Summary
פלטפורמת MACCS היא תפיסת טלרפואה מקיפה שמטרתה תוצאות טובות יותר לאחר השתלת כליה על ידי שיתוף מידע רפואי מרכזי בין חולים לרופאים. צוות טלרפואה סוקר נתונים נכנסים כדי לזהות סיבוכים פוטנציאליים ולשפר את הדבקות במקבלי השתלות כליה כדי להשיג תוצאות טובות יותר לטווח הארוך.
Abstract
פלטפורמת MACCS (עוזר רפואי לשירות טיפול כרוני) מאפשרת שיתוף מאובטח של מידע רפואי מרכזי בין מטופלים לאחר השתלת כליה לרופאים. המטופלים מספקים מידע כגון סימנים חיוניים, רווחה וצריכת תרופות באמצעות אפליקציות לסמארטפון. המידע מועבר ישירות למאגר מידע ולרשומה רפואית אלקטרונית במרכז להשתלות כליה, המשמש לטיפול ומחקר שגרתיים של המטופלים. רופאים יכולים לשלוח תוכנית תרופות מעודכנת ונתוני מעבדה ישירות לאפליקציית המטופל באמצעות פלטפורמה מאובטחת זו. תכונות נוספות של האפליקציה הן הודעות רפואיות וייעוץ וידאו. כתוצאה מכך, המטופל הוא מעודכן יותר, וניהול עצמי הוא הקל. בנוסף, מרכז ההשתלות ונפרולוג המקומי של המטופל מחליפים באופן אוטומטי הערות, דוחות רפואיים, ערכי מעבדה ונתונים תרופתיים באמצעות הפלטפורמה. צוות טלרפואה סוקר את כל הנתונים הנכנסים בלוח מחוונים ונוקט פעולה, במידת הצורך. כלים לזיהוי חולים בסיכון לסיבוכים נמצאים בפיתוח. הפלטפורמה מחליפה נתונים באמצעות ממשק מאובטח מתוקנן (רמת בריאות 7 (HL7), משאבי יכולת יכולת הדדית של שירותי בריאות מהירה (FHIR)). חילופי הנתונים הסטנדרטיים המבוססים על HL7 FHIR מבטיחים יכולת יכולתשיתוף עם פתרונות eHealth אחרים ומאפשרים מדרגיות מהירה למחלות כרוניות אחרות. הרעיון הבסיסי להגנה על נתונים הוא בקוקורדי עם התקנה האירופית האחרונה להגנה על נתונים כללית. ההרשמה החלה בפברואר 2020, ו-131 מושתלי כליה משתתפים באופן פעיל החל מיולי 2020. שתי חברות ביטוח בריאות גרמניות גדולות מממנות כיום את שירותי הטלרפואה של הפרויקט. הפריסה למחלות כליות כרוניות אחרות ומושתלי איברים מוצקים מתוכננת. לסיכום, הפלטפורמה נועדה לאפשר ניטור ביתי והחלפת נתונים אוטומטית, להעצים חולים, להפחית אשפוזים ולשפר את הדבקות, ואת התוצאות לאחר השתלת כליה.
Introduction
השתלת כליה היא הטיפול המועדף על חולים עם מחלת כליות סופנית (ESRD) כפי שהוא מאריך את החיים, משפר את איכות החיים (QoL), וחוסך כסף ומשאבים לעומת דיאליזה תחזוקה1,2. QoL מוגדר כרווחה הכללית של אנשים, ו- QoL הקשור לבריאות (HRQoL) הוא הערכה של האופן שבו רווחתו של הפרט עשויה להיות מושפעת לאורך זמן על ידי מחלה, נכות, או הפרעה3. לאחרונה, QoL, HRQoL, ותוצאות ספציפיות שדווחו על ידי המטופל נחשבו לתחומי תוצאות הליבה להשתלת כליה, אשר הפכו חשובים מאוד לחולים, אנשי מקצוע בתחום הבריאות וסוכנויותרגולטוריות 4,5. מושתלי כליה (KTR) חייבים לשנות את אורח חייהם לאחר ההשתלה, לדבוק בלוח זמנים מורכב של תרופות ולבצע הערכות עצמיות קבועות6. הצריכה הרגילה של טיפול חיסוני היא בעלת חשיבות עליונה כדי להבטיח רמות נאותות של דם תרופתי7. ריכוזי דם נמוכים מאוד עלולים לגרום לדיכוי חסר חיסוני, מה שמגביר את הסיכון לדחייה או לפיתוח נוגדנים ספציפיים לתורם (DSA). דחיות חריפות ו- DSA הן הגורמים העיקריים לאובדן השתל. ריכוזי דם גבוהים מאוד של מדכאי חיסון עלולים לגרום לדיכוי חיסוני יתר ולהגדיל את הסיכון לתופעות לוואי הקשורות לסמים, זיהומים, ממאירות. לכן, דבקות קפדנית ושליטה קבועה של ערכי המעבדה יש צורך להתאים טיפול חיסוני בתוך טווח טיפולי צר.
סיבוכים תכופים אחרים של תרופות מדכאות חיסון כוללים סוכרת ויתר לחץ דם, אשר יכול להוביל אשפוזים יקרים ו QoL מופחת. כדי להשיג הישרדות השתלה טובה יותר, ניטור צמוד ודבקות הם חיוניים. מחקרים באוכלוסייה הכללית מראים כי רק ~ 50% מהחולים בעולם המערבי הם דבקים באופן מלא בלוח הזמנים של התרופות שלהם8. הוצע כי כ 20%-30% של הפסדי השתל ב- KTR קשורים אידבקות 9,10. ישנן סיבות רבות לאי דבקות כולל תקשורת לא מספקת, אי הבנה ושכחה11. עמודי תווך לדבקות טובה יותר הם תקשורת טובה וברורה ותוכנית תרופות כתובה חד משמעית10. גורמים חשובים אחרים לדבקות הם הסבר מותאם אישית לתפיסה הטיפולית והבנת התרופות והמחלות. העצמת המטופל, המאפשרת למטופלים לטפל טוב יותר בבריאותם, היא הבסיס לדבקות טובה יותר ושינויים התנהגותיים12. דבקות בתרופות ובתוכנית להערכה עצמית חיונית להצלחה ארוכת טווח לאחר השתלת כליה13.
המרכז להשתלת כליה בצ'רייטה מטפל ב- KTR מהמטרופולין של ברלין וברנדנבורג. חולים רבים נוסעים מספר שעות להתייעצות. זמני נסיעה ארוכים הם בעיה חשובה בטיפול ב- KTR14, במיוחד עבור חולים קשישים ושבריריים, וגם עבור אלה שצריכים לנהל משפחה ועובדים. מכשולים אחרים הם עלויות נסיעה, אי נוחות ואובדן שעות עבודה15. לכן, המרכז להשתלת כליה בברלין ונפרולוגים מקומיים (רופאים בפרקטיקה פרטית) חולקים את הטיפול לאחר השתלת כליה, מה שמעלה את הבעיה של מידע חסר או לא שלם במהלך התייעצות. כדי למזער אובדן מידע, דרושה החלפה אוטומטית ובטוחה של נתוני מפתח16. עם זאת, עד כה, נתונים אוחסנו במחסני נתונים שונים ללא יכולת יכולתשיתוף. כיום, חילופי נתונים מסתמכים על טלפונים, מכתבים, פקסים או הודעות דואר אלקטרוני עם הגנה מוגבלת על נתונים ותלויים מאוד באנשים פרטיים. לפיכך, אובדן מידע ונתונים לא שלמים הם בעיות נפוצות, והחלפת נתונים אוטומטית ומאובטחת על פי התקנה האירופית (EU) להגנה על נתונים (GDPR) נותרה חריגה נדירה.
מספר פתרונות eHealth הוצעו לתמוך בחולים לאחר ההשתלה כדי לנצל טוב יותר את הפוטנציאל של דיגיטציה עבור הבריאות של קבוצת חולים פגיעה זו17. גילוי מוקדם של סיבוכים מאפשר התערבות מוקדמת של צוות טלרפואה, וכתוצאה מכך סיבוכים פחות חמורים, פחות אשפוזים, או אורך קצר יותר של שהייה בבית החולים, כפי שמוצג בפרויקטים טלרפואה אחרים18,19,20,21. שיעור אשפוז גבוה נצפה באוכלוסיית ההשתלות22. כשליש מ-KTR מאושפזים מדי שנה עם עלויות ממוצעות של כ-6,600 אירו לאשפוז. כתוצאה מכך, התערבויות מוקדמות המונעות על ידי טלרפואה מציעות את ההזדמנות להפחית אשפוזים, ובאמצעות זה, להפחית עלויות ולשפר את QoL. מטרה מעניינת אחת היא לשפר את הדבקות, למשל, בעזרת אפליקציות או מושגי טלרפואה. בשל הזמינות הקבועה של אפליקציות לסמארטפונים, ניתן לכלול אפליקציות כאלה בהתערבויות שמטרתן להגביר את הדבקות. DeVito et al. הדגימו בניסוי אקראי מבוקר (RCT) כי אפליקציה ממוקדת משתמש עבור מושתלי ריאות עם הערכות עצמיות קבועות, פונקציית תזכורת, ניטור סימנים חיוניים מרחוק, וכלי תמיכה בהחלטה אוטומטית יכול לשפר את הדבקות בטיפול. אבל הם לא הבחינו בהבדלים משמעותיים לגבי שיעור האשפוז בת 12 החודשים והתמותה23.
