Summary
Dit protocol presenteert technieken om ovarium-endometrioom laparoscopisch te verwijderen, adhesiolyse uit te voeren met spaarzame elektrochirurgische toepassing en intraoperatieve chromopertubatie toe te passen om te beoordelen op doorgankelijkheid van de genitale tractus. Deze systematische aanpak zal optimaal endometriosebeheer vergemakkelijken, gelijktijdige adnexale operaties begeleiden en de postoperatieve vruchtbaarheidsresultaten verbeteren.
Abstract
Chirurgische behandeling van ovarium-endometrioom bij patiënten die vruchtbaarheid wensen, wordt gecompliceerd door de noodzaak om maximale resectie van de ziekte in evenwicht te brengen met inspanningen om de normale ovariële cortex te sparen. Optimalisatie van de anatomie van de eileiders is een andere veel voorkomende overweging. Vruchtbaarheidsparende laparoscopische technieken op het moment van cystectomie voor ovarium-endometrioom proberen iatrogene chirurgische schade aan de ovariële cortex te beperken en strategisch te beoordelen en te reageren op de doorgankelijkheid van de genitale tractus. Chirurgische kandidaten verlangen vaak verlichting van endometriose-geassocieerde pijn, terwijl ze ook proberen spontane of geassisteerde conceptiepercentages te optimaliseren. Operatieve voordelen omvatten potentieel voor chirurgische en histopathologische diagnose van endometriose, evaluatie van de doorgankelijkheid van de genitale tractus en behandeling van gevisualiseerde laesies. Resectie van ovarium-endometrioom brengt niettemin aanzienlijke risico's met zich mee, waaronder chirurgisch letsel, bloedverlies, postoperatieve afname van de ovariële reserve en postoperatieve ontsteking met adhesievorming, die beide de folliculogenese kunnen schaden.
We presenteren het geval van een 32-jarige vrouw met bekende endometriose en aanhoudende pijn die ongevoelig is voor medisch management die koos voor chirurgisch beheer van haar ziekte op maat van het optimaliseren van haar kansen op toekomstige conceptie. Met deze casus als voorbeeld beschrijven we technieken en overwegingen voor diagnostische laparoscopie, adhesiolyse, ovariumcystectomie, chromopertubatie en salpingectomie met een focus op het handhaven van een vruchtbaarheidsbeschermende benadering.
Introduction
Endometriose is een chronische ontstekingsaandoening die wordt gedefinieerd door ectopisch endometriumweefsel1. Patiënten met endometriose presenteren zich vaak met pijngerelateerde klachten en orgaandisfunctie gerelateerd aan de plaats van ectopische implantatie, die zich overal in het lichaam kan bevinden, maar zich meestal in het bekkenbevindt 2,3. Ovarieel endometrioom, waarbij een cyste van endometriose zich in de eierstok vormt, draagt op meerdere manieren bij aan subfertiliteit, waaronder uitputting van de ovariële follikelpool, het bevorderen van een inflammatoire omgeving, progesteronresistentie en verminderde afgifte en vangst van de eicel4. Getroffen patiënten hebben vaak een verminderde ovariële reserve bij presentatie en de follikelpool is verder uitgeput na een operatie5,6. Cyclische bloedingen op plaatsen met ectopisch endometriumweefsel leiden tot ontsteking en significante verklevingen, die het ophalen en transport van de eicel, bevruchting en embryopassage kunnen schaden7,8,9. De abnormale inflammatoire omgeving kan ook de folliculogenese en vroege embryonale ontwikkeling schaden10,11.
Op praktisch chirurgisch niveau vernietigen de resulterende verklevingen vaak normaal avasculaire chirurgische vlakken, waardoor patiënten een verhoogd risico lopen op langdurige operatietijden, bloedverlies en chirurgisch letsel. Chirurgische behandeling van patiënten die toekomstige vruchtbaarheid wensen, brengt extra uitdagingen met zich mee, met name het risico op iatrogene schade aan de buizen en eierstokken, waardoor de doorgankelijkheid van de eileiders of de ovariële reserve12,13,14in gevaar komt. Chirurgische resectie van endometriose biedt echter ook een unieke kans om geïdentificeerde laesies mogelijk te diagnosticeren, evalueren en behandelen, inclusief het optimaliseren van de vruchtbaarheid15.
We beschrijven onze benadering van de behandeling van ovarium-endometriomen bij patiënten die toekomstige vruchtbaarheid wensen. We geven sterk de voorkeur aan een laparoscopische benadering boven laparotomie voor verbeterde postoperatieve resultaten, waaronder minder pijn, korter verblijf in het ziekenhuis en sneller herstel16. Dit protocol geeft prioriteit aan excisie van ovarium-endometrioom boven drainage en ablatie, omdat het een gunstiger resultaat biedt met betrekking tot cysterecidief, pijnrecidief en spontane zwangerschappen17,18,19,20. Bovendien maakt het het mogelijk om het specimen op te halen voor histologie. We verwijderen ovarium-endometrioom via een striptechniek met beperkte elektrochirurgische energietoepassing. Niettemin zijn er veel gespecialiseerde hulpmiddelen beschreven voor de behandeling van ovarium-endometrioom en bestaan er meerdere aanvaardbare chirurgische benaderingen voor patiënten die toekomstige vruchtbaarheid wensen. Ongeacht welke specifieke techniek dan ook, de overwegingen en chirurgische principes die in dit protocol worden beschreven, zijn van toepassing op alle patiënten met endometriose die vruchtbaarheidsoptimaliserende chirurgie wensen.
