Summary
مع التقدم في تقنيات التنظير البطني ، تم التعرف على نطاق واسع على استئصال البنكرياس المعياري الجذري السابق (L-RAMPS). ومع ذلك ، نظرا للعديد من الصعوبات التقنية في هذا الإجراء ، لا يزال نهج الشريان أولا في L-RAMPS غير شائع. هنا ، قمنا بتطوير نهج الشريان الظهري الذيلي ل L-RAMPS ، والذي قد يكون آمنا ومفيدا لأورام عنق البنكرياس.
Abstract
يعد الاستئصال الجذري بالمنظار لعنق البنكرياس أحد أكثر العمليات الجذرية تعقيدا لسرطان البنكرياس ، خاصة للمرضى الذين خضعوا للعلاج الكيميائي المساعد الجديد. هنا ، نقدم تقنية لإجراء استئصال البنكرياس والطحال المعياري الجذري بالمنظار (L-RAMPS) باستخدام نهج الشريان الظهري الذيلي من خلال الاستفادة الكاملة من أوضاع الرؤية والتشغيل عالية الدقة لمنظار البطن.
يتم توفير الابتكار والأمثل لهذه العملية في البروتوكول. يجب إعطاء الأولوية لمستوى الاستئصال الظهري ، بما في ذلك الجانب الظهري للشريان المساريقي العلوي (SMA) ، والجانب الظهري من رأس البنكرياس ، وجذر الشريان البطني (CeA) ، والجانب البطني للأوعية الكلوية اليسرى ، و hilum الكلوي. بشرط أن تكون عملية سرطان الرقبة والجسم البنكرياس ممكنة وآمنة ، فإن الخطوة الثانية هي إجراء استئصال الورم في كتلة تحيط ب SMA و CeA من الجانب الذيلي إلى الجانب الرأسي لزيادة معدل استئصال R0 (صفر جذري) والمزيد من التشخيص.
Introduction
استئصال البنكرياس والطحال المعياري الجذري (RAMPS) هو إجراء رائع للأورام الخبيثة الموجودة في جسم البنكرياس أو ذيله ، والذي وصفه ستراسبرغ لأول مرة في عام 2003. تم تصميم استراتيجية العملية هذه بناء على تصريف الدم والعقدة الليمفاوية في البنكرياس ، من أجل تحقيق طائرات تشريح خالية من الورم واستئصال جذري للعقد الليمفاوية الإقليمية1. أصبح RAMPS ذو قيمة متزايدة من قبل الجراحين لأنه يمكن أن يكون مواتيا للحصول على هوامش خالية من الأورام ونتائج البقاء على قيد الحياة مواتية نسبيا2،3،4. مع التقدم في الأدوات والتقنيات الجراحية طفيفة التوغل ، تم تعميم المنحدرات بالمنظار (L-ramps) تدريجيا بسبب العديد من المزايا ، بما في ذلك فقدان الدم أثناء الجراحة بشكل أقل ، وانخفاض متطلبات نقل الدم ، وعدد أقل من أحداث الشق مثل الألم والعدوى1. بالنسبة للمرضى المختارين جيدا الذين يعانون من سرطان أقنية البنكرياس الغدية البعيدة (PDAC) ، أظهرت الدراسات الحديثة أن L-RAMPS يمكن أن يكون نهجا فعالا وآمنا1،5،6.
في استئصال البنكرياس والاثني عشر (PD) لورم خبيث حول منطقة رأس البنكرياس ، يعد نهج الشريان أولا استراتيجية مقبولة على نطاق واسع مع العديد من المزايا. المبدأ الأساسي لهذه الطريقة هو استكشاف الشريان المساريقي العلوي (SMA) في المراحل المبكرة من الجراحة من أجل تحديد جدوى الاستئصال الجذري قبل نقل البنكرياس أو ربط الأوعية الرئيسية7،8،9. وقد أظهرت الدراسات الحديثة أن هذا النهج القائم على الشريان أولا قد يخفف من تكوين الاحتقان الوريدي للبنكرياس والطحال البعيدين ويسهم في السيطرة الفعالة على النزيف في المناطق الجراحية؛ إلى جانب ذلك ، فإنه يجعل تشريح العقدة الليمفاوية حول SMA أكثر ملاءمة7،10،11. لهذه الأسباب ، أصبحت استراتيجية الشريان أولا مكونا مهما لمرض باركنسون وتوفر نظرة ثاقبة على سرطان البنكرياس على الجانب الأيسر.
