Summary
Denne protokol introducerer to metoder til billedoptagelse i gastrisk ultralyd. Derudover gives der tip til fortolkning af disse oplysninger for at hjælpe med medicinsk beslutningstagning.
Abstract
I løbet af de sidste to årtier har diagnostisk point-of-care ultralyd (POCUS) vist sig som et hurtigt og ikke-invasivt sengeværktøj til behandling af kliniske forespørgsler relateret til gastrisk indhold. En ny bekymring vedrører patienter, der er ved at gennemgå sedation og / eller endotracheal intubation: den forhøjede risiko for aspiration fra patientens maveindhold. Aspiration af gastrisk indhold i lungerne udgør en alvorlig og potentielt livstruende komplikation. Dette sker hyppigere, når maven betragtes som "fuld" og kan påvirkes af de teknikker, der anvendes til luftvejsstyring, hvilket gør det potentielt forebyggeligt. For at mindske risikoen for peri-proceduremæssig aspiration har to forskellige medicinske specialiteter (anæstesiologi og kritisk plejemedicin) uafhængigt udviklet teknikker til at udnytte ultralyd til at identificere patienter, der kræver "fuld mave" forholdsregler. På grund af disse separate specialiteter forbliver hver gruppes arbejde relativt ukendt uden for dets respektive felt. Denne artikel indeholder beskrivelser af begge teknikker til gastrisk ultralyd. Desuden forklares det, hvordan disse tilgange kan supplere hinanden, når en af dem kommer til kort. Med hensyn til billedoptagelse dækker artiklen følgende emner: indikationer og kontraindikationer, valg af den passende sonde, patientpositionering og fejlfinding. Artiklen dykker også ned i billedfortolkning, komplet med eksempelbilleder. Derudover demonstrerer det, hvordan en af de to teknikker kan anvendes til at estimere gastrisk væskevolumen. Endelig diskuterer artiklen kort medicinsk beslutningstagning baseret på resultaterne af denne undersøgelse.
Introduction
Pulmonal aspiration af maveindhold kan forårsage pneumonitis, lungebetændelse og endda død1. Højere volumen, tilstedeværelsen af partikler og højere surhedsgrad af aspirat har vist sig at øge sværhedsgraden af dette scenario. Talrige faktorer hjælper med at guide en kliniker i vurderingen af risikoen for aspiration, herunder comorbide sygdomme, der kan bremse gastrisk tømningstider, mekanisk gastrointestinal obstruktion og timing af det sidste orale indtag. Historisk set er sidstnævnte udelukkende afhængig af en vurdering af patientens historie, som kan være upålidelig og unøjagtig. Derudover har klinikerens vurdering vist sig at være dårlig til retfærdig til at diagnosticere en fuld mave2.
I 2011 offentliggjorde en særlig taskforce udpeget af American Society of Anesthesiology (ASA) først retningslinjerne for præoperativ faste, og disse blev opdateret i 2017 3,4. Selvom ASA-fasteretningslinjerne er nyttige, er de befolkningsbaserede og ikke skræddersyet til specifikke kliniske situationer, og de anbefaler yderligere overvejelse for patienter med ændret patologi, såsom forsinket gastrisk tømning eller tarmobstruktion. Desuden er disse retningslinjer afhængige af en patient, der er en nøjagtig historiker og korrekt kan huske deres sidste orale indtag. Endelig er retningslinjernes anbefalede fasteintervaller muligvis ikke tilstrækkelige til at sikre tom mave i akutte eller nødsituationer.
For at løse huller i de offentliggjorte fasteretningslinjer og identificere patienter med høj risiko for aspiration er diagnostiske point-of-care ultralyd (POCUS) billeddannelsesprotokoller i maven blevet udviklet og valideret af to separate forfattergrupper: en gruppe bestående af intensivafdelinger (ICU) læger og den anden af anæstesiologer. ICU-gruppen5 fokuserede på kritisk syge patienter, der krævede akut endotracheal intubation og udviklede en metode til at screene disse patienter for grov gastrisk distension ved at evaluere maven gennem venstre øvre kvadrant (LUQ). I LUQ brugte forfatterne milten som et sonografisk vindue til at visualisere mavekroppen i koronale og tværgående planer for at screene for kvalitative tegn på gastrisk distension. Når grov gastrisk distension blev identificeret, tog forfatterne særlige luftvejsforholdsregler for at minimere risikoen for aspiration (fx ved at placere et nasogastrisk rør til gastrisk dekompression [hvis ikke kontraindiceret] før induktion af generel anæstesi og endotracheal intubation). Separat udviklede en gruppe anæstesiologer med fokus på perioperative patienter en teknik til screening af maveindhold, som ikke ville forventes hos korrekt fastende patienter med normal gastrisk tømning6. Denne teknik indebærer at placere ultralydssonden i et sagittalplan i epigastrium for at visualisere gastrisk antrum. Teknikken giver mulighed for både kvalitativ påvisning af maveindhold med høj risiko og, i tilfælde af klar væske, kvantitativ estimering af gastrisk væskevolumen.
