Summary
Dieses Protokoll enthält Techniken zur laparoskopischen Exzidierung des ovariellen Endometrioms, zur Durchführung einer Adhäsiolyse mit sparsamer elektrochirurgischer Anwendung und zur Intraoperativen Chromopertubation zur Beurteilung der Durchgängigkeit des Genitaltrakts. Dieser systematische Ansatz wird ein optimales Endometriose-Management ermöglichen, begleitende adnexale Operationen leiten und die postoperativen Fertilitätsergebnisse verbessern.
Abstract
Die chirurgische Behandlung des ovariellen Endometrioms bei Patientinnen, die sich Fruchtbarkeit wünschen, wird durch die Notwendigkeit erschwert, die maximale Resektion der Krankheit mit den Bemühungen, den normalen Ovarialkortex zu schonen, in Einklang zu bringen. Die Optimierung der Tubenanatomie ist eine weitere häufige Überlegung. Fruchtbarkeitsschonende laparoskopische Techniken zum Zeitpunkt der Zystektomie für ovarielle Endometriome versuchen, iatrogene chirurgische Schäden am Ovarialkortex zu begrenzen und strategisch zu beurteilen und auf die Durchgängigkeit des Genitaltrakts zu reagieren. Chirurgische Kandidaten wünschen sich häufig eine Linderung von Endometriose-assoziierten Schmerzen und versuchen gleichzeitig, spontane oder assistierte Empfängnisraten zu optimieren. Zu den operativen Vorteilen gehören das Potenzial für die chirurgische und histopathologische Diagnose der Endometriose, die Beurteilung der Durchgängigkeit des Genitaltrakts und die Behandlung von visualisierten Läsionen. Die Resektion des ovariellen Endometrioms birgt jedoch erhebliche Risiken, einschließlich chirurgischer Verletzungen, Blutverlust, postoperativer Rückgang der Eierstockreserve und postoperativer Entzündung mit Adhäsionsbildung, die beide die Follikulogenese beeinträchtigen können.
Wir präsentieren den Fall einer 32-jährigen Frau mit bekannter Endometriose und anhaltenden Schmerzen, die für das medizinische Management refraktär sind und sich für eine chirurgische Behandlung ihrer Krankheit entschieden haben, die auf die Optimierung ihrer Chancen bei der zukünftigen Empfängnis zugeschnitten ist. Am Beispiel dieses Falles beschreiben wir Techniken und Überlegungen zur diagnostischen Laparoskopie, Adhäsiolyse, Ovarialzystektomie, Chromopertubation und Salpingektomie mit dem Schwerpunkt auf der Aufrechterhaltung eines fruchtbarkeitserhaltenden Ansatzes.
Introduction
Endometriose ist eine chronisch entzündliche Erkrankung, die durch ektopisches Endometriumgewebe definiert wird1. Patienten mit Endometriose zeigen häufig schmerzbedingte Beschwerden und Organfunktionsstörungen im Zusammenhang mit der Stelle der ektopischen Implantation, die sich überall im Körper befinden kann, sich jedoch typischerweise im Beckenbefindet 2,3. Ovarielles Endometriom, bei dem sich eine Zyste der Endometriose im Eierstock bildet, trägt auf vielfältige Weise zur Subfertilität bei, einschließlich der Erschöpfung des Eierstockfollikelpools, der Förderung einer entzündlichen Umgebung, der Progesteronresistenz und der beeinträchtigten Eizellfreisetzung und -erfassung4. Betroffene Patientinnen haben häufig eine verminderte Eierstockreserve bei der Präsentation, und der Follikelpool ist nach der Operation5,6weiter erschöpft. Zyklische Blutungen an Stellen mit ektopischem Endometriumgewebe führen zu Entzündungen und signifikanten Adhäsionen, die die Aufnahme und den Transport der Eizelle, die Befruchtung und die Embryopassage beeinträchtigen können7,8,9. Die abnormale entzündliche Umgebung kann auch die Follikulogenese und die frühe Embryonalentwicklung beeinträchtigen10,11.
Auf praktischer chirurgischer Ebene vernichten die resultierenden Adhäsionen häufig normalerweise avaskuläre chirurgische Ebenen, wodurch die Patienten einem erhöhten Risiko für längere Operationszeiten, Blutverlust und chirurgische Verletzungen ausgesetzt sind. Die chirurgische Behandlung von Patienten, die sich eine zukünftige Fruchtbarkeit wünschen, stellt zusätzliche Herausforderungen dar, insbesondere das Risiko einer iatrogenen Schädigung der Eileiter und Eierstöcke, die die Durchgängigkeit der Eileiter oder die Eierstockreserve beeinträchtigen12,13,14. Die chirurgische Resektion der Endometriose bietet jedoch auch eine einzigartige Gelegenheit, identifizierte Läsionen potenziell zu diagnostizieren, zu bewerten und zu behandeln, einschließlich der Optimierung der Fruchtbarkeit15.
Wir beschreiben unseren Ansatz zur Behandlung von Ovarialendometriomen bei Patientinnen, die eine zukünftige Fruchtbarkeit wünschen. Wir bevorzugen nachdrücklich einen laparoskopischen Ansatz gegenüber der Laparotomie für verbesserte postoperative Ergebnisse, einschließlich weniger Schmerzen, kürzerem Krankenhausaufenthalt und schnellerer Genesung16. Dieses Protokoll priorisiert die Exzision des ovariellen Endometrioms gegenüber der Drainage und Ablation, da es ein günstigeres Ergebnis in Bezug auf Zystenrezidiv, Schmerzrezidiv und spontane Schwangerschaftenbietet 17,18,19,20. Zusätzlich ermöglicht es die Probenentnahme für die Histologie. Wir entfernen ovarielle Endometriome über eine Stripping-Technik mit begrenzter elektrochirurgischer Energieanwendung. Nichtsdestotrotz wurden viele spezialisierte Werkzeuge für die Behandlung des ovariellen Endometrioms beschrieben, und es gibt mehrere akzeptable chirurgische Ansätze für Patienten, die eine zukünftige Fruchtbarkeit wünschen. Unabhängig von der verwendeten spezifischen Technik gelten die in diesem Protokoll beschriebenen Überlegungen und chirurgischen Prinzipien für alle Patienten mit Endometriose, die eine fruchtbarkeitsoptimierende Operation wünschen.