שמיד ואח' ערכו RCT עם תפיסת טלרפואה מקיפה לאחר השתלת כליה. הם מצאו שיעור הדבקה גבוה משמעותית וירידה דרמטית במספר האשפוזים ועולה20,21. תוצאות אלה אושרו על ידי לי ואח 'שדיווחו על שיעורי קריאה נמוכים משמעותית ב -90 הימים הראשונים לאחר השתלת הכבד מאשר רמת הטיפול עם שימוש בתמיכה נוספת בטלרפואה באמצעות טבליות חכמות19. תכונות הטלרפואה שלהם כללו שימוש בהתקני Bluetooth לניטור מרחוק של סימנים חיוניים, תזכורות לסמים, הערכות עצמיות קבועות, כמו גם גישה למפגשים חינוכיים, הודעות טקסט וכלי ועידות וידאו. QoL טוב יותר, בריאות כללית, ותפקוד פיזי נצפו בחולים בקבוצת טלרפואה. הדבקות הייתה מצוינת (86%) ביחס לסימנים חיוניים מרוחקים, אך הייתה רק 45% עבור הודעות או ועידות וידאו. עם זאת, לא כל המחקרים יכולים להדגים השפעות חיוביות של אפליקציות או eHealth פתרונות17,19. האן ואח' חקרו אפליקציה עם תזכורת לתרופות, תיעוד צריכת וערכי מעבדה משותפים, שסיפקו גם מידע על טיפול חיסוני. הם לא הבחינו בהבדל משמעותי בדבקות בין קבוצות התערבות ובקרה ב- KTR, ככל הנראה בשל שיעורי נשירה גבוהים. ב- RCT זה, רק 47% השתמשו באפליקציה לאחר חודשאחד 24.
פלטפורמת MACCS המאובטחת הניתנת לשיתוף פעולה עבור KTR פותחה כדי לטפל במגבלות הטיפול הנוכחי לאחר ההשתלה, כלומר הצורך בניטור צמוד, הערכות עצמיות קבועות, הפחתת הדבקות ואובדן מידע בין רופאים. הפלטפורמה מאפשרת למטופלים לשתף סימנים חיוניים, פרוטוקולי צריכת תרופות יומיים, גלוקוז בדם, הודעות ורווחה עם מרכז ההשתלות באמצעות אפליקציה (ראה טבלת החומרים). רווחה נתפסת על ידי שאלה פשוטה ("איך אתה מרגיש היום?") וסולם Likert של 5 נקודות עם אימוג'ים שונים (סמיילי) המשקפים את מצב הרוח הנוכחי של המטופל. במרכז ההשתלות, כל הנתונים מאוחסנים ישירות ברשומה הרפואית האלקטרונית (EHR) הנקראת TBase25. ה- EHR מותאם לצרכים של חולים מושתלים, משמש לטיפול קבוע לאחר ההשתלה, ומשלב באופן אוטומטי את כל הנתונים הרלוונטיים מבית החולים, ביקורי אשפוז ונתונים ספציפיים להשתלה כגון נתוני תורמים, איסכמיה ואי התאמות אנטיגן לויקוציטים אנושיות. לוח מחוונים טלרפואה יושם ב- EHR לסקירה קלה של נתונים נכנסים על ידי צוות הטלרפואה.
ה- EHR מחובר באמצעות ממשק FHIR מאובטח של HL7 עם שרת FHIR (פלטפורמה) מחוץ לחומת האש של מרכז ההשתלות, המעביר נתונים בדויים מההשתלה EHR (TBase) לאפליקציית המטופל. זה מאפשר למרכז ההשתלות לשלוח הודעות מאובטחות, נתוני מעבדה ותוכניות תרופות ישירות לסמארטפון של המטופל. שותף חשוב נוסף בפרויקט הטלרפואה מספק תוכנה מיוחדת לנפרולוגים מקומיים ויש לו נתח שוק של כ -65% בגרמניה (ראה טבלת החומרים). התוכנה מתחברת לשרת HL7 FHIR ומאפשרת תקשורת ישירה בין מרכז ההשתלות לבין נפרולוגים מקומיים. הנתונים המשותפים כוללים ערכי מעבדה, מכתבים רפואיים, תוצאות בדיקה, סימנים חיוניים ותוכניות תרופות. באמצעות חילופי נתונים אוטומטיים, הפלטפורמה שואפת לחסל אובדן מידע, כמו גם שידור נתונים ידני, לא שלם, לא מאובטח או מאוחר. באמצעות זה, עומס העבודה מופחת, ומשימות ושגיאות גוזלות זמן מסולקות כדי ליצור רווחי יעילות משמעותיים. הפלטפורמה גם מאפשרת תקשורת בין רופאים באמצעות חילופי הערות קלים כדי למנוע פערי מידע. יתרון נוסף הוא העובדה כי נתונים מועברים ישירות לתוך התוכנה של הרופאים לשמש לשגרת היומיום. לכן, רופאים עובדים רק עם תוכנות מוכרות ואינם צריכים להשתמש בכלי תוכנה שונים(איור 1).
הרעיון של הפרויקט תואם GDPR, וכל הנתונים מוגנים על פי הסטנדרטים האירופיים הגבוהים ביותר. נתונים בודדים גלויים לצוותים רפואיים מאושרים בלבד. כל המידע מוצפן ומועבר על פי תקני FHIR HL7. המטופל יכול לתת ולמנוע זכויות גישה לרופאים אחרים באמצעות האפליקציה ויכול לבטל את ההשתתפות בכל עת. הנתונים מועברים רק לאחר הסכמה מדעת בכתב ולאחר תהליך קלאסינג מורכב (תהליך הכללה דיגיטלית). חשוב להזכיר כי כל שירותי הפלטפורמה מוצעים כשירות נוסף למטופלים, ללא תשלום. לכן, חולים יכולים לבחור בין טיפול קבוע או טיפול קבוע בתוספת שירותי טלרפואה. הפרויקט החל לרשום מטופלים בפברואר 2020, ושירותי הטלרפואה הנוספים נתמכים על ידי שתי חברות ביטוח בריאות גדולות.
לסיכום הוקמה פלטפורמת טלרפואה מקיפה עבור KTR. בתחילה, משרד הכלכלה והאנרגיה הפדרלי הגרמני (BMWi) מימן את הפרויקט כחלק מהקריאה הפתוחה "עולם השירותים החכמים" כדי לעורר את המספר ההולך וגדל של שירותים חכמים בתחום הבריאות. הרעיון הבסיסי דומה למערכות טלרפואה מקיפות אחרות18,19,23,26,27. בהשוואה לרוב מושגי הטלרפואה, היתרונות של הפלטפורמה כוללים את יכולת האדם ההדדית שלה באמצעות ממשקי FHIR סטנדרטיים של HL7 ותאימות GDPR. לפלטפורמה אין דרישות חומרה ספציפיות. האפליקציות הן ללא תשלום ומאפשרות שימוש פשוט וקל. האפשרות לתקשורת רב-ערוצית קלה עם צוות הטלרפואה עשויה גם להגביר את השימוש באפליקציה לניטור ביתי. חולים משתמשים בקנה המידה הרגיל שלהם ואת מכשיר לחץ הדם בבית, ואין צורך בהתקני Bluetooth יקרים ומסובכים. מאפיין חדשני נוסף של הפלטפורמה הוא מעורבות ישירה של נפרולוגים מקומיים. חולים מטופלים בדרך כלל על ידי שילוב של מרכזי השתלת כליה שלשלשי ונפרולוגים מקומיים, שכבר מכירים את המטופל מתקופות דיאליזה או טרום דיאליזה.
כמו חולים לעתים קרובות לבקר נפרולוגים המקומיים שלהם, פלטפורמה מקיפה עבור KTR צריך גם לשלב באופן אוטומטי את הנפרולוגים המקומיים כדי למנוע פערי מידע. חשוב לציין, הפלטפורמה מיישמת גם חילופי נתונים בטוחים אוטומטיים ותקשורת עם נפרולוגים מקומיים, שיכולים להשתמש בתוכנה הרגילה שלהם ויש להם יתרון נוסף ישיר עקב חילופי נתונים אוטומטיים עם מרכז ההשתלות. בניגוד לפתרונות eHealth דומים, הפלטפורמה משולבת באופן מלא בזרימת העבודה של מרכז ההשתלות והפפרולוג המקומי. הפלטפורמה גם משלבת באופן מלא את הנפרולוג המקומי בחילופי נתונים של משתני מפתח ומספקת כלי תקשורת נרחבים, בטוחים וקלים לרופאים ולמטופלים. היתרונות הישירים עבור משתמשים צריך להגביר את הקבלה ולחזק את השימוש הרגיל. שיפורים נוספים של הפלטפורמה נמצאים בפיתוח, ולאחר הקמת פלטפורמה יציבה מתקדמת, RCT פוטנציאלי על KTR מתוכנן לספק ראיות מוצקות לתוצאות טובות יותר ויעילות עלות.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
הפרוטוקול פועל על פי ההנחיות הנוכחיות של ועדות האתיקה והגנת המידע ב Charité - Universitätsmedizin Berlin והוא תואם את GDPR הנוכחי של האיחוד האירופי.
