Summary
यह प्रोटोकॉल लेप्रोस्कोपिक रूप से उत्पादित अंडाशय एंडोमेट्रियोमा के लिए तकनीक प्रस्तुत करता है, ताकि इलेक्ट्रोसर्जिकल एप्लिकेशन के साथ चिपकने का काम किया जा सके, और जननांग पथ की स्थिति के लिए आकलन करने के लिए इंट्राऑपरेटिव क्रोमऑपरेशन को नियोजित किया जा सके। यह व्यवस्थित दृष्टिकोण इष्टतम एंडोमेट्रियोसिस प्रबंधन की सुविधा प्रदान करेगा, सहवर्ती एडनेक्सल सर्जरी का मार्गदर्शन करेगा, और सर्जिकल प्रजनन परिणामों को बढ़ाएगा।
Abstract
प्रजनन क्षमता की इच्छा रखने वाले रोगियों में ओवेरियन एंडोमेट्रियोमा का सर्जिकल प्रबंधन सामान्य अंडाशय प्रांतस्था को छोड़ने के प्रयासों के साथ रोग के अधिकतम पुनर्सेक्शन को संतुलित करने की आवश्यकता से जटिल है। ट्यूबल एनाटॉमी का अनुकूलन एक और लगातार विचार है। ओवेरियन एंडोमेट्रियोमा के लिए सिस्टेक्टॉमी के समय प्रजनन-बख्शते लेप्रोस्कोपिक तकनीक ओवेरियन कॉर्टेक्स को इट्रोजेनिक सर्जिकल क्षति को सीमित करना चाहते हैं और रणनीतिक रूप से जननांग पथ पैटेंसी का आकलन और प्रतिक्रिया करते हैं। सर्जिकल उम्मीदवार अक्सर एंडोमेट्रियोसिस से जुड़े दर्द से राहत की इच्छा करते हैं, जबकि सहज या सहायता प्राप्त गर्भाधान दरों को अनुकूलित करने की भी मांग करते हैं। ऑपरेटिव लाभों में एंडोमेट्रियोसिस के सर्जिकल और हिस्टोपैथोलोजिक निदान, जननांग पथ की स्थिति का मूल्यांकन और कल्पना घावों का उपचार शामिल है। ओवेरियन एंडोमेट्रियोमा का रीसेक्शन फिर भी महत्वपूर्ण जोखिम बन गया है, जिसमें सर्जिकल चोट, रक्त हानि, अंडाशय रिजर्व में सर्जिकल के बाद की गिरावट और आसंजन गठन के साथ पोस्ट-ऑपरेटिव सूजन शामिल है, जिनमें से दोनों कूपोजेनेसिस को ख़राब कर सकते हैं।
हम ज्ञात एंडोमेट्रियोसिस के साथ एक ३२ वर्षीय महिला के मामले को पेश करते हैं और चिकित्सा प्रबंधन के लिए निरंतर दर्द रिफ्रैक्टरी करते हैं, जिन्होंने भविष्य में गर्भधारण में उसकी संभावना को अनुकूलित करने की दिशा में उसके अनुरूप रोग के शल्य चिकित्सा प्रबंधन का विकल्प चुना। एक उदाहरण के रूप में इस मामले का उपयोग करते हुए, हम एक प्रजनन-संरक्षण दृष्टिकोण को बनाए रखने पर ध्यान केंद्रित करने के साथ नैदानिक लेप्रोस्कोपी, एडीसियोलिसिस, ओवेरियन सिस्टेक्टॉमी, क्रोमोपरुटबेशन और सैलपिंगेक्टॉमी के लिए तकनीकों और विचारों का वर्णन करते हैं।
Introduction
एंडोमेट्रियोसिस एक पुरानी भड़काऊ स्थिति है जो एक्टोपिक एंडोमेट्रियल ऊतक1द्वारा परिभाषित की गई है। एंडोमेट्रियोसिस वाले रोगी आमतौर पर दर्द से संबंधित शिकायतों और एक्टोपिक प्रत्यारोपण की साइट से संबंधित अंग रोग के साथ मौजूद होते हैं, जो शरीर में कहीं भी हो सकता है, हालांकि आमतौर पर श्रोणि2,3केभीतर होता है। ओवेरियन एंडोमेट्रियोमा, जिसमें अंडाशय के भीतर एंडोमेट्रियोसिस का एक पुटी रूपों, अंडाशय कूप पूल की कमी, एक भड़काऊ वातावरण को बढ़ावा देने, प्रोजेस्टेरोन प्रतिरोध, और बिगड़ा अंडाणु रिहाई और4पर कब्जा सहित कई साधनों से उपfertility के लिए योगदान देता है । प्रभावित रोगियों को अक्सर प्रस्तुति पर अंडाशय रिजर्व कम हो गया है, और कूप पूल आगे सर्जरी5,6के बाद समाप्त हो गया है । एक्टोपिक एंडोमेट्रियल ऊतक वाली साइटों में चक्रीय रक्तस्राव सूजन और महत्वपूर्ण आसंजन की ओर जाता है, जो अंडाणु पिक-अप और परिवहन, निषेचन और भ्रूण मार्ग7,8,9को ख़राब कर सकता है। असामान्य भड़काऊ वातावरण से फॉलिकोजेनेसिस और प्रारंभिक भ्रूणीय विकास10,11तक भी ख़राब हो सकता है .
