Summary
В этом протоколе представлены методы лапароскопического иссечения эндометриомы яичников, выполнения адгезиолиза с щадящим электрохирургическим применением и использования интраоперационной хромопертубации для оценки проходимости половых путей. Этот систематический подход будет способствовать оптимальному лечению эндометриоза, направлять сопутствующие операции на аднексальной области и улучшать послеоперационные результаты фертильности.
Abstract
Хирургическое лечение эндометриомы яичников у пациенток, желающих фертильности, осложняется необходимостью сбалансировать максимальную резекцию заболевания с усилиями по сохранению нормальной коры яичников. Оптимизация анатомии маточных труб является еще одним частым соображением. Фертильно-щадящие лапароскопические методы во время цистэктомии эндометриомы яичников направлены на ограничение ятрогенного хирургического повреждения коры яичников и стратегически оценивают и реагируют на проходимость половых путей. Кандидаты на хирургическое вмешательство часто хотят облегчения боли, связанной с эндометриозом, а также стремятся оптимизировать показатели спонтанного или вспомогательного зачатия. Оперативные преимущества включают потенциал для хирургической и гистопатологической диагностики эндометриоза, оценки проходимости половых путей и лечения визуализированных поражений. Резекция эндометриомы яичников, тем не менее, представляет значительные риски, включая хирургическую травму, кровопотерю, послеоперационное снижение резерва яичников и послеоперационное воспаление с образованием спаек, оба из которых могут ухудшить фолликулогенез.
Мы представляем случай 32-летней женщины с известным эндометриозом и продолжающейся болью, рефрактерной к медицинскому лечению, которая выбрала хирургическое лечение своего заболевания, направленное на оптимизацию ее шансов на будущее зачатие. Используя этот случай в качестве примера, мы описываем методы и соображения для диагностической лапароскопии, адгезиолиза, цистэктомии яичников, хромопертубации и сальпингэктомии с акцентом на поддержание подхода, сохраняющего фертильность.
Introduction
Эндометриоз является хроническим воспалительным состоянием, определяемым эктопической тканью эндометрия1. Пациенты с эндометриозом обычно присутствуют с жалобами, связанными с болью и дисфункцией органов, связанных с местом внематочной имплантации, которая может находиться в любом месте тела, хотя обычно находится в пределах таза2,3. Эндометриома яичников, при которой в яичнике образуется киста эндометриоза, способствует субфертильности несколькими способами, включая истощение пула фолликулов яичников, способствуя воспалительной среде, резистентности к прогестерону и нарушению высвобождения и захвата яйцеклеток4. Пораженные пациенты часто имеют уменьшенный овариальный резерв при предъявлении, и пул фолликулов еще больше истощается после операции5,6. Циклическое кровотечение в участках с внематочной тканью эндометрия приводит к воспалению и значительным спайкам, что может ухудшить подбор и транспортировку яйцеклеток, оплодотворение и прохождение эмбриона7,8,9. Аномальная воспалительная среда может также ухудшить фолликулогенез и раннее эмбриональное развитие10,11.
На практическом хирургическом уровне результирующие спайки часто уничтожают нормально аваскулярные хирургические плоскости, подвергая пациентов повышенному риску длительного операционного времени, кровопотери и хирургической травмы. Хирургическое ведение пациентов, желающих получить будущую фертильность, создает дополнительные проблемы, в первую очередь риск ятрогенного повреждения труб и яичников, снижения проходимости маточных труб или овариального резерва12,13,14. Тем не менее, хирургическая резекция эндометриоза также представляет собой уникальную возможность для потенциальной диагностики, оценки и лечения выявленных поражений, включая оптимизацию фертильности15.
Мы подробно описываем наш подход к лечению эндометриом яичников у пациентов, желающих получить будущую фертильность. Мы решительно выступаем за лапароскопический подход по сравнению с лапаротомией для улучшения послеоперационных результатов, включая меньшую боль, более короткое пребывание в больнице и более быстрое выздоровление16. Этот протокол отдает приоритет иссечению эндометриомы яичников над дренажем и абляцией, поскольку он обеспечивает более благоприятный результат в отношении рецидива кисты, рецидива боли и спонтанной беременности17,18,19,20. Кроме того, он позволяет извлекать образцы для гистологии. Мы иссекаем эндометриому яичников с помощью метода стриппинга с ограниченным применением электрохирургической энергии. Тем не менее, многие специализированные инструменты были описаны для лечения эндометриомы яичников, и существует несколько приемлемых хирургических подходов для пациентов, желающих будущей фертильности. Независимо от какой-либо конкретной используемой техники, соображения и хирургические принципы, описанные в этом протоколе, применимы ко всем пациентам с эндометриозом, желающим операции, оптимизирующей фертильность.
