Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

כריתת לבלב מודולרית רדיקלית אנטגרדית באמצעות גישת עורק הגב-קאודל לסרטן צוואר-גוף הלבלב

Published: November 18, 2022 doi: 10.3791/63235
Automatic Translation
1,2, 1,2, 2, 1,2, 1,2, 1,2, 1,2, 1,2
1The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, 2The Second Clinical College of Guangzhou University of Chinese Medicine

Summary

עם ההתקדמות בטכניקות לפרוסקופיות, כריתת לבלב מודולרית רדיקלית לפרוסקופית (L-RAMPS) זכתה להכרה נרחבת. עם זאת, בשל מספר קשיים טכניים בהליך זה, הגישה הראשונה של העורק ב- L-RAMPS עדיין נותרה נדירה. כאן, פיתחנו את גישת העורקים הגביים-קאודליים עבור L-RAMPS, שעשויה להיות בטוחה ומועילה לגידולי צוואר בלבלב.

Abstract

כריתה רדיקלית לפרוסקופית של צוואר הלבלב היא אחת הפעולות הרדיקליות המסובכות ביותר לסרטן הלבלב, במיוחד עבור חולים שעברו כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית. כאן, אנו מציגים טכניקה לביצוע כריתת לבלב מודולרית רדיקלית לפרוסקופית (L-RAMPS) תוך שימוש בגישת העורק הגבי-קאודלי על ידי ניצול מלא של מצבי הראייה והפעולה בחדות גבוהה של הלפרוסקופ.

החדשנות והאופטימיזציה של פעולה זו מסופקים בפרוטוקול. יש לתת עדיפות למישור הכריתה הגבית, כולל הצד הגבי של העורק המזנטרי העליון (SMA), הצד הגבי של ראש הלבלב, שורש עורק הצליאק (CeA), הצד הגחוני של כלי הכליה השמאליים והילום הכליות. בתנאי שהניתוח לסרטן צוואר הגוף בלבלב הוא אפשרי ובטוח, השלב השני הוא לבצע כריתת גידולים סביב ה- SMA וה- CeA מהצד הצפאלי כדי להגדיל את קצב הכריתה של R0 (אפס רדיקלי) ופרוגנוזה נוספת.

Introduction

כריתת לבלב מודולרית רדיקלית (RAMPS) היא הליך מעולה לגידולים ממאירים הממוקמים בגוף הלבלב או בזנב, שתואר לראשונה על ידי שטרסברג בשנת 2003. אסטרטגיית פעולה זו תוכננה על בסיס ניקוז הדם ובלוטות הלימפה של הלבלב, על מנת להשיג מישורי דיסקציה ללא גידול וכריתה רדיקלית של בלוטות לימפה אזוריות1. RAMPS הופך להיות מוערך יותר ויותר על ידי מנתחים כפי שהוא יכול להיות תורם להשיג שוליים ללא גידול ותוצאות הישרדות חיוביות יחסית 2,3,4. עם ההתקדמות במכשירים וטכניקות כירורגיות זעיר פולשניות, רמפות לפרוסקופיות (L-RAMPS) זכו לפופולריות הדרגתית בגלל מספר יתרונות, כולל פחות איבוד דם תוך ניתוחי, ירידה בדרישה לעירויי דם ופחות אירועי חתך כגון כאב וזיהום1. עבור מטופלים שנבחרו היטב עם אדנוקרצינומה של צינור הלבלב הדיסטלי (PDAC), מחקרים אחרונים הראו כי L-RAMPS יכול להיות גישה יעילה ובטוחה 1,5,6.