حتى الآن ، تم الإبلاغ عن بعض طرق الشريان أولا فقط لإجراءات L-RAMPS 5,6. المفهوم الأساسي لهذه الأساليب هو أنه أثناء جراحة سرطان البنكرياس ، يجب اكتشاف تسلل الورم إلى SMA قبل أداء خطوات جراحية لا رجعة فيها ، مثل نقل حمة البنكرياس أو ربط واستئصال الأوعية الرئيسية12,13.
هنا ، قمنا بتطوير نهج الشريان الظهري الذيلي ل L-RAMPS ، والذي قد يكون آمنا ومفيدا للأورام في عنق البنكرياس. أدى إجراءنا إلى تحسين النهج الروتينية للشريان أولا لإجراءات L-RAMPS التي أبلغ عنها ياماموتو وكاواباتا12,14. وبعبارة أخرى، قمنا باستكشاف وفصل SMA أولا من خلال النهج الظهري الذيلي، وهي طريقة لم يتم الإبلاغ عنها من قبل. الهدف والمزايا من هذا الإجراء هو ضمان جدوى وسلامة العملية لسرطان الرقبة والجسم البنكرياس ، مما قد يحسن معدل استئصال R0 والمزيد من التشخيص.
ومع ذلك ، يجب أن يكون لدى الجراحين الذين يعتزمون استخدام هذا الإجراء خبرة كبيرة في جراحة البنكرياس بالمنظار. حتى لو اجتازوا منحنى التعلم ، فمن الأهمية بمكان تقييم حالة المريض ، بما في ذلك نوع الورم ، وحالة الأوعية الدموية ، وغيرها من المعلمات ، لأن هذا الإجراء يتطلب تقنيات استئصال متطورة.
في هذه المقالة ، نقدم حالة لمريض ذكر يبلغ من العمر 50 عاما مصاب ب PDAC ، تم تأكيده بواسطة خزعة الشفط بالإبرة الدقيقة الموجهة بالموجات فوق الصوتية بالمنظار (EUS-FNA) ، والذي خضع ل L-RAMPS بعد العلاج الكيميائي المساعد الجديد قبل الجراحة. هدفنا هو إظهار السلامة السريرية وجدوى L-RAMPS باستخدام نهج الشريان الظهري الذيلي ، ونتائجه السرطانية في المرضى الذين يعانون من PDAC الموجود في عنق البنكرياس أو الجسم أو الذيل.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
يتبع هذا البروتوكول المبادئ التوجيهية لأخلاقيات المستشفى الثاني التابع لجامعة قوانغتشو للطب الصيني. تم الحصول على موافقة مستنيرة من المريض على هذه المقالة والفيديو.
1. اختيار المريض
- تأكد من أن المرضى لديهم PDAC في عنق البنكرياس والجسم والذيل كما هو مؤكد من خلال التصوير المقطعي المحوسب المحسن (CT) على النقيض من ذلك. يشار إلى هذا الإجراء في الحالات التالية: سرطان البنكرياس القابل للاستئصال وسرطان البنكرياس القابل للاستئصال الحدودي بعد العلاج المساعد الجديد. تزداد إمكانية الاستئصال الجذري عندما يتراجع الورم بشكل ملحوظ بعد العلاج المساعد الجديد الفعال.
