Summary
在这里，我们提出了一种以结构化方式导航支气管迷宫的协议，将支气管镜检查分成逐步方法——四个标志方法。
Abstract
纤维支气管镜检查是一项技术上困难的手术，已被确定为最重要的手术，应整合到肺科医生基于模拟的培训计划中。然而，需要更具体的支气管镜检查培训指南来满足这一需求。为了确保患者能够胜任检查，我们提出了一种系统的、循序渐进的方法，将程序分为四个“里程碑”，以支持新手内窥镜医师在支气管迷宫中导航。该程序可以根据三个既定的结果指标进行评估，以确保对支气管树进行彻底有效的检查：诊断完整性、结构化进展和手术时间。
丹麦的所有模拟中心都采用了依赖于四个地标的逐步方法，并正在荷兰实施。为了在培训时为新手支气管镜医师提供即时反馈，并减轻顾问的时间限制，我们建议未来的研究在培训新的支气管镜医师时应将人工智能作为反馈和认证工具。
Introduction
肺癌是癌症死亡的主要原因1.可弯曲支气管镜检查对于在支气管树中导航并确定肺癌诊断和分期的正确节段以及为患者分配正确治疗至关重要2.在受训者学习曲线的早期部分，诊断活检材料的产量较低，并发症发生率较高，患者不适感增加 3,4,5。为确保对患者进行独立/无监督的实践，必须达到令人满意的教育水平。确保基本能力的一种培训方式是基于模拟的掌握学习，即受训者练习直到达到熟练程度标准6.已经开发了几种工具来评估支气管镜检查的性能7,8，并且已经建立了以下性能指标：（1） 诊断完整性 （DC） - 可视化节段的比例9;（2） 结构化进度 （SP） - 按正确进度顺序访问的路段数10;（3） 手术时间 （PT） - 从通过声带到手术结束的时间9.
新手支气管镜医师可能会被迷宫弄糊涂，看起来像相似的支气管，并且有些人未能完成基于模拟的支气管镜检查课程11，尽管它已被确定为肺病学中最重要的技术程序12。因此，通过该协议，我们提出了通过支气管树的逐步结构化进展（图1），依靠四个标志作为指导。我们建议新手操作者应根据这种方法进行教学，以确保在最短的时间内以结构化的方式可视化所有支气管节段，并正确处理内窥镜。
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Protocol
根据丹麦法律，没有患者参与的教育研究不需要伦理批准。
1. 范围的处理
- 左手握住支气管镜，左手拇指放在转向杆上，左手食指放在抽吸按钮上。用右手握住支气管镜的远端。
- 用直臂和手腕握住示波器，使吸力按钮直接指向前方，转向杆处于中立位置，定义为中立位置或 0°。通过扭动手腕，将示波器从中立位置/0° 转动。
- 上下移动拇指以弯曲和伸展内窥镜的远端。移动手腕和手，而不是手臂和身体。
2. 结构化进展：范围的角度和四个地标
- 通过口腔或鼻孔进入气道。通过声带进入气管。
- 从地标 1 到 4 系统地找到四个标志，并注意内窥镜在每个位置的正确角度（表 1）。
注意：四个里程碑方法的设计令人难忘，以减少新型支气管镜医师的认知负荷。它基于支气管镜的角度和如何进入不同肺叶/地标之间的配对。因此，这种方法为新手学员提供了一个基本的训练工具，可以在支气管迷宫中导航。例如，通过了解支气管镜是否向右保持 90° 角，可以确定检查右上叶的正确位置。在可视化波瓣或地标时，应从指定角度延迟以检查各个部分。 - 按时间顺序从 1-10 找到线段，首先找到右侧，然后根据四个地标找到左侧。
3. 系统性支气管镜检查：四大标志方法
- 地标 1：从气管看到的带有左右主支气管的隆突（图 2）
- 将支气管镜定位在气管远端，呈0°角 - 中立位置。如果方向丢失，请返回地标 1 重新定向。
- 地标 2：右段 1、2 和 3（上叶）（图 3）
- 将内窥镜向右转动 90°，同时通过向下推动左拇指来研究上叶，将支气管镜的远端向上弯曲。这个地标类似于梅赛德斯之星。
