Summary
פרוטוקול זה מציג טכניקות לבלום אנומטריומה השחלות לפרוסקופית, לבצע דבקות עם יישום אלקטרוכירורגי חוסך, ולהפוך את הכרומופרטובציה תוך הניתוחית להערכת קשיית דרכי המין. גישה שיטתית זו תאפשר ניהול אנדומטריוזיס אופטימלי, תנחה ניתוחי אדנקסל במקביל ותגביר את תוצאות הפוריות לאחר הניתוח.
Abstract
ניהול כירורגי של אנדומטריומה השחלות בחולים המבקשים פוריות מסובך על ידי הצורך לאזן כריתה מקסימלית של המחלה עם המאמצים לחסוך קליפת המוח השחלות נורמלית. אופטימיזציה של אנטומיה חצוצרות היא שיקול תכוף נוסף. טכניקות לפרוסקופיות חוסכות פוריות בזמן כריתת הציסטה עבור אנדומטריומה השחלות מבקשות להגביל את הנזק הכירורגי האיטרוגני לקליפת המוח השחלתית ולהעריך אסטרטגית ולהגיב לטפיחות בדרכי המין. מועמדים כירורגיים לעתים קרובות רוצים הקלה מכאב הקשורים אנדומטריוזיס תוך גם המבקשים לייעל שיעורי התעברות ספונטניים או בסיוע. יתרונות אופרטיביים כוללים פוטנציאל לאבחון כירורגי והיסטופתולוגי של אנדומטריוזיס, הערכה של טפיחה בדרכי המין, וטיפול של נגעים חזותיים. כריתה של אנדומטריומה השחלות בכל זאת מהווה סיכונים משמעותיים, כולל פגיעה כירורגית, איבוד דם, ירידה לאחר ניתוח בשמורת השחלות ודלקת לאחר הניתוח עם היווצרות הידבקות, שניהם עלולים לפגוע בפוליקולוגנזה.
אנו מציגים את המקרה של אישה בת 32 עם אנדומטריוזיס ידוע וכאב מתמשך עקשן להנהלה הרפואית שבחרה בניהול כירורגי של מחלתה המותאמת לאופטימיזציה של סיכוייה להתעברות עתידית. באמצעות מקרה זה כדוגמה, אנו מתארים טכניקות ושיקולים עבור לפרוסקופיה אבחנתית, דבקות, כריתת שלפוחית השתחלות, כרומופרטובציה, ו כריתת סלפינג עם דגש על שמירה על גישה לשימור פוריות.
Introduction
אנדומטריוזיס הוא מצב דלקתי כרוני המוגדר על ידי רקמת רירית הרחם חוץ רחמית1. חולים עם אנדומטריוזיס נוכחים בדרך כלל עם תלונות הקשורות לכאב ותפקוד לקוי של איברים הקשורים לאתר של השתלה חוץ רחמית, אשר עשוי להיות בכל מקום בגוף אם כי הוא בדרך כלל בתוך האגן2,3. אנדומטריומה השחלות, שבה נוצרת ציסטה של אנדומטריוזיס בתוך השחלה, תורמת לתת פוריות באמצעים מרובים, כולל דלדול של בריכת זקיק השחלות, קידום סביבה דלקתית, התנגדות פרוגסטרון, ושחרור ביצות לקוי ללכוד4. חולים מושפעים לעתים קרובות יש מילואים השחלות מופחתת עם המצגת, ואת בריכת הזקיק מתרוקן עוד יותר לאחר ניתוח5,6. דימום מחזורי באתרים עם רקמת רירית הרחם חוץ רחמית מוביל לדלקת ולהידבקויות משמעותיות, אשר עלולות לפגוע באיסוף הביצית ובהובלה, ההפריה ומעבר העובר7,8,9. הסביבה הדלקתית החריגה עלולה גם לפגוע בפוליקולוגנזה ובהתפתחות העוברית המוקדמת10,11.
ברמה כירורגית מעשית, הידבקויות כתוצאה לעתים קרובות להשמיד בדרך כלל מישורים כירורגיים כלי דם, הצבת חולים בסיכון גבוה של זמני ניתוח ממושכים, איבוד דם, ופגיעה כירורגית. ניהול כירורגי של חולים המעוניינים בפוריות עתידית מציג אתגרים נוספים, בעיקר הסיכון לנזק iatrogenic צינורות ושחלות, מתפשר פטפוט חצוצרות או שמורת השחלות12,13,14. עם זאת, כריתה כירורגית של אנדומטריוזיס מציגה גם הזדמנות ייחודית לאבחן, להעריך ולטפל נגעים מזוהים, כולל אופטימיזציה פוריות15.
אנו מפרטים את הגישה שלנו לטיפול באנדומטריומות השחלות בחולים המעוניינים בפוריות עתידית. אנו מעדיפים בחום גישה לפרוסקופית על פני לפרוסטומיה לתוצאות משופרות לאחר הניתוח, כולל פחות כאב, שהות קצרה יותר בבית החולים והתאוששות מהירה יותר16. פרוטוקול זה מתעדף כריתה של אנדומטריומה השחלות על פני ניקוז ואבלציה כפי שהוא מספק תוצאה חיובית יותר ביחס להישנות ציסטה, הישנות כאב, והריונות ספונטניים17,18,19,20. בנוסף, זה מאפשר את אחזור הדגימה להיסטיולוגיה. אנו excise אנדומטריומה השחלות באמצעות טכניקת הפשטה עם יישום אנרגיה אלקטרוכירורגית מוגבלת. עם זאת, כלים מיוחדים רבים תוארו לניהול אנדומטריומה השחלות וגישות כירורגיות מקובלות מרובות קיימות עבור חולים המעוניינים בפוריות עתידית. ללא קשר לטכניקה ספציפית כלשהי שהופעלה, השיקולים והעקרונות הניתוחיים המתוארים בפרוטוקול זה חלים על כל החולים עם אנדומטריוזיס המבקשים ניתוח אופטימיזציה לפוריות.
