Summary
लैप्रोस्कोपिक तकनीकों में प्रगति के साथ, लैप्रोस्कोपिक रेडिकल एंटीग्रेड मॉड्यूलर पैन्क्रियाटोस्प्लेनेक्टोमी (एल-आरएएमपी) को व्यापक रूप से मान्यता दी गई है। हालांकि, इस प्रक्रिया में कई तकनीकी कठिनाइयों के कारण, एल-आरएएमपी में धमनी-प्रथम दृष्टिकोण अभी भी असामान्य बना हुआ है। यहां, हमने एल-रैंप के लिए पृष्ठीय-पुच्छल धमनी दृष्टिकोण विकसित किया, जो अग्नाशयी गर्दन के ट्यूमर के लिए सुरक्षित और फायदेमंद हो सकता है।
Abstract
अग्नाशय की गर्दन का लैप्रोस्कोपिक रेडिकल रिसेक्शन अग्नाशय के कैंसर के लिए सबसे जटिल कट्टरपंथी ऑपरेशनों में से एक है, खासकर उन रोगियों के लिए जिनके पास नियोएडजुवेंट कीमोथेरेपी है। यहां, हम लैप्रोस्कोप के उच्च परिभाषा दृष्टि और ऑपरेशन मोड का पूरा उपयोग करके पृष्ठीय-पुच्छल धमनी दृष्टिकोण का उपयोग करके लैप्रोस्कोपिक रेडिकल एंटीग्रेड मॉड्यूलर पैन्क्रियाटोस्प्लेनेक्टोमी (एल-आरएएमपीएस) करने के लिए एक तकनीक प्रस्तुत करते हैं।
प्रोटोकॉल में इस ऑपरेशन का नवाचार और अनुकूलन प्रदान किया जाता है। पृष्ठीय शोधन विमान को प्राथमिकता दी जानी चाहिए, जिसमें बेहतर मेसेंटेरिक धमनी (एसएमए) का पृष्ठीय पक्ष, अग्नाशय के सिर का पृष्ठीय पक्ष, सीलिएक धमनी (सीईए) की जड़, बाएं गुर्दे की वाहिकाओं का उदर पक्ष और गुर्दे की हिलम शामिल हैं। इस शर्त पर कि अग्नाशयी गर्दन-शरीर के कैंसर के लिए ऑपरेशन संभव और सुरक्षित है, दूसरा कदम आर 0 (कट्टरपंथी शून्य ) शोधन और आगे के पूर्वानुमान की दर को बढ़ाने के लिए पुच्छल से सेफेलिक पक्ष तक एसएमए और सीईए के आसपास ट्यूमर रिसेक्शन करना है।
Introduction
रेडिकल एंटीग्रेड मॉड्यूलर पैन्क्रियाटोस्प्लेनेक्टोमी (आरएएमपीएस) अग्नाशय के शरीर या पूंछ में स्थित घातक ट्यूमर के लिए एक उत्तम प्रक्रिया है, जिसे पहली बार 2003 में स्ट्रैसबर्ग द्वारा वर्णित किया गया था। यह ऑपरेशन रणनीति अग्न्याशय के रक्त और लिम्फ नोड जल निकासी के आधार पर डिज़ाइन की गई थी, ताकि ट्यूमर मुक्त विच्छेदन विमानों और क्षेत्रीय लिम्फ नोड्सके कट्टरपंथी शोधन को प्राप्त किया जा सके। आरएएमपी सर्जनों द्वारा तेजी से मूल्यवान होता जा रहा है क्योंकि यह ट्यूमर मुक्त मार्जिन और अपेक्षाकृत अनुकूल उत्तरजीविता परिणाम 2,3,4 प्राप्त करने के लिए अनुकूल हो सकता है। न्यूनतम इनवेसिव सर्जिकल उपकरणों और तकनीकों में प्रगति के साथ, लैप्रोस्कोपिक रैंप (एल-रैंप) को धीरे-धीरे कई फायदों के कारण लोकप्रिय बनाया गया है, जिसमें कम इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि, रक्त आधान की आवश्यकता में कमी, और दर्द और संक्रमण जैसी कम चीरा घटनाएंशामिल हैं। डिस्टल अग्नाशयी डक्टल एडेनोकार्सिनोमा (पीडीएसी) के साथ अच्छी तरह से चयनित रोगियों के लिए, हाल के अध्ययनों से पता चला है कि एल-रैंप एक प्रभावी और सुरक्षित दृष्टिकोण हो सकता है 1,5,6।