בכריתת לבלב (PD) עבור גידול ממאיר סביב אזור ראש הלבלב, גישת העורק הראשון היא אסטרטגיה מקובלת עם מספר יתרונות. עיקרון הליבה של שיטה זו הוא לחקור את העורק המזנטרי העליון (SMA) בשלבים המוקדמים של הניתוח על מנת לקבוע את ההיתכנות של כריתה רדיקלית לפני טרנסקציה של הלבלב או קשירת כלי הדם העיקריים 7,8,9. מחקרים אחרונים הראו כי גישה זו של עורק ראשון עשויה להקל על היווצרות גודש ורידי של הלבלב הדיסטלי והטחול ולתרום לשליטה יעילה בדימום של האזורים הניתוחיים; חוץ מזה, זה עושה דיסקציה של בלוטות הלימפה סביב SMA יותר הולם 7,10,11. מסיבות אלה, אסטרטגיית 'העורק תחילה' הופכת למרכיב חשוב עבור מחלת פרקינסון ומספקת תובנה לגבי סרטן הלבלב בצד שמאל.

עד כה, רק כמה גישות העורק הראשון עבור L-RAMPS נהלים דווחו 5,6. הרעיון המרכזי של גישות אלה הוא כי במהלך ניתוח סרטן הלבלב, חדירת הגידול ל- SMA צריכה להיות מזוהה לפני ביצוע של צעדים כירורגיים בלתי הפיכים, כגון transection של הלבלב parenchyma או קשירה וכריתה של כלי הדם העיקריים12,13.

כאן, פיתחנו את גישת העורק הגבי-קאודלי עבור L-RAMPS, שעשויה להיות בטוחה ומועילה לגידולים בצוואר הלבלב. ההליך שלנו ייעל עוד יותר את הגישות השגרתיות של עורקים ראשונים עבור הליכי L-RAMPS שדווחו על ידי ימאמוטו וקוואבטה12,14. במילים אחרות, חקרנו והפרדנו תחילה את ה-SMA באמצעות הגישה הגבית-קאודלית, שיטה שמעולם לא דווחה קודם לכן. המטרה והיתרונות של הליך זה הם להבטיח את ההיתכנות והבטיחות של הניתוח לסרטן צוואר הגוף הלבלב, אשר עשוי לשפר את קצב כריתת R0 ופרוגנוזה נוספת.

מנתחים המתכוונים להשתמש בהליך זה, עם זאת, חייבים להיות בעלי ניסיון משמעותי בניתוח לבלב לפרוסקופי. גם אם הם עברו את עקומת הלמידה, זה קריטי להעריך את מצבו של המטופל, כולל סוג הגידול, מצב כלי הדם ופרמטרים אחרים, כי הליך זה מחייב טכניקות כריתה מתוחכמות.

במאמר זה, אנו מציגים מקרה של חולה זכר בן 50 עם PDAC, שאושר על ידי ביופסיה אנדוסקופית של שאיפת מחט עדינה מונחית אולטרסאונד (EUS-FNA), שעבר L-RAMPS לאחר כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית לפני הניתוח. מטרתנו היא להדגים את הבטיחות וההיתכנות הקלינית של L-RAMPS באמצעות גישת העורק הגבי-קאודלי, ואת התוצאות האונקולוגיות שלה בחולים עם PDAC הממוקם בצוואר, בגוף או בזנב הלבלב.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

הפרוטוקול הנוכחי תואם את ההנחיות של האתיקה של בית החולים השני המסונף של אוניברסיטת גואנגג'ואו לרפואה סינית. התקבלה הסכמה מדעת מהמטופל לכתבה זו ולסרטון.

1. בחירת המטופל

  1. ודא שלמטופלים יש PDAC בצוואר, בגוף ובזנב של הלבלב כפי שאושר על ידי טומוגרפיה ממוחשבת משופרת (CT). הליך זה מצוין במקרים הבאים: סרטן לבלב הניתן לכריתה וסרטן לבלב גבולי לאחר טיפול ניאו-אדג'ובנטי. האפשרות לכריתה רדיקלית עולה כאשר הגידול נסוג במידה ניכרת בעקבות טיפול ניאו-אדג'ובנטי יעיל.
    הערה: במקרה המוצג, הדמיית CT גילתה גידול בצוואר הלבלב של המטופל, שהיה ככל הנראה סרטני.
  2. אין לבצע ניתוח זה בתנאים הבאים: (1) PDAC גרורתי; (2) בריאות כללית ירודה של המטופל, שבה הגוף אינו מסוגל לעמוד בניתוח גדול; (3) אם קיים גידול בלבלב החודר לווריד הטחול או לעורקי הדם הראשיים שאינם עורק הטחול.
  3. בגיל מוקדם של עקומת הלמידה, אין לבחור במקרים מאתגרים, למשל: חולים שמנים עם מדד מקסימום גוף (BMI) >35 ק"ג /מ"ר 2; חולים שסבלו מדלקת לבלב חוזרת, מכיוון שהם עשויים להיות במצב פרנכימה לבלב גרוע מאוד; חולים העוברים הקרנות ממוקדות לבלב; חולים עם לפרוטומיה לשעבר וכו '. לאחר שהושג ניסיון רב בניתוחים לפרוסקופיים, ניתן לבחור גם חולים עם מצבים אלה15.