הפרוטוקול המתואר להלן הועסק לטיפול באישה בת 32 עם כאבי אגן כרוניים ואנדומטריוזיס מוכח היסתולוגית שזוהתה במהלך לפרוסקופיה קודמת, שבמהלכה אנדומטריוזיס נפלטה לחלוטין. היא תמכה בכאב עקשן לניהול הרפואי של השורה הראשונה והתעניינה בפוריות עתידית, אם כי לא ניסתה באופן פעיל התעברות ספונטנית. היא נחשבה למועמדת לכריתה כירורגית זעיר פולשנית ועברה בדיקה תחת הרדמה, לפרוסקופיה אבחנתית, תמוגה של הידבקויות, כריתת שלפוחית השתוקות, כרומופרטובציה וכריתת סלפינג. הניתוח וההחלמה שלה לא היו מסובכים.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
המטופל המתואר סיפק הסכמה מדעת בכתב לשימוש ופרסום של נתונים רפואיים, וידאו אופרטיבי ותמונות קשורות למטרות חינוכיות ומדעיות. הפרוטוקול הבא דבק בהנחיות ועדת האתיקה של המחקר האנושי של המרכז הרפואי מונטיפיורי ותאגיד הבריאות והבתי החולים של ניו יורק.
בשל מגבלות ההקלטה הגולמית הזמינה, לא כל שלב בפרוטוקול יכול להיות מתועד במלואו בסרטון על המטופל הזה.
1. הערכה טרום הניתוחית
הערה: בחר מטופלים המועמדים לחתך כירורגי זעיר פולשני. הערכה טרום ניתוחית חשובה ליצירת תוכנית כירורגית מקיפה ולאפשר דיון מעמיק בהסכמה מדעת כדי לתאר אינדיקציות, סיכונים, יתרונות וחלופות לניהול כירורגי.
- השג היסטוריה יסודית.
- בצע בדיקת בטן ואגן.
- מסך המטופל עבור תכונות של ממאירות או אנדומטריוזיס עמוק חודר (DIE), אשר עשוי לדרוש תיאום טרום ניתוחי עם מומחים אחרים כגון המעי הגס, מנתחים אורולוגיים, או אונקולוגים גינקולוגיים.
- להשיג הדמיה אגן בטן עם אולטרה סאונוגרפיה טרנסווגינלית (TVUS). אולטרה-סאונד טרנסווגינלי הוא שיטת הדמיה סטנדרטית מכיוון שהיא בדרך כלל מספקת ויזואליזציה נאותה ורזולוציה משופרת של הרחם, רחוב ללא מוצא האחורי, אדנקסה ימנית ואדנקסה שמאלית.
- שקול לקבל הדמיית תהודה מגנטית (MRI) כפי שמוצג באיור 1 כדי להעריך את נוכחותם של פתולוגיה אדנקסלית, אדנומיוזיס, הידרונפרוזיס, וראיות לחדירה עמוקה של אנדומטריוזיס (DIE). ממצאים אלה עשויים להיות מוערכים באופן אמין על ידי אולטרסאונד כאשר המחקר מבוצע עם הכנת המעי על ידי רדיולוג מנוסה.
הערה: היסטרוסאלפינגוגרמה (HSG) עשויה להתבצע כדי להעריך טפיחה חצוצרות.
- לקבוע אם המטופל הוא מועמד כירורגי מתאים. אינדיקציות לכריתת שלפוחית השתן כירורגית כוללות גודל גדול מ -4 ס"מ עם כאב או פוריות, או גודל של פחות מ -4 ס"מ עם כאב עקשן רפואי או דאגה לספירת זקיק או נגישות במהלך רבייה בסיוע.
הערה: התאם את הגישה למטרות ולהעדפות המטופל. לקבוע אם המטופל רוצה הסרה מלאה של אנדומטריוזיס או מעדיף ניתוח מוגבל יותר. שקול תוכניות פוריות לאחר הניתוח והאם כריתה אדנקסלית דו-צדדית או חד צדדית מסומנת. כריתה חלקית של המחלה מגבירה את הסיכון להישנות, אך עשויה לאפשר ניתוח קצר יותר וירידה בתחלואה וסיבוכים. - השלם דיון הסכמה מדעת כדי לדון בסיכונים וביתרונות הפוטנציאליים של הניתוח המוצע. ודא שלמטופל אין התוויות נגד אחרות.
הערה: כריתה מלאה יותר של מחלת השחלות לעיתים קרובות מסכנת ירידה בשמורה השחלות. המטופל צריך להיות מעודכן של אפשרויות ניהול לגבי salpinges חריג. במקרים של אנדומטריוזיס חדירה עמוקה, יש לטפל בתחלואה כירורגית משמעותית ובצורך ב כריתת מעיים. מנתחים חייבים לדון באירועים סבירים וסיבוכים אפשריים הקשורים להליך, כולל פגיעות מעיים, דימום, פציעות באברי המין, פציעות אורולוגיות, חזרת כאבי אגן וזיהום לאחר הניתוח.
2. בדיקה בהרדמה ולפרוסקופיה אבחנתית
הערה: ההערכה לפני הניתוח ובדיקה תחת הרדמה חיוניים לכניסה בטוחה של הצפק ולהנחות את לפרוסקופיית האבחון.
- מקם את החולה המרדים בתנוחת ליתום געש. הזרועות צריכות להיות תחובות באוריינטציה אנטומית נייטרלית ויש לנקוט בזהירות כדי להגן על אזורים נוירווסקולריים.
