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Medicine

Broncoscopia Sistemática: a Abordagem dos Quatro Marcos

Published: June 23, 2023 doi: 10.3791/65358
Automatic Translation
1, 1, 1,2, 1, 1
1Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation (CAMES), Rigshospitalet, Copenhagen, University of Copenhagen and the Capital Region of Denmark, 2Department of Pulmonary Medicine, Bispebjerg Hospital

Summary

Aqui, apresentamos um protocolo para navegar no labirinto brônquico de forma estruturada, dividindo a broncoscopia em uma abordagem passo a passo - a abordagem dos quatro pontos de referência.

Abstract

A broncoscopia flexível é um procedimento tecnicamente difícil e tem sido apontada como o procedimento mais importante que deve ser integrado a um programa de treinamento baseado em simulação para pneumologistas. No entanto, diretrizes mais específicas que regem o treinamento em broncoscopia são necessárias para atender a essa demanda. Para garantir aos pacientes um exame competente, propomos uma abordagem sistemática e escalonada, dividindo o procedimento em quatro "pontos de referência" para apoiar os endoscopistas novatos a navegar no labirinto brônquico. O procedimento pode ser avaliado com base em três medidas de desfecho estabelecidas para garantir uma inspeção completa e eficaz da árvore brônquica: completude diagnóstica, progresso estruturado e tempo de procedimento.

A abordagem stepwise baseada nos quatro pontos de referência é usada em todos os centros de simulação na Dinamarca e está sendo implementada na Holanda. Para fornecer feedback instantâneo aos broncoscopistas novatos durante o treinamento e para aliviar as restrições de tempo dos consultores, sugerimos que estudos futuros implementem a inteligência artificial como uma ferramenta de feedback e certificação ao treinar novos broncoscopistas.

Introduction

O câncer de pulmão é a principal causa de mortalidade por câncer1. A broncoscopia flexível é essencial para navegar pela árvore brônquica e identificar os segmentos corretos para o diagnóstico e estadiamento do câncer de pulmão e alocação para o tratamento correto do paciente2. Menores rendimentos de material de biópsia diagnóstica, maiores taxas de complicações e maior desconforto do paciente são observados na parte inicial da curva de aprendizado de um estagiário 3,4,5. Para garantir uma prática independente/não supervisionada nos pacientes, níveis educacionais satisfatórios devem ser alcançados. Uma modalidade de treinamento para garantir a competência básica é o aprendizado de domínio baseado em simulação, onde o estagiário pratica até que os critérios de proficiência sejam atendidos6. Vários instrumentos foram desenvolvidos para avaliar o desempenho da broncoscopia7,8, e as seguintes medidas de desempenho foram estabelecidas: (1) completitude diagnóstica (CD)-proporção de segmentos visualizados9; (2) progresso estruturado (PP) – número de segmentos visitados na ordem de progressão correta10; e (3) tempo de procedimento (TP) - tempo desde a passagem pelas pregas vocais até o final doprocedimento9.

Broncoscopistas novatos podem ser confundidos com o labirinto, parecendo brônquios semelhantes, e muitos não conseguem concluir um curso de broncoscopia baseada em simulação11, embora tenha sido identificado como o procedimento técnico mais importante para aprender em medicina pulmonar12. Portanto, por meio desse protocolo, propomos uma progressão estruturada e escalonada através da árvore brônquica (Figura 1), tendo quatro pontos como guia. Sugerimos que operadores iniciantes sejam ensinados de acordo com essa abordagem para garantir a visualização de todos os segmentos brônquicos de forma estruturada, no menor espaço de tempo, com manuseio correto do escopo.

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Protocol

Seguindo a lei dinamarquesa, um estudo educacional sem a participação de pacientes não requer aprovação ética.

1. Tratamento do âmbito de aplicação

  1. Segure o broncoscópio na mão esquerda com o polegar esquerdo na alavanca de direção e o indicador esquerdo no botão de sucção. Use a mão direita para segurar a parte distal do broncoscópio.
  2. Segurar o escopo com um braço e pulso retos, de modo que o botão de sucção esteja apontando diretamente para frente e a alavanca de direção esteja na posição neutra, é definido como a posição neutra ou 0°. Ao torcer o pulso, gire o escopo da posição neutra/0°.
  3. Mova o polegar para cima e para baixo na alavanca para flexionar e estender a extremidade distal do endoscópio. Mova o pulso e as mãos, não o braço e o corpo.