एक व्यावहारिक शल्य चिकित्सा स्तर पर, परिणामी आसंजन अक्सर सामान्य रूप से अवास्कुलर सर्जिकल विमानों को मिटा देते हैं, रोगियों को लंबे समय तक ऑपरेटिव समय, रक्त हानि और सर्जिकल चोट के बुलंद जोखिम में रखते हैं। भविष्य की प्रजनन क्षमता की इच्छा रखने वाले रोगियों का शल्य चिकित्सा प्रबंधन अतिरिक्त चुनौतियां प्रस्तुत करता है, विशेष रूप से ट्यूबों और अंडाशय को iatrogenic क्षति का खतरा, ट्यूबल पैटेंसी या अंडाशय रिजर्व12,13,14से समझौता करता है। हालांकि, एंडोमेट्रियोसिस का सर्जिकल रीसेक्शन प्रजननक्षमता 15को अनुकूलित करने सहित पहचाने गए घावों का संभावित निदान, मूल्यांकन और इलाज करने का एक अनूठा अवसर भी प्रस्तुत करता है।
हम भविष्य की प्रजनन क्षमता की इच्छा वाले रोगियों में अंडाशय एंडोमेट्रोमा के उपचार के लिए हमारे दृष्टिकोण का विस्तार करते हैं। हम कम दर्द, छोटे अस्पताल में रहने और जल्दी वसूली16सहित बढ़ाया पोस्ट-ऑपरेटिव परिणामों के लिए लेप्रोकोमी पर एक लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण के पक्ष में हैं। यह प्रोटोकॉल जल निकासी और एब्लेशन पर ओवेरियन एंडोमेट्रियोमा के उत्तेजन को प्राथमिकता देता है क्योंकि यह पुटी पुनरावृत्ति, दर्द पुनरावृत्ति और सहज गर्भधारण17, 18,19,20के संबंध में अधिक अनुकूल परिणाम प्रदान करता है। इसके अतिरिक्त, यह हिसटोलॉजी के लिए नमूना पुनर्प्राप्ति के लिए अनुमति देता है। हम सीमित इलेक्ट्रोसर्जिकल ऊर्जा अनुप्रयोग के साथ एक स्ट्रिपिंग तकनीक के माध्यम से अंडाशय एंडोमेट्रियोमा उत्पादित करते हैं। फिर भी, ओवेरियन एंडोमेट्रियोमा के प्रबंधन के लिए कई विशेष उपकरण वर्णित किए गए हैं और भविष्य की प्रजनन क्षमता की इच्छा रखने वाले रोगियों के लिए कई स्वीकार्य सर्जिकल दृष्टिकोण मौजूद हैं। नियोजित किसी भी विशिष्ट तकनीक के बावजूद, इस प्रोटोकॉल में वर्णित विचार और शल्य चिकित्सा सिद्धांत प्रजनन-अनुकूलन सर्जरी की इच्छा वाले एंडोमेट्रियोसिस वाले सभी रोगियों पर लागू होते हैं।
नीचे वर्णित प्रोटोकॉल एक ३२ वर्षीय महिला की देखभाल के लिए नियोजित किया गया था, जिसमें क्रोनिक पेल्विक दर्द और हिस्टोलॉजिकल रूप से सिद्ध एंडोमेट्रियोसिस की पहचान एक पूर्व लेप्रोस्कोपी के दौरान की गई थी, जिसके दौरान एंडोमेट्रियोसिस को अधूरा पुन: प्राप्त किया गया था । वह पहली पंक्ति चिकित्सा प्रबंधन के लिए दर्द अपवर्तक का समर्थन किया और भविष्य प्रजनन क्षमता में रुचि थी, हालांकि सक्रिय रूप से सहज गर्भाधान का प्रयास नहीं किया था । वह न्यूनतम इनवेसिव सर्जिकल रीसेक्शन के लिए एक उंमीदवार समझा गया था और संज्ञाहरण, नैदानिक लेप्रोस्कोपी, आसंजन के लाइसिस, अंडाशय सिस्टेक्टॉमी, क्रोमोपेक्टुबेशन, और सैलपिंगेक्टॉमी के तहत एक परीक्षा से गुजरना पड़ा । उसकी सर्जरी और वसूली सीधी थी ।
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Protocol
रोगी के उपयोग और चिकित्सा डेटा, ऑपरेटिव वीडियो, और शैक्षिक और वैज्ञानिक प्रयोजनों के लिए संबंधित छवियों के प्रकाशन के लिए लिखित सूचित सहमति प्रदान की वर्णित वर्णित है । निम्नलिखित प्रोटोकॉल मोंटेफिनोर मेडिकल सेंटर और न्यूयॉर्क सिटी हेल्थ एंड हॉस्पिटल्स कॉर्पोरेशन के मानव अनुसंधान आचार समिति के दिशा-निर्देशों का पालन करता है।
उपलब्ध कच्ची रिकॉर्डिंग की सीमाओं के कारण, प्रोटोकॉल में हर कदम पूरी तरह से इस रोगी पर वीडियो में प्रलेखित नहीं किया जा सकता है।
1. प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन
नोट: उन रोगियों का चयन करें जो न्यूनतम आक्रामक सर्जिकल रिसेक्शन के लिए उम्मीदवार हैं। एक व्यापक शल्य चिकित्सा योजना बनाने और सर्जिकल प्रबंधन के जोखिम, लाभ और विकल्प के लिए संकेतों को चित्रित करने के लिए पूरी तरह से सूचित सहमति चर्चा की सुविधा के लिए प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन महत्वपूर्ण है।
- एक पूरी तरह से इतिहास प्राप्त करें।
- पेट और पेल्विक परीक्षा दें।
- रोगी को द्रोह या गहरी घुसपैठ एंडोमेट्रियोसिस (डाई) की विशेषताओं के लिए स्क्रीन करें, जिसके लिए कोलोरेक्टल, यूरोलॉजिकल सर्जन, या स्त्री रोग विशेषज्ञ जैसे अन्य विशेषज्ञों के साथ पूर्व-शल्य चिकित्सा समन्वय की आवश्यकता हो सकती है।
- ट्रांसवेजिनल अल्ट्रासोनोग्राफी (टीवीयूएस) के साथ पेट-पेल्विक इमेजिंग प्राप्त करें। ट्रांसवेजिनल अल्ट्रासोनोग्राफी एक मानक इमेजिंग मोडलिषता है क्योंकि यह आमतौर पर गर्भाशय, पीछे की पुलिया-डी-थैली, दाएं एडनेक्सा और लेफ्ट एडनेक्सा का पर्याप्त विज़ुअलाइज़ेशन और बढ़ी हुई संकल्प प्रदान करती है।
- एडनेक्सल पैथोलॉजी, एडेनोमियोसिस, हाइड्रोनेफ्रोसिस की उपस्थिति और एंडोमेट्रियोसिस (डीईई) में गहराई से घुसपैठ के सबूत के लिए मूल्यांकन करने के लिए चित्र 1 में दिखाए गए चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) प्राप्त करने पर विचार करें। इन निष्कर्षों को अल्ट्रासाउंड द्वारा मज़बूती से मूल्यांकन किया जा सकता है जब अध्ययन एक अनुभवी रेडियोलॉजिस्ट द्वारा आंत्र तैयारी के साथ किया जाता है।
नोट: हिस्टेरोसालपिंगोग्राम (एचएसजी) ट्यूबल पैटेंसी के लिए आकलन करने के लिए किया जा सकता है।