- בצע בדיקה תחת הרדמה. להעריך את נוכחותם של שברי דופן הבטן וצלקות כדי להנחות מיקום trocar, את הגודל ואת המיקום של איברי האגן, ועל נוכחות של נודולריות במחיצה rectovaginal, כמו גם אתרים אפשריים אחרים של אנדומטריוזיס לא מוערך במהלך בדיקת אגן קודמת.
- הכן את אתר הניתוח.
- השתמש בחומרים מתאימים (כלורהקסידין גלוקונט באלכוהול איזופרופיל לעור, פוידון-יוד או כלורהקסידין גלוקונט עבור הנרתיק) ולאפשר לעור להתייבש. מכסים את המטופל בווילונות סטריליים.
- יש להניח קטטר פולי בדרכי השתן בשלפוחית השתן לניטור תפוקת שתן והפחתת לחץ בשלפוחית השתן.
- צרו ריאות באמצעות טכניקות סטנדרטיות עם כניסה לפרי-טבורי או ב-Palmer's Point(איור 2).
הערה: השתמש ב- trocars הקטן ביותר הנדרש ובלחצי ההשפלה הנמוכים ביותר כדי להפחית כאב לאחר הניתוח ולהקל על אוורור המטופל. - הניחו לפחות שתי יציאות בטן תחתון נוספות כפי שמוצג באיור 2.
- בצע לפרוסקופיה אבחנתית כדי לא לכלול פגיעה כירורגית במהלך הכניסה ולזהות אנטומיה, הידבקויות ושתלים אנדומטריואטיים אפשריים בחלל הצפק (הבטן העליונה והתחתונה). להעריך עבור אתרי כלי דם ללא הידבקויות למיקום יציאת אביזר.
הערה: מיקום היציאה צריך להקל על ארגונומיה ולאפשר הדמיה מלאה ומניפולציה של רקמת האגן. - לפרוסקופיה אבחנתית מלאה.
הערה: ייתכן שיהיה צורך בגישה משולבת עם דבקות (ראה שלבים 3.1-3.4) כדי להעריך לחלוטין את האגן. המנתח עשוי לבחור לדחות דבקות מלאה בעת איזון הסיכון הניתוחי הגבוה יותר שלה עם היתרונות של הערכת אגן מקיפה.- מקם מניפולטור הרחם (ראה טבלה של חומרים) ולהשתמש בתנוחת Trendelenburg תלולה כדי לייעל הדמיה של מבני האגן.
- יש לטאטא מבנים ניידים מהאגן באמצעות תופסים אטראומטיים.
- להעריך באופן שיטתי את כל מבני האגן והמרחבים. ביופסיה כל נגעים אנדומטריוטית אפשריים למטרות אבחון.
הערה: אנדומטריוזיס מופיע בדרך כלל כנגעים אדומים או לבנים; עם זאת, המראה שלה עשוי להיות משתנה מאוד.- השתמש לפרוסקופ 30° כדי לסייע הדמיה סביב מבנים, לפי הצורך.
- להשיג שטיפת אגן של נוזל צפק חינם.
- ציון היקף מחלת האגן באמצעות מערכת מאומתת.
הערה: האגודה האמריקאית המתוקנת לרפואת פוריות (rASRM) מערכת21 נמצאת בשימוש הנפוץ ביותר. עם זאת, מדד הפוריות אנדומטריוזיס (EFI)22 מתאים ביותר לחיזוי תוצאות פוריות.
3. תמיסת הידבקויות
הערה: שלב זה הוא קריטי לחשיפה, שחזור של עמדה אנטומית נייטרלית, ושיפור לאחר מכן של תפקוד דרכי המין. הידבקויות בשחלות עשויות למנוע התפתחות זקיקית ושחול של זקיק קרוע עם ביוץ, בעוד הידבקויות פימבריאל עלולות לסכן סחף של ביצות. בנוסף, דבק נאות חיוני כדי להבטיח טפיחה חצוצרות. הידבקויות נוצרות על ידי מצבים דלקתיים, בין אם על ידי ניתוחים קודמים, זיהום, או אנדומטריוזיס. הידבקויות מפריעות לחשיפה נאותה, מעוותות אנטומיה, ולאחר מכן מגבירות את הסיכון לסיבוכים בעת טיפול ברקמות ובניסיון להתפתחות מטוס. בשל מישורים אנטומיים מעוותים, כלי אגן גדולים והשופך נמצאים לעתים קרובות בסמיכות לאתרי הניתוח. המנתח חייב להיות מוכן לבצע ניתוח רטרופריטוניאלי ושופכה לזיהוי בטוח של האנטומיה.
- שקול מיקום של יציאות נוספות בשלב זה, כפי שהוא יאפשר מכשירים נוספים לעבוד יחד עם לפרוסקופ.
- לאחר מיקום היציאה הוא אופטימלי, לנתח הידבקויות כדי לחשוף את adnexa. חלקו את השחלות "מנשקות" ואת הידבקויות חצוצרות lyse כדי לשחרר את אורך כל salpinges, כולל פימבריה.
- התחל עם ניתוח בוטה מן הרקמה הבריאה בקרבת מקום, עובד לקראת הידבקויות צפופות אנטומיה חריגה. Triangulate מיושם כוחות כדי לאפשר ניתוח יעיל.
הערה: ניתוח בוטה לא תמיד אפשרי עם הידבקויות צפופות. עדיף להתחיל עם הידבקויות צילומיות כדי לגייס מבני אגן וכלי דם כדי להקל על פיתוח המטוס בין מבנים דבק אשר עשוי לדרוש ניתוח חד. השקיה היניקה יכולה לנתח בבוטות, לדחוף, לטאטא, הידרודיסקט ולשאוף מהשדה הכירורגי ללא חילופי מכשירים. השתמש תופסים atraumatic כדי להחיל המתיחה על רקמות רגישות לדחוף ולהפיץ. - המשך לאורך מישור בית שימוש עד שכבר לא ניתן לפתח אותו בקלות בבוטות, בזהירות כדי למנוע כוח מופרז. השתמש מספריים או התקני אנרגיה עם התפשטות תרמית לרוחב מינימלי כגון מזמרה קולית לנתח הידבקויות צפופות, כמו מכשירים אלה למזער את הפוטנציאל לפציעה בשוגג.
