte är bekanta med appar. En annan begränsning är det faktum att systemet förlitar sig på manuell patientdatainmatning, med potential för skrivfel. Patienter kan också bli irriterade genom att upprepade gånger behöva ange data i appen. Automatisk datainmatning av vitala tecken med Bluetooth-enheter skulle förbättra datakvaliteten och komforten men lägga till komplexitet och kostnader. I den första versionen av plattformen minskade komplexiteten och kostnaderna genom att använda patientens egen skala och blodtrycksenheter. Dessutom optimerades appen för flexibel manuell datainmatning. En annan inneboende begränsning är det faktum att patienternas datainmatning måste lita på, särskilt när det gäller intaget av deras medicinering. Den exakta utvärderingen av verklig efterlevnad är dock svår, och begreppen för efterlevnadsmätningar, som bygger på mer tekniska lösningar, är ännu inte standard.
I framtiden är det planerat att införliva Bluetooth Internet of Things (IoT) enheter för automatisk och mer exakt dataöverföring. Ett intressant alternativ för att förbättra efterlevnaden är en Bluetooth-ansluten pillbox, som spårar öppningen av en pillbox, men spårar inte den faktiska sväljningen av ett piller. I likhet med självrapportering finns det således fortfarande osäkerhet när det gäller läkemedelsintag31. Det är också möjligt att direkt spåra svalda piller, som är fästa vid en sensor. Efter aktivering i magen överför sensorn en signal till en smartphone via ett plåster som är fäst vid magen. Men eftersom användningen av plåstret var förknippat med obehag behövs ytterligare forskning för att utveckla systemet för rutinvård32,33. I slutet av dagen är patienterna ansvariga för sina handlingar. Målet är inte att perfekt spåra bristande efterlevnad, utan istället att hjälpa och stärka patienterna för bättre efterlevnad. Plattformen ger läkemedelspåminnelser, enkla kommunikationsverktyg, information om den senaste medicineringsplanen, laboratorievärden på smarttelefonen, en hjälplinje och ett telemedicinteam, och skapar därmed en miljö för maximal hjälp för att uppfylla uppgifterna för optimala resultat.
I den första versionen av plattformen implementerades de viktigaste funktionerna, som definierades och prioriterades med alla intressenter under en design- och utvecklingsprocess. Fokus var att införliva funktioner med bevisad inverkan på vidhäftning samt de med hög genomförbarhet och medicinsk relevans (t.ex. läkemedelspåminnelse, medicinska meddelanden, medicineringsplan, laboratorievärden av högsta intresse). För automatisk dataöverföring är dessutom huvudpelaren för ett framgångsrikt genomförande av en sådan överföring den "mänskliga faktorn", nämligen ett kompetent telemedicinteam, som måste träna, stödja och kommunicera med patienter och lokala nefrologer. Den ständiga kommunikationen med telemedicinteamet motiverar patienterna att stanna kvar i projektet. För att hantera alla inkommande data och den höga informationsbelastningen utvecklade teamet ett strikt strukturerat dagligt schema, med fokus på de mest akuta problemen först. Dessutom har telemedicinteamet nära kontakt med det ordinarie medicinska teamet som arbetar med vård efter transplantation för en integrerad vård. En stadig förbättring av telemedicinfunktionerna med stegvis implementering av nya funktioner, enligt deltagarnas behov, planeras. Därför är regelbundna bedömningar av tillfredsställelse och problem av yttersta vikt för att definiera områden som behöver förbättras.
