Summary
Este protocolo presenta técnicas para extirpar laparoscópicamente el endometrioma ovárico, para realizar adhesiólisis con aplicación electroquirúrgica ahorrativa y para emplear cromopertubación intraoperatoria para evaluar la permeabilidad del tracto genital. Este enfoque sistemático facilitará el manejo óptimo de la endometriosis, guiará las cirugías anexiales concomitantes y mejorará los resultados de fertilidad postquirúrgica.
Abstract
El manejo quirúrgico del endometrioma ovárico en pacientes que desean fertilidad se complica por la necesidad de equilibrar la resección máxima de la enfermedad con los esfuerzos para preservar la corteza ovárica normal. La optimización de la anatomía tubárica es otra consideración frecuente. Las técnicas laparoscópicas ahorradoras de fertilidad en el momento de la cistectomía para el endometrioma ovárico buscan limitar el daño quirúrgico iatrogénico a la corteza ovárica y evaluar estratégicamente y responder a la permeabilidad del tracto genital. Los candidatos quirúrgicos con frecuencia desean alivio del dolor asociado a la endometriosis, al tiempo que buscan optimizar las tasas de concepción espontánea o asistida. Los beneficios quirúrgicos incluyen el potencial para el diagnóstico quirúrgico e histopatológico de la endometriosis, la evaluación de la permeabilidad del tracto genital y el tratamiento de las lesiones visualizadas. Sin embargo, la resección del endometrioma ovárico plantea riesgos significativos, que incluyen lesiones quirúrgicas, pérdida de sangre, disminución postquirúrgica de la reserva ovárica e inflamación postoperatoria con formación de adherencia, los cuales pueden afectar la foliculogénesis.
Presentamos el caso de una mujer de 32 años con endometriosis conocida y dolor continuado refractario al manejo médico que optó por el manejo quirúrgico de su enfermedad adaptado a optimizar sus posibilidades de concepción futura. Usando este caso como ejemplo, describimos técnicas y consideraciones para la laparoscopia diagnóstica, la adhesiólisis, la cistectomía ovárica, la cromopertubación y la salpingectomía con un enfoque en mantener un enfoque de preservación de la fertilidad.
Introduction
La endometriosis es una afección inflamatoria crónica definida por el tejido endometrial ectópico1. Los pacientes con endometriosis comúnmente presentan quejas relacionadas con el dolor y disfunción orgánica relacionada con el sitio de implantación ectópica, que puede estar en cualquier parte del cuerpo, aunque generalmente está dentro de la pelvis2,3. El endometrioma ovárico, en el que se forma un quiste de endometriosis dentro del ovario, contribuye a la subfertilidad por múltiples medios, incluido el agotamiento del grupo de folículos ováricos, la promoción de un ambiente inflamatorio, la resistencia a la progesterona y la alteración de la liberación y captura del óvulo4. Las pacientes afectadas con frecuencia tienen una reserva ovárica disminuida en el momento de la presentación, y el grupo de folículos se agota aún más después de la cirugía5,6. El sangrado cíclico en sitios con tejido endometrial ectópico conduce a inflamación y adherencias significativas, lo que puede afectar la captación y el transporte del óvulo, la fertilización y el paso embrionario7,8,9. El ambiente inflamatorio anormal también puede afectar la foliculogénesis y el desarrollo embrionario temprano10,11.
A nivel quirúrgico práctico, las adherencias resultantes con frecuencia borran los planos quirúrgicos normalmente avasculares, lo que coloca a los pacientes en un riesgo elevado de tiempos quirúrgicos prolongados, pérdida de sangre y lesiones quirúrgicas. El manejo quirúrgico de las pacientes que desean fertilidad futura presenta desafíos adicionales, especialmente el riesgo de daño iatrogénico en las trompas y los ovarios, comprometiendo la permeabilidad tubárica o la reserva ovárica12,13,14. Sin embargo, la resección quirúrgica de la endometriosis también presenta una oportunidad única para diagnosticar, evaluar y tratar potencialmente las lesiones identificadas, incluida la optimización de la fertilidad15.
Detallamos nuestro enfoque para el tratamiento de los endometriomas ováricos en pacientes que desean fertilidad futura. Estamos fuertemente a favor de un abordaje laparoscópico sobre la laparotomía para obtener mejores resultados postoperatorios, incluyendo menos dolor, estancia hospitalaria más corta y recuperación más rápida16. Este protocolo prioriza la escisión del endometrioma ovárico sobre el drenaje y la ablación, ya que proporciona un resultado más favorable con respecto a la recurrencia del quiste, la recurrencia del dolor y los embarazos espontáneos17,18,19,20. Además, permite la recuperación de muestras para histología. Extirpamos el endometrioma ovárico mediante una técnica de extracción con aplicación limitada de energía electroquirúrgica. No obstante, se han descrito muchas herramientas especializadas para el tratamiento del endometrioma ovárico y existen múltiples enfoques quirúrgicos aceptables para las pacientes que desean una fertilidad futura. Independientemente de cualquier técnica específica empleada, las consideraciones y principios quirúrgicos descritos en este protocolo son aplicables a todos los pacientes con endometriosis que deseen una cirugía que optimice la fertilidad.
