Summary
Detta protokoll presenterar tekniker till laparoscopically punktskatt äggstockscancer endometrioma, att utföra adhesiolysis med spara electrosurgical ansökan och att använda intraoperative chromopertubation att bedöma för könsstympning organ patency. Detta systematiska tillvägagångssätt kommer att underlätta optimal endometrios förvaltning, vägleda samtidiga adnexal operationer och förbättra post-surgical fertilitet resultat.
Abstract
Kirurgiska förvaltningen av äggstockscancer endometrioma hos patienter som önskar fertilitet kompliceras av behovet av att balansera maximal samband av sjukdom med ansträngningar att skona normala äggstockscancer cortex. Optimering av tubal anatomi är en annan vanlig övervägande. Fertilitet-spara laparoscopic tekniker vid tidpunkten för cystectomy för äggstockscancer endometrioma försöker begränsa iatrogen kirurgiska skador på äggstockscancer cortex och strategiskt bedöma och svara på könsorganen patency. Kirurgiska kandidater önskar ofta lindring från endometrios-associerade smärta samtidigt som de försöker optimera spontana eller assisterade befruktning priser. Operativa fördelar inkluderar potential för kirurgiska och histopatologiska diagnos av endometrios, utvärdering av könsorganen patency och behandling av visualiserade skador. Samband av äggstockscancer endometrioma utgör dock betydande risker, inklusive kirurgisk skada, blodförlust, post-surgical nedgång i äggstockscancer reserv och postoperativa inflammation med vidhäftning bildas, som båda kan försämra folliculogenesis.
Vi presenterar fallet med en 32-årig kvinna med kända endometrios och fortsatt smärta eldfasta till medicinsk förvaltning som valde kirurgisk förvaltning av hennes sjukdom skräddarsydd för att optimera hennes chanser till framtida befruktning. Med detta fall som ett exempel beskriver vi tekniker och överväganden för diagnostiska laparoskopi, vidhäftning, äggstockscancer cystectomy, chromopertubation och salpingectomy med fokus på att upprätthålla en fertilitet-bevara strategi.
Introduction
Endometrios är ett kroniskt inflammatoriskt tillstånd som definieras av utomkvedscancer vävnad1. Patienter med endometrios förekommer ofta med smärtrelaterade besvär och organdysfunktion relaterad till platsen för utomkvedsimplantation, som kan vara var som helst i kroppen men är vanligtvis inom bäckenet2,3. Äggstockscancer endometriom, där en cyste av endometrios bildas i äggstocken, bidrar till subfertilitet på flera sätt, inklusive utarmning av äggstocksfollikelpoolen, främjar en inflammatorisk miljö, progesteronresistens och nedsatt äggfrisättning och fångst4. Drabbade patienter har ofta minskat äggstocksreserven vid presentationen, och follikelpoolen är ytterligare uttömd efter operation5,6. Cyklisk blödning på platser med utomkvedscancer vävnad leder till inflammation och betydande vidhäftningar, vilket kan försämra äggstocksupphämtning och transport, befruktning och embryopassage7,8,9. Den onormala inflammatoriska miljön kan också försämra folliculogenesis och tidig embryonal utveckling10,11.
På en praktisk kirurgisk nivå utplånar de resulterande vidhäftningarna ofta normalt avascular kirurgiska plan, vilket placerar patienter i förhöjd risk för långvariga operativa tider, blodförlust och kirurgisk skada. Kirurgisk hantering av patienter som önskar framtida fertilitet innebär ytterligare utmaningar, särskilt risken för iatrogen skada på rören och äggstockarna, vilket äventyrar tubal patency eller äggstocksreserv12,13,14. Kirurgisk samband av endometrios ger dock också en unik möjlighet att potentiellt diagnostisera, utvärdera och behandla identifierade lesioner, inklusive att optimerafertiliteten 15.
Vi beskriver vår strategi för behandling av äggstockscancer endometriomas hos patienter som önskar framtida fertilitet. Vi föredrar starkt en laparoskopisk strategi över laparotomy för förbättrade postoperativa resultat, inklusive mindre smärta, kortare sjukhusvistelse och snabbare återhämtning16. Detta protokoll prioriterar excision av äggstockscancer endometrioma framför dränering och ablation eftersom det ger ett mer gynnsamt resultat med avseende på cyste återkommande, smärta återkommande och spontana graviditeter17,18,19,20. Dessutom möjliggör det provhämtning för histologi. Vi punkt punkt äggstockscancer endometrioma via en strippning teknik med begränsad electrosurgical energi ansökan. Ändå har många specialiserade verktyg beskrivits för förvaltningen av äggstockscancer endometrioma och flera acceptabla kirurgiska metoder finns för patienter som önskar framtida fertilitet. Oavsett någon specifik teknik som används, de överväganden och kirurgiska principer som beskrivs i detta protokoll är tillämpliga på alla patienter med endometrios önskar fertilitet-optimera kirurgi.