Som ett nästa steg under den nuvarande covid-19-pandemin planeras en fullständig integration av videokonsultationer. I ytterligare ett steg kommer en plattform för utbildningsändamål att skapas, som kan ge viktigt innehåll om transplantation och immunsuppression till patienter på ett lättillgängligt sätt. Andra planerade funktioner för patienterna är en bättre grafisk visning av vitala tecken och följsamhet samt enkel statistik för kortfattad information och bättre illustration. Dessutom planeras expansion till andra mjukvarusystem för att integrera andra nefrologer och allmänläkare. Utvecklingen av säker, webbaserad åtkomst skulle göra det möjligt för läkare att få tillgång till patientdata. Sådan webbaserad åtkomst kan också fungera som en akut åtkomst för läkare att hämta medicinsk historia och medicinska journaler genom en tillfälligt aktiverad nödåtkomst till plattformen. Ett annat långsiktigt mål är att utveckla en instrumentpanel för antibiotikaförvaltning för bättre behandling av frekventa urinvägsinfektioner. För närvarande övervakar en telemedicinenhet inom Charité patienter och beslutar, från fall till fall, när patienter når kritiska trösklar. Den extra arbetsbördan kräver ytterligare arbetskraft. Huruvida de ytterligare uppgifterna utförs av ett ökat sjukvårdsteam eller av ett separat telemedicinskt team är en fråga om debatt och beror på den lokala situationen. Omfattande daglig kommunikation mellan alla inblandade vårdpersonal och ett strukturerat terapeutiskt tillvägagångssätt är dock avgörande för en enhetlig och framgångsrik behandling.
Kommunikation med patienter är tidskrävande och skapar en hög arbetsbelastning och kan leda till "informationsöverbelastning". Kommunikation och identifiering av de mest kritiska patienterna är således flaskhalsarna i det nuvarande tillvägagångssättet. Integreringen av ny artificiell intelligens (AI)-driven teknik för automatiserad kommunikation i rutinfrågor och automatiserad upptäckt av de mest kritiska patienterna skulle minska telemedicinteamets arbetsbelastning och bidra till att fokusera på de mest akuta fallen. Eftersom övervakning är tids- och kostnadskrävande är automatiserade övervakningssystem baserade på moduler för identifiering av komplexa händelser nyckelteknologier för att driva produktiviteten inom hälso- och sjukvårdssektorn i kombination med individuella riskprognoser för att fokusera begränsade resurser på de mest sårbara patienterna. Endast godkända AI-komponenter kommer dock att implementeras efter en djupgående utvärdering. Med hjälp av textgränssnittet för den befintliga patientappen planeras automatisk bedömning av patientförfrågningar så att brådskande meddelanden kan behandlas snabbare av medicinsk personal. Icke-kritiska patientförfrågningar samt påminnelser och support kan tillhandahållas av en chatbotkomponent som förbättrar det kliniska arbetsflödet. Intelligenta appar kommer att läggas till den öppna plattformen, t.ex. för diabetespatienter, eftersom diabetes efter transplantation är frekvent och dålig diabeteskontroll påverkar långsiktiga resultat. Sådana appar kan ge personliga råd till patienter när det gäller matintag och aktivitet.
En annan viktig funktion i plattformen i framtiden kommer att vara anslutningen till flera IoT-enheter. Automatisk datainmatning från IoT-enheter och wearables kommer att minska bördan för patienterna att dokumentera data dagligen och möjliggör en realtidsanalys av patientaktivitet, hjärtfrekvens och till och med elektrokardiogram hemma. Dessutom kan vårdplatsmätningar med innovativa laboratorieenheter läggas till för hemövervakning. För att hantera ökade datavolymer behövs Big Data- och AI-teknik för att upptäcka kritiska situationer, vilket skulle optimera telemedicinpersonalens operativa arbetsflöde och leda till färre patientbegränsningar. I slutändan kommer sådan realtidsanalys av IoT-dataströmmar och chatt extraktioner att möjliggöra ett verkligt integrerat beslutsfattande i realtid genom att använda alla tillgängliga data från patienten (inklusive medicinsk historia, patientjournal, IoT-enheter och chattkommunikation) och därmed för snabbare identifiering av kritiska situationer. Utvidgningen av plattformen med pedagogiskt innehåll, personlig rådgivning och realtidsinformation som extraheras från alla tillgängliga datakällor kommer att möjliggöra en mer detaljerad översikt över patienternas situation och automatiserade varningar som kommer att underlätta läkares uppgifter och arbetsbelastning och också möjliggöra mer patientcentrerad vård genom 24/7 kommunikations- och påminnelsefunktioner. Ett sådant system är också mycket attraktivt för andra förhållanden. Att överföra konceptet till andra kroniskt sjuka patienter och deras särskilda krav eftersträvas.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna har inget att deklarera.