Протокол, описанный ниже, был использован для ухода за 32-летней женщиной с хронической тазовой болью и гистологически доказанным эндометриозом, выявленным во время предшествующей лапароскопии, во время которой эндометриоз был не полностью резецирован. Она одобрила боль, рефрактерную к медицинскому лечению первой линии, и была заинтересована в будущей фертильности, хотя и не предпринимала активных попыток спонтанного зачатия. Она была признана кандидатом на минимально инвазивную хирургическую резекцию и прошла обследование под наркозом, диагностическую лапароскопию, лизис спаек, цистэктомию яичников, хромопертубацию и сальпингэктомию. Ее операция и восстановление были несложными.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Описанный пациент предоставил письменное информированное согласие на использование и публикацию медицинских данных, оперативного видео и связанных с ними изображений в образовательных и научных целях. Следующий протокол соответствует руководящим принципам комитета по этике исследований человека Медицинского центра Монтефиоре и Корпорации здравоохранения и больниц Нью-Йорка.
Из-за ограничений доступной необработанной записи не каждый шаг в протоколе может быть полностью задокументирован в видео на этом пациенте.
1. Предоперационная оценка
ПРИМЕЧАНИЕ: Выберите пациентов, которые являются кандидатами на минимально инвазивную хирургическую резекцию. Предоперационная оценка важна для создания комплексного хирургического плана и содействия тщательному обсуждению информированного согласия для определения показаний, рисков, преимуществ и альтернатив хирургическому лечению.
- Получите подробную историю.
- Выполните абдоминальное и тазовое обследование.
- Скрининг пациента на наличие признаков злокачественного или глубоко инфильтрирующего эндометриоза (DIE), которые могут потребовать предоперационной координации с другими специалистами, такими как колоректальные, урологические хирурги или гинекологические онкологи.
- Получить абдоминально-тазовую томографию с помощью трансвагинального УЗИ (ТВУС). Трансвагинальное УЗИ является стандартным методом визуализации, поскольку оно обычно обеспечивает адекватную визуализацию и улучшенное разрешение матки, заднего тупика, правого придатка и левого придатка.
- Рассмотрите возможность получения магнитно-резонансной томографии (МРТ), как показано на рисунке 1, для оценки наличия патологии приднексальной артерии, аденомиоза, гидронефроза и доказательств глубоко инфильтрирующего эндометриоза (DIE). Эти результаты могут быть надежно оценены с помощью ультразвука, когда исследование проводится с подготовкой кишечника опытным радиологом.
ПРИМЕЧАНИЕ: Гистеросальпингограмма (HSG) может быть выполнена для оценки проходимости маточных труб.
- Определите, является ли пациент подходящим кандидатом на хирургическое вмешательство. Показания к хирургической цистэктомии включают размер более 4 см при боли или бесплодии, или размер менее 4 см с медицинской рефрактерной болью или беспокойством о количестве фолликулов или доступности во время вспомогательной репродукции.
ПРИМЕЧАНИЕ: Адаптируйте подход к целям и предпочтениям пациента. Определите, желает ли пациентка полного удаления эндометриоза или предпочитает более ограниченную операцию. Рассмотрите послеоперационные планы фертильности и вопрос о том, показана ли двусторонняя или односторонняя резекция придатков. Неполная резекция заболевания увеличивает риск рецидива, но может позволить более короткую операцию и снизить заболеваемость и осложнения. - Завершите обсуждение информированного согласия, чтобы обсудить потенциальные риски и преимущества предлагаемой операции. Следите за тем, чтобы у пациента не было других противопоказаний.
ПРИМЕЧАНИЕ: Более полная резекция болезни яичников часто приводит к снижению овариального резерва. Пациент должен быть проинформирован о вариантах лечения в отношении аномальных сальпингов. В случаях глубокого инфильтрирующего эндометриоза необходимо учитывать значительную хирургическую заболеваемость и необходимость резекции кишечника. Хирурги должны обсудить вероятные события и возможные осложнения, связанные с процедурой, включая травмы кишечника, кровотечение, травмы половых путей, урологические травмы, возвращение тазовой боли и послеоперационную инфекцию.
2. Осмотр под наркозом и диагностическая лапароскопия
ПРИМЕЧАНИЕ: Предоперационная оценка и обследование под наркозом имеют решающее значение для безопасного входа в брюшину и руководства диагностической лапароскопией.
- Положение анестезируемого пациента в положении дорсальной литотомии. Руки должны быть подтянуты в нейтральной анатомической ориентации и должны быть приняты меры для защиты нервно-сосудистых областей.
- Проведите обследование под наркозом. Оцените наличие грыж брюшной стенки и рубцов, чтобы направлять размещение троакара, размер и положение органов малого таза, а также наличие узелков в ректовагинальной перегородке, а также другие возможные участки эндометриоза, не оцененные во время предшествующего тазового обследования.
- Подготовьте место операции.
- Используйте соответствующие средства (хлоргексидина глюконат в изопропиловом спирте для кожи, повидон-йод или хлоргексидин глюконат для влагалища) и дайте коже высохнуть. Накройте пациента стерильными шторами.
- Поместите мочевой катетер Фолея в мочевой пузырь для мониторинга диуреза и декомпрессии мочевого пузыря.