- निर्धारित करें कि रोगी एक उपयुक्त सर्जिकल उम्मीदवार है या नहीं। सर्जिकल सिस्टेक्टॉमी के लिए संकेत दर्द या बांझपन के साथ 4 सेमी से अधिक आकार, या चिकित्सकीय रिफ्रैक्टरी दर्द या सहायता प्राप्त प्रजनन के दौरान कूप गिनती या पहुंच के लिए चिंता के साथ 4 सेमी से कम आकार शामिल हैं।
नोट: रोगी के लक्ष्यों और वरीयताओं के लिए दृष्टिकोण दर्जी । निर्धारित करें कि क्या रोगी एंडोमेट्रियोसिस को पूरी तरह से हटाने की इच्छा रखता है या अधिक सीमित सर्जरी पसंद करता है। सर्जिकल के बाद की प्रजनन योजनाओं पर विचार करें और क्या द्विपक्षीय या एकतरफा adnexal resection संकेत दिया है । रोग की अधूरी पुनर्सेक्शन पुनरावृत्ति का खतरा बढ़ जाती है लेकिन छोटी सर्जरी और कम रुग्णता और जटिलताओं के लिए अनुमति दे सकती है। - प्रस्तावित सर्जरी के संभावित जोखिमों और लाभों पर चर्चा करने के लिए एक सूचित सहमति चर्चा पूरी करें। सुनिश्चित करें कि रोगी के पास कोई अन्य मतभेद नहीं है।
नोट: अंडाशय रोग का एक अधिक पूर्ण resection अक्सर अंडाशय रिजर्व में गिरावट का खतरा है । रोगी को असामान्य साल्पिंग्स के बारे में प्रबंधन विकल्पों के बारे में सूचित किया जाना चाहिए। गहरी घुसपैठ एंडोमेट्रियोसिस के मामलों में, महत्वपूर्ण सर्जिकल रुग्णता और आंत्र रिसेक्शन की आवश्यकता को संबोधित किया जाना चाहिए। सर्जन संभावित घटनाओं और संभावित प्रक्रिया से संबंधित जटिलताओं पर चर्चा करनी चाहिए, जिसमें आंत्र चोटें, रक्तस्राव, जननांग-पथ चोटें, यूरोलॉजिक चोटें, पेल्विक दर्द की वापसी और ऑपरेटिव संक्रमण के बाद शामिल हैं।
2. एनेस्थीसिया और डायग्नोस्टिक लेप्रोस्कोपी के तहत परीक्षा
नोट: संज्ञाहरण के तहत प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन और परीक्षा अनिवार्य रूप से पेरिटोनम में प्रवेश करने और नैदानिक लेप्रोस्कोपी का मार्गदर्शन करने के लिए महत्वपूर्ण हैं।
- एनेस्थेटाइज्ड रोगी को पृष्ठीय लिथोटॉमी स्थिति में रखें। हथियारों को तटस्थ शारीरिक अभिविन्यास में लपेटा जाना चाहिए और न्यूरोवैस्कुलर क्षेत्रों की रक्षा के लिए देखभाल की जानी चाहिए।
- संज्ञाहरण के तहत एक परीक्षा प्रदर्शन करते हैं। ट्रोनिक प्लेसमेंट, पेल्विक अंगों के आकार और स्थिति का मार्गदर्शन करने के लिए पेट की दीवार हर्निया और निशान की उपस्थिति के लिए मूल्यांकन करें, और रेक्टोवेजिनल पट में नोडुलरिटी की उपस्थिति के साथ-साथ एंडोमेट्रियोसिस के अन्य संभावित स्थलों के लिए पूर्व पेल्विक परीक्षा के दौरान सराहना नहीं की जाती है।
- सर्जिकल साइट तैयार करें।
- उपयुक्त एजेंटों (त्वचा के लिए आइसोप्रोपिल अल्कोहल में क्लोरेक्सिडीन ग्लूकोनेट, पोविडोन-आयोडीन या योनि के लिए क्लोरहेक्सीडीन ग्लूकोनेट) का उपयोग करें और त्वचा को सूखने दें। बाँझ पर्दे के साथ रोगी को कवर करें।
- मूत्र उत्पादन निगरानी और मूत्राशय डिकंप्रेशन के लिए मूत्राशय में मूत्राशय में मूत्राशय कैथेटर रखें।
- प्रवेश के साथ मानक तकनीकों का उपयोग करके या तो पेरी-नाभि या पामर पॉइंट(चित्रा 2)पर निमोपिटोरियम बनाएं।
नोट: पश्चात दर्द को कम करने और रोगी वेंटिलेशन की सुविधा के लिए सबसे छोटी आवश्यक ट्रोकार और सबसे कम इनस्फोलेशन दबाव का उपयोग करें। - चित्रा 2में दिखाए गए कम से कम दो अतिरिक्त निचले पेट के पत्तों को रखें ।
- प्रवेश के दौरान सर्जिकल चोट को बाहर करने और पेरिटोनियल गुहा (ऊपरी और निचले पेट) में शरीर रचना विज्ञान, आसंजन और संभावित एंडोमेट्रियोटिक प्रत्यारोपण की पहचान करने के लिए एक नैदानिक लेप्रोस्कोपी करें। एक्सेसरी पोर्ट प्लेसमेंट के लिए आसंजन से मुक्त अवस्कुलर साइटों के लिए मूल्यांकन करें।
नोट: पोर्ट प्लेसमेंट एर्गोनॉमिक्स की सुविधा और पूर्ण दृश्य और श्रोणि ऊतक के हेरफेर के लिए अनुमति चाहिए । - पूरा नैदानिक लेप्रोस्कोपी।
नोट: एडेसिओलिसिस के साथ एक संयुक्त दृष्टिकोण (चरण 3.1-3.4 देखें) श्रोणि का पूरी तरह से मूल्यांकन करने के लिए आवश्यक हो सकता है। सर्जन व्यापक श्रोणि मूल्यांकन के लाभों के साथ अपने उच्च शल्य जोखिम को संतुलित करते समय पूर्ण चिपकने वाले एडीसेसिओलिसिस को स्थगित करना चुन सकता है।- एक गर्भाशय जोड़तोड़ (सामग्री की तालिकादेखें) रखें और श्रोणि संरचनाओं के दृश्य को अनुकूलित करने के लिए एक खड़ी ट्रेंडलेनबर्ग स्थिति का उपयोग करें।
- एट्रॉमेटिक लोभी के साथ श्रोणि से बाहर मोबाइल संरचनाओं झाडू।
- व्यवस्थित रूप से सभी श्रोणि संरचनाओं और स्थानों का मूल्यांकन करें। बायोप्सी नैदानिक उद्देश्यों के लिए किसी भी संभावित एंडोमेट्रियोटिक घाव।
नोट: एंडोमेट्रियोसिस आमतौर पर लाल या सफेद घावों के रूप में दिखाई देता है; हालांकि, इसकी उपस्थिति अत्यधिक परिवर्तनशील हो सकती है।- आवश्यकतानुसार संरचनाओं के आसपास दृश्यों की सहायता के लिए 30 डिग्री लेप्रोस्कोप का उपयोग करें।
- मुफ्त पेरिटोनियल तरल पदार्थ की पेल्विक वाशिंग प्राप्त करें।
- एक मान्य प्रणाली का उपयोग करके पेल्विक रोग की सीमा को स्कोर करें।
नोट: संशोधित अमेरिकन सोसायटी फॉर रिप्रोडक्टिव मेडिसिन (rASRM) प्रणाली21 का सबसे अधिक उपयोग किया जाता है। हालांकि, एंडोमेट्रियोसिस फर्टिलिटी इंडेक्स (ईएफआई)22 प्रजनन परिणामों की भविष्यवाणी के लिए सबसे उपयुक्त है।
3. आसंजन की लाइसिस