2. טכניקה כירורגית

  1. הגדרה אופרטיבית
    1. הנח את המטופל המרדים על שולחן הניתוח במצב שכיבה. ודאו שהרגליים פרושות זו מזו.
    2. במהלך הניתוח הסטרילי, לחשוף את האזור suprapubic מספיק עבור מיצוי דגימה על ידי חתך Pfannenstiel. ודא שהמנתח הראשון נמצא בצד ימין של המטופל, העוזר הראשון נמצא בצד שמאל, והעוזר השני עם הלפרוסקופ נמצא בין רגליו של המטופל. הליך זה משתמש בטכניקה של חמש יציאות, כפי שמוצג באיור 1.
    3. לאחר הקמת pneumoperitoneum, הכנס טרוקאר 12 מ"מ מתחת לטבור. התקן בבטחה את ארבעת הטרוקארים הבאים על דופן הבטן במצב סידור חצי עגול בעזרת שדה הראייה הלפרוסקופי.
  2. שלב החקר
    1. בצע לפרוסקופיה אבחנתית שגרתית מההתחלה כדי לבחון את הכבד ואת משטחי הצפק עבור גרורות לבלב נוספות.
    2. פתח את השק הקטן באמצעות סכין אולטרסאונד על ידי חלוקת הרצועה הגסטרוקולית כ -2 ס"מ דיסטלי מהעורק והווריד הגסטרואפיפלואי.
    3. לנתח ולנתח את כלי הקיבה הקצרים כדי להקל על כריתת רחם.
      הערה: ניתן לזהות בשלב זה גם את כלי הקיבה הקצרים המעולים ביותר לשליטה טובה יותר בדימום.
    4. להשעות את הבטן מעל פני השטח של הלבלב עם retractor הכבד כדי ליצור מספיק מקום עבור הליכים אופרטיביים סביב האזור suprapancreatiatic.
    5. לבודד ולהוציא את הרצועות splenocolic ו perisplenic עם סכין אולטרסאונד, כדי לחשוף עוד יותר את כיפוף הטחול של המעי הגס ואת הזנב של הלבלב.
      הערה: השתמש באולטרה-סאונד תוך-ניתוחי כאשר מבנים מקומיים אינם מזוהים בבירור. אדנוקרצינומה של הלבלב מופיעה באולטרה-סאונד תוך-ניתוחי (US) כמסה היפואקואית עם שוליים לא מוגדרים.
    6. מחלקים ועוברים דרך הרווח בין המשטח האחורי של צוואר הלבלב לבין חלק הצומת של SMV, וריד פורטל (PV), ווריד הטחול. לאחר מכן נקה בזהירות את האזור הזה כדי להתכונן לטרנסקציה של הלבלב.
  3. שלב הדיסקציה
    1. לקבוע את מישור הכריתה הגבית, כולל הצד הגבי של ה- SMA, הצד הגבי של ראש הלבלב, שורש ה- CeA, הצד הגחוני של כלי הדם השמאליים של עורק הכליה, והילום הכליות.
    2. הרם את המעי הגס הרוחבי ואת המזנטריה שלו תחילה בצד הגבי של ראש הלבלב. בצע את תמרון קוצ'ר כדי לחשוף את המשטח הקדמי של וריד הכליה השמאלי (LRV).
      הערה: תצוגה של כמה סנטימטרים של LRV בשלב זה מועילה לשלבי ההליך המאוחרים יותר, כאשר ניתן לטפל ב- LRV בצד השני. חקור את קבוצת 16 בלוטות הלימפה (בלוטות אבי העורקים).
    3. הניחו את כל המעי הדק בצד ימין כדי לספק גישה לצד הגבי של ה-SMA. זהה את ה-SMA מעל ה-LRV, ולאחר מכן נתח אותו לאורך המישור הפריאדוונטי שלו בשוליים הקדמיים-שמאליים והפרד אותו מהלבלב16.
    4. בצע את הגישה בצד הגחוני של כלי הדם של עורק הכליה והילום הכליה כמתואר בשלב 2.3.5.
    5. בצע את טווח הכריתה למישור השמאלי והאחורי מאחורי בלוטת יותרת הכליה ועל פני הכליה השמאלית ב- RAMPS האחורי.