- Создайте пневмоперитонеум, используя стандартные методы с входом либо пери-пуповинно, либо в точке Палмера(рисунок 2).
ПРИМЕЧАНИЕ: Используйте наименьшие требуемые троакары и самое низкое давление инсуффляции, чтобы уменьшить послеоперационную боль и облегчить вентиляцию пациента. - Поместите по крайней мере два дополнительных нижних брюшных порта, как показано на рисунке 2.
- Выполнить диагностическую лапароскопию для исключения хирургической травмы при входе и выявления анатомии, спаек и возможных эндометриоидных имплантатов в брюшной полости (верхняя и нижняя части живота). Оцените наличие аваскулярных участков, свободных от спаек для размещения вспомогательного порта.
ПРИМЕЧАНИЕ: Размещение портов должно способствовать эргономике и обеспечивать полную визуализацию и манипуляции с тканями таза. - Полная диагностическая лапароскопия.
ПРИМЕЧАНИЕ: Для полной оценки таза может потребоваться комбинированный подход с адгезиолизом (см. шаги 3.1-3.4). Хирург может отложить полный адгезиолиз при балансировке его более высокого хирургического риска с преимуществами всесторонней оценки таза.- Поместите маточный манипулятор (см. Таблицу материалов)и используйте крутое положение Тренделенбурга для оптимизации визуализации тазовых структур.
- Выметайте подвижные структуры из таза с помощью атравматических захватов.
- Систематически оценивать все тазовые структуры и пространства. Биопсия любых возможных эндометриоидных поражений в диагностических целях.
ПРИМЕЧАНИЕ: Эндометриоз обычно проявляется в виде красных или белых поражений; однако его внешний вид может быть весьма изменчивым.- Используйте 30-градусный лапароскоп для визуализации структур по мере необходимости.
- Получите промывание таза свободной перитонеальной жидкостью.
- Оцените степень заболевания органов малого таза, используя проверенную систему.
ПРИМЕЧАНИЕ: Чаще всего используется пересмотренная система21 Американского общества репродуктивной медицины (rASRM). Тем не менее, индекс фертильности эндометриоза (EFI)22 наиболее подходит для прогнозирования результатов фертильности.
3. Лизис спаек
ПРИМЕЧАНИЕ: Эта фаза имеет решающее значение для воздействия, восстановления нейтрального анатомического положения и последующего улучшения функции половых путей. Спайки яичников могут предотвратить развитие фолликулов и экструзию разорванного фолликула с овуляцией, в то время как фимбриальные спайки могут поставить под угрозу подметание яйцеклетки. Кроме того, адекватный адгезиолиз имеет решающее значение для обеспечения проходимости маточных труб. Спайки создаются воспалительными состояниями, будь то предыдущие операции, инфекция или эндометриоз. Спайки препятствуют адекватному воздействию, искажают анатомию и впоследствии увеличивают риск осложнений при обращении с тканями и попытках плоского развития. Из-за искаженных анатомических плоскостей крупные тазовые сосуды и мочеточник часто находятся в непосредственной близости от мест рассечения. Хирург должен быть готов выполнить забрюшинную диссекцию и уретеролиз для безопасной идентификации анатомии.
- Рассмотрите возможность размещения дополнительных портов в это время, так как это позволит большему количеству инструментов работать в тандеме вместе с лапароскопом.
- Как только размещение портов является оптимальным, рассекайте спайки, чтобы обнажить придаточные вещества. Разделите «целующиеся» яичники и лизируйте трубные спайки, чтобы освободить длину всех сальпингов, включая фимбрии.
- Начните с тупого рассечения из здоровой ткани проксимально, работая в направлении плотных спаек и аномальной анатомии. Триангулят приложил усилия, чтобы обеспечить эффективное рассечение.
ПРИМЕЧАНИЕ: Тупое рассечение не всегда возможно при плотных спайках. Лучше всего начинать с пленочных спаек для мобилизации тазовых и сосудистых структур, чтобы облегчить плоское развитие между адгезионными структурами, которые могут потребовать резкого рассечения. Всасывающий ирригатор может тупо рассекать, толкать, подметать, гидрорассекать и аспирировать из хирургического поля без обмена инструментами. Используйте атравматические захваты, чтобы приложить тягу к чувствительным тканям, а также толкать и распространять. - Продолжайте вдоль плоскости рассечения до тех пор, пока она больше не может быть легко развита тупо, с осторожностью, чтобы избежать чрезмерной силы. Используйте ножницы или энергетические устройства с минимальным боковым тепловым распространением, такие как ультразвуковые ножницы, для рассечения плотных спаек, поскольку эти инструменты сводят к минимуму вероятность непреднамеренного повреждения.
- Для контроля кровотечения может потребоваться сфокусированная электрохирургия.
- Начните с тупого рассечения из здоровой ткани проксимально, работая в направлении плотных спаек и аномальной анатомии. Триангулят приложил усилия, чтобы обеспечить эффективное рассечение.