Protokollet som beskrivs nedan användes för vård av en 32-årig kvinna med kronisk bäckenhålorna smärta och histologiskt bevisat endometrios identifieras under en tidigare laparoskopi, under vilken endometrios var ofullständigt resected. Hon stödde smärta eldfasta till första linjens medicinska förvaltning och var intresserad av framtida fertilitet, även om hade inte aktivt försökt spontana befruktning. Hon ansågs vara en kandidat för minimalt invasiv kirurgiska samband och genomgick en undersökning under anestesi, diagnostisk laparoskopi, lys av vidhäftningar, äggstockscancer cystectomy, chromopertubation och salpingectomy. Hennes kirurgi och återhämtning var okomplicerade.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Patienten som beskrivs gav skriftligt informerat samtycke för användning och publicering av medicinska data, operativ video och relaterade bilder för utbildnings- och vetenskapliga ändamål. Följande protokoll följer riktlinjerna för humanforskningsetikkommittén för Montefiore Medical Center och New York City Health and Hospitals Corporation.
På grund av begränsningar av den tillgängliga råa inspelningen, inte varje steg i protokollet kunde dokumenteras fullt ut i videon på denna patient.
1. Preoperativ utvärdering
OBS: Välj patienter som är kandidater för en minimalt invasiv kirurgisk samband. Preoperative utvärdering är viktigt att skapa en omfattande kirurgisk plan och underlätta en grundlig informerad samtycke diskussion att avgränsa indikationer för, risker för, fördelar och alternativ till kirurgisk förvaltning.
- Skaffa en grundlig historia.
- Utför en buk- och bäckenundersökning.
- Screena patienten för funktioner av malignitet eller djupinfiltrerande endometrios (DIE), som kan kräva prekirurgisk samordning med andra specialister såsom kolorektal, urologiska kirurger eller gynekologiska onkologer.
- Få buken-bäckenhålorna imaging med transvaginal ultrasonography (TVUS). Transvaginal ultrasonography är en standard bildframställning modalitet som det ger vanligtvis adekvat visualisering och förbättrad upplösning av livmodern, bakre cul-de-sac, höger adnexa och vänster adnexa.
- Överväg att erhålla magnetisk resonanstomografi (MRI) som visas i figur 1 för att utvärdera för förekomst av adnexal patologi, adenomyosis, hydronefros och bevis på djupt infiltrerande endometrios (DIE). Dessa resultat kan på ett tillförlitligt sätt bedömas med ultraljud när studien utförs med tarmberedning av en erfaren radiolog.
OBS: Hysterosalpingogram (HSG) kan utföras för att bedöma för tubal patency.
- Bestäm om patienten är en lämplig kirurgisk kandidat. Indikationer för kirurgisk cystektomi inkluderar storlek större än 4 cm med smärta eller infertilitet, eller storlek mindre än 4 cm med medicinskt eldfast smärta eller oro för follikelantal eller tillgänglighet under assisterad reproduktion.
OBS: Skräddarsy tillvägagångssättet för patientens mål och preferenser. Bestäm om patienten önskar fullständigt avlägsnande av endometrios eller föredrar mer begränsad kirurgi. Överväga post-surgical fertilitet planer och huruvida bilaterala eller ensidiga adnexal samband anges. Ofullständig samband av sjukdom ökar risken för återkommande men kan möjliggöra kortare kirurgi och minskad sjuklighet och komplikationer. - Slutför en informerad samtycke diskussion för att diskutera potentiella risker och fördelar med den föreslagna kirurgi. Se till att patienten inte har några andra kontraindikationer.
OBS: En mer fullständig samband av äggstockscancer sjukdom riskerar ofta att minska i äggstockscancer reserv. Patienten bör informeras om förvaltningsalternativ när det gäller onormala salpinges. I fall av djup infiltrera endometrios, betydande kirurgisk sjuklighet och behov av tarm samband måste åtgärdas. Kirurger måste diskutera troliga händelser och möjliga förfarande-relaterade komplikationer, inklusive tarm skador, blödning, könsorganen skador, urologisk skador, återkomst av bäckenhålorna smärta och postoperativa infektion.
2. Undersökning under anestesi och diagnostisk laparoskopi
OBS: Den preoperativa utvärderingen och undersökningen under anestesi är avgörande för att säkert komma in i bukhinnan och vägleda den diagnostiska laparoskopi.
- Placera den sövda patienten i dorsala litotomi position. Armarna ska stoppas i en neutral anatomisk orientering och försiktighet bör iakttas för att skydda neurovaskulära områden.
- Utför en undersökning under anestesi. Utvärdera för förekomsten av bukväggen bråck och ärr för att vägleda trocar placering, storlek och position av bäckenhålorna organ, och för förekomsten av nodularity i rectovaginal septum samt andra möjliga platser av endometrios uppskattas inte under tidigare bäckenhålorna undersökning.
- Förbered operationsstället.