1. פרספקטיבה של צוות הטלרפואה
- סינון לחולים
הערה: נתוני מפתח של הפרוייקט מסופקים בטבלה 1.- בקש מהאחות לסנן אשפוזים נכנסים או מטופלים במחלקה לצורך זכאות. בקש מצוות הטלרפואה (אחות ורופא) לשוחח עם מטופלים במרפאת החוץ או במחלקה על התוכן, הגנת הנתונים ומטרת הפרויקט.
- לאחר ההסכמה, ודא כי המטופלים מספקים הסכמה בכתב. ודא שהאחות מתעדת סירובים וסיבות לאי השתתפות ובדיקות שוב עם מטופלים הזקוקים לזמן להתחשבות.
- תפקיד האחות בתהליך הקליטה של המטופל
- בקשו מהמטופל להציג את הסמארטפון שלו ולתמוך במטופל בהורדת האפליקציה מ-Apple Store או מ-Play Store.
הערה: אם למטופל אין טלפון חכם מתאים, צוות הטלרפואה מספק טלפון חכם לזמן ההשתתפות. - חפשו את החולה במאגר ההשתלות (TBase).
- לחץ על לחצן קליטה לפרוייקט MACCS. ודא שהמטופל נרשם בדף האינטרנט של הרישום עם נתוני הכניסה הראשוניים שנוצרו באופן אוטומטי על ידי מסד הנתונים להשתלה.
- בקש מהמטופל ליצור נתוני כניסה חדשים ולאשר הסכמה דיגיטלית בעת ניתוב מחדש לדף ההסכמה. ודא שהמטופל יוצא מדף הרישום לאחר שהפלטפורמה קובעת חיבור בטוח בין אפליקציית המטופל להשתלה EHR (TBase).
- בקשו מהמטופל להציג את הסמארטפון שלו ולתמוך במטופל בהורדת האפליקציה מ-Apple Store או מ-Play Store.
- הכשרת מטופל על ידי האחות
- הצג היכן למצוא ערכי מעבדה וכיצד הם מוצגים; כיצד למצוא את פונקציית העברת הודעות הטקסט וכיצד לשלוח הודעה; כיצד להתחיל ייעוץ וידאו; כיצד למצוא תוכנית תרופות וכיצד לאשר צריכת תרופות; ולבדוק את תוכנית התרופות הנוכחית לנכון.
הערה: תוכנית התרופות הנוכחית מועברת לאפליקציה באופן אוטומטי לאחר יצירת החיבור. - להדגים כיצד להגיש סימנים חיוניים, רמת הסוכר בדם, מצב רווחה, ולאשר או לדחות את צריכת התרופות. לאמן את המטופל כיצד לקחת את התרופות החיסוניות כראוי, וכיצד למדוד את קצב הלב ולחץ הדם כראוי.
- הגדר את משקל הגוף הנוכחי של המטופל בלוח המחוונים של הטלרפואה על ידי לחיצה על לחצן תוכנית טיפולית, מלא משקל בק"ג ולחץ על אשר נתונים.
- הגדר את התוכנית הטיפולית למדידות ביתיות עם המטופל ומלא את טבלת התדרים ב- TBase.
הערה: תוכנית הדבקות בודדת היא חלק אחד מחישוב הדבקות ומתועדת בלוח המחוונים. - לדון עם המטופלים מתי ליצור איתם קשר כדי להזכיר להם להעביר נתונים; לעודד את המטופלים להתקשר תמיד במקרה של בעיות רפואיות או טכניות. הסבר את שעות העבודה של צוות הטלרפואה, מוקד הבוקר לנושאים דחופים, ומה לעשות במקרה של בעיות רפואיות או מקרי חירום במהלך ואחרי שעות העבודה הרגילות של צוות הטלרפואה.
- בדוק אם הנתונים התקבלו למחרת, והתקשר למטופלים כדי להסביר שהנתונים הגיעו ושאל על בעיות טכניות שאולי התמודדו איתן.
- הצג היכן למצוא ערכי מעבדה וכיצד הם מוצגים; כיצד למצוא את פונקציית העברת הודעות הטקסט וכיצד לשלוח הודעה; כיצד להתחיל ייעוץ וידאו; כיצד למצוא תוכנית תרופות וכיצד לאשר צריכת תרופות; ולבדוק את תוכנית התרופות הנוכחית לנכון.
- שגרה יומית של צוות הטלרפואה
הערה: בימים שני עד שישי בין השעות 8.m עד 16.m (לוח 2). מחוץ לשעות העבודה הרגילות, לנפרולוג-בכוננות יש גישה מלאה למסד הנתונים של ההשתלות ולוח המחוונים של הטלרפואה. צוות הטלרפואה מורכב מאחות מנוסה אחת לפחות לכל 300 מטופלים, ולפחות רופא מנוסה אחד לכל 600 מטופלים. רופא אחד תמיד בתפקיד(לוח 1). נכון לעכשיו, צוות הטלרפואה מורכב משתי אחיות, שלושה רופאים זוטרים וארבעה נפרולוגים בכירים.- שגרת היומיום של האחיות
- התחל את היום עם תהליך מובנה בסקירת סימנים חיוניים נכנסים בלוח המחוונים של הטלרפואה (טבלה 3). סנן מטופלים בהתאם לערכים הקריטיים שלהם כהגדרתם בטבלה 4, ובמידת הצורך, התקשר למטופל או שוחח על המקרה עם רופא מצוות הטלרפואה.
- סקור נתוני רווחה. התקשר למטופלים אם ציון הרווחה נמוך או אם הוא יורד ביותר מ -2 נקודות. התייעץ עם רופא של צוות טלרפואה אם הסיבה לירידה ברווחה היא קריטית. סקור ערכים פחות קריטיים, אך חשודים, ובמידת הצורך, שוחח על מקרים אלה עם רופא מצוות הטלרפואה.
- שלוט בהודעות רפואיות נכנסות ונקוט פעולה, במידת הצורך. תעד את כל השיחות והפעילויות בתרשים לוח המחוונים של הטלרפואה.
- זהה מטופלים שלא תיעדו נתונים באפליקציה כפי שהוסכם בעבר. התקשר למטופלים ושאל על בעיות טכניות פוטנציאליות כסיבה לנתונים החסרים. אם העברת נתונים טכניים פועלת, הזכר למטופל להעביר נתונים באופן קבוע כפי שהוסכם.
- ענה על שיחות נכנסות (בשאלות רפואיות וטכניות) ממטופלים ונפרולוגים מקומיים. שאל מטופלים במרווחי זמן קבועים על שביעות רצון משירות הטלרפואה והנדיבות של האפליקציה, ותיעד מידע זה, המועבר לצוות הפיתוח להערכה ושיפור מתמשך.
- שגרת הרופאים התורנים במרכז הטלרפואה
- סקירת דוחות של האחיות על ערכים קריטיים, למשל, לחץ דם גבוה (תערוכת חריפה או על פני תקופות ארוכות יותר). צרו קשר עם הנפרולוג הבכיר של צוות ההשתלה, או עם הרופא שראה את החולה במהלך האשפוז האחרון שהה במקרים חמורים.
- התקשר למטופל, קח היסטוריה רפואית, ולתת עצות, למשל, כיצד למדוד את לחץ הדם כראוי או לייעץ על בעיות רפואיות אחרות. עקבו מקרוב אחר המטופל בימים הקרובים אם חל שינוי בתרופות או מצב לא ברור.
- במקרים חמורים, לייעץ למטופל לפנות לנפרולוג המקומי לביקור, ללכת לחדר המיון הבא, או להגיע למרכז השתלת כליה למעקב.
- יש לפנות לנפרולוג המקומי או לחדר המיון מראש, במידת הצורך. עדכן את הנפרולוג הבכיר במרווחי זמן קבועים ויש לי התייעצות קצרה יומית עם הצוות במרכז השתלת כליה במקרים בעייתיים. תעד את כל אנשי הקשר והפעילויות בלוח המחוונים של הטלרפואה.
הערה: לכל הרופאים והאחיות בשירות ההשתלות הרגיל יש גישה מלאה למאגר ההשתלות, כולל כל הנתונים בלוח המחוונים של הטלרפואה. - סקירת דוחות של האחות על חולים שאינם דבקים, לנתח את סוג אי הדבקות, ולקבוע הליך כדי לשפר את הדבקות, יחד עם צוות ההשתלה הרגיל או נפרולוג מקומי. השתדלו לחזק את ההקפדה באמצעות ייעוץ ושיחות טלפון או התייעצויות וידאו.