Ved at kombinere disse to protokoller i en hybrid tilgang vil dette manuskript overholde I-AIM-rammen for at kategorisere de vigtigste trin i gastrisk ultralyd: indikationer, erhvervelse, billedfortolkning og medicinsk beslutningstagning7. Men da denne særlige samling er fokuseret på diagnostisk POCUS-billedfortolkning, vil dette manuskript kun kort dække billedfortolkning og vil stort set udsætte diskussionen om medicinsk beslutningstagning, da dette falder uden for denne samlings anvendelsesområde.
Indikationer
Gastrisk ultralyd har mindst fire mulige indikationer. For det første er gastrisk ultralyd indiceret til at screene for højrisiko maveindhold før intubation eller proceduremæssig sedation i situationer, hvor patientens mavevolumen og / eller indhold enten er ukendt, eller historien om gastrisk volumen / indhold er upålidelig. I denne indstilling udføres gastrisk ultralydsundersøgelse for at risikostratificere sandsynligheden for lungeaspiration og justere patientens pleje for at minimere denne risiko. For det andet har nogle intensivister brugt gastrisk ultralyd til at måle gastriske restvolumener (GRV) hos patienter, der får enteral fodring8. I dette tilfælde kan vurdering af gastrisk antrum hjælpe med diagnosticering af enteral foderintolerance og efterfølgende mindske risikoen for aspirationspneumoni. For nylig er gastrisk ultralyd blevet evalueret som et værktøj til måling af antral tværsnitsareal og har vist en stærk sammenhæng med GRV hos ICU-patienter9. For det tredje er gastrisk POCUS blevet anvendt til at vurdere forsinket tarmfunktion og postoperativ ileus hos patienter efter kirurgiske indgreb10. For det fjerde er gastrisk ultralyd hos pædiatriske patienter blevet brugt til at diagnosticere indtagelse af fremmedlegemer og patologier såsom pylorusstenose11. For andre pædiatriske anvendelser af gastrisk ultralyd henvises læserne til andre kilder. Resten af denne artikel vil fokusere på gastrisk ultralyd hos voksne11.
Der er meget få kontraindikationer for gastrisk ultralyd, fordi eksamen er en ikke-invasiv test, der udgør ubetydelig direkte skade for patienterne. Den vigtigste absolutte kontraindikation er patientens afslag. Relative kontraindikationer omfatter et af følgende: (1) forbindinger/sår i området omkring de sædvanlige scanningsvinduer; (2) mangel på tid til at forsøge undersøgelsen på grund af hurtig forringelse af patientens hæmodynamiske eller kliniske status og (3) en meget høj eller meget lav sandsynlighed før test for en fuld mave. Heldigvis kan tilstedeværelsen af mellemliggende forbindinger / sår undertiden løses ved at vælge et alternativt sonografisk vindue. For eksempel, hvis den forreste abdominale tilgang er blokeret, kan man forsøge et venstre sidebillede og omvendt. Mangel på tid kan også styres gennem bevidst praksis, da undersøgelser har vist, at gastrisk ultralyd kan udføres hurtigt i eksperthænder12. Endelig er der tilfælde, hvor sandsynligheden før testen for en fuld mave enten er meget lav (f.eks. En sund patient, der er korrekt fastende til operation) eller meget høj (f.eks. En patient, der præsenterer en kendt, fast tarmobstruktion). I sådanne tilfælde er gastrisk ultralyd relativt kontraindiceret, fordi testen - som alle diagnostiske tests - er ufuldkommen og har potentiale til at generere falske positive og falske negative resultater, der kan føre patienter i en uhensigtsmæssig retning.
Erhvervelse
Til erhvervelse anbefales det at begynde med den subxiphoide sagittale tilgang til at visualisere gastrisk antrum. Antrummet repræsenterer en optimal anatomisk placering til måling af maveindhold på grund af dets konsistente og overfladiske placering. Det udgør den mest afhængige del af maven og kan hurtigt identificeres hos de fleste patienter6. Derudover udvides gastrisk antrum lineært, når indholdet øges, hvilket gør det til et passende mål for kvalitativ vurdering af maveindhold og tyder på en risikostratificering af gastrisk aspiration6. Hvis det forreste sagittale vindue ikke er tilgængeligt (f.eks. På grund af sår/forbindinger) eller giver ubestemte data, kan det venstre laterale vindue tilbyde nyttige kvalitative data vedrørende en patients maveindhold.