- Använd lämpliga medel (klorhexidinglukonat i isopropylalkohol för hud, povidonjod eller klorhexidinglukonat för slidan) och låt huden torka. Täck patienten med sterila draperier.
- Placera en foleykateter i urinblåsan för övervakning av urinproduktionen och dekompression av urinblåsan.
- Skapa pneumoperitoneum med standardtekniker med inträde antingen peri-umbilically eller vid Palmer's Point (bild 2).
OBS: Använd de minsta trokar som krävs och det lägsta insufflationstrycket för att minska postoperativ smärta och underlätta patientens ventilation. - Placera minst två ytterligare nedre bukportar enligt figur 2.
- Utför en diagnostisk laparoskopi för att utesluta kirurgisk skada under inträde och för att identifiera anatomi, vidhäftningar och möjliga endometrieimplantat i bukhinnans hålighet (övre och nedre buken). Utvärdera för avascular platser utan vidhäftningar för tillbehörsport placering.
OBS: Portplacering bör underlätta ergonomin och möjliggöra fullständig visualisering och manipulering av bäckenvävnad. - Komplett diagnostisk laparoskopi.
OBS: Ett kombinerat tillvägagångssätt med vidhäftning (se steg 3.1-3.4) kan krävas för att helt utvärdera bäckenet. Kirurgen kan välja att skjuta upp fullständig vidhäftning när man balanserar sin högre kirurgiska risk med fördelarna med omfattande bäckenhålorna bedömning.- Placera en livmodermanipulatör (se Tabell över material)och använd en brant Trendelenburg-position för att optimera visualiseringen av bäckenstrukturer.
- Sopa ut mobila strukturer ur bäckenet med atraumatic gripare.
- Utvärdera systematiskt alla bäckenstrukturer och utrymmen. Biopsi eventuella endometrie organskador för diagnostiska ändamål.
OBS: Endometrios förekommer vanligtvis som röda eller vita lesioner; Dess utseende kan dock vara mycket varierande.- Använd ett 30° laparoskop för att underlätta visualisering runt strukturer efter behov.
- Få bäckentvätt av fri peritonealvätska.
- Poäng omfattningen av bäckensjukdom med hjälp av ett validerat system.
OBS: Det reviderade American Society for Reproductive Medicine (rASRM) systemet21 används oftast. Endometrios fertilitetsindex (EFI)22 är dock mest lämpligt för att förutsäga fertilitetsresultat.
3. Lys av vidhäftningar
OBS: Denna fas är avgörande för exponering, återställande av neutral anatomisk position och efterföljande förbättring av könsorganens funktion. Äggstockscancer vidhäftningar kan förhindra follikulär utveckling och extrudering av en brusten follikel med ägglossning, medan fimbrial vidhäftningar kan äventyra svepning av ett ägg. Dessutom är adekvat adhesiolysis avgörande för att säkerställa tubal patency. Vidhäftningar skapas av inflammatoriska tillstånd, oavsett om det är av tidigare operationer, infektion eller endometrios. Vidhäftningar stör adekvat exponering, förvränger anatomi och därefter öka komplikationsrisken vid hantering av vävnad och försök till planutveckling. På grund av förvrängda anatomiska plan är stora bäckenkärl och urinröret ofta i närheten av platserna för dissekering. Kirurgen måste vara beredd att utföra retroperitoneal dissekering och ureterolys för säker identifiering av anatomi.
- Överväg placering av ytterligare portar vid denna tidpunkt, eftersom det kommer att göra det möjligt för fler instrument att fungera tillsammans med laparoskopet.
- När portplaceringen är optimal, dissekera vidhäftningar för att exponera adnexa. Dela "kyssande" äggstockar och lys tubal vidhäftningar för att frigöra längden på hela salpinges, inklusive fimbriae.
- Börja med den trubbiga dissekeringen från den friska vävnaden proximally, arbeta mot täta vidhäftningar och onormal anatomi. Triangulatet applicerade krafter för att möjliggöra effektiv dissekering.
OBS: Trubbig dissekering är inte alltid möjlig med täta vidhäftningar. Det är bäst att börja med filmiga vidhäftningar för att mobilisera bäcken- och kärlstrukturer för att underlätta planutveckling mellan vidhäftande strukturer som kan kräva skarp dissekering. Suginrtorn kan trubbigt dissekera, trycka, sopa, hydrodissect och aspirera från det kirurgiska fältet utan instrumentutbyten. Använd anaumatiska gripare för att applicera dragkraft på känslig vävnad och för att trycka och sprida. - Fortsätt längs ett dissekeringsplan tills det inte längre lätt kan utvecklas rakt på sak, med försiktighet för att undvika överdriven kraft. Använd sax eller energianordningar med minimal lateral termisk spridning såsom ultraljud saxar för att dissekera täta vidhäftningar, eftersom dessa instrument minimerar risken för oavsiktlig skada.
- Fokuserad elektrokirurgi kan krävas för att kontrollera blödning.