अग्नाशय के सिर क्षेत्र के आसपास एक घातक ट्यूमर के लिए अग्नाशयी डुओडेनेक्टोमी (पीडी) में, धमनी-प्रथम दृष्टिकोण कई फायदों के साथ एक व्यापक रूप से स्वीकृत रणनीति है। इस विधि का मुख्य सिद्धांत सर्जरी के शुरुआती चरणों में बेहतर मेसेंटेरिक धमनी (एसएमए) का पता लगाना है ताकि अग्नाशयी ट्रांससेक्शन या प्रमुख वाहिकाओं के बंधाव से पहले कट्टरपंथी शोधन की व्यवहार्यता निर्धारित की जा सके। हाल के अध्ययनों से पता चला है कि यह धमनी-प्रथम दृष्टिकोण डिस्टल अग्न्याशय और प्लीहा के शिरापरक जमाव के गठन से राहत दे सकता है और ऑपरेटिव क्षेत्रों के प्रभावी रक्तस्राव नियंत्रण में योगदान कर सकता है; इसके अलावा, यह एसएमए के आसपास लिम्फ नोड विच्छेदन को अधिक पर्याप्त 7,10,11 बनाता है। इन कारणों से, धमनी-प्रथम रणनीति पीडी के लिए एक महत्वपूर्ण घटक बन रही है और बाएं तरफा अग्नाशय के कैंसर में अंतर्दृष्टि प्रदान करती है।
अब तक, एल-रैंप प्रक्रियाओं के लिए केवल कुछ धमनी-प्रथम दृष्टिकोण 5,6 की सूचना दी गई है। इन दृष्टिकोणों की मुख्य अवधारणा यह है कि अग्नाशय के कैंसर की सर्जरी के दौरान, एसएमए में ट्यूमर घुसपैठ को अपरिवर्तनीय शल्य चिकित्सा चरणों के प्रदर्शन से पहले पता लगाया जाना चाहिए, जैसे कि अग्न्याशय पैरेन्काइमा का ट्रांससेक्शन या प्रमुख वाहिकाओं का बंधाव और शोधन12,13।
यहां, हमने एल-रैंप के लिए पृष्ठीय-पुच्छल धमनी दृष्टिकोण विकसित किया, जो अग्नाशय की गर्दन में ट्यूमर के लिए सुरक्षित और फायदेमंद हो सकता है। हमारी प्रक्रिया ने एल-आरएएमपी प्रक्रियाओं के लिए नियमित धमनी-प्रथम दृष्टिकोण को और अनुकूलित किया, जो यामामोटो और कवाबाता12,14 द्वारा रिपोर्ट किए गए थे। दूसरे शब्दों में, हमने पृष्ठीय-पुच्छल दृष्टिकोण के माध्यम से पहले एसएमए का पता लगाया और अलग किया, एक विधि जिसे पहले कभी रिपोर्ट नहीं किया गया है। इस प्रक्रिया का लक्ष्य और फायदे अग्नाशयी गर्दन-शरीर के कैंसर के लिए ऑपरेशन की व्यवहार्यता और सुरक्षा सुनिश्चित करना है, जो आर 0 रिसेक्शन और आगे के पूर्वानुमान की दर में सुधार कर सकता है।
सर्जन जो इस प्रक्रिया का उपयोग करने का इरादा रखते हैं, हालांकि, लैप्रोस्कोपिक अग्नाशय सर्जरी में पर्याप्त अनुभव होना चाहिए। यहां तक कि अगर वे सीखने की अवस्था को पार कर चुके हैं, तो ट्यूमर के प्रकार, संवहनी स्थिति और अन्य मापदंडों सहित रोगी की स्थिति का मूल्यांकन करना महत्वपूर्ण है, क्योंकि इस प्रक्रिया के लिए परिष्कृत शोधन तकनीकों की आवश्यकता होती है।
इस लेख में, हम पीडीएसी के साथ एक 50 वर्षीय पुरुष रोगी का मामला प्रस्तुत करते हैं, जिसकी पुष्टि एंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड-निर्देशित फाइन-नीडल एस्पिरेशन (ईयूएस-एफएनए) बायोप्सी द्वारा की जाती है, जो प्रीऑपरेटिव नियोएडजुवेंट कीमोथेरेपी के बाद एल-आरएएमपी से गुजरता था। हमारा उद्देश्य पृष्ठीय-पुच्छल धमनी दृष्टिकोण का उपयोग करके एल-रैंप की नैदानिक सुरक्षा और व्यवहार्यता का प्रदर्शन करना है, और अग्नाशय की गर्दन, शरीर या पूंछ में स्थित पीडीएसी वाले रोगियों में इसके ऑन्कोलॉजिकल परिणाम।