Das unten beschriebene Protokoll wurde für die Behandlung einer 32-jährigen Frau mit chronischen Beckenschmerzen und histologisch nachgewiesener Endometriose verwendet, die während einer vorherigen Laparoskopie identifiziert wurde, bei der die Endometriose unvollständig reseziert wurde. Sie befürwortete Schmerzen, die für die medizinische Erstlinienbehandlung refraktär waren, und war an der zukünftigen Fruchtbarkeit interessiert, obwohl sie nicht aktiv versucht hatte, spontan schwanger zu werden. Sie galt als Kandidatin für eine minimal-invasive chirurgische Resektion und unterzog sich einer Untersuchung unter Narkose, diagnostischer Laparoskopie, Adhäsionslyse, Ovarialzystektomie, Chromopertubation und Salpingektomie. Ihre Operation und Genesung verliefen unkompliziert.
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Protocol
Der beschriebene Patient gab eine schriftliche Einverständniserklärung für die Verwendung und Veröffentlichung von medizinischen Daten, operativen Videos und zugehörigen Bildern für pädagogische und wissenschaftliche Zwecke. Das folgende Protokoll entspricht den Richtlinien der Ethikkommission für humane Forschung des Montefiore Medical Center und der New York City Health and Hospitals Corporation.
Aufgrund der Einschränkungen der verfügbaren Rohaufzeichnung konnte nicht jeder Schritt im Protokoll vollständig im Video zu diesem Patienten dokumentiert werden.
1. Präoperative Evaluation
HINWEIS: Wählen Sie Patienten aus, die Kandidaten für eine minimal-invasive chirurgische Resektion sind. Die präoperative Bewertung ist wichtig, um einen umfassenden Operationsplan zu erstellen und eine gründliche Einverständniserklärung zu ermöglichen, um Indikationen, Risiken, Nutzen und Alternativen zur chirurgischen Behandlung abzugrenzen.
- Erhalten Sie eine gründliche Geschichte.
- Führen Sie eine Bauch- und Beckenuntersuchung durch.
- Untersuchen Sie den Patienten auf Merkmale von Malignität oder tief infiltrierender Endometriose (DIE), die eine präoperative Koordination mit anderen Spezialisten wie Kolorektalchirurgen, urologischen Chirurgen oder gynäkologischen Onkologen erfordern können.
- Erhalten Sie Abdominal-Becken-Bildgebung mit transvaginaler Sonographie (TVUS). Die transvaginale Sonographie ist eine Standard-Bildgebungsmodalität, da sie in der Regel eine angemessene Visualisierung und verbesserte Auflösung der Gebärmutter, der hinteren Sackgasse, der rechten Adnexe und der linken Adnexe bietet.
- Erwägen Sie, eine Magnetresonanztomographie (MRT) zu erhalten, wie in Abbildung 1 gezeigt, um das Vorhandensein von Adnexpathologie, Adenomyose, Hydronephrose und Anzeichen einer tief infiltrierenden Endometriose (DIE) zu untersuchen. Diese Befunde können zuverlässig durch Ultraschall beurteilt werden, wenn die Studie mit Darmvorbereitung von einem erfahrenen Radiologen durchgeführt wird.
HINWEIS: Hysterosalpingogramm (HSG) kann durchgeführt werden, um die Durchgängigkeit der Eileiter zu beurteilen.
- Bestimmen Sie, ob der Patient ein geeigneter chirurgischer Kandidat ist. Indikationen für eine chirurgische Zystektomie sind eine Größe von mehr als 4 cm bei Schmerzen oder Unfruchtbarkeit oder eine Größe von weniger als 4 cm bei medizinisch refraktären Schmerzen oder Bedenken hinsichtlich der Follikelzahl oder Der Zugänglichkeit während der assistierten Reproduktion.
HINWEIS: Passen Sie den Ansatz an die Ziele und Präferenzen des Patienten an. Bestimmen Sie, ob der Patient eine vollständige Entfernung der Endometriose wünscht oder eine eingeschränktere Operation bevorzugt. Berücksichtigen Sie postoperative Fruchtbarkeitspläne und ob eine bilaterale oder einseitige Adnexresektion indiziert ist. Eine unvollständige Resektion der Krankheit erhöht das Risiko eines erneuten Auftretens, kann jedoch eine kürzere Operation und eine verringerte Morbidität und Komplikationen ermöglichen. - Schließen Sie eine Einverständniserklärung ab, um mögliche Risiken und Vorteile der vorgeschlagenen Operation zu besprechen. Stellen Sie sicher, dass der Patient keine anderen Kontraindikationen hat.
HINWEIS: Eine vollständigere Resektion der Eierstockerkrankung riskiert oft einen Rückgang der Eierstockreserve. Der Patient sollte über die Behandlungsmöglichkeiten in Bezug auf abnormale Salpinges informiert werden. In Fällen von tief infiltrierender Endometriose müssen eine signifikante chirurgische Morbidität und die Notwendigkeit einer Darmresektion behandelt werden. Chirurgen müssen wahrscheinliche Ereignisse und mögliche verfahrensbedingte Komplikationen besprechen, einschließlich Darmverletzungen, Blutungen, Verletzungen des Genitaltrakts, urologische Verletzungen, Rückkehr von Beckenschmerzen und postoperative Infektionen.
2. Untersuchung unter Narkose und diagnostische Laparoskopie
HINWEIS: Die präoperative Beurteilung und Untersuchung unter Narkose sind entscheidend für den sicheren Eintritt in das Peritoneum und leiten die diagnostische Laparoskopie.
- Positionieren Sie den anästhesierten Patienten in dorsaler Lithotomieposition. Die Arme sollten in einer neutralen anatomischen Ausrichtung gehalten werden und es sollte darauf geachtet werden, neurovaskuläre Bereiche zu schützen.
