Summary
Con los avances en las técnicas laparoscópicas, la pancreatosplenectomía modular anterógrada radical laparoscópica (L-RAMPS) ha sido ampliamente reconocida. Sin embargo, debido a varias dificultades técnicas en este procedimiento, el enfoque de arteria primero en L-RAMPS sigue siendo poco común. Aquí, desarrollamos el enfoque de la arteria dorsal-caudal para L-RAMPS, que podría ser seguro y beneficioso para los tumores del cuello pancreático.
Abstract
La resección radical laparoscópica del cuello pancreático es una de las operaciones radicales más complicadas para el cáncer de páncreas, especialmente para los pacientes que han recibido quimioterapia neoadyuvante. Aquí, presentamos una técnica para realizar pancreatosplenectomía modular anterógrada radical laparoscópica (L-RAMPS) utilizando el abordaje de la arteria dorsal-caudal haciendo pleno uso de la visión de alta definición y los modos de operación del laparoscopio.
La innovación y optimización de esta operación se proporcionan en el protocolo. Se debe dar prioridad al plano de resección dorsal, incluyendo el lado dorsal de la arteria mesentérica superior (AME), el lado dorsal de la cabeza pancreática, la raíz de la arteria celíaca (CeA), el lado ventral de los vasos renales izquierdos y el hilio renal. Con la condición de que la operación para el cáncer pancreático de cuello y cuerpo sea factible y segura, el segundo paso es realizar la resección tumoral en bloque que rodea la AME y la CeA desde el lado caudal hasta el cefálico para aumentar la tasa de resección R0 (radical cero) y un pronóstico adicional.
Introduction
La pancreatosplenectomía modular anterógrada radical (RAMPS) es un procedimiento exquisito para tumores malignos localizados en el cuerpo pancreático o la cola, descrito por primera vez por Strasberg en 2003. Esta estrategia de operación fue diseñada con base en el drenaje de sangre y ganglios linfáticos del páncreas, con el fin de lograr planos de disección libres de tumores y resección radical de los ganglios linfáticos regionales1. RAMPS es cada vez más valorado por los cirujanos, ya que podría ser propicio para obtener márgenes libres de tumores y resultados de supervivencia relativamente favorables 2,3,4. Con los avances en instrumentos y técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, las rampas laparoscópicas (rampas en L) se han popularizado gradualmente debido a varias ventajas, incluida una menor pérdida de sangre intraoperatoria, una menor necesidad de transfusiones de sangre y menos eventos de incisión como dolor e infección1. Para pacientes bien seleccionados con adenocarcinoma ductal pancreático distal (PDAC), estudios recientes han demostrado que L-RAMPS podría ser un abordaje efectivo y seguro 1,5,6.
En la pancreaticoduodenectomía (EP) para un tumor maligno alrededor de la región de la cabeza pancreática, el enfoque de la arteria primero es una estrategia ampliamente aceptada con varias ventajas. El principio básico de este método es explorar la arteria mesentérica superior (AME) en las primeras etapas de la cirugía para determinar la viabilidad de la resección radical antes de la transección pancreática o la ligadura de los vasos principales 7,8,9. Estudios recientes han demostrado que este enfoque de arteria primero puede aliviar la formación de congestión venosa del páncreas distal y el bazo y contribuir al control eficaz del sangrado de las regiones operatorias; además, hace que la disección de ganglios linfáticos alrededor de la AME sea más adecuada 7,10,11. Por estas razones, la estrategia de arteria primero se está convirtiendo en un componente importante para la EP y proporciona una visión del cáncer de páncreas del lado izquierdo.
Hasta ahora, sólo algunos enfoques de arteria primero para los procedimientos de L-RAMPS han sido reportados 5,6. El concepto central de estos abordajes es que durante la cirugía del cáncer de páncreas, la infiltración tumoral a la AME debe ser detectada antes de la realización de pasos quirúrgicos irreversibles, como la transección del parénquima pancreático o la ligadura y resección de los vasos principales12,13.
Aquí, desarrollamos el enfoque de la arteria dorsal-caudal para L-RAMPS, que podría ser seguro y beneficioso para los tumores en el cuello pancreático. Nuestro procedimiento optimizó aún más los enfoques rutinarios de arteria primero para los procedimientos L-RAMPS que fueron reportados por Yamamoto y Kawabata12,14. En otras palabras, exploramos y separamos la AME primero a través del enfoque dorsal-caudal, un método que nunca se había informado anteriormente. El objetivo y las ventajas de este procedimiento son garantizar la viabilidad y seguridad de la operación para el cáncer pancreático de cuerpo del cuello, lo que podría mejorar la tasa de resección R0 y el pronóstico adicional.
