Summary
La piattaforma MACCS è un concetto completo di telemedicina che mira a risultati migliori dopo il trapianto di rene condividendo informazioni mediche chiave tra pazienti e medici. Un team di telemedicina esamina i dati in arrivo per rilevare potenziali complicanze e migliorare l'aderenza nei riceventi di trapianto di rene per ottenere migliori risultati a lungo termine.
Abstract
La piattaforma MACCS (Medical Assistant for Chronic Care Service) consente la condivisione sicura delle informazioni mediche chiave tra i pazienti dopo il trapianto di rene e i medici. I pazienti forniscono informazioni come segni vitali, benessere e assunzione di farmaci tramite app per smartphone. Le informazioni vengono trasferite direttamente in un database e in una cartella clinica elettronica presso il centro trapianti di rene, che viene utilizzato per la cura e la ricerca di routine del paziente. I medici possono inviare un piano di farmaci aggiornato e i dati di laboratorio direttamente all'app del paziente tramite questa piattaforma sicura. Altre caratteristiche dell'app sono messaggi medici e consultazioni video. Di conseguenza, il paziente è meglio informato e l'autogestione è facilitata. Inoltre, il centro trapianti e il nefrologo locale del paziente si scambiano automaticamente note, referti medici, valori di laboratorio e dati sui farmaci tramite la piattaforma. Un team di telemedicina esamina tutti i dati in arrivo su una dashboard e interviene, se necessario. Gli strumenti per identificare i pazienti a rischio di complicanze sono in fase di sviluppo. La piattaforma scambia dati tramite un'interfaccia sicura standardizzata (Health Level 7 (HL7), Fast Healthcare Interoperability Resources (FHIR)). Lo scambio di dati standardizzato basato su HL7 FHIR garantisce l'interoperabilità con altre soluzioni di eHealth e consente una rapida scalabilità ad altre malattie croniche. Il concetto di protezione dei dati sottostante è in accordo con l'ultimo regolamento generale europeo sulla protezione dei dati. L'arruolamento è iniziato a febbraio 2020 e 131 trapiantati di rene partecipano attivamente a partire da luglio 2020. Due grandi compagnie di assicurazione sanitaria tedesche stanno attualmente finanziando i servizi di telemedicina del progetto. È prevista la distribuzione per altre malattie renali croniche e riceventi di trapianto di organi solidi. In conclusione, la piattaforma è progettata per consentire il monitoraggio domiciliare e lo scambio automatico di dati, potenziare i pazienti, ridurre i ricoveri e migliorare l'aderenza e i risultati dopo il trapianto di rene.
Introduction
Il trapianto di rene è il trattamento di scelta per i pazienti con malattia renale allo stadio terminale (ESRD) in quanto prolunga la vita, migliora la qualità della vita (QoL) e consente di risparmiare denaro e risorse rispetto alla dialisi di mantenimento1,2. La QoL è definita come il benessere generale degli individui e la QoL correlata alla salute (HRQoL) è una valutazione di come il benessere dell'individuo può essere influenzato nel tempo da una malattia, disabilità o disturbo3. Recentemente, QoL, HRQoL e specifici esiti riportati dai pazienti sono stati considerati domini di esito fondamentali per il trapianto di rene, che sono diventati di fondamentale importanza per i pazienti, gli operatori sanitari e le agenzie di regolamentazione4,5. I riceventi di trapianto di rene (KTR) devono cambiare il loro stile di vita dopo il trapianto, aderire a un programma di farmaci complesso ed eseguire autovalutazioni regolari6. L'assunzione regolare di terapia immunosoppressiva è della massima importanza per garantire adeguati livelli ematici di farmaci7. Concentrazioni ematiche estremamente basse possono causare una sottoimmunosoppressione, aumentando il rischio di rigetto o lo sviluppo di anticorpi specifici del donatore (DSA). I rigetti acuti e la DSA sono le principali cause di perdita del trapianto. Concentrazioni ematiche estremamente elevate di immunosoppressori possono causare un'eccessiva immunosoppressione aumentando il rischio di effetti collaterali correlati ai farmaci, infezioni e tumori maligni. Pertanto, è necessaria una stretta aderenza e un controllo regolare dei valori di laboratorio per regolare la terapia immunosoppressiva all'interno di un intervallo terapeutico ristretto.
Altre frequenti complicanze dei farmaci immunosoppressori includono il diabete e l'ipertensione, che possono portare a costosi ricoveri e riduzione della QoL. Per ottenere una migliore sopravvivenza al trapianto, sono essenziali un attento monitoraggio e aderenza. Studi sulla popolazione generale suggeriscono che solo ~ 50% dei pazienti nel mondo occidentale sono pienamente aderenti al loro programma di farmaci8. È stato suggerito che circa il 20%-30% delle perdite di innesto in KTR sono legate alla non aderenza9,10. Ci sono molte ragioni per la non aderenza, tra cui una comunicazione insufficiente, incomprensione e dimenticanza11. I pilastri chiave per una migliore aderenza sono una comunicazione buona e chiara e un piano farmacologico scritto inequivocabile10. Altri fattori importanti per l'aderenza sono una spiegazione adattata individualmente del concetto terapeutico e la comprensione di farmaci e malattie. L'empowerment del paziente, che consente ai pazienti di prendersi cura della propria salute, è la base per una migliore aderenza e cambiamenti comportamentali12. Essere aderenti ai farmaci e a un piano di autovalutazione è fondamentale per il successo a lungo termine dopo il trapianto di rene13.
Il centro trapianti di rene di Charité si prende cura di KTR dall'area metropolitana di Berlino e Brandeburgo. Molti pazienti viaggiano diverse ore per una consultazione. I lunghi tempi di viaggio sono un problema importante nella cura di KTR14, specialmente per i pazienti anziani e fragili, e anche per coloro che devono gestire una famiglia e stanno lavorando. Altri ostacoli sono le spese di viaggio, i disagi e la perdita di ore di lavoro15. Pertanto, il centro trapianti di rene di Berlino e i nefrologi locali (medici in uno studio privato) condividono le cure dopo il trapianto di rene, il che solleva il problema delle informazioni mancanti o incomplete durante una consultazione. Per ridurre al minimo la perdita di informazioni, è necessario lo scambio automatico e sicuro di dati chiave16. Tuttavia, fino ad oggi, i dati sono stati archiviati in diversi silos di dati senza interoperabilità. Oggi, lo scambio di dati si basa su telefono, lettere, fax o e-mail con una protezione dei dati limitata ed è fortemente dipendente dagli individui. Pertanto, la perdita di informazioni e i dati incompleti sono problemi comuni e lo scambio automatico e sicuro di dati secondo il Regolamento generale sulla protezione dei dati (GDPR) europeo (UE) rimane una rara eccezione.