ملاحظة: في الحالة المعروضة ، كشف التصوير المقطعي المحوسب عن وجود ورم في عنق بنكرياس المريض ، والذي كان على الأرجح سرطانيا. - لا تقم بإجراء هذه الجراحة في الحالات التالية: (1) PDAC النقيلي. (2) سوء صحة المريض بشكل عام ، حيث يكون الجسم غير قادر على تحمل الجراحة الكبرى ؛ (3) في حالة وجود ورم البنكرياس الذي يتسلل إلى الوريد الطحالي أو شرايين الدم الرئيسية بخلاف الشريان الطحالي.
- في سن مبكرة من منحنى التعلم ، لا تختار الحالات الصعبة ، على سبيل المثال: المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة مع مؤشر الحد الأقصى للجسم (BMI) >35 كجم / م2 ؛ المرضى الذين عانوا من التهاب البنكرياس المتكرر ، حيث قد يكون لديهم حالة حمة البنكرياس سيئة للغاية ؛ المرضى الذين يخضعون للعلاج الإشعاعي المستهدف البنكرياس ؛ المرضى الذين يعانون من بضع البطن السابق ، إلخ. بمجرد الحصول على خبرة واسعة في الجراحة بالمنظار ، يمكن أيضا اختيار المرضى الذين يعانون من هذه الحالات15.
2. التقنية الجراحية
- إعداد المنطوق
- ضع المريض المخدر على طاولة العمليات في وضع ضعيف. تأكد من أن الساقين متباعدتان.
- أثناء العملية المعقمة ، قم بتعريض المنطقة فوق العانة بما فيه الكفاية لاستخراج العينات بواسطة شق Pfannenstiel. تأكد من أن الجراح الأول على الجانب الأيمن من المريض ، والمساعد الأول على الجانب الأيسر ، والمساعد الثاني مع منظار البطن بين ساقي المريض. يستخدم هذا الإجراء تقنية خمسة منافذ، كما هو موضح في الشكل 1.
- بعد إنشاء pneumoperitonum ، أدخل مبزل 12 مم أسفل السرة. قم بتثبيت المبزل الأربعة التالية بشكل آمن على جدار البطن في وضع ترتيب نصف دائري بمساعدة المجال البصري بالمنظار.
- مرحلة الاستكشاف
- قم بإجراء تنظير البطن التشخيصي الروتيني من البداية لفحص الكبد والأسطح البريتونية بحثا عن ورم خبيث إضافي في البنكرياس.
- افتح الكيس الأصغر باستخدام سكين الموجات فوق الصوتية عن طريق تقسيم الرباط المعدي على بعد حوالي 2 سم من الشريان والوريد المعدي المعدي.
- تشريح واستئصال الأوعية المعدية القصيرة لتسهيل استئصال الطحال.
ملاحظة: يمكن أيضا اكتشاف الأوعية المعدية القصيرة الأكثر تفوقا في هذه المرحلة لتحسين التحكم في النزيف. - المعدة فوق سطح البنكرياس باستخدام متراجع الكبد لخلق مساحة كافية للإجراءات الجراحية حول منطقة فوق البنكرياس.
- عزل واستئصال الأربطة الطحالية والمحيطة بالطحال بسكين الموجات فوق الصوتية ، لزيادة كشف الانثناء الطحالي للقولون وذيل البنكرياس.
ملاحظة: استخدم التصوير بالموجات فوق الصوتية أثناء العملية الجراحية عندما لا يتم تحديد الهياكل المحلية بوضوح. يظهر سرطان البنكرياس الغدي في التصوير بالموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة (الولايات المتحدة) ككتلة ناقصة الصدى مع هوامش غير محددة بشكل جيد. - قم بتقسيم وتمرير الفجوة بين السطح الخلفي لعنق البنكرياس وجزء التقاطع من SMV والوريد البابي (PV) والوريد الطحالي. ثم قم بمسح هذه المنطقة بعناية للتحضير لانتقال البنكرياس.
- مرحلة التشريح
- تحديد مستوى الاستئصال الظهري ، بما في ذلك الجانب الظهري من SMA ، والجانب الظهري من رأس البنكرياس ، وجذر CeA ، والجانب البطني لأوعية الشريان الكلوي الأيسر ، و hilum الكلوي.
