Summary
Ce protocole présente des techniques pour exciser laparoscopiquement l’endométriome ovarien, pour effectuer une adhésiolyse avec une application électrochirurgicale épargnante et pour utiliser la chromopertubation peropératoire pour évaluer la perméabilité des voies génitales. Cette approche systématique facilitera la prise en charge optimale de l’endométriose, guidera les chirurgies annexielles concomitantes et améliorera les résultats de fertilité post-chirurgicale.
Abstract
La prise en charge chirurgicale de l’endométriome ovarien chez les patientes désirant la fertilité est compliquée par la nécessité d’équilibrer la résection maximale de la maladie avec des efforts pour épargner le cortex ovarien normal. L’optimisation de l’anatomie tubaire est une autre considération fréquente. Les techniques laparoscopiques épargnant la fertilité au moment de la cystectomie pour l’endométriome ovarien cherchent à limiter les dommages chirurgicaux iatrogènes au cortex ovarien et à évaluer stratégiquement et à répondre à la perméabilité des voies génitales. Les candidats chirurgicaux souhaitent souvent un soulagement de la douleur associée à l’endométriose tout en cherchant à optimiser les taux de conception spontanée ou assistée. Les avantages opératoires comprennent le potentiel de diagnostic chirurgical et histopathologique de l’endométriose, l’évaluation de la perméabilité des voies génitales et le traitement des lésions visualisées. La résection de l’endométriome ovarien présente néanmoins des risques importants, notamment des blessures chirurgicales, une perte de sang, une diminution post-chirurgicale de la réserve ovarienne et une inflammation postopératoire avec formation d’adhérence, qui peuvent toutes deux altérer la folliculogenèse.
Nous présentons le cas d’une femme de 32 ans atteinte d’endométriose connue et d’une douleur continue réfractaire à la prise en charge médicale qui a opté pour une prise en charge chirurgicale de sa maladie adaptée à l’optimisation de ses chances de conception future. En utilisant ce cas comme exemple, nous décrivons des techniques et des considérations pour la laparoscopie diagnostique, l’adhésiolyse, la cystectomie ovarienne, la chromopertubation et la salpingectomie en mettant l’accent sur le maintien d’une approche préservant la fertilité.
Introduction
L’endométriose est une affection inflammatoire chronique définie par le tissu ectopique de l’endomètre1. Les patients atteints d’endométriose présentent généralement des plaintes liées à la douleur et un dysfonctionnement des organes liés au site d’implantation ectopique, qui peut se trouver n’importe où dans le corps, mais qui se trouve généralement dans le bassin2,3. Endométriome ovarien, dans lequel un kyste d’endométriose se forme dans l’ovaire, contribue à l’hypofertilité par de multiples moyens, y compris l’épuisement du pool de follicules ovariens, la promotion d’un environnement inflammatoire, la résistance à la progestérone et l’altération de la libération et de la capture de l’ovule4. Les patientes atteintes ont souvent une diminution de la réserve ovarienne lors de la présentation, et le pool de follicules est encore épuisé après la chirurgie5,6. Les saignements cycliques dans les sites avec du tissu endométrial ectopique entraînent une inflammation et des adhérences importantes, ce qui peut nuire à la collecte et au transport des ovules, à la fécondation et au passage de l’embryon7,8,9. L’environnement inflammatoire anormal peut également altérer la folliculogenèse et le développement embryonnaire précoce10,11.
Au niveau chirurgical pratique, les adhérences qui en résultent oblitèrent fréquemment les plans chirurgicaux normalement avasculaires, exposant les patients à un risque élevé de temps opératoires prolongés, de perte de sang et de blessure chirurgicale. La prise en charge chirurgicale des patientes désirant une fertilité future présente des défis supplémentaires, notamment le risque de lésions iatrogènes des trompes et des ovaires, compromettant la perméabilité des trompes ou la réserve ovarienne12,13,14. Cependant, la résection chirurgicale de l’endométriose présente également une occasion unique de diagnostiquer, d’évaluer et de traiter potentiellement les lésions identifiées, y compris l’optimisation de la fertilité15.
Nous détaillons notre approche du traitement des endométriomes ovariens chez les patientes désirant une fertilité future. Nous privilégions fortement une approche laparoscopique par rapport à la laparotomie pour des résultats postopératoires améliorés, notamment moins de douleur, un séjour à l’hôpital plus court et une récupération plus rapide16. Ce protocole donne la priorité à l’excision de l’endométriome ovarien par rapport au drainage et à l’ablation, car il fournit un résultat plus favorable en ce qui concerne la récidive des kystes, la récurrence de la douleur et les grossesses spontanées17,18,19,20. De plus, il permet la récupération de l’échantillon pour l’histologie. Nous excisons l’endométriome ovarien via une technique de décapage avec une application d’énergie électrochirurgicale limitée. Néanmoins, de nombreux outils spécialisés ont été décrits pour la prise en charge de l’endométriome ovarien et de multiples approches chirurgicales acceptables existent pour les patientes désirant une fertilité future. Indépendamment de toute technique spécifique utilisée, les considérations et les principes chirurgicaux décrits dans ce protocole sont applicables à tous les patients atteints d’endométriose souhaitant une chirurgie optimisant la fertilité.