- 可视化梅赛德斯星形时，从 90° 角度推迟以检查第 1、2 和 3 段。
- 地标 3：右段 4 和 5（中叶）加上 6、7、8、9 和 10（下叶）（图 4）
- 通过将内窥镜的远端向右呈 45° 角放置，以查看第 4 段和第 5 段（从侧面倾斜角度的数字），继续进入中间支气管。
- 同样，从 45° 角推迟以检查第 4 段和第 5 段。回到 45° 角，用左手拇指向上推动炖煮器，以检查第 6 段（正好与中叶相对），从而延长内窥镜的尖端。
- 将示波器转到 0° 角并前进到下瓣。第 7 节位于内侧，第 8、9 和 10 节（从侧面以倾斜角度排列的数字）位于底部。从 0° 角开始延迟以检查第 7-10 段。
- 地标 4：左段 1+2、3、4 和 5（上叶），以及第 6、8、9 和 10 段（下叶）（图 5）
- 将支气管镜移动到左主支气管（向左成 90° 角），向上看上叶，向下看下叶。
- 将内窥镜保持在 90° 角，用舌骨检查左上叶。从 90° 角推迟以检查第 1+2 和 3 段（左上叶）以及第 4 段和第 5 段（舌）。
- 回到左侧主支气管，将内窥镜转动至45°角，并伸出支气管镜的末端以检查第6段，该段与第4段和第5段（舌骨）相对。
- 将示波器转到 0° 角以可视化带有第 8、9 和 10 段的下瓣。从 0° 角推迟以检查段。
注意：左侧没有第 7 段，因为该区域由心脏填充。第 4 段和第 5 段以及第 8、9 和 10 段遵循与右侧相同的编号，并从侧面以倾斜角度编号（图 6）。
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Representative Results
自 2011 年以来，CAMES 一直在教授四个里程碑方法，其中基于模拟的支气管镜课程通过最终测试结束 13.从 2015 年到 2017 年，有 77 名参与者参加了该课程，其中只有 33 人 （43%） 完成了11 门课程。完成率低是由于几个因素造成的：时间限制、课程不是强制性的、产假以及没有受保护的培训时间。在完成课程的人中，14人（42%）认为完成课程的最重要因素是：“基于系统的模拟课程很有价值”（表2）。
图1：带有四个地标的支气管树。 为了帮助操作员在支气管树上导航，可以将路径分为四个地标：地标 1，气管;标志2，右上叶;地标3、右中下叶;和标志 4，左上叶、舌叶和左下叶。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 2：地标 1。 气管与隆突。示波器应保持 0° 角。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 3：地标 2。 右上叶——梅赛德斯之星。示波器应顺时针保持 90° 角，以使上瓣可视化。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 4：地标 3。 右中叶和下叶。示波器应顺时针保持 0° 角以观察中瓣，并以 0° 角保持下瓣的可视化。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 5：地标 4。 左肺与左上叶，包括舌叶和左下叶。示波器应逆时针保持 90°、45° 和 0° 角，分别对上叶、舌叶和下叶进行视觉化。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 6：侧向可见的肺节段。 上图：侧向可见的左肺，具有标志 4，由上叶、舌（左）和下叶（右）组成。波顿：右肺横向可见，标志 1 由上叶（右上角）和标志 2 组成，由中叶（右下角）和下叶（左）组成。 请点击这里查看此图的较大版本.