      הערה: בצד שמאל של אבי העורקים, עורק הכליה השמאלי הוא אחריו.
    6. בצע את השלבים 2.3.7-2.3.10 כדי להגיע לליבה של שיטת CeA.
    7. חזור לאזור המעי הגס העליון. אנטומיזציה של עורק הכבד המשותף ועורק הגסטרודואודנל (GDA), ולאחר מכן לזהות את עורק הכבד הנכון.
    8. לנתח את בלוטות הלימפה gastroduodenal, במיוחד את הקבוצה השמינית של בלוטות הלימפה17.
    9. הזיזו את ה-GDA לצד ימין באמצעות גומייה כדי לחשוף את המשטח הקדמי של ה-PV.
    10. חשוף את השורש של CeA. כדי לעשות זאת, לנתח את עורק הכבד המשותף למקורו, ולנתח את CeA חינם במקורו מאבי העורקים הבטן.
    11. נתחו את ה-SMA וה-CeA מהצד הקאודאלי לצד הצפלי. עבור גישה זו, בצע את השלבים 2.3.12-2.3.14.
    12. נתחו את ה-SMA לאורך המישור הפריאדוונטי שלו בשוליים הקדמיים-שמאליים.
      הערה: המשטח הקדמי של ה-SMA מוצג היטב מתחת למנהרה שנוצרה בעבר מתחת לצוואר הלבלב. עורק הלבלב הגבי הוא הסתעפות עורקית ללבלב, אשר ייחקר משורש ה- SMA.
    13. מחלקים את הלבלב הדיסטלי מהרטרופריטונאום ואז מנהלים את הווריד המזנטרי הנחות (IMV).
      הערה: כיתרון של שימוש בטכניקת הגישה של העורק הגבי-קאודלי, צור רווח אנטומי בין ה-SMA ללבלב. עד כה, שליטה דימום של SMA ניתן להשיג בקלות, כמו רוב השטח בצד שמאל של SMA כבר חשוף.
    14. לאחר אי הכללת חדירת הגידול של המשטח הקדמי של ה- SMA, ה- SMV נחשף מתחת לצוואר הלבלב.
      הערה: לא לכלול חדירת גידול על המשטח הקדמי של SMA, בשל העובדה כי מקלעת כלי הדם ואת מקלעת העצבים סביב SMA ניתן לנתק לחלוטין במהלך המבצע.
    15. על פי עובי הלבלב ומרקמו בצוואר הלבלב, מעבירים את פרנכימת הלבלב באמצעות מכשיר מהדק מכני עם מחסנית מתאימה18,19. לתפור את צינור הלבלב עם תפר פוליפרופילן 5-0. בצע בדיקה פתולוגית קפואה של שולי צוואר הלבלב.
    16. Ligate את השורש של הווריד splenic עם מהדק כלי הדם לחתוך אותו בחדות.
    17. כדי לשלד את עורק הכבד המשותף (CHA), עורק הקיבה השמאלי, עורק הטחול (SpA) ו- CeA, לנתח ולנקות בלוטות לימפה suprapancreatic en bloc .
    18. כריתת שומן ורקמות סיביות מהקאודל לצד הצפאלי של ה- SMA וה- CeA.
    19. הסר את בלוטות הלימפה ממשולש היידלברג, התחום על ידי PV, CeA ו- SMA.
    20. במהלך הליך זה, לבודד ולחלק את מקורו של ה- SpA בגלל החללים הגביים והקאודליים הגדולים יותר שנוצרו.
    21. חשוף את ה- LRV כדי לקבוע את מישור הדיסקציה הגבי.
      הערה: יש להסיר לחלוטין את בלוטת יותרת הכליה השמאלית ואת החיתולית של גרוטה עבור RAMPS20,21 האחורי.
    22. לבסוף, באמצעות שיטה antegrade (מימין לשמאל), לנתח את הלבלב הדיסטלי ואת הטחול, כמו גם את הרקמות הרכות שמסביב.
      הערה: כפי שמוצג באיור 2, הגבול הצפאלי של אזור הכריתה הוא הקרום הסרעפתי, הגבול הקאודאלי הוא LRV, והטווח הפנימי הוא בחלק הצדדי השמאלי של אבי העורקים. לבסוף, הציגו והניחו שני צינורות ניקוז באזורי גדם הלבלב והשקע הטחול.

