Summary
여기에서는 기관지 내시경을 단계적 접근 방식(4가지 랜드마크 접근 방식)으로 나누어 구조화된 방식으로 기관지 미로를 탐색하는 프로토콜을 제시합니다.
Abstract
유연한 기관지 내시경 검사는 기술적으로 어려운 절차이며 호흡기 전문의를 위한 시뮬레이션 기반 교육 프로그램에 통합되어야 하는 가장 중요한 절차로 확인되었습니다. 그러나 이러한 요구를 충족시키기 위해서는 기관지 내시경 교육을 관리하는 보다 구체적인 지침이 필요합니다. 환자에게 유능한 검사를 보장하기 위해 우리는 기관지 미로를 탐색하는 초보 내시경 의사를 지원하기 위해 절차를 4개의 "랜드마크"로 나누는 체계적이고 단계적인 접근 방식을 제안합니다. 이 절차는 기관지에 대한 철저하고 효과적인 검사를 보장하기 위해 확립된 세 가지 결과 측정(진단 완전성, 구조화된 진행 및 절차 시간)을 기반으로 평가할 수 있습니다.
4개의 랜드마크에 의존하는 단계적 접근 방식은 덴마크의 모든 시뮬레이션 센터에서 사용되며 네덜란드에서도 구현되고 있습니다. 초보 기관지 내시경 전문의에게 교육 시 즉각적인 피드백을 제공하고 컨설턴트의 시간 제약을 완화하기 위해 향후 연구에서 새로운 기관지 내시경 의사를 교육할 때 피드백 및 인증 도구로 인공 지능을 구현해야 한다고 제안합니다.
Introduction
폐암은 암 사망의 주요 원인이다1. 유연한 기관지 내시경 검사는 기관지를 탐색하고 폐암의 진단 및 병기 결정과 환자를 위한 올바른 치료에 대한 할당을 위한 올바른 세그먼트를 식별하는 데 필수적입니다2. 진단 생검 물질의 수율이 낮고, 합병증 발생률이 높으며, 환자의 불편함이 증가하는 것은 수련의의 학습 곡선 3,4,5의 초기 단계에서 볼 수 있다. 환자에 대한 독립적/비지도 진료를 보장하려면 만족스러운 교육 수준이 충족되어야 합니다. 기초 역량을 보장하기 위한 교육 방식은 숙련도 기준이 충족될 때까지 연습하는 시뮬레이션 기반 숙달 학습이다6. 기관지 내시경 검사 수행을 평가하기 위한 몇 가지 도구가 개발되었으며7,8 다음과 같은 성능 측정이 확립되었습니다: (1) 진단 완전성(DC)-시각화된 세그먼트의 비율9; (2) 구조화된 진행률(SP)-올바른 진행 순서로 방문한 세그먼트 수10; (3) 시술 시간(PT)-성대를 통과한 후 시술이 끝날 때까지의 시간9.
초보 기관지 내시경 전문의는 비슷한 기관지처럼 보이는 미로에 혼란스러워할 수 있으며, 호흡기 의학에서 배워야 할 가장 중요한 기술 절차로 확인되었음에도 불구하고 시뮬레이션 기반 기관지 내시경검사 과정11을 완료하지 못하는 경우도 있다12. 따라서 이 프로토콜을 통해 우리는 기관지 나무(그림 1)를 통한 단계적이고 구조화된 진행을 제안하며, 4개의 랜드마크를 가이드로 사용합니다. 초보 작업자는 스코프를 올바르게 처리하여 최단 시간 내에 구조화된 방식으로 모든 기관지 세그먼트를 시각화할 수 있도록 이 접근 방식에 따라 교육을 받아야 합니다.
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Protocol
덴마크 법에 따라 환자의 참여가 없는 교육 연구는 윤리적 승인이 필요하지 않습니다.
1. 범위 취급
- 왼손으로 기관지 내시경을 잡고 왼손 엄지손가락으로 스티어링 레버를 잡고 왼손 집게손가락으로 흡입 버튼을 잡습니다. 오른손으로 기관지 내시경의 말단부를 잡습니다.
- 팔과 손목을 곧게 펴고 스코프를 잡고 흡입 버튼이 정면을 향하고 스티어링 레버가 중립 위치에 있도록 하는 것을 중립 위치 또는 0°로 정의합니다. 손목을 비틀어 스코프를 중립 위치/0°에서 돌립니다.
- 엄지손가락을 레버 위아래로 움직여 내시경의 말단부를 구부리고 확장합니다. 팔과 몸이 아닌 손목과 손을 움직입니다.