Le protocole décrit ci-dessous a été utilisé pour les soins d’une femme de 32 ans souffrant de douleurs pelviennes chroniques et d’endométriose histologiquement prouvée identifiée lors d’une laparoscopie antérieure, au cours de laquelle l’endométriose a été incomplètement réséquée. Elle a approuvé la douleur réfractaire à la prise en charge médicale de première ligne et s’est intéressée à la fertilité future, bien qu’elle n’ait pas activement tenté la conception spontanée. Elle a été jugée candidate à une résection chirurgicale mini-invasive et a subi un examen sous anesthésie, laparoscopie diagnostique, lyse des adhérences, cystectomie ovarienne, chromopertubation et salpingectomie. Son opération et son rétablissement n’ont pas été compliqués.
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Protocol
Le patient décrit a fourni un consentement éclairé écrit pour l’utilisation et la publication de données médicales, de vidéos opératoires et d’images connexes à des fins éducatives et scientifiques. Le protocole suivant adhère aux directives du comité d’éthique de la recherche humaine du Montefiore Medical Center et de la New York City Health and Hospitals Corporation.
En raison des limites de l’enregistrement brut disponible, toutes les étapes du protocole n’ont pas pu être entièrement documentées dans la vidéo sur ce patient.
1. Évaluation préopératoire
REMARQUE: Sélectionnez les patients qui sont candidats à une résection chirurgicale mini-invasive. L’évaluation préopératoire est importante pour créer un plan chirurgical complet et faciliter une discussion approfondie sur le consentement éclairé afin de délimiter les indications, les risques, les avantages et les solutions de rechange à la prise en charge chirurgicale.
- Obtenez un historique complet.
- Effectuez un examen abdominal et pelvien.
- Dépister le patient pour des caractéristiques de malignité ou d’endométriose infiltrante profonde (DIE), ce qui peut nécessiter une coordination pré-chirurgicale avec d’autres spécialistes tels que colorectal, chirurgiens urologiques ou gynécologues oncologues.
- Obtenir une imagerie abdominale-pelvienne avec échographie transvaginale (TVUS). L’échographie transvaginale est une modalité d’imagerie standard car elle fournit généralement une visualisation adéquate et une résolution améliorée de l’utérus, du cul-de-sac postérieur, de l’annexion droite et de l’annexion gauche.
- Envisagez d’obtenir l’imagerie par résonance magnétique (IRM) comme le montre la figure 1 pour évaluer la présence d’une pathologie annexielle, d’une adénomyose, d’une hydronéphrose et de preuves d’endométriose profondément infiltrante (DIE). Ces résultats peuvent être évalués de manière fiable par échographie lorsque l’étude est réalisée avec une préparation intestinale par un radiologue expérimenté.
REMARQUE: L’hystérosalpingographie (HSG) peut être effectué pour évaluer la perméabilité des trompes.
- Déterminez si le patient est un candidat chirurgical approprié. Les indications pour la cystectomie chirurgicale comprennent une taille supérieure à 4 cm avec douleur ou infertilité, ou une taille inférieure à 4 cm avec une douleur médicalement réfractaire ou un souci de numération folliculaire ou d’accessibilité pendant la procréation assistée.
REMARQUE : Adaptez l’approche aux objectifs et aux préférences du patient. Déterminez si le patient souhaite l’élimination complète de l’endométriose ou préfère une chirurgie plus limitée. Considérez les plans de fertilité post-chirurgicaux et si une résection annexielle bilatérale ou unilatérale est indiquée. Une résection incomplète de la maladie augmente le risque de récidive, mais peut permettre une chirurgie plus courte et une réduction de la morbidité et des complications. - Complétez une discussion sur le consentement éclairé pour discuter des risques et des avantages potentiels de la chirurgie proposée. Assurez-vous que le patient n’a pas d’autres contre-indications.
NOTE: Une résection plus complète de la maladie ovarienne risque souvent de diminuer la réserve ovarienne. Le patient doit être informé des options de prise en charge concernant les salpings anormaux. En cas d’endométriose infiltrante profonde, une morbidité chirurgicale importante et un besoin de résection intestinale doivent être traités. Les chirurgiens doivent discuter des événements probables et des complications possibles liées à la procédure, y compris les blessures intestinales, les saignements, les lésions des voies génitales, les blessures urologiques, le retour de la douleur pelvienne et l’infection postopératoire.