El protocolo descrito a continuación se empleó para la atención de una mujer de 32 años con dolor pélvico crónico y endometriosis histológicamente probada identificada durante una laparoscopia previa, durante la cual la endometriosis fue resecada incompletamente. Apoyó el dolor refractario al manejo médico de primera línea y estaba interesada en la fertilidad futura, aunque no había intentado activamente la concepción espontánea. Fue considerada candidata para una resección quirúrgica mínimamente invasiva y se sometió a un examen bajo anestesia, laparoscopia diagnóstica, lisis de adherencias, cistectomía ovárica, cromopertubación y salpingectomía. Su cirugía y recuperación no fueron complicadas.
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Protocol
El paciente descrito proporcionó su consentimiento informado por escrito para el uso y la publicación de datos médicos, videos operativos e imágenes relacionadas con fines educativos y científicos. El siguiente protocolo se adhiere a las pautas del comité de ética de investigación humana de Montefiore Medical Center y New York City Health and Hospitals Corporation.
Debido a las limitaciones de la grabación en bruto disponible, no todos los pasos del protocolo pudieron documentarse completamente en el video sobre este paciente.
1. Evaluación preoperatoria
NOTA: Seleccione pacientes que sean candidatos para una resección quirúrgica mínimamente invasiva. La evaluación preoperatoria es importante para crear un plan quirúrgico integral y facilitar una discusión exhaustiva del consentimiento informado para delinear las indicaciones, los riesgos, los beneficios y las alternativas al manejo quirúrgico.
- Obtenga una historia completa.
- Realizar un examen abdominal y pélvico.
- Examinar a la paciente para detectar características de neoplasia maligna o endometriosis infiltrante profunda (DIE), que pueden requerir coordinación prequirúrgica con otros especialistas como cirujanos colorrectales, urológicos u oncólogos ginecológicos.
- Obtener imágenes abdominales-pélvicas con ecografía transvaginal (TVUS). La ecografía transvaginal es una modalidad de imagen estándar, ya que generalmente proporciona una visualización adecuada y una resolución mejorada del útero, el callejón sin salida posterior, los anexos derechos y los anexos izquierdos.
- Considere la posibilidad de obtener imágenes de resonancia magnética (IRM) como se muestra en la Figura 1 para evaluar la presencia de patología anexial, adenomiosis, hidronefrosis y evidencia de endometriosis profundamente infiltrante (DIE). Estos hallazgos pueden evaluarse de manera confiable mediante ultrasonido cuando el estudio se realiza con preparación intestinal por un radiólogo experimentado.
NOTA: Se puede realizar histerosalpingografía (HSG) para evaluar la permeabilidad tubárica.
- Determinar si el paciente es un candidato quirúrgico apropiado. Las indicaciones para la cistectomía quirúrgica incluyen un tamaño superior a 4 cm con dolor o infertilidad, o un tamaño inferior a 4 cm con dolor médicamente refractario o preocupación por el recuento de folículos o la accesibilidad durante la reproducción asistida.
NOTA: Adaptar el enfoque a los objetivos y preferencias del paciente. Determinar si el paciente desea la extirpación completa de la endometriosis o prefiere una cirugía más limitada. Considere los planes de fertilidad postquirúrgica y si está indicada la resección anexial bilateral o unilateral. La resección incompleta de la enfermedad aumenta el riesgo de recurrencia, pero puede permitir una cirugía más corta y una menor morbilidad y complicaciones. - Complete una discusión de consentimiento informado para discutir los riesgos y beneficios potenciales de la cirugía propuesta. Asegúrese de que el paciente no tenga otras contraindicaciones.
NOTA: Una resección más completa de la enfermedad ovárica a menudo corre el riesgo de disminuir la reserva ovárica. El paciente debe ser informado de las opciones de manejo con respecto a los salpinges anormales. En los casos de endometriosis infiltrante profunda, se debe abordar la morbilidad quirúrgica significativa y la necesidad de resección intestinal. Los cirujanos deben discutir los eventos probables y las posibles complicaciones relacionadas con el procedimiento, incluidas las lesiones intestinales, el sangrado, las lesiones del tracto genital, las lesiones urológicas, el regreso del dolor pélvico y la infección postoperatoria.
2. Examen bajo anestesia y laparoscopia diagnóstica
NOTA: La evaluación preoperatoria y el examen bajo anestesia son cruciales para ingresar de manera segura al peritoneo y guiar la laparoscopia diagnóstica.
- Coloque al paciente anestesiado en posición de litotomía dorsal. Los brazos deben estar metidos en una orientación anatómica neutra y se debe tener cuidado para proteger las áreas neurovasculares.
- Realizar un examen bajo anestesia. Evaluar la presencia de hernias y cicatrices de la pared abdominal para guiar la colocación del trócar, el tamaño y la posición de los órganos pélvicos, y la presencia de nodularidad en el tabique rectovaginal, así como otros posibles sitios de endometriosis no apreciados durante el examen pélvico previo.