- Führen Sie eine Untersuchung unter Narkose durch. Bewerten Sie das Vorhandensein von Bauchwandhernien und Narben, um die Trokarplatzierung zu leiten, die Größe und Position der Beckenorgane und das Vorhandensein von Knotigkeit im rektovaginalen Septum sowie andere mögliche Stellen der Endometriose, die bei der vorherigen Beckenuntersuchung nicht geschätzt wurden.
- Bereiten Sie die Operationsstelle vor.
- Verwenden Sie geeignete Mittel (Chlorhexidingluconat in Isopropylalkohol für die Haut, Povidon-Jod oder Chlorhexidingluconat für die Vagina) und lassen Sie die Haut trocknen. Decken Sie den Patienten mit sterilen Vorhängen ab.
- Legen Sie einen Foley-Katheter im Urin in die Blase zur Überwachung der Urinausscheidung und zur Dekompression der Blase.
- Erstellen Sie ein Pneumoperitoneum mit Standardtechniken mit Eintritt entweder peri-nabelisch oder am Palmer's Point (Abbildung 2).
HINWEIS: Verwenden Sie die kleinsten erforderlichen Trokare und die niedrigsten Insufflationsdrücke, um postoperative Schmerzen zu verringern und die Beatmung des Patienten zu erleichtern. - Setzen Sie mindestens zwei zusätzliche untere Bauchöffnungen ein, wie in Abbildung 2 dargestellt.
- Führen Sie eine diagnostische Laparoskopie durch, um eine chirurgische Verletzung während des Eintritts auszuschließen und Anatomie, Adhäsionen und mögliche endometriotische Implantate in der Peritonealhöhle (Ober- und Unterbauch) zu identifizieren. Bewerten Sie auf avaskuläre Stellen, die frei von Adhäsionen sind, um die Platzierung des Zubehörports zu erhalten.
HINWEIS: Die Platzierung der Anschlüsse sollte die Ergonomie erleichtern und eine vollständige Visualisierung und Manipulation des Beckengewebes ermöglichen. - Vollständige diagnostische Laparoskopie.
HINWEIS: Ein kombinierter Ansatz mit Adhäsiolyse (siehe Schritte 3.1-3.4) kann erforderlich sein, um das Becken vollständig zu beurteilen. Der Chirurg kann sich dafür entscheiden, die vollständige Adhäsiolyse aufzuschieben, wenn er sein höheres chirurgisches Risiko mit den Vorteilen einer umfassenden Beckenuntersuchung abgleicht.- Platzieren Sie einen Uterusmanipulator (siehe Materialtabelle)und nutzen Sie eine steile Trendelenburg-Position, um die Visualisierung der Beckenstrukturen zu optimieren.
- Fegen Sie mobile Strukturen mit atraumatischen Greifern aus dem Becken.
- Bewerten Sie systematisch alle Beckenstrukturen und -räume. Biopsie aller möglichen endometriotischen Läsionen zu diagnostischen Zwecken.
HINWEIS: Endometriose erscheint typischerweise als rote oder weiße Läsionen; Sein Aussehen kann jedoch sehr variabel sein.- Verwenden Sie ein 30°-Laparoskop, um die Visualisierung von Strukturen nach Bedarf zu unterstützen.
- Erhalten Sie Beckenwäschen von freier Peritonealflüssigkeit.
- Bewerten Sie das Ausmaß der Beckenerkrankung mit einem validierten System.
HINWEIS: Das überarbeitete System21 der American Society for Reproductive Medicine (rASRM) wird am häufigsten verwendet. Der Endometriose-Fruchtbarkeitsindex (EFI)22 ist jedoch am besten geeignet, um fruchtbarkeitsbedingte Ergebnisse vorherzusagen.
3. Lyse von Adhäsionen
HINWEIS: Diese Phase ist entscheidend für die Exposition, die Wiederherstellung der neutralen anatomischen Position und die anschließende Verbesserung der Funktion des Genitaltrakts. Ovarialverwachsungen können die follikuläre Entwicklung und Extrusion eines gerissenen Follikels mit dem Eisprung verhindern, während fimbriale Adhäsionen das Fegen einer Eizelle beeinträchtigen können. Darüber hinaus ist eine ausreichende Adhäsiolyse entscheidend, um die Durchgängigkeit der Eileiter zu gewährleisten. Adhäsionen entstehen durch entzündliche Zustände, sei es durch frühere Operationen, Infektionen oder Endometriose. Adhäsionen beeinträchtigen eine ausreichende Exposition, verzerren die Anatomie und erhöhen anschließend das Komplikationsrisiko beim Umgang mit Gewebe und bei der Versuch der Ebenenentwicklung. Aufgrund verzerrter anatomischer Ebenen befinden sich wichtige Beckengefäße und der Harnleiter häufig in unmittelbarer Nähe zu den Sezierstellen. Der Chirurg muss bereit sein, eine retroperitoneale Dissektion und Ureterolyse durchzuführen, um die Anatomie sicher zu identifizieren.
- Erwägen Sie zu diesem Zeitpunkt die Platzierung zusätzlicher Ports, da dadurch mehr Instrumente zusammen mit dem Laparoskop zusammenarbeiten können.
- Sobald die Portplatzierung optimal ist, sezieren Sie Adhäsionen, um die Adnexe freizulegen. Teilen Sie "küssende" Eierstöcke und lysieren Sie Tubenadhäsionen, um die Länge der gesamten Salpinge, einschließlich Fimbrien, freizusetzen.
- Beginnen Sie mit der stumpfen Dissektion des gesunden Gewebes proximal und arbeiten Sie auf dichte Adhäsionen und abnormale Anatomie hin. Triangulieren Sie die angelegten Kräfte, um eine effiziente Dissektion zu ermöglichen.
