Summary
ここでは、気管支鏡検査を段階的なアプローチ(4つのランドマークアプローチ)に分割して、気管支迷路を構造化された方法でナビゲートするためのプロトコルを提示します。
Abstract
軟性気管支鏡検査は技術的に難しい手技であり、呼吸器科医向けのシミュレーションベースのトレーニングプログラムに統合すべき最も重要な手技として認識されています。しかし、この需要を満たすためには、気管支鏡検査のトレーニングを管理するより具体的なガイドラインが必要です。患者さんに適切な検査を確実に行うために、私たちは、初心者の内視鏡医が気管支の迷路をナビゲートできるように、手順を4つの「ランドマーク」に分割する体系的で段階的なアプローチを提案します。手順は、気管支ツリーの徹底的かつ効果的な検査を確実にするために、確立された3つのアウトカム指標に基づいて評価できます:診断の完全性、構造化された進行状況、および手順の時間。
4つのランドマークを利用した段階的なアプローチは、デンマークのすべてのシミュレーションセンターで使用されており、オランダでも実施されています。新人の気管支鏡医にトレーニング時に即座にフィードバックを提供し、コンサルタントの時間的制約を軽減するために、今後の研究では、新しい気管支鏡医をトレーニングする際のフィードバックおよび認定ツールとして人工知能を実装することをお勧めします。
Introduction
肺がんは、がんによる死亡率の主な原因です1.柔軟な気管支鏡検査は、気管支ツリーをナビゲートし、肺がんの診断と病期分類、および患者の正しい治療への割り当てのための正しいセグメントを特定するために不可欠です2。診断用生検材料の収量の低下、合併症率の上昇、および患者の不快感の増加は、研修生の学習曲線の初期段階で見られます3,4,5。患者に対する独立した/監督されていない実践を保証するには、満足のいく教育レベルを満たす必要があります。基本的な能力を確保するためのトレーニングモダリティは、シミュレーションベースの習熟学習であり、習熟度基準が満たされるまで練習します6。気管支鏡検査の性能を評価するためにいくつかのツールが開発されており7,8、以下の性能指標が確立されています:(1)診断の完全性(DC)-視覚化されたセグメントの割合9;(2)構造化された進行状況(SP)-正しい進行順序で訪問されたセグメントの数10。(3)手順時間(PT)-声帯を通過するから手順9の終了までの時間。
初心者の気管支鏡検査医は、似たような気管支のように見える迷路に混乱する可能性があり、呼吸器医学で学ぶべき最も重要な技術的手順として特定されているにもかかわらず、シミュレーションベースの気管支鏡検査11のコースを修了できない人もいます12。したがって、このプロトコルを通じて、4つのランドマークをガイドとして、気管支ツリー(図1)を段階的かつ構造化して進行することを提案します。初心者のオペレーターは、このアプローチに従って、スコープを正しく処理しながら、構造化された方法で、最短時間で、すべての気管支セグメントを確実に視覚化するように教えることをお勧めします。
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Protocol
デンマークの法律では、患者の参加のない教育研究は倫理的承認を必要としません。
1. 範囲の取扱い
- 気管支鏡を左手に持ち、左手の親指をステアリングレバーに、左手の人差し指を吸引ボタンに置きます。右手で気管支鏡の遠位部を持ちます。
- まっすぐな腕と手首でスコープを持ち、吸引ボタンが真正面を向き、ステアリングレバーがニュートラル位置にあることをニュートラル位置または0°として定義します。手首をひねって、スコープをニュートラル位置/0°から回します。
- 親指をレバーを上下に動かして、内視鏡の遠位端を曲げて伸ばします。腕や体ではなく、手首と手を動かします。
2.構造化された進歩:スコープの角度と4つのランドマーク
- 口または鼻孔から気道に入ります。声帯を通し、気管に入ります。
- ランドマーク1から4までの4つのランドマークを体系的に見つけ、各位置の内視鏡の正しい角度をメモします(表1)。
注:4つのランドマークアプローチは、新しい気管支鏡検査医の認知負荷を軽減するために記憶に残る方法で設計されています。これは、気管支鏡の角度と、さまざまなローブ/ランドマークにアクセスする方法の組み合わせに基づいています。したがって、このアプローチは、初心者の研修生に気管支迷路をナビゲートするための基本的なトレーニングツールを提供します。例えば、気管支鏡が右に90°の角度で保持されているかどうかを知ることで、右上葉を検査する正しい位置を決定することができます。ローブまたはランドマークを視覚化するときは、個々のセグメントを検査するために、指定された角度から延期する必要があります。 - 4つのランドマークに従って、1〜10から時系列でセグメントを見つけ、最初に右側、次に左側を見つけます。
3.体系的な気管支鏡検査:4つのランドマークアプローチ
- 目印1:気管から見た左右の主気管支を持つカリーナ(図2)
- 気管支鏡を気管の遠位部分に0°の角度(中立位置)で配置します。方向が失われた場合は、ランドマーク 1 に戻って方向を変更します。
- ランドマーク2:右セグメント1、2、3(上葉)(図3)
- 内視鏡を右に90°回転させると同時に、左手の親指を下に押し下げて気管支鏡の遠位端を上向きに曲げて上葉を調べます。このランドマークはメルセデスのスターに似ています。
