Summary
Denne protokollen presenterer teknikker for å laparoskopisk utskille ovarial endometrioma, å utføre adhesiolyse med sparsom elektrokirurgisk anvendelse, og å bruke intraoperativ kromoopertubasjon for å vurdere for genital tract patency. Denne systematiske tilnærmingen vil lette optimal endometriosis ledelse, guide samtidig adnexal operasjoner, og forbedre post-kirurgisk fruktbarhet resultater.
Abstract
Kirurgisk behandling av ovarie endometrioma hos pasienter som ønsker fruktbarhet er komplisert av behovet for å balansere maksimal reseksjon av sykdom med innsats for å spare normal ovarial cortex. Optimalisering av tubal anatomi er en annen hyppig vurdering. Fruktbarhet-sparing laparoskopisk teknikker på tidspunktet for cystectomy for ovarie endometrioma søker å begrense iatrogene kirurgiske skader på ovarial cortex og strategisk vurdere og reagere på genital tract patency. Kirurgiske kandidater ønsker ofte lindring fra endometriosis-assosiert smerte samtidig som de søker å optimalisere spontane eller assisterte unnfangelsesrater. Operative fordeler inkluderer potensial for kirurgisk og histopatologisk diagnose av endometriosis, evaluering av kjønnsorganet patency, og behandling av visualiserte lesjoner. Reseksjon av ovarie endometrioma likevel utgjør betydelig risiko, inkludert kirurgisk skade, blodtap, post-kirurgisk nedgang i ovariereservat og postoperativ betennelse med vedheft dannelse, som begge kan svekke folliculogenesis.
Vi presenterer saken om en 32 år gammel kvinne med kjent endometriosis og fortsatt smerte ildfast til medisinsk ledelse som valgte kirurgisk behandling av sykdommen hennes skreddersydd for å optimalisere hennes sjanser til fremtidig unnfangelse. Ved å bruke dette tilfellet som et eksempel beskriver vi teknikker og hensyn for diagnostisk laparoskopi, adhesiolyse, ovariecystenektomi, kroopertubasjon og salpingektomi med fokus på å opprettholde en fruktbarhetsbevarende tilnærming.
Introduction
Endometriosis er en kronisk inflammatorisk tilstand definert av ektopisk endometrial vev1. Pasienter med endometriosis vanligvis tilstede med smerte-relaterte klager og organ dysfunksjon relatert til stedet for ektop implantasjon, som kan være hvor som helst i kroppen skjønt er vanligvis innenforbekkenet 2,3. Ovarie endometrioma, der en cyste av endometriosis dannes i eggstokken, bidrar til subfertilitet på flere måter, inkludert uttømming av ovarial follikkel bassenget, fremme et inflammatorisk miljø, progesteron motstand, og svekket ovum frigjøring og fange4. Berørte pasienter har ofte redusert ovariereservatet ved presentasjon, og follikkelbassenget er ytterligere utarmet etter operasjon5,6. Syklisk blødning på steder med ektopisk endometrialt vev fører til betennelse og betydelige vedheft, noe som kan svekke ovum pick-up og transport, befruktning og embryopassasje7,8,9. Det unormale inflammatoriske miljøet kan også svekke folliculogenesis og tidlig embryonal utvikling10,11.
På et praktisk kirurgisk nivå utsletter de resulterende adhesjonene ofte normalt avaskulære kirurgiske fly, noe som plasserer pasienter med forhøyet risiko for langvarige operative tider, blodtap og kirurgisk skade. Kirurgisk behandling av pasienter som ønsker fremtidig fruktbarhet gir ytterligere utfordringer, spesielt risiko for iatrogene skader på rør og eggstokkene, kompromitterende tubal patency eller ovariereservat12,13,14. Imidlertid presenterer kirurgisk reseksjon av endometriosis også en unik mulighet til å potensielt diagnostisere, evaluere og behandle identifiserte lesjoner, inkludert optimalisering av fruktbarhet15.
Vi detaljer vår tilnærming til behandling av ovarie endometriomas hos pasienter som ønsker fremtidig fruktbarhet. Vi favoriserer sterkt en laparoskopisk tilnærming over laparotomi for forbedrede postoperative resultater, inkludert mindre smerte, kortere sykehusopphold og raskere utvinning16. Denne protokollen prioriterer eksisjon av ovarial endometrioma over drenering og ablasjon som det gir et gunstigere resultat med hensyn til cyste tilbakefall, smerte tilbakefall, og spontane svangerskap17,18,19,20. I tillegg tillater det prøveuthenting for histologi. Vi særavgifter ovarie endometrioma via en stripping teknikk med begrenset elektrokirurgisk energi anvendelse. Likevel har mange spesialiserte verktøy blitt beskrevet for styring av ovarie endometrioma og flere akseptable kirurgiske tilnærminger eksisterer for pasienter som ønsker fremtidig fruktbarhet. Uavhengig av noen spesifikk teknikk ansatt, hensyn og kirurgiske prinsipper beskrevet i denne protokollen gjelder for alle pasienter med endometriosis ønsker fruktbarhet-optimering kirurgi.