- Освободите яичник от соседних структур, таких как тазовая боковина и тупик. Убедитесь, что полная длина труб освобождается от спаек, включая фимбрии.
ПРИМЕЧАНИЕ: Яичник часто заключен в спайки, которые могут препятствовать захвату яйцеклеток сальпингами после овуляции. - Выполняют забрюшинную диссекцию и уретеролиз для безопасной идентификации анатомии до разделения адгезивных структур.
ПРИМЕЧАНИЕ: Этот шаг гарантирует, что мочеточник не будет случайно поврежден. Забрюшин лучше всего открывать, начиная с участка нормальной анатомии, прилегающего к эндометриозу, и обычно вводится на уровне тазовых краев боковой стенкой таза.
4. Хромопертубация
- Вводят разбавленный метиленовый синий(Таблица материалов)через маточный манипулятор.
- Лапароскопически оценивают растяжение маточной трубы и разлив красителя из фимбрий(рисунок 4). Если проходимость маточных труб не проявляется и фимбриированный конец кажется непоправимым, то выполняют сальпингэктомию.
- Если проходимость маточных труб не проявляется, выполните следующие действия.
- Обеспечьте адекватный фимбриолиз.
- Используйте атравматические захватчики, чтобы закрыть патентную трубку проксимально.
ПРИМЕЧАНИЕ: Краситель будет наиболее легко проходить через сторону с более низким давлением окклюзии. Используйте захватчики, чтобы временно закупорить одну сторону пациента и способствовать прохождению красителя через другую. - Замените маточный манипулятор специальным катетером для HSG и повторите попытку растяжения.
5. Устранение патологии маточных труб
ПРИМЕЧАНИЕ: Особенности аномальных сальпингов включают неправильные контуры от спаек или содержимого гидро-, гемато- или пиосальпинкса. Сальпинги также являются патологическими, если хромопертубация не может продемонстрировать проходимость после адекватного адгезиолиза. Аномальные сальпинги связаны с плохими показателями спонтанной беременности и риском внематочной беременности. Кроме того, ретроградный поток трубного содержимого может снизить скорость имплантации. Двусторонняя сальпингэктомия или окклюзия потребуют экстракорпорального оплодотворения для будущей фертильности и должны быть четко определены в хирургическом плане. Рассмотрите сальпингэктомию для непоправимого сальпинга, когда доступ к сальпингам и мезосальпинксу возможен. Проксимальная перевязка маточных труб для закупорки ретроградного потока расширенного трубного содержимого в полость эндометрия является приемлемой альтернативой. Проксимально закупоренные трубки могут быть оставлены in situ.
- Выявляют маточную трубу и инфундибулопелвическую связку.
- Обнажите и поднимите трубку с помощью захватчиков.
ПРИМЕЧАНИЕ: Фимбриированные концы должны поддерживаться вдали от яичника и тазовой боковины, чтобы избежать повреждения от непреднамеренного бокового теплового распространения на любую структуру. - Начинают рассечение просвета маточных труб от мезосальпинкса на фимбриированном конце. Избегайте инфундибулопелвтической перевязки связок и ограничьте количество иссекаемого мезосалпинкса, чтобы избежать повреждения анастомотических сосудистых соединений, которые поддерживают кровоснабжение яичников.
ПРИМЕЧАНИЕ: Сохранение кровоснабжения яичников. Эти сосудистые участки могут иметь потенциальное значение для поддержания овариального резерва. - Достигнув перешейка, перетекайте через полный просвет маточных труб, чтобы завершить сальпингэктомию.
ПРИМЕЧАНИЕ: Пациентка должна быть проинформирована о своем трубном статусе и наличии любой оставшейся трубной ткани после операции, поскольку это может повлиять на риск ее злокачественности. - Обеспечить адекватный гемостаз.
- Выполняют на контралатеральной стороне, если это применимо.
- Удалите образцы через троакар или в защитном устройстве.
6. Цистэктомия эндометриомы яичников
ПРИМЕЧАНИЕ: Цистэктомия предлагает самый низкий уровень рецидива эндометриомы и, как было продемонстрировано, улучшает болевые исходы и исходы спонтанной беременности; однако он также удаляет более нормальную ткань яичников, чем абляция (например, с помощью лазера CO2). Стенки кисты эндометриомы обычно прилипают от фиброза и сосудов у их основания. Хирург должен сбалансировать удаление нормальной паренхимы яичника и гемостаза с сохранением нормальной ткани яичника. Цистэктомия должна быть предпринята только в том случае, если ожидается, что у пациентки будет достаточный овариальный резерв после цистэктомии. Удаление эндометриомы у пациентов, желающих фертильности, как правило, ограничивается поражениями >3 см и только в том случае, если удаление улучшает доступность фолликулов или боль, связанную с эндометриозом.
- Определите яичник. Разделите оставшиеся спайки, чтобы освободить яичник. Приподнимите структуру с помощью захватов, чтобы облегчить обнажение стенки кисты.