2. Examen sous anesthésie et laparoscopie diagnostique
REMARQUE: L’évaluation préopératoire et l’examen sous anesthésie sont essentiels pour entrer en toute sécurité dans le péritoine et guider la laparoscopie diagnostique.
- Positionner le patient anesthésié en position de lithotomie dorsale. Les bras doivent être nichés dans une orientation anatomique neutre et des précautions doivent être prises pour protéger les zones neurovasculaires.
- Effectuez un examen sous anesthésie. Évaluer la présence de hernies et de cicatrices de la paroi abdominale pour guider la mise en place du trocart, la taille et la position des organes pelviens, et la présence de nodularité dans le septum rectovaginal ainsi que d’autres sites possibles d’endométriose non appréciés lors d’un examen pelvien antérieur.
- Préparer le site chirurgical.
- Utilisez des agents appropriés (gluconate de chlorhexidine dans l’alcool isopropylique pour la peau, povidone-iode ou gluconate de chlorhexidine pour le vagin) et laissez la peau sécher. Couvrir le patient avec des rideaux stériles.
- Placez un cathéter de Foley urinaire dans la vessie pour la surveillance de la sortie d’urine et la décompression de la vessie.
- Créer un pneumopéritoine à l’aide de techniques standard avec entrée péri-ombilicale ou à Palmer’s Point(Figure 2).
REMARQUE: Utilisez les plus petits trocarts requis et les pressions d’insufflation les plus basses pour réduire la douleur postopératoire et faciliter la ventilation du patient. - Placez au moins deux orifices abdominaux inférieurs supplémentaires comme illustré à la figure 2.
- Effectuer une laparoscopie diagnostique pour exclure les blessures chirurgicales lors de l’entrée et pour identifier l’anatomie, les adhérences et les implants endométriostiques possibles dans la cavité péritonéale (haut et bas-ventre). Évaluer les sites avasculaires exempts d’adhérences pour le placement des orifices accessoires.
REMARQUE: Le placement du port devrait faciliter l’ergonomie et permettre une visualisation et une manipulation complètes du tissu pelvien. - Laparoscopie diagnostique complète.
REMARQUE: Une approche combinée avec l’adhésiolyse (voir les étapes 3.1-3.4) peut être nécessaire pour évaluer complètement le bassin. Le chirurgien peut choisir de différer l’adhésiolyse complète lorsqu’il équilibre son risque chirurgical plus élevé avec les avantages d’une évaluation pelvienne complète.- Placez un manipulateur utérin (voir Tableau des matériaux)et utilisez une position de Trendelenburg raide pour optimiser la visualisation des structures pelviennes.
- Balayez les structures mobiles hors du bassin avec des pinces atraumatiques.
- Évaluer systématiquement toutes les structures et tous les espaces pelviens. Biopsie de toute lésion endométrioïtique possible à des fins diagnostiques.
REMARQUE: L’endométriose apparaît généralement sous forme de lésions rouges ou blanches; cependant, son apparence peut être très variable.- Utilisez un laparoscope à 30° pour faciliter la visualisation autour des structures, au besoin.
- Obtenir des lavages pelviens de liquide péritonéal libre.
- Noter l’étendue de la maladie pelvienne à l’aide d’un système validé.
REMARQUE: Le système révisé de l’American Society for Reproductive Medicine (rASRM)21 est le plus couramment utilisé. Cependant, l’indice de fertilité de l’endométriose (EFI)22 est le plus approprié pour prédire les résultats de la fécondité.
3. Lyse des adhérences
REMARQUE: Cette phase est essentielle pour l’exposition, la restauration de la position anatomique neutre et l’amélioration ultérieure de la fonction du tractus génital. Les adhérences ovariennes peuvent empêcher le développement folliculaire et l’extrusion d’un follicule rompu avec l’ovulation, tandis que les adhérences fimbriales peuvent compromettre le balayage d’un ovule. De plus, une adhésiolyse adéquate est cruciale pour assurer la perméabilité des trompes. Les adhérences sont créées par des états inflammatoires, que ce soit par des chirurgies antérieures, une infection ou une endométriose. Les adhérences interfèrent avec une exposition adéquate, déforment l’anatomie et augmentent par la suite le risque de complication lors de la manipulation des tissus et de la tentative de développement plan. En raison de plans anatomiques déformés, les principaux vaisseaux pelviens et l’uretère sont souvent à proximité des sites de dissection. Le chirurgien doit être prêt à effectuer une dissection rétropéritonéale et une urétérolyse pour une identification sûre de l’anatomie.