Protokollen beskrevet nedenfor ble brukt til omsorg for en 32 år gammel kvinne med kronisk bekkensmerter og histologisk bevist endometriosis identifisert under en tidligere laparoskopi, hvor endometriosis ble ufullstendig resected. Hun støttet smerte ildfast til førstelinje medisinsk ledelse og var interessert i fremtidig fruktbarhet, selv om hun ikke aktivt hadde forsøkt spontan unnfangelse. Hun ble ansett som en kandidat for minimalt invasiv kirurgisk reseksjon og gjennomgikk en eksamen under anestesi, diagnostisk laparoskopi, lysis av adhesjoner, ovarial cystektomi, kroopertubasjon og salpingectomy. Hennes kirurgi og bedring var ukomplisert.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Pasienten beskrev skriftlig informert samtykke til bruk og publisering av medisinske data, operativ video og relaterte bilder for pedagogiske og vitenskapelige formål. Følgende protokoll følger retningslinjene fra den menneskelige forskningsetiske komiteen for Montefiore Medical Center og New York City Health and Hospitals Corporation.
På grunn av begrensninger i tilgjengelig råopptak, kan ikke hvert trinn i protokollen dokumenteres fullt ut i videoen på denne pasienten.
1. Preoperativ evaluering
MERK: Velg pasienter som er kandidater for en minimalt invasiv kirurgisk reseksjon. Preoperativ evaluering er viktig for å lage en omfattende kirurgisk plan og legge til rette for en grundig informert samtykkediskusjon for å avgrense indikasjoner for, risiko for, fordeler og alternativer til kirurgisk styring.
- Få en grundig historie.
- Utfør en abdominal og bekken eksamen.
- Screen pasienten for egenskaper av malignitet eller dypt infiltrerende endometriosis (DIE), som kan kreve pre-kirurgisk koordinering med andre spesialister som colorectal, urologiske kirurger, eller gynekologiske onkologer.
- Oppnå abdominal bekkenavbildning med transvaginal ultrasonografi (TVUS). Transvaginal ultrasonografi er en standard bildemodalitet, da den vanligvis gir tilstrekkelig visualisering og forbedret oppløsning av livmoren, bakre blindvei, høyre adnexa og venstre adnexa.
- Vurder å oppnå magnetisk resonansavbildning (MR) som vist i figur 1 for å evaluere for tilstedeværelse av adnekær patologi, adenomyose, hydronefrose og bevis på dypt infiltrerende endometriosis (DIE). Disse funnene kan vurderes pålitelig ved ultralyd når studien utføres med tarmforberedelse av en erfaren radiolog.
MERK: Hysterosalpingogram (HSG) kan utføres for å vurdere for tubal patency.
- Finn ut om pasienten er en passende kirurgisk kandidat. Indikasjoner for kirurgisk cystektomi inkluderer størrelse større enn 4 cm med smerte eller infertilitet, eller størrelse mindre enn 4 cm med medisinsk ildfast smerte eller bekymring for follikkeltall eller tilgjengelighet under assistert reproduksjon.
MERK: Skreddersy tilnærmingen til pasientens mål og preferanser. Avgjøre om pasienten ønsker fullstendig fjerning av endometriosis eller foretrekker mer begrenset kirurgi. Vurder post-kirurgisk fruktbarhet planer og om bilateral eller ensidig adnexal reseksjon er indikert. Ufullstendig reseksjon av sykdom øker risikoen for tilbakefall, men kan tillate kortere kirurgi og redusert sykelighet og komplikasjoner. - Fullfør en informert samtykkediskusjon for å diskutere potensielle risikoer og fordeler ved den foreslåtte operasjonen. Sørg for at pasienten ikke har andre kontraindikasjoner.
MERK: En mer fullstendig reseksjon av ovariesykdom risikerer ofte nedgang i ovariereservatet. Pasienten bør informeres om behandlingsalternativer vedrørende unormale salpinger. I tilfeller av dyp infiltrerende endometriosis, må betydelig kirurgisk sykelighet og behov for tarmreseksjon adresseres. Kirurger må diskutere sannsynlige hendelser og mulige prosedyrerelaterte komplikasjoner, inkludert tarmskader, blødning, kjønnsveisskader, urologiske skader, retur av bekkensmerter og postoperativ infeksjon.
2. Eksamen under anestesi og diagnostisk laparoskopi
MERK: Den preoperative evalueringen og eksamenen under anestesi er avgjørende for å komme trygt inn i bukhinnen og veilede diagnostisk laparoskopi.
- Plasser den bedøvede pasienten i dorsal litotomistilling. Armene skal være gjemt i en nøytral anatomisk orientering, og det bør tas hensyn til å beskytte nevrovaskulære områder.
- Utfør en eksamen under anestesi. Evaluer for tilstedeværelsen av bukvegg brokk og arr for å veilede trocar plassering, størrelsen og posisjonen til bekkenorganer, og for tilstedeværelse av nodularitet i rektangulær septum samt andre mulige steder av endometriosis ikke verdsatt under tidligere bekken eksamen.