2. Progresso estruturado: ângulo do escopo e dos quatro marcos

  1. Entrar nas vias aéreas pela boca ou narinas. Passe as cordas vocais e entre na traqueia.
  2. Localizar sistematicamente os quatro pontos de referência dos pontos 1 a 4 e observar o ângulo correto do endoscópio em cada posição (Tabela 1).
    NOTA: A abordagem dos quatro pontos de referência é projetada de forma memorável para diminuir a carga cognitiva para novos broncoscopistas. Baseia-se em um pareamento entre o ângulo do broncoscópio e como acessar os diferentes lóbulos/pontos de referência. A abordagem, portanto, fornece aos estagiários novatos uma ferramenta básica de treinamento para navegar pelo labirinto brônquico. Como exemplo, sabendo-se se o broncoscópio é mantido em um ângulo de 90° para a direita, a posição correta para inspecionar o lobo superior direito pode ser determinada. Ao visualizar o lóbulo ou ponto de referência, deve-se adiar do ângulo designado para inspecionar os segmentos individuais.
  3. Encontre os segmentos cronologicamente de 1 a 10, primeiro o lado direito e depois o lado esquerdo de acordo com os quatro pontos de referência.

3. Broncoscopia sistemática: a abordagem dos quatro marcos

  1. Ponto de referência 1: A carina com o brônquio principal direito e esquerdo visto da traqueia (Figura 2)
    1. Localize o broncoscópio na parte distal da traqueia em um ângulo de 0° - a posição neutra. Se a orientação for perdida, volte ao marco 1 para reorientar.
  2. Ponto 2: Segmentos 1, 2 e 3 direitos (lobo superior) (Figura 3)
    1. Gire o endoscópio 90° para a direita e, ao mesmo tempo, flexione a extremidade distal do broncoscópio para cima, empurrando o polegar esquerdo para baixo para investigar o lobo superior. Este marco lembra a estrela da Mercedes.
    2. Ao visualizar a estrela Mercedes, adie do ângulo de 90° para inspecionar os segmentos 1, 2 e 3.
  3. Ponto 3: Segmentos 4 e 5 direitos (lobo médio) mais 6, 7, 8, 9 e 10 (lobo inferior) (Figura 4)
    1. Passar para o brônquio intermédio colocando a extremidade distal do endoscópio em um ângulo de 45° à direita para ver os segmentos 4 e 5 (números do lado lateral em um ângulo oblíquo).
    2. Novamente, adie do ângulo de 45° para inspecionar os segmentos 4 e 5. Volte para o ângulo de 45° e estenda a ponta do endoscópio empurrando o lewer de guisagem para cima com o polegar esquerdo para inspecionar o segmento 6 (logo oposto ao lobo médio).
    3. Gire o escopo para um ângulo de 0° e progrida para o lobo inferior. O segmento 7 está localizado medialmente e os segmentos 8, 9 e 10 (números do lado lateral em um ângulo oblíquo) na parte inferior. Adiar do ângulo de 0° para inspecionar os segmentos 7-10.
  4. Ponto 4: Segmentos esquerdos 1+2, 3, 4 e 5 (lobo superior), mais os segmentos 6, 8, 9 e 10 (lobo inferior) (Figura 5)
    1. Mova o broncoscópio para o brônquio principal esquerdo (ângulo de 90° para a esquerda), para cima para ver o lobo superior e para baixo para ver o lobo inferior.
    2. Mantenha o escopo em um ângulo de 90° para inspecionar o lobo superior esquerdo com a língula. Adiar do ângulo de 90° para inspecionar os segmentos 1+2 e 3 (lobo superior esquerdo) e os segmentos 4 e 5 (língula).
    3. Volte para o brônquio principal esquerdo, gire o escopo para um ângulo de 45° e estenda a extremidade do broncoscópio para inspecionar o segmento 6, que é oposto aos segmentos 4 e 5 (língula).
    4. Gire o escopo para um ângulo de 0° para visualizar o lobo inferior com os segmentos 8, 9 e 10. Adie do ângulo de 0° para inspecionar os segmentos.
      NOTA: Não há segmento 7 no lado esquerdo, pois esta área é preenchida pelo coração. Os segmentos 4 e 5 mais 8, 9 e 10 seguem a mesma numeração do lado direito e são numerados do lado lateral em um ângulo oblíquo (Figura 6).

