Summary
Qui, presentiamo un protocollo per navigare nel labirinto bronchiale in modo strutturato, suddividendo la broncoscopia in un approccio graduale, l'approccio dei quattro punti di riferimento.
Abstract
La broncoscopia flessibile è una procedura tecnicamente difficile ed è stata identificata come la procedura più importante che dovrebbe essere integrata in un programma di formazione basato sulla simulazione per pneumologi. Tuttavia, per soddisfare questa domanda sono necessarie linee guida più specifiche che regolano la formazione in broncoscopia. Per garantire ai pazienti un esame competente, proponiamo un approccio sistematico e graduale, suddividendo la procedura in quattro "punti di riferimento" per supportare gli endoscopisti alle prime armi nella navigazione nel labirinto bronchiale. La procedura può essere valutata sulla base di tre misure di esito stabilite per garantire un'ispezione approfondita ed efficace dell'albero bronchiale: completezza diagnostica, progresso strutturato e tempo di procedura.
L'approccio graduale, basato sui quattro punti di riferimento, è utilizzato in tutti i centri di simulazione in Danimarca ed è in fase di implementazione nei Paesi Bassi. Per fornire un feedback immediato ai broncoscopisti alle prime armi durante la formazione e per alleviare i vincoli di tempo dei consulenti, suggeriamo che gli studi futuri dovrebbero implementare l'intelligenza artificiale come strumento di feedback e certificazione durante la formazione di nuovi broncoscopisti.
Introduction
Il cancro del polmone è la principale causa di mortalità per cancro1. La broncoscopia flessibile è essenziale per navigare attraverso l'albero bronchiale e identificare i segmenti corretti per la diagnosi e la stadiazione del cancro del polmone e l'assegnazione al trattamento corretto per il paziente2. Minori rese di materiale diagnostico per biopsia, tassi di complicanze più elevati e un maggiore disagio del paziente si osservano nella prima parte della curva di apprendimento di un tirocinante 3,4,5. Per garantire una pratica indipendente/non supervisionata sui pazienti, devono essere soddisfatti livelli di istruzione soddisfacenti. Una modalità di formazione per garantire la competenza di base è l'apprendimento basato sulla padronanza basato sulla simulazione, in cui il tirocinante si esercita fino a quando non vengono soddisfatti i criteri di competenza6. Sono stati sviluppati diversi strumenti per valutare le prestazioni della broncoscopia 7,8 e sono state stabilite le seguenti misure di prestazione: (1) completezza diagnostica (DC)-proporzione dei segmenti visualizzati9; (2) progresso strutturato (SP) - numero di segmenti visitati nell'ordine di progressione corretto10; e (3) tempo di procedura (PT)-tempo che intercorre tra il passaggio attraverso le corde vocali e la fine della procedura9.
I broncoscopisti alle prime armi possono essere confusi dal labirinto, assomigliando a bronchi simili, e molti non riescono a completare un corso di broncoscopia basata sulla simulazione11, anche se è stata identificata come la procedura tecnica più importante da imparare in medicina polmonare12. Pertanto, attraverso questo protocollo, proponiamo una progressione graduale e strutturata attraverso l'albero bronchiale (Figura 1), basandosi su quattro punti di riferimento come guida. Suggeriamo che gli operatori alle prime armi vengano istruiti secondo questo approccio per garantire la visualizzazione di tutti i segmenti bronchiali in modo strutturato, nel minor tempo possibile, con una corretta gestione dell'endoscopio.
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Protocol
Secondo la legge danese, uno studio educativo senza la partecipazione dei pazienti non richiede l'approvazione etica.
1. Gestione dell'ambito di applicazione
- Tenere il broncoscopio nella mano sinistra con il pollice sinistro sulla leva dello sterzo e l'indice sinistro sul pulsante di aspirazione. Utilizzare la mano destra per tenere la parte distale del broncoscopio.
- Tenere il cannocchiale con il braccio e il polso dritti, in modo che il pulsante di aspirazione sia rivolto direttamente in avanti e la leva dello sterzo sia in posizione neutra, è definito come posizione neutra o 0°. Ruotando il polso, ruotare il cannocchiale dalla posizione neutra/0°.
- Muovere il pollice verso l'alto e verso il basso sulla leva per flettere ed estendere l'estremità distale dell'endoscopio. Muovi il polso e le mani, non il braccio e il corpo.