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Protocol
वर्तमान प्रोटोकॉल चीनी चिकित्सा के गुआंगज़ौ विश्वविद्यालय के दूसरे संबद्ध अस्पताल के नैतिकता के दिशानिर्देशों का पालन करता है। इस लेख और वीडियो के लिए रोगी से सूचित सहमति प्राप्त की गई थी।
1. रोगी चयन
- सुनिश्चित करें कि रोगियों के पास अग्न्याशय गर्दन, शरीर और पूंछ में पीडीएसी है, जैसा कि इसके विपरीत उन्नत कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) द्वारा पुष्टि की गई है। इस प्रक्रिया को निम्नलिखित मामलों में इंगित किया जाता है: नियोएडजुवेंट उपचार के बाद बचाव योग्य अग्नाशय ी कैंसर और सीमावर्ती बचाव योग्य अग्नाशयी कैंसर। रेडिकल रिसेक्शन की संभावना बढ़ जाती है जब ट्यूमर प्रभावी नियोएडजुवेंट उपचार के बाद स्पष्ट रूप से वापस आ जाता है।
नोट: प्रस्तुत मामले में, सीटी इमेजिंग ने रोगी के अग्न्याशय की गर्दन में एक ट्यूमर का खुलासा किया, जो सबसे अधिक कैंसर था। - निम्नलिखित स्थितियों में इस सर्जरी को न करें: (1) मेटास्टैटिक पीडीएसी; (2) समग्र रूप से खराब रोगी स्वास्थ्य, जिसमें शरीर बड़ी सर्जरी का सामना करने में असमर्थ है; (3) यदि एक अग्नाशय ट्यूमर मौजूद है जो स्प्लेनिक नस या स्प्लेनिक धमनी के अलावा मुख्य रक्त धमनियों में घुसपैठ करता है।
- सीखने की अवस्था की शुरुआती उम्र में, चुनौतीपूर्ण मामलों का चयन न करें, उदाहरण के लिए: बॉडी मैक्स इंडेक्स (बीएमआई) >35 किलो / रोगी जो आवर्तक अग्नाशयशोथ से पीड़ित हैं, क्योंकि उनके पास बहुत खराब अग्न्याशय पैरेन्काइमा स्थिति हो सकती है; अग्न्याशय लक्षित रेडियोथेरेपी से गुजरने वाले रोगी; पूर्व लैप्रोटॉमी, आदि के रोगी। एक बार लैप्रोस्कोपिक सर्जरी के साथ व्यापक अनुभव प्राप्त हो जाने के बाद, इन स्थितियों वाले रोगियों को भी चुना जा सकताहै।
2. सर्जिकल तकनीक
- ऑपरेटिव सेटिंग
- एनेस्थेटाइज्ड रोगी को ऑपरेशन टेबल पर लापरवाह स्थिति में रखें। सुनिश्चित करें कि पैर अलग-अलग फैले हुए हैं।
- बाँझ ऑपरेशन के दौरान, पफानेनस्टिल चीरा द्वारा नमूना निष्कर्षण के लिए पर्याप्त रूप से सुप्राप्यूबिक क्षेत्र को उजागर करें। सुनिश्चित करें कि पहला सर्जन रोगी के दाईं ओर है, पहला सहायक बाईं ओर है, और लैप्रोस्कोप के साथ दूसरा सहायक रोगी के पैरों के बीच है। यह प्रक्रिया एक पांच-पोर्ट तकनीक को नियोजित करती है, जैसा कि चित्रा 1 में दिखाया गया है।
- न्यूमोपेरिटोनियम स्थापित करने के बाद, नाभि के नीचे 12 मिमी ट्रोकर डालें। लेप्रोस्कोपिक दृश्य क्षेत्र की मदद से एक अर्धवृत्ताकार व्यवस्था मोड में पेट की दीवार पर अगले चार ट्रोकार्स को सुरक्षित रूप से स्थापित करें।
- अन्वेषण चरण
- अतिरिक्त अग्नाशय मेटास्टेसिस के लिए यकृत और पेरिटोनियल सतहों की जांच करने के लिए शुरुआत से नियमित नैदानिक लैप्रोस्कोपी करें।