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Representative Results

A abordagem dos quatro marcos é ensinada no CAMES desde 2011, onde o curso de broncoscopia baseada em simulação é concluído com a aprovação em um teste final13. De 2015 a 2017, 77 participantes ingressaram no curso, dos quais apenas 33 (43%) concluíram11. A baixa taxa de conclusão deveu-se a vários fatores: restrição de tempo, não obrigatoriedade do curso, licença-maternidade e tempo livre para treinar. Dos que concluíram o curso, 14 (42%) acharam que o fator mais importante para a conclusão do curso era: "Um curso baseado em simulação sistemática é valioso" (Tabela 2).

Figure 1
Figura 1: Árvore brônquica com os quatro pontos de referência. Para ajudar o operador a navegar pela árvore brônquica, o caminho pode ser dividido em quatro pontos de referência: Marco 1, a traqueia; ponto 2, lobo superior direito; marco 3, lobo médio e inferior direito; e ponto 4, lobo superior esquerdo, língula e lobo inferior esquerdo. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figure 2
Figura 2: Ponto de referência 1. Traqueia com a carina. O escopo deve ser mantido em um ângulo de 0°. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figure 3
Figura 3: Ponto de referência 2. Lobo superior direito – a estrela da Mercedes. O escopo deve ser mantido em um ângulo de 90° no sentido horário para visualizar o lobo superior. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figure 4
Figura 4: Ponto de referência 3. Lobo médio e inferior direito. O escopo deve ser mantido em um ângulo de 0° no sentido horário para visualizar o lobo médio, e em um ângulo de 0° para visualizar o lobo inferior. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figure 5
Figura 5: Ponto de referência 4. Pulmão esquerdo com lobo superior esquerdo, incluindo a língula, e lobo inferior esquerdo. O escopo deve ser mantido em um ângulo de 90°, 45° e 0° no sentido anti-horário para visualizar o lobo superior, a língula e o lobo inferior, respectivamente. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figure 6
Figura 6: Os pulmões com seus segmentos vistos lateralmente. Superior: pulmão esquerdo visto lateralmente com ponto 4, constituído pelo lobo superior, língula (esquerda) e lobo inferior (direita). Botton: pulmão direito visto lateralmente com ponto 1, constituído pelo lobo superior (canto superior direito) e ponto 2, constituído pelo lobo médio (canto inferior direito) e lobo inferior (esquerdo). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Marcos Ângulo do broncoscópio
Marco 1, Traqueia com Carina. Ângulo de 0°.
Marco 2, lobo superior direito – o letreiro Mercedes Benz. Ângulo de 90° para a direita.
Ponto 3, lobo médio e inferior direito. Ângulo de 45° à direita para o lobo médio e com ponta totalmente estendida para o segmento 6.
Ângulo de 0° para os segmentos 7, 8, 9 e 10.
Ponto 4, pulmão esquerdo com lobo superior esquerdo, incluindo língula, e lobo inferior esquerdo. Ângulo de 90° à esquerda para lobo superior esquerdo e língula.
Ângulo de 45° para a esquerda com uma ponta totalmente estendida para o segmento 6.
Ângulo de 0° para os segmentos 8, 9 e 10.

Tabela 1: Correspondência entre os quatro pontos e o ângulo do broncoscópio. Após acessar cada lóbulo, adie do ângulo designado para inspecionar os segmentos pulmonares.

Fatores mais importantes Respostas (porcentagem)
Curso clinicamente relevante 17 (57%)
Alto valor de um curso baseado em simulação sistemática 14 (47%)
A certificação era necessária 3 (10%)

Tabela 2: Fatores mais importantes para a conclusão de um curso baseado em simulação em broncoscopia flexível. Os valores são apresentados como número (porcentagem). O total é superior a 100%, pois alguns participantes mencionaram mais de um fator. Respondentes = 30.