नोट: यह चरण एक्सपोजर, तटस्थ शारीरिक स्थिति की बहाली और जननांग पथ समारोह के बाद वृद्धि के लिए महत्वपूर्ण है। ओवेरियन आसंजन ओव्यूलेशन के साथ एक उठी कूप के कूप विकास और निष्कासन को रोक सकता है, जबकि फाइम्ब्रियल आसंजन अंडाशय के व्यापक होने से समझौता कर सकता है। इसके अतिरिक्त, ट्यूबल पैटेंसी को आश्वस्त करने के लिए पर्याप्त एडीजियोलिसिस महत्वपूर्ण है। आसंजन भड़काऊ राज्यों द्वारा बनाया जाता है, चाहे पूर्व सर्जरी, संक्रमण, या एंडोमेट्रियोसिस द्वारा। आसंजन पर्याप्त जोखिम के साथ हस्तक्षेप, शरीर रचना विज्ञान विकृत, और बाद में जटिलता जोखिम में वृद्धि जब ऊतक से निपटने और विमान के विकास का प्रयास । विकृत शारीरिक विमानों के कारण, प्रमुख श्रोणि जहाजों और मूत्रवर्धक अक्सर विच्छेदन की साइटों के करीब निकटता में होते हैं। सर्जन को शरीर रचना विज्ञान की सुरक्षित पहचान के लिए रेट्रोपेरिटोनियल विच्छेदन और यूरेटेरोलिसिस करने के लिए तैयार रहना चाहिए।
- इस समय अतिरिक्त बंदरगाहों की नियुक्ति पर विचार करें, क्योंकि यह अधिक उपकरणों को लेप्रोस्कोप के साथ मिलकर काम करने की अनुमति देगा।
- एक बार पोर्ट प्लेसमेंट इष्टतम होने के बाद, एडनेक्सा को बेनकाब करने के लिए आसंजन को विच्छेदन करें। फिम्ब्रिए सहित पूरे साल्पिंग की लंबाई को मुक्त करने के लिए "चुंबन" अंडाशय और lyse ट्यूबल आसंजन को विभाजित करें।
- स्वस्थ ऊतक से कुंद विच्छेदन के साथ शुरू करें, घने आसंजन और असामान्य शरीर रचना की दिशा में काम कर रहे हैं। कुशल विच्छेदन के लिए अनुमति देने के लिए त्रिभुज लागू बलों।
नोट: कुंद विच्छेदन हमेशा घने आसंजन के साथ संभव नहीं है। अनुयायी संरचनाओं के बीच विमान विकास को सुविधाजनक बनाने के लिए पेल्विक और संवहनी संरचनाओं को जुटाने के लिए फिल्मी आसंजन के साथ शुरू करना सबसे अच्छा है, जिसके लिए तेज विच्छेदन की आवश्यकता हो सकती है। सक्शन इरिगेटर उपकरण एक्सचेंजों के बिना सर्जिकल क्षेत्र से स्पष्ट रूप से विच्छेदन, धक्का, झाडू, हाइड्रोडिसेक्ट और एस्पिरेट कर सकता है। संवेदनशील ऊतकों के लिए कर्षण लागू करने और धक्का और प्रसार करने के लिए atraumatic लोभी का प्रयोग करें। - एक विच्छेदन विमान के साथ जारी रखें जब तक कि यह अब आसानी से स्पष्ट रूप से विकसित नहीं किया जा सकता है, अत्यधिक बल से बचने के लिए देखभाल के साथ। घने आसंजन को विच्छेदन करने के लिए अल्ट्रासोनिक कैंची जैसे न्यूनतम पार्श्व थर्मल स्प्रेड के साथ कैंची या ऊर्जा उपकरणों का उपयोग करें, क्योंकि ये उपकरण अनजाने में चोट की क्षमता को कम करते हैं।
- रक्तस्राव को नियंत्रित करने के लिए केंद्रित इलेक्ट्रोसर्जरी की आवश्यकता हो सकती है।
- स्वस्थ ऊतक से कुंद विच्छेदन के साथ शुरू करें, घने आसंजन और असामान्य शरीर रचना की दिशा में काम कर रहे हैं। कुशल विच्छेदन के लिए अनुमति देने के लिए त्रिभुज लागू बलों।
- अंडाशय को आसन्न संरचनाओं से मुक्त करें, जैसे पेल्विक साइडवॉल और cul-de-थैली। सुनिश्चित करें कि पूर्ण ट्यूबल लंबाई फिम्ब्रि सहित आसंजन से मुक्त है।
नोट: अंडाशय अक्सर आसंजन में संलग्न होता है, जो अंडाशय के बाद साल्पिंग्स द्वारा अंडाणु कैप्चर को रोक सकता है। - अनुयायी संरचनाओं को विभाजित करने से पहले शरीर रचना विज्ञान की सुरक्षित पहचान के लिए रेट्रोपेरिटोनियल विच्छेदन और यूरेटेरोलिसिस करें।
नोट: यह कदम यह सुनिश्चित करता है कि मूत्रवर्धक अनजाने में क्षतिग्रस्त न हो। रेट्रोपेरिटोनम एंडोमेट्रियोसिस से सटे सामान्य शरीर रचना विज्ञान की साइट पर शुरू किया जाता है और आमतौर पर पेल्विक साइडवॉल द्वारा पेल्विक ब्रिम के स्तर पर प्रवेश किया जाता है।
4. क्रोमऑपर्टबेशन
- गर्भाशय जोड़तोड़ के माध्यम से पतला मेथिलीन नीले(सामग्री की मेज)इंजेक्ट करें।
- फैलोपियन ट्यूब के विघटन और फिम्ब्रिए(चित्र 4)से डाई के बिखराव के लिए लेप्रोस्कोपिक रूप से मूल्यांकन करें। यदि ट्यूबल पैटेंसी का प्रदर्शन नहीं किया जाता है और फाइब्रिकेटेड अंत अपूरणीय प्रतीत होता है, तो सैलपिंगेक्टॉमी करें।
- यदि ट्यूबल पैटेंसी का प्रदर्शन नहीं किया जाता है, तो निम्नलिखित चरणों को करें।
- पर्याप्त फिब्रियोलिसिस सुनिश्चित करें।
- पेटेंट ट्यूब को समीपस्थ रूप से निकालने के लिए अत्रेमेटिक लोभी का उपयोग करें।
नोट: डाई सबसे आसानी से कम ऑक्सीलुशन दबाव के साथ पक्ष के माध्यम से पारित होगा । एक रोगी पक्ष को क्षणिक रूप से निकालने के लिए लोभी का उपयोग करें और दूसरे के माध्यम से डाई के पारित होने का पक्ष लेते हैं। - एचएसजी के लिए एक समर्पित कैथेटर के साथ गर्भाशय जोड़तोड़ की जगह और फिर से तनाव का प्रयास ।
5. पता ट्यूबल पैथोलॉजी
नोट: असामान्य सैल्पिंग्स की विशेषताओं में चिपकने या हाइड्रो-, हेमेटो-या पायोसलपिंक्स की सामग्री से अनियमित आकृति शामिल है। यदि क्रोमऑपर्टबेशन पर्याप्त आसंजियोलिसिस के बाद पैटेंसी प्रदर्शित करने में विफल रहता है तो साल्पिंग भी पैथोलॉजिक हैं। असामान्य सैल्पिंग खराब सहज गर्भावस्था दरों और एक्टोपिक गर्भावस्था के जोखिम से जुड़े होते हैं। इसके अतिरिक्त, ट्यूबल सामग्री के प्रतिगामी प्रवाह प्रत्यारोपण दरों को कम कर सकते हैं । द्विपक्षीय सैलपिंगेक्टॉमी या ऑक्क्लुस भविष्य की प्रजनन क्षमता के लिए विट्रो निषेचन की आवश्यकता होगी और सर्जिकल योजना में स्पष्ट रूप से परिभाषित किया जाना चाहिए। जब साल्पिंग और मेसोसाल्पेक्स तक पहुंच संभव हो तो अपूरणीय सैलपिंग के लिए साल्पिंगेक्टोमी पर विचार करें। एंडोमेट्रियल गुहा में फैली ट्यूबल सामग्री के प्रतिगामी प्रवाह को कम करने के लिए समीपस्थ ट्यूबल लिगेशन एक स्वीकार्य विकल्प है। समीपस्थ रूप से ऑक्सील्यूड ट्यूब को सीटू मेंछोड़ा जा सकता है।