- צור קשר עם פסיכולוג לטיפול התנהגותי כדי לחזק את הדבקות, במידת הצורך. עקוב אחר חולים עם אי דבקות מתועדת מקרוב יותר. ספק משוב קבוע לנפרולוג הבכיר ולצוות הפיתוח.
- שגרת היומיום של האחיות
2. פרספקטיבה של נפרולוגים מקומיים
- הכשרת נפרולוגים מקומיים על ידי צוות הטלרפואה
- יידעו את הנפרולוגים המקומיים על הפרויקט באמצעות מכתבים, אירועים וקונגרסים והציעו קורסי הכשרה מרכזיים וקורסי וידאו.
- קבעו פגישה עם נפרולוגים מקומיים לביקור הדרכה וקליטה. במהלך הביקור, להסביר את הפרויקט בפירוט לרופאים ולאחיות, לדון בהגנה על נתונים ולענות על שאלות.
- הסבר את החוזה לנפרולוגים מקומיים, החתומים על החוזה עם מרכז ההשתלות עם התנאים וההתניות שצוינו. הסבר בפירוט את תהליך ההטמאה הטכנית, והספק סיוע ומסמכים כיצד לכלול מטופלים בפרויקט.
- תהליך קליטת מטופלים על ידי נפרולוגים מקומיים המשתמשים במערכת התוכנה (טבלת החומרים)
הערה: באמצעות עדכון כללי, לכל משתמשי התוכנה יש אפשרות להשתתף, ולגירסת התוכנה הנוכחית יש פונקציונליות מוכללת עבור חיבור מאובטח לשרת FHIR.- בחר את משתתף המטופל בתוכנה. לחץ על לחצן MACCS; לאחר שהתוכנה המקומית פותחת חלון שכבת-על, לחץ על התחבר.
הערה: הנפרולוג המקומי יכול לכלול רק חולים שכבר משתתפים ועברו את תהליך ההשתלה במרכז ההשתלות. - לאחר שהתוכנה המקומית מייצרת נתוני כניסה (קוד וקוד QR), בקש מהמטופלים לסרוק את קוד ה- QR עם הטלפונים החכמים שלהם (או להזין את הקוד באופן ידני) ולהשלים את תהליך הקליטה על ידי לחיצה על לחצן שיתוף הנתונים כדי לציין הסכמה.
הערה: הפלטפורמה מאפשרת כעת חילופי נתונים אוטומטיים של נתונים בדויים עם מרכז ההשתלות ואפליקציית המטופל. - סקור את הנתונים שהועברו ממרכז ההשתלות במערכת התוכנה המקומית.
- בחר את משתתף המטופל בתוכנה. לחץ על לחצן MACCS; לאחר שהתוכנה המקומית פותחת חלון שכבת-על, לחץ על התחבר.
- אינטראקציה של הנפרולוגים המקומיים עם צוות הטלרפואה
- התקשר לצוות הטלרפואה אם מתרחשות בעיות רפואיות או טכניות. בקשו ממרכז ההשתלות (כולל פתולוג ההשתלות ונפרולוג ההשתלות הבכיר) ייעוץ טלרפואה כדי לדון בטיפול הטוב ביותר עבור המטופל, במידת הצורך.
- השתתף בתרגול (וירטואלי), בסדנה או במצגת באתר.
3. נקודת מבט על המטופלים
- תהליך קליטה
הערה: קליטת מטופלים תתבצע בעזרת צוות הטלרפואה לאחר הסבר על השירותים הנוספים של הפרויקט, הגנת נתונים, ועל הזכות לסגת בכל עת.- תקשיב לצוות הטלרפואה ותשאל שאלות. תן הסכמה חתומה והורד את האפליקציה בעזרת האחות.
- לאחר קבלת נתוני הכניסה הראשוניים מהאחות, שנה את נתוני הכניסה ואשר את ההשתתפות באופן דיגיטלי. הזן את נתוני הכניסה החדשים לאפליקציה ולדחוף את היכנס. לאחר פתיחת האפליקציה, הזן את מצב הרווחה ולחץ על לחצן שלח. שים לב לצליל הזמזום ולשלט האישור (כרזה ירוקה המציגה משוב נשלח).
- מדוד את לחץ הדם, הזן את הנתונים באפליקציה ולחץ על לחצן שלח. שימו לב לצליל הזמזום ולכרזה הירוקה שמופיעה ב-Vital Data Sent. עיין ברשימה הצג היסטוריה ושמור על הטבלה עם כל הערכים ומידע השידור.
- פתח את דף התקשורת ושלח הודעת טקסט לאחות. התחל הפעלת וידאו על-ידי לחיצה על לחצן וידאו. פתח את הדף תוצאות מעבדה והסתכל על נתוני המעבדה האחרונים. פתח את דף התרופות, גלול בתוכנית התרופות ואשר את צריכת התרופות. הגדר את פונקציית ההתראה עבור צריכת תרופות בזמן.
- לאחר שהאחות מסבירה כיצד ניתן להעביר ולהדפיס את תוכנית התרופות, צא מהאפליקציה.
- שימוש באפליקציה על ידי מטופלים בבית
- פתח את האפליקציה והזן את הסימנים החיוניים. תסתכל על ערכי המעבדה, תוכנית התרופות, ולאשר צריכת תרופות.
- שלח הודעת טקסט ובצע ייעוץ וידאו. הזן נתוני כניסה בדף ההרשמה והסתכל בדף ההסכמה, שבו ניתנה הסכמה להעברת נתונים לנפרולוג המקומי, והיכן ניתן לבטל את ההסכמה בקלות.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
ב-5 החודשים הראשונים שבין פברואר ליולי 2020, 172 KTR תאמו את קריטריוני ההכללה והתבקשו להשתתף(טבלה 1). מתוך 172 משתתפים, שבעה היו צריכים לשאול סמארטפון (ארבעה לא היו בעלי טלפון אחד, שלושה נזקקו לסמארטפון חדש); לכל החולים האחרים היה טלפון חכם. האפליקציה אינה זקוקה לגישה אלחוטית (Wi-Fi) מכיוון שניתן להעביר נתונים באמצעות הטלפון הנייד באמצעות שירותי תקשורת רגילים, ו-2/172 מטופלים היו מצוידים בכרטיס מודול זהות מנוי (SIM) להעברת נתונים ניידים. 33 חולים (19%) ירדו מסיבות שונות(איור 2). לחלק מהחולים לא היו Wi-Fi או נתונים ניידים ולכן, לא רצו להשתתף.
מטופל אחד הורחק בשל תפקוד קוגניטיבי לקוי מכיוון שלא הצליחו להתמודד עם האפליקציה. עם זאת, מטופל אחד עם לקות ראייה חמורה ומטופל עיוור אחד נרשמו בהצלחה, וחמישה חולים השתתפו בעזרת קרוביהם. שני מטופלים השתתפו מחו"ל, אם כי אין להם גישה קלה לנתונים ניידים או Wi-Fi. הם מעבירים נתונים מעת לעת, כאשר הם מבקרים חברים עם גישה לאינטרנט אלחוטי או עוברים לנקודות גישה ל- Wi-Fi בעיר. בסופו של דבר נרשמו 139 חולים. מתוהו, 8 חולים (5.7%) נסוגו, ו-131 מטופלים עדיין משתתפים בפרויקט. המאפיינים הדמוגרפיים מוצגים בטבלה 5, וסקירה ראשונה של נתונים נכנסים מתוארת בטבלה 6. בסך הכל, 29,089 כניסות הועברו ב-8,954 ימי תצפית מ-131 KTR פעילים המשתתפים, מה שהביא ל-3.4 כניסות ביום ולמטופל.
איור 1: זרימת נתונים של פרוייקט MACCS. קיצורים: EHR = רשומת בריאות אלקטרונית; MACCS = עוזר רפואי לשירות טיפול כרוני. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: הקרנה ונשירה בין ה-28 בפברואר 2020 ל-27 ביולי 2020.
| קריטריוני הכללה | השתלת כליה ו/או השתלת לבלב |
| גיל > 18 שנים | |
| קריטריוני אי-הכללה | מחסומי קוגניטיביים או שפה |
| תוצאות עיקריות | לחזק את התקשורת בין מטופלים ואנשי מקצוע רפואיים כדי לתמוך בדבקות, להפחית אשפוזים ולשפר את התוצאות |
| תוצאות משניות | |
| תפקיד צוות הטלרפואה | צוות טלרפואה תומך בדבקות ובהעצמה ומטרתו לזהות סיבוכים מהר יותר על ידי הערכה קבועה של סימנים חיוניים מרחוק, רווחה, שיתוף ערכי מעבדה ותוכניות תרופות, מעקב אחר תרופות ותמיכה רפואית באמצעות תקשורת טובה יותר עם אפליקציית סמארטפון ממוקדת משתמש. |
| צוות טלרפואה | מומחים רפואיים: |
| רופא אחד ל-600 מטופלים | |
| אחות אחת ל-300 מטופלים | |
| אנשי צוות אחרים: | |
| 1 עוזר (ניהול) | |
| 1 מפתח תוכנה | |
| ציפיות להשתתפות | 90% השתתפות ב- KTR עם השתלה לפני פחות משנה |
| כ-75% השתתפות ב-KTR עם השתלה לפני פחות משנה |
טבלה 1: מידע מרכזי של פרוייקט MACCS. קיצורים: MACCS = עוזר רפואי לשירות טיפול כרוני; KTR = מושתלי כליה.