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Discussion

Propomos uma inspeção sistemática e completa dos segmentos brônquicos, dividindo a broncoscopia em quatro pontos para ajudar a guiar broncoscopistas novatos pelo labirinto brônquico. Como diretrizes mais específicas que regem o treinamento em broncoscopiasão necessárias 14, propomos que nossa abordagem sistemática e passo a passo seja avaliada por meio de três medidas básicas de desfecho: CD, PS e TP.

DC e TP são medidas de desfecho estabelecidas e as primeiras utilizadas na avaliação do desempenho da broncoscopia9. A nomeação dos segmentos brônquicos segue uma sequência estruturada para corresponder à progressão pretendida durante a broncoscopia15. Entretanto, outros estudos de avaliação ainda não avaliaram o grau de evolução sistemática, embora uma abordagem sistemática seja importante na realização de procedimentos pulmonares endoscópicos16. O escore de PS pode diferenciar o desempenho da broncoscopia entre novatos e especialistas e até mesmo o nível de desempenho dentro do grupo de especialistas10. Ao comparar uma abordagem sistemática com uma biópsia guiada por ultrassom endobrônquico direcionada (EBUS-TBNA), a primeira resultou em maior rendimento diagnóstico para o estadiamento do câncer de pulmão17. Portanto, sugerimos adicionar PP como uma medida de desfecho para futuros estudos de avaliação e torná-la um foco ao treinar broncoscopistas novatos para garantir que nenhum segmento seja perdido.

Existem vários outros aspectos importantes a serem considerados na realização de uma broncoscopia, como técnica de biópsia, colisões de parede, comunicação com o paciente, sedação, etc., mas esses aspectos não se enquadram no escopo deste manuscrito. Nosso estudo demonstra um conceito básico que acreditamos que deve ser ensinado como um primeiro passo no ensino da broncoscopia. Além disso, operadores iniciantes desejam mais feedback, e a falta de feedback tem sido apontada como um dos principais motivos para a não realização de um curso de broncoscopia11. Os quatro pontos de referência destinam-se a apoiar os estagiários novatos, mas o feedback gerado automaticamente pode ser desejável como um substituto para o feedback supervisionado sênior. A avaliação autogerada do manuseio do escopo já foi desenvolvida para a broncoscopia18,19 e também deve ser desenvolvida para inspeção por segmento. A realimentação por meio de broncoscopia de navegação eletromagnética aumenta a quantidade de lóbulos visualizados, mas não é capaz de orientar e garantir que o operador visualize todos os segmentos20. Esperamos que, com seu rápido desenvolvimento e utilidade, estudos futuros possam tentar desenvolver IA que possa ajudar a guiar broncoscopistas novatos através de todos os segmentos brônquicos e fornecer-lhes feedback instantâneo para otimizar e certificar seu desempenho através de sistemas de identificação brônquica.

Nossa abordagem para o aprendizado da broncoscopia tem vários pontos fortes. Segue as evidências atuais usando uma abordagem de aprendizagem de domínio em um cenário baseado em simulação21, baseado em um modelo de quatro etapas22. É ensinado desta forma no CAMES desde 201123, e foi implementado nos outros três centros de simulação na Dinamarca. Além disso, está actualmente a ser implementado nos Países Baixos. Com este artigo e vídeo, esperamos expandir e generalizar a parte inicial do aprendizado da broncoscopia flexível com base nas evidências mais atuais.

A broncoscopia flexível deve ser ensinada em um ambiente baseado em simulação, onde o estagiário aprende os conceitos básicos de uma broncoscopia sistemática e completa com manuseio correto do broncoscópio. Ao dividir o procedimento em uma abordagem passo a passo composta por quatro pontos de referência, propomos uma diretriz para o aprendizado da broncoscopia em um ambiente baseado em simulação.

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Disclosures

Os autores não têm nada a revelar.

Acknowledgments

Os autores não têm agradecimentos.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Evis Exera II Olympus Not provided Endoscopy Tower
BF-Q180 Bronchoscope Olympus Not provided Flexible Bronchoscope
CLA Broncho Boy CLA Not provided Bronchial Tree Phantom

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