- ارفع القولون المستعرض والمساريق أولا على الجانب الظهري من رأس البنكرياس. قم بإجراء مناورة Kocher لفضح السطح الأمامي للوريد الكلوي الأيسر (LRV).
ملاحظة: طريقة عرض لعدة سنتيمترات من LRV في هذه المرحلة مفيدة لخطوات الإجراء اللاحقة، عندما يمكن التعامل مع LRV على الجانب الآخر. استكشف المجموعة 16 العقدة الليمفاوية (العقد شبه الأبهرية). - ضع الأمعاء الدقيقة بأكملها على الجانب الأيمن لتوفير الوصول إلى الجانب الظهري من SMA. حدد SMA فوق LRV ، ثم قم بتشريحه على طول مستواه حول القناة الأنفية على الهامش الأمامي الأيسر وافصله عن البنكرياس16.
- قم بتنفيذ النهج على الجانب البطني من أوعية الشريان الكلوي و hilum الكلوي كما هو موضح في الخطوة 2.3.5.
- قم بإجراء نطاق الاستئصال إلى المستوى الأيسر والخلفي خلف الغدة الكظرية وعلى سطح الكلى اليسرى في RAMPS الخلفية.
ملاحظة: على الجانب الأيسر من الشريان الأورطي، يتم اتباع الشريان الكلوي الأيسر. - اتبع الخطوات 2.3.7-2.3.10 للوصول إلى جوهر طريقة CeA.
- العودة إلى منطقة القولون العلوي. تشريح الشريان الكبدي المشترك والشريان المعدي المعوي (GDA)، ثم تحديد الشريان الكبدي الصحيح.
- تشريح الغدد الليمفاوية المعدية المعدية المعوية ، وخاصة المجموعة الثامنة من الغدد الليمفاوية17.
- حرك GDA إلى الجانب الأيمن باستخدام شريط مطاطي لفضح السطح الأمامي للكهروضوئية.
- فضح جذر CeA. للقيام بذلك ، قم بتشريح الشريان الكبدي المشترك إلى أصله ، وتشريح CeA مجانا في أصله من الشريان الأورطي البطني.
- تشريح حول SMA و CeA من الجانب الذيلي إلى الجانب الرأسي. لهذا النهج، اتبع الخطوات 2.3.12-2.3.14.
- تشريح SMA على طول مستواه حول القناة على الهامش الأمامي الأيسر.
ملاحظة: يتم عرض السطح الأمامي ل SMA بشكل جيد تحت النفق الذي تم إنشاؤه سابقا أسفل عنق البنكرياس. الشريان البنكرياسي الظهري هو تفرع شرياني إلى البنكرياس ، والذي سيتم استكشافه من جذر SMA. - افصل البنكرياس البعيد عن خلف الصفاق ثم قم بإدارة الوريد المساريقي السفلي (IMV).
ملاحظة: كميزة لاستخدام تقنية نهج الشريان الظهري الذيلي ، قم بإنشاء مساحة تشريحية بين SMA والبنكرياس. حتى الآن ، يمكن تحقيق التحكم في نزيف SMA بسهولة ، حيث أن معظم المساحة الموجودة على الجانب الأيسر من SMA مكشوفة بالفعل. - بعد استبعاد تسلل الورم من السطح الأمامي لل SMA ، يتعرض SMV تحت عنق البنكرياس.
ملاحظة: استبعاد تسلل الورم على السطح الأمامي لل SMA ، نظرا لحقيقة أن الضفيرة الوعائية والضفيرة العصبية المحيطة ب SMA يمكن قطعها تماما أثناء العملية. - وفقا لسمك البنكرياس والملمس في عنق البنكرياس ، قم بنقل حمة البنكرياس باستخدام جهاز دباسة ميكانيكي مع خرطوشة مقابلة18,19. خياطة قناة البنكرياس مع خياطة البولي بروبلين 5-0. إجراء الفحص المرضي المجمد لهامش عنق البنكرياس.
- قم بربط جذر الوريد الطحالي بمشبك وعائي وشديده بشكل حاد.
