Drei Verschiedene Protokolle der Hornhautkollagenvernetzung in Keratokonus: Konventionelle, beschleunigte und Iontophorese

1Quinze-Vingts National Ophthalmology Hospital, 2INSERM UMR S 968, Institut de la Vision, 3Sorbonne Universités, UPMC Univ Paris 06, 4CNRS, UMR 7210
* These authors contributed equally
Published 11/12/2015
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Summary

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Bouheraoua, N., Jouve, L., Borderie, V., Laroche, L. Three Different Protocols of Corneal Collagen Crosslinking in Keratoconus: Conventional, Accelerated and Iontophoresis. J. Vis. Exp. (105), e53119, doi:10.3791/53119 (2015).

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Abstract

Keratokonus ist eine bilaterale und progressive Hornhaut Ektasie. Um ihr Fortschreiten verlangsamen, hat Hornhautkollagenvernetzung (CXL) kürzlich als effiziente Behandlungsmöglichkeit eingeführt. In der biologischen und chemischen Wissenschaften, bezieht sich Vernetzung, neue chemische Bindungen zwischen reaktiven Molekülen gebildet. Daher ist das Ziel der Hornhautkollagen CXL, um die Bildung von Vernetzungen zwischen den Kollagenfibrillen in dem Hornhautstroma synthetisch erhöhen. Trotz der Tatsache, dass der Wirkungsgrad des herkömmlichen CXL (C-CXL) Protokoll ist bereits in mehreren klinischen Studien konnte gezeigt werden, könnte es aus Verbesserungen der Dauer des Verfahrens und die Entfernung von Hornhautepithel nutzen. Daher, um eine zusammenhängende Evaluierung der beiden neuen und optimierten CXL Protokolle bieten, untersuchten wir Keratokonus Patienten, die eine der drei CXL-Behandlungen unterzogen hatten: Iontophorese (I-CXL), beschleunigte CXL (A-CXL) und herkömmlichen CXL ( C-CXL). A-CXL ist eine 6 mal schneller CXL Verfahren usingen ein zehn Mal höhere UVA-Strahlung, aber immer noch mit einem Epithel Entfernung. Iontophorese ist eine transepitheliale nichtinvasive Technik, bei der ein kleiner elektrischer Strom angelegt wird, um das Eindringen von Riboflavin in der gesamten Hornhaut zu verbessern. Mit Hilfe des vorderen Augenabschnitts der optischen Kohärenztomographie (AS Oktober) und in vivo konfokale Mikroskopie (IVCM) schließen wir, dass in Bezug auf die Tiefe der Behandlung Penetration bleibt herkömmlichen CXL-Protokoll zum Standard für die Behandlung von progressiven Keratokonus. Beschleunigte CXL scheint eine schnelle, effektive und sichere Alternative zu dünner Hornhaut zu behandeln. Die Anwendung der Iontophorese wird noch untersucht und sollte mit größerer Vorsicht betrachtet werden.

Introduction

Keratokonus ist eine bilaterale und progressive Hornhaut Ektasie der Regel in 1 in 2.000 in der allgemeinen Bevölkerung 1 was zu Modifikation der Form der Hornhaut ausgewiesen und damit verminderte Sicht 2. Keratokonus ist in der Regel in der frühen Pubertät Gegenwart und fortschreitet, bis die dritten bis vierten Lebensjahrzehnt, wenn die Krankheit in der Regel dazu neigt, sich zu stabilisieren, wenn auch das Fortschreiten kann während des gesamten Lebens des Patienten variabel sein. Durch Anhalten Keratokonus Progression soll Vernetzung bei aufzuschieben oder zu vermeiden Keratoplastik.