Sono state suggerite diverse soluzioni di eHealth per supportare i pazienti dopo il trapianto per utilizzare meglio il potenziale della digitalizzazione per l'assistenza sanitaria di questo gruppo di pazienti vulnerabili17. La diagnosi precoce delle complicanze consente un intervento precoce da parte di un team di telemedicina, con conseguenti complicazioni meno gravi, meno ricoveri ospedalieri o una minore durata della degenza ospedaliera, come dimostrato in altri progetti di telemedicina18,19,20,21. Un alto tasso di ospedalizzazione è osservato nella popolazione trapiantata22. Circa un terzo dei KTR viene ricoverato annualmente con costi medi di ~ 6.600 Euro per ricovero. Di conseguenza, gli interventi precoci basati sulla telemedicina offrono l'opportunità di ridurre i ricoveri e, in questo modo, ridurre i costi e migliorare la QoL. Un obiettivo interessante è quello di migliorare l'aderenza, ad esempio, con l'aiuto di app o concetti di telemedicina. A causa della disponibilità permanente di app per smartphone, tali app possono essere incluse in interventi che mirano ad aumentare l'aderenza. DeVito et al. hanno dimostrato in uno studio randomizzato controllato (RCT) che un'app centrata sull'utente per i riceventi di trapianto di polmone con autovalutazioni regolari, funzione di promemoria, monitoraggio remoto dei segni vitali e uno strumento di supporto decisionale automatico potrebbe migliorare l'aderenza alla terapia. Ma non hanno osservato differenze significative per quanto riguarda il tasso di ospedalizzazione a 12 mesi e la mortalità23.
Schmid et al. hanno condotto un RCT con un concetto completo di telemedicina dopo il trapianto di rene. Hanno trovato un tasso di aderenza significativamente più alto e una drastica riduzione dei ricoveri e dei costi20,21. Questi risultati sono stati confermati da Lee et al. che hanno riportato tassi di riammissione significativamente più bassi entro i primi 90 giorni dopo il trapianto di fegato rispetto allo standard di cura con l'uso di un ulteriore supporto di telemedicina attraverso tablet intelligenti19. Le loro funzionalità di telemedicina consistevano nell'utilizzo di dispositivi Bluetooth per monitorare da remoto segni vitali, promemoria di farmaci, autovalutazioni regolari, nonché accesso a sessioni educative, messaggi di testo e strumenti di videoconferenza. Una migliore QoL, salute generale e funzione fisica sono state osservate nei pazienti del gruppo di telemedicina. L'aderenza è stata eccellente (86%) rispetto ai segni vitali remoti, ma è stata solo del 45% per la messaggistica o la videoconferenza. Tuttavia, non tutti gli studi potrebbero dimostrare effetti positivi delle app o delle soluzioni di eHealth17,19. Han et al. hanno studiato un'app con un promemoria sui farmaci, documentazione sull'assunzione e valori di laboratorio condivisi, che hanno anche fornito informazioni sulla terapia immunosoppressiva. Non hanno osservato alcuna differenza significativa nell'aderenza tra i gruppi di intervento e di controllo in KTR, molto probabilmente a causa degli alti tassi di abbandono. In questo RCT, solo il 47% ha utilizzato l'app dopo 1 mese24.
La piattaforma MACCS sicura e interoperabile per KTR è stata sviluppata per affrontare i limiti dell'attuale assistenza post-trapianto, vale a dire la necessità di un attento monitoraggio, autovalutazioni regolari, diminuzione dell'aderenza e perdita di informazioni tra i medici. La piattaforma consente ai pazienti di condividere i segni vitali, i protocolli di assunzione giornaliera di farmaci, la glicemia, i messaggi e il benessere con il centro trapianti tramite un'app (vedi la Tabella dei materiali). Il benessere è catturato da una semplice domanda ("come ti senti oggi?") e una scala Likert a 5 punti con diversi emoji (smiley) che riflettono l'umore attuale del paziente. Nel centro trapianti, tutti i dati sono memorizzati direttamente nella cartella clinica elettronica (EHR) chiamata TBase25. L'EHR è adattato alle esigenze dei pazienti trapiantati, viene utilizzato per cure regolari post-trapianto e integra automaticamente tutti i dati rilevanti provenienti dall'ospedale, dalle visite ambulatoriali e dai dati specifici del trapianto come i dati del donatore, i tempi di ischemia e le discrepanze dell'antigene leucocitario umano. Una dashboard di telemedicina è stata implementata nell'EHR per una facile revisione dei dati in arrivo da parte del team di telemedicina.
L'EHR è collegato tramite un'interfaccia FHIR HL7 sicura con un server FHIR (piattaforma) al di fuori del firewall del centro trapianti, che trasferisce i dati pseudonimizzati dall'EHR del trapianto (TBase) all'app del paziente. Ciò consente al centro trapianti di inviare messaggi sicuri, dati di laboratorio e piani di farmaci direttamente allo smartphone del paziente. Un altro importante partner nel progetto di telemedicina fornisce software specializzato per i nefrologi locali e ha una quota di mercato di ~ 65% in Germania (vedi la Tabella dei materiali). Il software si collega al server HL7 FHIR e consente la comunicazione diretta tra il centro trapianti e i nefrologi locali. I dati condivisi includono valori di laboratorio, lettere mediche, risultati dei test, segni vitali e piani di farmaci. Con l'uso di uno scambio automatico di dati, la piattaforma mira a eliminare la perdita di informazioni, nonché la trasmissione manuale, incompleta, insicura o tardiva dei dati. In questo modo, il carico di lavoro viene ridotto e le attività e gli errori che richiedono tempo vengono eliminati per creare significativi guadagni di efficienza. La piattaforma facilita anche la comunicazione tra i medici attraverso un facile scambio di note per evitare lacune informative. Un altro vantaggio è il fatto che i dati vengono trasmessi direttamente nel software dei medici da utilizzare per la routine quotidiana. Pertanto, i medici lavorano solo con software familiare e non hanno bisogno di utilizzare diversi strumenti software (Figura 1).
Il concetto del progetto è conforme al GDPR e tutti i dati sono protetti secondo i più alti standard europei. I dati individuali sono visibili solo per il personale medico autorizzato. Tutte le informazioni sono crittografate e trasferite secondo gli standard HL7 FHIR. Il paziente può dare e negare i diritti di accesso ad altri medici attraverso l'app e può annullare la partecipazione in qualsiasi momento. I dati vengono trasmessi solo dopo il consenso informato scritto e dopo un complesso processo di onboarding (processo di inclusione digitale). È importante ricordare che tutti i servizi della piattaforma sono offerti come servizio aggiuntivo ai pazienti, gratuitamente. Pertanto, i pazienti possono scegliere tra cure regolari o cure regolari più servizi di telemedicina. Il progetto è iniziato ad arruolare pazienti nel febbraio 2020 e i servizi di telemedicina aggiuntivi sono supportati da due grandi compagnie di assicurazione sanitaria.
In sintesi, è stata istituita una piattaforma di telemedicina completa per KTR. Inizialmente, il Ministero Federale Tedesco dell'Economia e dell'Energia (BMWi) ha finanziato il progetto nell'ambito della open call "Smart Service World" per stimolare il crescente numero di servizi intelligenti nel settore sanitario. Il concetto di base è simile ad altri sistemi di telemedicina completi18,19,23,26,27. Rispetto alla maggior parte dei concetti di telemedicina, i vantaggi della piattaforma includono la sua interoperabilità attraverso interfacce HL7 FHIR standardizzate e la conformità al GDPR. La piattaforma non ha requisiti hardware specifici. Le app sono gratuite e consentono un utilizzo semplice e diretto. La possibilità di una facile comunicazione multicanale con il team di telemedicina potrebbe anche aumentare l'utilizzo dell'app per il monitoraggio domiciliare. I pazienti usano la loro bilancia regolare e il dispositivo per la pressione sanguigna a casa e non sono necessari dispositivi Bluetooth costosi e complicati. Un'altra caratteristica innovativa della piattaforma è il coinvolgimento diretto dei nefrologi locali. I pazienti sono solitamente trattati da una combinazione di centri di trapianto di rene terziario e nefrologi locali, che già conoscono il paziente dalla dialisi o dai tempi di predialisi.