- メルセデスの星を視覚化するときは、90°の角度から線分1、2、3を検査します。
- ランドマーク3:右セグメント4と5(中葉)と6、7、8、9、10(下葉)(図4)
- 内視鏡の遠位端を右に45°の角度で配置して、セグメント4と5(斜めの角度で外側からの数字)を見ることにより、中間気管支に移動します。
- ここでも、45°の角度から離して、セグメント4と5を検査します。45°の角度に戻り、左手の親指で煮込みルワーを上に押し上げて内視鏡の先端を伸ばし、セグメント6(中央葉の真反対側)を検査します。
- スコープを0°の角度に回し、下ローブに進みます。セグメント 7 は内側に配置され、セグメント 8、9、および 10 (斜めの角度で外側からの番号) は下部にあります。0°の角度から延期して、セグメント7〜10を検査します。
- ランドマーク4:左セグメント1+2、3、4、5(上葉)、およびセグメント6、8、9、10(下葉)(図5)
- 気管支鏡を左の主気管支(左に90°の角度)に動かし、上向きに動かすと上葉が見え、下向きに動かすと下葉が見えます。
- スコープを90°の角度に保ち、左上葉を舌で検査します。90°の角度から、セグメント1+2と3(左上葉)とセグメント4と5(舌)を検査します。
- 左主気管支に戻り、スコープを45°の角度に回し、気管支鏡の端を伸ばして、セグメント4と5(舌)の反対側にあるセグメント6を検査します。
- スコープを 0° の角度に回して、セグメント 8、9、10 で下ローブを可視化します。0°の角度から待機して、セグメントを検査します。
注:左側にはセグメント7はありませんが、この領域は心臓で埋められています。セグメント 4 と 5 に加えて、8、9、10 は右側と同じ番号付けで、側面から斜めの角度で番号が付けられています (図 6)。
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Representative Results
4つのランドマークアプローチは2011年からCAMESで教えられており、シミュレーションベースの気管支鏡検査コースは最終テスト13に合格することで終了します。2015年から2017年にかけて、77人の参加者がコースに参加しましたが、そのうち33人(43%)だけがコースを修了しました。修了率の低さは、時間的な制約、コースが必須ではないこと、産休、トレーニングのための保護された時間がないことなど、いくつかの要因によるものです。コースを修了した人のうち、14人(42%)がコースを修了する上で最も重要な要因として、「体系的なシミュレーションベースのコースが価値がある」と回答しています(表2)。
図1:4つの目印を持つ気管支樹。 オペレーターが気管支ツリーをナビゲートするのを助けるために、パスは4つのランドマークに分割することができます。ランドマーク2、右上葉。ランドマーク3、右中葉と下葉。ランドマーク4、左上葉、舌、左下葉。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図2:ランドマーク1。 カリーナによる気管。スコープは0°の角度で保持する必要があります。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図3:ランドマーク2。 右上葉-メルセデススター。スコープは、上葉を視覚化するために時計回りに90°の角度で保持する必要があります。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図4:ランドマーク3。 右中葉と下葉。スコープは、中央のローブを視覚化するには時計回りに0°の角度で保持し、下部のローブを視覚化するには0°の角度で保持する必要があります。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図5:ランドマーク4。 舌を含む左上葉と左下葉を持つ左肺。スコープは、上葉、舌、下葉をそれぞれ視覚化するために、反時計回りに90°、45°、および0°の角度に保持する必要があります。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図6:横方向から見た肺 。上:ランドマーク4で横方向から見た左肺は、上葉、舌(左)、下葉(右)で構成されています。ボットン:上葉(右上隅)からなるランドマーク1と、中葉(右下隅)と下葉(左)からなるランドマーク2で横方向に見られる右肺。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
| ランドマーク | 気管支鏡の角度 |
| ランドマーク1、カリーナと気管。 | 0°の角度。 |
| ランドマーク2、右上葉 - メルセデスベンツの看板。 | 右に90°の角度。 |
| ランドマーク3、右中葉と下葉。 | 中央ローブは右に45°の角度で、セグメント6は先端を完全に伸ばしています。 |
| セグメント7、8、9、10の角度は0°です。 | |
| ランドマーク4、舌を含む左上葉を持つ左肺、および左下葉。 | 左上葉と舌の左への角度は90°です。 |
| 左に45°の角度で、セグメント6の先端を完全に伸ばしています。 | |
| セグメント8、9、10の角度は0°です。 |