- لتكوين هيكل عظمي للشريان الكبدي المشترك (CHA) والشريان المعدي الأيسر والشريان الطحالي (SpA) و CeA ، تشريح ومسح الغدد الليمفاوية فوق البنكرياسية في كتلة واحدة .
- استئصال الدهون والأنسجة الليفية من الذيلية إلى الجانب الرأسي من SMA و CeA.
- قم بإزالة الغدد الليمفاوية من مثلث هايدلبرغ ، الذي يحده PV و CeA و SMA.
- خلال هذا الإجراء ، قم بعزل وتقسيم أصل SpA بسبب المساحات الظهرية والذيلية الأكبر التي تم إنشاؤها.
- قم بتعريض LRV لتحديد مستوى التشريح الظهري.
ملاحظة: يجب إزالة الغدة الكظرية اليسرى ولفافة جيروتا بالكامل ل RAMPS الخلفي20,21. - أخيرا ، باستخدام طريقة ما قبل الصف (من اليمين إلى اليسار) ، قم بتشريح البنكرياس والطحال البعيدين ، وكذلك الأنسجة الرخوة المحيطة.
ملاحظة: كما هو موضح في الشكل 2 ، فإن الحد الرأسي لمنطقة الاستئصال هو الحجاب الحاجز ، والحد الذيلي هو LRV ، والنطاق الداخلي على الجزء الجانبي الأيسر من الشريان الأورطي. أخيرا ، أدخل وضع أنبوبين للتصريف في جذع البنكرياس ومناطق العطلة الطحالية.
3. متابعة ما بعد الجراحة
- قم بإجراء تصوير بالموجات فوق الصوتية الملونة دوبلر أو التصوير المقطعي المحوسب للبطن في اليوم 7 بعد العملية الجراحية لتقييم حالة البطن.
- تحقق من مستوى الأميليز لسائل تصريف البطن في اليوم 3 واليوم 5 واليوم 7 بعد العملية الجراحية لتقييم ناسور البنكرياس ، وهو أحد المضاعفات الخطيرة.
ملاحظة: يمكن تشخيص ناسور البنكرياس بعد العملية الجراحية (POPF) عندما يكون مستوى الأميليز في سائل التصريف أكثر من ثلاثة أضعاف الحد الأعلى لنشاط الأميليز الطبيعي في المصل ، المرتبط بتطور / حالة ذات صلة سريريا ترتبط مباشرة بناسور البنكرياس22. - قم بإزالة التصريف عندما يكون مستوى الأميليز أقل من ثلاثة أضعاف الحد الأعلى للأميلاز الطبيعي في المصل.
- قم بإجراء 6-8 دورات من العلاج الكيميائي المساعد باستخدام برنامج gemcitabine plus nab-paclitaxel بعد 6-8 أسابيع من الجراحة.
- إجراء متابعة طويلة الأجل بعد الجراحة. قم بإجراء المتابعة كل 3 أشهر في السنة الأولى ، وكل 3-6 أشهر في السنة الثانية ، ثم كل 6 أشهر بعد ذلك. يجب إعادة فحص مستضد الكربوهيدرات 199 (CA-199) أو CeA أو الموجات فوق الصوتية دوبلر بلون البطن أو التصوير المقطعي المحوسب أثناء المتابعة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
كان لدى رجل يبلغ من العمر 50 عاما يعاني من عدم الراحة في الجزء العلوي من البطن وسوء التغذية المزمن ورم 3.2 سم × 2.5 سم في عنق البنكرياس تم تحديده. كان يتمتع بصحة جيدة في السابق وكان لديه مؤشر كتلة جسم طبيعي (19.9 كجم / م2).