Poiché i pazienti visitano frequentemente i loro nefrologi locali, una piattaforma completa per KTR dovrebbe anche incorporare automaticamente i nefrologi locali per prevenire lacune informative. È importante sottolineare che la piattaforma implementa anche lo scambio automatico sicuro di dati e la comunicazione con i nefrologi locali, che possono utilizzare il loro software regolare e avere un vantaggio aggiunto diretto grazie allo scambio automatico di dati con il centro trapianti. A differenza di soluzioni di eHealth simili, la piattaforma è completamente integrata nel flusso di lavoro del centro trapianti e del nefrologo locale. La piattaforma integra inoltre completamente il nefrologo locale nello scambio di dati di variabili chiave e fornisce strumenti di comunicazione ampi, sicuri e facili per medici e pazienti. I benefici diretti per gli utenti dovrebbero aumentare l'accettazione e rafforzare l'uso regolare. Ulteriori miglioramenti della piattaforma sono in fase di sviluppo e, dopo la creazione di una piattaforma stabile avanzata, è previsto un potenziale RCT su KTR per fornire prove solide per risultati migliori ed efficacia dei costi.
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Protocol
Il protocollo segue le attuali linee guida dei comitati etici e di protezione dei dati di Charité - Universitätsmedizin Berlin ed è conforme all'attuale GDPR dell'UE.
1. Prospettiva del team di telemedicina
- Screening per i pazienti
NOTA: i dati chiave del progetto sono forniti nella Tabella 1.- Chiedi all'infermiere di esaminare i pazienti ambulatoriali o i pazienti in arrivo nel reparto per l'idoneità. Chiedi al team di telemedicina (infermiere e medico) di parlare con i pazienti nella clinica ambulatoriale o nel reparto del contenuto, della protezione dei dati e dell'obiettivo del progetto.
- Dopo aver accettato, assicurarsi che i pazienti forniscano il consenso scritto. Assicurarsi che l'infermiere documenti i rifiuti e i motivi per non partecipare e controlli nuovamente con i pazienti che hanno bisogno di tempo per la considerazione.
- Ruolo dell'infermiere nel processo di onboarding del paziente
- Chiedi al paziente di mostrare il suo smartphone e supportalo nel download dell'app da Apple Store o Play Store.
NOTA: Se il paziente non possiede uno smartphone adeguato, il team di telemedicina fornisce uno smartphone per il momento della partecipazione. - Cerca il paziente nel database dei trapianti (TBase).
- Fare clic sul pulsante Onboarding nel progetto MACCS. Assicurarsi che il paziente si registri sulla pagina web di registrazione con i dati di accesso iniziali creati automaticamente dal database dei trapianti.
- Chiedi al paziente di creare nuovi dati di accesso e conferma digitalmente il consenso quando viene reindirizzato alla pagina di consenso. Assicurarsi che il paziente esca dalla pagina di registrazione dopo che la piattaforma ha stabilito una connessione sicura tra l'app del paziente e l'EHR del trapianto (TBase).
- Chiedi al paziente di mostrare il suo smartphone e supportalo nel download dell'app da Apple Store o Play Store.
- Formazione del paziente da parte dell'infermiere
- Mostrare dove trovare i valori di laboratorio e come questi vengono presentati; come trovare la funzione di messaggistica di testo e come inviare un messaggio; come avviare una video consultazione; come trovare un piano di farmaci e come confermare l'assunzione di farmaci; e controllare l'attuale piano di farmaci per la correttezza.
NOTA: l'attuale piano di farmaci viene trasferito automaticamente all'app una volta stabilita la connessione. - Dimostrare come presentare segni vitali, zucchero nel sangue, stato di benessere e confermare o rifiutare l'assunzione di farmaci. Addestrare il paziente come assumere correttamente i farmaci immunosoppressori e come misurare correttamente la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna.
- Imposta il peso corporeo corrente del paziente nella dashboard di telemedicina facendo clic sul pulsante Piano terapeutico, inserisci Peso in kg e fai clic su Conferma dati.
- Definire il piano terapeutico per le misurazioni domiciliari con il paziente e compilare la tabella delle frequenze in TBase.
NOTA: il piano di aderenza individuale è una parte del calcolo dell'aderenza ed è documentato nel dashboard. - Discutere con i pazienti quando contattarli per ricordare loro di inoltrare i dati; incoraggiare i pazienti a chiamare sempre in caso di problemi medici o tecnici. Spiegare l'orario di lavoro del team di telemedicina, la hotline mattutina per problemi urgenti e cosa fare in caso di problemi medici o emergenze durante e dopo il normale orario di lavoro del team di telemedicina.
- Controlla se i dati sono stati ricevuti il giorno successivo e chiama i pazienti per spiegare che i dati sono arrivati e chiedere informazioni su eventuali problemi tecnici che potrebbero aver affrontato.
- Mostrare dove trovare i valori di laboratorio e come questi vengono presentati; come trovare la funzione di messaggistica di testo e come inviare un messaggio; come avviare una video consultazione; come trovare un piano di farmaci e come confermare l'assunzione di farmaci; e controllare l'attuale piano di farmaci per la correttezza.
- Routine quotidiana del team di telemedicina
NOTA: dal lunedì al venerdì dalle 8.m alle 16.m. (Tabella 2). Al di fuori del normale orario di lavoro, il nefrologo di guardia ha pieno accesso al database dei trapianti e al cruscotto di telemedicina. Il team di telemedicina è composto da almeno un infermiere esperto ogni 300 pazienti e almeno un medico esperto ogni 600 pazienti. Un medico è sempre in servizio (Tabella 1). Attualmente, il team di telemedicina è composto da due infermieri, tre medici junior e quattro nefrologi senior.- Routine quotidiana degli infermieri
- Inizia la giornata con un processo strutturato di revisione dei segni vitali in arrivo nel cruscotto di telemedicina (Tabella 3). Filtrare i pazienti in base ai loro valori critici come definiti nella Tabella 4 e, se necessario, chiamare il paziente o discutere il caso con un medico del team di telemedicina.
- Esamina i dati sul benessere. Chiama i pazienti se il punteggio di benessere è basso o se diminuisce di oltre 2 punti. Consultare un medico del team di telemedicina se la ragione della diminuzione del benessere è critica. Rivedere valori meno critici, ma sospetti e, se necessario, discutere questi casi con un medico del team di telemedicina.
- Controlla i messaggi medici in arrivo e agisci, se necessario. Documenta tutte le chiamate e le attività nel grafico del dashboard di telemedicina.
- Identifica i pazienti che non hanno documentato i dati nell'app come precedentemente concordato. Chiama i pazienti e chiedi informazioni su potenziali problemi tecnici come motivo dei dati mancanti. Se la trasmissione dei dati tecnici funziona, ricordare al paziente di inoltrare regolarmente i dati come concordato.