- गैस्ट्रोएपिप्लोइक धमनी और नस से लगभग 2 सेमी दूर गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट को विभाजित करके अल्ट्रासाउंड चाकू का उपयोग करके कम थैली खोलें।
- स्प्लेनेक्टोमी की सुविधा के लिए छोटी गैस्ट्रिक वाहिकाओं को विच्छेदित और निकालें।
नोट: बेहतर रक्तस्राव नियंत्रण के लिए इस स्तर पर सबसे बेहतर छोटी गैस्ट्रिक वाहिकाओं का भी पता लगाया जा सकता है। - सुप्रापैनक्रिएटिक क्षेत्र के चारों ओर ऑपरेटिव प्रक्रियाओं के लिए पर्याप्त जगह बनाने के लिए यकृत वापसी के साथ अग्न्याशय की सतह के ऊपर पेट को निलंबित करें।
- बृहदान्त्र और अग्न्याशय की पूंछ के स्प्लेनिक फ्लेक्सर को उजागर करने के लिए, अल्ट्रासाउंड चाकू के साथ स्प्लेनोकोलिक और पेरिस्प्लेनिक स्नायुबंधन को अलग और उत्पादीकृत करें।
नोट: इंट्राऑपरेटिव अल्ट्रासोनोग्राफी का उपयोग करें जब स्थानीय संरचनाओं को स्पष्ट रूप से पहचाना नहीं जाता है। अग्नाशयी एडेनोकार्सिनोमा इंट्राऑपरेटिव अल्ट्रासोनोग्राफी (यूएस) में गलत परिभाषित मार्जिन के साथ हाइपोइकोइक द्रव्यमान के रूप में दिखाई देता है। - अग्नाशय की गर्दन की पीछे की सतह और एसएमवी, पोर्टल नस (पीवी), और स्प्लेनिक नस के जंक्शन भाग के बीच की खाई को विभाजित करें और पारित करें। फिर अग्नाशयी ट्रांससेक्शन की तैयारी के लिए इस क्षेत्र को सावधानीपूर्वक साफ करें।
- विच्छेदन चरण
- पृष्ठीय शोधन विमान का निर्धारण करें, जिसमें एसएमए का पृष्ठीय पक्ष, अग्नाशय के सिर का पृष्ठीय पक्ष, सीईए की जड़, बाएं गुर्दे की धमनी वाहिकाओं का उदर पक्ष और गुर्दे की हिलम शामिल हैं।
- अग्नाशय के सिर के पृष्ठीय पक्ष पर सबसे पहले अनुप्रस्थ बृहदान्त्र और इसके मेसेन्ट्री को ऊंचा करें। बाएं गुर्दे की नस (एलआरवी) की पूर्ववर्ती सतह को उजागर करने के लिए कोचर पैंतरेबाज़ी करें।
नोट: इस बिंदु पर एलआरवी के कई सेंटीमीटर का दृश्य बाद की प्रक्रिया चरणों के लिए सहायक होता है, जब एलआरवी को दूसरी तरफ संभाला जा सकता है। समूह 16 लिम्फ नोड (पैरा-महाधमनी नोड्स) का अन्वेषण करें। - एसएमए के पृष्ठीय पक्ष तक पहुंच प्रदान करने के लिए पूरे छोटे आंत्र को दाईं ओर रखें। एलआरवी के ऊपर एसएमए की पहचान करें, फिर इसे पूर्ववर्ती-बाएं मार्जिन पर अपने पेरिएडवेंटियल प्लेन के साथ विच्छेदित करें और इसे अग्न्याशय16 से अलग करें।
- चरण 2.3.5 में वर्णित वृक्क धमनी वाहिकाओं और गुर्दे हिलम के उदर पक्ष पर दृष्टिकोण निष्पादित करें।
- अधिवृक्क ग्रंथि के पीछे बाएं और पीछे के तल पर और पीछे के रैंप में बाएं गुर्दे की सतह पर रिसेक्शन रेंज करें।
नोट: महाधमनी के बाईं ओर, बाईं गुर्दे की धमनी का पालन किया जाता है। - सीईए विधि के मूल तक पहुंचने के लिए चरण 2.3.7-2.3.10 का पालन करें।
- ऊपरी बृहदान्त्र क्षेत्र में लौटें। सामान्य यकृत धमनी और गैस्ट्रोडोडोडेनल धमनी (जीडीए) को एनाटोमाइज़ करें, और फिर सही यकृत धमनी की पहचान करें।
- गैस्ट्रोडोडोडेनल लिम्फ नोड्स को विच्छेदित करें, विशेष रूप से लिम्फ नोड्स का आठवां समूह17।