3. מעקב לאחר הניתוח

  1. בצע אולטרסאונד דופלר צבע או סריקת CT של הבטן ביום שלאחר הניתוח 7 כדי להעריך את מצב הבטן.
  2. בדוק את רמת העמילאז של נוזל ניקוז הבטן ביום 3, יום 5 ויום 7 לאחר הניתוח כדי להעריך פיסטולה הלבלב, שהיא אחד הסיבוכים הרציניים.
    הערה: ניתן לאבחן פיסטולה של הלבלב לאחר הניתוח (POPF) כאשר רמת העמילאז בנוזל הניקוז היא יותר מפי שלושה מהגבול העליון של פעילות עמילאז רגילה בסרום, הקשורה להתפתחות/מצב רלוונטי מבחינה קלינית הקשור ישירות לפיסטולה של הלבלב22.
  3. הסר את הניקוז כאשר רמת העמילאז היא פחות מפי שלושה מהגבול העליון של עמילאז רגיל בסרום.
  4. בצע 6-8 מחזורים של כימותרפיה אדג'ובנטית באמצעות גמציטאבין בתוספת תוכנית nab-paclitaxel 6-8 שבועות לאחר הניתוח.
  5. בצע מעקב ארוך טווח לאחר הניתוח. בצע מעקב כל 3 חודשים בשנה הראשונה, כל 3-6 חודשים בשנה השנייה, ולאחר מכן כל 6 חודשים לאחר מכן. אנטיגן פחמימות 199 (CA-199), CeA, אולטרסאונד דופלר צבע בטן, או סריקת CT צריך להיבדק מחדש במהלך המעקב.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

גבר בן 50 עם אי נוחות בבטן העליונה ותת תזונה כרונית היה גידול בגודל 3.2 ס"מ על 2.5 ס"מ בצוואר הלבלב. קודם לכן הוא היה בריא והיה לו BMI תקין (19.9 ק"ג/מ"ר 2).

לא זוהו גרורות מרוחקות, כלי דם עיקריים (מלבד העורק והווריד של הטחול) או חדירת בלוטות לימפה בהערכת ההדמיה שלפני הניתוח. שאיפת מחט עדינה מונחית אולטרסאונד אנדוסקופי (EUS-FNA) בוצעה כדי לאשר את האבחנה הפתולוגית של PDAC. החולה עבר ארבעה מחזורים של כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית באמצעות גמציטאבין בתוספת תוכנית nab-paclitaxel. התרופה עזרה להקל על התסמינים הקליניים, ואנטיגן פחמימות 199 (CA-199) ירד מ-4,666 U/mL ל-1,350 U/mL, בעוד שהקוטר המרבי של הגידול ירד מ-3.2 ס"מ ל-2.5 ס"מ (ראו איור 3).