- Forbered operasjonsstedet.
- Bruk passende midler (klorhexidin glukonat i isopropylalkohol for hud, povidon-jod eller klorhexidin glukonat for skjeden) og la huden tørke. Dekk pasienten med sterile gardiner.
- Plasser et Foley-kateter i blæren for overvåking av urinutgang og blæredekompresjon.
- Lag pneumoperitoneum ved hjelp av standardteknikker med oppføring enten peri-navlestreng eller ved Palmer's Point (Figur 2).
MERK: Bruk de minste nødvendige trokarene og de laveste insufflasjonstrykkene for å redusere postoperativ smerte og lette pasientventilasjonen. - Plasser minst to ekstra nedre bukporter som vist i figur 2.
- Utfør en diagnostisk laparoskopi for å utelukke kirurgisk skade under innreise og for å identifisere anatomi, vedheft og mulige endometriotiske implantater i bukhulen (øvre og nedre del av magen). Evaluer for tilgjengelige steder uten vedheft for plassering av tilbehørsport.
MERK: Portplassering bør legge til rette for ergonomi og muliggjøre full visualisering og manipulering av bekkenvev. - Fullstendig diagnostisk laparoskopi.
MERK: En kombinert tilnærming med adhesiolyse (se trinn 3.1-3.4) kan være nødvendig for å evaluere bekkenet fullstendig. Kirurgen kan velge å utsette fullstendig adhesiolyse når balansere sin høyere kirurgiske risiko med fordelene ved omfattende bekken vurdering.- Plasser en livmormanipulator (se Materialfortegnelse) og bruk en bratt Trendelenburg-posisjon for å optimalisere visualiseringen av bekkenkonstruksjoner.
- Feie mobile strukturer ut av bekkenet med atraumatiske gripere.
- Systematisk vurdere alle bekkenstrukturer og mellomrom. Biopsi eventuelle endometriotiske lesjoner for diagnostiske formål.
MERK: Endometriosis vises vanligvis som røde eller hvite lesjoner; Utseendet kan imidlertid være svært variabelt.- Bruk et 30° laparoskop for å hjelpe til med visualisering rundt strukturer etter behov.
- Få bekkenvask av gratis bukhinnevæske.
- Skår omfanget av bekkensykdom ved hjelp av et validert system.
MERK: Det reviderte American Society for Reproductive Medicine (rASRM)-systemet21 er mest brukt. Endometriosis Ufrivillig Indeks (EFI)22 er imidlertid mest hensiktsmessig for å forutsi fruktbarhet utfall.
3. Lysis av vedheft
MERK: Denne fasen er kritisk for eksponering, restaurering av nøytral anatomisk stilling og etterfølgende forbedring av kjønnsorganets funksjon. Ovarieadhesjoner kan forhindre follikulær utvikling og ekstrudering av en revnet follikkel med eggløsning, mens fimbrial adhesjoner kan kompromittere feiing av et egg. I tillegg er tilstrekkelig adhesiolyse avgjørende for å sikre tubal patency. Adhesjoner er opprettet av inflammatoriske tilstander, enten ved tidligere operasjoner, infeksjon eller endometriosis. Adhesjoner forstyrrer tilstrekkelig eksponering, forvrenger anatomi og øker deretter komplikasjonsrisikoen ved håndtering av vev og forsøk på planutvikling. På grunn av forvrengte anatomiske plan er store bekkenfartøy og urinlederen ofte i nærheten av disseksjonsstedene. Kirurgen må være forberedt på å utføre retroperitoneal disseksjon og ureterolyse for sikker identifisering av anatomi.
- Vurder plassering av flere porter på dette tidspunktet, da det vil tillate flere instrumenter å jobbe sammen med laparoskopet.
- Når portplasseringen er optimal, dissekerer du vedheft for å eksponere adnexaen. Del "kyssing" eggstokkene og lyse tubal adhesjoner for å frigjøre lengden på hele salpinges, inkludert fimbriae.
- Begynn med den stumpe disseksjonen fra det sunne vevet proksimalt, og arbeid mot tette vedheft og unormal anatomi. Trianguler påførte krefter for å muliggjøre effektiv disseksjon.
MERK: Stump disseksjon er ikke alltid mulig med tette vedheft. Det er best å starte med filmiske vedheft for å mobilisere bekken- og vaskulære strukturer for å lette planutviklingen mellom tilhengerstrukturer som kan kreve skarp disseksjon. Sugeirritatoren kan direkte dissekere, skyve, feie, hydrodissect og aspirere fra det kirurgiske feltet uten instrumentbytter. Bruk atraumatiske gripere for å påføre trekkraft på sensitivt vev og for å presse og spre seg. - Fortsett langs et disseksjonsplan til det ikke lenger lett kan utvikles direkte, med forsiktighet for å unngå overdreven kraft. Bruk saks eller energienheter med minimal lateral termisk spredning som ultralydsaks for å dissekere tette vedheft, da disse instrumentene minimerer potensialet for utilsiktet skade.
- Fokusert elektrokirurgi kan være nødvendig for å kontrollere blødning.