Med hensyn til billedfortolkning og medicinsk beslutningstagning gennemgår manuskriptet en række potentielle resultater og forklarer, hvordan gastrisk ultralyd kan anvendes i samarbejde i forskellige patientpopulationer. Endelig vil de almindelige faldgruber og begrænsninger ved disse metoder blive beskrevet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alle procedurer, der blev udført i denne undersøgelse med menneskelige deltagere, var i overensstemmelse med de etiske standarder fra den institutionelle og/eller nationale forskningskomité og med Helsingfors-erklæringen fra 1964 og dens senere ændringer eller sammenlignelige etiske standarder. Eksamenerne kan udføres ved hjælp af enten et sektorarray (undertiden i daglig tale benævnt et "phased array") eller en lavfrekvent krøllet transducer baseret på sonografernes præference. Til figurerne og scanningerne blev en krøllet sonde brugt til de forreste sagittale synspunkter, mens en sektorarray-sonde blev brugt til gastriske kropsscanninger. De kommercielle detaljer om sonderne findes i materialefortegnelsen.
1. Subxiphoid sagittal gastrisk antrum synspunkter (aka "Subxiphoid Views")
- Liggende udsigt
- Patientpositionering: Placer patienten i liggende stilling. Hvis patienten ikke kan tåle at være helt liggende, er op til 30 grader hoved op et acceptabelt alternativ.
- Valg af sonde: Vælg en lavfrekvent sonde (f.eks. krøllet eller sektorarray) (se materialetabel).
- Valg af tilstand: Indstil forudindstillingen til abdominaltilstand.
- Sonde placering
- Placer sonden på patientens sub-xiphoid-region i sagittalplanet (figur 1).
- Orienter sondemarkøren i en cephalad retning.
- Optimering af billeder
- Vifte sonden fra patientens venstre mod højre, indtil man kan visualisere følgende strukturer på skærmen: (1) lever på venstre side af skærmen; (2) pulserende aorta i langaksen dybt i billedet; og (2) gastrisk antrum lige kaudal og dybt til den overfladiske leverkant (figur 2).
- Sørg for, at abdominal aorta er placeret i den dybere kant af billedet. Hvis den ringere vena cava (IVC) ses i stedet, skal du korrigere ultralydsstrålevinklen, hvis den vinkles for langt mod patientens højre. I dette tilfælde visualisere maven på pylorusniveauet snarere end antrummet. Hvis det sker, skal du justere ved at vifte til venstre, indtil aorta bliver synlig. Dette er den passende position til at analysere gastrisk antrum (figur 3).
BEMÆRK: Hvis kun maven er synlig på IVC-niveau og ikke aorta, er de kvalitative sonografiske data stadig værdifulde, men husk at denne opfattelse har lavere følsomhed for at detektere en "højrisiko" mave. I sådanne tilfælde vil en volumenvurdering sandsynligvis undervurdere gastrisk volumen (figur 3). - Identificer muscularis propria (hypoechoisk, tykkeste gastrisk væglag) for at sikre fokus på maven. Stor, udvidet tarm kan fejlagtigt identificeres som gastrisk antrum (figur 4).
BEMÆRK: Bugspytkirtlen kan være synlig bagved maveantrummet (figur 2).
- Billedoptagelse: klik på Hent for at gemme et videoklip af denne sonografiske visning.
- Højre lateral decubitus visning
- Patientpositionering: Placer patienten i højre laterale decubitus (figur 5).
- Valg af sonde: Følg trin 1.1.2.
- Valg af tilstand: Følg trin 1.1.3.
- Sondeplacering: Følg trin 1.1.4.
- Billedoptimering: Følg trin 1.1.5.
- Hentning af billeder: Følg trin 1.1.6.
- Kvantitativ estimering af gastrisk volumen
- Hvis maveantrummet kun synes at indeholde klare væsker, kvantificeres det totale gastriske volumen ved at tage et billede af maveantrummet som beskrevet ovenfor med patienten i RLD-position (se trin 1.2.5).
- Når et billede af gastrisk antrum opnås under dets maksimale ekspansion, fryses billedet.
- Aktivér sporingsværktøjet , og spor tværsnitsarealet af maveantrummet langs det ydre hyperechoiske lag af væggen, der repræsenterer serosa (figur 6).
BEMÆRK: Et antralområde større end 10 cm2er usandsynligt i overensstemmelse med normal baseline volumen og antyder en "fuld mave". - Klik på Gem.
- Anslå mavevæskevolumenet ved hjælp af følgende formel13: mavevolumen (ml) = 27 + 14,6 ACSA (i RLD) cm2 - 1,28 x alder (år).
BEMÆRK: Denne formel er blevet valideret for klare væsker i antrummet. Denne formel blev også valideret i en separat undersøgelse af sygeligt overvægtige individer14.