- Prepare el sitio quirúrgico.
- Use agentes apropiados (gluconato de clorhexidina en alcohol isopropílico para la piel, povidona yodada o gluconato de clorhexidina para la vagina) y permita que la piel se seque. Cubra al paciente con cortinas estériles.
- Coloque un catéter de Foley urinario en la vejiga para el monitoreo de la producción de orina y la descompresión de la vejiga.
- Crear neumoperitoneo utilizando técnicas estándar con entrada ya sea peri-umbilicalmente o en el Punto de Palmer(Figura 2).
NOTA: Use los trócares requeridos más pequeños y las presiones de insuflación más bajas para disminuir el dolor postoperatorio y facilitar la ventilación del paciente. - Coloque al menos dos puertos abdominales inferiores adicionales como se muestra en la Figura 2.
- Realizar una laparoscopia diagnóstica para excluir la lesión quirúrgica durante el ingreso e identificar anatomía, adherencias y posibles implantes endometriósicos en la cavidad peritoneal (abdomen superior e inferior). Evaluar los sitios avasculares libres de adherencias para la colocación del puerto accesorio.
NOTA: La colocación del puerto debe facilitar la ergonomía y permitir la visualización y manipulación completas del tejido pélvico. - Laparoscopia diagnóstica completa.
NOTA: Es posible que se requiera un enfoque combinado con adhesiólisis (ver pasos 3.1-3.4) para evaluar completamente la pelvis. El cirujano puede optar por diferir la adhesiólisis completa al equilibrar su mayor riesgo quirúrgico con los beneficios de la evaluación pélvica integral.- Coloque un manipulador uterino (consulte la Tabla de materiales)y utilice una posición empinada de Trendelenburg para optimizar la visualización de las estructuras pélvicas.
- Barre las estructuras móviles de la pelvis con agarradores atraumáticos.
- Evaluar sistemáticamente todas las estructuras y espacios pélvicos. Biopsia de cualquier posible lesión endometriótica con fines diagnósticos.
NOTA: La endometriosis generalmente aparece como lesiones rojas o blancas; sin embargo, su apariencia puede ser muy variable.- Use un laparoscopio de 30 ° para ayudar a la visualización alrededor de las estructuras, según sea necesario.
- Obtener lavados pélvicos de líquido peritoneal libre.
- Puntúe la extensión de la enfermedad pélvica utilizando un sistema validado.
NOTA: El sistema revisado de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (rASRM)21 es el más utilizado. Sin embargo, el Índice de Fertilidad de la Endometriosis (EFI)22 es el más apropiado para predecir los resultados de fertilidad.
3. Lisis de adherencias
NOTA: Esta fase es crítica para la exposición, la restauración de la posición anatómica neutra y la posterior mejora de la función del tracto genital. Las adherencias ováricas pueden prevenir el desarrollo folicular y la extrusión de un folículo roto con la ovulación, mientras que las adherencias fimbriales pueden comprometer el barrido de un óvulo. Además, la adhesiólisis adecuada es crucial para asegurar la permeabilidad tubárica. Las adherencias son creadas por estados inflamatorios, ya sea por cirugías previas, infección o endometriosis. Las adherencias interfieren con la exposición adecuada, distorsionan la anatomía y, posteriormente, aumentan el riesgo de complicaciones al manipular el tejido e intentar el desarrollo del plano. Debido a los planos anatómicos distorsionados, los vasos pélvicos principales y el uréter están con frecuencia muy cerca de los sitios de disección. El cirujano debe estar preparado para realizar la disección retroperitoneal y la ureterólisis para la identificación segura de la anatomía.
- Considere la colocación de puertos adicionales en este momento, ya que permitirá que más instrumentos trabajen en conjunto junto con el laparoscopio.
- Una vez que la colocación del puerto sea óptima, diseccione las adherencias para exponer los anexos. Divida los ovarios "besados" y lise las adherencias tubáricas para liberar la longitud de todas las salpinges, incluidas las fimbrias.
- Comience con la disección contundente del tejido sano proximalmente, trabajando hacia adherencias densas y anatomía anormal. Triangulate aplicó fuerzas para permitir una disección eficiente.
NOTA: La disección contundente no siempre es posible con adherencias densas. Es mejor comenzar con adherencias fílmicas para movilizar las estructuras pélvicas y vasculares para facilitar el desarrollo del plano entre las estructuras adherentes que pueden requerir una disección aguda. El irrigador de succión puede diseccionar, empujar, barrer, hidrodiseccionar y aspirar sin rodeos desde el campo quirúrgico sin intercambios de instrumentos. Use pinzas atraumáticas para aplicar tracción al tejido sensible y para empujar y extender. - Continúe a lo largo de un plano de disección hasta que ya no se pueda desarrollar fácilmente sin rodeos, con cuidado de evitar la fuerza excesiva. Use tijeras o dispositivos de energía con una dispersión térmica lateral mínima, como cizallas ultrasónicas para diseccionar adherencias densas, ya que estos instrumentos minimizan el potencial de lesiones inadvertidas.