HINWEIS: Stumpfe Dissektion ist bei dichten Adhäsionen nicht immer möglich. Es ist am besten, mit filmischen Adhäsionen zu beginnen, um Becken- und Gefäßstrukturen zu mobilisieren, um die Entwicklung der Ebene zwischen anhaftenden Strukturen zu erleichtern, die eine scharfe Dissektion erfordern können. Der Saugbewässerer kann stumpf aus dem chirurgischen Bereich ohne Instrumentenaustausch sezieren, schieben, fegen, hydrodissezieren und aspirieren. Verwenden Sie atraumatische Greifer, um Traktion auf empfindliches Gewebe aufzutragen und zu drücken und zu spreizen. - Fahren Sie entlang einer Sezierebene fort, bis sie nicht mehr leicht stumpf entwickelt werden kann, wobei darauf zu achten ist, übermäßige Kraft zu vermeiden. Verwenden Sie Scheren oder Energiegeräte mit minimaler lateraler thermischer Streuung wie Ultraschallscheren, um dichte Adhäsionen zu sezieren, da diese Instrumente das Potenzial für unbeabsichtigte Verletzungen minimieren.
- Eine fokussierte Elektrochirurgie kann erforderlich sein, um Blutungen zu kontrollieren.
- Beginnen Sie mit der stumpfen Dissektion des gesunden Gewebes proximal und arbeiten Sie auf dichte Adhäsionen und abnormale Anatomie hin. Triangulieren Sie die angelegten Kräfte, um eine effiziente Dissektion zu ermöglichen.
- Befreien Sie den Eierstock von benachbarten Strukturen wie der Beckenseitenwand und der Sackgasse. Stellen Sie sicher, dass die volle Tubenlänge von Adhäsionen einschließlich Fimbrien befreit wird.
HINWEIS: Der Eierstock ist oft von Adhäsionen umhüllt, die das Einfangen der Eizelle durch die Salpingen nach dem Eisprung verhindern können. - Führen Sie retroperitoneale Dissektion und Ureterolyse durch, um die Anatomie sicher zu identifizieren, bevor Sie adhärente Strukturen teilen.
HINWEIS: Dieser Schritt stellt sicher, dass der Harnleiter nicht versehentlich beschädigt wird. Das Retroperitoneum wird am besten an einer Stelle normaler Anatomie neben der Endometriose geöffnet und wird üblicherweise auf Höhe der Beckenkrempe durch die Beckenseitenwand betreten.
4. Chromopertubation
- Injizieren Sie verdünntes Methylenblau (Tabelle der Materialien) durch den Uterusmanipulator.
- Analysieren Sie laparoskopisch die Dehnung des Eileiters und das Verschütten von Farbstoff aus den Fimbrien (Abbildung 4). Wenn die Tubendurchgängigkeit nicht nachgewiesen wird und das fimbriierte Ende irreparabel erscheint, führen Sie eine Salpingektomie durch.
- Wenn die Durchgängigkeit der Eileiter nicht nachgewiesen wird, führen Sie die folgenden Schritte aus.
- Stellen Sie eine ausreichende Fimbriolyse sicher.
- Verwenden Sie atraumatische Greifer, um die Patentröhre proximal zu verschließen.
HINWEIS: Farbstoff passiert am ehesten die Seite mit niedrigerem Okklusionsdruck. Verwenden Sie Greifer, um eine Patientenseite vorübergehend zu verdecken und den Durchgang von Farbstoff durch die andere zu begünstigen. - Ersetzen Sie den Uterusmanipulator durch einen speziellen Katheter für HSG und versuchen Sie erneut, sich zu dehnen.
5. Behandeln Sie die Tubenpathologie
HINWEIS: Merkmale abnormaler Salpinge sind unregelmäßige Konturen von Adhäsionen oder Inhalt von Hydro-, Hämato- oder Pyosalpinx. Salpingen sind auch pathologisch, wenn die Chromopertubation nach adäquater Adhäsiolyse keine Durchgängigkeit zeigt. Abnormale Salpinges sind mit schlechten spontanen Schwangerschaftsraten und dem Risiko einer Eileiterschwangerschaft verbunden. Darüber hinaus kann der retrograde Fluss des Tubeninhalts die Implantationsraten reduzieren. Bilaterale Salpingektomie oder Okklusion erfordert eine In-vitro-Fertilisation für die zukünftige Fruchtbarkeit und muss im Operationsplan explizit definiert werden. Erwägen Sie eine Salpingektomie für irreparable Salpingen, wenn der Zugang zu Salpingen und Mesosalpinx möglich ist. Proximale Tubenligatur, um den retrograden Fluss von erweitertem Tubeninhalt in die Endometriumhöhle zu verdecken, ist eine akzeptable Alternative. Proximal verschlossene Röhrchen können in situbelassen werden.
- Identifizieren Sie den Eileiter und das Ligamentum infundibulopelvic.
- Entblößen und heben Sie die Röhre mit Greifern an.
HINWEIS: Die fimbritierten Enden sollten weit vom Eierstock und der Beckenseitenwand entfernt gehalten werden, um Schäden durch versehentliche laterale thermische Ausbreitung auf beide Strukturen zu vermeiden. - Beginnen Sie mit der Dissektion des Tubenlumens aus der Mesosalpinx am fimbriierten Ende. Vermeiden Sie die Ligatur des Infundibulopelvic-Bandes und begrenzen Sie die Menge der ausgeschnittenen Mesosalpinx, um eine Schädigung der anastomotischen Gefäßverbindungen zu vermeiden, die die Blutversorgung der Eierstöcke unterstützen.
HINWEIS: Bewahren Sie die Blutversorgung der Eierstöcke. Diese vaskulären Stellen können für die Aufrechterhaltung der Eierstockreserve von potenzieller Bedeutung sein. - Erreichen des Isthmus, transektieren Sie über das volle Tubenlumen, um die Salpingektomie abzuschließen.
HINWEIS: Die Patientin sollte nach der Operation über ihren Tubenstatus und das Vorhandensein von verbleibendem Tubengewebe informiert werden, da dies ihr Malignitätsrisiko beeinflussen kann. - Stellen Sie eine ausreichende Hämostase sicher.
- Führen Sie ggf. auf der kontralateralen Seite durch.
- Entfernen Sie die Proben durch den Trokar oder in einer Sicherheitsvorrichtung.