Acknowledgments
BMWi finansierade MACSS (Medical Allround-Care Service Solutions) som en del av finansieringsprojektet "Smart Service World". Dessutom stödjer H2020 EU-projektet "BigMedilytics" samt sjukförsäkringsföretagen AOK Nordost och Techniker Krankenkasse projektet.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| comjoodoc EASY app | comjoo business solutions GmbH | Patient app for patients to share information with the transplant center | |
| HL7 FHIR standard | Medworxs.io | Provider of MACCS API | |
| FHIR server | Medworxs.io | Host of MACCS patform | |
| NEPHRO7 | MedVision AG | Electronic health record of home nephrologists | |
| myTherapy | smartpatient GmbH | Patient app for medication intake and alternative transmission of vital signs and well being | |
| TBase | Charité - Universitätsmedizin Berlin | Electronic health record of outpatient care center at Charité |
References
- Kramer, A., et al. The European Renal Association - European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) Registry Annual Report 2015: a summary. Clinical Kidney Journal. 11 (1), 108-122 (2018).
- Haller, M., Gutjahr, G., Kramar, R., Harnoncourt, F., Oberbauer, R. Cost-effectiveness analysis of renal replacement therapy in Austria. Nephrology, Dialysis, Transplantation: Official Publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association. 26 (9), 2988-2995 (2011).
- Wikipedia contributors. Quality of life (healthcare). Wikipedia, The Free Encyclopedia. , Available from: https://en.wikipedia.org/wiki/Quality_of_life_(healthcare) (2020).
- Sautenet, B., et al. Developing consensus-based priority outcome domains for trials in kidney transplantation: a multinational delphi survey with patients, caregivers, and health professionals. Transplantation. 101 (8), 1875-1886 (2017).
- Tong, A., et al. Toward establishing core outcome domains for trials in kidney transplantation: report of the standardized outcomes in nephrology-kidney transplantation consensus workshops. Transplantation. 101 (8), 1887-1896 (2017).
- De Geest, S., et al. Incidence, determinants, and consequences of subclinical noncompliance with immunosuppressive therapy in renal transplant recipients. Transplantation. 59 (3), 340-347 (1995).
- Posadas Salas, M. A., Srinivas, T. R. Update on the clinical utility of once-daily tacrolimus in the management of transplantation. Drug Design, Development and Therapy. 8, 1183-1194 (2014).
- Haynes, R. B., McDonald, H., Garg, A. X., Montague, P. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications. The Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2002).
- Fine, R. N., et al. Nonadherence consensus conference summary report. American Journal of Transplantation: Official Journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons. 9 (1), 35-41 (2009).
- Neuberger, J. M., et al. Practical recommendations for long-term management of modifiable risks in kidney and liver transplant recipients: a guidance report and clinical checklist by the Consensus on Managing Modifiable Risk in Transplantation (COMMIT) group. Transplantation. 101 (4), Suppl 2 1-56 (2017).
- Gordon, E. J., Gallant, M., Sehgal, A. R., Conti, D., Siminoff, L. A. Medication-taking among adult renal transplant recipients: barriers and strategies. Transplant International: Official Journal of the European Society for Organ Transplantation. 22 (5), 534-545 (2009).
- Zanetti-Yabur, A., et al. Exploring the usage of a mobile phone application in transplanted patients to encourage medication compliance and education. American Journal of Surgery. 214 (4), 743-747 (2017).
- Shellmer, D. A., Dew, M. A., Mazariegos, G., DeVito Dabbs, A. Development and field testing of Teen Pocket PATH((R)), a mobile health application to improve medication adherence in adolescent solid organ recipients. Pediatric Transplantation. 20 (1), 130-140 (2016).
