Summary
随着腹腔镜技术的进步，腹腔镜根治性顺行模块化胰腺脾切除术（L-RAMPS）已得到广泛认可。然而，由于该手术中的一些技术困难，L-RAMPS 中的动脉优先入路仍然不常见。在这里，我们开发了L-RAMPS的背尾动脉方法，这可能是安全和有益的胰腺颈部肿瘤。
Abstract
腹腔镜胰颈根治性切除术是胰腺癌最复杂的根治性手术之一，尤其是对于接受过新辅助化疗的患者。在这里，我们提出了一种充分利用腹腔镜的高清视觉和手术模式，使用背尾动脉方法进行腹腔镜根治性顺行模块化胰腺脾切除术（L-RAMPS）的技术。
协议中提供了此操作的创新和优化。应优先考虑背切除面，包括肠系膜上动脉（SMA）背侧、胰头背侧、乳糜泻动脉根部（CeA）、左肾血管腹侧和肾门。在胰腺颈体癌手术可行、安全的前提下，第二步是从尾侧到头侧围绕SMA和CeA 进行肿瘤 整体切除，以提高R0（根治零）切除率和进一步预后。
Introduction
根治性顺行模块化胰腺脾切除术（RAMPS）是一种针对位于胰体或胰尾的恶性肿瘤的精细手术，由Strasberg于2003年首次描述。该手术策略基于胰腺的血液和淋巴结引流而设计，以实现无肿瘤解剖平面和区域淋巴结根治性切除1。RAMPS越来越受到外科医生的重视，因为它可能有利于获得无肿瘤边缘和相对有利的生存结果2，3，4。随着微创手术器械和技术的进步，腹腔镜斜坡（L-RAMPS）因其几个优点而逐渐普及，包括术中失血少、输血需求减少以及疼痛和感染等切口事件减少1。对于精心挑选的远端胰腺导管腺癌（PDAC）患者，最近的研究表明，L-RAMPS可能是一种有效且安全的方法1，5，6。
在胰头区域恶性肿瘤的胰十二指肠切除术 （PD） 中，动脉优先方法是一种被广泛接受的策略，具有多个优点。该方法的核心原理是在手术早期探索肠系膜上动脉（SMA），以确定胰腺横断或结扎大血管之前根治性切除的可行性7，8，9。最近的研究表明，这种动脉优先的方法可以缓解远端胰腺和脾脏静脉充血的形成，并有助于有效控制手术区域的出血;此外，它使SMA周围的淋巴结清扫更充分7，10，11。由于这些原因，动脉优先策略正在成为PD的重要组成部分，并提供了对左侧胰腺癌的洞察。
到目前为止，只有一些用于 L-RAMPS 手术的动脉优先方法被报道5，6。这些方法的核心概念是，在胰腺癌手术期间，应在执行不可逆的手术步骤之前检测肿瘤对SMA的浸润，例如胰实质的横断或大血管的结扎和切除12，13。
在这里，我们开发了L-RAMPS的背尾动脉方法，这可能是安全且有益的胰腺颈肿瘤。我们的程序进一步优化了L-RAMPS程序的常规动脉优先方法，由Yamamoto和Kawabata12，14报告。换句话说，我们首先通过背尾方法 探索 并分离了SMA，这种方法以前从未报道过。该手术的目的和优点是保证胰腺颈体癌手术的可行性和安全性，可能提高R0切除率和进一步预后。
然而，打算使用这种手术的外科医生必须在腹腔镜胰腺手术方面具有丰富的经验。即使他们通过了学习曲线，评估患者的状况（包括肿瘤类型、血管状况和其他参数）也至关重要，因为该过程需要复杂的切除技术。