- पीवी की पूर्ववर्ती सतह को उजागर करने के लिए रबर बैंड का उपयोग करके जीडीए को दाईं ओर ले जाएं।
- सीईए की जड़ को उजागर करें। ऐसा करने के लिए, सामान्य यकृत धमनी को उसकी उत्पत्ति से विच्छेदित करें, और पेट की महाधमनी से इसकी उत्पत्ति पर सीईए को मुक्त रूप से विच्छेदित करें।
- एसएमए और सीईए के चारों ओर पुच्छल पक्ष से सेफेलिक पक्ष तक विच्छेदन करें। इस दृष्टिकोण के लिए, चरण 2.3.12-2.3.14 का पालन करें।
- पूर्वकाल-बाएं मार्जिन पर एसएमए को उसके पेरिएडवेंटियल प्लेन के साथ विच्छेदित करें।
नोट: एसएमए की पूर्ववर्ती सतह सुरंग के नीचे अच्छी तरह से प्रदर्शित होती है जिसे पहले अग्नाशय की गर्दन के नीचे बनाया गया था। पृष्ठीय अग्नाशय ी धमनी अग्न्याशय के लिए एक धमनी शाखा है, जिसे एसएमए की जड़ से खोजा जाएगा। - रेट्रोपरिटोनियम से डिस्टल अग्न्याशय को विभाजित करें और फिर अवर मेसेंटेरिक नस (आईएमवी) का प्रबंधन करें।
नोट: पृष्ठीय-पुच्छल धमनी दृष्टिकोण तकनीक का उपयोग करने के लाभ के रूप में, एसएमए और अग्न्याशय के बीच शारीरिक स्थान बनाएं। अब तक, एसएमए का रक्तस्राव नियंत्रण आसानी से प्राप्त किया जा सकता है, क्योंकि एसएमए के बाईं ओर अधिकांश स्थान पहले से ही उजागर है। - एसएमए की पूर्ववर्ती सतह के ट्यूमर घुसपैठ को छोड़कर, एसएमवी अग्नाशय की गर्दन के नीचे उजागर होता है।
नोट: एसएमए की पूर्ववर्ती सतह पर ट्यूमर घुसपैठ को बाहर रखें, इस तथ्य के कारण कि ऑपरेशन के दौरान संवहनी जाल और एसएमए के आसपास के तंत्रिका जाल को पूरी तरह से अलग किया जा सकता है। - अग्नाशय की गर्दन पर अग्नाशय की मोटाई और बनावट के अनुसार, इसी कार्ट्रिज18,19 के साथ एक यांत्रिक स्टेपलर डिवाइस का उपयोग करके अग्न्याशय पैरेन्काइमा को सही करें। 5-0 पॉलीप्रोपाइलीन सीवन के साथ अग्नाशय वाहिनी को सीवन करें। अग्नाशयी गर्दन मार्जिन की जमे हुए पैथोलॉजिकल परीक्षा करें।
- एक संवहनी क्लैंप के साथ स्प्लेनिक नस की जड़ को लाइगेट करें और इसे तेजी से गंभीर करें।
- सामान्य यकृत धमनी (सीएचए), बाएं गैस्ट्रिक धमनी, स्प्लेनिक धमनी (एसपीए), और सीईए को कंकाल ति करने के लिए, ब्लॉक सुप्रापैनक्रिएटिक लिम्फ नोड्स को विच्छेदित और साफ करना।
- वसा और रेशेदार ऊतकों को पुच्छल से एसएमए और सीईए के सेफेलिक पक्ष तक निकालें।
- हीडलबर्ग त्रिकोण से लिम्फ नोड्स को हटा दें, जो पीवी, सीईए और एसएमए से घिरा हुआ है।
- इस प्रक्रिया के दौरान, एसपीए की उत्पत्ति को बड़े पृष्ठीय और पुच्छल रिक्त स्थान के कारण अलग और विभाजित करें।
- पृष्ठीय विच्छेदन विमान निर्धारित करने के लिए एलआरवी को उजागर करें।
नोट: बाएं अधिवृक्क ग्रंथि और गेरोटा की प्रावरणी को पीछे के रैंप20,21 के लिए पूरी तरह से हटा दिया जाना चाहिए। - अंत में, एक एंटीग्रेड विधि (दाएं-से-बाएं) का उपयोग करके, डिस्टल अग्न्याशय और प्लीहा, साथ ही आसपास के नरम ऊतकों को विच्छेदित करें।