لم يتم الكشف عن أي ورم خبيث بعيد أو أوعية رئيسية (إلى جانب الشريان والوريد الطحالي) أو تسلل العقدة الليمفاوية في تقييم التصوير قبل الجراحة. تم إجراء الشفط بالإبرة الدقيقة الموجه بالموجات فوق الصوتية بالمنظار (EUS-FNA) لتأكيد التشخيص المرضي ل PDAC. خضع المريض لأربع دورات من العلاج الكيميائي المساعد الجديد باستخدام برنامج gemcitabine plus nab-paclitaxel. ساعد الدواء على تخفيف الأعراض السريرية ، وانخفض مستضد الكربوهيدرات 199 (CA-199) من 4,666 U / mL إلى 1,350 U / mL ، في حين انخفض القطر الأقصى للورم من 3.2 سم إلى 2.5 سم (انظر الشكل 3).
يتم عرض نتائج الجراحة في الجدول 1. كان الوقت الإجمالي للإجراء 240 دقيقة ، مع فقدان الدم من 50 مل. كان تعافي المريض غير معقد ، وخرج من المستشفىفي اليوم ال 9 بعد الجراحة. في اليوم 3 بعد العملية الجراحية (POD 3) ، كان مستوى الأميليز في سائل الصرف 1,645 U / L. تمت إزالة التصريف في POD 7 عندما كان مستوى الأميليز 54 U / L. تم تصنيف هذا على أنه الصف A POPF. لم يتم العثور على سائل بريتوني في فحص التصوير المقطعي المحوسب بعد العملية الجراحية على POD 7 (انظر الشكل 4). تعافى المريض بشكل جيد وخرج من المستشفى في الساعة 9 من يوم الدكتوراه.
كشف علم الأمراض النسيجية عن سرطان غدي قنوي متمايز بشكل معتدل مع التليف الخلالي ، مما يؤكد التشخيص قبل الجراحة. قد يكون التليف الخلالي البنكرياس بسبب العلاج الكيميائي المساعد الجديد قبل الجراحة (انظر الجدول 1). كانت هوامش استئصال عنق البنكرياس والصفاق الخلفي جذرية مجهرية (R0). تم الكشف عن 15 عقدة ليمفاوية فقط ، ولم يكن أي منها متورطا. تم تنظيم الورم باسم T2N0M0 (AJCC 8الطبعة ). خضع المريض لست دورات من العلاج الكيميائي المساعد باستخدام برنامج gemcitabine plus nab-paclitaxel.
الشكل 1: موقف الجراحين. الجراح الأول على يمين المريض ، والمساعد الأول على اليسار ، والمساعد الثاني ، الذي يحمل منظار البطن ، بين ساقي المريض. يتم تنفيذ الإجراء باستخدام تقنية خمسة منافذ. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: الاستئصال. يمتد نطاق الاستئصال حتى القشرة الحجابية ، وصولا إلى LRV ، وإلى الجزء الجانبي الأيسر الخلفي من الشريان الأورطي على الجانب الخلفي. الاختصارات: جيش الرب للمقاومة = الشريان الكلوي الأيسر، IVC = الوريد الأجوف السفلي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3: تظهر الصور الكتلة في عنق البنكرياس. بعد العلاج الكيميائي المساعد الجديد ، تم تقليل الحد الأقصى لقطر الورم من (A) 3.2 سم إلى (B) 2.5 سم .
الشكل 4: تظهر صورة التصوير المقطعي المحوسب أنه لم يتم العثور على أي سائل بريتوني على POD 7. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
| متغير | غب |
| أثناء العملية الجراحية | |
| وقت التشغيل، دقائق | 240 |
| فقدان الدم أثناء العملية الجراحية، مل | 50 |
| ما بعد الجراحة | |
| ناسور البنكرياس بعد العملية الجراحية (POPF) | الصف أ |
| إزالة الاستنزاف، يوم ما بعد الجراحة | 7 |
| الإقامة في المستشفى بعد العملية الجراحية، أيام | 9 |
| التشخيص المرضي | جذريا (R0) استئصال سرطان غدي الأقنية مع التليف الخلالي ، 2cm |
الجدول 1: النتائج التمثيلية للجراحة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
على الرغم من معدلات البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات من PDAC ، إلا أن هذا لا يزال غير مرض للمرضى الذين لديهم فرصة للاستئصال الجذري ؛ كانت الجراحة هي الطريقة العلاجية العلاجية الوحيدة حتى الآن22. يتم تقييم حالة الاستئصال في الغالب من خلال ظروف السفن الحرجة الإقليمية ، بما في ذلك SMA و CeA و CHA و SMV24,25. على الرغم من أن التصوير الشعاعي قبل الجراحة يمكن أن يوفر معلومات كافية حول حالات الأوعية الدموية ، إلا أن الاستكشاف الجراحي هو الطريقة المباشرة للمرضى الذين لديهم تقييم غموض ، خاصة بالنسبة لأولئك الذين خضعوا سابقا للعلاج الكيميائي المساعد الجديد. وبالتالي ، فإن التقييم المبكر للاستئصال الجذري أثناء الجراحة له أهمية كبيرة من أجل تجنب التشغيل اللاحق غير الضروري وتحسين معدل استئصال R0.