- Begynn med den stumpe disseksjonen fra det sunne vevet proksimalt, og arbeid mot tette vedheft og unormal anatomi. Trianguler påførte krefter for å muliggjøre effektiv disseksjon.
- Frigjør eggstokken fra tilstøtende strukturer, som bekken sidevegg og blindvei. Sørg for at hele tuballengden frigjøres fra vedheft, inkludert fimbriae.
MERK: Eggstokken er ofte innkapslet i vedheft, noe som kan forhindre ovumfangst ved salpingene etter eggløsning. - Utfør retroperitoneal disseksjon og ureterolyse for sikker identifisering av anatomi før deling av tilhengerstrukturer.
MERK: Dette trinnet sikrer at urinlederen ikke blir skadet ved et uhell. Retroperitoneum er best åpnet fra et sted med normal anatomi ved siden av endometriosis og er ofte angitt på nivået av bekkenet brem av bekken sidevegg.
4. Chromopertubation
- Injiser fortynnet metylenblå (Materialbord) gjennom livmormanipulatoren.
- Evaluer laparoskopisk for distensjon av egglederen og søl av fargestoff fra fimbriaen (figur 4). Hvis tubal patency ikke er demonstrert og den fimbriated enden vises uopprettelig, deretter utføre salpingectomy.
- Hvis tubal patency ikke er demonstrert, utfør følgende trinn.
- Sørg for tilstrekkelig fimbriolyse.
- Bruk atraumatiske gripere for å okkludere patentrøret proksimalt.
MERK: Fargestoffet vil lettest passere gjennom siden med lavere okklusjonstrykk. Bruk gripere til å midlertidig okkludere den ene pasientsiden og favorisere passasje av fargestoff gjennom den andre. - Bytt ut livmormanipulatoren med et dedikert kateter for HSG og prøv distensjon på nytt.
5. Adresse tubal patologi
MERK: Funksjoner av unormale salpinger inkluderer uregelmessige konturer fra vedheft eller innhold av hydro-, hemato- eller pyosalpinx. Salpinges er også patologiske hvis kromoopertubasjon ikke klarer å demonstrere patency etter tilstrekkelig adhesiolyse. Unormale salpinges er forbundet med dårlig spontan graviditet priser og risiko for ektopisk graviditet. I tillegg kan retrograd strømning av tubalinnhold redusere implantasjonsraten. Bilateral salpingectomy eller okklusjon vil nødvendiggjøre in vitro befruktning for fremtidig fruktbarhet og må eksplisitt defineres i kirurgisk plan. Vurder salpingectomy for uopprettelige salpinges når tilgang til salpinges og mesosalpinx er mulig. Proksimal tubal ligation for å okkludere retrograd strømning av utvidet tubalt innhold i endometrial hulrommet er et akseptabelt alternativ. Proksimalt okkluderte rør kan være igjen in situ.
- Identifiser egglederen og det infundibulopelviske ligamentet.
- Eksponer og løft røret med gripere.
MERK: De fimbrierte endene bør opprettholdes langt fra eggstokken og bekken sideveggen for å unngå skade fra utilsiktet lateral termisk spredning til en av strukturene. - Start disseksjonen av tubal lumen fra mesosalpinxen i den fimbrierte enden. Unngå infundibulopelvic ligament ligation og begrense mengden mesosalpinx utskilt for å unngå skade på anastomotiske vaskulære forbindelser som støtter ovarial blodtilførsel.
MERK: Bevar eggstokkblodtilførselen. Disse vaskulære stedene kan være av potensiell betydning for å opprettholde ovariereservatet. - Nå isthmus, transekt over hele tubal lumen for å fullføre salpingectomy.
MERK: Pasienten bør informeres om hennes tubal status og tilstedeværelsen av gjenværende tubal vev etter operasjonen, da det kan påvirke hennes risiko for malignitet. - Sørg for tilstrekkelig hemostase.
- Utfør eventuelt på den kontralaterale siden.
- Fjern prøver gjennom trokaren eller i en inneslutningsenhet.
6. Ovarie endometrioma cystektomi
MERK: Cystectomy tilbyr den laveste frekvensen av endometrioma tilbakefall og har vist seg å forbedre smerteutfall og spontane graviditet utfall; Det fjerner imidlertid også mer normalt eggstokkvev enn ablasjon (f.eks. med CO2-laser). Endometrioma cystevegger er vanligvis tilhenger av fibrose og vaskulær ved basen. Kirurgen må balansere fjerning av normal ovarial parenchyma og hemostase med bevaring av normalt eggstokkvev. Cystektomi bør bare forsøkes hvis pasienten forventes å ha tilstrekkelig ovariereservat etter cystektomi. Fjerning av endometrioma hos pasienter som ønsker fruktbarhet er generelt begrenset til lesjoner >3 cm og bare hvis fjerning forbedrer tilgjengeligheten av follikler eller endometriosis-assosiert smerte.
- Identifiser eggstokken. Del de resterende adhesjonene for å tillate å frigjøre eggstokken. Løft strukturen med gripere for å lette eksponeringen av cysteveggen.