2. Progressi strutturati: angolo dell'ambito di applicazione e quattro punti di riferimento
- Entra nelle vie respiratorie attraverso la bocca o le narici. Passare le corde vocali ed entrare nella trachea.
- Individuare sistematicamente i quattro punti di riferimento dai punti di riferimento da 1 a 4 e annotare l'angolazione corretta dell'endoscopio in ciascuna posizione (Tabella 1).
NOTA: L'approccio dei quattro punti di riferimento è progettato in modo memorabile per ridurre il carico cognitivo per i nuovi broncoscopisti. Si basa su un abbinamento tra l'angolo del broncoscopio e il modo in cui accedere ai diversi lobi/punti di riferimento. L'approccio, quindi, fornisce ai tirocinanti alle prime armi uno strumento di formazione di base per navigare attraverso il labirinto bronchiale. Ad esempio, sapendo se il broncoscopio è tenuto con un angolo di 90° verso destra, è possibile determinare la posizione corretta per ispezionare il lobo superiore destro. Quando si visualizza il lobo o il punto di riferimento, è necessario allontanarsi dall'angolo designato per ispezionare i singoli segmenti. - Trova i segmenti in ordine cronologico da 1 a 10, prima il lato destro, poi il lato sinistro in base ai quattro punti di riferimento.
3. Broncoscopia sistematica: l'approccio dei quattro punti di riferimento
- Punto di riferimento 1: La carena con il bronco principale destro e sinistro visto dalla trachea (Figura 2)
- Posizionare il broncoscopio nella parte distale della trachea con un angolo di 0°, la posizione neutra. Se l'orientamento viene perso, tornare al punto di riferimento 1 per riorientare.
- Punto di riferimento 2: segmenti 1, 2 e 3 a destra (lobo superiore) (Figura 3)
- Ruotare l'endoscopio di 90° verso destra e allo stesso tempo flettere l'estremità distale del broncoscopio verso l'alto spingendo il pollice sinistro verso il basso per indagare il lobo superiore. Questo punto di riferimento assomiglia alla stella Mercedes.
- Quando si visualizza la stella Mercedes, allontanarsi dall'angolo di 90° per ispezionare i segmenti 1, 2 e 3.
- Punto di riferimento 3: segmenti destro 4 e 5 (lobo medio) più 6, 7, 8, 9 e 10 (lobo inferiore) (Figura 4)
- Passare al bronco intermedio posizionando l'estremità distale dell'endoscopio con un angolo di 45° verso destra per vedere i segmenti 4 e 5 (numeri dal lato laterale ad angolo obliquo).
- Anche in questo caso, allontanarsi dall'angolo di 45° per ispezionare i segmenti 4 e 5. Tornare all'angolo di 45° ed estendere la punta dell'endoscopio spingendo la lama di stufato verso l'alto con il pollice sinistro per ispezionare il segmento 6 (appena opposto al lobo centrale).
- Ruotare il cannocchiale con un angolo di 0° e passare al lobo inferiore. Il segmento 7 si trova medialmente e i segmenti 8, 9 e 10 (numeri dal lato laterale ad angolo obliquo) in basso. Allontanarsi dall'angolo di 0° per ispezionare i segmenti 7-10.
- Punto di riferimento 4: Segmenti sinistri 1+2, 3, 4 e 5 (lobo superiore), più i segmenti 6, 8, 9 e 10 (lobo inferiore) (Figura 5)
- Spostare il broncoscopio sul bronco principale sinistro (angolo di 90° a sinistra), verso l'alto per vedere il lobo superiore e verso il basso per vedere il lobo inferiore.
- Tenere il cannocchiale a un angolo di 90° per ispezionare il lobo superiore sinistro con la lingula. Allontanarsi dall'angolo di 90° per ispezionare i segmenti 1+2 e 3 (lobo superiore sinistro) e i segmenti 4 e 5 (lingula).
- Tornare al bronco principale sinistro, ruotare l'endoscopio a un angolo di 45° ed estendere l'estremità del broncoscopio per ispezionare il segmento 6, che si trova in opposizione ai segmenti 4 e 5 (lingula).
- Ruotare l'oscilloscopio con un angolo di 0° per visualizzare il lobo inferiore con i segmenti 8, 9 e 10. Allontanarsi dall'angolo di 0° per ispezionare i segmenti.