Bisher die einzige effiziente und sichere Behandlung von progressiven Keratokonus in klinischen Studien nachgewiesen ist die konventionelle Hornhautkollagenvernetzung (C-CXL) Protokoll, das zur Erhöhung der Steifigkeit und damit zu stoppen Keratokonus Progression 3-8 zielt. Um den Betrieb Zeit und andere mögliche Risikofaktoren der C-CXL wie infektiöse Keratitis oder stromale Trübung 9 zu reduzieren, mehrere verbesserte Protokollebeschrieben worden. Zuerst wird in beschleunigter CXL (A-CXL), eine höhere Strahlungsintensität von UVA wird auf die Hornhaut über einen verringerten Zeit 10 geliefert. Zweitens, um die Notwendigkeit für epitheliale Debridement zu vermeiden, wurden transepithelialen Ansätze verwendet worden. Leider haben sie nur begrenzten Erfolg, verglichen mit dem herkömmlichen Protokoll 11. Die jüngste transepithelialen Verfahren zur Hornhaut Riboflavin Lieferung im Laufe CXL ist die Iontophorese (I-CXL), aber rigorose Evaluierung dieser Behandlung wurde noch nicht durchgeführt 12. Iontophorese ist eine nicht-invasive Technik, bei der ein kleiner elektrischer Strom angelegt wird, um das Eindringen eines ionisierten Medikaments durch ein Gewebe zu verbessern. In CXL durch Iontophorese wird das Riboflavin ionisiert, um die Hornhaut durch das Epithel zu durchdringen.

In-vivo-Konfokalmikroskopie (IVCM) ist ein Verfahren zur Abbildung der Kornea, das die zelluläre Veränderungen abnormer Hornhäute in Krankheiten wie Keratokonus 13 hervorheben können. Tatsächlich IVCMhat Änderungen auf alle Schichten der Hornhaut bei Keratokonus mit einer bestimmten Verringerung in der Dichte der Untergrund Nervenplexus demonstriert und stromalen Keratozyten 13-15. Plus IVCM hat sich als sehr günstig für Mikrostrukturanalyse der Hornhaut nach der C-CXL 16.

Die Hornhaut-Demarkationslinie als hyperreflektive Linie in vorderen Segment der optischen Kohärenztomographie (OCT AS) gesehen 1 Monat nach der C-CXL in einer Tiefe von 300 um 17,18 beschrieben. IVCM folgenden C-CXL liefert Informationen über Hornhaut strukturelle Veränderungen, einschließlich der Abwesenheit von cornealen Keratozyten zu einer Tiefe von 300 um. Die Tiefe dieser zellfreien Zone, wie auch die Tiefe der Demarkationslinie innerhalb der Hornhautstroma zeigte auf AS Oktober, scheint mit der effektiven Tiefe des CXL-Behandlung 19, und die Messung der Hornhaut Demarkationslinie Tiefe in AS 1. Oktober in Verbindung gebracht werden Monat nach CXL hat sich als effiziente klinische vorgeschlagenVerfahren zur Bewertung der Wirksamkeit CXL 18.

In der vorliegenden Studie untersuchen wir die Wirksamkeit von drei verschiedenen Protokollen der Hornhautkollagenvernetzung (konventionell, beschleunigt und Iontophorese) mit Messung der Hornhaut Stromatumoren Demarkationslinie von AS Oktober und konfokale Mikroskopie. Wir weiterhin verwendet IVCM um quantitativ zu analysieren Hornhaut-Mikrostruktur Veränderungen nach drei Behandlungen.

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Protocol

Diese Protokolle an die Richtlinien des menschlichen Forschungsethikkommission unserer Institution.

1. Konventionelle Hornhautkollagen CXL (C-CXL)

1. Herstellung der Patient

  1. 5 Tage vor der Operation, legte 1% Pilocarpin fällt zweimal am Tag in dem behandelten Auge.
  2. Im Operationssaal, unter aseptischen Bedingungen, liegen, den Patienten auf seinem / ihrem Rücken.
  3. Lokalanästhesie zu verabreichen, wie Oxybuprocain 0,4%.
  4. Reinigen Sie die Augen und die Haut um die Augen mit Jod antiseptisch zweimal.
  5. Verwenden Sie einen Lidspekulum, um das Auge offen zu halten.