- Börja med den trubbiga dissekeringen från den friska vävnaden proximally, arbeta mot täta vidhäftningar och onormal anatomi. Triangulatet applicerade krafter för att möjliggöra effektiv dissekering.
- Frigör äggstocken från intilliggande strukturer, såsom bäckensidan och återvändsgränden. Se till att full tubal längd är fri från vidhäftningar inklusive fimbriae.
OBS: Äggstocken är ofta innesluten i vidhäftningar, vilket kan förhindra äggfångsttagning av salpinges efter ägglossning. - Utför retroperitoneal dissekering och ureterolys för säker identifiering av anatomi innan man delar vidhäftande strukturer.
OBS: Detta steg säkerställer att urinröret inte skadas oavsiktligt. Retroperitoneum öppnas bäst från en plats med normal anatomi intill endometrios och anges ofta i bäckenhålornas brätte av bäckensidans sidovägg.
4. Chromopertubation
- Injicera utspädd metylenblå(Materialtabell)genom livmodermanipulatorn.
- Utvärdera laparoskopiskt för distension av äggledaren och spill av färgämne från fimbriae(figur 4). Om tubal patency inte visas och den fimbriated änden verkar irreparabel, utför sedan salpingectomy.
- Om tubal patency inte demonstreras, utför följande steg.
- Se till att fimbriolysen är tillräcklig.
- Använd atraumatic gripare för att täppa till patentröret proximally.
OBS: Färgämnet passerar lättast genom sidan med lägre ocklusionstryck. Använd gripare för att övergående täppa till den ena patientsidan och gynna passage av färgämne genom den andra. - Ersätt livmodermanipulatorn med en dedikerad kateter för HSG och försök distension igen.
5. Ta itu med tubal patologi
OBS: Funktioner i onormala salpinges inkluderar oregelbundna konturer från vidhäftningar eller innehåll av hydro-, hemato-eller pyosalpinx. Salpinges är också patologiskt om chromopertubation misslyckas med att visa patency efter adekvat vidhäftning. Onormala salpinges är associerade med dåliga spontana graviditet priser och risk för utomkvedshavandeskap. Dessutom kan bakåtsträvande flöde av tubalt innehåll minska implantationshastigheten. Bilaterala salpingectomy eller ocklusion kommer att kräva in vitro-befruktning för framtida fertilitet och måste uttryckligen definieras i den kirurgiska planen. Överväg salpingectomy för irreparabla salpinges när tillgång till salpinges och mesosalpinx är genomförbart. Proximal tubal ligatur att ockludera bakåtsträvande flöde av dilaterade tubal innehåll i livmodercancer håligheten är ett acceptabelt alternativ. Proximally ocklusiverade rör kan lämnas in situ.
- Identifiera äggledaren och infundibulopelvic ligamentet.
- Exponera och lyft röret med gripare.
OBS: De fimbrierade ändarna bör hållas långt från äggstocken och bäckensidan för att undvika skador från oavsiktlig lateral termisk spridning till någon av strukturerna. - Starta dissekeringen av tuballumen från mesosalpinx i den fimbrierade änden. Undvik infundibulopelvic ligament ligatur och begränsa mängden mesosalpinx strukits för att undvika skador på anastomotic vaskulär anslutningar som stöder äggstockscancer blod leverans.
OBS: Bevara äggstocksblodtillförseln. Dessa vaskulär platser kan vara av potentiell betydelse för att upprätthålla äggstockscancer reserv. - Nå näset, transect över hela tubal lumen för att slutföra salpingectomy.
OBS: Patienten bör informeras om sin tubal status och förekomsten av eventuella återstående tubal vävnad efter kirurgi eftersom det kan påverka hennes risk för malignitet. - Se till att hemostasen är tillräcklig.
- Utför på kontralateral sida, om tillämpligt.
- Ta bort prover genom trobilen eller i en inneslutningsanordning.
6. Äggstockscancer endometrioma cystektomi
OBS: Cystectomy erbjuder den lägsta andelen endometrioma återkommande och har visat sig förbättra smärtresultat och spontana graviditet resultat. men det tar också bort mer normal äggstocksvävnad än ablation (t.ex. med CO2-laser). Endometrioma cyst väggar är vanligtvis vidhäftande från fibros och vaskulär vid basen. Kirurgen måste balansera avlägsnandet av normala äggstockscancer parenkym och hemostas med bevarandet av normala äggstocksvävnad. Cystectomy bör endast försökas om patienten förväntas ha tillräcklig äggstockscancer reserv efter cystectomy. Avlägsnande av endometrioma hos patienter som önskar fertilitet är i allmänhet begränsad till lesioner >3 cm och endast om avlägsnande förbättrar tillgängligheten av folliklar eller endometrios-associerade smärta.
- Identifiera äggstocken. Dela de återstående vidhäftningarna för att låta äggstocken frigöras. Höj strukturen med gripare för att underlätta exponering av cystväggen.