- ייתכן שיהיה צורך באלקטרוכירורגיה ממוקדת כדי לשלוט דימום.
- התחל עם ניתוח בוטה מן הרקמה הבריאה בקרבת מקום, עובד לקראת הידבקויות צפופות אנטומיה חריגה. Triangulate מיושם כוחות כדי לאפשר ניתוח יעיל.
- שחררו את השחלה ממבנים סמוכים, כגון קיר הצד של האגן ורחוב ללא מוצא. ודאו שאורך חצוצרות מלא ישוחרר מהידבקויות, כולל פימבריה.
הערה: השחלה עטוף לעתים קרובות הידבקויות, אשר עשוי למנוע לכידת ביצות על ידי salpinges לאחר הביוץ. - בצע ניתוח רטרופריטוניאלי ושופכה לזיהוי בטוח של האנטומיה לפני חלוקת מבני דבקות.
הערה: שלב זה מבטיח כי השופך לא ניזוק בשוגג. הרטרופריטנום נפתח בצורה הטובה ביותר החל מאתר של אנטומיה רגילה בסמוך לאנדומטריוזיס והוא נכנס בדרך כלל ברמת שולי האגן על ידי קיר הצד של האגן.
4. כרומופרטובציה
- הזריקו מדלל מתילן כחול(שולחן החומרים)דרך מניפולטור הרחם.
- להעריך לפרוסקופית עבור התנערות החצוצרות ושפיכת צבע מן fimbriae (איור 4). אם לא מודגם טפיחה חצוצרת והקצה המפורר נראה בלתי הפיך, אז בצע כריתת סלפינג.
- אם לא מודגם קשירת חצוצרות, בצע את השלבים הבאים.
- להבטיח פימבריולייזה נאותה.
- השתמש תופסים atraumatic כדי לאכל את צינור הפטנט בקרבת מקום.
הערה: הצבע יעבור בקלות רבה בצד עם לחץ אוטם נמוך יותר. השתמש תופסים כדי לאייש צד חולה אחד ולהעדיף מעבר של צבע דרך השני. - החלף את מניפולטור הרחם עם קטטר ייעודי עבור HSG ולנסות מחדש distension.
5. כתובת פתולוגיה חצוצרה
הערה: תכונות של salpinges חריג כוללים קווי המתאר לא סדירים מן הידבקויות או תוכן של הידרו, hemato-, או פיוסלפינקס. Salpinges הם גם פתולוגיים אם chromopertubation נכשל להפגין patency בעקבות דבק נאותה. סלפינגים חריגים קשורים לשיעורי הריון ספונטניים ירודים ולסיכון להריון חוץ רחמי. בנוסף, זרימה מדרדרת של תוכן חצוצרות עשויה להפחית את שיעורי ההשתלה. כריתת סלפינג דו-צדדית או איסור יחייבו הפריה חוץ גופית לפוריות עתידית ויש להגדירם במפורש בתוכנית הניתוחית. שקול כריתת סלפינג עבור salpings בלתי הפיך כאשר גישה salpinges ו mesosalpinx הוא אפשרי. קשירת חצוצרות פרוקסימלית לזרימה מדרדרת של תוכן חצוצרות מואלל לחלל רירית הרחם היא חלופה מקובלת. צינורות נותנים בקרבת מקום עשויים להישאר במקום.
- זהה את החצוצרה ואת הרצועה האינדיאנית.
- לחשוף ולרומם את הצינור עם תופסים.
הערה: יש לשמור על הקצוות המפוזרים הרחק מהשחלה ומקיר הצד של האגן, כדי למנוע נזק מהתפשטות תרמית רוחבית בשוגג לכל מבנה. - התחל את הניתוח של לומן חצוצרות מן mesosalpinx בקצה fimbriated. הימנע קשירת רצועה infundibulopelvic ולהגביל את כמות mesosalpinx exced כדי למנוע נזק לקשרי כלי הדם anastomotic התומכים באספקת דם השחלות.
הערה: שמור על אספקת הדם בשחלות. אתרי כלי דם אלה עשויים להיות בעלי חשיבות פוטנציאלית לשמירה על עתודת השחלות. - כדי להגיע לאיסתמוס, חצו את הלומן החצוצרות המלא כדי להשלים את כריתת הסלפינג.
הערה: יש ליידע את המטופלת על מצבה החצוצרות ועל נוכחותה של כל רקמת החצוצרת שנותרה לאחר הניתוח, שכן הדבר עלול להשפיע על הסיכון שלה לממאירות. - להבטיח hemostasis נאותה.
- לבצע בצד הנגדי, אם ישים.
- הסר דגימות דרך הטרוקאר או במכשיר בלימה.
6. כריתת שלפוחית האנדומטריומה השחלתית
הערה: כריתת שלפוחית השתן מציעה את השיעור הנמוך ביותר של הישנות אנדומטריומה והודגמה כדי לשפר את תוצאות הכאב ואת תוצאות ההריון ספונטניות; עם זאת, הוא גם מסיר רקמת שחלה נורמלית יותר מאשר אבלציה (למשל, עם לייזר CO2). קירות ציסטה אנדומטריומה הם בדרך כלל דבקים פיברוזיס וכלי דם בבסיס שלהם. המנתח חייב לאזן את הסרת פרנשימה ושחלות נורמליות והמוסטזיס עם שימור של רקמת השחלות הרגילה. כריתת ציסטה צריכה להיות ניסיון רק אם המטופל צפוי להיות עתודה השחלות נאותה לאחר כריתת הציסטה. הסרת אנדומטריומה בחולים המעוניינים בפוריות מוגבלת בדרך כלל לנגעות >3 ס"מ ורק אם הסרה משפרת את הנגישות של זקיקים או כאב הקשורים לאנדומטריוזיס.