- Envisagez de placer des ports supplémentaires à ce moment-là, car cela permettra à plus d’instruments de fonctionner en tandem avec le laparoscope.
- Une fois que le placement du port est optimal, disséquez les adhérences pour exposer les annexes. Divisez les ovaires « embrassants » et les adhérences tubaires de la lessive pour libérer la longueur de l’ensemble des salpinges, y compris les fimbriae.
- Commencez par la dissection contondante du tissu sain par voie proximale, en travaillant vers des adhérences denses et une anatomie anormale. Trianguler les forces appliquées pour permettre une dissection efficace.
REMARQUE: La dissection contondante n’est pas toujours possible avec des adhérences denses. Il est préférable de commencer par des adhérences filmées pour mobiliser les structures pelviennes et vasculaires afin de faciliter le développement planaire entre les structures adhérentes qui peuvent nécessiter une dissection nette. L’irrigateur d’aspiration peut carrément disséquer, pousser, balayer, hydrodissecter et aspirer du champ chirurgical sans échange d’instruments. Utilisez des pinces atraumatiques pour appliquer une traction sur les tissus sensibles et pour pousser et propager. - Continuez le long d’un plan de dissection jusqu’à ce qu’il ne puisse plus être facilement développé sans détour, en prenant soin d’éviter une force excessive. Utilisez des ciseaux ou des dispositifs à énergie avec une propagation thermique latérale minimale, tels que des cisailles à ultrasons, pour disséquer les adhérences denses, car ces instruments minimisent le risque de blessures accidentelles.
- Une électrochirurgie ciblée peut être nécessaire pour contrôler les saignements.
- Commencez par la dissection contondante du tissu sain par voie proximale, en travaillant vers des adhérences denses et une anatomie anormale. Trianguler les forces appliquées pour permettre une dissection efficace.
- Libérez l’ovaire des structures adjacentes, telles que le flanc pelvien et le cul-de-sac. Assurez-vous que toute la longueur des tubes est libérée des adhérences, y compris les fimbriae.
REMARQUE: L’ovaire est souvent enveloppé d’adhérences, ce qui peut empêcher la capture de l’ovule par les salpinges après l’ovulation. - Effectuer une dissection rétropéritonéale et une urétérolyse pour une identification sûre de l’anatomie avant de diviser les structures adhérentes.
REMARQUE: Cette étape garantit que l’uretère n’est pas endommagé par inadvertance. Le rétropéritoine est mieux ouvert à partir d’un site d’anatomie normale adjacent à l’endométriose et est généralement entré au niveau du bord pelvien par la paroi latérale pelvienne.
4. Chromopertubation
- Injecter du bleu de méthylène dilué (Table des matières) à travers le manipulateur utérin.
- Évaluer par laparoscopie la distension de la trompe de Fallope et déversement de colorant par les fimbriae (Figure 4). Si la perméabilité des trompes n’est pas démontrée et que l’extrémité fimbriée semble irréparable, effectuez une salpingectomie.
- Si la perméabilité des trompes n’est pas démontrée, effectuez les opérations suivantes.
- Assurer une fimbriolyse adéquate.
- Utilisez des pinces atraumatiques pour obstruer le tube breveté de manière proximale.
REMARQUE: Le colorant passera plus facilement par le côté avec une pression d’occlusion plus faible. Utilisez des pinces pour obstruer transitoirement un côté patient et favoriser le passage du colorant à travers l’autre. - Remplacez le manipulateur utérin par un cathéter dédié pour HSG et réessayez la distension.
5. Traiter la pathologie tubaire
REMARQUE: Les caractéristiques des salpings anormaux comprennent les contours irréguliers des adhérences ou du contenu de l’hydro-, de l’hémato- ou du pyosalpinx. Les salpinges sont également pathologiques si la chromopertubation ne parvient pas à démontrer la perméabilité après une adhésiolyse adéquate. Les salpinges anormales sont associées à de faibles taux de grossesse spontanée et à un risque de grossesse extra-utérine. De plus, l’écoulement rétrograde du contenu des trompes peut réduire les taux d’implantation. La salpingectomie bilatérale ou l’occlusion nécessitera une fécondation in vitro pour la fertilité future et doit être explicitement définie dans le plan chirurgical. Envisager une salpingectomie pour les salpinges irréparables lorsque l’accès aux salpinges et au mésosalpinx est possible. La ligature des trompes proximales pour obstruer le flux rétrograde du contenu des trompes dilatées dans la cavité de l’endomètre est une alternative acceptable. Des tubes occlus par voie proximale peuvent être laissés in situ.
- Identifier la trompe de Fallope et le ligament infundibulopelvic.