Het hieronder beschreven protocol werd gebruikt voor de verzorging van een 32-jarige vrouw met chronische bekkenpijn en histologisch bewezen endometriose geïdentificeerd tijdens een eerdere laparoscopie, waarbij endometriose onvolledig werd gereseceerd. Ze onderschreef pijn die refractair was voor het eerstelijns medisch management en was geïnteresseerd in toekomstige vruchtbaarheid, hoewel ze niet actief had geprobeerd spontane conceptie te krijgen. Ze werd beschouwd als een kandidaat voor minimaal invasieve chirurgische resectie en onderging een onderzoek onder anesthesie, diagnostische laparoscopie, lysis van verklevingen, cystectomie van de eierstokken, chromopertubatie en salpingectomie. Haar operatie en herstel verliepen ongecompliceerd.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
De beschreven patiënt gaf schriftelijke geïnformeerde toestemming voor het gebruik en de publicatie van medische gegevens, operatieve video en gerelateerde beelden voor educatieve en wetenschappelijke doeleinden. Het volgende protocol houdt zich aan de richtlijnen van de ethische commissie voor menselijk onderzoek van het Montefiore Medical Center en de New York City Health and Hospitals Corporation.
Vanwege beperkingen van de beschikbare ruwe opname kon niet elke stap in het protocol volledig worden gedocumenteerd in de video over deze patiënt.
1. Preoperatieve evaluatie
OPMERKING: Selecteer patiënten die in aanmerking komen voor een minimaal invasieve chirurgische resectie. Preoperatieve evaluatie is belangrijk om een uitgebreid chirurgisch plan te maken en een grondige geïnformeerde toestemmingsdiscussie te vergemakkelijken om indicaties voor, risico's van, voordelen en alternatieven voor chirurgisch management af te bakenen.
- Verkrijg een grondige geschiedenis.
- Voer een buik- en bekkenonderzoek uit.
- Screen de patiënt op kenmerken van maligniteit of diep-infiltrerende endometriose (DIE), die pre-chirurgische coördinatie met andere specialisten zoals colorectale, urologische chirurgen of gynaecologische oncologen kan vereisen.
- Verkrijg abdominale bekken beeldvorming met transvaginale echografie (TVUS). Transvaginale echografie is een standaard beeldvormingsmodaliteit omdat het meestal adequate visualisatie en verbeterde resolutie van de baarmoeder, achterste doodlopende weg, rechter adnexa en linker adnexa biedt.
- Overweeg het verkrijgen van magnetische resonantie beeldvorming (MRI) zoals weergegeven in figuur 1 om te evalueren op de aanwezigheid van adnexale pathologie, adenomyose, hydronefrose en bewijs van diep infiltrerende endometriose (DIE). Deze bevindingen kunnen betrouwbaar worden beoordeeld door middel van echografie wanneer het onderzoek wordt uitgevoerd met darmvoorbereiding door een ervaren radioloog.
OPMERKING: Hysterosalpingogram (HSG) kan worden uitgevoerd om te beoordelen op doorgankelijkheid van de eileiders.
- Bepaal of de patiënt een geschikte chirurgische kandidaat is. Indicaties voor chirurgische cystectomie omvatten grootte groter dan 4 cm met pijn of onvruchtbaarheid, of grootte minder dan 4 cm met medisch refractaire pijn of bezorgdheid voor het aantal follikels of toegankelijkheid tijdens geassisteerde voortplanting.
OPMERKING: Stem de aanpak af op de doelen en voorkeuren van de patiënt. Bepaal of de patiënt volledige verwijdering van endometriose wenst of de voorkeur geeft aan een beperktere operatie. Overweeg postoperatieve vruchtbaarheidsplannen en of bilaterale of unilaterale adnexale resectie geïndiceerd is. Onvolledige resectie van de ziekte verhoogt het risico op herhaling, maar kan leiden tot kortere operaties en verminderde morbiditeit en complicaties. - Voltooi een geïnformeerde toestemmingsdiscussie om mogelijke risico's en voordelen van de voorgestelde operatie te bespreken. Zorg ervoor dat de patiënt geen andere contra-indicaties heeft.
OPMERKING: Een meer volledige resectie van ovariumaandoeningen riskeert vaak een afname van de ovariële reserve. De patiënt moet worden geïnformeerd over de behandelingsopties met betrekking tot abnormale salpingen. In gevallen van diepe infiltrerende endometriose moeten significante chirurgische morbiditeit en de noodzaak van darmresectie worden aangepakt. Chirurgen moeten waarschijnlijke gebeurtenissen en mogelijke proceduregerelateerde complicaties bespreken, waaronder darmletsel, bloedingen, verwondingen aan de genitale tractus, urologische verwondingen, terugkeer van bekkenpijn en postoperatieve infectie.
2. Onderzoek onder anesthesie en diagnostische laparoscopie
OPMERKING: De preoperatieve evaluatie en het onderzoek onder anesthesie zijn cruciaal voor het veilig betreden van het peritoneum en begeleiden de diagnostische laparoscopie.
- Plaats de verdoofde patiënt in dorsale lithotomiepositie. De armen moeten in een neutrale anatomische oriëntatie worden gestopt en er moet voor worden gezorgd dat neurovasculaire gebieden worden beschermd.
- Voer een onderzoek uit onder anesthesie. Evalueer op de aanwezigheid van buikwandhernia's en littekens om trocar-plaatsing te begeleiden, de grootte en positie van bekkenorganen, en voor de aanwezigheid van nodulariteit in rectovaginal septum en andere mogelijke plaatsen van endometriose die niet worden gewaardeerd tijdens voorafgaand bekkenonderzoek.