表1:4つのランドマークと気管支鏡の角度の対応。 各葉にアクセスした後、指定された角度から待機して肺セグメントを検査します。
| 最も重要な要素 | 回答数(パーセント) |
| 臨床的に関連性の高いコース | 17 (57%) |
| 体系的なシミュレーションベースのコースの高い価値 | 14 (47%) |
| 認証が必要だった | 3 (10%) |
表2:軟性気管支鏡検査のシミュレーションベースのコースを完了するための最も重要な要素。 値は数値 (パーセンテージ) で表されます。合計は100%を超えており、一部の参加者は複数の要因に言及しています。回答者 = 30。
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Discussion
気管支鏡検査を4つのランドマークに分割して、気管支鏡検査の初心者が気管支の迷路を案内するのに役立つ、気管支セグメントの体系的かつ完全な検査を提案します。気管支鏡検査のトレーニングを管理するより具体的なガイドラインが必要であるため14、体系的かつ段階的なアプローチは、DC、SP、およびPTの3つの基本的なアウトカム指標を使用して評価されるべきであることを提案します。
DCとPTは確立されたアウトカム指標であり、気管支鏡検査のパフォーマンスを評価するときに最初に使用されます9。気管支セグメントの命名は、気管支鏡検査中の意図された進行と一致するように構造化された順序に従います15。しかし、他の評価研究では、内視鏡的肺手術を行う際に体系的なアプローチが重要であるにもかかわらず、体系的な進行のレベルはまだ評価されていません16。SPスコアは、気管支鏡検査の成績を初心者と専門家の間で区別し、専門家グループ内のパフォーマンスレベルさえも区別することができます10。システマティックアプローチを標的気管支内超音波ガイド下生検(EBUS-TBNA)と比較したところ、前者の方が肺がんの病期分類の診断率が高かった17。したがって、将来の評価研究のアウトカム指標としてSPを追加し、初心者の気管支鏡医をトレーニングする際にSPに焦点を当てて、セグメントを見逃さないようにすることをお勧めします。
気管支鏡検査を行う際に考慮すべき重要な側面は他にもいくつかあり、生検技術、壁の衝突、患者とのコミュニケーション、鎮静などがあるが、これらの側面はこの原稿の範囲に含まれない。私たちの研究は、気管支鏡教育の最初のステップとして教えられるべきであると私たちが考える基本的な概念を示しています。さらに、初心者のオペレーターはより多くのフィードバックを望んでおり、フィードバックの欠如は、気管支鏡検査コースを完了しない主な理由として特定されています11。4つのランドマークは、初心者の研修生をサポートするためのものですが、自動生成されたフィードバックは、上級の監督付きフィードバックの代わりとして望ましい場合があります。スコープハンドリングの自動生成評価は、気管支鏡検査18,19のためにすでに開発されており、セグメント検査のためにも開発する必要があります。電磁航法気管支鏡検査によるフィードバックは、可視化されたローブの量を増強するが、オペレータがすべてのセグメントを可視化することをガイドし、確実にすることはできない20。その急速な開発と有用性により、将来の研究で、初心者の気管支鏡検査医をすべての気管支セグメントでガイドし、気管支識別システムを通じてパフォーマンスを最適化および証明するための即時フィードバックを提供するのに役立つAIの開発を試みることができることを願っています。
気管支鏡検査を学ぶための私たちのアプローチには、いくつかの強みがあります。これは、4ステップモデル22に基づく、シミュレーションベースの設定21における習熟学習アプローチを用いて、現在の証拠に従う。201123年からCAMESでこの方法で教えられており、デンマークの他の3つのシミュレーションセンターで実装されています。さらに、現在オランダでも実施されています。この記事とビデオでは、最新のエビデンスに基づいて、柔軟な気管支鏡検査を学ぶ最初の部分を拡張し、一般化したいと考えています。
柔軟な気管支鏡検査は、研修生が気管支鏡の正しい取り扱いを伴う体系的かつ徹底的な気管支鏡検査の基本概念を教えられるシミュレーションベースの設定で教えられるべきです。手順を4つのランドマークからなる段階的アプローチに分割することで、シミュレーションベースの設定で気管支鏡検査を学ぶためのガイドラインを提案します。
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Disclosures
著者は何も開示していません。
Acknowledgments
著者には謝辞がありません。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Evis Exera II | Olympus | Not provided | Endoscopy Tower |
| BF-Q180 Bronchoscope | Olympus | Not provided | Flexible Bronchoscope |
| CLA Broncho Boy | CLA | Not provided | Bronchial Tree Phantom |
References
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