- La electrocirugía enfocada puede ser necesaria para controlar el sangrado.
- Comience con la disección contundente del tejido sano proximalmente, trabajando hacia adherencias densas y anatomía anormal. Triangulate aplicó fuerzas para permitir una disección eficiente.
- Libere el ovario de las estructuras adyacentes, como la pared lateral pélvica y el callejón sin salida. Asegúrese de que la longitud completa de la trompa se libere de adherencias, incluidas las fimbrias.
NOTA: El ovario a menudo está encerrado en adherencias, lo que puede evitar la captura de óvulos por parte de los salpinges después de la ovulación. - Realizar disección retroperitoneal y ureterólisis para la identificación segura de la anatomía antes de dividir las estructuras adherentes.
NOTA: Este paso garantiza que el uréter no se dañe inadvertidamente. El retroperitoneo se abre mejor a partir de un sitio de anatomía normal adyacente a la endometriosis y comúnmente se ingresa al nivel del borde pélvico por la pared lateral pélvica.
4. Cromopertubación
- Inyecte azul de metileno diluido(Tabla de materiales)a través del manipulador uterino.
- Evaluar laparoscópicamente la distensión de la trompa de Falopio y derrame de colorante de las fimbrias (Figura 4). Si no se demuestra la permeabilidad tubárica y el extremo fimbriado parece irreparable, realice una salpingectomía.
- Si no se demuestra la permeabilidad tubárica, realice los pasos siguientes.
- Asegurar una fimbriólisis adecuada.
- Use agarradores atraumáticos para ocluir el tubo permeable proximalmente.
NOTA: El tinte pasará más fácilmente a través del lado con menor presión de oclusión. Use agarradores para ocluir transitoriamente un lado del paciente y favorecer el paso del tinte a través del otro. - Reemplace el manipulador uterino con un catéter dedicado para HSG y vuelva a intentar distensión.
5. Abordar la patología tubárica
NOTA: Las características de los salpinges anormales incluyen contornos irregulares de adherencias o contenidos de hidro, hemato o pioalpinx. Los salpinges también son patológicos si la cromopertubación no demuestra permeabilidad después de una adhesiólisis adecuada. Las salpinges anormales se asocian con bajas tasas de embarazo espontáneo y riesgo de embarazo ectópico. Además, el flujo retrógrado del contenido tubárico puede reducir las tasas de implantación. La salpingectomía bilateral o la oclusión requerirán fertilización in vitro para la fertilidad futura y deben definirse explícitamente en el plan quirúrgico. Considere la salpingectomía para salpinges irreparables cuando el acceso a salpinges y mesosalpinx sea factible. La ligadura de trompas proximal para ocluir el flujo retrógrado del contenido tubárico dilatado en la cavidad endometrial es una alternativa aceptable. Los tubos ocluidos proximalmente pueden dejarse in situ.
- Identificar la trompa de Falopio y el ligamento infundibulopélvico.
- Exponga y eleve el tubo con agarradores.
NOTA: Los extremos fimbriados deben mantenerse lejos del ovario y la pared lateral pélvica para evitar daños por la propagación térmica lateral inadvertida a cualquiera de las estructuras. - Comience la disección de la luz tubárica del mesosalpinx en el extremo fimbriado. Evite el ligamento infundibulopélvico y limite la cantidad de mesosalpinx extirpado para evitar daños en las conexiones vasculares anastomóticas que apoyan el suministro de sangre ovárica.
NOTA: Preservar el suministro de sangre ovárica. Estos sitios vasculares pueden ser de importancia potencial para mantener la reserva ovárica. - Al llegar al istmo, transecta a través de toda la luz tubárica para completar la salpingectomía.
NOTA: La paciente debe ser informada de su estado tubárico y la presencia de cualquier tejido tubárico restante después de la cirugía, ya que puede afectar su riesgo de malignidad. - Asegurar una hemostasia adecuada.
- Realizar en el lado contralateral, si corresponde.
- Retire las muestras a través del trócar o en un dispositivo de contención.
6. Cistectomía por endometrioma ovárico
NOTA: La cistectomía ofrece la tasa más baja de recurrencia del endometrioma y se ha demostrado que mejora los resultados del dolor y los resultados del embarazo espontáneo; sin embargo, también elimina más tejido ovárico normal que la ablación (por ejemplo, con láser de CO2). Las paredes del quiste del endometrioma suelen ser adherentes a la fibrosis y vasculares en su base. El cirujano debe equilibrar la extirpación del parénquima ovárico normal y la hemostasia con la preservación del tejido ovárico normal. La cistectomía solo debe intentarse si se espera que la paciente tenga una reserva ovárica adecuada después de la cistectomía. La extirpación del endometrioma en pacientes que desean fertilidad generalmente se restringe a lesiones de >3 cm y solo si la extirpación mejora la accesibilidad de los folículos o el dolor asociado a la endometriosis.
- Identificar el ovario. Divida las adherencias restantes para permitir liberar el ovario. Eleve la estructura con agarradores para facilitar la exposición de la pared del quiste.