6. Ovariale Endometriom Zystektomie
HINWEIS: Die Zystektomie bietet die niedrigste Rate an Endometriom-Rezidiven und verbessert nachweislich die Schmerzergebnisse und die spontanen Schwangerschaftsergebnisse. es entfernt jedoch auch mehr normales Eierstockgewebe als die Ablation (z. B. mitCO 2-Laser). Endometriom-Zystenwände sind in der Regel von Fibrose und vaskulär an ihrer Basis adhärent. Der Chirurg muss die Entfernung des normalen Ovarialparenchyms und der Hämostase mit der Erhaltung des normalen Eierstockgewebes in Einklang bringen. Eine Zystektomie sollte nur versucht werden, wenn von der Patientin nach der Zystektomie eine ausreichende ovarielle Reserve erwartet wird. Die Entfernung des Endometrioms bei Patienten, die Fruchtbarkeit wünschen, ist im Allgemeinen auf Läsionen >3 cm beschränkt und nur, wenn die Entfernung die Zugänglichkeit der Follikel oder endometrioseassoziierte Schmerzen verbessert.
- Identifizieren Sie den Eierstock. Teilen Sie die verbleibenden Adhäsionen, um den Eierstock zu befreien. Heben Sie die Struktur mit Greifern an, um die Freilegung der Zystenwand zu erleichtern.
HINWEIS: Jede Störung der Endometriom-Zystenwand führt zu schokoladenfarbener Flüssigkeit. - Erhöhen Sie den Eierstock mit Greifern, um die Exposition der Läsion zu erleichtern. Schneiden Sie den dünnsten Teil des Ovarialkortex ein, um die Endometriom-Zystenwand freizulegen (Abbildung 5).
HINWEIS: Dieser Schnitt wird idealerweise über dem dünnsten Bereich der Endometriomoberfläche oder an der antimenterialen Grenze des Eierstocks vorgenommen. Vermeiden Sie mehrere Schnitte im Ovarialkortex, da sich hier die Follikel befinden. Alternative Ansätze zur Entwicklung der Spaltungsebene umfassen die Injektion von verdünntem Vasopressin oder normaler Kochsalzlösung. - Verwenden Sie traktionszählerische Traktion, um die Zystenwand vom normalen Ovarialparenchym zu trennen. Sezieren Sie effizient durch enge Platzierung von Greifern mit aufgebrachter Kraft senkrecht zur Sezierebene.
HINWEIS: Wenn sich die chirurgische Ebene entwickelt, reiben Sie sowohl die Endometriom-Zystenwand als auch das gesunde Ovarialgewebe auf, um sicherzustellen, dass die Zugkräfte weiterhin in der Nähe der Dissektionsstelle ausgeübt werden (Abbildung 5). - Nach vollständiger Exzision das Operationsbett auf Hämostase beurteilen.
HINWEIS: Da die Dissektion gegen Ende das Ovarialmark erreicht, kann es aufgrund des Vorhandenseins von Utero-Ovarialgefäßen und des Potenzials für lebhaftere Blutungen schwierig sein, fortzufahren.- Verwenden Sie reichlich Spülung und Aspiration, um Hämoperitoneum zu entfernen und auf aktive Blutungen zu untersuchen.
HINWEIS: Erwägen Sie, den Insufflationsdruck fallen zu lassen, um die Hämostase festzustellen. - Beobachten Sie den Eierstock für 1-3 min, während die endogene Gerinnungskaskade aktiviert wird.
- Wenn die Blutung anhält, wenden Sie topische hämostatische Mittel an. Solche Mittel vermeiden die Notwendigkeit der Anwendung von Energie auf Eierstockgewebe und das Potenzial für die Schädigung von Eierstockfollikeln. Erwägen Sie, eine aktiv blutende vaskuläre Läsion laparoskopisch zu nähen.
- Wenn die konservative oder medizinische Anwendung fehlschlägt, wenden Sie fokussierte Ultraschallenergie an, sobald ein sicherer Abstand von Urogenital- und Magen-Darm-Strukturen gewährleistet ist.
HINWEIS: Wählen Sie eine Energiequelle mit dem geringsten Potenzial, Ovarialschäden durch laterale thermische Ausbreitung zu verursachen. Die laterale thermische Streuung ist am geringsten bei der Laserverdampfung, die eine minimale Eindringtiefe aufweist, gefolgt von Ultraschallenergie, gefolgt von bipolarer Elektrochirurgie, während monopolare elektrochirurgische Anwendungen das größte Potenzial für laterale thermische Ausbreitung und versehentliche Verletzung benachbarter Strukturen haben. Elektrochirurgie sollte neben dem Darm oder den Harnleitern vermieden und am Eierstock sinnvoll minimiert werden.
- Verwenden Sie reichlich Spülung und Aspiration, um Hämoperitoneum zu entfernen und auf aktive Blutungen zu untersuchen.
- Sammeln Sie alle Proben zur Entnahme in einem Beutel, um das Risiko einer Endometriose an der Backbordstelle zu verringern. Die Probenentnahme sollte unter direkter Visualisierung erfolgen.
7. Behandeln Sie die verbleibenden Stellen der Endometriose per Operationsplan
HINWEIS: Endometriose außerhalb des Eierstocks oder der Eileiter kann einen begrenzten Einfluss auf die spontane Empfängnisrate haben, aber die Exzision kann besonders wichtig für die Behandlung von Schmerzen oder dysfunktionalen Symptomen sein. Die Resektion von Implantaten sollte ortsgerichtet erfolgen. Peritoneale Stellen der Endometriose sowie andere tiefe infiltrative Stellen sollten an dieser Stelle behandelt werden. Retroperitoneale Dissektion ist oft erforderlich. Berücksichtigen Sie die Morbidität solcher Verfahren und Patientenziele, wenn Sie die Notwendigkeit solcher Schritte bestimmen.
- Behandeln Sie Peritonealimplantate.
- Wählen Sie Biopsiestellen aus.
- Alle sichtbaren Peritonealimplantate abstreifen oder abtragen.
- Verwenden Sie Ultraschallenergie, um das Peritoneum neben dem Implantat zu teilen.
- Mobilisieren Sie Gewebe neben dem Implantat. Implantate en bloc entfernen.
- Entfernen Sie die Endometriose von der Beckenseitenwand. Dies kann eine retroperitoneale Dissektion der relevanten avaskulären Ebenen und die Identifizierung der Äste der Arteria interna iliaca und des Verlaufs des Harnleiters erfordern.