- Bereid de operatieplaats voor.
- Gebruik geschikte middelen (chloorhexidinegluconaat in isopropylalcohol voor de huid, povidon-jodium of chloorhexidinegluconaat voor de vagina) en laat de huid drogen. Bedek de patiënt met steriele gordijnen.
- Plaats een Foley-urinekatheter in de blaas voor urine-outputmonitoring en blaasdecompressie.
- Maak pneumoperitoneum met behulp van standaardtechnieken met vermelding per peri-navelstreng of op Palmer's Point(Figuur 2).
OPMERKING: Gebruik de kleinste vereiste trocars en de laagste insufflatiedruk om postoperatieve pijn te verminderen en de beademing van de patiënt te vergemakkelijken. - Plaats ten minste twee extra onderbuikpoorten zoals weergegeven in figuur 2.
- Voer een diagnostische laparoscopie uit om chirurgisch letsel tijdens binnenkomst uit te sluiten en om anatomie, verklevingen en mogelijke endometriotische implantaten in de peritoneale holte (boven- en onderbuik) te identificeren. Evalueer op avasculaire plaatsen zonder verklevingen voor plaatsing van accessoirepoorten.
OPMERKING: Poortplaatsing moet de ergonomie vergemakkelijken en volledige visualisatie en manipulatie van bekkenweefsel mogelijk maken. - Volledige diagnostische laparoscopie.
OPMERKING: Een gecombineerde aanpak met adhesiolyse (zie stappen 3.1-3.4) kan nodig zijn om het bekken volledig te evalueren. De chirurg kan ervoor kiezen om volledige adhesiolyse uit te stellen bij het balanceren van het hogere chirurgische risico met de voordelen van uitgebreide bekkenbeoordeling.- Plaats een baarmoedermanipulator (zie Tabel met materialen)en gebruik een steile Trendelenburg-positie om de visualisatie van bekkenstructuren te optimaliseren.
- Veeg mobiele structuren uit het bekken met atraumatische grijpers.
- Evalueer systematisch alle bekkenstructuren en ruimtes. Biopsie eventuele endometriotische laesies voor diagnostische doeleinden.
OPMERKING: Endometriose verschijnt meestal als rode of witte laesies; het uiterlijk kan echter zeer variabel zijn.- Gebruik een laparoscoop van 30° om visualisatie rond structuren te helpen, indien nodig.
- Verkrijg bekkenwassingen van vrije peritoneale vloeistof.
- Scoor de omvang van bekkenziekte met behulp van een gevalideerd systeem.
OPMERKING: Het herziene American Society for Reproductive Medicine (rASRM) -systeem21 wordt het meest gebruikt. De Endometriosis Fertility Index (EFI)22 is echter het meest geschikt voor het voorspellen van vruchtbaarheidsuitkomsten.
3. Lysis van verklevingen
OPMERKING: Deze fase is van cruciaal belang voor de blootstelling, het herstel van de neutrale anatomische positie en de daaropvolgende verbetering van de functie van het genitale kanaal. Ovariële verklevingen kunnen folliculaire ontwikkeling en extrusie van een gescheurde follikel met ovulatie voorkomen, terwijl fimboriale verklevingen het vegen van een eicel in gevaar kunnen brengen. Bovendien is adequate adhesiolyse cruciaal om de doorgankelijkheid van de eileiders te verzekeren. Verklevingen worden gecreëerd door ontstekingstoestanden, hetzij door eerdere operaties, infectie of endometriose. Verklevingen interfereren met voldoende blootstelling, vervormen de anatomie en verhogen vervolgens het complicatierisico bij het hanteren van weefsel en het proberen van vliegtuigontwikkeling. Vanwege vervormde anatomische vlakken bevinden grote bekkenvaten en de urineleider zich vaak in de nabijheid van de plaatsen van dissectie. De chirurg moet bereid zijn om retroperitoneale dissectie en ureterolyse uit te voeren voor een veilige identificatie van de anatomie.
- Overweeg op dit moment extra poorten te plaatsen, omdat dit meer instrumenten in staat zal stellen om samen met de laparoscoop samen te werken.
- Zodra de poortplaatsing optimaal is, ontleedt u verklevingen om de adnexa bloot te leggen. Verdeel "zoenende" eierstokken en lyse tubale verklevingen om de lengte van de hele salpingen, inclusief fimbriae, vrij te maken.
- Begin met de stompe dissectie van het gezonde weefsel proximaal, werkend naar dichte verklevingen en abnormale anatomie. Trianguleer toegepaste krachten om een efficiënte dissectie mogelijk te maken.
OPMERKING: Stompe dissectie is niet altijd mogelijk bij dichte verklevingen. Het is het beste om te beginnen met filmachtige verklevingen om bekken- en vasculaire structuren te mobiliseren om de vlakontwikkeling tussen aanhangende structuren te vergemakkelijken die scherpe dissectie kunnen vereisen. De zuigirgator kan botweg ontleden, duwen, vegen, hydrodisisseren en aspirateren uit het chirurgische veld zonder instrumentuitwisselingen. Gebruik atraumatische grijpers om tractie toe te passen op gevoelig weefsel en om te duwen en te verspreiden. - Ga verder langs een dissectievlak totdat het niet langer gemakkelijk bot kan worden ontwikkeld, met zorg om overmatig geweld te voorkomen. Gebruik een schaar of energie-apparaten met minimale laterale thermische spreiding zoals ultrasone scharen om dichte verklevingen te ontleden, omdat deze instrumenten het potentieel voor onbedoeld letsel minimaliseren.