תוצאות הניתוח מוצגות בטבלה 1. הזמן הכולל להליך היה 240 דקות, עם אובדן דם של 50 מ"ל. החלמתו של החולה לא הייתה מסובכת, והוא שוחרר לביתוביום התשיעי לאחר הניתוח. ביום השלישי שלאחר הניתוח (POD 3), רמת העמילאז בנוזל הניקוז הייתה 1,645 U/L. הניקוז הוסר ב-POD 7 כאשר רמת העמילאז הייתה 54 U/L. זה היה מדורג כ- POPF דרגה A. לא נמצא נוזל פריטוניאלי בבדיקת CT לאחר הניתוח ב-POD 7 (ראו איור 4). החולה התאושש היטב ושוחרר על POD 9.

היסטופתולוגיה חשפה אדנוקרצינומה דוקטלית מובחנת בצורה בינונית עם פיברוזיס אינטרסטיציאלי, ובכך אישרה את האבחנה שלפני הניתוח. פיברוזיס אינטרסטיציאלי של הלבלב עשוי לנבוע מכימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית לפני הניתוח (ראו טבלה 1). שולי הכריתה של צוואר הלבלב והצפק האחורי היו רדיקליים מיקרוסקופית (R0). רק 15 בלוטות לימפה זוהו, ואף אחת מהן לא הייתה מעורבת. הגידול בוים כ-T2N0M0 (מהדורה8 של AJCC). החולה עבר שישה מחזורים של כימותרפיה אדג'ובנטית באמצעות גמציטאבין בתוספת תוכנית nab-paclitaxel.

Figure 1
איור 1: מיקום המנתחים. המנתח הראשון נמצא מימינו של המטופל, העוזר הראשון הוא משמאל, והעוזר השני, המחזיק את הלפרוסקופ, נמצא בין רגליו של המטופל. ההליך מבוצע באמצעות טכניקה של חמש יציאות. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

Figure 2
איור 2: כריתה. טווח הכריתה משתרע עד לקרום הסרעפתי, עד ה-LRV, ולחלק השמאלי האחורי של אבי העורקים בצד האחורי. קיצורים: LRA = עורק כליה שמאלי, IVC = וריד נבוב נחות. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

Figure 3
איור 3: התמונות מראות את המסה בצוואר הלבלב. לאחר כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית, קוטר הגידול המרבי הופחת מ-(A) 3.2 ס"מ ל-(B) 2.5 ס"מ. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

Figure 4
איור 4: תמונת ה-CT מראה שלא נמצא נוזל פריטוניאלי ב-POD 7. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

משתנה תוצאה
תוך ניתוחי
זמן אופרטיבי,דקות 240
איבוד דם תוך ניתוחי,מ"ל 50
לאחר הניתוח
פיסטולה בלבלב לאחר הניתוח (POPF) דרגה א'
הסרת ניקוז, יום לאחר הניתוח 7
שהות בבית החולים לאחר הניתוח, ימים 9
אבחון פתולוגי אדנוקרצינומה צינורית כריתה רדיקלית (R0) עם פיברוזיס אינטרסטיציאלי,2 ס"מ

טבלה 1: תוצאה מייצגת של הניתוח.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

למרות שיעורי ההישרדות של PDAC במשך 5 שנים, זה עדיין לא מספק עבור חולים שיש להם סיכוי לכריתה רדיקלית; ניתוח היה השיטה הטיפולית המרפאת היחידה עד כה22. מצב הכריתה מוערך בעיקר על ידי התנאים של כלי השיט הקריטיים האזוריים, כולל SMA, CeA, CHA ו- SMV24,25. למרות רדיוגרפיה לפני הניתוח יכול לספק מידע הולם על תנאי כלי הדם, חקירה כירורגית היא השיטה הפשוטה עבור חולים שיש להם הערכת עמימות, במיוחד עבור אלה שעברו בעבר כימותרפיה neoadjuvant. לפיכך, הערכה מוקדמת של כריתה רדיקלית במהלך הניתוח היא בעלת חשיבות רבה על מנת למנוע ניתוח מיותר לאחר מכן ולשפר את קצב כריתת R0.