OBS: Eventuella störningar av livmoderslemhinnan cystväggen kommer att ge chokladfärgad vätska. - Höj äggstocken med gripare för att underlätta exponeringen av lesionen. Incise den tunnaste delen av äggstocksbarken för att exponera endometrioma cystväggen (figur 5).
OBS: Detta snitt görs idealiskt över det tunnaste området av endometrioma ytan eller vid den antimesenteric gränsen av äggstocken. Undvik flera snitt i äggstocksbarken eftersom det här är det område där folliklar finns. Alternativa metoder för att utveckla klyvningsplanet inkluderar injektion av utspädd vasopressin eller normal saltlösning. - Använd dragkraft-counter dragkraft för att separera cystväggen från normala äggstockscancer parenkym. Dissekera effektivt med nära placering av gripare med tillämpad kraft vinkelrätt mot det dissekerande planet.
OBS: När det kirurgiska planet utvecklas, regrasp både livmodercancer cystväggen och den friska äggstocksvävnaden för att säkerställa att dragkrafter fortsätter att appliceras nära platsen för dissekering(figur 5). - Efter fullständig excision, utvärdera den operativa sängen för hemostas.
OBS: När dissekeringen når äggstockscancer medulla nära slutet, det kan vara utmanande att fortsätta på grund av förekomsten av utero-äggstockscancer fartyg och potential för mer rask blödning.- Använd riklig bevattning och strävan att ta bort hemoperitoneum och utvärdera för aktiv blödning.
OBS: Överväg att släppa insufflationstrycket för att fastställa hemostas. - Observera äggstocken i 1-3 min när den endogena koaguleringskaskaden aktiveras.
- Om blödningen fortsätter, applicera topikala hemostatiska medel. Sådana medel undviker behovet av applicering av energi på äggstocksvävnad och risken för skadliga äggstockssäckar. Överväg laparoskopiskt suturing en aktivt blödande vaskulär lesion.
- Om konservativ eller medicinsk tillämpning misslyckas, tillämpa fokuserad ultraljud energi en gång säker på en säker marginal från genitourinary och gastrointestinala strukturer.
OBS: Välj en energikälla med minst potential att orsaka äggstocksskador genom lateral termisk spridning. Lateral termisk spridning är lägst med laserförångning, som har ett minimalt penetrationsdjup, följt av ultraljudsenergi, följt av bipolär elektrokirurgi, medan monopolar elektrokirurgisk applikation har den största potentialen för lateral termisk spridning och oavsiktlig skada på intilliggande strukturer. Elektrokirurgi bör undvikas intill tarmen eller urinledare och klokt minimeras på äggstocken.
- Använd riklig bevattning och strävan att ta bort hemoperitoneum och utvärdera för aktiv blödning.
- Samla alla prover för hämtning i en påse för att minska risken för endometrios på babords sida. Avlägsnande av prov bör vara under direkt visualisering.
7. Ta itu med de återstående platserna för endometrios per kirurgisk plan
OBS: Endometrios utanför äggstocken eller rören kan ha begränsad inverkan på spontan befruktningshastighet, men excision kan vara särskilt viktigt för behandling av smärta eller dysfunktionella symtom. Omplacering av implantat bör vara platsstyrd. Peritoneal platser av endometrios samt andra djupa infiltrative platser bör behandlas vid denna tidpunkt. Retroperitoneal dissekering krävs ofta. Tänk på sjukligheten av sådana förfaranden och patientmål när du bestämmer behovet av sådana steg.
- Adressera peritoneala implantat.
- Välj biopsiplatser.
- Remsa eller ablatera alla synliga peritoneala implantat.
- Använd ultraljud energi för att dela bukhinnan intill implantatet.
- Mobilisera vävnad intill implantatet. Ta bort implantat i block.
- Ta bort endometrios från bäckensidan. Detta kan kräva retroperitoneal dissekering av relevanta avascular plan och identifiering av grenarna av den inre iliaca gatan och kursen av urininor.
OBS: Ureterolys bör utföras med trubbig dissekering med hjälp av push- och spridningstekniken för att skapa en säker marginal och bevara kärltillförseln till urinröret.
- Ta itu med djup infiltrerande endometrios (DIE) enligt den kirurgiska planen.
OBS: Vanliga platser för endometrieimplantat inkluderar bakre-cul-de-sac och uterosacral ligament. Avlägsnande av sjukdomar som inte kan rakas eller säkert ableras kan kräva samordning med specialister som urologisk eller kolorektal kirurger.
8. Stängning
- Bekräfta hemostas vid den operativa sängen.
- Stäng eventuella fasciala defekter större än 1 cm.
- Stäng huden intrakutant.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Tabell 1 visar resultaten av vårt patientexempel. Total driftstid var 251 min från anestesi induktion till extubation, med en uppskattad blodförlust på 200 ml. Återhämtningsperioden var okomplicerad. Eftersom hon önskade framtida graviditet avlägsen från tidpunkten för operationen, började hon p-piller. Histopatologiska undersökning visade en rätt hydrosalpinx med paratubal potatiscystnematods, bilaterala endometriomas (4,5 cm och 3,7 cm) och äggstockscancer vävnad.