ПРИМЕЧАНИЕ: Любое нарушение стенки кисты эндометриомы даст жидкость шоколадного цвета. - Поднимите яичник с помощью захватчиков, чтобы облегчить обнажение поражения. Разрезать самый тонкий участок коры яичников, чтобы обнажить стенку кисты эндометриомы(рисунок 5).
ПРИМЕЧАНИЕ: Этот разрез идеально делается над самой тонкой областью поверхности эндометриомы или на антимесентерической границе яичника. Избегайте множественных разрезов в коре яичников, так как это область, где расположены фолликулы. Альтернативные подходы к разработке плоскости расщепления включают инъекцию разбавленного вазопрессина или обычного физиологического раствора. - Используйте тракционно-встречное вытяжение, чтобы отделить стенку кисты от нормальной паренхимы яичника. Эффективно рассекать с помощью близкого размещения захватов с приложенной силой, перпендикулярной плоскости рассечения.
ПРИМЕЧАНИЕ: По мере развития хирургической плоскости регражируйте как стенку кисты эндометриомы, так и здоровую ткань яичника, чтобы обеспечить продолжение применения сил вытяжения вблизи места рассечения(рисунок 5). - После полного иссечения оценить оперативную кровать на предмет гемостаза.
ПРИМЕЧАНИЕ: Поскольку рассечение достигает продолговатого мозга яичников ближе к концу, может быть сложно продолжать из-за наличия маточно-яичниковых сосудов и возможности более оживленного кровотечения.- Используйте обильное орошение и аспирацию, чтобы удалить гемоперитонеум и оценить наличие активного кровотечения.
ПРИМЕЧАНИЕ: Рассмотрите возможность снижения давления инсуффляции, чтобы установить гемостаз. - Наблюдают за яичником в течение 1-3 мин по мере активации эндогенного коагуляционного каскада.
- Если кровотечение продолжается, применяют местные кровоостанавливающие средства. Такие агенты избегают необходимости применения энергии к ткани яичников и возможности повреждения фолликулов яичников. Рассмотрим лапароскопическое наложение швов при активно кровоточащем поражении сосудов.
- Если консервативное или медицинское применение не удается, применяйте сфокусированную ультразвуковую энергию, как только убедитесь в безопасном запасе от мочеполовых и желудочно-кишечных структур.
ПРИМЕЧАНИЕ: Выберите источник энергии с наименьшим потенциалом для повреждения яичников боковым тепловым распространением. Боковое тепловое распространение является самым низким при лазерной испарении, которая имеет минимальную глубину проникновения, за которой следует ультразвуковая энергия, за которой следует биполярная электрохирургия, в то время как монополярное электрохирургическое применение имеет наибольший потенциал для бокового теплового распространения и непреднамеренного повреждения соседних структур. Следует избегать электрохирургии рядом с кишечником или мочеточниками и разумно сводить к минимуму на яичнике.
- Используйте обильное орошение и аспирацию, чтобы удалить гемоперитонеум и оценить наличие активного кровотечения.
- Соберите все образцы для извлечения в мешок, чтобы снизить риск эндометриоза. Удаление образцов должно осуществляться под прямой визуализацией.
7. Устранение остальных участков эндометриоза по хирургическому плану
ПРИМЕЧАНИЕ: Эндометриоз вне яичника или трубок может оказывать ограниченное влияние на скорость спонтанного зачатия, но иссечение может быть особенно важным для лечения боли или дисфункциональных симптомов. Резекция имплантатов должна быть направлена на место. На этом этапе следует рассмотреть перитонеальные участки эндометриоза, а также другие глубокие инфильтративные участки. Часто требуется забрюшинное рассечение. Учитывайте болезненность таких процедур и цели пациента при определении необходимости таких шагов.
- Адрес перитонеальных имплантатов.
- Выберите места биопсии.
- Удалите или удалите все видимые перитонеальные имплантаты.
- Используйте ультразвуковую энергию, чтобы разделить брюшину, прилегающую к имплантату.
- Мобилизовать ткани, прилегающие к имплантату. Удаляйте имплантаты блоком.
- Удалить эндометриоз с боковины таза. Для этого может потребоваться забрюшинное рассечение соответствующих аваскулярных плоскостей и идентификация ветвей внутренней подвздошной артерии и течения мочеточника.
ПРИМЕЧАНИЕ: Уретеролиз должен быть выполнен с тупым рассечением с использованием техники толчка и растекания для создания безопасного края и сохранения сосудистого снабжения мочеточника.
- Решайте проблему глубокого инфильтрирующего эндометриоза (DIE) в соответствии с хирургическим планом.
ПРИМЕЧАНИЕ: Общие участки эндометриальных имплантатов включают задний тупик и маточно-крестцовые связки. Удаление заболевания, которое не может быть выбрито или безопасно удалено, может потребовать координации со специалистами, такими как урологические или колоректальные хирурги.
8. Закрытие
- Подтвердить гемостаз на операционной кровати.