नोट: जैसा कि चित्र 2 में दिखाया गया है, रिसेक्शन क्षेत्र की सेफेलिक सीमा डायाफ्रामिक क्रूस है, पुच्छल सीमा एलआरवी है, और आंतरिक सीमा महाधमनी के बाएं पार्श्व भाग पर है। अंत में, अग्नाशय स्टंप और स्प्लेनिक अवकाश क्षेत्रों में दो जल निकासी ट्यूबों को पेश करें और रखें।
3. पोस्टऑपरेटिव फॉलो-अप
- पेट की स्थिति का आकलन करने के लिए पोस्टऑपरेटिव दिन 7 पर पेट का कलर डॉपलर अल्ट्रासाउंड या सीटी स्कैन करें।
- अग्नाशयी फिस्टुला का मूल्यांकन करने के लिए पोस्टऑपरेटिव दिन 3, दिन 5 और दिन 7 पर पेट जल निकासी द्रव के एमाइलेज स्तर की जांच करें, जो गंभीर जटिलताओं में से एक है।
नोट: पोस्टऑपरेटिव अग्नाशयी फिस्टुला (पीओपीएफ) का निदान तब किया जा सकता है जब जल निकासी द्रव में एमाइलेज का स्तर सामान्य सीरम एमाइलेज गतिविधि की ऊपरी सीमा से तीन गुना अधिक होता है, जो नैदानिक रूप से प्रासंगिक विकास / स्थिति से जुड़ा होता है जो सीधे अग्नाशयी फिस्टुला22 से संबंधित होता है। - जब एमाइलेज का स्तर सामान्य सीरम एमाइलेज की ऊपरी सीमा से तीन गुना से कम हो तो नाली को हटा दें।
- सर्जरी के 6-8 सप्ताह बाद जेमसिटाबाइन प्लस नैब-पैक्लिटैक्सेल प्रोग्राम का उपयोग करके सहायक कीमोथेरेपी के 6-8 चक्र करें।
- सर्जरी के बाद दीर्घकालिक अनुवर्ती कार्रवाई करें। पहले वर्ष में हर 3 महीने में, दूसरे वर्ष में हर 3-6 महीने में और फिर हर 6 महीने बाद फॉलो-अप करें। फॉलो-अप के दौरान कार्बोहाइड्रेट एंटीजन 199 (सीए -199), सीईए, पेट के रंग डॉपलर अल्ट्रासाउंड, या सीटी स्कैन को फिर से जांचना चाहिए।
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Representative Results
पेट के ऊपरी हिस्से में तकलीफ और क्रोनिक कुपोषण से पीड़ित एक 50 वर्षीय व्यक्ति की अग्नाशयी गर्दन में 3.2 सेमी x 2.5 सेमी ट्यूमर की पहचान की गई थी। वह पहले स्वस्थ थे और उनका सामान्य बीएमआई (19.9 किलोग्राम /
प्रीऑपरेटिव इमेजिंग मूल्यांकन पर कोई दूर मेटास्टेसिस, प्रमुख वाहिकाओं (स्प्लेनिक धमनी और नस के अलावा), या लिम्फ नोड घुसपैठ का पता नहीं चला था। पीडीएसी के पैथोलॉजिकल निदान की पुष्टि करने के लिए एंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड-निर्देशित फाइन-नीडल एस्पिरेशन (ईयूएस-एफएनए) किया गया था। रोगी को जेमसिटाबाइन प्लस नैब-पैक्लिटैक्सेल कार्यक्रम का उपयोग करके नियोएडजुवेंट कीमोथेरेपी के चार चक्रों से गुजरना पड़ा। दवा ने नैदानिक लक्षणों को कम करने में मदद की, और कार्बोहाइड्रेट एंटीजन 199 (सीए -199) 4,666 यू / एमएल से घटकर 1,350 यू / एमएल हो गया, जबकि ट्यूमर का अधिकतम व्यास 3.2 सेमी से घटकर 2.5 सेमी हो गया ( चित्रा 3 देखें)।
सर्जरी का परिणाम तालिका 1 में प्रस्तुत किया गया है। प्रक्रिया के लिए कुल समय 240 मिनट था, जिसमें 50 एमएल की रक्त हानि थी। रोगी की वसूली सरल थी, और सर्जरी के बाद 9वें दिन उसे छुट्टी दे दी गई थी। पोस्टऑपरेटिव दिन 3 (पीओडी 3) पर, जल निकासी द्रव में एमाइलेज स्तर 1,645 यू / एल था। नाली को पीओडी 7 में हटा दिया गया था जब एमाइलेज स्तर 54 यू / एल था। इसे ग्रेड ए पीओपीएफ के रूप में वर्गीकृत किया गया था। पीओडी 7 पर पोस्टऑपरेटिव सीटी परीक्षा में कोई पेरिटोनियल द्रव नहीं पाया गया ( चित्रा 4 देखें)। रोगी अच्छी तरह से ठीक हो गया और पीओडी 9 पर छुट्टी दे दी गई।