2. 구조화된 진행 상황: 범위의 각도와 4개의 랜드마크
- 입이나 콧구멍을 통해 기도로 들어갑니다. 성대를 통과하여 기관으로 들어갑니다.
- 랜드마크 1에서 4까지 4개의 랜드마크를 체계적으로 찾고 각 위치에서 내시경의 정확한 각도를 확인합니다(표 1).
참고: 4가지 랜드마크 접근법은 새로운 기관지 내시경 의사의 인지 부하를 줄이기 위해 기억에 남는 방식으로 설계되었습니다. 기관지 내시경의 각도와 다른 엽/랜드마크에 접근하는 방법 사이의 페어링을 기반으로 합니다. 따라서 이 접근 방식은 초보 훈련생에게 기관지 미로를 탐색할 수 있는 기본 훈련 도구를 제공합니다. 예를 들어, 기관지 내시경을 오른쪽으로 90° 각도로 잡고 있는지 알면 오른쪽 상엽을 검사할 정확한 위치를 결정할 수 있습니다. 로브 또는 랜드마크를 시각화할 때는 지정된 각도에서 벗어나 개별 세그먼트를 검사해야 합니다. - 1-10에서 시간순으로 세그먼트를 찾고, 오른쪽을 먼저 찾은 다음 네 개의 랜드마크에 따라 왼쪽을 찾습니다.
3. 체계적인 기관지 내시경 검사: 네 가지 랜드마크 접근법
- 랜드마크 1: 기관에서 본 오른쪽과 왼쪽의 주요 기관지가 있는 카리나(그림 2)
- 기관지 내시경을 기관의 원위부에 0° 각도(중립 위치)로 위치시킵니다. 방향이 손실되면 랜드마크 1로 돌아가 방향을 변경합니다.
- 랜드마크 2: 오른쪽 세그먼트 1, 2, 3(상엽)(그림 3)
- 내시경을 오른쪽으로 90° 돌리는 동시에 왼쪽 엄지손가락을 아래로 눌러 기관지 내시경의 말단부를 위쪽으로 구부려 상엽을 조사합니다. 이 랜드마크는 메르세데스 스타를 닮았습니다.
- 메르세데스 별을 시각화할 때 90° 각도에서 벗어나 세그먼트 1, 2, 3을 검사합니다.
- 랜드마크 3: 오른쪽 세그먼트 4 및 5(중간 로브)와 6, 7, 8, 9 및 10(하단 로브)(그림 4)
- 내시경의 말단부를 오른쪽으로 45° 각도로 배치하여 기관지 중간으로 이동하여 세그먼트 4와 5(측면의 숫자에서 비스듬한 각도)를 확인합니다.
- 다시 45° 각도에서 연기하여 세그먼트 4와 5를 검사합니다. 45° 각도로 돌아가 왼쪽 엄지손가락으로 스튜 루어를 위로 밀어 내시경 끝을 확장하여 세그먼트 6(중간 엽 바로 반대쪽)을 검사합니다.
- 스코프를 0° 각도로 돌리고 하엽으로 진행합니다. 세그먼트 7은 중간에 위치하고, 세그먼트 8, 9, 10(측면에서부터 비스듬한 각도로 숫자)은 하단에 위치합니다. 0° 각도에서 연기하여 세그먼트 7-10을 검사합니다.
- 랜드마크 4: 왼쪽 세그먼트 1+2, 3, 4, 5(상엽)와 세그먼트 6, 8, 9, 10(하엽)(그림 5)
- 기관지 내시경을 좌측 주 기관지(좌측 90° 각도)로 이동하고, 위쪽으로 이동하면 상엽이 보이고, 아래쪽으로 이동하면 하엽이 보입니다.
- 내시경을 90° 각도로 유지하여 설안으로 왼쪽 상엽을 검사합니다. 90° 각도에서 연기하여 세그먼트 1+2 및 3(왼쪽 상엽)과 세그먼트 4 및 5(설측)를 검사합니다.
- 왼쪽 주 기관지로 돌아가 내시경을 45° 각도로 돌리고 기관지 내시경 끝을 확장하여 반대쪽 세그먼트 4와 5(설)인 세그먼트 6을 검사합니다.
- 스코프를 0° 각도로 돌려 세그먼트 8, 9 및 10이 있는 하엽을 시각화합니다. 세그먼트를 검사하기 위해 0° 각도에서 연기합니다.