- Exposez et élevez le tube avec des pinces.
REMARQUE: Les extrémités fimbriées doivent être maintenues loin de l’ovaire et de la paroi latérale pelvienne pour éviter les dommages causés par une propagation thermique latérale accidentelle à l’une ou l’autre structure. - Commencez la dissection de la lumière tubaire du mésosalpinx à l’extrémité fimbriée. Évitez la ligature du ligament infundibulopelvic et limitez la quantité de mésoalpinx excisée pour éviter d’endommager les connexions vasculaires anastomotiques qui soutiennent l’approvisionnement en sang ovarien.
REMARQUE: Préserver l’approvisionnement en sang ovarien. Ces sites vasculaires peuvent être d’une importance potentielle pour le maintien de la réserve ovarienne. - Atteignant l’isthme, transect à travers la lumière tubaire complète pour compléter la salpingectomie.
REMARQUE: La patiente doit être informée de son état tubaire et de la présence de tout tissu tubaire restant après la chirurgie, car cela peut affecter son risque de malignité. - Assurer une hémostase adéquate.
- Effectuer sur le côté controlatéral, le cas échéant.
- Retirez les spécimens à travers le trocart ou dans un dispositif de confinement.
6. Cystectomie endométriome ovarien
REMARQUE: La cystectomie offre le taux le plus bas de récidive de l’endométriome et il a été démontré qu’elle améliore les résultats de la douleur et les résultats spontanés de la grossesse; cependant, il enlève également plus de tissu ovarien normal que l’ablation (par exemple, avec le laser CO2). Les parois kystiques de l’endométriome sont généralement adhérentes de la fibrose et vasculaires à leur base. Le chirurgien doit équilibrer l’ablation du parenchyme ovarien normal et de l’hémostase avec la préservation du tissu ovarien normal. La cystectomie ne doit être tentée que si l’on s’attend à ce que la patiente ait une réserve ovarienne adéquate après la cystectomie. L’ablation de l’endométriome chez les patients désirant la fertilité est généralement limitée aux lésions >3 cm et uniquement si l’ablation améliore l’accessibilité des follicules ou de la douleur associée à l’endométriose.
- Identifiez l’ovaire. Divisez les adhérences restantes pour permettre de libérer l’ovaire. Élevez la structure avec des pinces pour faciliter l’exposition de la paroi du kyste.
REMARQUE: Toute perturbation de la paroi du kyste de l’endométriome produira un liquide de couleur chocolat. - Élever l’ovaire avec des pinces pour faciliter l’exposition de la lésion. Inciser la partie la plus mince du cortex ovarien pour exposer la paroi du kyste de l’endométriome (Figure 5).
REMARQUE: Cette incision est idéalement faite sur la zone la plus mince de la surface de l’endométriome ou à la bordure antimesentérique de l’ovaire. Évitez les incisions multiples dans le cortex ovarien car c’est la zone où se trouvent les follicules. D’autres approches pour développer le plan de clivage comprennent l’injection de vasopressine diluée ou de solution saline normale. - Utilisez la traction anti-traction pour séparer la paroi kystique du parenchyme ovarien normal. Disséquer efficacement en plaçant de près les pinces avec une force appliquée perpendiculairement au plan de dissection.
REMARQUE: Au fur et à mesure que le plan chirurgical se développe, regrassez à la fois la paroi du kyste de l’endométriome et le tissu ovarien sain pour s’assurer que les forces de traction continuent d’être appliquées près du site de dissection (Figure 5). - Après une excision complète, évaluez le lit opératoire pour l’hémostase.
REMARQUE: Comme la dissection atteint la moelle ovareuse près de la fin, il peut être difficile de continuer en raison de la présence de vaisseaux utéro-ovariens et du potentiel de saignement plus rapide.- Utilisez une irrigation et une aspiration abondantes pour éliminer l’hémopéritoine et évaluer les saignements actifs.
REMARQUE: Envisagez de laisser tomber la pression d’insufflation pour déterminer l’hémostase. - Observez l’ovaire pendant 1 à 3 minutes lorsque la cascade de coagulation endogène est activée.
- Si le saignement persiste, appliquez des agents hémostatiques topiques. Ces agents évitent le besoin d’application d’énergie sur le tissu ovarien et le potentiel d’endommager les follicules ovariens. Envisagez de suturer par laparoscopie une lésion vasculaire hémorragique active.
- Si l’application conservatrice ou médicale échoue, appliquez de l’énergie ultrasonique focalisée une fois assurée d’une marge sûre des structures génito-urinaires et gastro-intestinales.