हिस्टोपैथोलॉजी ने अंतरालीय फाइब्रोसिस के साथ एक मामूली खराब विभेदित डक्टल एडेनोकार्सिनोमा का खुलासा किया, इस प्रकार प्रीऑपरेटिव निदान की पुष्टि की। अग्नाशयी अंतरालीय फाइब्रोसिस प्रीऑपरेटिव नियोएडजुवेंट कीमोथेरेपी के कारण हो सकता है ( तालिका 1 देखें)। अग्नाशय की गर्दन और पश्चवर्ती पेरिटोनियम के रिसेक्शन मार्जिन सूक्ष्म रूप से कट्टरपंथी (आर 0) थे। केवल 15 लिम्फ नोड्स का पता लगाया गया था, और उनमें से कोई भी शामिल नहीं था। ट्यूमर को T2N0M0 (AJCC 8 th संस्करण) के रूपमें मंचित किया गया था। रोगी को जेमसिटाबाइन प्लस नैब-पैक्लिटैक्सेल कार्यक्रम का उपयोग करके सहायक कीमोथेरेपी के छह चक्रों से गुजरना पड़ा।
चित्र 1: सर्जनों की स्थिति। पहला सर्जन रोगी के दाईं ओर है, पहला सहायक बाईं ओर है, और दूसरा सहायक, जो लैप्रोस्कोप पकड़ रहा है, रोगी के पैरों के बीच है। प्रक्रिया एक पांच-पोर्ट तकनीक का उपयोग करके की जाती है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्र 2: शोधन। रिसेक्शन रेंज डायाफ्रामिक क्रूस तक, एलआरवी तक और पीछे की तरफ महाधमनी के पीछे के बाएं पार्श्व भाग तक फैली हुई है। संक्षेप: एलआरए = बाएं गुर्दे की धमनी, आईवीसी = अवर वेना कावा। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 3: छवियां अग्नाशय की गर्दन में द्रव्यमान दिखाती हैं। नियोएडजुवेंट कीमोथेरेपी के बाद, ट्यूमर का अधिकतम व्यास (ए) 3.2 सेमी से (बी) 2.5 सेमी तक कम हो गया था । कृपया इस आंकड़े के बड़े संस्करण को देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 4: सीटी छवि दिखाती है कि पीओडी 7 पर कोई पेरिटोनियल द्रव नहीं मिला था। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
| परिवर्तनशील | परिणाम |
| इंट्राऑपरेटिव | |
| ऑपरेशन का समय, मिनट | 240 |
| इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि, एमएल | 50 |
| शल्यक्रियोत्तर | |
| पोस्टऑपरेटिव अग्नाशयी फिस्टुला (पीओपीएफ) | ग्रेड ए |
| नाली हटाने, पोस्टऑपरेटिव दिन | 7 |
| पोस्टऑपरेटिव अस्पताल में रहना, दिन | 9 |
| पैथोलॉजिकल निदान | मूल रूप से (आर0) अंतरालीय फाइब्रोसिस के साथ डक्टल एडेनोकार्सिनोमा, 2 सेमी |
तालिका 1: सर्जरी का प्रतिनिधि परिणाम।
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Discussion