NOTA: Cualquier interrupción de la pared del quiste del endometrioma producirá líquido de color chocolate. - Eleva el ovario con agarradores para facilitar la exposición de la lesión. Incise la porción más delgada de la corteza ovárica para exponer la pared del quiste del endometrioma(Figura 5).
NOTA: Esta incisión se realiza idealmente sobre el área más delgada de la superficie del endometrioma o en el borde antimesentérico del ovario. Evite múltiples incisiones en la corteza ovárica, ya que esta es el área donde se encuentran los folículos. Los enfoques alternativos para desarrollar el plano de escisión incluyen la inyección de vasopresina diluida o solución salina normal. - Utilice la tracción del contador de tracción para separar la pared del quiste del parénquima ovárico normal. Diseccionar eficientemente utilizando la colocación cercana de agarradores con fuerza aplicada perpendicular al plano de disección.
NOTA: A medida que se desarrolla el plano quirúrgico, vuelva a grabar tanto la pared del quiste del endometrioma como el tejido ovárico sano para garantizar que las fuerzas de tracción continúen aplicándose cerca del sitio de disección (Figura 5). - Después de la escisión completa, evalúe el lecho operatorio para la hemostasia.
NOTA: A medida que la disección llega a la médula ovárica cerca del final, puede ser difícil continuar debido a la presencia de vasos utero-ováricos y la posibilidad de un sangrado más rápido.- Use irrigación copiosa y aspiración para extirpar el hemoperitoneo y evaluar el sangrado activo.
NOTA: Considere la posibilidad de disminuir la presión de insuflación para determinar la hemostasia. - Observe el ovario durante 1-3 minutos a medida que se activa la cascada de coagulación endógena.
- Si el sangrado continúa, aplique agentes hemostáticos tópicos. Tales agentes evitan la necesidad de aplicar energía al tejido ovárico y el potencial de dañar los folículos ováricos. Considere la suturar laparoscópicamente una lesión vascular que sangra activamente.
- Si la aplicación conservadora o médica falla, aplique energía ultrasónica enfocada una vez que tenga asegurado un margen seguro de las estructuras genitourinarias y gastrointestinales.
NOTA: Seleccione una fuente de energía con el menor potencial para causar daño ovárico por propagación térmica lateral. La dispersión térmica lateral es más baja con la vaporización láser, que tiene una profundidad mínima de penetración, seguida de energía ultrasónica, seguida de electrocirugía bipolar, mientras que la aplicación electroquirúrgica monopolar tiene el mayor potencial de propagación térmica lateral y lesión inadvertida a las estructuras adyacentes. La electrocirugía debe evitarse junto al intestino o los uréteres y minimizarse juiciosamente en el ovario.
- Use irrigación copiosa y aspiración para extirpar el hemoperitoneo y evaluar el sangrado activo.
- Reúna todas las muestras para su recuperación en una bolsa para reducir el riesgo de endometriosis en el sitio del puerto. La eliminación de muestras debe estar bajo visualización directa.
7. Abordar los sitios restantes de endometriosis por plan quirúrgico
NOTA: La endometriosis fuera del ovario o las trompas puede tener un impacto limitado en la tasa de concepción espontánea, pero la escisión puede ser particularmente importante para tratar el dolor o los síntomas disfuncionales. La resección de los implantes debe ser dirigida al sitio. Los sitios peritoneales de la endometriosis, así como otros sitios infiltrativos profundos deben abordarse en este punto. A menudo se requiere disección retroperitoneal. Considere la morbilidad de tales procedimientos y los objetivos del paciente al determinar la necesidad de tales pasos.
- Abordar los implantes peritoneales.
- Seleccione los sitios de biopsia.
- Despojar o extirpar todos los implantes peritoneales visibles.
- Utilice energía ultrasónica para dividir el peritoneo adyacente al implante.
- Movilizar el tejido adyacente al implante. Retire los implantes en bloque.
- Retire la endometriosis de la pared lateral pélvica. Esto puede requerir la disección retroperitoneal de los planos avasculares relevantes y la identificación de las ramas de la arteria ilíaca interna y el curso del uréter.
NOTA: La ureterólisis debe realizarse con disección contundente utilizando la técnica de empuje y propagación para crear un margen seguro y preservar el suministro vascular al uréter.
- Abordar la endometriosis infiltrante profunda (DIE) según el plan quirúrgico.
NOTA: Los sitios comunes de los implantes endometriales incluyen los ligamentos posteriores del callejón sin salida y el útero. La eliminación de la enfermedad que no se puede afeitar o ablacionar de manera segura puede requerir la coordinación con especialistas como cirujanos urológicos o colorrectales.
8. Cierre
- Confirmar hemostasia en el lecho operatorio.
- Cierre cualquier defecto fascial mayor de 1 cm.
- Cierre la piel por vía intracutánea.