Kirurgi använde en kombination av fertilitet-spara och fertilitet-optimera metoder för laparoscopic cystectomy för äggstockscancer endometrioma. Endometriomas tidigare visualiseras på imaging såsom ultraljud eller MRI (figur 1) togs bort från äggstocken. Buken trocar placering (figur 2) möjliggjorde visualisering av alla viktiga bäckenhålorna anatomiska strukturer, med visat oberoende rörlighet i livmodern, äggledarna och äggstockarna och separation av dessa strukturer från urinblåsan, ändtarmen och bäckenhålorna sidoväggar vid slutet av operationen. Äggisk tubal patency karaktäriserades (Figur 3). Tubal vidhäftningar var lysed och skadade/irreparabla rör togs bort när detta visades.
Endometrioma excision uppnåddes med en minsta mängd ytterligare friska äggstockscancer cortex struken(figur 4) samtidigt tack vare effektiv användning av strippningstekniken(figur 5). Alla strukturer bekräftades vara hemostatic i slutet av fallet. Äggstocken utvärderades utförligt, och eventuella blödningar åtgärdades med hjälp av minsta möjliga ingrepp.
Vid slutförandet av kirurgi behandlades denna patient med bilaterala äggstockscancer endometriomas och betydande tubal sjukdom för sin smärta, optimerad för spontan befruktning och positionerad för att bedriva assisterad reproduktion med en minimal nedgång i äggstockscancer reserv.
Bild 1: Preoperativ MRT-avbildning. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 2: Föreslagen placering av bukporten. Cirklar representerar minsta placering med tre portar. Överväg att placera upp till två ytterligare portar som markeras av den omringade x. U representerar umbilicus och P representerar Palmers punkt. Klicka här för att se en större version av den här figuren.
Bild 3: Chromopertubation. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Bild 4: Exponera endometriom. Endometrioma (blekt, genomskinligt objekt) exponeras efter att ha gjort ett snitt över det tunnaste området av livmoderslemhinnan ytan. Ytterligare trubbig dissekering med en sond och sug irrigatorn frigör den vidhäftande äggstockscancer cortex från livmoderslemhinnan. Klicka här för att se en större version av den här figuren.
Figur 5: Effektiv användning av dragkraftskraftkrafter. ( A)Dissekera endometriom från den normala äggstocken. Två gripare används för att placera nedåtgående dragkraft på livmodercancer cystväggen. Parallellt stabiliserar och lyfter griparna äggstocken för att underlätta dissekering. b)Placeringen av gripare närmare dissekeringsplanet (pilspetsen) skulle leda till en effektivare dissekering. Klicka här för att se en större version av den här figuren.
| Nummer | |
| Operativ tida (min) | 251 |
| Beräknad blodförlust (ml) | 200 |
| Vistelsens längd (dagar) | 0 |
| Postoperativa komplikationer | 0 |
| a Operativ tid är antalet minuter mellan intubering och extubation. | |
Tabell 1. Resultat av fertilitetsbesparande kirurgiska samband.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Patienter med diagnostiserad endometrios rapporterar ofta smärta eller implantatrelaterad organsysfunktion, inklusive infertilitet. Upp till 50% av patienterna med endometrios uppfyller kriterierna för infertilitet23. Äggstocksreserven, mätt via AMH-nivåer, FSH-nivåer runt menser eller antral follikelantal, används för att förutsäga patientens svar på gonadotropinstimulering. Kirurgisk hantering av endometrioma är känt för att minska äggstocksreserven23. Äggstocksreserven fortsätter dock att minska hos patienter med endometriomas även med konservativ förvaltning14. Förvaltningen av kvinnor med endometrioma är fortfarande omdiskuterad och gemensamt beslutsfattande är avgörande. Många patienter väljer kirurgiska samband av sin sjukdom för en mängd olika indikationer, inklusive förbättring av smärta och att optimera post-surgical fertilitet resultat.
Hos infertila kvinnor med mild/måttlig endometrios (rASRM steg I/II klassificering21)bör kirurger punktskatta eller ablatera endometriosskador och utföra vidhäftning för att förbättra graviditetsfrekvensen17. Även om studierna är begränsade, tyder forskning på att avlägsnande av endometrioma kapseln kan hjälpa spontana och även underlätta assisterad reproduktion. Endometriomas har potential att störa assisterad befruktning eftersom de kan utesluta utveckling av en adekvat kohort av antral folliklar och kan medföra risk för infektion om endometriomet skulle brista vid tidpunkten för oocythämtning1. Professionella sällskap och expertutlåtanden stöder äggstockscykartomi för endometriomas över en viss storlek bland symtomatiska patienter med signifikanta smärtsymtom (>4 cm), medicinskt eldfast smärta (<4 cm) och de som planerar assisterad befruktning (ART) med oro för dåligt antral follikelantal eller möjlig cystbrott under äggcellshämtning (<4 cm)1,24 . Dessutom gynnas samband av endometrioma jämfört med dränering och ablation på grund av att lägre frekvenser av återkommande dysmenorré och dyspareunia postoperativt.