- Закройте любые фасциальные дефекты размером более 1 см.
- Закройте кожу внутрикожно.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
В таблице 1 приведены результаты нашего примера пациента. Общее время работы составило 251 мин от индукции анестетика до экстубации, с предполагаемой кровопотерей 200 мл. Восстановительный период был несложным. Поскольку она хотела будущей беременности, удаленной от момента операции, она начала оральные контрацептивы. Гистопатологическое исследование выявило правый гидросальпинкс с паратубальной кистой, двусторонними эндометриомами (4,5 см и 3,7 см), тканью яичника.
В операции использовалась комбинация щадящих и оптимизирующих фертильность подходов к лапароскопической цистэктомии при эндометриоме яичников. Эндометриомы, ранее визуализированные на визуализации, такой как ультразвук илиМРТ (рисунок 1),были удалены из яичника. Размещение брюшного троакара(рисунок 2)позволило визуализировать все ключевые анатомические структуры таза, с демонстрацией независимой подвижности матки, фаллопиевых труб и яичников и отделением этих структур от мочевого пузыря, прямой кишки и боковых стенок таза в конце операции. Охарактеризована проходимость маточных труб(рисунок 3). Трубные спайки были лизированы, а поврежденные / непоправимые трубки были удалены, как только это было продемонстрировано.
Иссечение эндометриомы было достигнуто при минимальном количестве дополнительного здорового иссечения коры яичников(Рисунок 4)одновременно благодаря эффективному использованию техники зачистки(Рисунок 5). Было подтверждено, что все структуры кровоостанавливают в конце дела. Яичник был всесторонне оценен, и любое кровотечение было устранено с использованием наименее разрушительного вмешательства.
По завершении операции эта пациентка с двусторонними эндометриомами яичников и значительным заболеванием маточных труб была пролечена от боли, оптимизирована для спонтанного зачатия и позиционирована для проведения вспомогательной репродукции с минимальным снижением овариального резерва.
Рисунок 1:Предоперационная МРТ-визуализация. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2:Предлагаемое размещение брюшного порта. Круги обозначают минимальное трехпортовое размещение. Рассмотрите возможность размещения до двух дополнительных портов, обозначенных окруженным x. U представляет собой пупок, а P представляет точку Палмера. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3:Chromopertubation. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 4:Обнажение эндометриомы. Эндометриома (бледный, полупрозрачный объект) обнажается после проведения разреза над самым тонким участком поверхности эндометриомы. Дополнительное тупое рассечение зондом и всасывающим ирригатором освобождают адгезивную кору яичников от эндометриомы. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 5: Эффективное использование тяговых сил. (А) Рассечение эндометриомы от нормального яичника. Два захвата используются для размещения нисходящего вытяжения на стенке кисты эндометриомы. Параллельно захватчики стабилизируют и поднимают яичник, чтобы облегчить рассечение. (B)Размещение захватчиков в непосредственной близости от плоскости рассечения (наконечник стрелы) приведет к более эффективному рассечению. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
| Число | |
| Время работыa (мин) | 251 |
| Предполагаемая кровопотеря (мл) | 200 |
| Продолжительность пребывания (дней) | 0 |
| Послеоперационные осложнения | 0 |
| a Оперативное время - это количество минут между интубацией и экстубацией. | |
Таблица 1. Результаты репродуктивно-щадящей хирургической резекции.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Пациенты с диагностированным эндометриозом обычно сообщают о боли или дисфункции органов, связанной с имплантатами, включая бесплодие. До 50% пациенток с эндометриозом соответствуют критериям бесплодия23. Овариальный резерв, измеряемый по уровням АМГ, уровням ФСГ вокруг менструаций или количеству антральных фолликулов, используется для прогнозирования реакции пациента на стимуляцию гонадотропином. Хирургическое лечение эндометриомы, как известно, уменьшает овариальный резерв23. Однако овариальный резерв продолжает снижаться у пациенток с эндометриомами даже при консервативном ведении14. Ведение женщин с эндометриомой остается спорным, и принятие совместных решений имеет решающее значение. Многие пациенты выбирают хирургическую резекцию своего заболевания по различным показаниям, включая улучшение боли и оптимизацию послеоперационных результатов фертильности.
У бесплодных женщин с легким/умеренным эндометриозом (rASRM стадия I/II классификация21)хирурги должны иссечь или аблятировать поражения эндометриоза и выполнить адгезиолиз для улучшения показателей беременности17. Хотя исследования ограничены, исследования показывают, что удаление капсулы эндометриомы может помочь спонтанной и даже облегчить вспомогательную репродукцию. Эндометриомы могут мешать вспомогательной репродукции, поскольку они могут препятствовать развитию адекватной когорты антральных фолликулов и могут нести риск заражения, если эндометриома будет разрываться во время извлечения ооцитов1. Профессиональные общества и экспертные мнения поддерживают цистэктомию яичников при эндометриомах выше определенного размера среди симптоматических пациентов со значительными болевыми симптомами (>4 см), рефрактерной болью с медицинской точки зрения (<4 см), а также тех, кто планирует вспомогательное репродуктивное зачатие (АРТ) с беспокойством по поводу плохого количества антральных фолликулов или возможного разрыва кисты во время извлечения яйцеклеток (<4 см)1,24 . Кроме того, резекция эндометриомы предпочтительна по сравнению с дренажем и абляцией из-за более низких показателей рецидивов дисменореи и диспареунии после операции.