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Representative Results
La Tabla 1 muestra los resultados de nuestro ejemplo de paciente. El tiempo total de operación fue de 251 min desde la inducción anestésica hasta la extubación, con una pérdida de sangre estimada de 200 ml. El período de recuperación no fue complicado. Como deseaba un embarazo futuro lejos del momento de la cirugía, comenzó los anticonceptivos orales. El examen histopatológico reveló un hidrosalpinx derecho con quiste paratubal, endometriomas bilaterales (4,5 cm y 3,7 cm) y tejido ovárico.
La cirugía utilizó una combinación de enfoques de preservación de la fertilidad y optimización de la fertilidad para la cistectomía laparoscópica para el endometrioma ovárico. Los endometriomas previamente visualizados en imágenes como la ecografía o la resonancia magnética(Figura 1)se extirparon del ovario. La colocación del trócar abdominal (Figura 2) permitió la visualización de todas las estructuras anatómicas pélvicas clave, con movilidad independiente demostrada del útero, las trompas de Falopio y los ovarios y la separación de estas estructuras de la vejiga, el recto y las paredes laterales pélvicas al final de la cirugía. Se caracterizó la permeabilidad tubárica de Falopio (Figura 3). Las adherencias tubáricas se lisaron y los tubos dañados / irreparables se eliminaron una vez que se demostró esto.
La escisión del endometrioma se logró con una cantidad mínima de corteza ovárica sana adicional extirpada (Figura 4) al mismo tiempo gracias al uso eficiente de la técnica de extracción (Figura 5). Se confirmó que todas las estructuras eran hemostáticas al final del caso. El ovario se evaluó exhaustivamente y cualquier sangrado se abordó utilizando la intervención menos dañina posible.
Al finalizar la cirugía, esta paciente con endometriomas ováricos bilaterales y enfermedad tubárica significativa fue tratada por su dolor, optimizada para la concepción espontánea y posicionada para buscar la reproducción asistida con una disminución mínima de la reserva ovárica.
Figura 1: Imágenes de resonancia magnética preoperatorias. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Colocación sugerida del puerto abdominal. Los círculos representan la ubicación mínima de tres puertos. Considere colocar hasta dos puertos adicionales marcados por la x rodeada. U representa ombligo y P representa el punto de Palmer. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Cromopertubación. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Exposición del endometrioma. El endometrioma (objeto pálido y translúcido) se expone después de hacer una incisión sobre el área más delgada de la superficie del endometrioma. La disección contundente adicional con una sonda y un irrigador de succión libera la corteza ovárica adherente del endometrioma. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Uso eficiente de las fuerzas de tracción-contratraducción. (A) Disección del endometrioma del ovario normal. Se utilizan dos agarradores para colocar la tracción hacia abajo en la pared del quiste del endometrioma. En paralelo, las agarradoras estabilizan y elevan el ovario para facilitar la disección. (B) La colocación de los agarradores más cerca del plano de disección (punta de flecha) daría como resultado una disección más eficiente. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Número | |
| Tiempo operativoa (min) | 251 |
| Pérdida de sangre estimada (ml) | 200 |
| Duración de la estancia (días) | 0 |
| Complicaciones postoperatorias | 0 |
| un El tiempo quirúrgico es el número de minutos entre la intubación y la extubación. | |
Tabla 1. Resultados de la resección quirúrgica preservadora de la fertilidad.
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Discussion
Los pacientes con endometriosis diagnosticada comúnmente informan dolor o disfunción orgánica relacionada con el implante, incluida la infertilidad. Hasta el 50% de las pacientes con endometriosis cumplen con los criterios de infertilidad23. La reserva ovárica, medida a través de los niveles de AMH, los niveles de FSH alrededor de la menstruación o un recuento de folículos antrales, se utiliza para predecir la respuesta del paciente a la estimulación con gonadotropina. Se sabe que el manejo quirúrgico del endometrioma disminuye la reserva ovárica23. Sin embargo, la reserva ovárica continúa disminuyendo en pacientes con endometriomas incluso con manejo conservador14. El manejo de las mujeres con endometrioma sigue siendo objeto de debate y la toma de decisiones compartida es crucial. Muchos pacientes optan por la resección quirúrgica de su enfermedad para una variedad de indicaciones, incluida la mejora del dolor y para optimizar los resultados de fertilidad postquirúrgica.
En mujeres infértiles con endometriosis leve/moderada (rASRM estadio I/II clasificación21),los cirujanos deben extirpar o extirpar las lesiones de endometriosis y realizar adhesiólisis para mejorar las tasas de embarazo17. Aunque los estudios son limitados, la investigación sugiere que la eliminación de la cápsula de endometrioma puede ayudar a la reproducción espontánea e incluso facilitar la reproducción asistida. Los endometriomas tienen el potencial de interferir con la reproducción asistida, ya que pueden impedir el desarrollo de una cohorte adecuada de folículos antrales y pueden incurrir en el riesgo de infección si el endometrioma se rompiera en el momento de la recuperación de ovocitos1. Las sociedades profesionales y las opiniones de expertos apoyan la cistectomía ovárica para endometriomas por encima de un cierto tamaño entre pacientes sintomáticas con síntomas de dolor significativos (>4 cm), dolor médicamente refractario (<4 cm) y aquellos que planean la concepción de reproducción asistida (TARV) con preocupación por un recuento deficiente del folículo antral o posible ruptura del quiste durante la recuperación de ovocitos (<4 cm)1,24 . Además, la resección del endometrioma se favorece en comparación con el drenaje y la ablación debido a las menores tasas de recurrencia de la dismenorrea y la dispareunia después de la operación.