- זהה את השחלה. חלק את ההידבקויות הנותרות כדי לאפשר לשחרר את השחלה. להעלות את המבנה עם תופסים כדי להקל על החשיפה של קיר הציסטה.
הערה: כל הפרעה של דופן הציסטה אנדומטריומה תניב נוזל בצבע שוקולד. - לרומם את השחלה עם תופסים כדי להקל על החשיפה של הנגע. יש לעורר את החלק הדק ביותר של קליפת המוח השחלתית כדי לחשוף את דופן הציסטה של אנדומטריומה(איור 5).
הערה: חתיכה זו נעשית באופן אידיאלי על פני השטח הדק ביותר של משטח אנדומטריומה או בגבול זמן של השחלה. הימנע חתכים מרובים בקליפת המוח השחלות כמו זה האזור שבו זקיקים ממוקמים. גישות חלופיות לפתח את מישור המחשוף כוללות הזרקה של וזופרסין לדלל או מלוחים רגילים. - השתמש במתיחה נגד המתיחה כדי להפריד את דופן הציסטה מפארנצ'ימה שחלות רגילה. לנתח ביעילות באמצעות מיקום קרוב של תופסים עם כוח מיושם בניצב למישור הניתוח.
הערה: ככל שהמישור הכירורגי מתפתח, יש להסתמך הן על דופן הציסטה של אנדומטריומה והן על רקמת השחלה הבריאה כדי להבטיח שכוחות המתיחה ימשיכו להיות מיושמים בסמוך לאתר הניתוח (איור 5). - לאחר כריתה מלאה, להעריך את המיטה האופרטיבית עבור hemostasis.
הערה: כאשר הניתוח מגיע למדולה השחלות לקראת הסוף, זה יכול להיות מאתגר להמשיך בגלל נוכחות של כלי הרחם והשחלות ופוטנציאל לדימום מהיר יותר.- השתמש השקיה בשפע ושאיפה כדי להסיר hemoperitoneum ולהעריך עבור דימום פעיל.
הערה: שקול להוריד את לחץ ההפללה כדי לברר את ההמוסתזה. - שימו לב לשחלה במשך 1-3 דקות כאשר מפל הקרישה האנדוגנית מופעל.
- אם הדימום ממשיך, להחיל סוכנים hemostatic אקטואלי. סוכנים כאלה נמנעים מהצורך ביישום אנרגיה לרקמת השחלות ומהפוטנציאל לפגיעה בקשיקי השחלות. שקול לפרוסקופי תפירה נגע כלי דם מדמם באופן פעיל.
- אם יישום שמרני או רפואי נכשל, להחיל אנרגיה קולית ממוקדת פעם הבטיח של שוליים בטוחים מן המבנים המין והשתן במערכת העיכול.
הערה: בחר מקור אנרגיה עם הפוטנציאל הנמוך ביותר לגרום נזק לשחלות על ידי התפשטות תרמית לרוחב. התפשטות תרמית לרוחב היא הנמוכה ביותר עם אידוי לייזר, אשר יש עומק מינימלי של חדירה, ואחריו אנרגיה קולית, ואחריו אלקטרוכירורגיה דו קוטבית, בעוד יישום אלקטרוכירורגי מונופולרי יש את הפוטנציאל הגדול ביותר עבור התפשטות תרמית לרוחב ופגיעה בשוגג מבנים סמוכים. אלקטרוכירורגיה יש להימנע בסמוך למעי או לשופכים וממוזערת בשיקול דעת על השחלה.
- השתמש השקיה בשפע ושאיפה כדי להסיר hemoperitoneum ולהעריך עבור דימום פעיל.
- לאסוף את כל הדגימות לאחזור לתוך שקית כדי להפחית את הסיכון של אנדומטריוזיס באתר הנמל. הסרת דגימה צריכה להיות תחת ויזואליזציה ישירה.
7. התייחסו לאתרים הנותרים של אנדומטריוזיס לכל תוכנית כירורגית
הערה: אנדומטריוזיס מחוץ השחלה או צינורות עשוי להיות השפעה מוגבלת על שיעור ההתעברות ספונטנית, אבל כריתה עשויה להיות חשובה במיוחד לטיפול בכאב או תסמינים לא מתפקדים. כריתת שתלים צריכה להיות מכוונת לאתר. באתרים צפק של אנדומטריוזיס, כמו גם אתרי חדירה עמוקים אחרים יש לטפל בשלב זה. לעתים קרובות נדרש ניתוח רטרופריטוני. שקול את התחלואה של נהלים כאלה ואת מטרות המטופל בעת קביעת הצורך בצעדים כאלה.
- כתובת שתלים צפק.
- בחר אתרי ביופסיה.
- הפשיטו או תנפחו את כל השתלים הגונית הנראים לעין.
- השתמש באנרגיה קולית כדי לחלק את הצפק בסמוך לשתל.
- גייסו רקמה צמודה לשתל. הסר שתלים en גוש.
- הסר אנדומטריוזיס מקיר הצד האגן. זה עשוי לדרוש ניתוח רטרופריטוני של מישורי כלי הדם הרלוונטיים וזיהוי ענפי עורק הכסל הפנימי ומהלך השופכן.
הערה: Ureterolysis צריך להתבצע עם ניתוח בוטה באמצעות טכניקת דחיפה והפצה כדי ליצור שוליים בטוחים ולשמור על אספקת כלי הדם לשופך.