Тем не менее, у пациенток, которые только хотят фертильности и не сообщают о других симптомах, многие могут избежать операции, так как беременность часто возможна благодаря вспомогательной репродукции. Консервативное нехирургическое лечение следует особенно рассматривать для пациенток с уменьшенным овариальным резервом, которые планируют вспомогательную репродукцию, поскольку даже успешная операция может повлиять на их потенциал для получения адекватных ооцитов от стимуляции яичников. Для пациентов с эндометриомой, желающих хирургического лечения, гинекологическим хирургам настоятельно рекомендуется создавать хирургические планы для минимизации ятрогенного повреждения овариального резерва и оптимизации послеоперационных результатов фертильности.
Одним из важнейших преимуществ хирургии является то, что она дает возможность оценить и лечить выявленные поражения, которые могут препятствовать будущей фертильности2. Количество нормальной ткани яичника, удаленной вместе с эндометриомой, связано с опытом оператора и уменьшается с опытом25. Техника стриппинга является нашим предпочтением для цистэктомии яичников, поскольку она ограничивает использование электрохирургии на здоровой ткани яичников и тем самым снижает потенциал для бокового термического распространения. Точно так же следует приложить все усилия, чтобы ограничить повреждение анастомотического кровоснабжения яичников. Интраоперационное кровотечение из ткани яичника после иссечения эндометриомы является распространенным осложнением. Этот протокол описывает использование щадящего ультразвукового применения и использование гемостатических средств. Все яичники и связанные с ними сосудистые ткани должны управляться как можно более консервативно, чтобы сохранить овариальный резерв. Хотя это и не подробно описано в этом видео, альтернативные методы гемостаза, включая использование энергии плазмы, лазерное вапоризацию и наложение швов, должны рассматриваться при применении электрохирургии, когда это возможно.
Спайки и связанные с воспалением последствия эндометриоза особенно склонны к повреждению сальпингов, но решение об их удалении часто индивидуализировано. Если хромопертубация после максимального адгезиолиза демонстрирует обструкцию половых путей, спонтанное зачатие через пораженную трубку маловероятно, а сальпингэктомия может снизить риск внематочной беременности. Тем не менее, сальпингэктомия, по-видимому, оказывает небольшое, но обнаруживаемое пагубное влияние на реакцию яичников на контролируемую гиперстимуляцию яичников26. Решение об удалении пораженных сальпингов является более четким для лечения гидросальпинкса или гематосальпинкса, поскольку рефлюкс этой жидкости в полость эндометрия, по-видимому, напрямую ставит под угрозу имплантацию и ранние сроки беременности.
В заключение, этот протокол визуально рассматривает методы цистэктомии яичников и выделяет важные хирургические принципы во время рассечения и иссечения эндометриомы для уменьшения потери овариального резерва. Сохраняющая фертильность резекция эндометриомы яичников также включает восстановление нормальной анатомии посредством адгезиолиза, оценку проходимости маточных труб и иссечение непоправимой ткани и удаление экстравариального эндометриоза.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Все авторы не сообщают о раскрытии информации или конфликте интересов.
Acknowledgments
Никакой.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Basic laparoscopy | |||
| 1L bag 0.9% NaCl solution | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| 1-10% povidone-iodine | Sterile prep | ||
| 2% chlorhexidine gluconate in 70% isopropyl alcohol for skin | Sterile prep | ||
| 4% chlorhexidine gluconate | Sterile prep | ||
| 5mm laparoscopic trocar and sleeve x 3 | Covidien | ONB5STF | Diagnostic laparoscopy |
| 12mm laparoscopic trocar and sleeve | Covidien | ONB12STF | Diagnostic laparoscopy and larger size facilitates specimen retrieval bag |
| CO2 insufflator | Stryker | 620-040-504 | Diagnostic laparoscopy |
| CO2 insufflator tubing | Stryker | 620-030-201 | Diagnostic laparoscopy |
| Electrosurgical generator | Covidien | VLFT10GEN | Diagnostic laparoscopy |
| Foley kit and urometer bag | Bard | 153214 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 0 degree | Olympus | WA4KL500 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 30 degree | Olympus | WA4KL530 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic suction irrigation pool tip | Stryker | 250-070-406 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| StrykeFlow II suction irrigator | Stryker | 250-070-500 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction tubing | Stryker | 250-070-403 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction/vacuum source | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| Cystectomy and Salpingectomy | |||
| 10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | Specimen retrieval bag to be used in 12mm laparoscopic trocar site |
| Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Bipolar Cord | Stryker | 250-040-016 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Ultrasonic generator unit | Ethicon | GEN11 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Vasopressin solution (20 units in 50 to 100cc of injectable saline) | Cystectomy | ||
| Chromopertubation | |||
| 10mg methylene blue in 150mL 0.9% NaCl solution | Pigmented solution for chromopertubation | ||
| ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | Chromopertubation, diagnostic laparoscopy, lysis of adhesions |
| Hemostatic agents | |||
| Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
| Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
References
- Dunselman, G. A. J., et al. ESHRE guideline: Management of women with endometriosis. Human Reproduction. 29 (3), 400-412 (2014).