Ändå, hos patienter som bara önskar fertilitet och rapporterar inga andra symtom, många kan undvika kirurgi, eftersom graviditet ofta är möjligt genom assisterad reproduktion. Konservativa icke-kirurgiska förvaltning bör särskilt övervägas för patienter med minskad äggstockscancer reserv som planerar assisterad reproduktion, eftersom även en framgångsrik kirurgi kan påverka deras potential att erhålla adekvata äggceller från äggstockscancer stimulering. För patienter med endometrioma som önskar kirurgiska förvaltning, gynekologisk kirurger uppmanas att skapa kirurgiska planer för att minimera iatrogena skador på äggstockscancer reserv och optimera post-surgical fertilitet resultat.
En av de kritiska fördelarna med kirurgi är att det ger möjlighet att utvärdera och behandla identifierade lesioner som kan hämma framtida fertilitet2. Mängden normal äggstocksvävnad som avlägsnas tillsammans med endometriom är relaterad till operatörens erfarenhet och minskas med erfarenhet25. Strippning teknik är vår preferens för äggstockscancer cystectomy eftersom det begränsar användningen av elektrokirurgi på friska äggstocksvävnad och därmed minskar risken för lateral termisk spridning. På samma sätt bör alla ansträngningar göras för att begränsa skadorna på den anastomotiska äggstocksblodtillförseln. Intraoperativ blödning från äggstockscancer vävnad efter endometrioma excision är en vanlig komplikation. Detta protokoll beskriver användningen av sparsam ultraljud ansökan och användning av hemostatic agenter. Alla äggstockscancer och relaterade vaskulatur vävnad bör hanteras så försiktigt som möjligt för att bevara äggstockscancer reserv. Även om det inte beskrivs i denna video, alternativa hemostatic tekniker, inklusive användning av plasma energi, laser förångning och suturering, bör övervägas över electrosurgery ansökan när det är möjligt.
Vidhäftningar och inflammatoriska relaterade och sviter av endometrios är särskilt benägna att skada salpinges, men beslutet att ta bort dem är ofta individualiserat. Om chromopertubation efter maximal vidhäftning visar genitala systemet obstruktion, spontan befruktning via det drabbade röret är osannolikt och salpingectomy kan minska risken för utomkvedshavandeskap. Salpingektomi verkar dock ha en liten men detekterbar skadlig effekt på äggstocksreaktionen på kontrollerad ovariell hyperstimulering26. Beslutet att ta bort drabbade salpinges är tydligare för behandling av hydrosalpinx eller hematosalpinx, eftersom reflux av denna vätska i livmodercancerhålan verkar direkt äventyra implantation och tidig graviditet.
Sammanfattningsvis granskar detta protokoll visuellt tekniker för äggstockscancer cystectomy och belyser viktiga kirurgiska principer under dissekering och excision av endometrioma att minska förlusten av äggstockscancer reserv. En fertilitet-bevara samband av äggstockscancer endometrioma omfattar också återställande av normala anatomi genom vidhäftning, utvärdering av tubal patency och excision av irreparabel vävnad och avlägsnande av extra äggstockscancer endometrios.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Alla författare rapporterar inga avslöjanden eller intressekonflikter.
Acknowledgments
Ingen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Basic laparoscopy | |||
| 1L bag 0.9% NaCl solution | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| 1-10% povidone-iodine | Sterile prep | ||
| 2% chlorhexidine gluconate in 70% isopropyl alcohol for skin | Sterile prep | ||
| 4% chlorhexidine gluconate | Sterile prep | ||
| 5mm laparoscopic trocar and sleeve x 3 | Covidien | ONB5STF | Diagnostic laparoscopy |
| 12mm laparoscopic trocar and sleeve | Covidien | ONB12STF | Diagnostic laparoscopy and larger size facilitates specimen retrieval bag |
| CO2 insufflator | Stryker | 620-040-504 | Diagnostic laparoscopy |
| CO2 insufflator tubing | Stryker | 620-030-201 | Diagnostic laparoscopy |
| Electrosurgical generator | Covidien | VLFT10GEN | Diagnostic laparoscopy |
| Foley kit and urometer bag | Bard | 153214 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 0 degree | Olympus | WA4KL500 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 30 degree | Olympus | WA4KL530 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic suction irrigation pool tip | Stryker | 250-070-406 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| StrykeFlow II suction irrigator | Stryker | 250-070-500 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction tubing | Stryker | 250-070-403 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction/vacuum source | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| Cystectomy and Salpingectomy | |||
| 10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | Specimen retrieval bag to be used in 12mm laparoscopic trocar site |
| Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Bipolar Cord | Stryker | 250-040-016 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Ultrasonic generator unit | Ethicon | GEN11 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Vasopressin solution (20 units in 50 to 100cc of injectable saline) | Cystectomy | ||
| Chromopertubation | |||
| 10mg methylene blue in 150mL 0.9% NaCl solution | Pigmented solution for chromopertubation | ||
| ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | Chromopertubation, diagnostic laparoscopy, lysis of adhesions |
| Hemostatic agents | |||
| Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
| Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
References
- Dunselman, G. A. J., et al. ESHRE guideline: Management of women with endometriosis. Human Reproduction. 29 (3), 400-412 (2014).