- Gerichte elektrochirurgie kan nodig zijn om bloedingen onder controle te houden.
- Begin met de stompe dissectie van het gezonde weefsel proximaal, werkend naar dichte verklevingen en abnormale anatomie. Trianguleer toegepaste krachten om een efficiënte dissectie mogelijk te maken.
- Bevrijd de eierstok van aangrenzende structuren, zoals de bekkenzijwand en doodlopende weg. Zorg ervoor dat de volledige tubale lengte wordt bevrijd van verklevingen, waaronder fimbriae.
OPMERKING: De eierstok is vaak ingepakt in verklevingen, wat kan voorkomen dat de eicel na de ovulatie wordt gevangen. - Voer retroperitoneale dissectie en ureterolyse uit voor een veilige identificatie van de anatomie voorafgaand aan het verdelen van aanhangende structuren.
OPMERKING: Deze stap zorgt ervoor dat de urineleider niet per ongeluk wordt beschadigd. Het retroperitoneum kan het beste worden geopend vanaf een plaats van normale anatomie grenzend aan de endometriose en wordt vaak ter hoogte van de bekkenrand binnengebracht door de zijwand van het bekken.
4. Chromopertubatie
- Injecteer verdun methyleenblauw (Tabel van materialen) door de baarmoedermanipulator.
- Laparoscopisch evalueren op de uitzetting van de eileider en het morsen van kleurstof uit de fimbriae(figuur 4). Als tubale doorgankelijkheid niet is aangetoond en het gefimbrieerde uiteinde onherstelbaar lijkt, voer dan salpingectomie uit.
- Als de doorgankelijkheid van de eileiders niet is aangetoond, voert u de volgende stappen uit.
- Zorg voor voldoende fimbriolyse.
- Gebruik atraumatische grijpers om de patentbuis proximaal af te sluiten.
OPMERKING: Kleurstof zal het gemakkelijkst door de zijkant gaan met een lagere occlusiedruk. Gebruik grijpers om de ene patiëntzijde tijdelijk af te sluiten en de doorgang van kleurstof door de andere te bevorderen. - Vervang de baarmoedermanipulator door een speciale katheter voor HSG en probeer opnieuw uit te zetten.
5. Pak tubale pathologie aan
OPMERKING: Kenmerken van abnormale salpingen omvatten onregelmatige contouren van verklevingen of inhoud van hydro-, hemato- of pyosalpinx. Salpingen zijn ook pathologisch als chromopertubatie geen doorgankelijkheid vertoont na adequate adhesiolyse. Abnormale salpinges worden geassocieerd met slechte spontane zwangerschapspercentages en het risico op buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Bovendien kan de retrograde stroom van tubale inhoud de implantatiesnelheid verminderen. Bilaterale salpingectomie of occlusie vereist in-vitrofertilisatie voor toekomstige vruchtbaarheid en moet expliciet worden gedefinieerd in het chirurgische plan. Overweeg salpingectomie voor onherstelbare salpingen wanneer toegang tot salpingen en mesosalpinx haalbaar is. Proximale tubale ligatie om de retrograde stroom van verwijde tubale inhoud in de endometriumholte af te sluiten, is een aanvaardbaar alternatief. Proximaal afgesloten buizen kunnen in situworden gelaten.
- Identificeer de eileider en het infundibulopelvice ligament.
- Leg de buis bloot en verhef hem met grijpers.
OPMERKING: De gefimbrieerde uiteinden moeten ver van de eierstok en de zijwand van het bekken worden gehouden om schade door onbedoelde laterale thermische verspreiding naar beide structuren te voorkomen. - Begin met de dissectie van het tubale lumen uit de mesosalpinx aan het gefimbrieerde uiteinde. Vermijd infundibulopelvische ligamentligatie en beperk de hoeveelheid weggesneden mesosalpinx om schade aan de anastomotische vasculaire verbindingen te voorkomen die de bloedtoevoer van de eierstokken ondersteunen.
OPMERKING: Behoud de bloedtoevoer van de eierstokken. Deze vasculaire plaatsen kunnen van potentieel belang zijn voor het behoud van de ovariële reserve. - Bij het bereiken van de landengte, transect over het volledige tubale lumen om de salpingectomie te voltooien.
OPMERKING: De patiënt moet worden geïnformeerd over haar tubale status en de aanwezigheid van eventueel achterblijvend eileiderweefsel na de operatie, omdat dit haar risico op maligniteit kan beïnvloeden. - Zorg voor voldoende hemostase.
- Voer uit aan de contralaterale kant, indien van toepassing.
- Verwijder monsters via de trocar of in een insluitingsinrichting.
6. Ovarium endometrioom cystectomie
OPMERKING: Cystectomie biedt het laagste percentage endometrioomrecidief en het is aangetoond dat het de pijnuitkomsten en spontane zwangerschapsuitkomsten verbetert; het verwijdert echter ook meer normaal ovariumweefsel dan ablatie (bijvoorbeeld met CO2-laser). Endometrioom cystewanden zijn meestal aanhankelijk van fibrose en vasculaire aan hun basis. De chirurg moet de verwijdering van normaal ovariumparenchym en hemostase in evenwicht brengen met behoud van normaal eierstokweefsel. Cystectomie mag alleen worden geprobeerd als van de patiënt wordt verwacht dat hij voldoende ovariële reserve heeft na de cystectomie. Verwijdering van endometrioom bij patiënten die vruchtbaarheid wensen, is over het algemeen beperkt tot laesies >3 cm en alleen als verwijdering de toegankelijkheid van follikels of endometriose-geassocieerde pijn verbetert.