Los cirujanos que tienen la intención de utilizar este procedimiento, sin embargo, deben tener experiencia sustancial en cirugía pancreática laparoscópica. Incluso si han pasado la curva de aprendizaje, es fundamental evaluar la condición del paciente, incluido el tipo de tumor, la condición vascular y otros parámetros, porque este procedimiento requiere técnicas de resección sofisticadas.
En este artículo, presentamos el caso de un paciente masculino de 50 años con PDAC, confirmado por biopsia endoscópica por aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido (EUS-FNA), que se sometió a L-RAMPS después de la quimioterapia neoadyuvante preoperatoria. Nuestro objetivo es demostrar la seguridad clínica y la viabilidad de L-RAMPS utilizando el abordaje de la arteria dorsal-caudal, y sus resultados oncológicos en pacientes con PDAC localizado en el cuello, cuerpo o cola pancreáticos.
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Protocol
El presente protocolo sigue las directrices de la Ética del Segundo Hospital Afiliado de la Universidad de Medicina China de Guangzhou. Se obtuvo el consentimiento informado del paciente para este artículo y el video.
1. Selección de pacientes
- Asegúrese de que los pacientes tengan PDAC en el cuello, el cuerpo y la cola del páncreas, como lo confirma la tomografía computarizada (TC) con contraste. Este procedimiento está indicado en los siguientes casos: cáncer de páncreas resecable y cáncer de páncreas resecable limítrofe después del tratamiento neoadyuvante. La posibilidad de resección radical aumenta cuando el tumor retrocede marcadamente después de un tratamiento neoadyuvante eficaz.
NOTA: En el caso presentado, las imágenes por TC revelaron un tumor en el cuello del páncreas del paciente, que probablemente era canceroso. - No realice esta cirugía en las siguientes condiciones: (1) PDAC metastásico; (2) mala salud general del paciente, en la que el cuerpo no puede soportar una cirugía mayor; (3) si hay un tumor pancreático presente que infiltra la vena esplénica o las arterias sanguíneas principales que no sean la arteria esplénica.
- En la edad temprana de la curva de aprendizaje, no elija casos difíciles, por ejemplo: pacientes obesos con un índice máximo corporal (IMC) >35 kg / m2; pacientes que han sufrido de pancreatitis recurrente, ya que podrían tener una condición de parénquima pancreático muy pobre; pacientes sometidos a radioterapia dirigida al páncreas; pacientes con laparotomía anterior, etc. Una vez obtenida una amplia experiencia con cirugía laparoscópica, también se pueden seleccionar pacientes con estas condiciones15.
2. Técnica quirúrgica
- Entorno operativo
- Coloque al paciente anestesiado en la mesa de operaciones en posición supina. Asegúrese de que las piernas estén separadas.
- Durante la operación estéril, exponga la región suprapúbica lo suficiente para la extracción de la muestra mediante la incisión de Pfannenstiel. Asegúrese de que el primer cirujano esté en el lado derecho del paciente, el primer asistente esté en el lado izquierdo y el segundo asistente con el laparoscopio esté entre las piernas del paciente. Este procedimiento emplea una técnica de cinco puertos, como se muestra en la Figura 1.
- Después de establecer el neumoperitoneo, inserte un trocar de 12 mm debajo del ombligo. Instale de forma segura los siguientes cuatro trócares en la pared abdominal en un modo de disposición semicircular con la ayuda del campo visual laparoscópico.
- Fase de exploración
- Realice una laparoscopia diagnóstica de rutina desde el principio para examinar el hígado y las superficies peritoneales en busca de metástasis pancreáticas adicionales.
- Abra el saco menor con un cuchillo de ultrasonido dividiendo el ligamento gastrocólico aproximadamente 2 cm distal de la arteria y vena gastroepiploica.
- Diseccionar y resecar los vasos gástricos cortos para facilitar la esplenectomía.
NOTA: Los vasos gástricos cortos más superiores también se pueden detectar en esta etapa para un mejor control del sangrado. - Suspenda el estómago por encima de la superficie del páncreas con un retractor hepático para crear suficiente espacio para los procedimientos quirúrgicos alrededor del área suprapancreática.
- Aislar y extirpar los ligamentos esplenocólicos y periesplénicos con un cuchillo de ultrasonido, para exponer aún más la flexión esplénica del colon y la cola del páncreas.