- फैलोपियन ट्यूब और इनफंडीबुलोपेल्विक स्नायु की पहचान करें।
- एक्सपोज और लोभी के साथ ट्यूब तरक्की।
नोट: फाइम्ब्रिटेड सिरों को अंडाशय और श्रोणि साइडवॉल से दूर रखा जाना चाहिए ताकि अनजाने पार्श्व थर्मल से या तो संरचना में फैलने से नुकसान से बचा जा सके। - फाइम्ब्रिटेड एंड पर मेसोसाल्पिंक्स से ट्यूबल ल्यूमेन का विच्छेदन शुरू करें। इनफंडीबुलोपेल्विक स्नायु बंधन से बचें और अंडाशय रक्त आपूर्ति का समर्थन करने वाले एनास्टोमोटिक वैस्कुलर कनेक्शन को नुकसान से बचने के लिए उत्पादित मेसोसाल्पेक्स की मात्रा को सीमित करें।
नोट: अंडाशय रक्त की आपूर्ति को संरक्षित करें। ये संवहनी स्थल अंडाशय रिजर्व को बनाए रखने के लिए संभावित महत्व के हो सकते हैं। - इस्थमस तक पहुंचना, साल्पिंगेक्टॉमी को पूरा करने के लिए पूर्ण ट्यूबल ल्यूमेन में पार करना।
नोट: रोगी उसके ट्यूबल स्थिति और सर्जरी के बाद किसी भी शेष ट्यूबल ऊतक की उपस्थिति के बारे में सूचित किया जाना चाहिए के रूप में यह द्रोह के उसके जोखिम को प्रभावित कर सकते हैं । - पर्याप्त हेमोस्तासिस सुनिश्चित करें।
- यदि लागू हो तो कॉन्ट्रालेटरल साइड पर प्रदर्शन करें।
- ट्रोनिकर के माध्यम से या एक रोकथाम डिवाइस में नमूनों को हटा दें।
6. ओवेरियन एंडोमेट्रियोमा सिस्टेक्टॉमी
नोट: सिस्टेक्टोमी एंडोमेट्रियोमा पुनरावृत्ति की सबसे कम दर प्रदान करता है और दर्द परिणामों और सहज गर्भावस्था परिणामों में सुधार करने के लिए प्रदर्शन किया गया है; हालांकि, यह एब्लेशन (उदाहरण के लिए, सीओ 2 लेजर के साथ) की तुलना में अधिक सामान्य अंडाशय ऊतक को भी हटादेता है। एंडोमेट्रियोमा सिस्ट की दीवारें आमतौर पर फाइब्रोसिस और संवहनी से उनके आधार पर अनुयायी होती हैं। सर्जन को सामान्य अंडाशय के ऊतकों के संरक्षण के साथ सामान्य अंडाशय परेंन्चिमा और हेमेस्तिस को हटाने में संतुलन बनाना चाहिए। सिस्टेक्टॉमी का प्रयास केवल तभी किया जाना चाहिए जब रोगी को सिस्टेक्टॉमी के बाद पर्याप्त अंडाशय रिजर्व होने की उम्मीद होगी। प्रजनन क्षमता की इच्छा वाले रोगियों में एंडोमेट्रियोमा को हटाना आम तौर पर घावों >3 सेमी तक सीमित होता है और केवल तभी जब हटाने से रोम या एंडोमेट्रियोसिस से जुड़े दर्द की पहुंच में सुधार होता है।
- अंडाशय की पहचान करें। अंडाशय को मुक्त करने की अनुमति देने के लिए शेष आसंजन को विभाजित करें। पुटी दीवार के जोखिम को सुविधाजनक बनाने के लिए लोभी के साथ संरचना को ऊंचा करें।
नोट: एंडोमेट्रियोमा सिस्ट वॉल के किसी भी व्यवधान से चॉकलेट रंग का तरल पदार्थ निकलेगा। - घाव के जोखिम को सुविधाजनक बनाने के लिए अंडाशय को लोभी के साथ ऊंचा करें। एंडोमेट्रियोमा सिस्ट वॉल(चित्रा 5)का पर्दाफाश करने के लिए ओवेरियन कॉर्टेक्स के सबसे पतले हिस्से को Incise करें।
नोट: यह चीरा आदर्श रूप से एंडोमेट्रियोमा सतह के सबसे पतले क्षेत्र में या अंडाशय की एंटाइमेंटिक सीमा पर बनाया गया है। ओवेरियन कॉर्टेक्स में कई चीरों से बचें क्योंकि यह वह क्षेत्र है जहां रोम स्थित हैं। दरार विमान को विकसित करने के लिए वैकल्पिक दृष्टिकोण में पतला वासोप्रेसिन या सामान्य खारा का इंजेक्शन शामिल है। - सामान्य अंडाशय परेन्चिमा से पुटी दीवार को अलग करने के लिए कर्षण-काउंटर कर्षण का उपयोग करें। विच्छेदन विमान के लिए लंबवत लागू बल के साथ लोभी के करीब प्लेसमेंट का उपयोग कुशलतापूर्वक विच्छेदन करें।
नोट: जैसा कि सर्जिकल विमान विकसित होता है, एंडोमेट्रियोमा सिस्ट वॉल और स्वस्थ अंडाशय ऊतक दोनों को फिर से ग्रैप करें ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि कर्षण बलों को विच्छेदन की साइट(चित्रा 5)के करीब लागू किया जाना जारी है। - पूरी तरह से उत्तेजना के बाद, हेमोसिस के लिए ऑपरेटिव बिस्तर का आकलन करें।
नोट: जैसा कि विच्छेदन अंत के पास अंडाशय मेडुला तक पहुंचता है, गर्भाशय-अंडाशय जहाजों की उपस्थिति और अधिक तेज रक्तस्राव की क्षमता के कारण जारी रखना चुनौतीपूर्ण हो सकता है।- हीमोरेटोनियम को हटाने और सक्रिय रक्तस्राव के लिए मूल्यांकन करने के लिए प्रचुर सिंचाई और आकांक्षा का उपयोग करें।
नोट: hemostasis का पता लगाने के लिए insufflation दबाव छोड़ने पर विचार करें । - अंडाशय को 1-3 मिनट के लिए देखें क्योंकि अंतर्जात जमावट झरना सक्रिय है।
- यदि रक्तस्राव जारी रहता है, तो सामयिक हेममोस्टेटिक एजेंटों को लागू करें। ऐसे एजेंट अंडाशय के ऊतकों में ऊर्जा के अनुप्रयोग की आवश्यकता और अंडाशय के रोम को नुकसान पहुंचाने की क्षमता से बचते हैं। लेप्रोस्कोपिक रूप से सक्रिय रूप से रक्तस्राव वाले संवहनी घाव को टांका लगाने पर विचार करें।
- यदि रूढ़िवादी या चिकित्सा आवेदन विफल रहता है, तो एक बार जेनिटोरिनरी और गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल संरचनाओं से सुरक्षित मार्जिन का आश्वासन देने के बाद केंद्रित अल्ट्रासोनिक ऊर्जा लागू करें।