REMARQUE: Sélectionnez une source d’énergie avec le moins de potentiel de causer des dommages ovariens par propagation thermique latérale. La propagation thermique latérale est la plus faible avec la vaporisation laser, qui a une profondeur de pénétration minimale, suivie de l’énergie ultrasonique, suivie de l’électrochirurgie bipolaire, tandis que l’application électrochirurgicale monopolaire a le plus grand potentiel de propagation thermique latérale et de blessures accidentelles aux structures adjacentes. L’électrochirurgie doit être évitée à côté de l’intestin ou des uretères et judicieusement minimisée sur l’ovaire.
- Utilisez une irrigation et une aspiration abondantes pour éliminer l’hémopéritoine et évaluer les saignements actifs.
- Rassembler tous les spécimens pour les récupérer dans un sac afin de réduire le risque d’endométriose au site portuaire. L’enlèvement des échantillons doit faire l’objet d’une visualisation directe.
7. Traiter les sites restants de l’endométriose par plan chirurgical
REMARQUE: L’endométriose à l’extérieur de l’ovaire ou des trompes peut avoir un impact limité sur le taux de conception spontanée, mais l’excision peut être particulièrement importante pour traiter la douleur ou les symptômes dysfonctionnels. La résection des implants doit être dirigée par le site. Les sites péritonéaux de l’endométriose ainsi que d’autres sites infiltrants profonds doivent être traités à ce stade. Une dissection rétropéritonéale est souvent nécessaire. Tenez compte de la morbidité de telles procédures et des objectifs du patient lorsque vous déterminez la nécessité de telles étapes.
- Adressez les implants péritonéaux.
- Sélectionnez les sites de biopsie.
- Bander ou ablation de tous les implants péritonéaux visibles.
- Utilisez l’énergie ultrasonique pour diviser le péritoine adjacent à l’implant.
- Mobiliser les tissus adjacents à l’implant. Retirer les implants en bloc.
- Enlever l’endométriose de la paroi latérale pelvienne. Cela peut nécessiter une dissection rétropéritonéale des plans avasculaires pertinents et l’identification des branches de l’artère iliaque interne et de l’évolution de l’uretère.
REMARQUE: L’urétérolyse doit être effectuée avec une dissection contondante en utilisant la technique de poussée et d’étalement pour créer une marge sûre et préserver l’apport vasculaire à l’uretère.
- Traiter l’endométriose infiltrante profonde (DIE) selon le plan chirurgical.
REMARQUE: Les sites communs des implants endométriaux comprennent les ligaments postérieurs et utérus. L’élimination de la maladie qui ne peut pas être rasée ou ablée en toute sécurité peut nécessiter une coordination avec des spécialistes tels que des chirurgiens urologiques ou colorectaux.
8. Fermeture
- Confirmer l’hémostase au lit opératoire.
- Fermez tous les défauts fasciaux de plus de 1 cm.
- Fermez la peau par voie intracutanée.
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Representative Results
Le tableau 1 montre les résultats de notre exemple de patient. La durée totale de l’opération était de 251 minutes, de l’induction anesthésique à l’extubation, avec une perte de sang estimée à 200 ml. La période de récupération n’a pas été compliquée. Comme elle souhaitait une grossesse future éloignée du moment de la chirurgie, elle a commencé à prendre des contraceptifs oraux. L’examen histopathologique a révélé un hydrosalpinx droit avec kyste paratubal, endométriomes bilatéraux (4,5 cm et 3,7 cm) et tissu ovarien.
La chirurgie a utilisé une combinaison d’approches épargnant la fertilité et optimisant la fertilité pour la cystectomie laparoscopique pour l’endométriome ovarien. Les endométriomes précédemment visualisés à l’imagerie comme l’échographie ou l’IRM(Figure 1)ont été retirés de l’ovaire. La mise en place du trocart abdominal(Figure 2)a permis de visualiser toutes les structures anatomiques pelviennes clés, avec une mobilité indépendante démontrée de l’utérus, des trompes de Fallope et des ovaires et la séparation de ces structures de la vessie, du rectum et des parois latérales pelviennes à la fin de la chirurgie. La perméabilité des trompes de Fallope a été caractérisée (Figure 3). Les adhérences tubaires ont été lysées et les tubes endommagés / irréparables ont été retirés une fois que cela a été démontré.
L’excision de l’endométriome a été obtenue avec une quantité minimale de cortex ovarien sain supplémentaire excisé (Figure 4) en même temps grâce à l’utilisation efficace de la technique de décapage (Figure 5). Toutes les structures ont été confirmées hémostatiques à la fin de l’affaire. L’ovaire a fait l’objet d’une évaluation exhaustive et tout saignement a été traité en utilisant l’intervention la moins dommageable possible.