알림: 이 영역은 심장으로 채워져 있기 때문에 왼쪽에는 세그먼트 7이 없습니다. 세그먼트 4 및 5와 8, 9 및 10은 오른쪽과 동일한 번호 매기기를 따르며 측면부터 비스듬한 각도로 번호가 매겨집니다(그림 6).
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Representative Results
4가지 랜드마크 접근법은 2011년부터 CAMES에서 가르치고 있으며, 시뮬레이션 기반 기관지 내시경 과정은 최종 테스트13을 통과하여 마무리됩니다. 2015년부터 2017년까지 77명의 참가자가 코스에 참가했으며 그 중 33명(43%)만이11명을 이수했습니다. 낮은 이수율은 시간 제약, 필수가 아닌 과정, 출산 휴가, 교육을 위한 보호 시간 없음 등 여러 요인 때문이었습니다. 과정 수료자 중 14명(42%)이 과정 수료에 가장 중요한 요인으로 "체계적인 시뮬레이션 기반 과정이 중요하다"고 답했습니다(표 2).
그림 1: 4개의 랜드마크가 있는 기관지 나무. 운영자가 기관지를 탐색하는 데 도움이 되도록 경로를 4개의 랜드마크로 나눌 수 있습니다. 랜드마크 1, 기관; 랜드마크 2, 우측 상엽; 랜드마크 3, 우측 중엽 및 하엽; 그리고 랜드마크 4, 좌측 상엽, 설측, 좌측 하엽. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 랜드마크 1. 카리나가 있는 기관. 스코프는 0° 각도로 유지되어야 합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 랜드마크 2. 오른쪽 상엽 - 메르세데스 스타. 스코프는 상엽을 시각화하기 위해 시계 방향으로 90° 각도로 유지되어야 합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: 랜드마크 3. 우측 중엽과 하엽. 스코프는 중간 엽을 시각화하기 위해 시계 방향으로 0° 각도로 유지되어야 하고 하엽을 시각화하려면 0° 각도로 유지해야 합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 5: 랜드마크 4. 좌측 폐는 설측을 포함한 좌측 상엽과 좌측 하엽을 포함한다. 스코프는 상엽, 설측 및 하엽을 각각 시각화하기 위해 시계 반대 방향으로 90°, 45° 및 0° 각도로 유지되어야 합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 6: 폐 분절이 측면으로 보이는 모습. 위: 랜드마크 4가 있는 측면으로 보이는 왼쪽 폐, 상엽, 설골(왼쪽), 하엽(오른쪽)으로 구성되어 있습니다. Botton: 상엽(오른쪽 상단 모서리)으로 구성된 랜드마크 1과 중간 엽(오른쪽 하단 모서리)과 하단 엽(왼쪽)으로 구성된 랜드마크 2로 측면으로 보이는 오른쪽 폐. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 랜드마크 | 기관지 내시경의 각도 |
| 랜드마크 1, Carina가 있는 기관. | 0° 각도. |
| 랜드마크 2, 오른쪽 상부 로브 – 메르세데스 벤츠 표지판. | 오른쪽으로 90° 각도. |
| 랜드마크 3, 우측 중엽 및 하엽. | 중간 로브의 경우 오른쪽으로 45° 각도이고 세그먼트 6의 경우 완전히 확장된 팁이 있습니다. |
| 세그먼트 7, 8, 9 및 10에 대해 0° 각도. | |
| 랜드마크 4, 좌측 폐와 좌측 상엽(설골 포함), 좌측 하엽. | 왼쪽 상엽과 설골의 경우 왼쪽으로 90° 각도. |
| 세그먼트 45을 위해 완전히 확장된 팁으로 왼쪽으로 6° 각도. | |
| 세그먼트 8, 9 및 10에 대해 0° 각도. |
표 1: 4개의 랜드마크와 기관지 각도 간의 대응. 각 엽에 접근한 후 지정된 각도에서 연기하여 폐 분절을 검사합니다.
| 가장 중요한 요소 | 응답(퍼센트) |
| 임상적으로 관련된 과정 | 17 (57%) |
| 체계적인 시뮬레이션 기반 교육과정의 높은 가치 | 14 (47%) |
| 인증이 필요했습니다 | 3 (10%) |
표 2: 유연한 기관지 내시경 검사에서 시뮬레이션 기반 과정을 완료하기 위한 가장 중요한 요소. 값은 숫자(백분율)로 표시됩니다. 합계는 100%보다 크며, 일부 참가자는 하나 이상의 요인을 언급했습니다. 응답자 = 30.