पीडीएसी की 5 साल की जीवित रहने की दर के बावजूद, यह अभी भी उन रोगियों के लिए असंतोषजनक है जिनके पास कट्टरपंथी शोधन का मौका है; सर्जरी अब तक एकमात्र उपचारात्मक चिकित्सीय विधि रहीहै। बचाव की स्थिति का आकलन ज्यादातर क्षेत्रीय महत्वपूर्ण जहाजों की स्थितियों द्वारा किया जाता है, जिसमें एसएमए, सीईए, सीएचए और एसएमवी24,25 शामिल हैं। यद्यपि प्रीऑपरेटिव रेडियोग्राफी संवहनी स्थितियों के बारे में पर्याप्त जानकारी प्रदान कर सकती है, सर्जिकल अन्वेषण उन रोगियों के लिए सरल तरीका है जिनके पास अस्पष्टता मूल्यांकन है, खासकर उन लोगों के लिए जिनके पास पहले नियोएडजुवेंट कीमोथेरेपी थी। इसलिए, सर्जरी के दौरान कट्टरपंथी शोधन का प्रारंभिक मूल्यांकन अनावश्यक बाद के ऑपरेशन से बचने और आर 0 शोधन दर में सुधार करने के लिए बहुत महत्वपूर्ण है।
अग्नाशय की गर्दन का लैप्रोस्कोपिक रेडिकल रिसेक्शन अग्नाशय के कैंसर के लिए सबसे जटिल कट्टरपंथी ऑपरेशनों में से एक है। यह अध्ययन पृष्ठीय-पुच्छल धमनी दृष्टिकोण के माध्यम से एक एल-रैंप सर्जिकल रणनीति प्रदान करता है, जो अनुभवी सर्जनों के साथ उच्च मात्रा वाले केंद्रों में एक मानकीकृत, प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य और ऑन्कोलॉजिकल रूप से प्रभावी प्रक्रिया के रूप में विकसित हो सकता है। यह न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण द्वारा धमनी-प्रथम पहलू की एक नई दृष्टि प्रदान कर सकता है और रैंप के शुरुआती चरण में कट्टरपंथी शोधन की व्यवहार्यता निर्धारित कर सकता है।
इस तकनीक का सबसे महत्वपूर्ण हिस्सा यह है कि पृष्ठीय शोधन विमान की पुष्टि करने के लिए प्राथमिकता दी जानी चाहिए, जिसमें निम्नलिखित भाग शामिल हैं: बेहतर मेसेंटेरिक धमनी (एसएमए) का पृष्ठीय पक्ष, अग्नाशय के सिर का पृष्ठीय पक्ष, सीलिएक धमनी (सीईए) की जड़, बाएं गुर्दे की वाहिकाओं का उदर पक्ष, और गुर्दे हिलम। इस शर्त पर कि सभी महत्वपूर्ण भागों में ट्यूमर द्वारा घुसपैठ नहीं की जाती है, सर्जन कट्टरपंथी ऑपरेशन की व्यवहार्यता और सुरक्षा सुनिश्चित कर सकते हैं, और फिर एसएमए और सीईए के चारों ओर ट्यूमर को पुच्छल पक्ष से सेफेलिक पक्ष तक निकाल सकते हैं। इस सर्जिकल रणनीति का उद्देश्य आर 0 रिसेक्शन की दर में सुधार करना और आगे दीर्घकालिक अस्तित्व है।
इस जटिल प्रक्रिया को खुले और लेप्रोस्कोपिक अग्नाशयी शल्य चिकित्सा कौशल दोनों के साथ अत्यधिक अनुभवी सर्जिकल टीमों द्वारा किया जाना चाहिए। सीखने की अवस्था तेज है क्योंकि इस सर्जिकल विधि के कार्यान्वयन में सर्जिकल टीम के सहयोग, इस जटिल क्षेत्र की शारीरिक अनुभूति और अप्रत्याशित विविधताओं के खिलाफ लचीली प्रतिक्रिया क्षमता के लिए उच्च आवश्यकताएं हैं। इन कारणों से, सीमित मामले यादृच्छिक नैदानिक परीक्षणों को डिजाइन और पूरा करना मुश्किल बनाते हैं, इसलिए इस तकनीक के पेरीओपरेटिव और उत्तरजीविता परिणामों के लिए उच्च-स्तरीय साक्ष्य स्थापित करना मुश्किल है।
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Disclosures
कोई नहीं।
Acknowledgments
कोई नहीं।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
| Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
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