- Trnka, P., et al. A retrospective review of telehealth services for children referred to a paediatric nephrologist. BMC Nephrology. 16, 125 (2015).
- Andrew, N., et al. Telehealth model of care for routine follow up of renal transplant recipients in a tertiary centre: A case study. Journal of Telemedicine and Telecare. 26 (4), 232-238 (2020).
- Duettmann, W., et al. Digital management after kidney transplantation: What is MACCS. Kidney and Hypertension Diseases. 49 (2020), 7 (2020).
- Duettmann, W., et al.
- Koehler, F., et al. Efficacy of telemedical interventional management in patients with heart failure (TIM-HF2): a randomised, controlled, parallel-group, unmasked trial. Lancet. 392 (10152), 1047-1057 (2018).
- Lee, T. C., et al. Telemedicine based remote home monitoring after liver transplantation: results of a randomized prospective trial. Annals of Surgery. 270 (3), 564-572 (2019).
- Kaier, K., et al. Results of a randomized controlled trial analyzing telemedically supported case management in the first year after living donor kidney transplantation - a budget impact analysis from the healthcare perspective. Health Economics Review. 7 (1), 1 (2017).
- Schmid, A., et al. Telemedically supported case management of living-donor renal transplant recipients to optimize routine evidence-based aftercare: a single-center randomized controlled trial. American journal of transplantation: Official Journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons. 17 (6), 1594-1605 (2017).
- Duettmann, W. H., et al. Evaluation of main diagnoses of kidney transplant recipients and DRG-costs in German health care system. Nephrology Dialysis Transplantation. 34, Supplement_1 (2019).
- DeVito Dabbs, A., et al. A randomized controlled trial of a mobile health intervention to promote self-management after lung transplantation. American Journal of Transplantation: Official Journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons. 16 (7), 2172-2180 (2016).
- Han, A., et al. Mobile medication manager application to improve adherence with immunosuppressive therapy in renal transplant recipients: A randomized controlled trial. PloS One. 14 (11), 0224595 (2019).
- Schmidt, D., et al. TBase - an Integrated Electronic Health Record and Research Database for Kidney Transplant Recipients. J. Vis. Exp. , e61971 (2021).
- Jiang, Y., Sereika, S. M., DeVito Dabbs, A., Handler, S. M., Schlenk, E. A. Using mobile health technology to deliver decision support for self-monitoring after lung transplantation. International Journal of Medical Informatics. 94, 164-171 (2016).
- Rosenberger, E. M., et al. Long-term follow-up of a randomized controlled trial evaluating a mobile health intervention for self-management in lung transplant recipients. American Journal of Transplantation: Official Journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons. 17 (5), 1286-1293 (2017).
- Mathes, T., Grosspietsch, K., Neugebauer, E. A. M., Pieper, D. Interventions to increase adherence in patients taking immunosuppressive drugs after kidney transplantation: a systematic review of controlled trials. Systematic Reviews. 6 (1), 236 (2017).
- Pruette, C. S., Amaral, S. Empowering patients to adhere to their treatment regimens: A multifaceted approach. Pediatric Transplantation. , 13849 (2020).
- Lee, H., Shin, B. C., Seo, J. M. Effectiveness of eHealth interventions for improving medication adherence of organ transplant patients: A systematic review and meta-analysis. PloS One. 15 (11), 0241857 (2020).
- Jandovitz, N., et al. Telemedicine pharmacy services implementation in organ transplantation at a metropolitan academic medical center. Digital Health. 4, (2018).
- Triplett, K. N., El-Behadli, A. F., Masood, S. S., Sullivan, S., Desai, D. M. Digital medicine program with pediatric solid organ transplant patients: Perceived benefits and challenges. Pediatric Transplantation. 23 (7), 13555 (2019).
- Eisenberger, U., et al. Medication adherence assessment: high accuracy of the new Ingestible Sensor System in kidney transplants. Transplantation. 96 (3), 245-250 (2013).