MERK: Enhver forstyrrelse av endometrioma cysteveggen vil gi sjokoladefarget væske. - Løft eggstokken med gripere for å lette eksponeringen av lesjonen. Øk den tynneste delen av ovarial cortex for å eksponere endometrioma cysteveggen (Figur 5).
MERK: Dette snittet er ideelt laget over det tynneste området av endometrioma overflaten eller ved den antimesenteriske grensen til eggstokken. Unngå flere snitt i ovariebarken, da dette er området der follikler ligger. Alternative tilnærminger for å utvikle spaltingsplanet inkluderer injeksjon av fortynnet vasopressin eller normal saltvann. - Bruk trekkraft-counter trekkraft for å skille cysteveggen fra normal ovarial parenchyma. Disseker effektivt ved hjelp av nær plassering av gripere med påført kraft vinkelrett på dissekeringsplanet.
MERK: Etter hvert som det kirurgiske planet utvikler seg, kan du regrasp både endometrioma cysteveggen og det sunne eggstokkvevet for å sikre at trekkraftkreftene fortsetter å bli brukt nær stedet for disseksjon (Figur 5). - Etter fullstendig eksisjon, vurder den operative sengen for hemostase.
MERK: Når disseksjonen når ovarialmedullaen nær slutten, kan det være utfordrende å fortsette på grunn av tilstedeværelsen av utero-eggstokkkar og potensial for mer rask blødning.- Bruk rikelig vanning og aspirasjon for å fjerne hemoperitoneum og vurdere for aktiv blødning.
MERK: Vurder å slippe insufflasjonstrykket for å fastslå hemostase. - Vær oppmerksom på eggstokken i 1-3 min da den endogene koagulasjonskaskaden er aktivert.
- Hvis blødningen fortsetter, bruk aktuelle hemostatiske midler. Slike midler unngår behovet for bruk av energi til eggstokkvev og potensialet for å skade eggstokksekkene. Vurder laparoskopisk suturering av en aktivt blødende vaskulær lesjon.
- Hvis konservativ eller medisinsk applikasjon mislykkes, bruk fokusert ultralydsenergi når den er sikret en sikker margin fra genitourinary og gastrointestinale strukturer.
MERK: Velg en energikilde med minst mulig potensial til å forårsake eggstokkskade ved sideveis termisk spredning. Lateral termisk spredning er lavest med laserdampning, som har en minimal dybde av penetrasjon, etterfulgt av ultralydenergi, etterfulgt av bipolar elektrokirurgi, mens monopol elektrokirurgisk anvendelse har størst potensial for lateral termisk spredning og utilsiktet skade på tilstøtende strukturer. Elektrokirurgi bør unngås ved siden av tarmen eller urinlederne og samtidig minimeres på eggstokken.
- Bruk rikelig vanning og aspirasjon for å fjerne hemoperitoneum og vurdere for aktiv blødning.
- Samle alle prøver for gjenfinning i en pose for å redusere risikoen for port-site endometriosis. Fjerning av prøver bør være under direkte visualisering.
7. Adresser de resterende stedene for endometriosis per kirurgisk plan
MERK: Endometriosis utenfor eggstokken eller rørene kan ha begrenset innvirkning på spontan unnfangelseshastighet, men eksisjon kan være spesielt viktig for behandling av smerte eller dysfunksjonelle symptomer. Reseksjon av implantater bør være stedsstyrt. Peritoneale steder av endometriosis samt andre dype infiltrative steder bør adresseres på dette tidspunktet. Retroperitoneal disseksjon er ofte nødvendig. Vurder sykeligheten til slike prosedyrer og pasientmål når du bestemmer nødvendigheten av slike trinn.
- Adresser peritoneale implantater.
- Velg biopsi nettsteder.
- Strip eller fyr alle synlige bukhinneimplantater.
- Bruk ultralyd energi til å dele bukhinnen ved siden av implantatet.
- Mobiliser vev ved siden av implantatet. Fjern implantater en blokk.
- Fjern endometriosis fra bekken sidevegg. Dette kan kreve retroperitoneal disseksjon av relevante avascular fly og identifisering av grenene av den indre iliac arterien og løpet av urinlederen.
MERK: Ureterolyse bør utføres med stump disseksjon ved hjelp av trykk- og spredningsteknikken for å skape en sikker margin og bevare vaskulær tilførsel til urinlederen.
- Adresser dyp infiltrerende endometriosis (DIE) i henhold til kirurgisk plan.
MERK: Vanlige steder for endometrie implantater inkluderer bakre-cul-de-sac og uterosacral leddbånd. Fjerning av sykdom som ikke kan barberes eller trygt ablated kan kreve koordinering med spesialister som urologiske eller kolorektale kirurger.
8. Lukking
- Bekreft hemostase ved den operative sengen.
- Lukk eventuelle fasciale feil større enn 1 cm.