يعد الاستئصال الجذري بالمنظار لعنق البنكرياس أحد أكثر العمليات الجذرية تعقيدا لسرطان البنكرياس. توفر هذه الدراسة استراتيجية جراحية L-RAMPS عبر نهج الشريان الظهري الذيلي ، والذي قد يتطور ليكون إجراء موحدا وقابلا للتكرار وفعالا من الناحية السرطانية في المراكز ذات الحجم الكبير مع جراحين ذوي خبرة. قد يقدم رؤية جديدة لجانب الشريان أولا من خلال نهج طفيفة التوغل ويمكن أن يحدد جدوى الاستئصال الجذري في المرحلة المبكرة من RAMPS.
الجزء الأكثر أهمية في هذه التقنية هو أنه ينبغي إعطاء الأولوية لتأكيد مستوى الاستئصال الظهري ، والذي يحتوي على الأجزاء التالية: الجانب الظهري من الشريان المساريقي العلوي (SMA) ، والجانب الظهري من رأس البنكرياس ، وجذر الشريان البطني (CeA) ، والجانب البطني للأوعية الكلوية اليسرى ، و hilum الكلى. بشرط عدم اختراق الورم لجميع الأجزاء المهمة ، يمكن للجراحين ضمان جدوى وسلامة العملية الجذرية ، ثم استئصال الورم في كتلة حول SMA و CeA من الجانب الذيلي إلى الجانب الدماغي. تهدف هذه الاستراتيجية الجراحية إلى تحسين معدل استئصال R0 وزيادة البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل.
يجب إجراء هذا الإجراء المعقد من قبل فرق جراحية ذات خبرة عالية مع كل من المهارات الجراحية البنكرياسية المفتوحة والمنظار. منحنى التعلم حاد لأن تنفيذ هذه الطريقة الجراحية له متطلبات عالية لتعاون الفريق الجراحي ، والإدراك التشريحي لهذه المنطقة المعقدة ، والقدرة على الاستجابة المرنة ضد الاختلافات غير المتوقعة. لهذه الأسباب، تجعل الحالات المحدودة من الصعب تصميم التجارب السريرية العشوائية وإنجازها، لذلك يصعب إنشاء أدلة عالية المستوى على نتائج الفترة المحيطة بالجراحة والبقاء على قيد الحياة لهذه التقنية.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
اي.
Acknowledgments
اي.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
| Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
References
- Kim, E. Y., Hong, T. H. Initial experience with laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy for left-sided pancreatic cancer in a single institution: technical aspects and oncological outcomes. BMC Surgery. 17 (1), 2 (2017).
- Strasberg, S. M., Fields, R. Left-sided pancreatic cancer: distal pancreatectomy and its variants: radical antegrade modular pancreatosplenectomy and distal pancreatectomy with celiac axis resection. The Cancer Journal. 18 (6), 562-570 (2012).
- Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins. Journal of the American College of Surgeons. 204 (2), 244-249 (2007).
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D.
- Sunagawa, H., Harumatsu, T., Kinjo, S., Oshiro, N. Ligament of Treitz approach in laparoscopic modified radical antegrade modular pancreatosplenectomy: report of three cases. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 7 (2), 172-174 (2014).