- כתובת אנדומטריוזיס עמוק חדירה (DIE) לפי התוכנית הכירורגית.
הערה: אתרים נפוצים של שתלים רירית הרחם כוללים את הרצועות האחוריות ללא מוצא ורחם. הסרת מחלה שלא ניתן לגלח או להבליד בבטחה עשויה לדרוש תיאום עם מומחים כגון מנתחים אורולוגיים או המעי הגס.
8. סגירת מעגל
- תאשר את ההמוסטזיס במיטת האופרטיבית.
- סגור את כל פגמים פשיסטיים הגדולים מ 1 ס"מ.
- סגור את העור באופן תוך תאי.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
טבלה 1 מציגה את התוצאות של דוגמת המטופל שלנו. זמן הניתוח הכולל היה 251 דקות מאינדוקציה הרדמה להגזמה, עם אובדן דם מוערך של 200 מ"ל. תקופת ההחלמה לא הייתה מסובכת. כשהיא תיחל להריון עתידי מרחוק מרגע הניתוח, היא החלה באמצעי מניעה דרך הפה. בדיקה היסטופתולוגית גילתה הידרוסלפינקס ימני עם ציסטה פראטובלית, אנדומטריומות דו-צדדיות (4.5 ס"מ ו-3.7 ס"מ) ורקמת השחלות.
הניתוח השתמש בשילוב של גישות חוסכות פוריות ואופטימיזציה לפוריות לכריתת שלפוחית השתן לפרוסקופית לאנדומטריומה בשחלות. אנדומטריומות שדמיינו בעבר על הדמיה כגון אולטרסאונד או MRI (איור 1) הוסרו מהשחלה. מיקום טרוקר הבטן (איור 2) אפשר הדמיה של כל המבנים האנטומיים העיקריים באגן, עם ניידות עצמאית של הרחם, החצוצרות והשחלות והפרדת מבנים אלה משלפוחית השתן, פי הטבעת וקיר הצד האגן בסיום הניתוח. טפיחה חצוצרה מאופיינת(איור 3). הידבקויות חצוצרות היו lysed וצינורות פגומים / בלתי ניתנים לפיריון הוסרו ברגע שזה הוכח.
כריתת אנדומטריומה הושגה עם כמות מינימלית של קליפת המוח השחלתית הבריאה הנוספת(איור 4)בו זמנית הודות לשימוש יעיל בטכניקת ההפשטה(איור 5). כל המבנים אושרו להיות hemostatic בסוף המקרה. השחלה נבדקה באופן מקיף, וכל דימום טופל באמצעות ההתערבות הפחות מזיקה האפשרית.
בסיום הניתוח, מטופלת זו עם אנדומטריומות שחלות דו-צדדיות ומחלת חצוצרות משמעותית טופלה לכאביה, אופטימיזציה להתעברות ספונטנית ועמדה להמשיך ברבייה בסיוע עם ירידה מינימלית בשמורת השחלות.
איור 1: הדמיית MRI טרום ניתוחית. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: מיקום יציאת בטן מוצע. עיגולים מייצגים מיקום מינימלי של שלוש יציאות. שקול למקם עד שתי יציאות נוספות כפי שסומנו על ידי x. U מוקף מייצג טב המניאק ו- P מייצג את הנקודה של פאלמר. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: כרומופרטובציה. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: חשיפת אנדומטריומה. אנדומטריומה (עצם חיוור ושקוף) נחשפת לאחר ביצוע חתירה מעל האזור הדק ביותר של פני השטח של אנדומטריומה. ניתוח בוטה נוסף עם בדיקה השקיה יניקה לשחרר את קליפת המוח השחלות דבק מן אנדומטריומה. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5: שימוש יעיל בכוחות המתיחה נגד המתיחה. (א)לנתח את אנדומטריומה מהשחלה הרגילה. שני תופסים משמשים כדי למקם את המתיחה כלפי מטה על דופן הציסטה אנדומטריומה. במקביל, תופסים לייצב ולהרים את השחלה כדי להקל על ניתוח. (ב)מיקום תופסים בסמיכות רבה יותר למישור הצילום (ראש חץ) יביא לפירוק יעיל יותר. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
| מספר | |
| זמן אופרטיביa (דקה) | 251 |
| איבוד דם משוער (mL) | 200 |
| משך השהייה (ימים) | 0 |
| סיבוכים לאחר הניתוח | 0 |
| a זמן אופרטיבי הוא מספר הדקות בין צנרר ל extubation. | |
טבלה 1. תוצאות כריתה כירורגית חוסכת פוריות.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
חולים עם אנדומטריוזיס מאובחנים בדרך כלל לדווח על כאב או תפקוד איברים הקשורים לשתל, כולל פוריות. עד 50% מהחולים עם אנדומטריוזיס עומדים בקריטריונים לאי פוריות23. עתודת השחלות, נמדדת באמצעות רמות AMH, רמות FSH סביב menses או ספירת זקיק antral, משמש כדי לחזות את תגובת המטופל לגירוי גונדוטרופין. ניהול כירורגי של אנדומטריומה ידוע כדי להקטין את עתודת השחלות23. עם זאת, עתודת השחלות ממשיכה לרדת בחולים עם אנדומטריומות אפילו עם ניהול שמרני14. ניהול נשים עם אנדומטריומה נשאר שנוי במחלוקת וקבלת החלטות משותפת היא קריטית. חולים רבים בוחרים כריתה כירורגית של המחלה שלהם עבור מגוון רחב של אינדיקציות, כולל שיפור הכאב כדי לייעל את תוצאות הפוריות לאחר הניתוח.