नोट: पार्श्व थर्मल प्रसार द्वारा अंडाशय क्षति का कारण बनने की सबसे कम क्षमता के साथ एक ऊर्जा स्रोत का चयन करें। पार्श्व थर्मल स्प्रेड लेजर वाष्पीकरण के साथ सबसे कम है, जिसमें प्रवेश की न्यूनतम गहराई होती है, जिसके बाद अल्ट्रासोनिक ऊर्जा होती है, जिसके बाद बाइपोलर इलेक्ट्रोसर्जरी होती है, जबकि एकाधिकारीय इलेक्ट्रोसर्जिकल एप्लिकेशन में पार्श्व थर्मल स्प्रेड और अनजाने में आसन्न संरचनाओं को चोट लगने की सबसे बड़ी क्षमता होती है। इलेक्ट्रोसर्जरी को आंत्र या मूत्राशय के निकट और अंडाशय पर विवेकपूर्ण रूप से कम से बचा जाना चाहिए।
- हीमोरेटोनियम को हटाने और सक्रिय रक्तस्राव के लिए मूल्यांकन करने के लिए प्रचुर सिंचाई और आकांक्षा का उपयोग करें।
- पोर्ट-साइट एंडोमेट्रियोसिस के जोखिम को कम करने के लिए एक बैग में पुनः प्राप्त करने के लिए सभी नमूनों को इकट्ठा करें। नमूना हटाने प्रत्यक्ष दृश्य के तहत किया जाना चाहिए।
7. सर्जिकल योजना के अनुसार एंडोमेट्रियोसिस की शेष साइटों का पता
नोट: अंडाशय या ट्यूबों के बाहर एंडोमेट्रियोसिस का सहज गर्भाधान दर पर सीमित प्रभाव पड़ सकता है, लेकिन दर्द या बेकार लक्षणों के इलाज के लिए उत्तेजना विशेष रूप से महत्वपूर्ण हो सकती है। प्रत्यारोपण की रीसेक्शन साइट निर्देशित किया जाना चाहिए। एंडोमेट्रियोसिस के साथ-साथ अन्य गहरी घुसपैठ साइटों के पेरिटोनियल साइटों को इस बिंदु पर संबोधित किया जाना चाहिए। रेट्रोपेरिटोनियल विच्छेदन अक्सर आवश्यक होता है। ऐसे चरणों की आवश्यकता का निर्धारण करते समय ऐसी प्रक्रियाओं और रोगी लक्ष्यों की रुग्णता पर विचार करें।
- पता पेरिटोनियल प्रत्यारोपण।
- बायोप्सी साइटों का चयन करें।
- पट्टी या सभी दिखाई पेरिटोनियल प्रत्यारोपण ablate।
- इंप्लांट से सटे पेरिटोनम को विभाजित करने के लिए अल्ट्रासोनिक ऊर्जा का उपयोग करें।
- प्रत्यारोपण के निकट ऊतक जुटाने। ब्लॉक में प्रत्यारोपण निकालें ।
- पेल्विक साइडवॉल से एंडोमेट्रियोसिस निकालें। इसके लिए संबंधित अवस्कुलर विमानों के रेट्रोपेरिटोनियल विच्छेदन और आंतरिक इलियाक धमनी की शाखाओं की पहचान और मूत्रवर्धक के पाठ्यक्रम की आवश्यकता हो सकती है।
नोट: यूरेटेरोलिसिस को एक सुरक्षित मार्जिन बनाने और मूत्रवर्धक आपूर्ति को संरक्षित करने के लिए पुश और स्प्रेड तकनीक का उपयोग करके कुंद विच्छेदन के साथ किया जाना चाहिए।
- सर्जिकल योजना के अनुसार गहरी घुसपैठ एंडोमेट्रियोसिस (डाई) को संबोधित करें।
नोट: एंडोमेट्रियल प्रत्यारोपण की आम साइटों में पीछे-cul-de-थैली और गर्भाशयडोर्फिकल स्नायुबंधन शामिल हैं। बीमारी को हटाने जिसे मुंडा या सुरक्षित रूप से एब्लेटेड नहीं किया जा सकता है, उसे यूरोलॉजिक या कोलोरेक्टल सर्जन जैसे विशेषज्ञों के साथ समन्वय की आवश्यकता हो सकती है।
8. बंद
- ऑपरेटिव बिस्तर पर हेमोसिस की पुष्टि करें।
- 1 सेमी से बड़े किसी भी फेसियल दोष को बंद करें।
- त्वचा को इंट्राकूटेनिंग रूप से बंद करें।
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Representative Results
तालिका 1 हमारे रोगी उदाहरण के परिणाम दिखाता है। कुल ऑपरेशन समय एनेस्थेटिक इंडक्शन से एक्सटयूबेशन तक 251 मिनट था, जिसमें 200 मिलील की अनुमानित रक्त हानि थी। वसूली की अवधि सीधी थी । के रूप में वह सर्जरी के समय से भविष्य गर्भावस्था दूर से वांछित, वह मौखिक गर्भ निरोधकों शुरू कर दिया । हिस्टोपैथोलॉजिकल परीक्षा में पैराटुलिबल सिस्ट, द्विपक्षीय एंडोमेट्रियोमा (4.5 सेमी और 3.7 सेमी) और ओवेरियन ऊतक के साथ एक सही हाइड्रोसल्पिंक्स का पता चला।
सर्जरी ने ओवेरियन एंडोमेट्रियोमा के लिए लेप्रोस्कोपिक सिस्टेक्टॉमी के लिए प्रजनन क्षमता-बख्शने और प्रजनन-अनुकूलन दृष्टिकोणों के संयोजन का उपयोग किया। एंडोमेट्रियोमा पहले अल्ट्रासाउंड या एमआरआई(चित्रा 1)जैसे इमेजिंग पर कल्पना अंडाशय से हटा दिए गए थे। पेट ट्रोनिक प्लेसमेंट(चित्रा 2)सर्जरी के समापन पर गर्भाशय, फैलोपियन ट्यूब और अंडाशय की स्वतंत्र गतिशीलता और मूत्राशय, मलाशय और श्रोणि साइडवॉल से इन संरचनाओं के पृथक्करण के साथ सभी प्रमुख श्रोणि शारीरिक संरचनाओं के दृश्य सक्षम। फैलोपियन ट्यूबल पैटेंसी की विशेषता थी(चित्र 3)। एक बार यह प्रदर्शित होने के बाद ट्यूबल आसंजन को lysed और क्षतिग्रस्त/अपूरणीय ट्यूबों को हटा दिया गया था ।
एंडोमेट्रियोमा एक्ससियन को कम से कम अतिरिक्त स्वस्थ ओवेरियन कॉर्टेक्स एक्साइज्ड(चित्रा 4)के साथ एक ही समय में स्ट्रिपिंग तकनीक(चित्रा 5)के कुशल उपयोग के लिए धन्यवाद के साथ हासिल किया गया था। मामले के अंत में सभी संरचनाओं के हीमोस्टेटिक होने की पुष्टि हुई । अंडाशय का व्यापक मूल्यांकन किया गया था, और किसी भी रक्तस्राव को कम से कम हानिकारक हस्तक्षेप का उपयोग करके संबोधित किया गया था।
सर्जरी के पूरा होने पर, द्विपक्षीय अंडाशय एंडोमेट्रियोमा और महत्वपूर्ण ट्यूबल रोग के साथ इस रोगी को उसके दर्द के लिए इलाज किया गया था, सहज गर्भाधान के लिए अनुकूलित किया गया था और ओवेरियन रिजर्व में न्यूनतम गिरावट के साथ सहायता प्राप्त प्रजनन को आगे बढ़ाने के लिए तैनात किया गया था।
चित्रा 1:प्री-ऑपरेटिव एमआरआई इमेजिंग। इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए कृपया यहां क्लिक करें ।