2. Epithelial Removal

  1. Markieren Sie die zentralen 9,0 mm der Hornhaut mit einem Kreis Hornhautmarker.
  2. Entfernen Sie die zentrale 7,0 bis 9,0 mm von Hornhautepithel durch mechanische Debridement mit einem stumpfen Spachtel.

3. Riboflavin Anwendungs

  1. Übernehmen 0,1% Riboflavin mit 20% Dextran auf th e Hornhaut jedes min für 20 min.

4. UVA-Bestrahlung

  1. Bestrahlen der Hornhaut mit einer 370 nm Wellenlänge UVA-Licht bei einer Strahlungsintensität von 3 mW / cm 2 (5,4 J / cm 2 Oberflächendosis) und an einem 5 cm Arbeitsabstand für 30 min.

Abbildung 1

Fig. 1: UV-A-Bestrahlung C-CXL Die Hornhaut wird mit einer 370 nm Wellenlänge UVA-Licht bei einer Strahlungsintensität von 3 mW / cm 2 (5,4 J / cm 2 Oberflächendosis) und an einem 5 cm Arbeitsabstand für 30 Minuten bestrahlt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Figur zu sehen.

  1. Während der Bestrahlung angewendet Tropfen Riboflavin auf die Hornhaut alle 5 min.
  2. Während der Bestrahlung hinzufügen Lokalanästhesie (Oxybuprocain 0,4%), wenn nötig.
"> 5. Ende der Chirurgie

  1. Setzen antibiotische Tropfen (Tobramycin 0,3%) und künstliche Tränen (Hyaluronat Tropfen 0,18%) in das operierte Auge.
  2. Legen Sie ein weiches Verbandkontaktlinse am Ende der Operation, bis Reepithelisierung beendet ist. Reepithelisierung dauert in der Regel 3 Tage.
  3. Verschreiben Schmerzmittel wie Paracetamol (500 mg) und Codein (30 mg), 6 Tabletten pro Tag.
  4. Nach Hornhaut Reepithelisierung, initiieren topische Therapie mit Steroiden (topische Dexamethason 1 mg / ml) und fahren Sie für 3-4 Wochen. Außerdem verwenden künstliche Tränen 4 Mal pro Tag für 1 Monat.

2. Beschleunigtes Hornhautkollagen CXL (A-CXL)

1. Herstellung der Patient

  1. 5 Tage vor der Operation, legte 1% Pilocarpin fällt zweimal am Tag in dem behandelten Auge.
  2. Im Operationssaal, unter aseptischen Bedingungen, liegen, den Patienten auf seinem / ihrem Rücken.
  3. Lokalanästhesie zu verabreichen, wie Oxybuprocain 0,4%.
  4. Reinigen Sie den eihr und die Haut um die Augen mit Jod antiseptisch zweimal.
  5. Verwenden Sie einen Lidspekulum, um das Auge offen zu halten.

2. Epithelial Removal

  1. Markieren Sie die zentralen 9,0 mm der Hornhaut mit einem Kreis Hornhautmarker
  2. Entfernen Sie die zentrale 7,0 bis 9,0 mm von Hornhautepithel durch mechanische Debridement mit einem stumpfen Spachtel.

3. Riboflavin Anwendungs

  1. Gelten 0,1% Riboflavin ohne Dextran auf der Hornhaut alle 2 min während 10 min.

4. UVA-Bestrahlung

  1. Bestrahlen der Hornhaut mit einer 370 nm Wellenlänge UVA-Licht bei einer Bestrahlungsstärke von 30 mW / cm 2 (5,4 J / cm 2 Oberflächendosis) und an einem 5 cm Arbeitsabstand für 3 min.
  2. Während der Bestrahlung hinzuzufügen topischer Anästhesie (oxybuproca & # 239; ne 0,4%), falls erforderlich.