אצל נשים עקרות עם אנדומטריוזיס מתון/בינוני (סיווג I/II שלב rASRM21), מנתחים צריכים excise או ablate נגעים אנדומטריוזיס ולבצע דבק כדי לשפר את שיעורי ההריון17. למרות שמחקרים מוגבלים, מחקרים מראים כי הסרת כמוסת אנדומטריומה יכולה לסייע ספונטנית ואפילו להקל על רבייה בסיוע. אנדומטריומות יש פוטנציאל להפריע רבייה בסיוע כפי שהם עלולים למנוע התפתחות של קבוצה נאותה של זקיקי antral ועלול להיות כרוכה בסיכון של זיהום אם אנדומטריומה היו לקרוע בזמן אחזור ביציות1. חברות מקצועיות וחוות דעת מומחים תומכות כריתת שלפוחית השתולה לאנדומטריומות מעל גודל מסוים בקרב חולים סימפטומטיים עם תסמיני כאב משמעותיים (>4 ס"מ), כאב עקשן מבחינה רפואית (<4 ס"מ), ואלה המתכננים תפיסת פוריות בסיוע (ART) עם דאגה לספירת זקיק Antral ירודה או קרע ציסטיסט אפשרי במהלך אחזור ביציות (<4 ס"מ)1,24 . בנוסף, כריתה של אנדומטריומה מועדפת בהשוואה לניקוז ו אבלציה עקב שיעורים נמוכים יותר של הישנות של dysmenorrhea ודיספארוניה לאחר הניתוח.
עם זאת, בחולים שרק רוצים פוריות ולא מדווחים על תסמינים אחרים, רבים יכולים להימנע מניתוח, שכן הריון אפשרי לעתים קרובות באמצעות רבייה בסיוע. ניהול שמרני לא ניתוחי צריך להיחשב במיוחד עבור חולים עם עתודה השחלות מופחתת אשר מתכננים רבייה בסיוע, כמו אפילו ניתוח מוצלח עשוי להשפיע על הפוטנציאל שלהם להשיג ביציות נאותות מגירוי השחלות. עבור חולים עם אנדומטריומה המבקשת ניהול כירורגי, מנתחים גינקולוגיים נקראים ליצור תוכניות כירורגיות כדי למזער נזק iatrogenic לשמורת השחלות ולייעל את תוצאות הפוריות לאחר הניתוח.
אחד היתרונות הקריטיים של ניתוח הוא שהוא מספק את ההזדמנות להעריך ולטפל נגעים מזוהים אשר עלול לעכב פוריות בעתיד2. כמות רקמת השחלה הרגילה שהוסרה יחד עם אנדומטריומה קשורה לחוויה של המפעיל והיא ירדה עםניסיון 25. טכניקת הפשטה היא ההעדפה שלנו לכריתת שלפוחית השתחלות מכיוון שהיא מגבילה את השימוש באלקטרוכירורגיה על רקמת שחלה בריאה ובכך מפחיתה את הפוטנציאל להתפשטות תרמית לרוחב. באופן דומה, יש לעשות את כל המאמצים כדי להגביל את הנזק לאספקת הדם השחלות anastomotic. דימום תוך ניתוחי מרקמת השחלה בעקבות כריתת אנדומטריומה הוא סיבוך נפוץ. פרוטוקול זה מתאר את השימוש ביישום אולטרה סאונד חוסך ושימוש בסוכנים hemostatic. כל רקמת vasculature השחלות הקשורות צריך להיות מנוהל באופן שמרני ככל האפשר כדי לשמר את עתודת השחלות. למרות שלא מפורט בסרטון זה, טכניקות hemostatic חלופיות, כולל שימוש באנרגיית פלזמה, אידוי לייזר, ותפירה, צריך להיחשב על יישום אלקטרוכירורגיה בכל פעם אפשרי.
הידבקויות והמשך דלקתי של אנדומטריוזיס נוטים במיוחד לפגוע salpinges, אבל ההחלטה להסיר אותם הוא לעתים קרובות אינדיבידואלי. אם הכרומופרטובציה לאחר דבקות מקסימלית מדגימה חסימה בדרכי המין, התעברות ספונטנית דרך הצינור המושפע אינה סבירה וכת סלפינג עשויה להפחית את הסיכון להריון חוץ רחמי. עם זאת, כריתת salping נראה יש השפעה מזיקה קטנה אך ניתנת לזיהוי על תגובת השחלות גירוי יתר השחלות מבוקר26. ההחלטה להסיר salpinges מושפע הוא ברור יותר עבור טיפול הידרוסלפינקס או המטוסלפינקס, כמו reflux של נוזל זה לתוך חלל רירית הרחם נראה ישירות לסכן השתלה ושיעורי הריון מוקדם.
לסיכום, פרוטוקול זה סוקר חזותית טכניקות לכריתת שלפוחית השתחלות ומדגיש עקרונות כירורגיים חשובים במהלך ניתוח ופירוק אנדומטריומה כדי להפחית את אובדן עתודת השחלות. כריתה משמרת פוריות של אנדומטריומה בשחלות כוללת גם שיקום האנטומיה הרגילה באמצעות דבק, הערכה של טפיחה של שחפתות ופירוק של רקמה בלתי ניתנת והסרת אנדומטריוזיס חוץ-שחלות.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
כל המחברים מדווחים על שום גילויים או ניגודי עניינים.