- Lukk huden intrakutant.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Tabell 1 viser resultater fra vårt pasienteksempel. Total driftstid var 251 min fra bedøvelsesinduksjon til ekstubasjon, med et estimert blodtap på 200 ml. Gjenopprettingsperioden var ukomplisert. Som hun ønsket fremtidig graviditet fjernkontroll fra tidspunktet for operasjonen, begynte hun p-piller. Histopatologisk undersøkelse avdekket en høyre hydrosalpinx med parabal cyste, bilaterale endometriomer (4,5 cm og 3,7 cm) og eggstokkvev.
Operasjonen benyttet en kombinasjon av fruktbarhet-sparing og fruktbarhet-optimalisering tilnærminger til laparoskopisk cystektomi for ovarial endometrioma. Endometriomas tidligere visualisert på avbildning som ultralyd eller MR (Figur 1) ble fjernet fra eggstokken. Abdominal trokar plassering (Figur 2) aktivert visualisering av alle viktige bekken anatomiske strukturer, med demonstrert uavhengig mobilitet av livmor, fallopian rør og eggstokkene og separasjon av disse strukturer fra blæren, endetarmen, og bekken sidevegger ved avslutningen av operasjonen. Fallopian tubal patency ble karakterisert (Figur 3). Tubal adhesjoner ble lyset og skadede / uopprettelige rør ble fjernet når dette ble demonstrert.
Endometrioma eksisjon ble oppnådd med en minimum mengde ekstra sunn ovarial cortex utskilt (Figur 4) samtidig takket være effektiv bruk av stripping teknikken (Figur 5). Alle strukturer ble bekreftet å være hemostatiske på slutten av saken. Eggstokken ble grundig evaluert, og enhver blødning ble adressert ved hjelp av minst mulig skadelig inngrep.
Ved ferdigstillelse av operasjonen ble denne pasienten med bilaterale ovarie endometriomer og betydelig tubal sykdom behandlet for hennes smerte, optimalisert for spontan unnfangelse og posisjonert for å forfølge assistert reproduksjon med minimal nedgang i eggstokkreservatet.
Figur 1: Preoperativ MR-bildebehandling. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 2: Foreslått plassering av abdominal port. Sirkler representerer minimum plassering med tre porter. Vurder å plassere opptil to ekstra porter som merket med den omringede x. U representerer navlestreng og P representerer Palmers poeng. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 3: Chromopertubation. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 4: Eksponere endometrioma. Endometrioma (blek, gjennomsiktig objekt) er utsatt etter å ha gjort et snitt over det tynneste området av endometrioma overflaten. Ytterligere stump disseksjon med en sonde og sugeirritgator frigjør den tilhenger av ovarial cortex fra endometrioma. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 5: Effektiv bruk av trekkraft-counter trekkraft krefter. (A) Dissekere endometrioma fra den normale eggstokken. To gripere brukes til å plassere nedadgående trekkraft på endometrioma cysteveggen. Parallelt stabiliserer griperne og løfter eggstokken for å lette disseksjonen. (B) Plassering av gripere i nærmere nærhet til disseksjonsplanet (pilspissen) vil resultere i en mer effektiv disseksjon. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
| Nummer | |
| Operativ tida (min) | 251 |
| Estimert blodtap (ml) | 200 |
| Oppholdslengde (dager) | 0 |
| Postoperative komplikasjoner | 0 |
| en Operativ tid er antall minutter mellom intubasjon og ekstubasjon. | |
Tabell 1. Resultater av fruktbarhet-sparing kirurgisk reseksjon.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Pasienter med diagnostisert endometriosis rapporterer vanligvis smerte eller implantat-relatert organ dysfunksjon, inkludert ufruktbarhet. Opptil 50% av pasienter med endometriosis oppfyller kriterier for ufruktbarhet23. Ovariereservat, målt via AMH-nivåer, FSH-nivåer rundt mensen eller en antral follikkeltelling, brukes til å forutsi pasientrespons på gonadotropinstimulering. Kirurgisk behandling av endometrioma er kjent for å redusere ovariereservat23. Imidlertid fortsetter ovariereservatet å avta hos pasienter med endometriomer selv med konservativ ledelse14. Ledelse av kvinner med endometrioma forblir debattert og delt beslutningstaking er avgjørende. Mange pasienter velger kirurgisk reseksjon av sykdommen for en rekke indikasjoner, inkludert forbedring av smerte og for å optimalisere post-kirurgisk fruktbarhet utfall.
Hos ufruktbare kvinner med mild/ moderat endometriosis (rASRM stadium I / II klassifisering21),kirurger bør excise eller ablate endometriosis lesjoner og utføre adhesiolyse for å forbedre graviditet rater17. Selv om studiene er begrenset, tyder forskning på at fjerning av endometrioma kapselen kan hjelpe spontan og til og med lette assistert reproduksjon. Endometriomas har potensial til å forstyrre assistert reproduksjon som de kan utelukke utvikling av en tilstrekkelig kohort av antral follikler og kan pådra seg risikoen for infeksjon hvis endometrioma skulle briste på tidspunktet for oocytt gjenfinning1. Profesjonelle samfunn og ekspertuttalelser støtter ovariecyrektomi for endometriomer over en viss størrelse blant symptomatiske pasienter med betydelige smertesymptomer (>4 cm), medisinsk ildfaste smerter (<4 cm), og de som planlegger assistert reproduksjonsoppfatning (ART) med bekymring for dårlig antral follikkeltall eller mulig cystebrudd under oocyttuthenting (<4 cm)1,24 . I tillegg, reseksjon av endometrioma er favorisert sammenlignet med drenering og ablasjon på grunn av lavere grad av tilbakefall av dysmenoré og dyspareunia postoperativt.