在本文中，我们介绍了一名 50 岁的 PDAC 男性患者的病例，该患者经内镜超声引导下细针穿刺 （EUS-FNA） 活检确诊，他在术前新辅助化疗后接受了 L-RAMPS。我们的目标是证明使用背尾动脉入路的L-RAMPS的临床安全性和可行性，以及其在胰颈、身体或胰尾PDAC患者中的肿瘤学结果。
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Protocol
本协议遵循广州中医药大学附属第二医院伦理规范。本文和视频已获得患者的知情同意。
1. 患者选择
- 确保患者在胰腺颈部、身体和尾部有 PDAC，并通过增强计算机体层成像 （CT） 确诊。该程序适用于以下情况：新辅助治疗后的可切除胰腺癌和临界可切除胰腺癌。当肿瘤在有效的新辅助治疗后明显消退时，根治性切除的可能性增加。
注意：在所呈现的病例中，CT成像显示患者胰腺颈部的肿瘤，这很可能是癌性的。 - 不要在以下情况下进行此手术：（1）转移性PDAC;（2）患者整体健康状况不佳，身体无法承受大手术;（3）如果存在胰腺肿瘤，浸润脾静脉或脾动脉以外的主要血液动脉。
- 在学习曲线的早期，不要选择具有挑战性的病例，例如：身体最大指数（BMI）>35 kg / m2的肥胖患者;患有复发性胰腺炎的患者，因为他们可能患有非常糟糕的胰腺实质疾病;接受胰腺靶向放疗的患者;前剖腹手术患者等一旦获得了丰富的腹腔镜手术经验，也可以选择患有这些疾病的患者15。
2. 手术技术
- 手术设置
- 将麻醉患者以仰卧位放在手术台上。确保双腿分开。
- 在无菌操作期间，充分暴露耻骨上区域，以便通过Pfannenstiel切口提取标本。确保第一位外科医生在患者的右侧，第一位助手在左侧，第二位腹腔镜助手在患者双腿之间。此过程采用五端口技术，如图 1 所示。
- 建立气腹后，在肚脐下方插入一个 12 毫米的穿刺器。在腹腔镜视野的帮助下，以半圆形排列模式将接下来的四个穿刺器牢固地安装在腹壁上。
- 勘探阶段
- 从一开始就进行常规诊断性腹腔镜检查，以检查肝脏和腹膜表面是否有额外的胰腺转移。
- 使用超声刀将胃结肠韧带与胃表皮动脉和静脉远端分开约 2 cm，打开小囊。
- 解剖和切除短胃血管以促进脾切除术。
注意：在这个阶段也可以检测到最优质的短胃血管，以便更好地控制出血。 - 用肝脏牵开器将胃悬浮在胰腺表面上方，为胰上区域周围的手术创造足够的空间。
- 用超声刀分离并切除脾结肠和脾周韧带，以进一步暴露结肠和胰尾的脾弯曲。
注意：当局部结构未明确时，请使用术中超声检查。胰腺腺癌在术中超声检查 （US） 表现为低回声肿块，边缘不明确。 - 分道扬镳，穿过胰颈后表面与SMV、门静脉（PV）和脾静脉交界处之间的间隙。然后小心地清除该区域，为胰腺横断做好准备。
- 解剖阶段
- 确定背切除平面，包括 SMA 背侧、胰头背侧、CeA 根部、左肾动脉血管腹侧和肾门。
- 首先在胰头背侧抬高横结肠及其系膜。执行 Kocher 操作以暴露左肾静脉 （LRV） 的前表面。
注意：此时 LRV 几厘米的视图有助于后续程序步骤，此时可以在另一侧处理 LRV。探索第 16 组淋巴结（主动脉旁淋巴结）。 - 将整个小肠放在右侧，以提供进入SMA背侧的通道。识别 LRV 上方的 SMA，然后沿左前缘的外阴平面解剖，并将其与胰腺分离16.