| שירותי טלרפואה, אפליקציה | צוות טלרפואה |
| בכל עת | 8.m – 16:00.m בימי עבודה |
| שידור ותיעוד של סימנים חיוניים, רווחה, רמת סוכר בדם (לחולי סוכרת) |
סקירת סימנים חיוניים, ערכי מעבדה, ו רווחה בימי עבודה |
| הצגת תוכנית תרופות | סקירה של שינויים בתרופות |
| הצגת ערכי מעבדה | קו חם רפואי |
| מעקב אחר צריכת תרופות | סקירת דבקות |
| תזכורת לצריכת תרופות | הכרה באי-דבקות |
| הודעות למרכז ההשתלות | התערבות ושיעורים פרטניים |
| התייעצויות וידאו עם השתלה מרכז |
שיחות טלפון והודעות רפואיות (שאלות, בעיות, סיוע, קבלות, פגישות) |
| התייעצויות וידאו | |
| קליטה מובנית למחצה של חולים (כולל היבטים טכניים, חינוך, הערכה עצמית, תסמינים חשובים, תוכנית תרופות, טיפול רפואי מקרי חירום) |
|
| קליטת נפרולוגים ביתיים | |
| תמיכה טכנית לחולים ולבית נפרולוגים |
|
| בעיות ותסמינים רפואיים חריפים, כמו גם טיפול חירום, אינם משתנים ומסופקים על ידי רופאים בכוננות, נפרולוגים ביתיים וחדרי מיון. | |
טבלה 2: תכונות ליבה של ניהול מקרים הנתמך טלרפואה.
| קדמונים | אחות... | רופא... | נפרולוגים בכירים... | נפרולוגים מקומיים... |
| 1. | סקירות סימנים חיוניים קריטיים | יצירת קשר עם חולים בעלי ערכים קריטיים | מדריכים מקרים קריטיים | מקבל נתונים ממרכז ההשתלות |
| 2. | מודיע לרופא התורן | דן במקרים קריטיים עם הנפרולוג הבכיר של צוות ההשתלה | מספק תמיכה בשאלות קליניות | סקירת נתונים נכנסים |
| 3. | קורא לחולים קריטיים | נוקט בפעולה במידת הצורך (למשל, יוצר קשר עם נפרולוג מקומי, חדר מיון) | סקירת מקרים בעייתיים | מבצע תהליך קליטה עבור חולים חדשים |
| 4. | סקירת מצב רווחה | ביקורות מקרים בעייתיים עם אחות טלרפואה | יוצר קשר עם נפרולוגים מקומיים | יכול להתקשר לצוות טלרפואה במקרה של בעיות טכניות |
| 5. | מתקשר למטופלים, אם הם לא מרגישים טוב | סקירת מקרים עם צוות השתלה ונפרולוג בכיר | מאמן את צוות הטלרפואה | יכול להתקשר לצוות טלרפואה במקרה של שאלות רפואיות |
| 6. | דן בחולים קריטיים עם רופא בתפקיד | סקירת הודעות נכנסות ונתוני מעבדה | מאמן את צוות ההשתלות | עשוי לקבל שיחות מצוות טלרפואה בנוגע לחולים בעייתיים |
| 7. | ביקורות סימנים חיוניים פחות קריטיים | עוקב אחר מקרים בעייתיים | מאמן את הנפרולוגים המקומיים | יכול לדון בחולים בעייתיים עם צוות טלרפואה, מרכז השתלות, או נפרולוג בכיר |
| 8. | סקירת הודעות רפואיות נכנסות | תשובות לשיחות נכנסות מחולים ונפרולוגים מקומיים | מעריך ותומך בפיתוח נוסף | עשוי לקבל הכשרה סדירה בפרוייקט |
| 9. | סקירת חולים עם נתונים חסרים | כולל נתונים של חולים | עשוי להשתתף בתהליך הערכה ומשוב | |
| 10. | מתקשר למטופלים, שלא העבירו נתונים לפי לוח הזמנים | רכבות וכולל נפרולוגים מקומיים | ||
| 11. | דן במקרים בעייתיים עם רופא בתפקיד | הערכת פרוייקט ומשוב | ||
| 12. | ביקורות סימנים חיוניים נורמליים | |||
| 13. | תשובות לשיחות נכנסות מחולים ונפרולוגים מקומיים | |||
| 14. | מזהה מטופלים שעשויים להיות זכאים לקליטה | |||
| 15. | כולל מטופלים שעשויים להיות זכאים | |||
| 16. | הערכת שירותים ומשובים |
טבלה 3: קדימות משימות של צוות טלרפואה ונפרולוגים מקומיים.
| ביקורתי | חשוד | רגיל | חשוד | ביקורתי | |
| לחץ דם סיסטולי | <90 מ"מ"ג | <100 מ"מ"ג | 100 - 129 מ"מ ל"ג | 130 - 180 מ"מ ל"ג | >180 מ"מ"מ ל"ג |
| לחץ דם דיאסטולי | <50 מ"מ ל"ג | 50 - 59 מ"מ ל"ג | 60 - 89 מ"מ ל"ג | 90 - 100 מ"מ ל"ג | >100 מ"מ ל"ג |
| קצב לב (פעימות לדקה, bpm) | <50 | 50 - 59 | 60 - 89 | 90 - 120 | >120 |
| טמפרטורה | <33 °C (5 °F) | 33.5 -36.2 °C (70 °F) | 36.3 - 37°C (37°F) | 37.5 - 38 °C (70 °F) | >38 °C (77°F) |
| שינוי במשקל במשך יום אחד | >(-1.5) ק"ג | (-1.5) - (-0.5) ק"ג | ± 0.5 ק"ג | 0.5 - 1.5 ק"ג | >1.5 ק"ג |
| שינוי במשקל במשך 3 ימים | > (-2.5) ק"ג | (-2.5) - (-1.0) קילוגרם | ±1.0 ק"ג | 1.0 - 2.5 ק"ג | >2.5 ק"ג |
| שינוי במשקל במשך 8 ימים | >(-3.0) ק"ג | (-3.0) - (-1.5) קילוגרם | 1.5 - 3.0 ק"ג | >3.0 ק"ג | |
| רווחה | 1 עד 2 נקודות | 3 עד 4 נקודות | 5 נקודות | ||
לוח 4: הערכת סימנים חיוניים.
| מאפיינים | N=131 | |
| גיל - שנים | ||
| ממוצע (מינימום - מקסימום) | 50.7 (20 - 83) | |
| מין גברי - % | 59.5 | |
| השתלה - מס '(%) | ||
| השתלה 1 | 110 (84%) | |
| השתלה שנייה | 20 (15.3%) | |
| השתלה שלישית | 1 (0.8%) | |
| השתלת לבלב משולבת | 5 (3.8) | |
| ימים לאחר השתלת הכליה האחרונה - לא. | ||
| חציון (טווח) | 2.249 (29 - 11.039) | |
| הכללת חולי השתלת כליה דה נובו | ||
| מספר | 20 | |
| מחלות מין - מס '(%) | ||
| גלומרולונפרין | 62 (47.3) | |
| ADPKD | 12 (9.2) | |
| נפרופתיה סוכרתית | 7 (5.3) | |
| תסמונת אלפורט | 6 (4.6) | |
| נפרופתיה יתר לחץ דם | 5 (3.8) | |
| אחר | 39 (29.8) | |
טבלה 5: מאפיינים דמוגרפיים וקליניים של חולים משתתפים. קיצורים: מינימום = מינימום; מקסימום = מקסימום; ADPKD = מחלת כליות פוליציסטית אוטוזומלית דומיננטית.
| תכונה | N=131 |
| קיבל סימנים חיוניים – לא. | |
| טמפרטורה | 5,979 |
| לחץ דם | 7,656 |
| רמת הסוכר בדם | 1,524 |
| רווחה | 761 |
| משקל | 5,394 |
| קצב לב | 7,775 |
| סכום | 29,089 |
| ימי תצפית - לא. | |
| סכום | 8,539 |
| חציון (מינימום, מקסימום) | 68 (1 - 150) |
| ערכים למטופל ויום | 3.4 |
לוח 6: מספר הסימנים החיוניים שהתקבלו במהלך תקופת התצפית.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
פלטפורמת טלרפואה מקיפה נוצרה כדי לשפר את הטיפול ב- KTR. הפלטפורמה התקבלה בקלות על ידי חולים עם השתתפות מצוינת בשליחת סימנים חיוניים מהבית. כדי לפתח את הפלטפורמה ולספק שירותים אלה למטופלים, היה צורך בהנדסת תוכנה נרחבת. צעדים קריטיים כללו (א) פיתוח תוכנה מתמיד עם מעורבות של כל בעלי העניין מההתחלה, ותפיסה מקיפה להגנה על נתונים, שהושגה בעזרת משרד עורכי דין מתמחה. תהליך איטרטיבי זה הביא לשחרורן של מספר גרסאות חדשות של רכיבי התוכנה והאפליקציות השונים, שהונדסו לקראת תכנון ממוקד יותר של מטופלים. הגורמים העיקריים ליישום מוצלח של תכונות חדשות היו תקשורת הדוקה באמצעות פגישות שבועיות, פתרון בעיות מתמיד, מעורבות של המשתמשים ופתרון בעיות מהיר. במהלך תהליך הפיתוח הראשוני, אורגנו מספר סדנאות בהשתתפות כל קבוצות המשתמשים (כולל המטופלים) כדי למצוא את עיצוב התוכנה הטוב ביותר ולתעדף את התכונות החשובות ביותר עבור גרסה ראשונה בסיסית של הפלטפורמה. בסדנאות אלה, מעורבות המטופל התמקדה בנושאי קבלה, שימושיות, זיהוי תכונות מפתח ונטל המטופל לתיעוד. ראיונות נוספים עם קלינאים, נפרולוגים מקומיים ומטופלים עזרו לעצב את הפרויקט לצרכים של המשתמשים השונים. חיפוש ספרותי נרחב סיפק תובנות נוספות17.