5. Ende der Chirurgie

  1. Zeigen antibiotische Tropfen (Tobramycin 0,3%) und künstliche Tränen (Hyaluronat Tropfen 0 0,18%) in das operierte Auge.
  2. Legen Sie ein weiches Verbandkontaktlinse am Ende der Operation, bis Reepithelisierung beendet ist. Reepithelisierung dauert in der Regel 3 Tage.
  3. Verschreiben Schmerzmittel wie Paracetamol (500 mg) und Codein (30 mg), 6 Tabletten pro Tag.
  4. Nach Hornhaut Reepithelisierung, initiieren topische Therapie mit Steroiden (topische Dexamethason 1 mg / ml) und fahren Sie für 3-4 Wochen. Außerdem verwenden künstliche Tränen 4 Mal pro Tag für 1 Monat.

3. Die Iontophorese (I-CXL)

1. Herstellung der Patient

  1. 5 Tage vor der Operation, legte 1% Pilocarpin fällt zweimal am Tag in dem behandelten Auge.
  2. Im Operationssaal, unter aseptischen Bedingungen, liegen, den Patienten auf seinem / ihrem Rücken.
  3. Lokalanästhesie zu verabreichen, wie Oxybuprocain 0,4%.
  4. Reinigen Sie die Augen und die Haut um die Augen mit Jod antiseptisch zweimal.
  5. Verwenden Sie einen Lidspekulum, um das Auge offen zu halten.
_step "> 2. Positionieren Sie die Iontophorese-Gerät.

  1. Übernehmen Sie die klebrige passive Elektrode auf der Stirn unter dem Operationsfeld.
  2. Übernehmen Sie die aktive Elektrode, einen Saugring, zu dem offenen Auge. Zentrieren den Saugring an der Peripherie der Hornhaut vor dem Loslassen der Absaugung.

Figur 2

Abbildung 2. Iontophorese-Gerät. Die passive Elektrode auf der Stirn unter dem Operationsfeld und der aktiven Elektrode, einem Saugring angewendet wird, wird mit dem offenen Auge angewendet. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Figur zu sehen.

3. Riboflavin Anwendungs

  1. Füllen Sie den Saugring mit hypoosmolare 0,1% Riboflavin ohne Dextran.

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Abbildung 3. Riboflavin Anwendung in I-CXL. Der Saugring ist mit hypoosmolare 0,1% Riboflavin ohne Dextran gefüllt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Figur zu sehen.

  1. Beginnen, den elektrischen Strom von 0,2 mA und schrittweise auf 1,0 mA erhöht insgesamt Iontophorese von 5 min (Abbildung 4).

Figur 4

Abbildung 4. Iontophorese-Gerät für Riboflavin-Penetration. Der elektrische Strom wird zunächst 0,2 mA und nach und nach auf 1,0 mA erhöht. Insgesamt Iontophorese Zeit beträgt 5 Minuten. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Figur zu sehen.

ep "> 4. UVA-Bestrahlung

  1. Bestrahlen der Hornhaut mit einer 370 nm Wellenlänge UVA-Licht bei einer Bestrahlungsstärke von 10 mW / cm 2 (5,4 J / cm 2 Oberflächendosis) und an einem 5 cm Arbeitsabstand für 9 min.
  2. Während der Bestrahlung hinzuzufügen topischer Anästhesie (oxybuproca & # 239; ne 0,4%), falls erforderlich.

5. Ende der Chirurgie

  1. Zeigen antibiotische Tropfen (Tobramycin 0,3%) und künstliche Tränen (Hyaluronat Tropfen 0,18%) in das operierte Auge.
  2. Verschreiben Schmerzmittel wie Paracetamol (500 mg) und Codein (30 mg), 6 Tabletten pro Tag.
  3. Nach der Operation einzuleiten topische Therapie mit Steroiden (topische Dexamethason 1 mg / ml) und fahren Sie für 3-4 Wochen. Außerdem verwenden künstliche Tränen 4 Mal pro Tag für 1 Monat.