HINWEIS: Die Ureterolyse sollte mit stumpfer Dissektion unter Verwendung der Push- und Spread-Technik durchgeführt werden, um einen sicheren Rand zu schaffen und die Gefäßversorgung des Harnleiters zu erhalten.
- Behandeln Sie die tief infiltrierende Endometriose (DIE) gemäß dem Operationsplan.
HINWEIS: Häufige Stellen von Endometriumimplantaten sind die hintere Sackgasse und die uterosakralen Bänder. Die Entfernung von Krankheiten, die nicht rasiert oder sicher abgetragen werden können, kann eine Abstimmung mit Spezialisten wie Urologie- oder Kolorektalchirurgen erfordern.
8. Schließung
- Bestätigen Sie die Hämostase am Operationsbett.
- Schließen Sie alle Fasziendefekte, die größer als 1 cm sind.
- Schließen Sie die Haut intrakutan.
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Representative Results
Tabelle 1 zeigt die Ergebnisse unseres Patientenbeispiels. Die Gesamtbetriebszeit betrug 251 min von der Anästhesieinduktion bis zur Extubation, mit einem geschätzten Blutverlust von 200 ml. Die Erholungsphase verlief unkompliziert. Da sie sich eine zukünftige Schwangerschaft fernab der Operation wünschte, begann sie mit oralen Kontrazeptiva. Die histopathologische Untersuchung ergab eine rechte Hydrosalpinx mit Paratubalzyste, bilateralen Endometriomen (4,5 cm und 3,7 cm) und Eierstockgewebe.
Die Operation verwendete eine Kombination aus fruchtbarkeitsschonenden und fruchtbarkeitsoptimierenden Ansätzen zur laparoskopischen Zystektomie bei ovariellem Endometriom. Endometriome, die zuvor auf Bildgebung wie Ultraschall oder MRT sichtbar gemacht wurden (Abbildung 1), wurden aus dem Eierstock entfernt. Die abdominale Trokarplatzierung (Abbildung 2) ermöglichte die Visualisierung aller wichtigen anatomischen Beckenstrukturen mit nachgewiesener unabhängiger Beweglichkeit der Gebärmutter, der Eileiter und der Eierstöcke und der Trennung dieser Strukturen von blase, rektum und beckenseitigen Wänden am Ende der Operation. Die Eileiterdurchgängigkeit wurde charakterisiert (Abbildung 3). Tubaladhäsionen wurden lysiert und beschädigte / irreparable Röhren wurden entfernt, sobald dies nachgewiesen wurde.
Die Endometriomexzision wurde mit einer minimalen Menge an zusätzlichem gesundem Ovarialkortex erreicht, der gleichzeitig herausgeschnitten wurde (Abbildung 4) dank des effizienten Einsatzes der Stripping-Technik (Abbildung 5). Alle Strukturen wurden am Ende des Falls als hämostatisch bestätigt. Der Eierstock wurde umfassend untersucht und jede Blutung wurde mit der geringstmöglichen schädlichen Intervention behandelt.
Nach Abschluss der Operation wurde diese Patientin mit bilateralen Ovarialendometriomen und signifikanter Tubenerkrankung wegen ihrer Schmerzen behandelt, für die spontane Empfängnis optimiert und in die Lage versetzt, eine assistierte Reproduktion mit einem minimalen Rückgang der Eierstockreserve zu verfolgen.
Abbildung 1: Präoperative MRT-Bildgebung. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 2: Vorgeschlagene Platzierung des Bauchports. Kreise stellen die Mindestplatzierung mit drei Ports dar. Erwägen Sie, bis zu zwei zusätzliche Ports zu platzieren, die durch das eingekreiste x gekennzeichnet sind. U steht für Nabel und P für Palmers Punkt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 3: Chromopertubation. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 4: Freilegung des Endometrioms. Das Endometriom (blasses, durchscheinendes Objekt) wird nach einem Schnitt über den dünnsten Bereich der Endometriomoberfläche freigelegt. Zusätzliche stumpfe Dissektion mit Sonde und Saugbewässerung befreien den adhärenten Ovarialkortex vom Endometriom. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 5: Effiziente Nutzung der Traktionszähler-Zugkräfte. (A) Sezierung des Endometrioms aus dem normalen Eierstock. Zwei Greifer werden verwendet, um die Traktion nach unten an der Endometriom-Zystenwand zu platzieren. Parallel dazu stabilisieren und erhöhen Greifer den Eierstock, um die Dissektion zu erleichtern. (B) Die Platzierung von Greifern in der Nähe der Sezierebene (Pfeilspitze) würde zu einer effizienteren Dissektion führen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
| Zahl | |
| Operative Zeita (min) | 251 |
| Geschätzter Blutverlust (ml) | 200 |
| Aufenthaltsdauer (Tage) | 0 |
| Postoperative Komplikationen | 0 |
| ein Die Operative Zeit ist die Anzahl der Minuten zwischen Intubation und Extubation. | |
Tabelle 1. Ergebnisse der fruchtbarkeitsschonenden chirurgischen Resektion.
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Discussion
Patienten mit diagnostizierter Endometriose berichten häufig über Schmerzen oder implantatbedingte Organfunktionsstörungen, einschließlich Unfruchtbarkeit. Bis zu 50% der Patientinnen mit Endometriose erfüllen die Kriterien für Unfruchtbarkeit23. Die ovarielle Reserve, gemessen über AMH-Spiegel, FSH-Spiegel um die Menstruation oder eine antrale Follikelzahl, wird verwendet, um das Ansprechen der Patientin auf die Gonadotropinstimulation vorherzusagen. Es ist bekannt, dass die chirurgische Behandlung des Endometrioms die ovarielle Reserveverringert 23. Die ovarielle Reserve nimmt jedoch bei Patientinnen mit Endometriomen auch bei konservativer Behandlung weiter ab14. Das Management von Frauen mit Endometriom bleibt umstritten und die gemeinsame Entscheidungsfindung ist von entscheidender Bedeutung. Viele Patienten entscheiden sich für eine chirurgische Resektion ihrer Krankheit für eine Vielzahl von Indikationen, einschließlich der Verbesserung von Schmerzen und zur Optimierung der postoperativen Fruchtbarkeitsergebnisse.