ליכולת הבין-יכולת היא חשיבות מכרעת להתפתחות, קבלה ומדרגיות עתידיות. לכן, תקן יכולת הפעלה הדדית המתקדמת ביותר, כלומר, HL7 FHIR, יושם. זה מאפשר פיתוח נוסף בסביבת קוד פתוח וניצול של קהילת FHIR הגדולה של HL7 להתאמה מהירה של צרכים עתידיים (למשל, לשלב פריטים לבישים או אפליקציות אחרות) ושילוב חלק בפתרונות eHealth אחרים (למשל, EHR של בתי חולים וחברות ביטוח בריאות, תוכנות של רופאים שונים) או מסגרת eHealth גדולה יותר (למשל, GEMATIK, שיא בריאות המטופל הגרמני העתידי). תכונה חשובה נוספת של תקשורת שמקורה ב-FHIR של HL7 היא הזמינות של פרטיות הנתונים הגבוהה ביותר. תפיסה נרחבת להגנה על נתונים פותחה על בסיס הסכמה מדעת והעברת נתונים מאובטחת של נתונים בדויים בלבד על פי GDPR קפדני של האיחוד האירופי. מכיוון שפיתוח הפלטפורמה מתרחש במכולה נפרדת למפתחים, ולחוקרים יש גישה רק לנתונים בדויים בשרת השכפול, למפתחים ומדענים רגילים אין גישה למערכת החיה עם נתוני מטופלים. לשותף, המארח את שרת FHIR, יש גישה רק לנתוני מטופלים בדויים. המפתח לשם בדוי מופרד ומועבר במהלך תהליך ההטמנה לאפליקציית המטופל, שם המטופל יכול לנהל זכויות גישה. כל השרתים עם נתוני המטופלים עוברים לוקליזציה בתוך האיחוד האירופי על פי GDPR העדכני ביותר. לכן, סודיות המטופל כבר מוגנת מכוח עיצוב הפלטפורמה.
עם זאת, אפליקציה יכולה לעזור רק אם משתמשים בה, בדומה לתרופות או להתערבויות אחרות בתחום הבריאות. לכן, חוויית משתמש פשוטה ואינטואיטיבית בשילוב עם חיזוק קבוע, למשל, באמצעות צוות הטלרפואה נדרשת כדי להבטיח התערבות יעילה. אם המטופלים מרגישים שהם נהנים ישירות מהאפליקציה (למשל, באמצעות שירותי תקשורת נוספים, קלות תיעוד, פונקציית תזכורת), הם ישתמשו בה לעתים קרובות יותר. בהקשר זה, העצמת המטופל, גמישות, התאמה לצרכים האישיים והוראה הם קריטיים להשגת שימוש קבוע וקבוע באפליקציה. כתוצאה מכך, נדרשת הערכה מתמדת של שיעורי השימוש, הקבלה וההתשה וכן ניתוח יסודי של הבעיות לשיפור מתמיד של הפלטפורמה כדי להשיג את המטרה של טיפול טוב יותר בחולים. ואחרון חביב, היישום המוצלח של הפלטפורמה מסתמך על "הגורם האנושי", כלומר, השימושיות של המערכת, השפעתה על עומס העבודה, ואת האינטראקציה של צוות הטלרפואה עם החולים, כמו גם נפרולוגים המקומיים שלהם. הפלטפורמה היא מהראשונות הכוללת רופאים מקומיים ובכך מאפשרת טיפול חלק עם כל המידע העומד בפני הרופא המטפל, ללא קשר למיקום. חילופי הנתונים בין רופאים מתאפשרים על ידי יכולת שיתוף גבוהה של תקן התקשורת HL7 FHIR. המערכת מאפשרת לכל הרופאים לעבוד עם התוכנה הרגילה שלהם, ללא צורך בתוכנה וסיסמאות נוספות, המהווה תנאי מוקדם לקבלת טוב. הרחבת הפלטפורמה לספקי שירותי בריאות פרטיים אחרים כגון רוקחים, פיזיותרפיסטים, התמחויות רפואיות אחרות או בתי חולים, היא מטרה לעתיד הקרוב.
היבט חשוב נוסף היה תקשורת הדוקה עם ספקי שירותי בריאות, המעוניינים מאוד בפרויקטי פיילוט דיגיטליים, שיש להם פוטנציאל לחסוך בעלויות ולשפר את התוצאות. מכיוון שספקי שירותי הבריאות היו חלק מהקונסורציום הראשוני, דיונים אלה כבר התקיימו בשלבים המוקדמים של תהליך הפיתוח. כתוצאה מכך, ניתוח מפורט של עלויות הבריאות לאחר השתלת כליה והפחתות עלויות פוטנציאליות בוצעו כבר מההתחלה. זה הראה אשפוזים ואובדן השתלה מוקדמת, עם החזרה לדיאליזה להיות גורם העלות החשוב ביותר בקבוצת המטופלים הזו. חשוב לציין, לשני הגורמים יש גם השלכות שליליות ישירות על QoL של החולים. ברור כי פחות אשפוזים והפסדי השתל קשורים להפחתת עלויות ובמקביל, לשפר ישירות את QoL. מכיוון שאי-דבקות היא גורם חשוב להישרדות השתל לטווח ארוך, הרעיון נועד לחזק את הדבקות בדרכים מרובות, למשל תקשורת יעילה, תזכורות תרופתיות והערכות עצמיות טובות יותר. בסופו של דבר, כל הגורמים הללו אמורים לסייע בשינויים התנהגותיים, לזהות טוב יותר אינדיקטורים בריאותיים, ולהעצים את המטופל כדי לנהל טוב יותר את המחלה הכרונית. למרות התערבויות חינוכיות והתנהגותיות כדי להגביר את הדבקות מבטיחים, גודל ההשפעה נראה קטן28. לכן, התערבויות מרובות פנים ואינדיבידואליות להעצמה טובה יותר של חולים חשובות ליעילות טובה יותר29 ויש לשלבן בסופו של דבר עם התערבויות eHealth חדשניות17,19,30. בדומה לפרויקטים מקיפים אחרים של טלרפואה18,19,21,23,26,27, זה אמור להוביל לדבקות משופרת וזיהוי במועד יותר של תופעות לוואי.
כפי שהוכח על ידי קבוצה גרמנית אחרת, פרויקט טלרפואה מקיף כזה הוא חסכוני, עשוי להפחית אשפוזים, ולהאריך את הישרדות השתל, ולכן להימנע מטיפול דיאליזה יקר20. הקבוצה בפרייבורג צפתה ירידה דרמטית של 60% במספר האשפוזים הלא מתוכננים, וכתוצאה מכך הפחתה של כ-5,000 יורו בשנה הראשונה לאחר ההשתלה. גם כאשר המחברים היוו את עלויות הטלרפואה, הם יכלו להפגין חיסכון בעלויות של כ -2,000 יורו למטופל בשנה הראשונה לאחר ההשתלה. הנחות אלה נבחנות כעת על ידי הערכות פוטנציאליות קבועות של אינדיקטורים לביצועים מרכזיים כגון דבקות, דחייה, פיתוח DSA, אובדן שתלים, ביקורים בחדר מיון ואשפוזים18. בהתבסס על הראיות המשכנעות ממחקרים אחרים18,19,20,21, שתי חברות ביטוח בריאות גרמניות גדולות החליטו לתמוך בפרויקט MACCS. יש לקוות שיותר חברות ביטוח ישתתפו בעתיד. בסופו של דבר, יש צורך בניסוי אקראי פוטנציאלי כדי להדגים את ההשפעה של מושג הטלרפואה על דבקות המטופל, QoL, אשפוזים, הפחתות עלויות, ותוצאה ארוכת טווח.