| 地标 | 支气管镜的角度 |
| 地标 1，气管与 Carina。 | 0°角。 |
| 地标 2，右上叶 – 梅赛德斯奔驰标志。 | 向右 90° 角。 |
| 地标 3，右中叶和下叶。 | 中瓣向右 45° 角，第 6 段的尖端完全伸展。 |
| 第 7、8、9 和 10 段的 0° 角。 | |
| 地标 4，左肺，左上叶，包括舌骨，左下叶。 | 左上叶和舌叶向左 90° 角。 |
| 向左 45° 角，第 6 段的尖端完全伸展。 | |
| 第 8、9 和 10 段的 0° 角。 |
表1：四个标志与支气管镜角度的对应关系。 进入每个肺叶后，从指定的角度推迟以检查肺段。
| 最重要的因素 | 响应（百分比） |
| 临床相关课程 | 17 (57%) |
| 基于模拟的系统课程的高价值 | 14 (47%) |
| 需要认证 | 3 (10%) |
表 2：完成基于模拟的纤维支气管镜检查课程的最重要因素。 值以数字（百分比）表示。总数大于 100%，因为一些参与者提到了不止一个因素。受访者 = 30。
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Discussion
我们建议对支气管节段进行系统而完整的检查，将支气管镜检查分为四个标志，以帮助指导新手支气管镜医师通过支气管迷宫。由于需要更具体的支气管镜检查培训指南14，我们建议应使用三种基本结局指标来评估我们的系统和阶梯式方法：DC、SP 和 PT。
DC 和 PT 是既定的结果测量方法，也是评估支气管镜检查性能时首次使用的指标9。支气管节段的命名遵循结构化的顺序，以匹配支气管镜检查期间的预期进展15。然而，其他评估研究尚未评估系统进展的水平，尽管在进行内窥镜肺部手术时系统方法很重要16.SP评分可以区分新手和专家之间的支气管镜检查表现，甚至可以区分专家组10内的表现水平。当将系统方法与靶向支气管内超声引导活检 （EBUS-TBNA） 进行比较时，前者导致肺癌分期的诊断率更高17。因此，我们建议将 SP 作为未来评估研究的结局指标，并在培训新手支气管镜医师时将其作为重点，以确保不会遗漏任何节段。
在进行支气管镜检查时，还有其他几个重要方面需要考虑，例如活检技术、墙壁碰撞、患者沟通、镇静等，但这些方面不属于本手稿的范围。我们的研究展示了一个基本概念，我们认为应该作为支气管镜检查教育的第一步来教授。此外，新手操作员希望获得更多反馈，缺乏反馈已被确定为未完成支气管镜检查课程的关键原因11。这四个里程碑旨在为新手学员提供支持，但自动生成的反馈可能是可取的，可以替代高级监督反馈。已经为支气管镜检查开发了自动生成的内窥镜处理评估18,19，也应该开发用于节段检查。通过电磁导航支气管镜检查的反馈增加了可视化肺叶的数量，但不能引导和确保操作员可视化所有节段20。我们希望，凭借其快速发展和实用性，未来的研究可以尝试开发人工智能，以帮助指导新手支气管镜医师完成所有支气管段，并为他们提供即时反馈，以优化和认证他们的表现通过支气管识别系统。
我们学习支气管镜检查的方法有几个优势。它遵循当前证据，在基于模拟的环境21中使用掌握学习方法，基于四步模型22。自 201123 年以来，CAMES 一直以这种方式教授它，并且已在丹麦的其他三个模拟中心实施。此外，它目前正在荷兰实施。通过这篇文章和视频，我们希望根据最新的证据扩展和概括学习纤维支气管镜检查的初始部分。
软式支气管镜检查应在基于模拟的环境中教授，其中向受训者传授系统和彻底支气管镜检查的基本概念，并正确操作支气管镜。通过将该程序拆分为由四个里程碑组成的逐步方法，我们提出了一个在基于模拟的环境中学习支气管镜检查的指南。
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Disclosures
作者没有什么可透露的。
Acknowledgments
作者没有致谢。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Evis Exera II | Olympus | Not provided | Endoscopy Tower |
| BF-Q180 Bronchoscope | Olympus | Not provided | Flexible Bronchoscope |
| CLA Broncho Boy | CLA | Not provided | Bronchial Tree Phantom |
References
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