Bei unfruchtbaren Frauen mit leichter/mittelschwerer Endometriose (rASRM Stadium I/II Klassifikation21)sollten Chirurgen Endometrioseläsionen ausschneiden oder abtragen und eine Adhäsiolyse durchführen, um die Schwangerschaftsraten zu verbessern17. Obwohl die Studien begrenzt sind, deutet die Forschung darauf hin, dass die Entfernung der Endometriomkapsel spontane Hilfe leisten und sogar die assistierte Reproduktion erleichtern kann. Endometriome haben das Potenzial, die assistierte Reproduktion zu beeinträchtigen, da sie die Entwicklung einer adäquaten Kohorte von Antralfollikeln ausschließen können und das Risiko einer Infektion eingehen können, wenn das Endometriom zum Zeitpunkt der Eizellentnahmereißt 1. Fachgesellschaften und Expertenmeinungen unterstützen die ovarielle Zystektomie bei Endometriomen ab einer bestimmten Größe bei symptomatischen Patientinnen mit signifikanten Schmerzsymptomen (>4 cm), medizinisch refraktären Schmerzen (<4 cm) und solchen, die eine assistierte Reproduktionskonzeption (ART) planen, mit Sorge um eine schlechte Antralfollikelzahl oder eine mögliche Zystenruptur während der Eizellentnahme (<4 cm)1,24 . Darüber hinaus wird die Resektion des Endometrioms im Vergleich zu Drainage und Ablation aufgrund geringerer Rezidivraten von Dysmenorrhoe und Dyspareunie postoperativ bevorzugt.
Dennoch können bei Patientinnen, die nur Fruchtbarkeit wünschen und keine anderen Symptome melden, viele eine Operation vermeiden, da eine Schwangerschaft oft durch assistierte Reproduktion möglich ist. Eine konservative nicht-chirurgische Behandlung sollte insbesondere bei Patientinnen mit verminderter Ovarialreserve in Betracht gezogen werden, die eine assistierte Reproduktion planen, da selbst eine erfolgreiche Operation ihr Potenzial beeinträchtigen kann, ausreichende Eizellen aus der Stimulation der Eierstöcke zu erhalten. Für Patienten mit Endometriom, die eine chirurgische Behandlung wünschen, werden gynäkologische Chirurgen dringend gebeten, chirurgische Pläne zu erstellen, um iatrogene Schäden an der Eierstockreserve zu minimieren und die postoperativen Fruchtbarkeitsergebnisse zu optimieren.
Einer der entscheidenden Vorteile der Operation ist, dass sie die Möglichkeit bietet, identifizierte Läsionen zu bewerten und zu behandeln, die die zukünftige Fruchtbarkeit beeinträchtigen können2. Die Menge an normalem Eierstockgewebe, die zusammen mit dem Endometriom entfernt wird, hängt mit der Erfahrung des Bedieners zusammen und ist mit Erfahrung25erniedrigt. Die Stripping-Technik ist unsere Präferenz für die Ovarialzystektomie, da sie den Einsatz von Elektrochirurgie an gesundem Eierstockgewebe einschränkt und dadurch das Potenzial für eine laterale thermische Ausbreitung verringert. Ebenso sollten alle Anstrengungen unternommen werden, um die Schädigung der anastomotischen Blutversorgung der Eierstöcke zu begrenzen. Intraoperative Blutungen aus dem Eierstockgewebe nach der Endometriom-Exzision sind eine häufige Komplikation. Dieses Protokoll beschreibt die Verwendung von sparsamer Ultraschallanwendung und Verwendung von hämostatischen Mitteln. Das gesamte ovarielle und verwandte Gefäßgewebe sollte so konservativ wie möglich behandelt werden, um die ovarielle Reserve zu erhalten. Obwohl in diesem Video nicht detailliert beschrieben, sollten alternative hämostatische Techniken, einschließlich der Verwendung von Plasmaenergie, Laserverdampfung und Nähen, gegenüber elektrochirurgischen Anwendungen in Betracht gezogen werden, wann immer dies möglich ist.
Adhäsionen und entzündungsbedingte Folgeerscheinungen der Endometriose sind besonders anfällig für eine Schädigung der Salpinge, aber die Entscheidung, sie zu entfernen, ist oft individualisiert. Wenn eine Chromopertubation nach maximaler Adhäsiolyse eine Obstruktion des Genitaltrakts zeigt, ist eine spontane Empfängnis über den betroffenen Schlauch unwahrscheinlich und eine Salpingektomie kann das Risiko einer Eileiterschwangerschaft verringern. Die Salpingektomie scheint jedoch eine kleine, aber nachweisbare schädliche Wirkung auf die Reaktion der Eierstöcke auf eine kontrollierte ovarielle Überstimulation zu haben26. Die Entscheidung, betroffene Salpinge zu entfernen, ist für die Behandlung von Hydrosalpinx oder Hämatosalpinx klarer, da der Rückfluss dieser Flüssigkeit in die Endometriumhöhle die Implantation und die frühen Schwangerschaftsraten direkt zu beeinträchtigen scheint.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass dieses Protokoll die Techniken für die ovarielle Zystektomie visuell überprüft und wichtige chirurgische Prinzipien während der Dissektion und Exzision des Endometrioms hervorhebt, um den Verlust der Eierstockreserve zu reduzieren. Eine fruchtbarkeitserhaltende Resektion des ovariellen Endometrioms umfasst auch die Wiederherstellung der normalen Anatomie durch Adhäsiolyse, die Beurteilung der Tubendurchgängigkeit und die Exzision von irreparablem Gewebe sowie die Entfernung der extraovarischen Endometriose.
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Disclosures
Alle Autoren berichten von keinen Offenlegungen oder Interessenkonflikten.