NOTA: Non c'è il segmento 7 sul lato sinistro, poiché quest'area è riempita dal cuore. I segmenti 4 e 5 più 8, 9 e 10 seguono la stessa numerazione del lato destro e sono numerati dal lato laterale con un angolo obliquo (Figura 6).
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Representative Results
L'approccio dei quattro punti di riferimento è stato insegnato al CAMES dal 2011, dove il corso di broncoscopia basato sulla simulazione si conclude con il superamento di un test finale13. Dal 2015 al 2017, 77 partecipanti si sono iscritti al corso, di cui solo 33 (43%) lo hanno completato11. Il basso tasso di completamento è dovuto a diversi fattori: vincoli di tempo, il fatto che il corso non sia obbligatorio, il congedo di maternità e l'assenza di tempo protetto per la formazione. Di coloro che hanno completato il corso, 14 (42%) hanno ritenuto che il fattore più importante per completare il corso fosse: "Un corso sistematico basato sulla simulazione è prezioso" (Tabella 2).
Figura 1: L'albero bronchiale con i quattro punti di riferimento. Per aiutare l'operatore a orientarsi nell'albero bronchiale, il percorso può essere suddiviso in quattro punti di riferimento: Landmark 1, la trachea; punto di riferimento 2, il lobo superiore destro; punto di riferimento 3, il lobo medio e inferiore destro; e il punto di riferimento 4, il lobo superiore sinistro, la lingula e il lobo inferiore sinistro. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Punto di riferimento 1. Trachea con la carena. Il cannocchiale deve essere tenuto con un angolo di 0°. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: Punto di riferimento 2. Lobo superiore destro: la stella Mercedes. Il cannocchiale deve essere tenuto con un angolo di 90° in senso orario per visualizzare il lobo superiore. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4: Punto di riferimento 3. Lobo medio e inferiore destro. L'oscilloscopio deve essere tenuto con un angolo di 0° in senso orario per visualizzare il lobo centrale e con un angolo di 0° per visualizzare il lobo inferiore. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 5: Punto di riferimento 4. Polmone sinistro con lobo superiore sinistro compresa la lingula e lobo inferiore sinistro. L'endoscopio deve essere tenuto con un angolo di 90°, 45° e 0° in senso antiorario per visualizzare rispettivamente il lobo superiore, la lingula e il lobo inferiore. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 6: I polmoni con i loro segmenti visti lateralmente. In alto: il polmone sinistro visto lateralmente con il punto di riferimento 4, costituito dal lobo superiore, dalla lingula (a sinistra) e dal lobo inferiore (a destra). Fondo: Il polmone destro visto lateralmente con il punto di riferimento 1, costituito dal lobo superiore (angolo superiore destro) e il punto di riferimento 2, costituito dal lobo centrale (angolo inferiore destro) e dal lobo inferiore (sinistro). Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Luoghi d' interesse | Angolo del broncoscopio |
| Punto di riferimento 1, Trachea con Carena. | Angolo di 0°. |
| Punto di riferimento 2, lobo superiore destro - L'insegna Mercedes Benz. | Angolo di 90° verso destra. |
| Punto di riferimento 3, lobo medio e inferiore destro. | Angolo di 45° a destra per il lobo centrale e con una punta completamente estesa per il segmento 6. |
| Angolo di 0° per i segmenti 7, 8, 9 e 10. | |
| Punto di riferimento 4, polmone sinistro con lobo superiore sinistro inclusa la lingula e lobo inferiore sinistro. | Angolo di 90° a sinistra per il lobo superiore sinistro e la lingula. |
| Angolo di 45° a sinistra con punta completamente estesa per il segmento 6. | |
| Angolo di 0° per i segmenti 8, 9 e 10. |
Tabella 1: Corrispondenza tra i quattro punti di riferimento e l'angolo del broncoscopio. Dopo aver effettuato l'accesso a ciascun lobo, allontanarsi dall'angolo designato per ispezionare i segmenti polmonari.
| Fattori più importanti | Risposte (percentuale) |
| Decorso clinicamente rilevante | 17 (57%) |
| Alto valore di un corso sistematico basato sulla simulazione | 14 (47%) |
| Era necessaria la certificazione | 3 (10%) |
Tabella 2: Fattori più importanti per il completamento di un corso basato sulla simulazione in broncoscopia flessibile. I valori sono presentati come numero (percentuale). Il totale è superiore al 100%, poiché alcuni partecipanti hanno menzionato più di un fattore. Rispondenti = 30.