- 如步骤2.3.5所述，在肾动脉血管和肺门的腹侧进行方法。
- 在肾上腺后面的左侧和后平面以及后 RAMPS 的左肾表面进行切除范围。
注意：在主动脉的左侧，跟随左肾动脉。 - 按照步骤 2.3.7-2.3.10 获取 CeA 方法的核心。
- 返回上结肠区域。解剖肝总动脉和胃十二指肠动脉（GDA），然后确定正确的肝动脉。
- 解剖胃十二指肠淋巴结，特别是第八组淋巴结17。
- 使用橡皮筋将GDA移动到右侧，以暴露PV的前表面。
- 公开 CeA 的根目录。为此，解剖肝总动脉的源头，并从腹主动脉的源头解剖游离的CeA。
- 从尾侧到头侧在SMA和CeA周围解剖。对于此方法，请按照步骤 2.3.12-2.3.14 进行操作。
- 沿左前缘的外周平面解剖 SMA。
注意：SMA的前表面很好地显示在先前在胰颈下方创建的隧道下方。胰背动脉是胰腺的动脉分支，将从SMA的根部进行探索。 - 将远端胰腺与腹膜后分开，然后管理肠系膜下静脉 （IMV）。
注意：作为使用背尾动脉入路技术的好处，在SMA和胰腺之间创建解剖空间。到目前为止，SMA的出血控制可以很容易地实现，因为SMA左侧的大部分空间已经暴露出来。 - 排除SMA前表面的肿瘤浸润后，SMV暴露在胰颈下。
注意：排除SMA前表面的肿瘤浸润，因为SMA周围的血管丛和神经丛可以在手术过程中完全切断。 - 根据胰颈处的胰腺厚度和质地，使用带有相应墨盒18，19的机械吻合器装置对胰腺实质进行横断面。用5-0聚丙烯缝合胰管。对胰颈边缘进行冷冻病理检查。
- 用血管钳结扎脾静脉的根部并急剧加重。
- 要骨骼肝总动脉 （CHA）、左胃动脉、脾动脉 （SpA） 和 CeA，解剖 并清除整体 胰上淋巴结。
- 从SMA和CeA的尾部到头部切除脂肪和纤维组织。
- 从海德堡三角形中移除淋巴结，该三角形以PV，CeA和SMA为界。
- 在此过程中，由于创建的背侧和尾部空间较大，因此分离并划分了SpA的起源。
- 暴露 LRV 以确定背夹平面。
注意：左肾上腺和Gerota筋膜应完全切除，以获得后RAMPS20，21。 - 最后，使用顺行法（从右到左），解剖远端胰腺和脾脏以及周围的软组织。
注意：如图 2所示，切除区域的头边界是膈关节，尾部边界是LRV，内部范围在主动脉的左侧。最后，在胰残端和脾凹陷区域引入并放置两根引流管。
3.术后随访
- 术后第 7 天对腹部进行彩色多普勒超声或 CT 扫描，以评估腹部状况。
- 在术后第 3 天、第 5 天和第 7 天检查腹腔引流液的淀粉酶水平，以评估胰瘘，这是严重并发症之一。
注意：当引流液中的淀粉酶水平超过正常血清淀粉酶活性上限的三倍时，可以诊断出术后胰瘘（POPF），这与与胰瘘直接相关的临床相关发展/状况有关22。 - 当淀粉酶水平低于正常血清淀粉酶上限的三倍时，取出引流管。
- 术后 6-8 周使用吉西他滨加 nab-紫杉醇方案进行 6-8 个周期的辅助化疗。
- 手术后进行长期随访。第一年每3个月随访一次，第二年每3-6个月随访一次，之后每6个月随访一次。随访期间应重新检查碳水化合物抗原 199 （CA-199）、CeA、腹部彩色多普勒超声或 CT 扫描。
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Representative Results
一名上腹部不适和慢性营养不良的 50 岁男性在胰颈中发现了 3.2 cm x 2.5 cm 的肿瘤。他以前很健康，BMI正常（19.9 kg / m2）。
术前影像学评估未发现远处转移、大血管（脾动脉和静脉除外）或淋巴结浸润。行内镜超声引导下细针抽吸术（EUS-FNA）确认PDAC的病理诊断。患者接受了四个周期的新辅助化疗，使用吉西他滨加nab-紫杉醇方案。该药物有助于缓解临床症状，碳水化合物抗原199（CA-199）从4，666 U / mL下降到1，350 U / mL，而肿瘤的最大直径从3.2 cm减小到2.5 cm（见 图3）。