À la fin de la chirurgie, cette patiente atteinte d’endométriomes ovariens bilatéraux et d’une maladie tubaire importante a été traitée pour sa douleur, optimisée pour la conception spontanée et positionnée pour poursuivre la procréation assistée avec une diminution minimale de la réserve ovarienne.
Figure 1: Imagerie IRM préopératoire. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 2: Placement suggéré de l’orifice abdominal. Les cercles représentent un placement minimum de trois ports. Envisagez de placer jusqu’à deux ports supplémentaires marqués par le x encerclé. U représente l’ombilic et P représente le point de Palmer. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 3: Chromopertubation. Veuillez cliquer ici pour l’agrandir.
Figure 4: Exposition de l’endométriome. L’endométriome (objet pâle et translucide) est exposé après avoir pratiqué une incision sur la zone la plus mince de la surface de l’endométriome. Une dissection contondante supplémentaire avec une sonde et un irrigateur d’aspiration libère le cortex ovarien adhérent de l’endométriome. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 5: Utilisation efficace des forces de traction du compteur de traction. (A) Disséquer l’endométriome de l’ovaire normal. Deux pinces sont utilisées pour placer la traction vers le bas sur la paroi du kyste de l’endométriome. En parallèle, les pinces stabilisent et élèvent l’ovaire pour faciliter la dissection. (B) Le placement de pinces à proximité du plan de dissection (pointe de flèche) permettrait une dissection plus efficace. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
| Nombre | |
| Temps de fonctionnementa (min) | 251 |
| Perte de sang estimée (mL) | 200 |
| Durée du séjour (jours) | 0 |
| Complications postopératoires | 0 |
| un Le temps opératoire est le nombre de minutes entre l’intubation et l’extubation. | |
Tableau 1. Résultats de la résection chirurgicale épargnant la fertilité.
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Discussion
Les patients atteints d’endométriose diagnostiquée signalent généralement une douleur ou un dysfonctionnement des organes lié à l’implant, y compris l’infertilité. Jusqu’à 50% des patients atteints d’endométriose répondent aux critères d’infertilité23. La réserve ovarienne, mesurée par les niveaux d’AMH, les niveaux de FSH autour des règles ou un nombre de follicules antraux, est utilisée pour prédire la réponse des patientes à la stimulation des gonadotrophines. La prise en charge chirurgicale de l’endométriome est connue pour diminuer la réserve ovarienne23. Cependant, la réserve ovarienne continue de diminuer chez les patientes atteintes d’endométriomes, même avec une prise en charge conservatrice14. La prise en charge des femmes atteintes d’endométriome reste débattue et la prise de décision partagée est cruciale. De nombreux patients optent pour la résection chirurgicale de leur maladie pour une variété d’indications, y compris l’amélioration de la douleur et pour optimiser les résultats de fertilité post-chirurgicale.
Chez les femmes infertiles atteintes d’endométriose légère/modérée (rASRM stade I/II classification21),les chirurgiens doivent exciser ou ablation les lésions d’endométriose et effectuer une adhésiolyse pour améliorer les taux de grossesse17. Bien que les études soient limitées, la recherche suggère que l’ablation de la capsule d’endométriome peut aider spontanément et même faciliter la procréation assistée. Les endométriomes ont le potentiel d’interférer avec la procréation assistée car ils peuvent empêcher le développement d’une cohorte adéquate de follicules antraux et peuvent présenter un risque d’infection si l’endométriome devait se rompre au moment du prélèvement d’ovocytes1. Les sociétés professionnelles et les avis d’experts soutiennent la cystectomie ovarienne pour les endométriomes au-dessus d’une certaine taille chez les patientes symptomatiques présentant des symptômes douloureux significatifs (>4 cm), des douleurs médicalement réfractaires (<4 cm) et celles qui planifient la procréation assistée (TAR) avec préoccupation pour un faible nombre de follicules antraux ou une rupture possible de kyste lors de la récupération d’ovocytes (<4 cm)1,24 . De plus, la résection de l’endométriome est favorisée par rapport au drainage et à l’ablation en raison de taux plus faibles de récurrence de la dysménorrhée et de la dyspareunie postopératoire.
Néanmoins, chez les patients qui ne désirent que la fertilité et ne signalent aucun autre symptôme, beaucoup peuvent éviter la chirurgie, car la grossesse est souvent possible grâce à la procréation assistée. Une prise en charge non chirurgicale conservatrice doit être particulièrement envisagée chez les patientes présentant une diminution de la réserve ovarienne qui envisagent une procréation assistée, car même une chirurgie réussie peut affecter leur potentiel à obtenir des ovocytes adéquats à partir de la stimulation ovarienne. Pour les patientes atteintes d’endométriome désirant une prise en charge chirurgicale, les chirurgiens gynécologiques sont invités à créer des plans chirurgicaux pour minimiser les dommages iatrogènes à la réserve ovarienne et optimiser les résultats de fertilité post-chirurgicale.