- Rispondi alle chiamate in arrivo (su domande mediche e tecniche) da pazienti e nefrologi locali. Chiedi ai pazienti a intervalli regolari la soddisfazione per il servizio di telemedicina e l'usabilità dell'app e documenta queste informazioni, che vengono inoltrate al team di sviluppo per la valutazione e il miglioramento continuo.
- Routine dei medici in servizio nel centro di telemedicina
- Rivedere i rapporti degli infermieri su valori critici, ad esempio, ipertensione (insorgenza acuta o per periodi più lunghi). Contattare il nefrologo senior del team di trapianto o il medico che ha visto il paziente durante l'ultima degenza ospedaliera nei casi più gravi.
- Chiama il paziente, prendi la storia medica e dai consigli, ad esempio, come misurare correttamente la pressione sanguigna o consigliare altri problemi medici. Seguire attentamente il paziente nei prossimi giorni se si è verificato un cambio di farmaco o una situazione poco chiara.
- Nei casi più gravi, consigliare al paziente di contattare il nefrologo locale per una visita, di andare al pronto soccorso successivo o di venire al centro trapianti di rene per il follow-up.
- Contattare il nefrologo locale o il pronto soccorso in anticipo, se necessario. Aggiornare il nefrologo senior a intervalli regolari e avere una breve consultazione giornaliera con il team nel centro trapianti di rene su casi problematici. Documenta tutti i contatti e le attività nella dashboard di telemedicina.
NOTA: tutti i medici e gli infermieri del normale servizio di trapianto hanno pieno accesso al database dei trapianti, inclusi tutti i dati nella dashboard di telemedicina. - Rivedere i rapporti dell'infermiere su pazienti non aderenti, analizzare il tipo di non aderenza e determinare una procedura per migliorare l'aderenza, insieme al team di trapianto regolare o al nefrologo locale. Mirare a rafforzare l'aderenza attraverso consigli e telefonate o consultazioni video.
- Contattare uno psicologo per la terapia comportamentale per rafforzare l'aderenza, se necessario. Seguire più da vicino i pazienti con non aderenza documentata. Fornire un feedback regolare al nefrologo senior e al team di sviluppo.
- Routine quotidiana degli infermieri
2. Prospettiva dei nefrologi locali
- Formazione di nefrologi locali da parte del team di telemedicina
- Informare i nefrologi locali sul progetto attraverso lettere, eventi e congressi e offrire corsi di formazione centrali e corsi video.
- Fissa un appuntamento con i nefrologi locali per una visita di formazione e onboarding. Durante la visita, spiega il progetto in dettaglio ai medici e agli infermieri, discuti della protezione dei dati e rispondi alle domande.
- Spiegare il contratto ai nefrologi locali, che firmano il contratto con il centro trapianti con termini e condizioni specificati. Spiegare in dettaglio il processo di onboarding tecnico e fornire assistenza e documenti su come includere i pazienti nel progetto.
- Processo di onboarding dei pazienti da parte di nefrologi locali utilizzando il sistema software (Table of Materials)
NOTA: tramite un aggiornamento generale, tutti gli utenti del software hanno la possibilità di partecipare e la versione corrente del software dispone di una funzionalità integrata per una connessione sicura al server FHIR.- Selezionare il paziente partecipante al software. Fare clic sul pulsante MACCS; dopo che il software locale apre una finestra di sovrapposizione, fare clic su Connetti.
NOTA: Il nefrologo locale può includere solo i pazienti che stanno già partecipando e hanno attraversato il processo di onboarding presso il centro trapianti. - Dopo che il software locale ha generato i dati di accesso (codice e codice QR), chiedere ai pazienti di scansionare il codice QR con i loro smartphone (o inserire il codice manualmente) e completare il processo di onboarding facendo clic sul pulsante Condivisione dati per indicare l'accordo.
NOTA: La piattaforma ora consente uno scambio automatico di dati pseudonimizzati con il centro trapianti e l'app del paziente. - Esaminare i dati trasferiti dal centro trapianti nel sistema software locale.
- Selezionare il paziente partecipante al software. Fare clic sul pulsante MACCS; dopo che il software locale apre una finestra di sovrapposizione, fare clic su Connetti.
- Interazione dei nefrologi locali con il team di telemedicina
- Chiama il team di telemedicina se si verificano problemi medici o tecnici. Chiedere al centro trapianti (incluso il patologo dei trapianti e il nefrologo dei trapianti senior) per la consultazione di telemedicina per discutere la migliore terapia per il paziente, se necessario.
- Partecipa a una sessione di formazione (virtuale), workshop o presentazione in loco.
3. Prospettiva dei pazienti
- Processo di onboarding
NOTA: L'onboarding dei pazienti avverrà con l'aiuto del team di telemedicina dopo la spiegazione dei servizi aggiuntivi del progetto, della protezione dei dati e del diritto di recesso in qualsiasi momento.- Ascolta il team di telemedicina e fai domande. Dai il consenso firmato e scarica l'app con l'aiuto dell'infermiera.
- Dopo aver ricevuto i dati di accesso iniziali dall'infermiere, modificare i dati di accesso e confermare la partecipazione in formato digitale. Inserisci i nuovi dati di accesso nell'app e premi Accedi. Dopo l'apertura dell'app, inserisci lo stato di benessere e fai clic sul pulsante Invia. Osserva il ronzio e il segno di conferma (banner verde che mostra feedback inviato).
- Misura la pressione sanguigna, inserisci i dati nell'app e premi il pulsante Invia. Osserva il ronzio e il pop-up del banner verde che mostra Vital Data Sent. Guarda l'elenco Mostra cronologia e osserva la tabella con tutti i valori e le informazioni sulla trasmissione.
- Apri la pagina Comunicazione e invia un messaggio di testo all'infermiera. Avvia una sessione video facendo clic sul pulsante Video. Aprire la pagina Risultati di laboratorio e guardare i dati di laboratorio recenti. Apri la pagina Farmaci, scorri il piano dei farmaci e conferma l'assunzione di farmaci. Impostare la funzione di allerta per l'assunzione tempestiva di farmaci.
- Dopo che l'infermiera spiega come il piano di farmaci può essere inoltrato e stampato, esci dall'app.
- Utilizzo dell'app da parte dei pazienti a domicilio
- Apri l'app e inserisci i segni vitali. Guarda i valori di laboratorio, il piano dei farmaci e conferma l'assunzione di farmaci.
- Invia un messaggio di testo ed esegui una consultazione video. Inserisci i dati di accesso nella pagina di registrazione e guarda la pagina di consenso, dove è stato dato il consenso per il trasferimento dei dati al nefrologo locale e dove il consenso può essere facilmente ritirato.
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Representative Results
Nei primi 5 mesi tra febbraio e luglio 2020, 172 KTR hanno soddisfatto i criteri di inclusione e sono stati invitati a partecipare (Tabella 1). Su 172 partecipanti, sette avevano bisogno di prendere in prestito uno smartphone (quattro non ne possedevano uno, tre ne avevano bisogno di uno nuovo); tutti gli altri pazienti possedevano uno smartphone. L'app non ha bisogno di accesso wireless (Wi-Fi) in quanto i dati possono essere trasferiti tramite telefono cellulare tramite normali servizi di telecomunicazione e 2/172 pazienti sono stati dotati di una scheda SIM (Subscriber Identity Module) per il trasferimento di dati mobili. Trentatré pazienti (19%) sono diminuiti per vari motivi (Figura 2). Alcuni pazienti non avevano Wi-Fi o dati mobili e, quindi, non volevano partecipare.