Sin embargo, en pacientes que solo desean fertilidad y no reportan otros síntomas, muchos pueden evitar la cirugía, ya que el embarazo a menudo es posible a través de la reproducción asistida. El manejo conservador no quirúrgico debe considerarse particularmente para las pacientes con reserva ovárica disminuida que están planeando la reproducción asistida, ya que incluso una cirugía exitosa puede afectar su potencial para obtener ovocitos adecuados a partir de la estimulación ovárica. Para las pacientes con endometrioma que desean tratamiento quirúrgico, se insta a los cirujanos ginecológicos a crear planes quirúrgicos para minimizar el daño iatrogénico a la reserva ovárica y optimizar los resultados de fertilidad postquirúrgica.
Una de las ventajas críticas de la cirugía es que brinda la oportunidad de evaluar y tratar lesiones identificadas que pueden obstaculizar la fertilidad futura2. La cantidad de tejido ovárico normal extirpado junto con el endometrioma está relacionada con la experiencia del operador y disminuye con la experiencia25. La técnica de extracción es nuestra preferencia para la cistectomía ovárica, ya que limita el uso de la electrocirugía en el tejido ovárico sano y, por lo tanto, reduce el potencial de propagación térmica lateral. Del mismo modo, se deben hacer todos los esfuerzos para limitar el daño al suministro de sangre ovárica anastomótica. El sangrado intraoperatorio del tejido ovárico después de la escisión del endometrioma es una complicación común. Este protocolo describe el uso de la aplicación ultrasónica ahorrativa y el uso de agentes hemostáticos. Todo el tejido ovárico y de la vasculatura relacionada debe manejarse de la manera más conservadora posible para preservar la reserva ovárica. Aunque no se detalla en este video, las técnicas hemostáticas alternativas, incluido el uso de energía de plasma, la vaporización con láser y la sutura, deben considerarse sobre la aplicación de electrocirugía siempre que sea posible.
Las adherencias y las secuelas inflamatorias de la endometriosis son particularmente propensas a dañar las salpinges, pero la decisión de eliminarlas a menudo es individualizada. Si la cromopertubación después de la adhesiólisis máxima demuestra obstrucción del tracto genital, la concepción espontánea a través del tubo afectado es poco probable y la salpingectomía puede reducir el riesgo de embarazo ectópico. Sin embargo, la salpingectomía parece tener un efecto perjudicial pequeño pero detectable sobre la respuesta ovárica a la hiperestimulación ovárica controlada26. La decisión de extirpar los salpinges afectados es más clara para el tratamiento del hidrosalpinx o el hematosalpinx, ya que el reflujo de este líquido en la cavidad endometrial parece comprometer directamente la implantación y las tasas de embarazo temprano.
En conclusión, este protocolo revisa visualmente las técnicas para la cistectomía ovárica y destaca principios quirúrgicos importantes durante la disección y escisión del endometrioma para reducir la pérdida de reserva ovárica. Una resección preservadora de la fertilidad del endometrioma ovárico también incluye la restauración de la anatomía normal a través de la adhesiólisis, la evaluación de la permeabilidad tubárica y la escisión de tejido irreparable y la eliminación de la endometriosis extravariárica.
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Disclosures
Todos los autores informan que no hay divulgaciones ni conflictos de intereses.
Acknowledgments
Ninguno.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Basic laparoscopy | |||
| 1L bag 0.9% NaCl solution | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| 1-10% povidone-iodine | Sterile prep | ||
| 2% chlorhexidine gluconate in 70% isopropyl alcohol for skin | Sterile prep | ||
| 4% chlorhexidine gluconate | Sterile prep | ||
| 5mm laparoscopic trocar and sleeve x 3 | Covidien | ONB5STF | Diagnostic laparoscopy |
| 12mm laparoscopic trocar and sleeve | Covidien | ONB12STF | Diagnostic laparoscopy and larger size facilitates specimen retrieval bag |
| CO2 insufflator | Stryker | 620-040-504 | Diagnostic laparoscopy |
| CO2 insufflator tubing | Stryker | 620-030-201 | Diagnostic laparoscopy |
| Electrosurgical generator | Covidien | VLFT10GEN | Diagnostic laparoscopy |
| Foley kit and urometer bag | Bard | 153214 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 0 degree | Olympus | WA4KL500 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 30 degree | Olympus | WA4KL530 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic suction irrigation pool tip | Stryker | 250-070-406 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| StrykeFlow II suction irrigator | Stryker | 250-070-500 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction tubing | Stryker | 250-070-403 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction/vacuum source | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| Cystectomy and Salpingectomy | |||
| 10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | Specimen retrieval bag to be used in 12mm laparoscopic trocar site |
| Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Bipolar Cord | Stryker | 250-040-016 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Ultrasonic generator unit | Ethicon | GEN11 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Vasopressin solution (20 units in 50 to 100cc of injectable saline) | Cystectomy | ||
| Chromopertubation | |||
| 10mg methylene blue in 150mL 0.9% NaCl solution | Pigmented solution for chromopertubation | ||
| ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | Chromopertubation, diagnostic laparoscopy, lysis of adhesions |
| Hemostatic agents | |||
| Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
| Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
References
- Dunselman, G. A. J., et al. ESHRE guideline: Management of women with endometriosis. Human Reproduction. 29 (3), 400-412 (2014).