चित्रा 2:पेट बंदरगाह प्लेसमेंट का सुझाव दिया। मंडली न्यूनतम तीन-पोर्ट प्लेसमेंट का प्रतिनिधित्व करते हैं। घेर एक्स यू द्वारा चिह्नित दो अतिरिक्त बंदरगाहों को रखने पर विचार करें u umbilicus का प्रतिनिधित्व करता है और पी पामर बिंदु का प्रतिनिधित्व करता है । कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।
चित्र 3:क्रोमऑपर्टबेशन. कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 4:एंडोमेट्रियोमा को उजागर करना। एंडोमेट्रियोमा (पीला, पारदर्शी वस्तु) एंडोमेट्रियोमा सतह के सबसे पतले क्षेत्र पर चीरा लगाने के बाद उजागर होता है। जांच और सक्शन इरिगेटर के साथ अतिरिक्त कुंद विच्छेदन एंडोमेट्रियोमा से अनुयायी ओवेरियन कॉर्टेक्स को मुक्त करता है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।
चित्रा 5: कर्षण-काउंटर कर्षण बलों का कुशल उपयोग। (क)सामान्य अंडाशय से एंडोमेट्रियोमा को विच्छेदन करना। एंडोमेट्रियोमा सिस्ट वॉल पर नीचे की ओर कर्षण रखने के लिए दो लोभी का उपयोग किया जाता है। समानांतर रूप से, लोभी विच्छेदन को सुविधाजनक बनाने के लिए अंडाशय को स्थिर और ऊंचा करते हैं। (ख)विच्छेदन विमान (एरोहेड) के निकट से लोभी की नियुक्ति के परिणामस्वरूप अधिक कुशल विच्छेदन होगा । कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।
| संख्या | |
| ऑपरेटिव समयएक (न्यूनतम) | 251 |
| अनुमानित रक्त हानि (एमएल) | 200 |
| रहने की लंबाई (दिन) | 0 |
| पोस्ट-ऑपरेटिव जटिलताएं | 0 |
| एक ऑपरेटिव समय इंडबेशन और एक्सटयूबेशन के बीच मिनटों की संख्या है। | |
तालिका 1. प्रजनन क्षमता बख्शते सर्जिकल रेसेक्शन के परिणाम।
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Discussion
निदान एंडोमेट्रियोसिस के साथ रोगियों को आमतौर पर बांझपन सहित दर्द या प्रत्यारोपण से संबंधित अंग रोग की रिपोर्ट । एंडोमेट्रियोसिस के 50% तक रोगी बांझपन के मानदंडों को पूरा करते हैं23. ओवेरियन रिजर्व, एएमएच स्तरों के माध्यम से मापा जाता है, मेन्सेस के आसपास एफएसएच का स्तर या एक एंट्रल कूप गिनती, गोनाडोट्रोपिन उत्तेजना के लिए रोगी प्रतिक्रिया की भविष्यवाणी करने के लिए उपयोग किया जाता है। एंडोमेट्रियोमा का सर्जिकल प्रबंधन ओवेरियन रिजर्व23को कम करने के लिए जाना जाता है । हालांकि, ओवेरियन रिजर्व रूढ़िवादी प्रबंधन14के साथ भी एंडोमेट्रोमा के साथ रोगियों में गिरावट जारी है । एंडोमेट्रियोमा के साथ महिलाओं के प्रबंधन पर बहस बनी हुई है और साझा निर्णय लेने महत्वपूर्ण है । कई रोगियों को दर्द में सुधार और शल्य चिकित्सा के बाद प्रजनन परिणामों का अनुकूलन करने सहित संकेतों की एक किस्म के लिए अपनी बीमारी के सर्जिकल resection के लिए चुनते हैं ।
हल्के/मध्यम एंडोमेट्रियोसिस (आरएएसआरएम चरण I/II वर्गीकरण21)वाली महिलाओं में, सर्जनों को एंडोमेट्रियोसिस घावों को उत्पादित या एबलेट करना चाहिए और गर्भावस्था दरों में सुधार करने के लिए चिपकने वाला काम करना चाहिए17। हालांकि अध्ययन सीमित हैं, अनुसंधान से पता चलता है कि एंडोमेट्रियोमा कैप्सूल को हटाने से सहज सहायता मिल सकती है और यहां तक कि सहायता प्राप्त प्रजनन की सुविधा भी हो सकती है। एंडोमेट्रियोमा में सहायता प्राप्त प्रजनन में हस्तक्षेप करने की क्षमता होती है क्योंकि वे एंट्रल रोम के पर्याप्त पलटन के विकास को रोक सकते हैं और यदि एंडोमेट्रियोमा ओसाइट रिट्रीवल के समय टूटना था तो संक्रमण का खतरा हो सकता है1. पेशेवर समाज और विशेषज्ञ राय महत्वपूर्ण दर्द के लक्षणों (>4 सेमी), चिकित्सकीय रिफ्रैक्टरी दर्द (<4 सेमी) के साथ रोगसूचक रोगियों के बीच एक निश्चित आकार से ऊपर एंडोमेट्रियोमा के लिए अंडाशय सिस्टेक्टॉमी का समर्थन करते हैं, और उन योजनाओं की योजना बना रहे प्रजनन गर्भाधान (एआरटी) गरीब एंट्रल कूप गिनती के लिए चिंता के साथ या ओसाइट पुनर्प्राप्ति (<4 सेमी)1,244 . इसके अतिरिक्त, डिस्मेनोरिया और डिस्पर्यूनिया पोस्ट-ऑपरेटिव की पुनरावृत्ति की कम दरों के कारण जल निकासी और एब्लेशन की तुलना में एंडोमेट्रियोमा का रीसेक्शन इष्ट है।
बहरहाल, रोगियों में जो केवल प्रजनन क्षमता की इच्छा और कोई अंय लक्षण रिपोर्ट, कई सर्जरी से बचने कर सकते हैं, के रूप में गर्भावस्था अक्सर सहायता प्राप्त प्रजनन के माध्यम से संभव है । रूढ़िवादी गैर शल्य चिकित्सा प्रबंधन विशेष रूप से कम अंडाशय रिजर्व जो सहायता प्राप्त प्रजनन की योजना बना रहे है के साथ रोगियों के लिए विचार किया जाना चाहिए, के रूप में भी एक सफल सर्जरी उनकी क्षमता को प्रभावित करने के लिए अंडाशय उत्तेजना से पर्याप्त oocytes प्राप्त कर सकते हैं । शल्य चिकित्सा प्रबंधन की इच्छा एंडोमेट्रियोमा वाले रोगियों के लिए, स्त्री रोग सर्जनों से आग्रह किया जाता है कि वे ओवेरियन रिजर्व को इट्रोजेनिक क्षति को कम करने और सर्जिकल प्रजनन परिणामों के बाद अनुकूलन करने के लिए सर्जिकल योजनाएं बनाएं।