Un paziente è stato escluso a causa della scarsa funzione cognitiva in quanto non era in grado di gestire l'app. Tuttavia, un paziente con grave disabilità visiva e un paziente cieco sono stati arruolati con successo e cinque pazienti hanno partecipato con l'aiuto dei loro parenti. Due pazienti hanno partecipato dall'estero, anche se non hanno un facile accesso ai dati mobili o al Wi-Fi. Trasferiscono i dati di volta in volta, quando visitano gli amici con accesso Wi-Fi o vanno ai punti di accesso Wi-Fi in città. Alla fine, 139 pazienti sono stati finalmente arruolati. Di questi, 8 pazienti (5,7%) si sono ritirati e 131 pazienti stanno ancora partecipando al progetto. Le caratteristiche demografiche sono mostrate nella Tabella 5e una prima panoramica dei dati in entrata è illustrata nella Tabella 6. In totale, 29.089 voci sono state trasmesse in 8.954 giorni di osservazione da 131 KTR partecipanti attivi, che hanno portato a 3,4 voci al giorno e per paziente.
Figura 1: Flusso di dati del progetto MACCS. Abbreviazioni: EHR = cartella clinica elettronica; MACCS = Assistente medico per il servizio di assistenza cronica. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Screening e abbandoni tra il 28 febbraio 2020 e il 27 luglio 2020. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Criteri di inclusione | Trapianto di rene e/o pancreas |
| Età > 18 anni | |
| Criteri di esclusione | Barriere cognitive o linguistiche |
| Esiti primari | Rafforzare la comunicazione tra pazienti e professionisti medici per supportare l'aderenza, ridurre i ricoveri e migliorare i risultati |
| Esiti secondari | |
| Ruolo del team di telemedicina | Il team di telemedicina supporta l'aderenza e l'empowerment e mira a rilevare le complicanze più rapidamente attraverso una valutazione regolare dei segni vitali remoti, del benessere, della condivisione dei valori di laboratorio e dei piani farmacologici, del monitoraggio dei farmaci e del supporto medico attraverso una migliore comunicazione con un'app per smartphone centrata sull'utente. |
| Team di telemedicina | Esperti medici: |
| 1 medico per 600 pazienti | |
| 1 infermiere per 300 pazienti | |
| Altro personale: | |
| 1 assistente (amministrazione) | |
| 1 sviluppatore software | |
| Aspettative sulla partecipazione | Partecipazione del 90% a KTR con trapianto meno di 1 anno fa |
| Circa il 75% di partecipazione al KTR con trapianto meno di 1 anno fa |
Tabella 1: Informazioni chiave del progetto MACCS. Abbreviazioni: MACCS = Assistente medico per il servizio di assistenza cronica; KTR = riceventi di trapianto di rene.
| Servizi di telemedicina, app | Team di telemedicina |
| In qualsiasi momento | 8 a.m. – 4 p.m. nei giorni lavorativi |
| Trasmissione e documentazione di segni vitali, benessere, glicemia (per i pazienti diabetici) |
Revisione dei segni vitali, dei valori di laboratorio e benessere nei giorni lavorativi |
| Visualizzazione del piano di farmaci | Revisione delle modifiche ai farmaci |
| Visualizzazione dei valori di laboratorio | Hotline medica |
| Monitoraggio dell'assunzione di farmaci | Revisione dell'aderenza |
| Promemoria dell'assunzione di farmaci | Riconoscimento della non aderenza |
| Messaggi al centro trapianti | Intervento e lezioni individualizzate |
| Video consultazioni con trapianto centro |
Telefonate e messaggi medici (domande, problemi, assistenza, ricevute, appuntamenti) |
| Consultazioni video | |
| Onboarding semi-strutturato dei pazienti (compresi gli aspetti tecnici, l'istruzione, autovalutazione, sintomi importanti, piano di farmaci, gestione di medici emergenze) |
|
| Onboarding di nefrologi a domicilio | |
| Supporto tecnico per i pazienti e la casa nefrologi |
|
| I problemi e i sintomi medici acuti e le cure di emergenza rimangono invariati e sono forniti da medici di guardia, nefrologi a domicilio e pronto soccorso. | |
Tabella 2: Caratteristiche principali della gestione dei casi supportata dalla telemedicina.
| Priorità | Infermiera... | Medico... | Nefrologi senior ... | Nefrologi locali ... |
| 1. | recensioni segni vitali critici | contatta i pazienti con valori critici | guida i casi critici | riceve dati dal centro trapianti |
| 2. | informa il medico di turno | discute i casi critici con il nefrologo senior del team di trapianto | fornisce supporto per domande cliniche | esamina i dati in arrivo |
| 3. | chiama i pazienti critici | interviene se necessario (ad esempio, contatta il nefrologo locale, il pronto soccorso) | esamina i casi problematici | esegue il processo di onboarding per i nuovi pazienti |
| 4. | recensioni stato di benessere | esamina i casi problematici con l'infermiere di telemedicina | contatti nefrologi locali | può chiamare il team di telemedicina in caso di problemi tecnici |
| 5. | chiama i pazienti, se non si sentono bene | esamina i casi con il team di trapianto e il nefrologo senior | forma il team di telemedicina | può chiamare il team di telemedicina in caso di domande mediche |
| 6. | discute i pazienti critici con il medico di turno | esamina i messaggi in arrivo e i dati di laboratorio | forma il team di trapianto | può ricevere chiamate dal team di telemedicina in merito a pazienti problematici |
| 7. | recensioni meno critici segni vitali | segue casi problematici | forma i nefrologi locali | può discutere di pazienti problematici con team di telemedicina, centro trapianti o nefrologo senior |
| 8. | recensioni messaggi medici in arrivo | risponde alle chiamate in arrivo da pazienti e nefrologi locali | valuta e sostiene l'ulteriore sviluppo | può ricevere una formazione regolare sul progetto |
| 9. | esamina i pazienti con dati mancanti | include i dati dei pazienti | può partecipare al processo di valutazione e feedback | |
| 10. | chiama i pazienti, che non hanno trasferito i dati secondo il programma | forma e include nefrologi locali | ||
| 11. | discute i casi problematici con il medico di turno | valuta il progetto e il feedback | ||
| 12. | recensioni normali segni vitali | |||
| 13. | risponde alle chiamate in arrivo da pazienti e nefrologi locali | |||
| 14. | identifica i pazienti potenzialmente idonei per l'onboarding | |||
| 15. | include pazienti potenzialmente eleggibili | |||
| 16. | valuta servizi e feedback |
Tabella 3: Priorità dei compiti del team di telemedicina e dei nefrologi locali.