מגבלה פוטנציאלית היא העובדה שהפלטפורמה תלויה בנכונות של המשתתפים להשתמש באופן קבוע באפליקציות ובסופו של דבר לשלב את האפליקציות בשגרת היומיום שלהם. כדי להשיג קבלה גבוהה, נקבעו מפגשים חינוכיים נרחבים במהלך תהליך ההקלכה, ומשתתפים חדשים נקראו ביום שלאחר ההכללה. תמיכה טכנית מסופקת על ידי צוות הטלרפואה לחולים שאינם מכירים אפליקציות. מגבלה נוספת היא העובדה שהמערכת מסתמכת על הזנת נתוני מטופלים ידנית, עם פוטנציאל לשגיאות הקלדה. מטופלים עלולים גם להתעצבן על ידי הצורך להזין נתונים שוב ושוב באפליקציה. הזנת נתונים אוטומטית של סימנים חיוניים עם התקני Bluetooth תשפר את איכות והנוחות של הנתונים אך מוסיפה מורכבות ועלויות. בגרסה הראשונה של הפלטפורמה, המורכבות והעלויות הופחתו על ידי שימוש בקנה המידה של המטופל עצמו ובמכשירי לחץ הדם. בנוסף, האפליקציה הייתה ממוטבת להזנת נתונים ידנית גמישה. מגבלה אינהרנטית נוספת היא העובדה שיש לסמוך על הזנת הנתונים של המטופלים, בפרט, לגבי צריכת התרופות שלהם. עם זאת, ההערכה המדויקת של דבקות אמיתית היא קשה, ומושגים למדידות הדבקה, הנתמכים על פתרונות טכניים יותר, עדיין אינם סטנדרטיים.
בעתיד, הוא מתוכנן לשלב מכשירי Bluetooth Internet of Things (IoT) להעברת נתונים אוטומטית ומדויקת יותר. אפשרות מעניינת לשפר את הדבקות היא פילבוקס מחובר Bluetooth, אשר עוקב אחר פתיחת פילבוקס, אבל לא לעקוב אחר בליעה בפועל של גלולה. לכן, בדומה לדיווח עצמי, עדיין קיימת אי ודאות לגבי צריכת תרופות31. ניתן גם לעקוב ישירות אחר כדורים שנבלעו, המחוברים לחיישן. לאחר ההפעלה בקיבה, החיישן משדר אות לסמארטפון באמצעות תיקון המחובר לבטן. עם זאת, כמו השימוש של התיקון היה קשור עם אי נוחות, דרוש מחקר נוסף כדי לפתח את המערכת לטיפול שגרתי32,33. בסופו של יום, המטופלים אחראים למעשיהם. המטרה היא לא לעקוב באופן מושלם אחר אי דבקות, אלא לסייע ולהעצים את המטופלים לדבקות טובה יותר. הפלטפורמה מספקת תזכורות לתרופות, כלי תקשורת קלים, מידע על תוכנית התרופות העדכנית ביותר, ערכי מעבדה בסמארטפון, קו סיוע וצוות טלרפואה, ובכך יוצרת סביבה לסיוע מקסימלי למילוי המשימות לתוצאות אופטימליות.
בגרסה הראשונה של הפלטפורמה, התכונות החשובות ביותר, שהוגדרו וקיבלו עדיפות עם כל בעלי העניין במהלך תהליך עיצוב ופיתוח, יושמו. ההתמקדות הייתה לשלב תכונות עם השפעה מוכחת על הדבקות, כמו גם אלה עם היתכנות גבוהה ורלוונטיות רפואית (למשל, תזכורת לתרופות, הודעות רפואיות, תוכנית תרופות, ערכי מעבדה בעלי עניין רב). בנוסף, להעברת נתונים אוטומטית, עמוד התווך העיקרי ליישום מוצלח של העברה כזו הוא "הגורם האנושי", כלומר, צוות טלרפואה מוסמך, אשר צריך לאמן, לתמוך ולתקשר עם חולים ונפרולוגים מקומיים. התקשורת המתמדת עם צוות הטלרפואה מניעה את המטופלים להישאר בפרויקט. כדי להתמודד עם כל הנתונים הנכנסים ועומס המידע הגבוה, הצוות פיתח לוח זמנים יומי מובנה לחלוטין, תוך התמקדות בבעיות הדחופות ביותר תחילה. יתר על כן, צוות הטלרפואה נמצא בקשר הדוק עם הצוות הרפואי הרגיל המעורב בטיפול לאחר ההשתלה לטיפול משולב. שיפור מתמיד של תכונות הטלרפואה עם יישום צעד של תכונות חדשות, בהתאם לצרכים של המשתתפים, מתוכנן. לכן, הערכות קבועות של שביעות רצון ובעיות הן בעלי חשיבות עליונה, להגדרת תחומים הזקוקים לשיפור.
כצעד הבא במהלך מגיפת COVID-19 הנוכחית, מתוכנן שילוב מלא של התייעצויות וידאו. בשלב נוסף תיווצר פלטפורמה למטרות חינוכיות, שיכולה לספק תוכן חשוב בנושא השתלה ודיכוי חיסוני למטופלים בצורה נגישה. תכונות מתוכננות אחרות עבור המטופלים הן תצוגה גרפית טובה יותר של סימנים חיוניים ודבקות, כמו גם סטטיסטיקות פשוטות למידע תמציתי ואיור טוב יותר. בנוסף, מתוכננת הרחבה למערכות תוכנה אחרות לשילוב נפרולוגים ורופאים כלליים אחרים. פיתוח גישה מאובטחת ומבוססת אינטרנט יאפשר לרופאים לקבל גישה לנתוני מטופלים. גישה מבוססת אינטרנט כזו יכולה לשמש גם כגישה דחופה לרופאים כדי לאחזר היסטוריה רפואית ורשומות רפואיות באמצעות גישת חירום המופעלת באופן זמני לפלטפורמה. מטרה ארוכת טווח נוספת היא פיתוח לוח מחוונים לניהול אנטיביוטי לטיפול טוב יותר בדלקות תכופות בדרכי השתן. נכון לעכשיו, יחידת טלרפואה בתוך Charité מפקחת על המטופלים ומחליטה, על בסיס כל מקרה לגופו, כאשר חולים מגיעים לסף קריטי. עומס העבודה הנוסף דורש כוח אדם נוסף. בין אם המשימות הנוספות מבוצעות על ידי צוות רפואי מוגבר או על ידי צוות טלרפואה נפרד הוא עניין של ויכוח ותלוי במצב המקומי. עם זאת, תקשורת יומיומית נרחבת בין כל אנשי מקצוע בתחום הבריאות המעורבים וגישה טיפולית מובנית חיוניות לטיפול אחיד ומוצלח.
התקשורת עם המטופלים גוזלת זמן ויוצרת עומס עבודה גבוה ועלול להוביל ל"עומס מידע". לפיכך, תקשורת וזיהוי של החולים הקריטיים ביותר הם צווארי הבקבוק בגישה הנוכחית. שילוב של טכנולוגיות חדשניות המונעות על ידי בינה מלאכותית (AI) לתקשורת אוטומטית בשאלות שגרתיות וזיהוי אוטומטי של המטופלים הקריטיים ביותר יפחית את עומס העבודה של צוות הטלרפואה ויסייע להתמקד במקרים הדחופים ביותר. מכיוון שניטור הוא זמן ועלויות אינטנסיביות, מערכות ניטור אוטומטיות המבוססות על מודולי זיהוי אירועים מורכבים הן טכנולוגיות מפתח לתדלוק הפרודוקטיביות של מגזר הבריאות בשילוב עם תחזיות סיכון בודדות כדי למקד משאבים מוגבלים בחולים הפגיעים ביותר. עם זאת, רק רכיבי AI מאושרים ייושמו לאחר הערכה מעמיקה. באמצעות ממשק הטקסט של אפליקציית המטופל הקיימת, מתוכננת הערכה אוטומטית של בקשות המטופלים כך שהצוות הרפואי יוכל לעבד הודעות דחופות במהירות רבה יותר. בקשות מטופלים לא ביקורתיות ותזכורות ותמיכה יכולות להיות מסופקות על ידי רכיב צ'אטבוט שמשפר את זרימת העבודה הקלינית. אפליקציות חכמות יוחספו לפלטפורמה הפתוחה, למשל לחולי סוכרת, שכן סוכרת לאחר ההשתלה היא תכופה ובקרה לקויה של סוכרת משפיעה על תוצאות ארוכות טווח. אפליקציות כאלה עשויות לתת ייעוץ אישי למטופלים בכל הנוגע לצריכת מזון ופעילות.