- Chapron, C., et al. Surgical management of deeply infiltrating endometriosis: an update. Annals of the New York Academy of Sciences. 1034, 326-337 (2004).
- Macer, M. L., Taylor, H. S. Endometriosis and infertility. A review of the pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 39 (4), 535-549 (2012).
- Schenken, R. S., Asch, R. H., Williams, R. F., Hodgen, G. D. Etiology of infertility in monkeys with endometriosis: Measurement of peritoneal fluid prostaglandins. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 150 (4), (1984).
- Raffi, F., Metwally, M., Amer, S. The impact of excision of ovarian endometrioma on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 97 (9), 3146-3154 (2012).
- Kasapoglu, I., et al. Endometrioma-related reduction in ovarian reserve (ERROR): a prospective longitudinal study. Fertility and Sterility. 110 (1), 122-127 (2018).
- Toya, M., et al. Moderate and severe endometriosis is associated with alterations in the cell cycle of granulosa cells in patients undergoing in vitro fertilization and embryo transfer. Fertility and Sterility. 73 (2), (2000).
- Pal, L., et al. Impact of varying stages of endometriosis on the outcome of in vitro fertilization-embryo transfer. Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 15 (1), (1998).
- Hornstein, M. D., Barbieri, R. L., McShane, P. M. Effects of previous ovarian surgery on the follicular response to ovulation induction in an in vitro fertilization program. Journal of Reproductive Medicine for the Obstetrician and Gynecologist. 34 (4), (1989).
- Morcos, R. N., Gibbons, W. E., Findley, W. E. Effect of peritoneal fluid on in vitro cleavage of 2-cell mouse embryos: Possible role in infertility associated with endometriosis. Fertility and Sterility. 44 (5), (1985).
- Holoch, K. J., Lessey, B. A.
- Younis, J. S., Shapso, N., Fleming, R., Ben-Shlomo, I., Izhaki, I. Impact of unilateral versus bilateral ovarian endometriotic cystectomy on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update. 25 (3), 375-391 (2019).
- Busacca, M., et al. Postsurgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 195 (2), 421-425 (2006).
- Tsolakidis, D., et al. The impact on ovarian reserve after laparoscopic ovarian cystectomy versus three-stage management in patients with endometriomas: a prospective randomized study. Fertility and Sterility. 94 (1), 71-77 (2010).
- Tsoumpou, I., Kyrgiou, M., Gelbaya, T. A., Nardo, L. G. The effect of surgical treatment for endometrioma on in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis. Fertility and Sterility. 92 (1), 75-87 (2009).
- Medeiros, L. R. F., et al. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumour. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2009).
- Jacobson, T. Z., Duffy, J. M. N., Barlow, D., Koninckx, P. R., Garry, R. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis. [Review] [36 refs][Update in Cochrane Database Syst Rev. 2014;8:CD001300; PMID: 25130257], [Update of Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD001300; PMID: 11687104]. The Cochrane Database of Systematic Reviews. , (2009).
- Carmona, F., Martínez-Zamora, M. A., Rabanal, A., Martínez-Román, S., Balasch, J. Ovarian cystectomy versus laser vaporization in the treatment of ovarian endometriomas: A randomized clinical trial with a five-year follow-up. Fertility and Sterility. 96 (1), (2011).
- Hart, R. J., Hickey, M., Maouris, P., Buckett, W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2008).
- Vignali, M., et al. Surgical excision of ovarian endometriomas: Does it truly impair ovarian reserve? Long term anti-Müllerian hormone (AMH) changes after surgery. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 41 (11), 1773-1778 (2015).
- Revised American Society for Reproductive Medicine. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis. Fertility and Sterility. 67 (5), 817-821 (1997).
- Adamson, G. D., Pasta, D. J. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertility and Sterility. 94 (5), 1609-1615 (2010).
- Endometriosis and infertility Committee. Endometriosis and infertility: A committee opinion. Fertility and Sterility. 98 (3), (2012).
- Miller, C. E. The endometrioma treatment paradigm when fertility is desired: A systematic review. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 28 (3), 575-586 (2021).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of specimens from laparoscopic endometrioma excision performed by different surgeons: Does the surgeon matter. Fertility and Sterility. 95 (6), (2011).
- Kotlyar, A., Gingold, J., Shue, S., Falcone, T. The effect of salpingectomy on ovarian function. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 24 (4), 563-578 (2017).