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Discussion
우리는 기관지 분절에 대한 체계적이고 완전한 검사를 제안하며, 기관지 내시경을 4개의 랜드마크로 나누어 초보 기관지 내시경 의사가 기관지 미로를 통과할 수 있도록 안내합니다. 기관지 내시경 교육에 관한 보다 구체적인 지침이 필요하므로14 우리는 DC, SP 및 PT의 세 가지 기본 결과 측정을 사용하여 체계적이고 단계적인 접근 방식을 평가해야 한다고 제안합니다.
DC와 PT는 확립된 결과 측정법이며, 기관지 내시경 검사 수행을 평가할 때 가장 먼저 사용된다9. 기관지 분절의 명명은 기관지 내시경 검사 중 의도된 진행과 일치하도록 구조화된 순서를 따른다15. 그러나 다른 평가 연구에서는 내시경적 폐 시술을 수행할 때 체계적인 접근이 중요함에도 불구하고 체계적인 진행 수준을 아직 평가하지 않았다16. SP 점수는 기관지 내시경 검사 수행을 초보자와 전문가 간의 구별할 수 있으며, 전문가 그룹 내의 수행 수준도 구별할 수 있다(10). 표적 기관지 내 초음파 유도 생검(EBUS-TBNA)과 체계적인 접근법을 비교했을 때, 전자는 폐암의 병기 결정에 대한 진단 수율이 더 높았다17. 따라서 향후 평가 연구를 위한 결과 측정으로 SP를 추가하고 초보 기관지 내시경 의사를 교육할 때 세그먼트를 놓치지 않도록 초점을 맞추는 것이 좋습니다.
기관지 내시경을 수행할 때 생검 기술, 벽 충돌, 환자 의사 소통, 진정 등과 같이 고려해야 할 몇 가지 다른 중요한 측면이 있지만 이러한 측면은 이 원고의 범위에 속하지 않습니다. 우리의 연구는 기관지 내시경 교육의 첫 번째 단계로 가르쳐야 한다고 생각하는 기본 개념을 보여줍니다. 또한 초보 시술자는 더 많은 피드백을 원하며, 피드백 부족은 기관지 내시경 과정을 이수하지 않는 주요 원인으로 확인되었습니다11. 4개의 랜드마크는 초보 교육생을 지원하기 위한 것이지만 자동 생성된 피드백은 선임 감독 피드백을 대체하는 것이 바람직할 수 있습니다. 내시경 검사에 대한 자동 생성된 평가는 기관지 내시경검사(18,19)를 위해 이미 개발되었으며, 세그먼트 검사를 위해서도 개발되어야 합니다. 전자기 항법 기관지 내시경을 통한 피드백은 시각화된 엽의 양을 증가시키지만, 작업자가 모든 세그먼트를 시각화하도록 안내하고 보장할 수는 없다(20). 우리는 빠른 개발과 유용성을 통해 향후 연구에서 초보 기관지 내시경 의사가 모든 기관지 세그먼트를 안내하고 기관지 식별 시스템을 통해 성능을 최적화하고 인증할 수 있도록 즉각적인 피드백을 제공할 수 있는 AI를 개발할 수 있기를 바랍니다.
기관지 내시경 검사에 대한 우리의 접근 방식에는 몇 가지 장점이 있습니다. 이는 4단계 모델(22)에 기초한 시뮬레이션 기반 설정(21)에서 숙달 학습 접근법을 사용하는 현재의 증거를 따른다. 201123년부터 CAMES에서 이러한 방식으로 교육되었으며 덴마크의 다른 3개 시뮬레이션 센터에서도 구현되었습니다. 또한 현재 네덜란드에서 구현되고 있습니다. 이 기사와 비디오를 통해 우리는 가장 최근의 증거를 기반으로 유연한 기관지 내시경 학습의 초기 부분을 확장하고 일반화하기를 희망합니다.
유연한 기관지 내시경은 기관지 내시경을 올바르게 다루면서 체계적이고 철저한 기관지 내시경의 기본 개념을 교육하는 시뮬레이션 기반 환경에서 가르쳐야 합니다. 절차를 4개의 랜드마크로 구성된 단계적 접근 방식으로 분할하여 시뮬레이션 기반 환경에서 기관지 내시경 검사를 학습하기 위한 지침을 제안합니다.
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Disclosures
저자는 공개할 것이 없습니다.
Acknowledgments
저자는 인정하지 않습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Evis Exera II | Olympus | Not provided | Endoscopy Tower |
| BF-Q180 Bronchoscope | Olympus | Not provided | Flexible Bronchoscope |
| CLA Broncho Boy | CLA | Not provided | Bronchial Tree Phantom |
References
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