Likevel, hos pasienter som bare ønsker fruktbarhet og rapporterer ingen andre symptomer, kan mange unngå kirurgi, da graviditet ofte er mulig gjennom assistert reproduksjon. Konservativ ikke-kirurgisk ledelse bør spesielt vurderes for pasienter med redusert ovariereservat som planlegger assistert reproduksjon, da selv en vellykket kirurgi kan påvirke deres potensial til å oppnå tilstrekkelige oocytter fra eggstokkstimulering. For pasienter med endometrioma som ønsker kirurgisk behandling, gynekologiske kirurger oppfordres til å lage kirurgiske planer for å minimere iatrogene skader på ovariereservat og optimalisere post-kirurgisk fruktbarhet resultater.
En av de kritiske fordelene med kirurgi er det gir muligheten til å evaluere og behandle identifiserte lesjoner som kan hemme fremtidig fruktbarhet2. Mengden normalt eggstokkvev fjernet sammen med endometrioma er relatert til operatørens opplevelse og reduseres med erfaring25. Stripping teknikk er vår preferanse for ovarie cystectomy som det begrenser bruken av elektrokirurgi på sunt eggstokkvev og dermed reduserer potensialet for lateral termisk spredning. På samme måte bør alle anstrengelser gjøres for å begrense skade på den anastomotiske ovarialblodforsyningen. Intraoperativ blødning fra eggstokkvevet etter endometrioma eksisjon er en vanlig komplikasjon. Denne protokollen skisserer bruken av sparsom ultralydapplikasjon og bruk av hemostatiske midler. Alt eggstokk- og relatert vaskulaturvev bør styres så konservativt som mulig for å bevare eggstokkreservatet. Selv om det ikke er detaljert i denne videoen, bør alternative hemostatiske teknikker, inkludert bruk av plasmaenergi, laserdampning og suturing, vurderes over elektrokirurgiapplikasjon når det er mulig.
Adhesjoner og inflammatoriske relaterte oppfølgere av endometriosis er spesielt utsatt for skade salpinges, men beslutningen om å fjerne dem er ofte individualisert. Hvis kromoopertubasjon etter maksimal adhesiolyse viser genital tract obstruksjon, spontan unnfangelse via det berørte røret er usannsynlig og salpingectomy kan redusere risikoen for ektopisk graviditet. Salpingectomy ser imidlertid ut til å ha en liten, men påviselig skadelig effekt på eggstokkrespons på kontrollert ovarial hyperstimulering26. Beslutningen om å fjerne berørte salpinges er mer klar-cut for behandling av hydrosalpinx eller hematosalpinx, som refluks av denne væsken inn i endometrial hulrommet synes å direkte kompromittere implantasjon og tidlig graviditet priser.
Til slutt gjennomgår denne protokollen visuelt teknikker for ovariecyktomi og fremhever viktige kirurgiske prinsipper under disseksjon og eksisjon av endometrioma for å redusere tap av eggstokkreserve. En fruktbarhet-bevarende reseksjon av ovarie endometrioma inkluderer også restaurering av normal anatomi gjennom adhesiolyse, evaluering av tubal patency og eksisjon av uopprettelig vev og fjerning av ekstraovarian endometriosis.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Alle forfatterne rapporterer ingen avsløringer eller interessekonflikter.
Acknowledgments
Ingen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Basic laparoscopy | |||
| 1L bag 0.9% NaCl solution | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| 1-10% povidone-iodine | Sterile prep | ||
| 2% chlorhexidine gluconate in 70% isopropyl alcohol for skin | Sterile prep | ||
| 4% chlorhexidine gluconate | Sterile prep | ||
| 5mm laparoscopic trocar and sleeve x 3 | Covidien | ONB5STF | Diagnostic laparoscopy |
| 12mm laparoscopic trocar and sleeve | Covidien | ONB12STF | Diagnostic laparoscopy and larger size facilitates specimen retrieval bag |
| CO2 insufflator | Stryker | 620-040-504 | Diagnostic laparoscopy |
| CO2 insufflator tubing | Stryker | 620-030-201 | Diagnostic laparoscopy |
| Electrosurgical generator | Covidien | VLFT10GEN | Diagnostic laparoscopy |
| Foley kit and urometer bag | Bard | 153214 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 0 degree | Olympus | WA4KL500 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 30 degree | Olympus | WA4KL530 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic suction irrigation pool tip | Stryker | 250-070-406 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| StrykeFlow II suction irrigator | Stryker | 250-070-500 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction tubing | Stryker | 250-070-403 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction/vacuum source | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| Cystectomy and Salpingectomy | |||
| 10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | Specimen retrieval bag to be used in 12mm laparoscopic trocar site |
| Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Bipolar Cord | Stryker | 250-040-016 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Ultrasonic generator unit | Ethicon | GEN11 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Vasopressin solution (20 units in 50 to 100cc of injectable saline) | Cystectomy | ||
| Chromopertubation | |||
| 10mg methylene blue in 150mL 0.9% NaCl solution | Pigmented solution for chromopertubation | ||
| ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | Chromopertubation, diagnostic laparoscopy, lysis of adhesions |
| Hemostatic agents | |||
| Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
| Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
References
- Dunselman, G. A. J., et al. ESHRE guideline: Management of women with endometriosis. Human Reproduction. 29 (3), 400-412 (2014).