2. Venstre øvre kvadrant (LUQ) gastrisk kropsvisning
- Hvis subxiphoid-visninger er utilstrækkelige eller utilgængelige, skal du fortsætte med at evaluere visninger i venstre øverste kvadrant (trin 2.2 og trin 2.3).
- LUQ koronal gastrisk kropsbillede
- Patientpositionering: Følg trin 1.1.1.
- Valg af sonde: Følg trin 1.1.2.
- Valg af tilstand: Følg trin 1.1.3.
- Sonde positionering
- Placer sonden på venstre midterste aksillære linje i længdeplanet med orienteringsmarkøren rettet mod patientens hoved (figur 7).
BEMÆRK: Med sondemarkøren orienteret i denne retning vises brysthulen på venstre side af ultralydsscanneren, og højre side vil være bughulen.
- Placer sonden på venstre midterste aksillære linje i længdeplanet med orienteringsmarkøren rettet mod patientens hoved (figur 7).
- Optimering af billeder
- Identificer milten og venstre hemidiaphragm. Milten er identificeret ved sin afrundede kapselform. Den venstre halvmembran fremstår som en hyperechoisk linje, bedre end milten, og bevæger sig med den normale respirationscyklus.
- Når milten er identificeret, fan posteriort for at identificere nyrerne, som vil fremstå som den aflange struktur ringere og bageste til milten.
BEMÆRK: Milten tilbyder mindre af et akustisk vindue end leveren gør på højre mave - Når disse landemærker er identificeret, vinkles transduceren i en forreste retning for at få et billede af mavelegemet (figur 7).
BEMÆRK: De anatomiske strukturer vil sandsynligvis skifte, når membranen bevæger sig. Hvis det er muligt, overveje at bede patienten om kort at holde vejret, mens scanningerne udføres.
- Hent billederne ved at følge trin 1.1.6.
- LUQ forreste tværgående gastrisk kropsbillede
- Patientpositionering: Følg trin 1.1.1.
- Valg af sonde: Følg trin 1.1.2.
- Valg af tilstand: Følg trin 1.1.3.
- Sonde positionering
- Placer sonden på den forreste overflade af patientens mave ved omtrent den midterste klavikulære linje, bare kaudal til ribbenene (figur 8). For fuldt ud at vurdere mavekroppen kan det være nødvendigt at dreje sonden med uret til skrå visning.
- Billedoptimering: blæser sonden kranial-til-kaudal, indtil mavekroppen ses dybt ind i milten.
- Hent billeder efter trin 1.1.6.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
For at sikre nøjagtig visualisering af gastrisk antrum er det nødvendigt at sonde dybt nok til at identificere aorta. Påvisning af IVC placerer i stedet scanningen på gastrisk pylorusniveau, hvilket får resultaterne til at undervurdere ægte gastrisk indhold. Mens diagnostisk nytte forbliver for gastrisk pylorusniveau, er det mindre ligetil at fortolke sammenlignet med gastrisk antral visning (figur 3). Derfor er en afgørende opgave at scanne de store kar og skelne mellem gastrisk antrum og pylorus (figur 9). Aorta kan identificeres ved sine tykke, pulserende vægge, der adskiller sig fra IVC. Color Doppler-funktionen kan anvendes til visualisering af blodgennemstrømningen, når det er nødvendigt. Fraværet af et tydeligt stort kar indikerer, at scanningen potentielt skærer gennem mavekroppen, hvilket giver et ikke-standardbillede til subxiphoid gastrisk scanning (figur 4 og figur 9).
I den subxiphoide sagittale opfattelse ligger maveantrummet kaudal til leverens spids og overfladisk til aorta (figur 2). I det præsenterede eksempel (figur 2) vises patientens antrum tomt, med antralvægge tilstødende og minimalt indhold. Når dette fund gentages i både liggende og højre lateral decubitus (RLD) visninger, betyder det en normal, fastende tilstand med lav peri-proceduremæssig aspirationsrisiko.
For at evaluere ethvert væskeindhold i gastrisk antrum tages scanninger i både liggende og RLD-positioner. Når antrum er ledig i både liggende og RLD positioner, er det kategoriseret som en grad 0 antrum, hvilket indikerer minimal aspirationsrisiko. I sådanne tilfælde berører antralvæggene ofte hinanden (figur 2). Dette kaldes undertiden "bull's eye" -tegnet på grund af den hyperechoiske slimhinde i maven, der er omgivet af det hypoechoiske muskulaturlag. Hvis antrummet er tomt i liggende stilling, men indeholder et lille volumen klar væske i RLD-position, betegnes det som et grad 1-antrum, hvilket ligeledes indikerer lav peri-proceduremæssig aspirationsrisiko. Grad 0 eller 1 antrum svarer typisk til antralområder under 10 cm2 og gastriske volumener under 1,5 ml / kg i overensstemmelse med fastende forhold. Ca. 95% til 98% af fastende individer udviser en grad 0 eller grad 1 antrum. Omvendt, hvis klar væske er til stede i både liggende og RLD positioner, identificeres det som en grad 2 antrum, hvilket betyder høj peri-procedure aspirationsrisiko. En grad 2 antrum er mindre almindelig under faste (3% -5%) og vedrører generelt antrale områder over 10 cm2 og gastriske volumener, der overstiger 1,5 ml / kg, hvilket stærkt tyder på en "fuld mave". Dette antrale klassificeringssystem (grad 0-2) gælder specifikt for klar flydende væske15.