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Discussion
Proponiamo un'ispezione sistematica e completa dei segmenti bronchiali, suddividendo la broncoscopia in quattro punti di riferimento per aiutare a guidare i broncoscopisti alle prime armi attraverso il labirinto bronchiale. Poiché sono necessarie linee guida più specifiche che regolano l'addestramento in broncoscopia14, proponiamo che il nostro approccio sistematico e graduale sia valutato utilizzando tre misure di esito di base: DC, SP e PT.
DC e PT sono misure di esito consolidate e le prime utilizzate nella valutazione delle prestazioni broncoscopialiche9. La denominazione dei segmenti bronchiali segue una sequenza strutturata per corrispondere alla progressione prevista durante la broncoscopia15. Tuttavia, altri studi di valutazione devono ancora valutare il livello di progressione sistematica, anche se un approccio sistematico è importante quando si eseguono procedure polmonari endoscopiche16. Il punteggio SP può differenziare le prestazioni di broncoscopia tra principianti ed esperti e persino il livello di prestazione all'interno del gruppodi esperti 10. Quando si confronta un approccio sistematico con una biopsia ecoguidata endobronchiale mirata (EBUS-TBNA), il primo ha portato a una maggiore resa diagnostica per la stadiazione del cancro del polmone17. Pertanto, suggeriamo di aggiungere SP come misura di esito per i futuri studi di valutazione e di renderlo un punto focale durante la formazione dei broncoscopisti alle prime armi per garantire che nessun segmento venga perso.
Ci sono molti altri aspetti importanti da considerare quando si esegue una broncoscopia, come la tecnica di biopsia, le collisioni con le pareti, la comunicazione con il paziente, la sedazione, ecc., ma questi aspetti non rientrano nell'ambito di questo manoscritto. Il nostro studio dimostra un concetto di base che riteniamo debba essere insegnato come primo passo nell'educazione alla broncoscopia. Inoltre, gli operatori alle prime armi desiderano più feedback e la mancanza di feedback è stata identificata come una delle ragioni principali per non completare un corso di broncoscopia11. I quattro punti di riferimento sono intesi come supporto per i tirocinanti alle prime armi, ma il feedback generato automaticamente potrebbe essere auspicabile come sostituto del feedback supervisionato senior. La valutazione autogenerata della gestione dell'endoscopio è già stata sviluppata per la broncoscopia18,19 e dovrebbe essere sviluppata anche per l'ispezione del segmento. Il feedback attraverso la broncoscopia a navigazione elettromagnetica aumenta la quantità di lobi visualizzati, ma non è in grado di guidare e garantire che l'operatore visualizzi tutti i segmenti20. Ci auguriamo che, con il suo rapido sviluppo e la sua utilità, gli studi futuri possano provare a sviluppare un'intelligenza artificiale che possa aiutare a guidare i broncoscopisti alle prime armi attraverso tutti i segmenti bronchiali e fornire loro un feedback istantaneo per ottimizzare e certificare le loro prestazioni attraverso sistemi di identificazione bronchiale.
Il nostro approccio all'apprendimento della broncoscopia ha diversi punti di forza. Segue le evidenze attuali utilizzando un approccio di apprendimento della padronanza in un ambiente basato sulla simulazione21, basato su un modello in quattro fasi22. È stato insegnato in questo modo al CAMES dal 201123 ed è stato implementato negli altri tre centri di simulazione in Danimarca. Inoltre, è attualmente in fase di attuazione nei Paesi Bassi. Con questo articolo e video, speriamo di espandere e generalizzare la parte iniziale dell'apprendimento della broncoscopia flessibile sulla base delle evidenze più recenti.
La broncoscopia flessibile dovrebbe essere insegnata in un ambiente basato sulla simulazione, in cui al tirocinante vengono insegnati i concetti di base di una broncoscopia sistematica e approfondita con una corretta manipolazione del broncoscopio. Suddividendo la procedura in un approccio graduale composto da quattro punti di riferimento, proponiamo una linea guida per l'apprendimento della broncoscopia in un ambiente basato sulla simulazione.
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Disclosures
Gli autori non hanno nulla da rivelare.
Acknowledgments
Gli autori non hanno riconoscimenti.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Evis Exera II | Olympus | Not provided | Endoscopy Tower |
| BF-Q180 Bronchoscope | Olympus | Not provided | Flexible Bronchoscope |
| CLA Broncho Boy | CLA | Not provided | Bronchial Tree Phantom |
References
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