תכונה מרכזית נוספת של הפלטפורמה בעתיד תהיה החיבור עם התקני IoT מרובים. הזנת נתונים אוטומטית ממכשירי IoT ומכשירים לבישים תפחית את הנטל על המטופלים לתעד נתונים מדי יום ותאפשר ניתוח בזמן אמת של פעילות המטופל, קצב הלב ואפילו אלקטרוקרדיוגרמה בבית. יתר על כן, ניתן להוסיף מדידות נקודת טיפול עם מכשירי מעבדה חדשניים לניטור ביתי. כדי להתמודד עם נפחי נתונים מוגברים, יש צורך בטכנולוגיות ביג דאטה ובינה מלאכותית כדי לזהות מצבים קריטיים, אשר ימטבו את זרימת העבודה התפעולית של צוות הטלרפואה ויובילו לפחות אילוצי מטופלים. בסופו של דבר, ניתוח בזמן אמת כזה של זרמי נתונים של IoT וחלקות צ'אט יאפשר קבלת החלטות משולבת אמיתית בזמן אמת באמצעות כל הנתונים הזמינים מהמטופל (כולל היסטוריה רפואית, רשומות מטופלים, מכשירי IoT ותקשורת צ'אט) ומכאן, לזיהוי בזמן רב יותר של מצבים קריטיים. הרחבת הפלטפורמה עם תוכן חינוכי, ייעוץ מותאם אישית ומידע בזמן אמת המופק מכל מקורות הנתונים הזמינים תאפשר סקירה עדינה יותר של מצב המטופלים ואזהרות אוטומטיות שיקלו על המשימות ועומס העבודה של רופאים וגם יאפשרו טיפול ממוקד מטופלים יותר באמצעות פונקציות תקשורת ותזכורת 24/7. מערכת כזו היא גם אטרקטיבית מאוד עבור תנאים אחרים. העברת הרעיון לחולים כרוניים אחרים ודרישותיהם הספציפיות מתבצעת.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
למחברים אין על מה להצהיר.
Acknowledgments
BMWi מימנה את ה-MACSS (פתרונות שירות רפואיים לטיפול באלרונד) כחלק מפרויקט המימון "עולם השירות החכם". בנוסף, פרויקט H2020 EU "BigMedilytics" כמו גם חברות ביטוח הבריאות AOK Nordost וטכניקר קרנקקאס תומכים בפרויקט.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| comjoodoc EASY app | comjoo business solutions GmbH | Patient app for patients to share information with the transplant center | |
| HL7 FHIR standard | Medworxs.io | Provider of MACCS API | |
| FHIR server | Medworxs.io | Host of MACCS patform | |
| NEPHRO7 | MedVision AG | Electronic health record of home nephrologists | |
| myTherapy | smartpatient GmbH | Patient app for medication intake and alternative transmission of vital signs and well being | |
| TBase | Charité - Universitätsmedizin Berlin | Electronic health record of outpatient care center at Charité |
References
- Kramer, A., et al. The European Renal Association - European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) Registry Annual Report 2015: a summary. Clinical Kidney Journal. 11 (1), 108-122 (2018).
- Haller, M., Gutjahr, G., Kramar, R., Harnoncourt, F., Oberbauer, R. Cost-effectiveness analysis of renal replacement therapy in Austria. Nephrology, Dialysis, Transplantation: Official Publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association. 26 (9), 2988-2995 (2011).
- Wikipedia contributors. Quality of life (healthcare). Wikipedia, The Free Encyclopedia. , Available from: https://en.wikipedia.org/wiki/Quality_of_life_(healthcare) (2020).
- Sautenet, B., et al. Developing consensus-based priority outcome domains for trials in kidney transplantation: a multinational delphi survey with patients, caregivers, and health professionals. Transplantation. 101 (8), 1875-1886 (2017).
- Tong, A., et al. Toward establishing core outcome domains for trials in kidney transplantation: report of the standardized outcomes in nephrology-kidney transplantation consensus workshops. Transplantation. 101 (8), 1887-1896 (2017).
- De Geest, S., et al. Incidence, determinants, and consequences of subclinical noncompliance with immunosuppressive therapy in renal transplant recipients. Transplantation. 59 (3), 340-347 (1995).
- Posadas Salas, M. A., Srinivas, T. R. Update on the clinical utility of once-daily tacrolimus in the management of transplantation. Drug Design, Development and Therapy. 8, 1183-1194 (2014).
- Haynes, R. B., McDonald, H., Garg, A. X., Montague, P. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications. The Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2002).
- Fine, R. N., et al. Nonadherence consensus conference summary report. American Journal of Transplantation: Official Journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons. 9 (1), 35-41 (2009).
- Neuberger, J. M., et al. Practical recommendations for long-term management of modifiable risks in kidney and liver transplant recipients: a guidance report and clinical checklist by the Consensus on Managing Modifiable Risk in Transplantation (COMMIT) group. Transplantation. 101 (4), Suppl 2 1-56 (2017).
- Gordon, E. J., Gallant, M., Sehgal, A. R., Conti, D., Siminoff, L. A. Medication-taking among adult renal transplant recipients: barriers and strategies. Transplant International: Official Journal of the European Society for Organ Transplantation. 22 (5), 534-545 (2009).
- Zanetti-Yabur, A., et al. Exploring the usage of a mobile phone application in transplanted patients to encourage medication compliance and education. American Journal of Surgery. 214 (4), 743-747 (2017).
- Shellmer, D. A., Dew, M. A., Mazariegos, G., DeVito Dabbs, A. Development and field testing of Teen Pocket PATH((R)), a mobile health application to improve medication adherence in adolescent solid organ recipients. Pediatric Transplantation. 20 (1), 130-140 (2016).
- Trnka, P., et al. A retrospective review of telehealth services for children referred to a paediatric nephrologist. BMC Nephrology. 16, 125 (2015).
- Andrew, N., et al. Telehealth model of care for routine follow up of renal transplant recipients in a tertiary centre: A case study. Journal of Telemedicine and Telecare. 26 (4), 232-238 (2020).
- Duettmann, W., et al. Digital management after kidney transplantation: What is MACCS. Kidney and Hypertension Diseases. 49 (2020), 7 (2020).
- Duettmann, W., et al.
- Koehler, F., et al. Efficacy of telemedical interventional management in patients with heart failure (TIM-HF2): a randomised, controlled, parallel-group, unmasked trial. Lancet. 392 (10152), 1047-1057 (2018).
- Lee, T. C., et al. Telemedicine based remote home monitoring after liver transplantation: results of a randomized prospective trial. Annals of Surgery. 270 (3), 564-572 (2019).
- Kaier, K., et al. Results of a randomized controlled trial analyzing telemedically supported case management in the first year after living donor kidney transplantation - a budget impact analysis from the healthcare perspective. Health Economics Review. 7 (1), 1 (2017).
- Schmid, A., et al. Telemedically supported case management of living-donor renal transplant recipients to optimize routine evidence-based aftercare: a single-center randomized controlled trial. American journal of transplantation: Official Journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons. 17 (6), 1594-1605 (2017).
- Duettmann, W. H., et al. Evaluation of main diagnoses of kidney transplant recipients and DRG-costs in German health care system. Nephrology Dialysis Transplantation. 34, Supplement_1 (2019).
- DeVito Dabbs, A., et al. A randomized controlled trial of a mobile health intervention to promote self-management after lung transplantation. American Journal of Transplantation: Official Journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons. 16 (7), 2172-2180 (2016).
- Han, A., et al. Mobile medication manager application to improve adherence with immunosuppressive therapy in renal transplant recipients: A randomized controlled trial. PloS One. 14 (11), 0224595 (2019).
- Schmidt, D., et al. TBase - an Integrated Electronic Health Record and Research Database for Kidney Transplant Recipients. J. Vis. Exp. , e61971 (2021).
- Jiang, Y., Sereika, S. M., DeVito Dabbs, A., Handler, S. M., Schlenk, E. A. Using mobile health technology to deliver decision support for self-monitoring after lung transplantation. International Journal of Medical Informatics. 94, 164-171 (2016).
- Rosenberger, E. M., et al. Long-term follow-up of a randomized controlled trial evaluating a mobile health intervention for self-management in lung transplant recipients. American Journal of Transplantation: Official Journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons. 17 (5), 1286-1293 (2017).
- Mathes, T., Grosspietsch, K., Neugebauer, E. A. M., Pieper, D. Interventions to increase adherence in patients taking immunosuppressive drugs after kidney transplantation: a systematic review of controlled trials. Systematic Reviews. 6 (1), 236 (2017).
- Pruette, C. S., Amaral, S. Empowering patients to adhere to their treatment regimens: A multifaceted approach. Pediatric Transplantation. , 13849 (2020).
- Lee, H., Shin, B. C., Seo, J. M. Effectiveness of eHealth interventions for improving medication adherence of organ transplant patients: A systematic review and meta-analysis. PloS One. 15 (11), 0241857 (2020).
- Jandovitz, N., et al. Telemedicine pharmacy services implementation in organ transplantation at a metropolitan academic medical center. Digital Health. 4, (2018).
- Triplett, K. N., El-Behadli, A. F., Masood, S. S., Sullivan, S., Desai, D. M. Digital medicine program with pediatric solid organ transplant patients: Perceived benefits and challenges. Pediatric Transplantation. 23 (7), 13555 (2019).
- Eisenberger, U., et al. Medication adherence assessment: high accuracy of the new Ingestible Sensor System in kidney transplants. Transplantation. 96 (3), 245-250 (2013).