Flere matematiske modeller er blevet foreslået til kvantificering af væskeindholdet i gastrisk antrum 6,16. Formlen anført ovenfor i trin 1.2.7 er den enkleste og er blevet valideret hos en lang række voksne patienter, herunder sygeligt overvægtige (>40 kg/m2)13,15.
Ved hjælp af eksemplet fra figur 6 beregnes gastrisk volumen som sådan:
mavevolumen (ml) = 27 + 14,6 ACSA (i RLD) cm 2-1,28 x alder (år)
mavevolumen (ml) = 27 + 14,6 x 4,03 - 1,28 x 47 = 25,3 ml
Flere synspunkter kræver yderligere afklaring. Når en patient for nylig har indtaget klare væsker, afslører en ultralydsvurdering et antrum indeholdende både væske- og luftbobler. Disse bobler bryder lys og skaber et udseende, der ligner figur 10, kaldet en "stjerneklar nat" -effekt. Alternativt, hvis patienten har indtaget faste fødevarer, kæmper ultralydstråler for at trænge ind i luft på grund af impedans, hvilket fører til en hyperechoisk luftvæskegrænse og en efterfølgende akustisk skygge. Dette resulterer i en hyperechoic anterior antral væg med et sløret antrum, der primært viser B-linjer, kaldet "frosted glass" udseende (figur 11). Over tid, normalt 1-2 timer, spredes luften fra billedet "frostet glas" og efterlader et hyperechoisk, heterogent udseende, hvor den bageste gastriske væg bliver synlig (figur 12)17.
Når subxiphoide synspunkter er utilfredsstillende eller ikke gennemførlige på grund af patientforhold, kan venstre øvre kvadrant (LUQ) synspunkter være et alternativ. I LUQ-visninger vises mavekroppen på grund af sin overfladiske position typisk på lave dybder hos den gennemsnitlige patient. I LUQ koronal visning skal mavekroppen være foran milten. Tilstedeværelsen af tyktarm i dette peri-miltrum kan komplicere gastrisk kropsidentifikation. Fraværet af haustra skelner imidlertid mavekroppen fra tyktarmen. For eksempel indikerer væskeindholdet i mavekroppen i figur 7 en moderat risiko for lungeaspiration for denne patient.
I venstre forreste tværgående billede skiller mavekroppens overfladiske placering sig ud (figur 8). I dette perspektiv forekommer miltkarrene ofte tæt på mavekroppen. Figur 8 viser en udspilet mavekrop, der indeholder både fast og flydende indhold. Tilstedeværelsen af fast indhold alene tyder på, at denne patients mave ikke er i en normal, fastende tilstand og potentielt har en øget risiko for peri-proceduremæssig aspiration.
Figur 1: Subxiphoid sagittal visning med patienten i liggende stilling. Med patienten liggende med sengens hoved let forhøjet, placeres sonden i sub-xiphoid-regionen i parasagittalplanet med sondeindikatoren pegende kranielt. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 2: Subxiphoid sagittal gastrisk antrum visning. Et eksempel på en optimeret visning (venstre), der viser følgende strukturer: spidsen af leveren (L), den pulserende aorta (Ao) og gastrisk antrum liggende mellem de to andre strukturer. Maven identificeres ved sit tykke, hypoechoiske muskulatur proprialag (cirkel og trekant) og den indre væg, der indeholder rugae (grå pil) (højre). I modsætning til maven har tyktarmen og tyndtarmen en rent hyperechoic rand på ultralyd (se figur 4). Mellem de forskellige tværsnit af maven identificeres maveantrummet i det subxiphoide parasagittale plan ved tilstedeværelsen af abdominal aorta i langaksen dybt i billedet (se figur 3). Endelig skal du bemærke tilstedeværelsen af bugspytkirtlen (P) (venstre), som typisk lever lige dybt til maveantrummet i dette sonografiske plan, men ikke altid ses godt. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 3: Subxiphoid sagittal gastrisk pylorus visning. I lighed med figur 2 viser denne subxiphoide parasagittale visning spidsen af leveren (L). Men i stedet for abdominal aorta viser den den ringere vena cava (IVC) i langaksen. Tilstedeværelsen af IVC i dette billeddannelsesplan indebærer, at tværsnittet af maven, der undersøges, ikke er gastrisk antrum, men gastrisk pylorus (GP). På pylorusniveau bliver det mere udfordrende at screene for gastrisk distension. Specifikt kan en tom pylorus være til stede, selv når resten af maven er udspilet med indhold. Men hvis pylorus er groft udspilet med indhold, indebærer dette fund, at resten af maven ikke er i en normal fastende tilstand. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 4: Utilstrækkelig visualisering ved forsøg på at opnå subxiphoid sagittal gastrisk antrumvisning. Intet stort fartøj blev noteret her. Den tyndvæggede tarm virker uklar og bør ikke misfortolkes som maven. Maven har et tydeligt udseende på ultralyd: I modsætning til andre segmenter af tarmen er maven omsluttet af et hypoechoisk lag. Dette lag repræsenterer den muskulære propria i maven. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 5: Subxiphoid sagittal visning med patienten i højre laterale decubitus position (RLD). Med patienten i RLD-position placeres sonden i sub-xiphoid-regionen i parasagittalplanet med sondeindikatoren pegende kranielt. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 6: Subxiphoid sagittal view, der viser kvantitativ estimering af flydende tarmindhold. Hvis antrummet indeholder klar væske, som vist her, kan sonografen kvantificere indholdet ved hjælp af formlen i trin 1.2.7. "Trace" -funktionen blev brugt til at omslutte ydersiden af gastrisk muskulaturslag. Ultralydet genererer et tværsnitsareal af (se øverste venstre hjørne af billedet). Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 7: Venstre øvre kvadrant koronal gastrisk kropsvisning (aka "LUQ koronal visning"). Sonden placeres i venstre midaxillære linje for at opnå venstre koronal visning med sondemarkøren i cephaladretningen (venstre). En scanning blev udført foran milten (Sp) for at identificere mavekroppen (GB). Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 8: Venstre øvre kvadrant tværgående gastrisk kropsbillede (aka "LUQ tværgående billede"). For at opnå det forreste tværgående gastriske kropsbillede skal du placere sonden på det forreste aspekt af patientens mave (venstre). Mavelegemet visualiseres og er på dette billede fuld af flydende og fast indhold og fremstår overfladisk for miltkarrene (SV). Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 9: Subxiphoid sagittal visning, der viser et ubestemt segment af maven. Selvom leveren og maven er tydeligt synlige i ovenstående scanning, kan de store kar ikke visualiseres. I dette tilfælde er det nødvendigt at øge dybden og få et billede af aorta for at sikre, at scanningen er på niveau med gastrisk antrum. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 10: Subxiphoid sagittal visning, der viser antrum indeholdende klar væske med luftbobler. Denne visning viser nyligt indtaget væske i antrummet med luftbobler til stede. Dette plettet udseende af væsken kaldes et "stjerneklar nat" mønster. Leveren (L) er identificeret som den underliggende pulsatile aorta (hvide trekanter). Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 11: Subxiphoid sagittal visning, der viser fast indhold (tidligt stadium). Dette er det typiske udseende af antrum i 0-90 min postprandial. Den udspilede antrum (tynd blå linje) detekteres ringere end leveren (L). Det faste indhold er mærkbart som et "frostet glas" udseende (FG). Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 12: Subxiphoid sagittal visning, der viser fast indhold (sent stadium). Fra ca. 1-2 timer efter indtagelse af et fast måltid udvikler udseendet af faste stoffer på ultralyd sig fra det "frostede glas" -fund (figur 10) til en hyperechoisk, der tillader visualisering af den bageste gastrisk væg. Klik her for at se en større version af denne figur.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Som tidligere nævnt er det primære formål med gastrisk ultralyd at evaluere gastrisk indhold og vurdere risiko før luftvejsstyring eller proceduremæssig sedation. Den medfølgende protokol skitserer to hovedmetoder til at tage billeder af gastrisk antrum og krop, hvilket hjælper med denne risikovurdering. Derudover hjælper gennemgang af afsnittet om repræsentative resultater gastriske sonografer med at udvikle billedfortolkningsevner. Mens en omfattende diskussion af medicinsk beslutningstagning ligger uden for denne protokols anvendelsesområde, vil dette manuskript behandle begrænsninger, specifikke kliniske scenarier, der kræver yderligere udforskning, udfordringer, ubesvarede spørgsmål og det minimale træningsniveau, der er nødvendigt for kompetence.
Med hensyn til begrænsninger er de nuværende todimensionelle metoder til gastrisk ultralyd i sagens natur mindre præcise end teknikker som gastrisk scintigrafi eller mere invasiv billeddannelse, som kan visualisere hele mavevolumen18. Imidlertid er disse komplekse og invasive tilgange ofte upraktiske for perioperative og kritisk syge patienter. I modsætning hertil skiller gastrisk Point-of-Care Ultralyd (POCUS) sig ud på grund af dets hastighed, mobilitet og ikke-invasivitet.