सर्जरी के महत्वपूर्ण फायदों में से एक यह है कि यह पहचाने गए घावों का मूल्यांकन और इलाज करने का अवसर प्रदान करता है जो भविष्य की प्रजनन क्षमता में बाधा डाल सकता है2. एंडोमेट्रियोमा के साथ एक साथ हटाए गए सामान्य अंडाशय के ऊतकों की मात्रा ऑपरेटर के अनुभव से संबंधित है और अनुभव25के साथ कम हो जाती है । स्ट्रिपिंग तकनीक ओवेरियन सिस्टेक्टॉमी के लिए हमारी प्राथमिकता है क्योंकि यह स्वस्थ अंडाशय के ऊतकों पर इलेक्ट्रोसर्जरी के उपयोग को सीमित करता है और इस तरह पार्श्व थर्मल प्रसार की क्षमता को कम करता है। इसी तरह एनास्टोमोटिक ओवेरियन ब्लड सप्लाई को होने वाले नुकसान को सीमित करने के लिए सभी प्रयास किए जाने चाहिए। एंडोमेट्रियोमा एक्ससेशन के बाद अंडाशय के ऊतकों से इंट्राऑपरेटिव रक्तस्राव एक आम जटिलता है। यह प्रोटोकॉल अल्ट्रासोनिक एप्लिकेशन को बख्शने और हीमोस्टेटिक एजेंटों के उपयोग के उपयोग को रेखांकित करता है। सभी अंडाशय और संबंधित वाक्यूलेचर ऊतक को ओवेरियन रिजर्व को संरक्षित करने के लिए यथासंभव रूढ़िवादी रूप से प्रबंधित किया जाना चाहिए। हालांकि इस वीडियो में विस्तृत नहीं है, प्लाज्मा ऊर्जा, लेजर वाष्पीकरण, और टांका के उपयोग सहित वैकल्पिक hemostatic तकनीकों, इलेक्ट्रोसर्जरी आवेदन पर विचार किया जाना चाहिए जब भी संभव है ।
एंडोमेट्रियोसिस के आसंजन और भड़काऊ से संबंधित सीक्वेल विशेष रूप से साल्पिंग्स को नुकसान पहुंचाने के लिए प्रवण होते हैं, लेकिन उन्हें हटाने का निर्णय अक्सर व्यक्तिगत होता है। यदि अधिकतम चिपकने के बाद क्रोमऑपरेक्यूबेशन जननांग पथ बाधा को दर्शाता है, प्रभावित ट्यूब के माध्यम से सहज गर्भाधान की संभावना नहीं है और salpingectomy एक्टोपिक गर्भावस्था के जोखिम को कम कर सकता है। हालांकि, सैलपिंगेक्टोमी नियंत्रित अंडाशय हाइपरस्टिमुलेशन26के लिए अंडाशय की प्रतिक्रिया पर एक छोटा लेकिन पता लगाने योग्य हानिकारक प्रभाव प्रतीत होता है। प्रभावित साल्पिंग्स को हटाने का निर्णय हाइड्रोसल्पिंक्स या हेमेटोसल्पिंक्स के उपचार के लिए अधिक स्पष्ट है, क्योंकि एंडोमेट्रियल गुहा में इस तरल पदार्थ का भाटा सीधे प्रत्यारोपण और प्रारंभिक गर्भावस्था दरों से समझौता करता प्रतीत होता है।
अंत में, यह प्रोटोकॉल नेत्रहीन ओवेरियन सिस्टेक्टॉमी के लिए तकनीकों की समीक्षा करता है और ओवेरियन रिजर्व के नुकसान को कम करने के लिए एंडोमेट्रियोमा के विच्छेदन और उत्तेजना के दौरान महत्वपूर्ण शल्य चिकित्सा सिद्धांतों पर प्रकाश डालता है। ओवेरियन एंडोमेट्रियोमा के प्रजनन-संरक्षण कीरण में चिपकने के माध्यम से सामान्य शरीर रचना विज्ञान की बहाली, ट्यूबल पैटेंसी का मूल्यांकन और अपूरणीय ऊतक का उत्तेजना और एक्सोवेरियन एंडोमेट्रियोसिस को हटाना भी शामिल है।
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Disclosures
सभी लेखकों कोई खुलासे या हितों के टकराव की रिपोर्ट ।
Acknowledgments
कोई नहीं।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Basic laparoscopy | |||
| 1L bag 0.9% NaCl solution | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| 1-10% povidone-iodine | Sterile prep | ||
| 2% chlorhexidine gluconate in 70% isopropyl alcohol for skin | Sterile prep | ||
| 4% chlorhexidine gluconate | Sterile prep | ||
| 5mm laparoscopic trocar and sleeve x 3 | Covidien | ONB5STF | Diagnostic laparoscopy |
| 12mm laparoscopic trocar and sleeve | Covidien | ONB12STF | Diagnostic laparoscopy and larger size facilitates specimen retrieval bag |
| CO2 insufflator | Stryker | 620-040-504 | Diagnostic laparoscopy |
| CO2 insufflator tubing | Stryker | 620-030-201 | Diagnostic laparoscopy |
| Electrosurgical generator | Covidien | VLFT10GEN | Diagnostic laparoscopy |
| Foley kit and urometer bag | Bard | 153214 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 0 degree | Olympus | WA4KL500 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 30 degree | Olympus | WA4KL530 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic suction irrigation pool tip | Stryker | 250-070-406 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| StrykeFlow II suction irrigator | Stryker | 250-070-500 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction tubing | Stryker | 250-070-403 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction/vacuum source | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| Cystectomy and Salpingectomy | |||
| 10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | Specimen retrieval bag to be used in 12mm laparoscopic trocar site |
| Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Bipolar Cord | Stryker | 250-040-016 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Ultrasonic generator unit | Ethicon | GEN11 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Vasopressin solution (20 units in 50 to 100cc of injectable saline) | Cystectomy | ||
| Chromopertubation | |||
| 10mg methylene blue in 150mL 0.9% NaCl solution | Pigmented solution for chromopertubation | ||
| ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | Chromopertubation, diagnostic laparoscopy, lysis of adhesions |
| Hemostatic agents | |||
| Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
| Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
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