- Identificeer de eierstok. Verdeel de resterende verklevingen om de eierstok te bevrijden. Verhef de structuur met grijpers om de blootstelling van de cystewand te vergemakkelijken.
OPMERKING: Elke verstoring van de endometrioom cystewand zal chocoladekleurige vloeistof opleveren. - Verhef de eierstok met grijpers om de blootstelling van de laesie te vergemakkelijken. Snijd het dunste deel van de ovariumschors om de endometrioomcystewand bloot te leggen(figuur 5).
OPMERKING: Deze incisie wordt idealiter gemaakt over het dunste gebied van het endometrioomoppervlak of aan de antimeseterische grens van de eierstok. Vermijd meerdere incisies in de ovariële cortex, omdat dit het gebied is waar de follikels zich bevinden. Alternatieve benaderingen om het splitsingsvlak te ontwikkelen, omvatten injectie van verdunde vasopressine of normale zoutoplossing. - Gebruik tractie-counter tractie om de cystewand te scheiden van normaal ovarieel parenchym. Ontleed efficiënt met behulp van nauwe plaatsing van grijpers met uitgeoefende kracht loodrecht op het ontleedvlak.
OPMERKING: Naarmate het chirurgische vlak zich ontwikkelt, regraspeert u zowel de endometrioomcystewand als het gezonde eierstokweefsel om ervoor te zorgen dat tractiekrachten dicht bij de plaats van dissectie blijven worden uitgeoefend(figuur 5). - Beoordeel na volledige excisie het operatiebed op hemostase.
OPMERKING: Naarmate de dissectie het ovariummerg aan het einde bereikt, kan het een uitdaging zijn om door te gaan vanwege de aanwezigheid van utero-ovariële bloedvaten en het potentieel voor meer stevige bloedingen.- Gebruik overvloedige irrigatie en aspiratie om hemoperitoneum te verwijderen en te evalueren op actieve bloedingen.
OPMERKING: Overweeg de insufflatiedruk te verlagen om hemostase vast te stellen. - Observeer de eierstok gedurende 1-3 minuten terwijl de endogene stollingscascade wordt geactiveerd.
- Als het bloeden aanhoudt, breng dan actuele hemostatische middelen aan. Dergelijke middelen vermijden de noodzaak van toepassing van energie op eierstokweefsel en het potentieel voor beschadiging van ovariële follikels. Overweeg laparoscopisch hechten van een actief bloedende vasculaire laesie.
- Als conservatieve of medische toepassing faalt, breng dan gerichte ultrasone energie aan zodra u verzekerd bent van een veilige marge van urogenitale en gastro-intestinale structuren.
OPMERKING: Selecteer een energiebron met de minste kans om ovariële schade te veroorzaken door laterale thermische verspreiding. Laterale thermische spreiding is het laagst met laserverdamping, die een minimale penetratiediepte heeft, gevolgd door ultrasone energie, gevolgd door bipolaire elektrochirurgie, terwijl monopolaire elektrochirurgische toepassing het grootste potentieel heeft voor laterale thermische verspreiding en onbedoeld letsel aan aangrenzende structuren. Elektrochirurgie moet worden vermeden naast de darm of urineleiders en oordeelkundig worden geminimaliseerd op de eierstok.
- Gebruik overvloedige irrigatie en aspiratie om hemoperitoneum te verwijderen en te evalueren op actieve bloedingen.
- Verzamel alle exemplaren om op te halen in een zak om het risico op endometriose op de havenlocatie te verminderen. Het verwijderen van monsters moet onder directe visualisatie gebeuren.
7. Pak de resterende plaatsen van endometriose aan volgens chirurgisch plan
OPMERKING: Endometriose buiten de eierstok of buizen kan een beperkte invloed hebben op de spontane conceptie, maar excisie kan bijzonder belangrijk zijn voor de behandeling van pijn of disfunctionele symptomen. Resectie van implantaten moet gericht zijn op de plaats. Peritoneale plaatsen van endometriose en andere diepe infiltratieve sites moeten op dit punt worden aangepakt. Retroperitoneale dissectie is vaak vereist. Overweeg de morbiditeit van dergelijke procedures en patiëntdoelen bij het bepalen van de noodzaak van dergelijke stappen.
- Adres peritoneale implantaten.
- Selecteer biopsieplaatsen.
- Strip of ablate alle zichtbare peritoneale implantaten.
- Gebruik ultrasone energie om het peritoneum naast het implantaat te verdelen.
- Mobiliseer weefsel naast het implantaat. Verwijder implantaten en bloc.
- Verwijder endometriose van de bekkenzijwand. Dit kan retroperitoneale dissectie van de relevante avasculaire vlakken en identificatie van de takken van de interne iliacale slagader en het verloop van de urineleider vereisen.
OPMERKING: Ureterolyse moet worden uitgevoerd met stompe dissectie met behulp van de push- en spreadtechniek om een veilige marge te creëren en de vasculaire toevoer naar de urineleider te behouden.
- Pak diepe infiltrerende endometriose (DIE) aan volgens het chirurgische plan.
OPMERKING: Veel voorkomende plaatsen van endometriumimplantaten zijn de achterste doodlopende en uteroacrale ligamenten. Het verwijderen van ziekten die niet kunnen worden geschoren of veilig kunnen worden gesust, kan coördinatie met specialisten zoals urologische of colorectale chirurgen vereisen.