Visse kliniske situationer udgør udfordringer i ultralydsfortolkning, såsom patienter med betydelig hiatal brok, tidligere delvis gastrektomi eller dem, der ikke er i stand til at antage den højre laterale decubitus (RLD) position19,20. I sådanne tilfælde mangler subxiphoide synspunkter validering til kvantitativ evaluering. I disse tilfælde kan klinikere anvende subxiphoide og / eller venstre øvre kvadrant (LUQ) synspunkter kvalitativt for at identificere signifikant gastrisk distension og anerkende potentielle begrænsninger i situationer med unormal gastrisk anatomi. For eksempel kan subxiphoide synspunkter forblive nyttige for patienter med kendt hiatal brok21. LUQ-synspunkter er blevet anvendt til at vurdere tilstande som gastrisk volvulus22,23 og til at diagnosticere gastrisk udløbsobstruktion 24. I sådanne tilfælde kan den laterale koronale visning afsløre en udvidet mavekrop med tætte faste materialer og gasformig luft. Det er afgørende at identificere fraværet af haustra for at afgøre, om obstruktionen vedrører mavekroppen snarere end de udspilede tarme25.
Som med enhver POCUS-teknik kan mulige faldgruber føre til fejlfortolkning. For det første kan en udvidet gastrisk krop fejldiagnosticeres som perisplenfri væske eller et milthæmatom26,27. For det andet kan det være udfordrende at skelne mellem en luftfyldt tyktarm og maven. For at differentiere skal du huske, at maven under ultralyd vil vise et hypoechoisk (mørkt) lag, der repræsenterer muscularis propria, i modsætning til tyktarmen, som mangler dette lag og udviser en hyperechoisk rand (figur 4).
På trods af omfattende forskning om gastrisk ultralyd forbliver visse spørgsmål ubesvarede. For eksempel, mens den oprindelige metode til kvantificering af væskeindhold blev skitseret med sengens hoved ved 30 grader, tyder nylige rapporter på, at en 45-graders vinkel kan forbedre den kvalitative vurdering af gastrisk antrum28. Selvom gastrisk POCUS viser høj følsomhed og specificitet ved påvisning af gastrisk indhold29, mangler der dokumentation for, om dets anvendelse reducerer risikoen for lungeaspiration.
At opnå færdigheder i gastrisk POCUS kan være relativt hurtigt, hvor de fleste praktiserende læger er i stand til kvalitativt at vurdere gastrisk indhold efter færre end 50 overvågede scanninger30. Kvantitativ evaluering kræver imidlertid mere uddannelse og praksis12. Desuden kræver specifikke kliniske sammenhænge (som nævnt ovenfor) erfarne klinikersonografer til nøjagtig fortolkning. Denne artikel præsenterer to systematiske og trinvise billedoptagelsesteknikker, der maksimerer sandsynligheden for at opnå fortolkelige resultater.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
YB er redaktør for American Society of Anesthesiologists Editorial Board on Point-of-Care Ultrasound og er sektionsredaktør for POCUS for OpenAnesthesia.org. SH er chefredaktør for American Society of Anesthesiologists Editorial Board on Point-of-Care ultralyd. AP er redaktør for American Society of Anesthesiologists Editorial Board på Point-of-Care ultralyd. Hun udfører også konsulentarbejde for FujioFilm Sonosite.
Acknowledgments
Ingen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp) | SonoSite (FujiFilm) | P16038 | |
| Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp) | SonoSite (FujiFilm) | P19617 | |
| SonoSite X-porte Ultrasound | SonoSite (FujiFilm) | P19220 | |
| Ultrasound Gel | AquaSonic | PLI 01-08 |
References
- Sakai, T., et al. The incidence and outcome of perioperative pulmonary aspiration in a university hospital: a 4-year retrospective analysis. Anesthesia & Analgesia. 103 (4), 941-947 (2006).
- Delamarre, L., et al. Anaesthesiologists' clinical judgment accuracy regarding preoperative full stomach: Diagnostic study in urgent surgical adult patients. Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine. 40 (3), 100836 (2021).
- Committee ASoA. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology. 114 (3), 495-511 (2011).
- Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Anesthesiology. 126 (3), 376-393 (2017).
- Koenig, S. J., Lakticova, V., Mayo, P. H. Utility of ultrasonography for detection of gastric fluid during urgent endotracheal intubation. Intensive Care Medicine. 37 (4), 627-631 (2017).
- Perlas, A., Chan, V. W., Lupu, C. M., Mitsakakis, N., Hanbidge, A. Ultrasound assessment of gastric content and volume. Anesthesiology. 111 (1), 82-89 (2009).