| critico | sospettoso | normale | sospettoso | critico | |
| Pressione arteriosa sistolica | <90 mmHg | <100 mmHg | 100 - 129 mmHg | 130 - 180 mmHg | >180 mmHg |
| Pressione diastolica | <50 mmHg | 50 - 59 mmHg | 60 - 89 mmHg | 90 - 100 mmHg | >100 mmHg |
| Frequenza cardiaca (battiti al minuto, bpm) | < 50 | 50 - 59 | 60 - 89 | 90 - 120 | > 120 |
| Temperatura | <33,5 °C | 33,5 -36,2 °C | 36,3 - 37,4 °C | 37,5 - 38,0 °C | >38,0 °C |
| Variazione di peso nell'arco di 1 giorno | >(-1,5) kg | (-1,5) - (-0,5) kg | ± 0,5 kg | 0,5 - 1,5 kg | >1,5 kg |
| Variazione di peso nell'arco di 3 giorni | >(-2,5) kg | (-2,5) - (-1,0) kg | ±1,0 kg | 1,0 - 2,5 kg | >2,5 kg |
| Variazione di peso nell'arco di 8 giorni | >(-3,0) kg | (-3,0) - (-1,5) kg | 1,5 - 3,0 kg | >3,0 kg | |
| Benessere | Da 1 a 2 punti | Da 3 a 4 punti | 5 punti | ||
Tabella 4: Valutazione dei segni vitali.
| Caratteristiche | N=131 | |
| Età - anni | ||
| Media (Min. - Max.) | 50.7 (20 - 83) | |
| Sesso maschile - % | 59.5 | |
| Trapianto - no. (%) | ||
| 1° trapianto | 110 (84%) | |
| 2° trapianto | 20 (15.3%) | |
| 3° trapianto | 1 (0.8%) | |
| Trapianto combinato di pancreas | 5 (3.8) | |
| Giorni dopo l'ultimo trapianto di rene - no. | ||
| Mediana (Intervallo) | 2.249 (29 - 11.039) | |
| Inclusione di pazienti sottoposti a trapianto di rene de novo | ||
| Numero | 20 | |
| Malattia di base - no. (%) | ||
| Glomerulonefrite | 62 (47.3) | |
| ADPKD · | 12 (9.2) | |
| Nefropatia diabetica | 7 (5.3) | |
| Sindrome di Alport | 6 (4.6) | |
| Nefropatia ipertensiva | 5 (3.8) | |
| Altro | 39 (29.8) | |
Tabella 5: Caratteristiche demografiche e cliniche dei pazienti partecipanti. Abbreviazioni: Min = minimo; Max = massimo; ADPKD = malattia renale policistica autosomica dominante.
| Caratteristico | N=131 |
| Segni vitali ricevuti – no. | |
| Temperatura | 5,979 |
| Pressione sanguigna | 7,656 |
| Glicemia | 1,524 |
| Benessere | 761 |
| Peso | 5,394 |
| Frequenza cardiaca | 7,775 |
| Somma | 29,089 |
| Giorni di osservazione - no. | |
| Somma | 8,539 |
| Mediana (Min., Max.) | 68 (1 - 150) |
| Iscrizioni per paziente e giorno | 3.4 |
Tabella 6: Numero di segni vitali ricevuti durante il periodo di osservazione.
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Discussion
È stata creata una piattaforma di telemedicina completa per migliorare la cura di KTR. La piattaforma è stata prontamente accettata dai pazienti con un'eccellente partecipazione all'invio di segni vitali da casa. Per sviluppare la piattaforma e fornire questi servizi ai pazienti, era necessaria un'ampia ingegneria del software. I passaggi critici includevano (a) lo sviluppo costante del software con il coinvolgimento di tutte le parti interessate fin dall'inizio e (b) un concetto completo di protezione dei dati, che è stato raggiunto con l'aiuto di uno studio legale specializzato. Questo processo iterativo ha portato al rilascio di diverse nuove versioni dei diversi componenti software e app, che sono stati progettati per un design più centrato sul paziente. I fattori chiave per l'implementazione di successo delle nuove funzionalità sono stati la stretta comunicazione attraverso riunioni settimanali, la risoluzione costante dei problemi, il coinvolgimento degli utenti e la rapida risoluzione dei problemi. Durante il processo di sviluppo iniziale, sono stati organizzati diversi workshop con la partecipazione di tutti i gruppi di utenti (compresi i pazienti) per trovare il miglior design del software e dare priorità alle funzionalità più importanti per una prima versione base della piattaforma. In questi workshop, il coinvolgimento del paziente si è concentrato su problemi di accettazione, usabilità, identificazione delle caratteristiche chiave e onere del paziente per la documentazione. Ulteriori interviste con medici, nefrologi locali e pazienti hanno contribuito a modellare il progetto verso le esigenze dei diversi utenti. Un'ampia ricerca bibliografica ha fornito ulteriori approfondimenti17.
L'interoperabilità è di fondamentale importanza per lo sviluppo, l'accettazione e la scalabilità futuri. Pertanto, è stato implementato lo standard di interoperabilità più avanzato, vale a dire HL7 FHIR. Ciò consente un ulteriore sviluppo in un ambiente open source e l'utilizzo della grande comunità HL7 FHIR per un rapido adattamento delle esigenze future (ad esempio, per integrare dispositivi indossabili o altre app) e una perfetta integrazione in altre soluzioni di eHealth (ad esempio, EHR di ospedali e compagnie di assicurazione sanitaria, software di diversi medici) o un quadro di eHealth più ampio (ad esempio, GEMATIK, la futura cartella clinica tedesca dei pazienti). Un'altra caratteristica importante della comunicazione derivata da HL7 FHIR è la disponibilità della massima privacy dei dati. È stato sviluppato un ampio concetto di protezione dei dati basato sul consenso informato e sul trasferimento sicuro dei dati solo di dati pseudonimizzati secondo il rigoroso GDPR dell'UE. Poiché lo sviluppo della piattaforma avviene in un contenitore di sviluppatori separato e i ricercatori hanno accesso solo ai dati pseudonimizzati sul server di replica, gli sviluppatori e gli scienziati regolari non hanno accesso al sistema live con i dati dei pazienti. Il partner, che ospita il server FHIR, ha accesso solo ai dati dei pazienti pseudonimizzati. La chiave per la pseudonimizzazione viene separata e trasferita durante il processo di onboarding all'app del paziente, dove il paziente può amministrare i diritti di accesso. Tutti i server con i dati dei pazienti sono localizzati all'interno dell'UE secondo l'ultimo GDPR. Pertanto, la riservatezza del paziente è già protetta in virtù del design della piattaforma.