- Chapron, C., et al. Surgical management of deeply infiltrating endometriosis: an update. Annals of the New York Academy of Sciences. 1034, 326-337 (2004).
- Macer, M. L., Taylor, H. S. Endometriosis and infertility. A review of the pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 39 (4), 535-549 (2012).
- Schenken, R. S., Asch, R. H., Williams, R. F., Hodgen, G. D. Etiology of infertility in monkeys with endometriosis: Measurement of peritoneal fluid prostaglandins. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 150 (4), (1984).
- Raffi, F., Metwally, M., Amer, S. The impact of excision of ovarian endometrioma on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 97 (9), 3146-3154 (2012).
- Kasapoglu, I., et al. Endometrioma-related reduction in ovarian reserve (ERROR): a prospective longitudinal study. Fertility and Sterility. 110 (1), 122-127 (2018).
- Toya, M., et al. Moderate and severe endometriosis is associated with alterations in the cell cycle of granulosa cells in patients undergoing in vitro fertilization and embryo transfer. Fertility and Sterility. 73 (2), (2000).
- Pal, L., et al. Impact of varying stages of endometriosis on the outcome of in vitro fertilization-embryo transfer. Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 15 (1), (1998).
- Hornstein, M. D., Barbieri, R. L., McShane, P. M. Effects of previous ovarian surgery on the follicular response to ovulation induction in an in vitro fertilization program. Journal of Reproductive Medicine for the Obstetrician and Gynecologist. 34 (4), (1989).
- Morcos, R. N., Gibbons, W. E., Findley, W. E. Effect of peritoneal fluid on in vitro cleavage of 2-cell mouse embryos: Possible role in infertility associated with endometriosis. Fertility and Sterility. 44 (5), (1985).
- Holoch, K. J., Lessey, B. A.
- Younis, J. S., Shapso, N., Fleming, R., Ben-Shlomo, I., Izhaki, I. Impact of unilateral versus bilateral ovarian endometriotic cystectomy on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update. 25 (3), 375-391 (2019).
- Busacca, M., et al. Postsurgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 195 (2), 421-425 (2006).
- Tsolakidis, D., et al. The impact on ovarian reserve after laparoscopic ovarian cystectomy versus three-stage management in patients with endometriomas: a prospective randomized study. Fertility and Sterility. 94 (1), 71-77 (2010).
- Tsoumpou, I., Kyrgiou, M., Gelbaya, T. A., Nardo, L. G. The effect of surgical treatment for endometrioma on in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis. Fertility and Sterility. 92 (1), 75-87 (2009).
- Medeiros, L. R. F., et al. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumour. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2009).
- Jacobson, T. Z., Duffy, J. M. N., Barlow, D., Koninckx, P. R., Garry, R. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis. [Review] [36 refs][Update in Cochrane Database Syst Rev. 2014;8:CD001300; PMID: 25130257], [Update of Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD001300; PMID: 11687104]. The Cochrane Database of Systematic Reviews. , (2009).
- Carmona, F., Martínez-Zamora, M. A., Rabanal, A., Martínez-Román, S., Balasch, J. Ovarian cystectomy versus laser vaporization in the treatment of ovarian endometriomas: A randomized clinical trial with a five-year follow-up. Fertility and Sterility. 96 (1), (2011).
- Hart, R. J., Hickey, M., Maouris, P., Buckett, W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2008).
- Vignali, M., et al. Surgical excision of ovarian endometriomas: Does it truly impair ovarian reserve? Long term anti-Müllerian hormone (AMH) changes after surgery. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 41 (11), 1773-1778 (2015).
- Revised American Society for Reproductive Medicine. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis. Fertility and Sterility. 67 (5), 817-821 (1997).
- Adamson, G. D., Pasta, D. J. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertility and Sterility. 94 (5), 1609-1615 (2010).
- Endometriosis and infertility Committee. Endometriosis and infertility: A committee opinion. Fertility and Sterility. 98 (3), (2012).
- Miller, C. E. The endometrioma treatment paradigm when fertility is desired: A systematic review. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 28 (3), 575-586 (2021).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of specimens from laparoscopic endometrioma excision performed by different surgeons: Does the surgeon matter. Fertility and Sterility. 95 (6), (2011).
- Kotlyar, A., Gingold, J., Shue, S., Falcone, T. The effect of salpingectomy on ovarian function. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 24 (4), 563-578 (2017).