- Perlas, A., Van de Putte, P., Van Houwe, P., Chan, V. W. I-AIM framework for point-of-care gastric ultrasound. British Journal of Anaesthesia. 116 (1), 7-11 (2016).
- Yasuda, H., et al. Monitoring of gastric residual volume during enteral nutrition. Cochrane Database of Systematic Reviews. 9 (9), CD013335 (2021).
- Kothekar, A. T., Joshi, A. V. Gastric Ultrasound: POCUSing an Intolerant GUT. Indian Journal of Critical Care Medicine. 26 (9), 981-982 (2022).
- Lamm, R., et al. A role for gastric point of care ultrasound in postoperative delayed gastrointestinal functioning. Journal of Surgical Research. 276, 92-99 (2022).
- Valla, F. V., et al. Gastric point-of-care ultrasound in acutely and critically Ill Children (POCUS-ped): A Scoping Review. Frontiers in Pediatrics. 10, 921863 (2022).
- Tankul, R., Halilamien, P., Tangwiwat, S., Dejarkom, S., Pangthipampai, P. Qualitative and quantitative gastric ultrasound assessment in highly skilled regional anesthesiologists. BMC Anesthesiology. 22 (1), 5 (2022).
- Perlas, A., et al. Validation of a mathematical model for ultrasound assessment of gastric volume by gastroscopic examination. Anesthesia & Analgesia. 116 (2), 357-363 (2013).
- Kruisselbrink, R., et al. Ultrasound assessment of gastric volume in severely obese individuals: a validation study. British Journal of Anaesthesia. 118 (1), 77-82 (2017).
- Perlas, A., Davis, L., Khan, M., Mitsakakis, N., Chan, V. W. Gastric sonography in the fasted surgical patient: a prospective descriptive study. Anesthesia & Analgesia. 113 (1), 93-97 (2011).
- Bouvet, L., et al. Clinical assessment of the ultrasonographic measurement of antral area for estimating preoperative gastric content and volume. Anesthesiology. 114 (5), 1086-1092 (2011).
- Cubillos, J., Tse, C., Chan, V. W., Perlas, A. Bedside ultrasound assessment of gastric content: an observational study. Canadian Journal of Anesthesia. 59 (4), 416-423 (2012).
- Van de Putte, P., Perlas, A. Ultrasound assessment of gastric content and volume. British Journal of Anaesthesia. 113 (1), 12-22 (2014).
- El-Boghdadly, K., Kruisselbrink, R., Chan, V. W., Perlas, A.
- Perlas, A., Arzola, C., Van de Putte, P. Point-of-care gastric ultrasound and aspiration risk assessment: a narrative review. Canadian Journal of Anesthesia. 65 (4), 437-448 (2018).
- Deslandes, A. Sonographic demonstration of stomach pathology: Reviewing the cases. Australasian Journal of Ultrasound in Medicine. 16 (4), 202-209 (2013).
- Kitai, Y., Sato, R., Inoue, T. Gastric volvulus suspected by POCUS finding in the emergency department. BMJ Case Reports. 15 (8), e250659 (2022).
- Shokraneh, K., Johnson, J., Cabrera, G., Kalivoda, E. J. Emergency physician-performed bedside ultrasound of gastric volvulus. Cureus. 12 (8), e9946 (2020).
- Cohen, A., Foster, M., Stankard, B., Owusu, M., Nelson, M. The "Black-and-White Cookie" sign - a case series of a novel ultrasonographic sign in gastric outlet obstruction. Clinical Practice and Cases in Emergency Medicine. 2 (1), 21-25 (2021).
- Gottlieb, M., Nakitende, D. Identification of gastric outlet obstruction using point-of-care ultrasound. American Journal of Emergency Medicine. 35 (8), 1207.e1-1207.e2 (2017).
- Barbera, P., Campo, I., Derchi, L. E., Bertolotto, M. Emergency ultrasound in trauma patients: beware of pitfalls and artifacts. Journal of Emergency Medicine. 60 (3), 368-376 (2021).
- Di Serafino, M., et al. Common and uncommon errors in emergency ultrasound. Diagnostics (Basel). 12 (3), 631 (2022).
- Bouvet, L., Barnoud, S., Desgranges, F. P., Chassard, D. Effect of body position on qualitative and quantitative ultrasound assessment of gastric fluid contents. Anaesthesia. 74 (7), 862-867 (2019).
- Kruisselbrink, R., et al. Diagnostic accuracy of point-of-care gastric ultrasound. Anesthesia & Analgesia. 128 (1), 89-95 (2019).
- Arzola, C., Carvalho, J. C., Cubillos, J., Ye, X. Y., Perlas, A. Anesthesiologists' learning curves for bedside qualitative ultrasound assessment of gastric content: A cohort study. Canadian Journal of Anaesthesia. 60 (8), 771-779 (2013).