- Chapron, C., et al. Surgical management of deeply infiltrating endometriosis: an update. Annals of the New York Academy of Sciences. 1034, 326-337 (2004).
- Macer, M. L., Taylor, H. S. Endometriosis and infertility. A review of the pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 39 (4), 535-549 (2012).
- Schenken, R. S., Asch, R. H., Williams, R. F., Hodgen, G. D. Etiology of infertility in monkeys with endometriosis: Measurement of peritoneal fluid prostaglandins. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 150 (4), (1984).
- Raffi, F., Metwally, M., Amer, S. The impact of excision of ovarian endometrioma on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 97 (9), 3146-3154 (2012).
- Kasapoglu, I., et al. Endometrioma-related reduction in ovarian reserve (ERROR): a prospective longitudinal study. Fertility and Sterility. 110 (1), 122-127 (2018).
- Toya, M., et al. Moderate and severe endometriosis is associated with alterations in the cell cycle of granulosa cells in patients undergoing in vitro fertilization and embryo transfer. Fertility and Sterility. 73 (2), (2000).
- Pal, L., et al. Impact of varying stages of endometriosis on the outcome of in vitro fertilization-embryo transfer. Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 15 (1), (1998).
- Hornstein, M. D., Barbieri, R. L., McShane, P. M. Effects of previous ovarian surgery on the follicular response to ovulation induction in an in vitro fertilization program. Journal of Reproductive Medicine for the Obstetrician and Gynecologist. 34 (4), (1989).
- Morcos, R. N., Gibbons, W. E., Findley, W. E. Effect of peritoneal fluid on in vitro cleavage of 2-cell mouse embryos: Possible role in infertility associated with endometriosis. Fertility and Sterility. 44 (5), (1985).
- Holoch, K. J., Lessey, B. A.
- Younis, J. S., Shapso, N., Fleming, R., Ben-Shlomo, I., Izhaki, I. Impact of unilateral versus bilateral ovarian endometriotic cystectomy on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update. 25 (3), 375-391 (2019).
- Busacca, M., et al. Postsurgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 195 (2), 421-425 (2006).
- Tsolakidis, D., et al. The impact on ovarian reserve after laparoscopic ovarian cystectomy versus three-stage management in patients with endometriomas: a prospective randomized study. Fertility and Sterility. 94 (1), 71-77 (2010).
- Tsoumpou, I., Kyrgiou, M., Gelbaya, T. A., Nardo, L. G. The effect of surgical treatment for endometrioma on in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis. Fertility and Sterility. 92 (1), 75-87 (2009).
- Medeiros, L. R. F., et al. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumour. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2009).
- Jacobson, T. Z., Duffy, J. M. N., Barlow, D., Koninckx, P. R., Garry, R. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis. [Review] [36 refs][Update in Cochrane Database Syst Rev. 2014;8:CD001300; PMID: 25130257], [Update of Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD001300; PMID: 11687104]. The Cochrane Database of Systematic Reviews. , (2009).
- Carmona, F., Martínez-Zamora, M. A., Rabanal, A., Martínez-Román, S., Balasch, J. Ovarian cystectomy versus laser vaporization in the treatment of ovarian endometriomas: A randomized clinical trial with a five-year follow-up. Fertility and Sterility. 96 (1), (2011).
- Hart, R. J., Hickey, M., Maouris, P., Buckett, W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2008).
- Vignali, M., et al. Surgical excision of ovarian endometriomas: Does it truly impair ovarian reserve? Long term anti-Müllerian hormone (AMH) changes after surgery. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 41 (11), 1773-1778 (2015).
- Revised American Society for Reproductive Medicine. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis. Fertility and Sterility. 67 (5), 817-821 (1997).
- Adamson, G. D., Pasta, D. J. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertility and Sterility. 94 (5), 1609-1615 (2010).
- Endometriosis and infertility Committee. Endometriosis and infertility: A committee opinion. Fertility and Sterility. 98 (3), (2012).
- Miller, C. E. The endometrioma treatment paradigm when fertility is desired: A systematic review. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 28 (3), 575-586 (2021).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of specimens from laparoscopic endometrioma excision performed by different surgeons: Does the surgeon matter. Fertility and Sterility. 95 (6), (2011).
- Kotlyar, A., Gingold, J., Shue, S., Falcone, T. The effect of salpingectomy on ovarian function. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 24 (4), 563-578 (2017).