- Choi, S. H., Kang, C. M., Lee, W. J., Chi, H. S. Multimedia article. Laparoscopic modified anterior RAMPS in well-selected left-sided pancreatic cancer: technical feasibility and interim results. Surgical Endoscopy. 25 (7), 2360-2361 (2011).
- Weitz, J., Rahbari, N., Koch, M., Büchler, M. W. The "artery first" approach for resection of pancreatic head cancer. Journal of the American College of Surgeons. 210 (2), 1-4 (2010).
- Cho, A., Yamamoto, H., Kainuma, O. Tips of laparoscopic pancreaticoduodenectomy: superior mesenteric artery first approach (with video). Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (3), 19-21 (2014).
- Morales, E., et al. Follow "the superior mesenteric artery": laparoscopic approach for total mesopancreas excision during pancreaticoduodenectomy. Surgical Endoscopy. 33 (12), 4186-4191 (2019).
- Nagakawa, Y., et al. Surgical approaches to the superior mesenteric artery during minimally invasive pancreaticoduodenectomy: A systematic review. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 29 (1), 114-123 (2021).
- Pessaux, P., Varma, D., Arnaud, J. P. Pancreaticoduodenectomy: superior mesenteric artery first approach. Journal of Gastrointestinal Surgery. 10 (4), 607-611 (2006).
- Yamamoto, M., et al. New laparoscopic procedure for left-sided pancreatic cancer-artery-first approach laparoscopic RAMPS using 3D technique. World Journal of Surgical Oncology. 15 (1), 213 (2017).
- Rosso, E., et al. Laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy with venous tangential resection: focus on periadventitial dissection of the superior mesenteric artery for obtaining negative margin and a safe vascular resection. Annals of Surgical Oncology. 27 (8), 2902-2903 (2020).
- Kawabata, Y., et al. Laparoscopic versus open radical antegrade modular pancreatosplenectomy with artery-first approach in pancreatic cancer. Langenbeck's Archives of Surgery. 405 (5), 647-656 (2020).
- Vissers, F. L., et al. Laparoscopic radical left pancreatectomy for pancreatic cancer: surgical strategy and technique video. Journal of Visualized Experiments. (160), e60332 (2020).
- Ome, Y., Seyama, Y., Muto, J. Laparoscopic distal pancreatectomy for left-sided pancreatic cancer using the "Caudo-Dorsal Artery First Approach". Annals of Surgical Oncology. 26 (13), 4464-4465 (2019).
- Tol, J. A., et al. Definition of a standard lymphadenectomy in surgery for pancreatic ductal adenocarcinoma: a consensus statement by the International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 156 (3), 591-600 (2014).
- Asbun, H. J., Stauffer, J. A. Laparoscopic approach to distal and subtotal pancreatectomy: a clockwise technique. Surgical Endoscopy. 25 (8), 2643-2649 (2011).
- Asbun, H. J., et al. Technique and audited outcomes of laparoscopic distal pancreatectomy combining the clockwise approach, progressive stepwise compression technique, and staple line reinforcement. Surgical Endoscopy. 34 (1), 231-239 (2020).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic radical 'no-touch' left pancreatosplenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: technique and results. Surgical Endoscopy. 30 (9), 3830-3838 (2016).
- Song, K. B., et al. Single-center experience of laparoscopic left pancreatic resection in 359 consecutive patients: changing the surgical paradigm of left pancreatic resection. Surgical Endoscopy. 25 (10), 3364-3372 (2011).
- Bassi, C., et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
- Mizrahi, J. D., Surana, R., Valle, J. W., Shroff, R. T.
- Varadhachary, G. R., et al. Borderline resectable pancreatic cancer: definitions, management, and role of preoperative therapy. Annals of Surgical Oncology. 13 (8), 1035-1046 (2006).
- Abrams, R. A., et al. Combined modality treatment of resectable and borderline resectable pancreas cancer: expert consensus statement. Ann of Surgical Oncology. 16 (7), 1751-1756 (2009).