Tuttavia, un'app può aiutare solo se viene utilizzata, simile a farmaci o altri interventi nel settore sanitario. Pertanto, è necessaria un'esperienza utente semplice e intuitiva in combinazione con un rinforzo regolare, ad esempio attraverso il team di telemedicina per garantire un intervento efficace. Se i pazienti ritengono di beneficiare direttamente dell'app (ad esempio, attraverso servizi di comunicazione aggiuntivi, facilità di documentazione, funzione di promemoria), la useranno più spesso. A questo proposito, l'empowerment del paziente, la flessibilità, l'adattamento alle esigenze individuali e l'insegnamento sono fondamentali per ottenere un uso costante e regolare dell'app. Di conseguenza, è necessaria una valutazione costante dei tassi di utilizzo, accettazione e logoramento, nonché un'analisi approfondita dei problemi per un costante miglioramento della piattaforma per raggiungere l'obiettivo di una migliore cura del paziente. Ultimo, ma non meno importante, l'implementazione di successo della piattaforma si basa sul "fattore umano", vale a dire, l'usabilità del sistema, il suo effetto sul carico di lavoro e l'interazione del team di telemedicina con i pazienti e i loro nefrologi locali. La piattaforma è una delle prime a includere medici locali e consente quindi un trattamento senza soluzione di continuità con tutte le informazioni a portata di mano al medico curante, indipendentemente dalla posizione. Lo scambio di dati tra medici è facilitato dall'elevata interoperabilità dello standard di comunicazione HL7 FHIR. Il sistema consente a tutti i medici di lavorare con il loro normale software, senza bisogno di software e password aggiuntivi, che è un prerequisito per una buona accettazione. Un'estensione della piattaforma ad altri singoli operatori sanitari come farmacisti, fisioterapisti, altre specialità mediche o ospedali, è un obiettivo per il prossimo futuro.
Un altro aspetto importante è stata la stretta comunicazione con gli operatori sanitari, che sono fortemente interessati a progetti pilota digitali, che hanno il potenziale per risparmiare sui costi e migliorare i risultati. Poiché gli operatori sanitari facevano parte del consorzio iniziale, tali discussioni avevano già avuto luogo nelle prime fasi del processo di sviluppo. Di conseguenza, fin dall'inizio è stata eseguita un'analisi dettagliata dei costi sanitari dopo il trapianto di rene e potenziali riduzioni dei costi. Ha mostrato ricoveri ospedalieri e perdita prematura del trapianto, con il ritorno alla dialisi che è il fattore di costo più importante in questo gruppo di pazienti. È importante sottolineare che entrambi i fattori hanno anche conseguenze avverse dirette sulla QoL dei pazienti. È ovvio che meno ricoveri e perdite di innesto sono associati a riduzioni dei costi e, allo stesso tempo, migliorano direttamente la QoL. Poiché la non aderenza è un fattore importante per la sopravvivenza a lungo termine dell'innesto, il concetto mira a rafforzare l'aderenza attraverso più modi, ad esempio una comunicazione efficiente, promemoria dei farmaci e migliori autovalutazioni. In definitiva, tutti questi fattori dovrebbero aiutare ad assistere nei cambiamenti comportamentali, a rilevare meglio gli indicatori di salute e consentire al paziente di gestire meglio la malattia cronica. Sebbene gli interventi educativi e comportamentali per aumentare l'aderenza siano promettenti, la dimensione dell'effetto sembra piccola28. Pertanto, interventi sfaccettati e individualizzati per una migliore responsabilizzazione dei pazienti sono importanti per una migliore efficacia29 e devono eventualmente essere combinati con nuovi interventi di eHealth17,19,30. Analogamente ad altri progetti completi di telemedicina18,19,21,23,26,27,ciò dovrebbe portare a una migliore aderenza e a una rilevazione più tempestiva degli eventi avversi.
Come dimostrato da un altro gruppo tedesco, un progetto di telemedicina così completo è conveniente, può ridurre i ricoveri e prolungare la sopravvivenza del trapianto, e quindi evitare costosi trattamenti di dialisi20. Il gruppo di Friburgo ha osservato una drastica riduzione del 60% dei ricoveri non pianificati, con una conseguente riduzione dei costi di circa 5.000 euro nel primo anno dopo il trapianto. Anche quando gli autori hanno tenuto conto dei costi di telemedicina, potrebbero dimostrare risparmi sui costi di circa 2.000 euro per paziente nel primo anno dopo il trapianto. Queste ipotesi sono attualmente in fase di valutazione prospettica periodica di indicatori chiave di prestazione come aderenza, rigetto, sviluppo di DSA, perdita di innesto, visite al pronto soccorso e ricoveri18. Sulla base delle prove convincenti di altri studi18,19,20,21,due grandi compagnie di assicurazione sanitaria tedesche hanno deciso di sostenere il progetto MACCS. Speriamo che più compagnie assicurative parteciperanno in futuro. In definitiva, è necessario uno studio prospettico randomizzato per dimostrare l'effetto del concetto di telemedicina sull'aderenza del paziente, QoL, ricoveri, riduzione dei costi e risultati a lungo termine.
Una potenziale limitazione è il fatto che la piattaforma dipende dalla volontà dei partecipanti di utilizzare regolarmente le app e, in definitiva, integrare le app nella loro routine quotidiana. Per ottenere un'elevata accettazione, sono state istituite ampie sessioni educative durante il processo di onboarding e nuovi partecipanti sono stati chiamati il giorno dopo l'inclusione. Il supporto tecnico è fornito dal team di telemedicina ai pazienti che non hanno familiarità con le app. Un'altra limitazione è il fatto che il sistema si basa sull'immissione manuale dei dati del paziente, con il potenziale di errori di battitura. I pazienti possono anche infastidirsi dovendo inserire ripetutamente i dati nell'app. L'inserimento automatico dei dati dei segni vitali con i dispositivi Bluetooth migliorerebbe la qualità e il comfort dei dati, ma aggiunge complessità e costi. Nella prima versione della piattaforma, la complessità e i costi sono stati ridotti utilizzando la bilancia del paziente e i dispositivi per la pressione sanguigna. Inoltre, l'app è stata ottimizzata per l'immissione manuale flessibile dei dati. Un'altra limitazione intrinseca è il fatto che l'inserimento dei dati dei pazienti deve essere considerato attendibile, in particolare, per quanto riguarda l'assunzione dei loro farmaci. Tuttavia, la valutazione precisa della vera aderenza è difficile e i concetti per le misurazioni di aderenza, che si basano su soluzioni più tecniche, non sono ancora standard.
In futuro, si prevede di incorporare dispositivi Bluetooth Internet of Things (IoT) per il trasferimento automatico e più preciso dei dati. Un'opzione interessante per migliorare l'aderenza è un portapillole collegato tramite Bluetooth, che tiene traccia dell'apertura di un portapillole, ma non tiene traccia dell'effettiva deglutizione di una pillola. Pertanto, simile all'auto-segnalazione, c'è ancora incertezza per quanto riguarda l'assunzione di farmaci31. È anche possibile tracciare direttamente le pillole ingerite, che sono collegate a un sensore. Dopo l'attivazione nello stomaco, il sensore trasmette un segnale a uno smartphone tramite un cerotto attaccato alla pancia. Tuttavia, poiché l'uso del cerotto è stato associato a disagio, sono necessarie ulteriori ricerche per sviluppare il sistema per le cure di routine32,33. Alla fine della giornata, i pazienti sono responsabili delle loro azioni. L'obiettivo non è quello di tracciare perfettamente la non aderenza, ma piuttosto di assistere e responsabilizzare i pazienti per una migliore aderenza. La piattaforma fornisce promemoria sui farmaci, semplici strumenti di comunicazione, informazioni sull'ultimo piano di farmaci, valori di laboratorio sullo smartphone, una linea di assistenza e un team di telemedicina, e quindi crea un ambiente per la massima assistenza per svolgere i compiti per risultati ottimali.