כריתה רדיקלית לפרוסקופית של צוואר הלבלב היא אחת הפעולות הרדיקליות המסובכות ביותר לסרטן הלבלב. מחקר זה מספק אסטרטגיה כירורגית של L-RAMPS באמצעות גישת העורקים הגביים-קאודליים, שעשויה להתפתח להיות הליך סטנדרטי, ניתן לשחזור ויעיל אונקולוגית במרכזים בעלי נפח גבוה עם מנתחים מנוסים. הוא עשוי להציע ראייה חדשה של היבט ראשון של עורק על ידי גישות זעיר פולשניות ויכול לקבוע את ההיתכנות של כריתה רדיקלית בשלב מוקדם של RAMPS.

החלק החשוב ביותר בטכניקה זו הוא שיש לתת עדיפות לאישור מישור הכריתה הגבי, המכיל את החלקים הבאים: הצד הגבי של העורק המזנטרי העליון (SMA), הצד הגבי של ראש הלבלב, שורש עורק הצליאק (CeA), הצד הגחוני של כלי הכליה השמאליים והילום הכליות. בתנאי שכל החלקים החשובים אינם מסתננים על ידי הגידול, המנתחים יכולים להבטיח את ההיתכנות והבטיחות של הניתוח הרדיקלי, ולאחר מכן לכרות את הגידול סביב ה- SMA וה- CeA מהצד הקאודאלי לצד הצפלי. אסטרטגיה כירורגית זו נועדה לשפר את קצב כריתת R0 והישרדות נוספת לטווח ארוך.

הליך מורכב זה צריך להתבצע על ידי צוותים כירורגיים מנוסים מאוד עם מיומנויות כירורגיות של לבלב פתוח ולפרוסקופי. עקומת הלמידה תלולה שכן ליישום שיטה כירורגית זו יש דרישות גבוהות לשיתוף פעולה של הצוות הכירורגי, הכרה אנטומית של אזור מסובך זה, ויכולת תגובה גמישה כנגד וריאציות בלתי צפויות. מסיבות אלה, מקרים מוגבלים מקשים על תכנון והשגת הניסויים הקליניים האקראיים, ולכן קשה לבסס ראיות ברמה גבוהה לתוצאות הפריאופרטיביות וההישרדותיות של טכניקה זו.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

ללא.

Acknowledgments

ללא.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
3D Laparoscope STORZ TC200,TC302
Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology Ethicon Endo-Surgery ECR60G/GST60G
HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices Ethicon Endo-Surgery HAR36
Ligating Clips Teleflex Medical 5,44,22,05,44,23,05,44,000
Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator Ethicon Endo-Surgery GEN11CN