8. Sluiting
- Bevestig hemostase aan het operatiebed.
- Sluit eventuele fasciale defecten groter dan 1 cm.
- Sluit de huid intracutaan.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Tabel 1 toont de resultaten van ons patiëntenvoorbeeld. De totale operatietijd was 251 min van anesthetische inductie tot extubatie, met een geschat bloedverlies van 200 ml. De herstelperiode was ongecompliceerd. Omdat ze een toekomstige zwangerschap wenste op afstand van het moment van de operatie, begon ze met orale anticonceptiva. Histopathologisch onderzoek toonde een rechter hydrosalpinx met paratubale cyste, bilaterale endometriomen (4,5 cm en 3,7 cm) en eierstokweefsel.
De operatie maakte gebruik van een combinatie van vruchtbaarheidsparende en vruchtbaarheidsoptimaliserende benaderingen van laparoscopische cystectomie voor ovarium-endometrioom. Endometriomen die eerder waren gevisualiseerd op beeldvorming zoals echografie of MRI (figuur 1) werden uit de eierstok verwijderd. Abdominale trocarplaatsing (figuur 2) maakte visualisatie van alle belangrijke bekkenanatomische structuren mogelijk, met aangetoonde onafhankelijke mobiliteit van de baarmoeder, eileiders en eierstokken en scheiding van deze structuren van de blaas, het rectum en de bekkenzijwanden aan het einde van de operatie. Eileiderdoorgankelijkheid werd gekarakteriseerd (figuur 3). Tubale verklevingen werden gelyseerd en beschadigde/onherstelbare buizen werden verwijderd zodra dit was aangetoond.
Endometrioomexcisie werd bereikt met een minimale hoeveelheid extra gezonde ovariële cortex die tegelijkertijd werd weggesneden (figuur 4) dankzij efficiënt gebruik van de strippingtechniek (figuur 5). Alle structuren werden bevestigd hemostatisch te zijn aan het einde van de zaak. De eierstok werd uitgebreid geëvalueerd en elke bloeding werd aangepakt met behulp van de minst schadelijke interventie mogelijk.
Aan het einde van de operatie werd deze patiënt met bilaterale ovarium-endometriomen en significante tubale ziekte behandeld voor haar pijn, geoptimaliseerd voor spontane conceptie en gepositioneerd om geassisteerde voortplanting na te streven met een minimale afname van de ovariële reserve.
Figuur 1: Preoperatieve MRI-beeldvorming. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Voorgestelde plaatsing van de buikpoort. Cirkels vertegenwoordigen een minimale plaatsing met drie poorten. Overweeg om maximaal twee extra poorten te plaatsen zoals gemarkeerd door de omcirkelde x. U staat voor umbilicus en P voor het punt van Palmer. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Chromopertubatie. Klik hier voor een grotere versie van deze figuur.
Figuur 4: Het endometrioom blootleggen. Het endometrioom (bleek, doorschijnend object) wordt blootgesteld na het maken van een incisie over het dunste gebied van het endometrioomoppervlak. Extra stompe dissectie met een sonde en zuigirgator bevrijden de aanhangende ovariële cortex van het endometrioom. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Efficiënt gebruik van tractie-counter tractiekrachten. (A) Het ontleden van het endometrioom uit de normale eierstok. Twee grijpers worden gebruikt om neerwaartse tractie op de endometrioom cystewand te plaatsen. Tegelijkertijd stabiliseren en verheffen grijpers de eierstok om dissectie te vergemakkelijken. (B) Plaatsing van grijpers in de nabijheid van het dissectievlak (pijlpunt) zou resulteren in een efficiëntere dissectie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Getal | |
| Operatietijda (min) | 251 |
| Geschat bloedverlies (ml) | 200 |
| Verblijfsduur (dagen) | 0 |
| Postoperatieve complicaties | 0 |
| een Operatietijd is het aantal minuten tussen intubatie en extubatie. | |
Tabel 1. Resultaten van vruchtbaarheidsparende chirurgische resectie.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Patiënten met gediagnosticeerde endometriose melden vaak pijn of implantaatgerelateerde orgaandisfunctie, waaronder onvruchtbaarheid. Tot 50% van de patiënten met endometriose voldoet aan de criteria voor onvruchtbaarheid23. Ovariële reserve, gemeten via AMH-niveaus, FSH-niveaus rond menstruatie of een antrale follikeltelling, wordt gebruikt om de respons van de patiënt op gonadotrofinestimulatie te voorspellen. Van chirurgische behandeling van endometrioom is bekend dat het de ovariële reserve vermindert23. De ovariële reserve blijft echter afnemen bij patiënten met endometriomen, zelfs met conservatief management14. Het beheer van vrouwen met endometrioom blijft ter discussie staan en gedeelde besluitvorming is cruciaal. Veel patiënten kiezen voor chirurgische resectie van hun ziekte voor een verscheidenheid aan indicaties, waaronder verbetering van pijn en om postoperatieve vruchtbaarheidsresultaten te optimaliseren.