Acknowledgments
Nichts.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Basic laparoscopy | |||
| 1L bag 0.9% NaCl solution | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| 1-10% povidone-iodine | Sterile prep | ||
| 2% chlorhexidine gluconate in 70% isopropyl alcohol for skin | Sterile prep | ||
| 4% chlorhexidine gluconate | Sterile prep | ||
| 5mm laparoscopic trocar and sleeve x 3 | Covidien | ONB5STF | Diagnostic laparoscopy |
| 12mm laparoscopic trocar and sleeve | Covidien | ONB12STF | Diagnostic laparoscopy and larger size facilitates specimen retrieval bag |
| CO2 insufflator | Stryker | 620-040-504 | Diagnostic laparoscopy |
| CO2 insufflator tubing | Stryker | 620-030-201 | Diagnostic laparoscopy |
| Electrosurgical generator | Covidien | VLFT10GEN | Diagnostic laparoscopy |
| Foley kit and urometer bag | Bard | 153214 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 0 degree | Olympus | WA4KL500 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 30 degree | Olympus | WA4KL530 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic suction irrigation pool tip | Stryker | 250-070-406 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| StrykeFlow II suction irrigator | Stryker | 250-070-500 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction tubing | Stryker | 250-070-403 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction/vacuum source | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| Cystectomy and Salpingectomy | |||
| 10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | Specimen retrieval bag to be used in 12mm laparoscopic trocar site |
| Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Bipolar Cord | Stryker | 250-040-016 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Ultrasonic generator unit | Ethicon | GEN11 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Vasopressin solution (20 units in 50 to 100cc of injectable saline) | Cystectomy | ||
| Chromopertubation | |||
| 10mg methylene blue in 150mL 0.9% NaCl solution | Pigmented solution for chromopertubation | ||
| ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | Chromopertubation, diagnostic laparoscopy, lysis of adhesions |
| Hemostatic agents | |||
| Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
| Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
References
- Dunselman, G. A. J., et al. ESHRE guideline: Management of women with endometriosis. Human Reproduction. 29 (3), 400-412 (2014).
- Chapron, C., et al. Surgical management of deeply infiltrating endometriosis: an update. Annals of the New York Academy of Sciences. 1034, 326-337 (2004).
- Macer, M. L., Taylor, H. S. Endometriosis and infertility. A review of the pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 39 (4), 535-549 (2012).
- Schenken, R. S., Asch, R. H., Williams, R. F., Hodgen, G. D. Etiology of infertility in monkeys with endometriosis: Measurement of peritoneal fluid prostaglandins. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 150 (4), (1984).
- Raffi, F., Metwally, M., Amer, S. The impact of excision of ovarian endometrioma on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 97 (9), 3146-3154 (2012).
- Kasapoglu, I., et al. Endometrioma-related reduction in ovarian reserve (ERROR): a prospective longitudinal study. Fertility and Sterility. 110 (1), 122-127 (2018).
- Toya, M., et al. Moderate and severe endometriosis is associated with alterations in the cell cycle of granulosa cells in patients undergoing in vitro fertilization and embryo transfer. Fertility and Sterility. 73 (2), (2000).
- Pal, L., et al. Impact of varying stages of endometriosis on the outcome of in vitro fertilization-embryo transfer. Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 15 (1), (1998).
- Hornstein, M. D., Barbieri, R. L., McShane, P. M. Effects of previous ovarian surgery on the follicular response to ovulation induction in an in vitro fertilization program. Journal of Reproductive Medicine for the Obstetrician and Gynecologist. 34 (4), (1989).
- Morcos, R. N., Gibbons, W. E., Findley, W. E. Effect of peritoneal fluid on in vitro cleavage of 2-cell mouse embryos: Possible role in infertility associated with endometriosis. Fertility and Sterility. 44 (5), (1985).
- Holoch, K. J., Lessey, B. A.
- Younis, J. S., Shapso, N., Fleming, R., Ben-Shlomo, I., Izhaki, I. Impact of unilateral versus bilateral ovarian endometriotic cystectomy on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update. 25 (3), 375-391 (2019).
- Busacca, M., et al. Postsurgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 195 (2), 421-425 (2006).
- Tsolakidis, D., et al. The impact on ovarian reserve after laparoscopic ovarian cystectomy versus three-stage management in patients with endometriomas: a prospective randomized study. Fertility and Sterility. 94 (1), 71-77 (2010).
- Tsoumpou, I., Kyrgiou, M., Gelbaya, T. A., Nardo, L. G. The effect of surgical treatment for endometrioma on in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis. Fertility and Sterility. 92 (1), 75-87 (2009).
- Medeiros, L. R. F., et al. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumour. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2009).
- Jacobson, T. Z., Duffy, J. M. N., Barlow, D., Koninckx, P. R., Garry, R. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis. [Review] [36 refs][Update in Cochrane Database Syst Rev. 2014;8:CD001300; PMID: 25130257], [Update of Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD001300; PMID: 11687104]. The Cochrane Database of Systematic Reviews. , (2009).
- Carmona, F., Martínez-Zamora, M. A., Rabanal, A., Martínez-Román, S., Balasch, J. Ovarian cystectomy versus laser vaporization in the treatment of ovarian endometriomas: A randomized clinical trial with a five-year follow-up. Fertility and Sterility. 96 (1), (2011).
- Hart, R. J., Hickey, M., Maouris, P., Buckett, W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2008).
- Vignali, M., et al. Surgical excision of ovarian endometriomas: Does it truly impair ovarian reserve? Long term anti-Müllerian hormone (AMH) changes after surgery. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 41 (11), 1773-1778 (2015).
- Revised American Society for Reproductive Medicine. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis. Fertility and Sterility. 67 (5), 817-821 (1997).
- Adamson, G. D., Pasta, D. J. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertility and Sterility. 94 (5), 1609-1615 (2010).
- Endometriosis and infertility Committee. Endometriosis and infertility: A committee opinion. Fertility and Sterility. 98 (3), (2012).
- Miller, C. E. The endometrioma treatment paradigm when fertility is desired: A systematic review. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 28 (3), 575-586 (2021).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of specimens from laparoscopic endometrioma excision performed by different surgeons: Does the surgeon matter. Fertility and Sterility. 95 (6), (2011).
- Kotlyar, A., Gingold, J., Shue, S., Falcone, T. The effect of salpingectomy on ovarian function. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 24 (4), 563-578 (2017).