NOTA: Utilice la ecografía intraoperatoria cuando las estructuras locales no estén claramente identificadas. El adenocarcinoma pancreático aparece en la ecografía intraoperatoria (US) como una masa hipoecoica con márgenes mal definidos. - Dividir y pasar a través del espacio entre la superficie posterior del cuello pancreático y la parte de unión del SMV, la vena porta (PV) y la vena esplénica. Luego limpie cuidadosamente esta área para prepararse para la transección pancreática.
- Fase de disección
- Determinar el plano de resección dorsal, incluyendo el lado dorsal de la AME, el lado dorsal de la cabeza pancreática, la raíz del CeA, el lado ventral de los vasos de la arteria renal izquierda y el hilio renal.
- Elevar el colon transverso y su mesenterio primero en el lado dorsal de la cabeza pancreática. Realice la maniobra de Kocher para exponer la superficie anterior de la vena renal izquierda (LRV).
NOTA: Una vista de varios centímetros del LRV en este punto es útil para los pasos posteriores del procedimiento, cuando el LRV se puede manejar en el otro lado. Explore el grupo 16 ganglios linfáticos (ganglios paraaórticos). - Coloque todo el intestino delgado en el lado derecho para proporcionar acceso al lado dorsal de la AME. Identificar la AME por encima del LRV, luego diseccionarla a lo largo de su plano periadventicio en el margen anterior-izquierdo y separarla del páncreas16.
- Realizar el abordaje en el lado ventral de los vasos arteriales renales y el hilio renal como se describe en el paso 2.3.5.
- Realice el rango de resección hacia el plano izquierdo y posterior detrás de la glándula suprarrenal y sobre la superficie del riñón izquierdo en las rampas posteriores.
NOTA: En el lado izquierdo de la aorta, se sigue la arteria renal izquierda. - Siga los pasos 2.3.7-2.3.10 para llegar al núcleo del método CeA.
- Regrese a la región superior del colon. Anatomizar la arteria hepática común y la arteria gastroduodenal (GDA), y luego identificar la arteria hepática correcta.
- Diseccionar los ganglios linfáticos gastroduodenales, especialmente el octavo grupo de ganglios linfáticos17.
- Mueva la GDA hacia el lado derecho usando una banda elástica para exponer la superficie anterior de la PV.
- Exponga la raíz del CeA. Para ello, diseccionar la arteria hepática común hasta su origen, y diseccionar el CeA libre en su origen de la aorta abdominal.
- Diseccionar alrededor de la SMA y CeA desde el lado caudal hasta el lado cefálico. Para este enfoque, siga los pasos 2.3.12-2.3.14.
- Diseccionar la AME a lo largo de su plano periadventicio en el margen anterior-izquierdo.
NOTA: La superficie anterior de la AME se muestra bien debajo del túnel que se creó previamente debajo del cuello pancreático. La arteria pancreática dorsal es una ramificación arterial hacia el páncreas, que se explorará desde la raíz de la AME. - Dividir el páncreas distal del retroperitoneo y luego manejar la vena mesentérica inferior (VMI).
NOTA: Como beneficio de usar la técnica de abordaje de la arteria dorsal-caudal, cree un espacio anatómico entre la AME y el páncreas. Hasta ahora, el control del sangrado de la AME se puede lograr fácilmente, ya que la mayor parte del espacio en el lado izquierdo de la AME ya está expuesto. - Después de excluir la infiltración tumoral de la superficie anterior de la AME, el SMV se expone debajo del cuello pancreático.
NOTA: Excluya la infiltración tumoral en la superficie anterior de la AME, debido al hecho de que el plexo vascular y el plexo nervioso que rodea la AME pueden cortarse completamente durante la operación. - De acuerdo con el grosor pancreático y la textura en el cuello pancreático, transecto del parénquima pancreático utilizando un dispositivo grapador mecánico con un cartucho correspondiente18,19. Suturar el conducto pancreático con una sutura de polipropileno 5-0. Realizar un examen patológico congelado del margen del cuello pancreático.
- Ligate la raíz de la vena esplénica con una pinza vascular y severa bruscamente.
- Para esqueletizar la arteria hepática común (ACS), la arteria gástrica izquierda, la arteria esplénica (SpA) y la CeA, diseccionar y eliminar en bloque los ganglios linfáticos suprapancreáticos.