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Representative Results

Die Hornhaut Demarkationslinie war in AS Oktober sichtbar in 92% der Fälle bei einer mittleren Tiefe von 301,6 & mgr; m (SD, 73.6)

Figur 5
Abbildung 5. Trennungslinie nach der C-CXL. Hochauflösende Hornhaut vorderen Segment der optischen Kohärenztomographie-Scan (AS OCT) Visualisierung der Hornhaut-Stroma-Demarkationslinie bei einer mittleren Tiefe von 358 & mgr; m (weißer Pfeil), 1 Monat nach der herkömmlichen Hornhautkollagen grenzüber Verknüpfung (C-CXL). Maßstabsleiste 250 um. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Figur zu sehen.

1 Monat nach der C-CXL, während nach der A-CXL es war in 85,5% der Fälle bei einer mittleren Tiefe von 183,1 & mgr; m (SD, 39.6) zu sehen.

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Abbildung 6. Trennungslinie nach der A-CXL. Hochauflösende Hornhaut vorderen Segment der optischen Kohärenztomographie-Scan (AS OCT) Visualisierung der Hornhaut-Stroma-Demarkationslinie bei einer mittleren Tiefe von 176 & mgr; m (weißer Pfeil), 1 Monat nach der beschleunigten Hornhautkollagen grenzüber Verknüpfung (A-CXL). Maßstab:. 250 & mgr; m Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Figur zu sehen.

Endlich, nach I-CXL, die Hornhaut Demarkationslinie wurde nur in 46,5% der Fälle bei einer mittleren Tiefe von 214 & mgr; m (SD 37,5) gesehen. Die Unterschiede in der Hornhaut Demarkationslinie Tiefe nach entweder C-CXL, A-CXL oder I-CXL waren statistisch signifikant (p <0,001 und p = 0,01). Die Demarkationslinie anwesend war signifikant häufiger nach der C-CXL und A-CXL als nach I-CXL (p = 0,005).

Figur 7
Abbildung 7. Trennungslinie nach der I-CXL. Hochauflösende Hornhaut vorderen Segment der optischen Kohärenztomographie-Scan (AS OCT) Visualisierung der Hornhaut-Stroma-Demarkationslinie bei einer mittleren Tiefe von 238,5 & mgr; m (weißer Pfeil), 1 Monat nach der Iontophorese (I-CXL ). Maßstab:. 250 & mgr; m Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Figur zu sehen.

Keine intra- oder postoperativen Komplikationen in Patienten Follow-ups innerhalb von 6 Monaten nach der Anwendung von beliebigen der drei Protokolle, einschließlich ohne signifikante Unterschiede in endothelialen Zellzählung nachgewiesen. Darüber hinaus ist die maximale K-Wert (Kmax) blieb nach einer 6-Monats-Follow-up für jedes der Protokolle stabil.

Tabelle 1 Tabelle 1 Wirksamkeit und Sicherheit von jedem Protokoll der CXL. Entwicklung der maximalen K-Wert (Dioptrien, D) und der endothelialen Dichte folgenden herkömmlichen (C-CXL), beschleunigt (A-CXL) und Iontophorese (I-CXL) Vernetzung.

Für jedes der Protokolle in der 1-3 Monate postoperativen Phase vorderen Stromaödems mit extrazellulären Lücken und fragmentierten Keratozyten Kerne wurde mit IVCM beobachtet. Nach 6 Monaten Wiederbesiedlung des vorderen Stroma mit Keratozyten Kerne wurde gesehen und war größer nach I-CXL als nach den beiden anderen Protokollen. Die Abgrenzung zwischen vernetzten und nicht-vernetzten Hornhautstroma wurde als eine Region, Keratozyten wurde verlängert und mit großen hyper reflektierende stromal Bändern umgeben gesehen.

Abbildung 8
8 .: Mikrostrukturelle Veränderungen der Hornhaut nach der CCXL In vivo Konfokalmikroskopie Scans (IVCM) des Hornhaut-Stromas nach konventioneller Kollagenvernetzung (C-CXL) erhaltenen 1 Monat:. Anterioren Stromaödems mit hyper-reflektierende Zytoplasma (weiße Pfeile) und der extrazellulären Lücken (Sternchen) beobachtet. Maßstab: 50 & mgr; m.