Bij onvruchtbare vrouwen met milde /matige endometriose (rASRM stadium I / II-classificatie21), moeten chirurgen endometrioselaesies verwijderen of aborteren en adhesiolyse uitvoeren om de zwangerschapspercentages te verbeteren17. Hoewel studies beperkt zijn, suggereert onderzoek dat verwijdering van de endometrioomcapsule spontane kan helpen en zelfs geassisteerde voortplanting kan vergemakkelijken. Endometriomen hebben het potentieel om de geassisteerde voortplanting te verstoren, omdat ze de ontwikkeling van een adequaat cohort van antrale follikels kunnen uitsluiten en het risico op infectie kunnen oplopen als het endometrioom zou scheuren op het moment van het ophalen van de eicel1. Professionele verenigingen en meningen van deskundigen ondersteunen ovariumcystectomie voor endometriomen boven een bepaalde grootte bij symptomatische patiënten met significante pijnsymptomen (>4 cm), medisch refractaire pijn (<4 cm) en degenen die geassisteerde reproductieve conceptie (ART) plannen met bezorgdheid over een slecht aantal antrale follikels of mogelijke cysteruptuur tijdens het ophalen van eicellen (<4 cm)1,24 . Bovendien heeft resectie van endometrioom de voorkeur in vergelijking met drainage en ablatie vanwege lagere percentages van herhaling van dysmenorroe en dyspareunie postoperatief.
Niettemin, bij patiënten die alleen vruchtbaarheid wensen en geen andere symptomen melden, kunnen velen een operatie vermijden, omdat zwangerschap vaak mogelijk is door geassisteerde voortplanting. Conservatief niet-chirurgisch management moet met name worden overwogen voor patiënten met verminderde ovariële reserve die geassisteerde voortplanting plannen, omdat zelfs een succesvolle operatie hun potentieel kan beïnvloeden om adequate eicellen te verkrijgen van ovariële stimulatie. Voor patiënten met endometrioom die chirurgisch management wensen, worden gynaecologische chirurgen aangespoord om chirurgische plannen te maken om iatrogene schade aan de ovariële reserve te minimaliseren en de postoperatieve vruchtbaarheidsresultaten te optimaliseren.
Een van de kritieke voordelen van chirurgie is dat het de mogelijkheid biedt om geïdentificeerde laesies te evalueren en te behandelen die de toekomstige vruchtbaarheid kunnen belemmeren2. De hoeveelheid normaal eierstokweefsel die samen met het endometrioom wordt verwijderd, is gerelateerd aan de ervaring van de operator en neemt af met de ervaring25. Strippen techniek heeft onze voorkeur voor ovariumcystectomie omdat het het gebruik van elektrochirurgie op gezond eierstokweefsel beperkt en daardoor het potentieel voor laterale thermische verspreiding vermindert. Evenzo moeten alle inspanningen worden geleverd om de schade aan de anastomotische ovariële bloedtoevoer te beperken. Intraoperatieve bloeding uit het eierstokweefsel na endometrioomexcisie is een veel voorkomende complicatie. Dit protocol schetst het gebruik van spaarzame ultrasone toepassing en het gebruik van hemostatische middelen. Alle ovariële en gerelateerde vasculatuurweefsel moet zo conservatief mogelijk worden beheerd om de ovariële reserve te behouden. Hoewel niet gedetailleerd in deze video, moeten alternatieve hemostatische technieken, waaronder het gebruik van plasma-energie, laserverdamping en hechten, waar mogelijk worden overwogen boven elektrochirurgische toepassing.
Verklevingen en ontstekingsgerelateerde gevolgen van endometriose zijn bijzonder gevoelig voor schade aan de salpingen, maar de beslissing om ze te verwijderen is vaak geïndividualiseerd. Als chromopertubatie na maximale adhesiolyse obstructie van het genitale kanaal aantoont, is spontane conceptie via de aangedane buis onwaarschijnlijk en kan salpingectomie het risico op buitenbaarmoederlijke zwangerschap verminderen. Salpingectomie lijkt echter een klein maar detecteerbaar schadelijk effect te hebben op de ovariële respons op gecontroleerde ovariële hyperstimulatie26. De beslissing om aangetaste salpingen te verwijderen is duidelijker voor de behandeling van hydrosalpinx of hematosalpinx, omdat reflux van deze vloeistof in de endometriumholte de implantatie en vroege zwangerschapspercentages direct in gevaar lijkt te brengen.
Kortom, dit protocol beoordeelt visueel technieken voor cystectomie van de eierstokken en benadrukt belangrijke chirurgische principes tijdens dissectie en excisie van endometrioom om het verlies van ovariële reserve te verminderen. Een vruchtbaarheidsbehoudende resectie van ovarium-endometrioom omvat ook herstel van de normale anatomie door adhesiolyse, evaluatie van tubale doorgankelijkheid en excisie van onherstelbaar weefsel en verwijdering van extraovarian endometriose.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Alle auteurs melden geen onthullingen of belangenconflicten.