- Resecar los tejidos grasos y fibrosos desde el lado caudal hasta el lado cefálico de la AME y CeA.
- Extirpar los ganglios linfáticos del triángulo de Heidelberg, que está limitado por la PV, CeA y SMA.
- Durante este procedimiento, aísle y divida el origen de la SpA debido a los espacios dorsales y caudales más grandes creados.
- Exponga el LRV para determinar el plano de disección dorsal.
NOTA: La glándula suprarrenal izquierda y la fascia de Gerota deben extirparse completamente para las RAMPAS posteriores20,21. - Finalmente, utilizando un método anterógrado (de derecha a izquierda), diseccionar el páncreas distal y el bazo, así como los tejidos blandos circundantes.
NOTA: Como se muestra en la Figura 2, el límite cefálico de la región de resección es la corteza diafragmática, el límite caudal es el LRV y el rango interior está en la porción lateral izquierda de la aorta. Finalmente, introduzca y coloque dos tubos de drenaje en las áreas de muñón pancreático y receso esplénico.
3. Seguimiento postoperatorio
- Realice una ecografía Doppler color o una tomografía computarizada del abdomen en el día 7 postoperatorio para evaluar la condición abdominal.
- Verifique el nivel de amilasa del líquido de drenaje abdominal en el día 3, el día 5 y el día 7 postoperatorios para evaluar la fístula pancreática, que es una de las complicaciones graves.
NOTA: La fístula pancreática postoperatoria (POPF) puede diagnosticarse cuando el nivel de amilasa en el líquido de drenaje es más de tres veces el límite superior de la actividad normal de la amilasa sérica, asociada con un desarrollo/condición clínicamente relevante que está relacionado directamente con la fístula pancreática22. - Retire el drenaje cuando el nivel de amilasa sea inferior a tres veces el límite superior de la amilasa sérica normal.
- Realizar 6-8 ciclos de quimioterapia adyuvante usando gemcitabina más nab-paclitaxel programa 6-8 semanas después de la cirugía.
- Realizar un seguimiento a largo plazo después de la cirugía. Realice un seguimiento cada 3 meses en el primer año, cada 3-6 meses en el segundo año y luego cada 6 meses después. El antígeno de carbohidratos 199 (CA-199), el CeA, la ecografía Doppler color abdominal o la tomografía computarizada deben volver a revisarse durante el seguimiento.
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Representative Results
Un hombre de 50 años con molestias en la parte superior del abdomen y desnutrición crónica tenía un tumor de 3,2 cm x 2,5 cm en el cuello pancreático identificado. Anteriormente había estado sano y tenía un IMC normal (19,9 kg/m2).
No se detectaron metástasis a distancia, vasos principales (además de la arteria y vena esplénicas) o infiltración de ganglios linfáticos en la evaluación por imágenes preoperatoria. Se realizó aspiración endoscópica con aguja fina guiada por ecografía (EUS-FNA) para confirmar el diagnóstico patológico de PDAC. El paciente se sometió a cuatro ciclos de quimioterapia neoadyuvante con gemcitabina más el programa nab-paclitaxel. El medicamento ayudó a aliviar los síntomas clínicos, y el antígeno de carbohidratos 199 (CA-199) disminuyó de 4,666 U/mL a 1,350 U/mL, mientras que el diámetro máximo del tumor disminuyó de 3.2 cm a 2.5 cm (ver Figura 3).
El resultado de la cirugía se presenta en la Tabla 1. El tiempo total para el procedimiento fue de 240 min, con una pérdida de sangre de 50 mL. La recuperación del paciente no fue complicada, y fue dado de alta el9º día después de la cirugía. En el día postoperatorio 3 (POD 3), el nivel de amilasa en el líquido de drenaje fue de 1.645 U/L. El drenaje se retiró en POD 7 cuando el nivel de amilasa era de 54 U/L. Esto se calificó como POPF de grado A. No se encontró líquido peritoneal en el examen postoperatorio de TC en POD 7 (ver Figura 4). El paciente se recuperó bien y fue dado de alta en POD 9.
La histopatología reveló un adenocarcinoma ductal moderadamente pobremente diferenciado con fibrosis intersticial, confirmando así el diagnóstico preoperatorio. La fibrosis intersticial pancreática puede deberse a quimioterapia neoadyuvante preoperatoria (ver Tabla 1). Los márgenes de resección del cuello pancreático y el peritoneo posterior fueron microscópicamente radicales (R0). Solo se detectaron 15 ganglios linfáticos, y ninguno de ellos estuvo involucrado. El tumor se clasificó como T2N0M0 (AJCC8ª edición). El paciente se sometió a seis ciclos de quimioterapia adyuvante con gemcitabina más el programa nab-paclitaxel.