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Discussion

CXL mit UVA-Bestrahlung und Riboflavin ist die Standardtherapie für die Verhaftung der Progression des Keratokonus. Riboflavin ist ein Photosensibilisator, die chemische kovalente Bindungen (Querverbindungen) induziert, wenn sie mit UV-A-3 bestrahlt. In der Hornhaut, erzeugt dieses Phänomen Vernetzungen zwischen Kollagenfibrillen, die Hornhaut Steifigkeit zu erhöhen. Obwohl dieses Phänomen ist gut beschrieben, bis jetzt hat es keine direkten Beweise für intrakorneale Vernetzungen. Dennoch haben mehrere Studien eine Stabilisierung der Kmax nach dem Eingriff bewiesen damit, die Wirksamkeit der C-CXL 3-8 berichtet. Die Frage, ob diese Wirkung ist darauf zurückzuführen, Querverbindungen oder andere mikrostrukturellen Veränderungen in der Hornhautstroma bleibt unbeantwortet.

Eine der indirekten klinischen Ergebnisse der CXL Wirksamkeit ist die mit AS Oktober und IVCM 1 nach CXL erkannt Monat Hornhaut Demarkationslinie. Kurzem Kymionis et al. zeigten, dass die hyperreflectance evaluated mit AS Oktober entspricht dem Übergangsbereich zwischen dem azellulären und dem zellularen Zone Konfokalmikroskopie 20 zu sehen. Somit muss die Hornhaut Demarkationslinie auf AS Oktober gesehen zu einer Zone von aktivierten Keratozyten und fibroblastes unter einem azellulären Stroma und über eine normale entsprechen. Dennoch Yam und Mitarbeiter 21 konnte eine Korrelation zwischen der CXL Demarkationslinie Tiefe mit Wechsel der Sehschärfe und der maximalen K-Wert von 6 Monaten nach C-CXL zu demonstrieren. Die Frage, ob eine größere Menge an CXL kann zu einer größeren Verbesserung der Sehschärfe und eine größere Reduzierung der Keratometrie zur Folge bleibt das Thema von Studien mit mehr postoperative Follow-up. Zusätzlich in Bezug auf den mittleren vorderen stromalen Keratozyten Dichtezahl auf IVCM eine signifikante Reduktion in den ersten 6 Monaten nach 12 Monaten mit C-CXL und A-CXL mit I-CXL 22-24 beobachtet, mit einer Normalisierung und nach 6 Monaten . Folglich unterschiedlichen GefügehornhautÄnderungen werden in Abhängigkeit von der Art der Kollagenvernetzung Protokoll verwendet. Dieses Ergebnis und die Tatsache, dass der Hornhaut-Grenzlinie erschien bei viel tieferen nach der C-CXL als nach A-CXL oder I-CXL ermöglicht es uns, die Anzeige und die Wirksamkeit der drei Protokolle sprechen.

Die herkömmlichen Protokoll hat bereits seine Wirksamkeit und Sicherheit mit einem maximalen Follow-up von 6 Jahren 3-8 bewährt. C-CXL ist Hornhautpachymetrie von mindestens 400 & mgr; m, um die Endothelzellen 25 zu schützen. Ihre Hauptnachteile sind Zeitdauer (1 h), und der Notwendigkeit, die Epithel entfernen verwandt. In der Tat führt dies zu Beschwerden und Schmerzen Patient unterschiedlich und kann mehrere Komplikationen wie infektiöse Keratitis und stromalen Trübung 9 führen. Nichtsdestotrotz, denn jetzt, dieses Protokoll noch empfohlen, progressiven Keratokonus zu behandeln, vor allem, wenn die Evolution ist aggressiv.

Da einer der Hauptnachteile der C-CXL war the Dauer des Verfahrens, das beschleunigte Protokoll anfangs zu reduzieren Betriebszeit durch die Bereitstellung einer höheren Strahlungsintensität auf die Kornea 26 gerichtet. Das Reduzieren der Einweichzeit bis 10 min können die inner Stromapenetration des Riboflavins in die Hornhaut behandelt wird, so zu der beobachteten oberflächliche Hornhautgrenzlinie führt. Selbst wenn es wurde nicht berichtet, und trotz der Tatsache, dass die gleiche Anzahl von Photonen, berühren die Fibrillen, ist es möglich, dass die 10 Mal höher Bestrahlungsstärke in A-CXL erweitert das Risiko von endothelialen Verletzungen 27, 28. In diesem Zusammenhang ist es wichtig zu bemerken, dass die Abwesenheit von Dextran in der Riboflavin für A-CXL verwendet wird, kann das Fehlen von Endothelschädigung trotz der höheren Bestrahlungs erklären. Tatsächlich Dextran ist bekannt, eine osmotische Wirkung, die zur Hornhautverdünnung führt während des Verfahrens und damit zu potentiellen Endothelschädigungen 29 haben. Folglich erscheint beschleunigt CXL eine sichere CXL Modalität sein. Plus das A-CXL Protokoll seems um wirksam sein; in der Tat die maximalen K-Wert blieb nach 6 Monaten Follow-up stabil. Dennoch wie für C-CXL ist seine große Einschränkung der desepithelialization was zu Schmerzen und möglichen Komplikationen wie Dunst und Hornhautinfektion 9. Touboul et al. Eine qualitative Untersuchung mittels konfokaler Mikroskopie von Patienten mit A-CXL 23 behandelt ausgeführt. Tatsächlich, als im Vergleich zu C-CXL, die versteifende Wirkung der UVA-Riboflavin schien prominentesten im vorderen 150-200 & mgr; m der Hornhaut mit mehr Keratozyten Apoptose und erhöht stromal Reflektivität. Dieser Befund legt nahe, dass Patienten mit dünner Hornhaut (minimale Dicke von 350 bis 400 & mgr; m) von der beschleunigten CXL profitieren. Zu diesem Zeitpunkt wird ein hypoosmolaren Riboflavin, die Schwellung der dünner Hornhaut vor der C-CXL führt verwendet, da dieses Protokoll bedarf noch Hornhautpachymetrie von mindestens 400 & mgr; m, um Endothelschädigung 25 zu verhindern. Dennoch beschleunigt CXL können es vorziehen werden,entially in der Zukunft als ein schneller und weniger durchdringend Behandlung für dünnere Hornhaut zu stabilisieren Keratokonus eingesetzt. Allerdings sind Langzeitstudien notwendig, um abschließend zu korrelieren die Tiefe der Trennlinie mit der Wirkung auf die Hornhaut-Biomechanik.

Iontophorese CXL ist eine neu entwickelte, um epitheliale Debridement 12, 30. Anlegen eines elektrischen Stromkräfte hypoosmolaren Riboflavin, das Hornhautstroma dringen vermeiden transepithelialen Protokoll. Vinciguerra und Mitarbeiter untersuchten 20 Augen, die Iontophorese CXL in einer prospektiven Studie unterzogen. Sie zeigten, dass die Kmax wurde 1 Jahr nach dem Verfahren stabil. Allerdings war die Demarkationslinie nicht eindeutig messbar AS Oktober während des Follow-up-31. Ähnlich wird in unserer Studie, die Hornhaut Demarkationslinie AS OCT kaum bei einer mittleren Tiefe von 214 & mgr; m weniger als die Hälfte der Patienten (46,5%) gesehen untersucht. Darüber hinaus offenbart die konfokale Mikroskopie viel weniger Keratozyten apoptosis und erhöhte Stromatumoren Reflektivität nach dem I-CXL als nach den beiden anderen Protokollen. Tatsächlich mit konfokaler Mikroskopie und ein modifiziertes Riboflavin (Ricrolin TE), Caporossi et al. untersucht ein anderes Protokoll des transepithelialen Vernetzung. Wie für die Iontophorese, finden sie, dass die Apoptose von stromalen Keratozyten war oberflächlich (mittlere Tiefe von 140 & mgr; m) und ungleichmäßig im anterioren Stroma 11 zu sehen. Darüber hinaus bestätigten sie, dass diese Epi-ON-Protokoll führte zu Keratokonus Evolution nach 24 Monaten Follow-up, das Hinzufügen einer Notiz von Vorsicht zu ihrer Anwendung bei pädiatrischen Patienten, die leiden häufig unter aggressiveren Formen der Krankheit 32. Tatsächlich ist, wie für andere transepithelialen Protokollen Iontophorese scheint nicht zu einer Verbesserung der topographischen Indizes bei pädiatrischen Patienten 33 zu gewährleisten. Dieses Fehlen von Wirksamkeit kann durch begrenzte Riboflavin und UVA Penetration mit dem Epithel in situ 11,34-36 erklärt werden. In der Tat ist das Epithel ein physical Barriere sowohl für Riboflavin und UVA-Penetration, die Begrenzung der Tiefe der Apoptose und damit von Hornhaut biomechanische Auswirkungen 11. Außerdem mitverwendet dient Riboflavin als Photosensibilisator und einen UV-Blocker bei UV-Exposition 28. Folglich ist es denkbar, dass wie bei anderen Protokollen transepithelialen unzureichende Riboflavin Eindringen während der Iontophorese nicht nur zu begrenzen, die Wirksamkeit des Verfahrens, sondern auch die Gefahr von Endothelzellschädigung erhöhen. Dennoch wurde keine Endothelzellverlust noch nach Iontophorese vermerkt. Schließlich wird in unserer Studie, ähnlich Vinciguerra et al. 31, dem höchsten K-Wert erscheint 6 Monate nach der I-CXL stabil. Es bleibt jedoch aus mehr Follow-ups zu sehen, ob dieses neue Verfahren bleibt zuverlässig. So wie bei anderen Epi-ON-Protokolle, ist Vorsicht bei der Verwendung von Iontophorese erforderlich. Dennoch ist die Begeisterung für transepithelialen CXL verständlich, wenn man die Abnahme des PotentialCXL Komplikationen. Mit Epi-OFF CXL, treten Komplikationen bei etwa 1% der Fälle im wesentlichen durch vorübergehende Trübung 9 verursacht. Leider ist diese Trübung lässt gelegentlich Hornhautnarben. Daher glauben wir, dass derzeit, Iontophorese CXL sollte mit Vorsicht auf pädiatrischen Patienten verwendet werden, und wir würden dieses Protokoll vor allem für Patienten mit dünner Hornhaut und langsam fortschreitende Keratokonus vorschlagen.

Abschließend, bezüglich Penetration bleibt die konventionelle CXL-Protokoll die Standard-Option für die Behandlung progressiver Keratokonus. Beschleunigte CXL scheint eine schnelle, effektive und sichere Alternative zu besonders dünner Hornhaut zu behandeln. Iontophorese ist mit weniger Schaden des vorderen Keratozyten und eine weniger sichtbare Trennlinie zugeordnet und sollte daher mit größerer Vorsicht betrachtet werden.

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Materials

Name Company Catalog Number Comments
Riboflavin        Product number
C-CXL Sooft SPA, Montegiorgio, Italy Ricrolin                        468465-6
A-CXL Avedro Inc, Waltham, Massachusetts VibeX                              520-01863-006
I-CXL Sooft SPA, Montegiorgio, Italy Ricrolin+                      975481-6 Passive electrode: PROTENS ELITE 4848LE/ Active electrode: IONTOFOR CXL
UVA Machine
X-Vega UVA: 3 mW/cm2 30 min
KXL System UVA: 30 mW/cm2 10 min
X-Vega UVA: 10 mW/cm2 9 min

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References

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