手术结果见 表1。手术总时间为240分钟，失血量为50毫升。患者恢复情况简单，术后第9天出 院。术后第3天（POD 3），引流液中的淀粉酶水平为1，645 U / L。当淀粉酶水平为54 U / L时，在POD 7中去除引流管。这被评定为A级POPF。POD 7的术后CT检查未发现腹腔积液（见 图4）。患者恢复良好，并于 POD 9 出院。
组织病理学检查显示中度低分化导管腺癌伴间质纤维化，从而证实术前诊断。胰腺间质纤维化可能由术前新辅助化疗引起（见 表 1）。胰颈和后腹膜的切除边缘在显微镜下呈根治性（R0）。仅检测到15个淋巴结，并且没有涉及这些淋巴结。肿瘤分期为T2N0M0（AJCC8th 版）。患者接受了使用吉西他滨加nab-紫杉醇方案的六个周期的辅助化疗。
图1：外科医生的位置。 第一位外科医生在病人的右边，第一助手在左边，第二名拿着腹腔镜的助手在病人的两腿之间。该过程使用五端口技术执行。 请点击此处查看此图的大图。
图2：切除术。 切除范围向上延伸至膈肌结节，向下延伸至LRV，以及后侧主动脉左后侧。缩写：LRA = 左肾动脉，IVC = 下腔静脉。 请点击此处查看此图的大图。
图 3：图像显示了胰颈中的肿块。 新辅助化疗后，肿瘤最大直径从（A）3.2cm减小到（B）2.5cm。 请点击此处查看此图的大图。
图 4：CT 图像显示 POD 7 上未发现腹膜积液。 请点击此处查看此图的大图。
| 变量 | 结果 |
| 术中 | |
| 操作时间，分钟 | 240 |
| 术中失血量，毫升 | 50 |
| 术后 | |
| 术后胰瘘 | A级 |
| 引流移除，术后一天 | 7 |
| 术后住院天数，天数 | 9 |
| 病理诊断 | 根治性（R0）切除的导管腺癌伴间质纤维化，2cm |
表1：手术的代表性结局。
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Discussion
尽管PDAC的生存率为5年，但对于有机会进行根治性切除术的患者来说，这仍然不令人满意;到目前为止，手术一直是唯一的治疗方法22.可切除性状态主要通过区域关键血管的状况来评估，包括 SMA、CeA、CHA 和 SMV24，25。虽然术前 X 线检查可以提供有关血管疾病的充分信息，但对于评估不明确的患者，尤其是对于既往接受过新辅助化疗的患者，手术探查是一种直接的方法。因此，术中根治性切除的早期评估对于避免不必要的后续手术和提高R0切除率具有重要意义。
腹腔镜胰颈根治性切除术是胰腺癌最复杂的根治性手术之一。这项研究通过背尾动脉方法 提供了一种 L-RAMPS 手术策略，在拥有经验丰富的外科医生的大容量中心，这种策略可能发展成为标准化、可重复和肿瘤学有效的手术。它可以通过微创方法提供动脉优先方面的新视野，并且可以确定在RAMPS早期阶段根治性切除的可行性。
该技术最重要的部分是应优先确认背切除面，该平面包含以下部分：肠系膜上动脉（SMA）的背侧，胰头的背侧，乳糜泻动脉的根部（CeA），左肾血管的腹侧和肾门。在所有重要部位不被肿瘤浸润的前提下，外科医生可以保证根治手术的可行性和安全性，然后从尾侧到头侧围绕SMA和CeA 整体切除 肿瘤。这种手术策略旨在提高R0切除率和进一步的长期生存率。
这种复杂的手术需要由具有开放和腹腔镜胰腺手术技能的经验丰富的外科团队进行。由于这种手术方法的实施对手术团队的配合、对这一复杂区域的解剖学认知以及对意外变化的灵活反应能力提出了很高的要求，因此学习曲线陡峭。由于这些原因，有限的病例使得随机临床试验难以设计和完成，因此很难建立该技术围手术期和生存结果的高水平证据。
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Disclosures
没有。
Acknowledgments
没有。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
| Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
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