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Kim, E. Y., Hong, T. H. Initial experience with laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy for left-sided pancreatic cancer in a single institution: technical aspects and oncological outcomes. BMC Surgery. 17 (1), 2 (2017).
  2. Strasberg, S. M., Fields, R. Left-sided pancreatic cancer: distal pancreatectomy and its variants: radical antegrade modular pancreatosplenectomy and distal pancreatectomy with celiac axis resection. The Cancer Journal. 18 (6), 562-570 (2012).
  3. Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins. Journal of the American College of Surgeons. 204 (2), 244-249 (2007).
  4. Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133 (5), 521-527 (2003).
  5. Sunagawa, H., Harumatsu, T., Kinjo, S., Oshiro, N. Ligament of Treitz approach in laparoscopic modified radical antegrade modular pancreatosplenectomy: report of three cases. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 7 (2), 172-174 (2014).
  6. Choi, S. H., Kang, C. M., Lee, W. J., Chi, H. S. Multimedia article. Laparoscopic modified anterior RAMPS in well-selected left-sided pancreatic cancer: technical feasibility and interim results. Surgical Endoscopy. 25 (7), 2360-2361 (2011).
  7. Weitz, J., Rahbari, N., Koch, M., Büchler, M. W. The "artery first" approach for resection of pancreatic head cancer. Journal of the American College of Surgeons. 210 (2), 1-4 (2010).
  8. Cho, A., Yamamoto, H., Kainuma, O. Tips of laparoscopic pancreaticoduodenectomy: superior mesenteric artery first approach (with video). Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (3), 19-21 (2014).
  9. Morales, E., et al. Follow "the superior mesenteric artery": laparoscopic approach for total mesopancreas excision during pancreaticoduodenectomy. Surgical Endoscopy. 33 (12), 4186-4191 (2019).
  10. Nagakawa, Y., et al. Surgical approaches to the superior mesenteric artery during minimally invasive pancreaticoduodenectomy: A systematic review. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 29 (1), 114-123 (2021).
  11. Pessaux, P., Varma, D., Arnaud, J. P. Pancreaticoduodenectomy: superior mesenteric artery first approach. Journal of Gastrointestinal Surgery. 10 (4), 607-611 (2006).
  12. Yamamoto, M., et al. New laparoscopic procedure for left-sided pancreatic cancer-artery-first approach laparoscopic RAMPS using 3D technique. World Journal of Surgical Oncology. 15 (1), 213 (2017).
  13. Rosso, E., et al. Laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy with venous tangential resection: focus on periadventitial dissection of the superior mesenteric artery for obtaining negative margin and a safe vascular resection. Annals of Surgical Oncology. 27 (8), 2902-2903 (2020).
  14. Kawabata, Y., et al. Laparoscopic versus open radical antegrade modular pancreatosplenectomy with artery-first approach in pancreatic cancer. Langenbeck's Archives of Surgery. 405 (5), 647-656 (2020).
  15. Vissers, F. L., et al. Laparoscopic radical left pancreatectomy for pancreatic cancer: surgical strategy and technique video. Journal of Visualized Experiments. (160), e60332 (2020).
  16. Ome, Y., Seyama, Y., Muto, J. Laparoscopic distal pancreatectomy for left-sided pancreatic cancer using the "Caudo-Dorsal Artery First Approach". Annals of Surgical Oncology. 26 (13), 4464-4465 (2019).
  17. Tol, J. A., et al. Definition of a standard lymphadenectomy in surgery for pancreatic ductal adenocarcinoma: a consensus statement by the International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 156 (3), 591-600 (2014).
  18. Asbun, H. J., Stauffer, J. A. Laparoscopic approach to distal and subtotal pancreatectomy: a clockwise technique. Surgical Endoscopy. 25 (8), 2643-2649 (2011).
  19. Asbun, H. J., et al. Technique and audited outcomes of laparoscopic distal pancreatectomy combining the clockwise approach, progressive stepwise compression technique, and staple line reinforcement. Surgical Endoscopy. 34 (1), 231-239 (2020).
  20. Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic radical 'no-touch' left pancreatosplenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: technique and results. Surgical Endoscopy. 30 (9), 3830-3838 (2016).
  21. Song, K. B., et al. Single-center experience of laparoscopic left pancreatic resection in 359 consecutive patients: changing the surgical paradigm of left pancreatic resection. Surgical Endoscopy. 25 (10), 3364-3372 (2011).
  22. Bassi, C., et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
  23. Mizrahi, J. D., Surana, R., Valle, J. W., Shroff, R. T. Pancreatic cancer. Lancet. 395 (10242), 2008-2020 (2020).
  24. Varadhachary, G. R., et al. Borderline resectable pancreatic cancer: definitions, management, and role of preoperative therapy. Annals of Surgical Oncology. 13 (8), 1035-1046 (2006).
  25. Abrams, R. A., et al. Combined modality treatment of resectable and borderline resectable pancreas cancer: expert consensus statement. Ann of Surgical Oncology. 16 (7), 1751-1756 (2009).

Tags

רפואה גיליון 189
כריתת לבלב מודולרית רדיקלית אנטגרדית <em>באמצעות</em> גישת עורק הגב-קאודל לסרטן צוואר-גוף הלבלב
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Shen, Z., Chen, G., Zhu, C., Wu, X., … More

Shen, Z., Chen, G., Zhu, C., Wu, X., Liu, Y., Liu, Z., Tan, Z., Zhong, X. Laparoscopic Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy via Dorsal-Caudal Artery Approach for Pancreatic Neck-Body Cancer. J. Vis. Exp. (189), e63235, doi:10.3791/63235 (2022).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter