Summary
Aquí, presentamos un protocolo para navegar por el laberinto bronquial de manera estructurada, dividiendo la broncoscopia en un enfoque escalonado: el enfoque de los cuatro puntos de referencia.
Abstract
La broncoscopia flexible es un procedimiento técnicamente difícil y se ha identificado como el procedimiento más importante que debe integrarse en un programa de formación basado en simulación para neumólogos. Sin embargo, se necesitan pautas más específicas que rijan la capacitación en broncoscopia para satisfacer esta demanda. Para garantizar a los pacientes un examen competente, proponemos un enfoque sistemático y escalonado, dividiendo el procedimiento en cuatro "puntos de referencia" para ayudar a los endoscopistas novatos a navegar por el laberinto bronquial. El procedimiento se puede evaluar en función de tres medidas de resultado establecidas para garantizar una inspección exhaustiva y eficaz del árbol bronquial: integridad diagnóstica, progreso estructurado y tiempo del procedimiento.
El enfoque escalonado, basado en los cuatro puntos de referencia, se utiliza en todos los centros de simulación de Dinamarca y se está implementando en los Países Bajos. Para proporcionar retroalimentación instantánea a los broncoscopistas novatos durante la capacitación y para aliviar las limitaciones de tiempo de los consultores, sugerimos que los estudios futuros implementen la inteligencia artificial como una herramienta de retroalimentación y certificación cuando se capaciten a nuevos broncoscopistas.
Introduction
El cáncer de pulmón es la principal causa de mortalidad por cáncer1. La broncoscopia flexible es esencial para navegar a través del árbol bronquial e identificar los segmentos correctos para el diagnóstico y la estadificación del cáncer de pulmón y la asignación al tratamiento correcto para el paciente2. En la primera parte de la curva de aprendizaje del aprendiz se observan menores rendimientos de material de biopsia diagnóstica, mayores tasas de complicaciones y mayor incomodidad del paciente 3,4,5. Para garantizar la práctica independiente/no supervisada de los pacientes, se deben alcanzar niveles educativos satisfactorios. Una modalidad de formación para garantizar la competencia básica es el aprendizaje de dominio basado en la simulación, en el que el alumno practica hasta que se cumplen los criterios de competencia6. Se han desarrollado varias herramientas para evaluar el rendimiento de la broncoscopia7,8, y se han establecido las siguientes medidas de rendimiento: (1) completitud diagnóstica (CD)-proporción de segmentos visualizados9; (2) progreso estructurado (SP): número de segmentos visitados en el orden de progresión correcto:10; y (3) tiempo de procedimiento (TP): tiempo que transcurre a través de las cuerdas vocales hasta el final del procedimiento9.
Los broncoscopistas novatos pueden confundirse con el laberinto, que se parece a bronquios similares, y varios no logran completar un curso de broncoscopia basada en simulación11, a pesar de que se ha identificado como el procedimiento técnico más importante a aprender en medicina pulmonar12. Por lo tanto, a través de este protocolo, proponemos una progresión escalonada y estructurada a través del árbol bronquial (Figura 1), apoyándonos en cuatro puntos de referencia como guía. Sugerimos que los operadores novatos deben ser instruidos de acuerdo con este enfoque para garantizar la visualización de todos los segmentos bronquiales de forma estructurada, en el menor tiempo posible, con un correcto manejo del endoscopio.
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Protocol
De acuerdo con la ley danesa, un estudio educativo sin la participación de pacientes no requiere aprobación ética.
1. Manejo del alcance
- Sostenga el broncoscopio con la mano izquierda con el pulgar izquierdo en la palanca de dirección y el índice izquierdo en el botón de succión. Use la mano derecha para sostener la parte distal del broncoscopio.
- Sujetar el visor con el brazo y la muñeca estirados, de modo que el botón de succión apunte directamente hacia delante y la palanca de dirección esté en la posición neutra, se define como la posición neutra o 0°. Girando la muñeca, gire el visor desde la posición neutra/0°.
- Mueva el pulgar hacia arriba y hacia abajo de la palanca para flexionar y extender el extremo distal del endoscopio. Mueve la muñeca y las manos, no el brazo y el cuerpo.
2. Progreso estructurado: ángulo del alcance y los cuatro hitos
- Entrar en las vías respiratorias a través de la boca o las fosas nasales. Pasa las cuerdas vocales y entra en la tráquea.
- Encuentre los cuatro puntos de referencia sistemáticamente de los puntos de referencia 1 a 4 y observe el ángulo correcto del endoscopio en cada posición (Tabla 1).
NOTA: El enfoque de los cuatro puntos de referencia está diseñado de una manera memorable para disminuir la carga cognitiva de los nuevos broncoscopistas. Se basa en un emparejamiento entre el ángulo del broncoscopio y la forma de acceder a los diferentes lóbulos/puntos de referencia. El enfoque, por lo tanto, proporciona a los aprendices novatos una herramienta de entrenamiento básica para navegar a través del laberinto bronquial. Por ejemplo, al saber si el broncoscopio se sostiene en un ángulo de 90° hacia la derecha, se puede determinar la posición correcta para inspeccionar el lóbulo superior derecho. Al visualizar el lóbulo o punto de referencia, se debe diferir desde el ángulo designado para inspeccionar los segmentos individuales. - Encuentra los segmentos cronológicamente del 1 al 10, primero el lado derecho, luego el lado izquierdo de acuerdo con los cuatro puntos de referencia.
3. Broncoscopia sistemática: el enfoque de los cuatro hitos
- Hito 1: La carina con el bronquio principal derecho e izquierdo visto desde la tráquea (Figura 2)
- Ubique el broncoscopio en la parte distal de la tráquea en un ángulo de 0°, la posición neutra. Si se pierde la orientación, vuelva al punto de referencia 1 para reorientar.
- Hito 2: Segmentos derechos 1, 2 y 3 (lóbulo superior) (Figura 3)
- Gire el endoscopio 90° hacia la derecha y, al mismo tiempo, flexione el extremo distal del broncoscopio hacia arriba empujando el pulgar izquierdo hacia abajo para investigar el lóbulo superior. Este hito se asemeja a la estrella de Mercedes.
- Al visualizar la estrella de Mercedes, diferir del ángulo de 90° para inspeccionar los segmentos 1, 2 y 3.
- Hito 3: Segmentos derechos 4 y 5 (lóbulo medio) más 6, 7, 8, 9 y 10 (lóbulo inferior) (Figura 4)
- Continúe con el bronquio intermedio colocando el extremo distal del endoscopio en un ángulo de 45° hacia la derecha para ver los segmentos 4 y 5 (números desde el lado lateral en un ángulo oblicuo).
- De nuevo, difiera desde el ángulo de 45° para inspeccionar los segmentos 4 y 5. Regrese al ángulo de 45° y extienda la punta del endoscopio empujando el lewer de guiso hacia arriba con el pulgar izquierdo para inspeccionar el segmento 6 (justo enfrente del lóbulo medio).
- Gire el visor a un ángulo de 0° y avance hasta el lóbulo inferior. El segmento 7 se encuentra medialmente, y los segmentos 8, 9 y 10 (números desde el lado lateral en un ángulo oblicuo) en la parte inferior. Diferir desde el ángulo de 0° para inspeccionar los segmentos 7-10.
- Hito 4: Segmentos izquierdos 1+2, 3, 4 y 5 (lóbulo superior), más segmentos 6, 8, 9 y 10 (lóbulo inferior) (Figura 5)
- Mueva el broncoscopio hacia el bronquio principal izquierdo (ángulo de 90° hacia la izquierda), hacia arriba para ver el lóbulo superior y hacia abajo para ver el lóbulo inferior.
- Mantenga el endoscopio en un ángulo de 90° para inspeccionar el lóbulo superior izquierdo con la lingula. Diferir del ángulo de 90° para inspeccionar los segmentos 1+2 y 3 (lóbulo superior izquierdo) y los segmentos 4 y 5 (lingula).
- Regrese al bronquio principal izquierdo, gire el endoscopio en un ángulo de 45° y extienda el extremo del broncoscopio para inspeccionar el segmento 6, que es el opuesto a los segmentos 4 y 5 (lingula).
- Gire el osciloscopio a un ángulo de 0° para visualizar el lóbulo inferior con los segmentos 8, 9 y 10. Diferir desde el ángulo de 0° para inspeccionar los segmentos.
NOTA: No hay segmento 7 en el lado izquierdo, ya que esta área está llena por el corazón. Los segmentos 4 y 5 más 8, 9 y 10 siguen la misma numeración que para el lado derecho, y están numerados desde el lado lateral en un ángulo oblicuo (Figura 6).
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Representative Results
El enfoque de los cuatro hitos se enseña en CAMES desde 2011, donde el curso de broncoscopia basada en simulación concluye con la aprobación de una prueba de finalización13. De 2015 a 2017, 77 participantes ingresaron al curso, de los cuales solo 33 (43%) lo completaron11. La baja tasa de finalización se debió a varios factores: limitaciones de tiempo, la imposibilidad de que el curso fuera obligatorio, la licencia de maternidad y la falta de tiempo protegido para capacitarse. De los que completaron el curso, 14 (42%) consideraron que el factor más importante para completar el curso era: "Un curso sistemático basado en simulación es valioso" (Tabla 2).
Figura 1: El árbol bronquial con los cuatro puntos de referencia. Para ayudar al operador a navegar por el árbol bronquial, el camino se puede dividir en cuatro puntos de referencia: el punto de referencia 1, la tráquea; hito 2, el lóbulo superior derecho; hito 3, el lóbulo medio e inferior derecho; y el punto de referencia 4, el lóbulo superior izquierdo, la língula y el lóbulo inferior izquierdo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Hito 1. Tráquea con la carina. El endoscopio debe sostenerse en un ángulo de 0°. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Hito 2. Lóbulo superior derecho: la estrella de Mercedes. El endoscopio debe sostenerse en un ángulo de 90° en el sentido de las agujas del reloj para visualizar el lóbulo superior. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Hito 3. Lóbulo medio e inferior derecho. El osciloscopio debe sostenerse en un ángulo de 0° en el sentido de las agujas del reloj para visualizar el lóbulo medio y en un ángulo de 0° para visualizar el lóbulo inferior. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Hito 4. Pulmón izquierdo con lóbulo superior izquierdo, incluida la lígula, y lóbulo inferior izquierdo. El endoscopio debe sostenerse en un ángulo de 90°, 45° y 0° en sentido contrario a las agujas del reloj para visualizar el lóbulo superior, la lígnula y el lóbulo inferior, respectivamente. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 6: Los pulmones con sus segmentos vistos lateralmente. Arriba: El pulmón izquierdo visto lateralmente con el punto de referencia 4, que consiste en el lóbulo superior, la lingula (izquierda) y el lóbulo inferior (derecha). Botton: El pulmón derecho visto lateralmente con el punto de referencia 1, que consiste en el lóbulo superior (esquina superior derecha) y el punto de referencia 2, que consiste en el lóbulo medio (esquina inferior derecha) y el lóbulo inferior (izquierda). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Señales | Ángulo del broncoscopio |
| Hito 1, Tráquea con Carina. | Ángulo de 0°. |
| Hito 2, lóbulo superior derecho: el letrero de Mercedes Benz. | Ángulo de 90° a la derecha. |
| Hito 3, Lóbulo medio e inferior derecho. | Ángulo de 45° a la derecha para el lóbulo medio y con la punta completamente extendida para el segmento 6. |
| Ángulo de 0° para los segmentos 7, 8, 9 y 10. | |
| Punto de referencia 4, pulmón izquierdo con lóbulo superior izquierdo, incluida la lígula, y lóbulo inferior izquierdo. | Ángulo de 90° a la izquierda para el lóbulo superior izquierdo y la límbula. |
| Ángulo de 45° a la izquierda con una punta completamente extendida para el segmento 6. | |
| Ángulo de 0° para los segmentos 8, 9 y 10. |
Tabla 1: Correspondencia entre los cuatro puntos de referencia y el ángulo del broncoscopio. Después de acceder a cada lóbulo, difiera desde el ángulo designado para inspeccionar los segmentos pulmonares.
| Factores más importantes | Respuestas (porcentaje) |
| Curso clínicamente relevante | 17 (57%) |
| Alto valor de un curso sistemático basado en simulación | 14 (47%) |
| Se necesitaba una certificación | 3 (10%) |
Tabla 2: Factores más importantes para la realización de un curso basado en simulación en broncoscopia flexible. Los valores se presentan como número (porcentaje). El total es superior al 100%, ya que algunos participantes mencionaron más de un factor. Encuestados = 30.
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Discussion
Proponemos una inspección sistemática y completa de los segmentos bronquiales, dividiendo la broncoscopia en cuatro puntos de referencia para ayudar a guiar a los broncoscopistas novatos a través del laberinto bronquial. Dado que se necesitan guías más específicas que gobiernen el entrenamiento en broncoscopia14, proponemos que nuestro enfoque sistemático y escalonado se evalúe utilizando tres medidas de resultado básicas: DC, SP y PT.
La CD y la TP son medidas de resultado establecidas y las primeras utilizadas para evaluar el rendimiento de la broncoscopia9. La denominación de los segmentos bronquiales sigue una secuencia estructurada para que coincida con la progresión prevista durante la broncoscopia15. Sin embargo, otros estudios de evaluación aún no han evaluado el nivel de progresión sistemática, a pesar de que el abordaje sistemático es importante cuando se realizan procedimientos pulmonares endoscópicos16. La puntuación SP puede diferenciar el rendimiento de la broncoscopia entre principiantes y expertos e incluso el nivel de rendimiento dentro del grupo de expertos10. Al comparar un abordaje sistemático con una biopsia guiada por ultrasonido endobronquial dirigido (EBUS-TBNA), el primero resultó en un mayor rendimiento diagnóstico para la estadificación del cáncer de pulmón17. Por lo tanto, sugerimos agregar el SP como una medida de resultado para futuros estudios de evaluación y convertirlo en un enfoque al capacitar a broncoscopistas novatos para garantizar que no se pierda ningún segmento.
Hay varios otros aspectos importantes a tener en cuenta al realizar una broncoscopia, como la técnica de biopsia, las colisiones de paredes, la comunicación con el paciente, la sedación, etc., pero estos aspectos no entran en el alcance de este manuscrito. Nuestro estudio demuestra un concepto básico que creemos que debe enseñarse como primer paso en la educación sobre broncoscopia. Además, los operadores novatos desean más retroalimentación, y la falta de retroalimentación se ha identificado como una razón clave para no completar un curso de broncoscopia11. Los cuatro puntos de referencia están pensados como un apoyo para los aprendices novatos, pero la retroalimentación autogenerada podría ser deseable como reemplazo de la retroalimentación supervisada por los mayores. La evaluación autogenerada del manejo del endoscopio ya se ha desarrollado para la broncoscopia18,19, y también debería desarrollarse para la inspección de segmentos. La retroalimentación a través de la broncoscopia de navegación electromagnética mejora la cantidad de lóbulos visualizados, pero no es capaz de guiar y garantizar que el operador visualice todos los segmentos20. Esperamos que, con su rápido desarrollo y utilidad, futuros estudios puedan intentar desarrollar una IA que pueda ayudar a guiar a los broncoscopistas novatos a través de todos los segmentos bronquiales y proporcionarles una retroalimentación instantánea para optimizar y certificar su rendimiento a través de sistemas de identificación bronquial.
Nuestro enfoque para aprender la broncoscopia tiene varias fortalezas. Sigue la evidencia actual utilizando un enfoque de aprendizaje de dominio en un entorno basado en la simulación21, basado en un modelo de cuatro pasos22. Se enseña de esta manera en CAMES desde 201123, y se ha implementado en los otros tres centros de simulación en Dinamarca. Además, actualmente se está implementando en los Países Bajos. Con este artículo y video, esperamos ampliar y generalizar la parte inicial del aprendizaje de la broncoscopia flexible basándonos en la evidencia más actual.
La broncoscopia flexible debe enseñarse en un entorno basado en simulación, donde se enseñe al alumno los conceptos básicos de una broncoscopia sistemática y exhaustiva con el manejo correcto del broncoscopio. Al dividir el procedimiento en un enfoque escalonado que consta de cuatro puntos de referencia, proponemos una guía para el aprendizaje de la broncoscopia en un entorno basado en la simulación.
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Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
Los autores no tienen agradecimientos.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Evis Exera II | Olympus | Not provided | Endoscopy Tower |
| BF-Q180 Bronchoscope | Olympus | Not provided | Flexible Bronchoscope |
| CLA Broncho Boy | CLA | Not provided | Bronchial Tree Phantom |
References
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