Nella prima versione della piattaforma, sono state implementate le funzionalità più importanti, che sono state definite e prioritarie con tutte le parti interessate durante un processo di progettazione e sviluppo. L'obiettivo era quello di incorporare funzionalità con un impatto comprovato sull'aderenza e quelle con elevata fattibilità e rilevanza medica (ad esempio, promemoria di farmaci, messaggi medici, piano di farmaci, valori di laboratorio di maggiore interesse). Inoltre, per il trasferimento automatico dei dati, il pilastro principale per un'implementazione di successo di tale trasferimento è il "fattore umano", vale a dire, un team di telemedicina competente, che deve formare, supportare e comunicare con i pazienti e i nefrologi locali. La comunicazione costante con il team di telemedicina motiva i pazienti a rimanere nel progetto. Per gestire tutti i dati in arrivo e l'elevato carico di informazioni, il team ha sviluppato un programma giornaliero rigorosamente strutturato, concentrandosi prima sui problemi più urgenti. Inoltre, il team di telemedicina è in stretto contatto con l'équipe medica regolare coinvolta nella cura post-trapianto per un'assistenza integrata. È previsto un costante miglioramento delle funzionalità di telemedicina con implementazione graduale di nuove funzionalità, in base alle esigenze dei partecipanti. Pertanto, valutazioni periodiche di soddisfazione e problemi sono della massima importanza, per definire le aree che necessitano di miglioramenti.
Come passo successivo durante l'attuale pandemia di COVID-19, è prevista una piena integrazione delle consultazioni video. In una fase successiva, verrà creata una piattaforma per scopi educativi, in grado di fornire contenuti importanti riguardanti il trapianto e l'immunosoppressione ai pazienti in modo facilmente accessibile. Altre caratteristiche pianificate per i pazienti sono una migliore visualizzazione grafica dei segni vitali e dell'aderenza, nonché semplici statistiche per informazioni concise e una migliore illustrazione. Inoltre, è prevista l'espansione ad altri sistemi software per integrare altri nefrologi e medici generici. Lo sviluppo di un accesso sicuro e basato sul Web consentirebbe ai medici di accedere ai dati dei pazienti. Tale accesso basato sul web potrebbe anche servire come accesso di emergenza per i medici per recuperare la storia medica e le cartelle cliniche attraverso un accesso di emergenza temporaneamente attivato alla piattaforma. Un altro obiettivo a lungo termine è lo sviluppo di un cruscotto per la gestione degli antibiotici per un migliore trattamento delle frequenti infezioni del tratto urinario. Attualmente, un'unità di telemedicina all'interno di Charité sta supervisionando i pazienti e decidendo, caso per caso, quando i pazienti raggiungono soglie critiche. Il carico di lavoro aggiuntivo richiede manodopera aggiuntiva. Se le attività aggiuntive vengono eseguite da un team sanitario potenziato o da un team di telemedicina separato è una questione di dibattito e dipende dalla situazione locale. Tuttavia, un'ampia comunicazione quotidiana tra tutti gli operatori sanitari coinvolti e un approccio terapeutico strutturato sono essenziali per un trattamento uniforme e di successo.
La comunicazione con i pazienti richiede molto tempo e crea un carico di lavoro elevato e può portare a un "sovraccarico di informazioni". Pertanto, la comunicazione e l'identificazione dei pazienti più critici sono i colli di bottiglia nell'approccio attuale. L'integrazione di nuove tecnologie basate sull'intelligenza artificiale (AI) per la comunicazione automatizzata su domande di routine e il rilevamento automatizzato dei pazienti più critici ridurrebbe il carico di lavoro del team di telemedicina e aiuterebbe a concentrarsi sui casi più urgenti. Poiché il monitoraggio richiede molto tempo e costi, i sistemi di monitoraggio automatizzati basati su moduli di rilevamento di eventi complessi sono tecnologie chiave per alimentare la produttività del settore sanitario in combinazione con previsioni di rischio individuali per concentrare risorse limitate sui pazienti più vulnerabili. Tuttavia, solo i componenti AI approvati saranno implementati dopo una valutazione approfondita. Utilizzando l'interfaccia testuale dell'app paziente esistente, viene pianificata la valutazione automatica delle richieste dei pazienti in modo che i messaggi urgenti possano essere elaborati più rapidamente dal personale medico. Le richieste non critiche dei pazienti, nonché i promemoria e il supporto possono essere forniti da un componente chatbot che migliora il flusso di lavoro clinico. Le app intelligenti saranno aggiunte alla piattaforma aperta, ad esempio per i pazienti diabetici, poiché il diabete post-trapianto è frequente e lo scarso controllo diabetico influisce sui risultati a lungo termine. Tali app possono fornire consigli personali ai pazienti per quanto riguarda l'assunzione e l'attività di cibo.
Un'altra caratteristica chiave della piattaforma in futuro sarà la connessione con più dispositivi IoT. L'inserimento automatico dei dati da dispositivi IoT e dispositivi indossabili ridurrà l'onere per i pazienti di documentare i dati quotidianamente e consentirà un'analisi in tempo reale dell'attività del paziente, della frequenza cardiaca e persino degli elettrocardiogrammi a casa. Inoltre, possono essere aggiunte misurazioni point-of-care con dispositivi di laboratorio innovativi per il monitoraggio domiciliare. Per gestire l'aumento dei volumi di dati, sono necessarie tecnologie Big Data e AI per rilevare situazioni critiche, che ottimizzerebbero il flusso di lavoro operativo del personale di telemedicina e porterebbero a meno vincoli per i pazienti. Alla fine, tale analisi in tempo reale dei flussi di dati IoT e delle estrazioni di chat consentirà un vero processo decisionale integrato in tempo reale utilizzando tutti i dati disponibili dal paziente (tra cui anamnesi, cartelle cliniche, dispositivi IoT e comunicazioni chat) e, quindi, per un'identificazione più tempestiva delle situazioni critiche. L'estensione della piattaforma con contenuti educativi, consigli personalizzati e informazioni in tempo reale estratte da tutte le fonti di dati disponibili consentirà una panoramica più dettagliata della situazione dei pazienti e avvisi automatizzati che faciliteranno le attività e il carico di lavoro dei medici e consentiranno anche un'assistenza più centrata sul paziente attraverso funzioni di comunicazione e promemoria 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Un tale sistema è anche molto attraente per altre condizioni. Si sta perseguendo il trasferimento del concetto ad altri pazienti cronici e alle loro particolari esigenze.
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Disclosures
Gli autori non hanno nulla da dichiarare.
Acknowledgments
BMWi ha finanziato il MACSS (Medical Allround-Care Service Solutions) nell'ambito del progetto di finanziamento "Smart Service World". Inoltre, il progetto ue H2020 "BigMedilytics" e le compagnie di assicurazione sanitaria AOK Nordost e Techniker Krankenkasse sostengono il progetto.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| comjoodoc EASY app | comjoo business solutions GmbH | Patient app for patients to share information with the transplant center | |
| HL7 FHIR standard | Medworxs.io | Provider of MACCS API | |
| FHIR server | Medworxs.io | Host of MACCS patform | |
| NEPHRO7 | MedVision AG | Electronic health record of home nephrologists | |
| myTherapy | smartpatient GmbH | Patient app for medication intake and alternative transmission of vital signs and well being | |
| TBase | Charité - Universitätsmedizin Berlin | Electronic health record of outpatient care center at Charité |
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