Acknowledgments
ללא.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Basic laparoscopy | |||
| 1L bag 0.9% NaCl solution | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| 1-10% povidone-iodine | Sterile prep | ||
| 2% chlorhexidine gluconate in 70% isopropyl alcohol for skin | Sterile prep | ||
| 4% chlorhexidine gluconate | Sterile prep | ||
| 5mm laparoscopic trocar and sleeve x 3 | Covidien | ONB5STF | Diagnostic laparoscopy |
| 12mm laparoscopic trocar and sleeve | Covidien | ONB12STF | Diagnostic laparoscopy and larger size facilitates specimen retrieval bag |
| CO2 insufflator | Stryker | 620-040-504 | Diagnostic laparoscopy |
| CO2 insufflator tubing | Stryker | 620-030-201 | Diagnostic laparoscopy |
| Electrosurgical generator | Covidien | VLFT10GEN | Diagnostic laparoscopy |
| Foley kit and urometer bag | Bard | 153214 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 0 degree | Olympus | WA4KL500 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 30 degree | Olympus | WA4KL530 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic suction irrigation pool tip | Stryker | 250-070-406 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| StrykeFlow II suction irrigator | Stryker | 250-070-500 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction tubing | Stryker | 250-070-403 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction/vacuum source | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| Cystectomy and Salpingectomy | |||
| 10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | Specimen retrieval bag to be used in 12mm laparoscopic trocar site |
| Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Bipolar Cord | Stryker | 250-040-016 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Ultrasonic generator unit | Ethicon | GEN11 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Vasopressin solution (20 units in 50 to 100cc of injectable saline) | Cystectomy | ||
| Chromopertubation | |||
| 10mg methylene blue in 150mL 0.9% NaCl solution | Pigmented solution for chromopertubation | ||
| ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | Chromopertubation, diagnostic laparoscopy, lysis of adhesions |
| Hemostatic agents | |||
| Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
| Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
References
- Dunselman, G. A. J., et al. ESHRE guideline: Management of women with endometriosis. Human Reproduction. 29 (3), 400-412 (2014).
- Chapron, C., et al. Surgical management of deeply infiltrating endometriosis: an update. Annals of the New York Academy of Sciences. 1034, 326-337 (2004).
- Macer, M. L., Taylor, H. S. Endometriosis and infertility. A review of the pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 39 (4), 535-549 (2012).
- Schenken, R. S., Asch, R. H., Williams, R. F., Hodgen, G. D. Etiology of infertility in monkeys with endometriosis: Measurement of peritoneal fluid prostaglandins. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 150 (4), (1984).
- Raffi, F., Metwally, M., Amer, S. The impact of excision of ovarian endometrioma on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 97 (9), 3146-3154 (2012).
- Kasapoglu, I., et al. Endometrioma-related reduction in ovarian reserve (ERROR): a prospective longitudinal study. Fertility and Sterility. 110 (1), 122-127 (2018).
- Toya, M., et al. Moderate and severe endometriosis is associated with alterations in the cell cycle of granulosa cells in patients undergoing in vitro fertilization and embryo transfer. Fertility and Sterility. 73 (2), (2000).
- Pal, L., et al. Impact of varying stages of endometriosis on the outcome of in vitro fertilization-embryo transfer. Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 15 (1), (1998).
- Hornstein, M. D., Barbieri, R. L., McShane, P. M. Effects of previous ovarian surgery on the follicular response to ovulation induction in an in vitro fertilization program. Journal of Reproductive Medicine for the Obstetrician and Gynecologist. 34 (4), (1989).
- Morcos, R. N., Gibbons, W. E., Findley, W. E. Effect of peritoneal fluid on in vitro cleavage of 2-cell mouse embryos: Possible role in infertility associated with endometriosis. Fertility and Sterility. 44 (5), (1985).
- Holoch, K. J., Lessey, B. A.
- Younis, J. S., Shapso, N., Fleming, R., Ben-Shlomo, I., Izhaki, I. Impact of unilateral versus bilateral ovarian endometriotic cystectomy on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update. 25 (3), 375-391 (2019).
- Busacca, M., et al. Postsurgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 195 (2), 421-425 (2006).
- Tsolakidis, D., et al. The impact on ovarian reserve after laparoscopic ovarian cystectomy versus three-stage management in patients with endometriomas: a prospective randomized study. Fertility and Sterility. 94 (1), 71-77 (2010).
- Tsoumpou, I., Kyrgiou, M., Gelbaya, T. A., Nardo, L. G. The effect of surgical treatment for endometrioma on in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis. Fertility and Sterility. 92 (1), 75-87 (2009).
- Medeiros, L. R. F., et al. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumour. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2009).
- Jacobson, T. Z., Duffy, J. M. N., Barlow, D., Koninckx, P. R., Garry, R. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis. [Review] [36 refs][Update in Cochrane Database Syst Rev. 2014;8:CD001300; PMID: 25130257], [Update of Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD001300; PMID: 11687104]. The Cochrane Database of Systematic Reviews. , (2009).
- Carmona, F., Martínez-Zamora, M. A., Rabanal, A., Martínez-Román, S., Balasch, J. Ovarian cystectomy versus laser vaporization in the treatment of ovarian endometriomas: A randomized clinical trial with a five-year follow-up. Fertility and Sterility. 96 (1), (2011).
- Hart, R. J., Hickey, M., Maouris, P., Buckett, W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2008).
- Vignali, M., et al. Surgical excision of ovarian endometriomas: Does it truly impair ovarian reserve? Long term anti-Müllerian hormone (AMH) changes after surgery. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 41 (11), 1773-1778 (2015).
- Revised American Society for Reproductive Medicine. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis. Fertility and Sterility. 67 (5), 817-821 (1997).
- Adamson, G. D., Pasta, D. J. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertility and Sterility. 94 (5), 1609-1615 (2010).
- Endometriosis and infertility Committee. Endometriosis and infertility: A committee opinion. Fertility and Sterility. 98 (3), (2012).
- Miller, C. E. The endometrioma treatment paradigm when fertility is desired: A systematic review. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 28 (3), 575-586 (2021).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of specimens from laparoscopic endometrioma excision performed by different surgeons: Does the surgeon matter. Fertility and Sterility. 95 (6), (2011).
- Kotlyar, A., Gingold, J., Shue, S., Falcone, T. The effect of salpingectomy on ovarian function. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 24 (4), 563-578 (2017).