- Chapron, C., et al. Surgical management of deeply infiltrating endometriosis: an update. Annals of the New York Academy of Sciences. 1034, 326-337 (2004).
- Macer, M. L., Taylor, H. S. Endometriosis and infertility. A review of the pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 39 (4), 535-549 (2012).
- Schenken, R. S., Asch, R. H., Williams, R. F., Hodgen, G. D. Etiology of infertility in monkeys with endometriosis: Measurement of peritoneal fluid prostaglandins. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 150 (4), (1984).
- Raffi, F., Metwally, M., Amer, S. The impact of excision of ovarian endometrioma on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 97 (9), 3146-3154 (2012).
- Kasapoglu, I., et al. Endometrioma-related reduction in ovarian reserve (ERROR): a prospective longitudinal study. Fertility and Sterility. 110 (1), 122-127 (2018).
- Toya, M., et al. Moderate and severe endometriosis is associated with alterations in the cell cycle of granulosa cells in patients undergoing in vitro fertilization and embryo transfer. Fertility and Sterility. 73 (2), (2000).
- Pal, L., et al. Impact of varying stages of endometriosis on the outcome of in vitro fertilization-embryo transfer. Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 15 (1), (1998).
- Hornstein, M. D., Barbieri, R. L., McShane, P. M. Effects of previous ovarian surgery on the follicular response to ovulation induction in an in vitro fertilization program. Journal of Reproductive Medicine for the Obstetrician and Gynecologist. 34 (4), (1989).
- Morcos, R. N., Gibbons, W. E., Findley, W. E. Effect of peritoneal fluid on in vitro cleavage of 2-cell mouse embryos: Possible role in infertility associated with endometriosis. Fertility and Sterility. 44 (5), (1985).
- Holoch, K. J., Lessey, B. A.
- Younis, J. S., Shapso, N., Fleming, R., Ben-Shlomo, I., Izhaki, I. Impact of unilateral versus bilateral ovarian endometriotic cystectomy on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update. 25 (3), 375-391 (2019).
- Busacca, M., et al. Postsurgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 195 (2), 421-425 (2006).
- Tsolakidis, D., et al. The impact on ovarian reserve after laparoscopic ovarian cystectomy versus three-stage management in patients with endometriomas: a prospective randomized study. Fertility and Sterility. 94 (1), 71-77 (2010).
- Tsoumpou, I., Kyrgiou, M., Gelbaya, T. A., Nardo, L. G. The effect of surgical treatment for endometrioma on in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis. Fertility and Sterility. 92 (1), 75-87 (2009).
- Medeiros, L. R. F., et al. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumour. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2009).
- Jacobson, T. Z., Duffy, J. M. N., Barlow, D., Koninckx, P. R., Garry, R. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis. [Review] [36 refs][Update in Cochrane Database Syst Rev. 2014;8:CD001300; PMID: 25130257], [Update of Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD001300; PMID: 11687104]. The Cochrane Database of Systematic Reviews. , (2009).
- Carmona, F., Martínez-Zamora, M. A., Rabanal, A., Martínez-Román, S., Balasch, J. Ovarian cystectomy versus laser vaporization in the treatment of ovarian endometriomas: A randomized clinical trial with a five-year follow-up. Fertility and Sterility. 96 (1), (2011).
- Hart, R. J., Hickey, M., Maouris, P., Buckett, W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2008).
- Vignali, M., et al. Surgical excision of ovarian endometriomas: Does it truly impair ovarian reserve? Long term anti-Müllerian hormone (AMH) changes after surgery. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 41 (11), 1773-1778 (2015).
- Revised American Society for Reproductive Medicine. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis. Fertility and Sterility. 67 (5), 817-821 (1997).
- Adamson, G. D., Pasta, D. J. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertility and Sterility. 94 (5), 1609-1615 (2010).
- Endometriosis and infertility Committee. Endometriosis and infertility: A committee opinion. Fertility and Sterility. 98 (3), (2012).
- Miller, C. E. The endometrioma treatment paradigm when fertility is desired: A systematic review. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 28 (3), 575-586 (2021).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of specimens from laparoscopic endometrioma excision performed by different surgeons: Does the surgeon matter. Fertility and Sterility. 95 (6), (2011).
- Kotlyar, A., Gingold, J., Shue, S., Falcone, T. The effect of salpingectomy on ovarian function. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 24 (4), 563-578 (2017).