Figura 1: La posición de los cirujanos. El primer cirujano está a la derecha del paciente, el primer asistente está a la izquierda, y el segundo asistente, que sostiene el laparoscopio, está entre las piernas del paciente. El procedimiento se realiza utilizando una técnica de cinco puertos. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Resección. El rango de resección se extiende hasta el crus diafragmático, hasta el LRV y hasta la parte lateral izquierda posterior de la aorta en el lado posterior. Abreviaturas: LRA = arteria renal izquierda, IVC = vena cava inferior. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Las imágenes muestran la masa en el cuello pancreático. Después de la quimioterapia neoadyuvante, el diámetro máximo del tumor se redujo de (A) 3,2 cm a (B) 2,5 cm. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: La imagen de TC muestra que no se encontró líquido peritoneal en POD 7. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Variable | Resultado |
| Intraoperatorio | |
| tiempo operativo,minutos | 240 |
| Pérdida de sangre intraoperatoria, ml | 50 |
| Postoperatorio | |
| Fístula pancreática postoperatoria (POPF) | Grado A |
| Eliminación de drenaje, día postoperatorio | 7 |
| Estancia hospitalaria postoperatoria,días | 9 |
| Diagnóstico patológico | Adenocarcinoma ductal radicalmente (R0) resecado con fibrosis intersticial,2 cm |
Tabla 1: Resultado representativo de la cirugía.
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Discussion
A pesar de las tasas de supervivencia a 5 años de PDAC, esto sigue siendo insatisfactorio para los pacientes que tienen la posibilidad de una resección radical; La cirugía ha sido el único método terapéutico curativo hasta ahora22. El estado de resecabilidad se evalúa principalmente por las condiciones de los buques críticos regionales, incluidos el SMA, CeA, CHA y SMV24,25. Aunque la radiografía preoperatoria puede proporcionar información adecuada sobre las afecciones vasculares, la exploración quirúrgica es el método sencillo para los pacientes que tienen una evaluación de ambigüedad, especialmente para los que previamente recibieron quimioterapia neoadyuvante. Por lo tanto, la evaluación temprana de la resección radical durante la cirugía es de gran importancia para evitar la operación posterior innecesaria y mejorar la tasa de resección R0.
La resección radical laparoscópica del cuello pancreático es una de las operaciones radicales más complicadas para el cáncer de páncreas. Este estudio proporciona una estrategia quirúrgica L-RAMPS a través del enfoque de la arteria dorsal-caudal, que podría convertirse en un procedimiento estandarizado, reproducible y oncológicamente efectivo en centros de alto volumen con cirujanos experimentados. Puede ofrecer una nueva visión de un aspecto de arteria primero mediante enfoques mínimamente invasivos y podría determinar la viabilidad de la resección radical en la etapa temprana de RAMPS.
La parte más importante de esta técnica es que se debe dar prioridad para confirmar el plano de resección dorsal, que contiene las siguientes partes: el lado dorsal de la arteria mesentérica superior (AME), el lado dorsal de la cabeza pancreática, la raíz de la arteria celíaca (CeA), el lado ventral de los vasos renales izquierdos y el hilio renal. Con la condición de que todas las partes importantes no estén infiltradas por el tumor, los cirujanos podrían garantizar la viabilidad y seguridad de la operación radical, y luego resecar el tumor en bloque alrededor de la AME y CeA desde el lado caudal hasta el lado cefálico. Esta estrategia quirúrgica tiene como objetivo mejorar la tasa de resección R0 y una mayor supervivencia a largo plazo.
Este procedimiento complejo debe ser realizado por equipos quirúrgicos altamente experimentados con habilidades quirúrgicas pancreáticas abiertas y laparoscópicas. La curva de aprendizaje es empinada ya que la implementación de este método quirúrgico tiene altos requisitos para la cooperación del equipo quirúrgico, la cognición anatómica de esta área complicada y la capacidad de respuesta flexible contra variaciones inesperadas. Por estas razones, los casos limitados hacen que los ensayos clínicos aleatorizados sean difíciles de diseñar y lograr, por lo que la evidencia de alto nivel para los resultados perioperatorios y de supervivencia de esta técnica es difícil de establecer.
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Disclosures
Ninguno.
Acknowledgments
Ninguno.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
| Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
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