L’un des avantages essentiels de la chirurgie est qu’elle offre la possibilité d’évaluer et de traiter les lésions identifiées qui peuvent entraver la fertilité future2. La quantité de tissu ovarien normal enlevée avec l’endométriome est liée à l’expérience de l’opérateur et diminue avec l’expérience25. La technique de stripping est notre préférence pour la cystectomie ovarienne car elle limite l’utilisation de l’électrochirurgie sur le tissu ovarien sain et réduit ainsi le potentiel de propagation thermique latérale. De même, tous les efforts doivent être faits pour limiter les dommages à l’approvisionnement en sang ovarien anastomotique. Les saignements peropératoires du tissu ovarien après l’excision de l’endométriome sont une complication courante. Ce protocole décrit l’utilisation de l’application ultrasonique économe et l’utilisation d’agents hémostatiques. Tous les tissus ovariens et vasculaires apparentés doivent être gérés de la manière la plus conservatrice possible afin de préserver la réserve ovarienne. Bien qu’elles ne soient pas détaillées dans cette vidéo, d’autres techniques hémostatiques, y compris l’utilisation de l’énergie plasmatique, la vaporisation laser et la suture, doivent être envisagées par rapport à l’application électrochirurgicale chaque fois que cela est possible.
Les adhérences et les séquelles inflammatoires de l’endométriose sont particulièrement susceptibles d’endommager les salpinges, mais la décision de les enlever est souvent individualisée. Si la chromopertubation après une adhésiolyse maximale démontre une obstruction des voies génitales, une conception spontanée via le tube affecté est peu probable et une salpingectomie peut réduire le risque de grossesse extra-utérine. Cependant, la salpingectomie semble avoir un effet néfaste faible mais détectable sur la réponse ovarienne à l’hyperstimulation ovarienne contrôlée26. La décision d’enlever les salpings affectés est plus claire pour le traitement de l’hydrosalpinx ou de l’hématosalpinx, car le reflux de ce liquide dans la cavité de l’endomètre semble compromettre directement l’implantation et les taux de grossesse précoce.
En conclusion, ce protocole passe en revue visuellement les techniques de cystectomie ovarienne et met en évidence des principes chirurgicaux importants lors de la dissection et de l’excision de l’endométriome pour réduire la perte de réserve ovarienne. Une résection préservant la fertilité de l’endométriome ovarien comprend également la restauration de l’anatomie normale par l’adhésiolyse, l’évaluation de la perméabilité tubaire et l’excision des tissus irréparables et l’élimination de l’endométriose extraovare.
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Disclosures
Tous les auteurs ne signalent aucune divulgation ou conflit d’intérêts.
Acknowledgments
Aucun.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Basic laparoscopy | |||
| 1L bag 0.9% NaCl solution | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| 1-10% povidone-iodine | Sterile prep | ||
| 2% chlorhexidine gluconate in 70% isopropyl alcohol for skin | Sterile prep | ||
| 4% chlorhexidine gluconate | Sterile prep | ||
| 5mm laparoscopic trocar and sleeve x 3 | Covidien | ONB5STF | Diagnostic laparoscopy |
| 12mm laparoscopic trocar and sleeve | Covidien | ONB12STF | Diagnostic laparoscopy and larger size facilitates specimen retrieval bag |
| CO2 insufflator | Stryker | 620-040-504 | Diagnostic laparoscopy |
| CO2 insufflator tubing | Stryker | 620-030-201 | Diagnostic laparoscopy |
| Electrosurgical generator | Covidien | VLFT10GEN | Diagnostic laparoscopy |
| Foley kit and urometer bag | Bard | 153214 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 0 degree | Olympus | WA4KL500 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 30 degree | Olympus | WA4KL530 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic suction irrigation pool tip | Stryker | 250-070-406 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| StrykeFlow II suction irrigator | Stryker | 250-070-500 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction tubing | Stryker | 250-070-403 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction/vacuum source | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| Cystectomy and Salpingectomy | |||
| 10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | Specimen retrieval bag to be used in 12mm laparoscopic trocar site |
| Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Bipolar Cord | Stryker | 250-040-016 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Ultrasonic generator unit | Ethicon | GEN11 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Vasopressin solution (20 units in 50 to 100cc of injectable saline) | Cystectomy | ||
| Chromopertubation | |||
| 10mg methylene blue in 150mL 0.9% NaCl solution | Pigmented solution for chromopertubation | ||
| ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | Chromopertubation, diagnostic laparoscopy, lysis of adhesions |
| Hemostatic agents | |||
| Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
| Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
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