Acknowledgments
Geen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Basic laparoscopy | |||
| 1L bag 0.9% NaCl solution | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| 1-10% povidone-iodine | Sterile prep | ||
| 2% chlorhexidine gluconate in 70% isopropyl alcohol for skin | Sterile prep | ||
| 4% chlorhexidine gluconate | Sterile prep | ||
| 5mm laparoscopic trocar and sleeve x 3 | Covidien | ONB5STF | Diagnostic laparoscopy |
| 12mm laparoscopic trocar and sleeve | Covidien | ONB12STF | Diagnostic laparoscopy and larger size facilitates specimen retrieval bag |
| CO2 insufflator | Stryker | 620-040-504 | Diagnostic laparoscopy |
| CO2 insufflator tubing | Stryker | 620-030-201 | Diagnostic laparoscopy |
| Electrosurgical generator | Covidien | VLFT10GEN | Diagnostic laparoscopy |
| Foley kit and urometer bag | Bard | 153214 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 0 degree | Olympus | WA4KL500 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 30 degree | Olympus | WA4KL530 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic suction irrigation pool tip | Stryker | 250-070-406 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| StrykeFlow II suction irrigator | Stryker | 250-070-500 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction tubing | Stryker | 250-070-403 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction/vacuum source | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| Cystectomy and Salpingectomy | |||
| 10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | Specimen retrieval bag to be used in 12mm laparoscopic trocar site |
| Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Bipolar Cord | Stryker | 250-040-016 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Ultrasonic generator unit | Ethicon | GEN11 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Vasopressin solution (20 units in 50 to 100cc of injectable saline) | Cystectomy | ||
| Chromopertubation | |||
| 10mg methylene blue in 150mL 0.9% NaCl solution | Pigmented solution for chromopertubation | ||
| ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | Chromopertubation, diagnostic laparoscopy, lysis of adhesions |
| Hemostatic agents | |||
| Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
| Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
References
- Dunselman, G. A. J., et al. ESHRE guideline: Management of women with endometriosis. Human Reproduction. 29 (3), 400-412 (2014).
- Chapron, C., et al. Surgical management of deeply infiltrating endometriosis: an update. Annals of the New York Academy of Sciences. 1034, 326-337 (2004).
- Macer, M. L., Taylor, H. S. Endometriosis and infertility. A review of the pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 39 (4), 535-549 (2012).
- Schenken, R. S., Asch, R. H., Williams, R. F., Hodgen, G. D. Etiology of infertility in monkeys with endometriosis: Measurement of peritoneal fluid prostaglandins. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 150 (4), (1984).
- Raffi, F., Metwally, M., Amer, S. The impact of excision of ovarian endometrioma on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 97 (9), 3146-3154 (2012).
- Kasapoglu, I., et al. Endometrioma-related reduction in ovarian reserve (ERROR): a prospective longitudinal study. Fertility and Sterility. 110 (1), 122-127 (2018).
- Toya, M., et al. Moderate and severe endometriosis is associated with alterations in the cell cycle of granulosa cells in patients undergoing in vitro fertilization and embryo transfer. Fertility and Sterility. 73 (2), (2000).
- Pal, L., et al. Impact of varying stages of endometriosis on the outcome of in vitro fertilization-embryo transfer. Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 15 (1), (1998).
- Hornstein, M. D., Barbieri, R. L., McShane, P. M. Effects of previous ovarian surgery on the follicular response to ovulation induction in an in vitro fertilization program. Journal of Reproductive Medicine for the Obstetrician and Gynecologist. 34 (4), (1989).
- Morcos, R. N., Gibbons, W. E., Findley, W. E. Effect of peritoneal fluid on in vitro cleavage of 2-cell mouse embryos: Possible role in infertility associated with endometriosis. Fertility and Sterility. 44 (5), (1985).
- Holoch, K. J., Lessey, B. A.
- Younis, J. S., Shapso, N., Fleming, R., Ben-Shlomo, I., Izhaki, I. Impact of unilateral versus bilateral ovarian endometriotic cystectomy on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update. 25 (3), 375-391 (2019).
- Busacca, M., et al. Postsurgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 195 (2), 421-425 (2006).
- Tsolakidis, D., et al. The impact on ovarian reserve after laparoscopic ovarian cystectomy versus three-stage management in patients with endometriomas: a prospective randomized study. Fertility and Sterility. 94 (1), 71-77 (2010).
- Tsoumpou, I., Kyrgiou, M., Gelbaya, T. A., Nardo, L. G. The effect of surgical treatment for endometrioma on in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis. Fertility and Sterility. 92 (1), 75-87 (2009).
- Medeiros, L. R. F., et al. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumour. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2009).
- Jacobson, T. Z., Duffy, J. M. N., Barlow, D., Koninckx, P. R., Garry, R. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis. [Review] [36 refs][Update in Cochrane Database Syst Rev. 2014;8:CD001300; PMID: 25130257], [Update of Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD001300; PMID: 11687104]. The Cochrane Database of Systematic Reviews. , (2009).
- Carmona, F., Martínez-Zamora, M. A., Rabanal, A., Martínez-Román, S., Balasch, J. Ovarian cystectomy versus laser vaporization in the treatment of ovarian endometriomas: A randomized clinical trial with a five-year follow-up. Fertility and Sterility. 96 (1), (2011).
- Hart, R. J., Hickey, M., Maouris, P., Buckett, W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2008).
- Vignali, M., et al. Surgical excision of ovarian endometriomas: Does it truly impair ovarian reserve? Long term anti-Müllerian hormone (AMH) changes after surgery. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 41 (11), 1773-1778 (2015).
- Revised American Society for Reproductive Medicine. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis. Fertility and Sterility. 67 (5), 817-821 (1997).
- Adamson, G. D., Pasta, D. J. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertility and Sterility. 94 (5), 1609-1615 (2010).
- Endometriosis and infertility Committee. Endometriosis and infertility: A committee opinion. Fertility and Sterility. 98 (3), (2012).
- Miller, C. E. The endometrioma treatment paradigm when fertility is desired: A systematic review. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 28 (3), 575-586 (2021).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of specimens from laparoscopic endometrioma excision performed by different surgeons: Does the surgeon matter. Fertility and Sterility. 95 (6), (2011).
- Kotlyar, A., Gingold, J., Shue, S., Falcone, T. The effect of salpingectomy on ovarian function. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 24 (4), 563-578 (2017).
