Summary
פרוטוקול זה מציג שתי שיטות לרכישת תמונה באולטרה-סאונד קיבה. בנוסף, ניתנים טיפים לפירוש מידע זה כדי לסייע בקבלת החלטות רפואיות.
Abstract
במהלך שני העשורים האחרונים, אולטרסאונד אבחוני של נקודת טיפול (POCUS) התגלה ככלי מהיר ולא פולשני ליד המיטה לטיפול בפניות קליניות הקשורות לתוכן קיבה. אחד החששות המתעוררים נוגע לחולים העומדים לעבור טשטוש ו/או אינטובציה אנדוטרכאלית: הסיכון המוגבר לשאיפה מתכולת הקיבה של החולה. שאיפת תוכן קיבה לריאות מהווה סיבוך רציני ועלול לסכן חיים. זה קורה בתדירות גבוהה יותר כאשר הקיבה נחשבת "מלאה" ויכולה להיות מושפעת מהטכניקות המשמשות לניהול דרכי הנשימה, מה שהופך אותה לניתנת למניעה. כדי להפחית את הסיכון לשאיפה פרי-פרוצדורלית, שתי התמחויות רפואיות נפרדות (הרדמה ורפואת טיפול נמרץ) פיתחו באופן עצמאי טכניקות לשימוש באולטרה-סאונד לזיהוי חולים הזקוקים לאמצעי זהירות של "בטן מלאה". בשל התמחויות נפרדות אלה, עבודתה של כל קבוצה נותרה יחסית לא מוכרת מחוץ לתחומה. מאמר זה מציג תיאורים של שתי הטכניקות עבור אולטרסאונד קיבה. יתר על כן, הוא מסביר כיצד גישות אלה יכולות להשלים זו את זו כאשר אחת מהן נופלת. לגבי רכישת תמונה, המאמר מכסה את הנושאים הבאים: אינדיקציות והתוויות נגד, בחירת הבדיקה המתאימה, מיקום המטופל ופתרון בעיות. המאמר מתעמק גם בפרשנות תמונות, כולל תמונות לדוגמה. בנוסף, הוא מדגים כיצד ניתן להשתמש באחת משתי הטכניקות כדי להעריך את נפח נוזל הקיבה. לבסוף, המאמר דן בקצרה בקבלת החלטות רפואיות על סמך ממצאי בדיקה זו.
Introduction
שאיפה ריאתית של תוכן קיבה עלולה לגרום לדלקת ריאות, דלקת ריאות ואפילו למוות1. נפח גבוה יותר, נוכחות של חומר חלקיקי וחומציות גבוהה יותר של שאיפה הוכחו כמגבירים את חומרת תרחיש זה. גורמים רבים מסייעים להנחות את המטפל בהערכת הסיכון לשאיפה, כולל מחלות נלוות שעלולות להאט את זמני ריקון הקיבה, חסימה מכנית של מערכת העיכול ועיתוי הצריכה האוראלית האחרונה. מבחינה היסטורית, האחרון מסתמך אך ורק על הערכה של ההיסטוריה של המטופל, אשר יכול להיות אמין ולא מדויק. בנוסף, שיקול הדעת הקליני הוכח כגרוע עד הוגן באבחון קיבה מלאה2.
בשנת 2011, כוח משימה מיוחד שמונה על ידי האגודה האמריקאית להרדמה (ASA) פרסם לראשונה את ההנחיות לצום לפני הניתוח, ואלה עודכנו בשנת 2017 3,4. למרות שהנחיות הצום של ASA מועילות, הן מבוססות אוכלוסייה ואינן מותאמות למצבים קליניים ספציפיים, והן ממליצות על שיקול נוסף לחולים עם פתולוגיה שונה, כגון ריקון קיבה מושהה או חסימת מעיים. יתר על כן, הנחיות אלה מסתמכות על מטופל שהוא היסטוריון מדויק ויכול לזכור נכונה את הצריכה האוראלית האחרונה שלהם. לבסוף, ייתכן שמרווחי הצום המומלצים של ההנחיות לא יספיקו כדי להבטיח בטן ריקה במצבים דחופים או חירום.
כדי להתמודד עם פערים בהנחיות הצום שפורסמו ולזהות חולים בסיכון גבוה לשאיפה, פרוטוקולי הדמיה של אולטרסאונד נקודת טיפול אבחנתי (POCUS) של הקיבה פותחו ואומתו על ידי שתי קבוצות מחברים נפרדות: קבוצה אחת המורכבת מרופאי יחידות טיפול נמרץ, והשנייה של רופאים מרדימים. קבוצת טיפול נמרץ5 התמקדה בחולים במצב קריטי הזקוקים לאינטובציה אנדוטרכאלית דחופה ופיתחה שיטה לסינון חולים אלה להתנפחות קיבה גסה על ידי הערכת הקיבה דרך הרביע העליון השמאלי (LUQ). ב- LUQ, המחברים השתמשו בטחול כחלון סונוגרפי כדי לדמיין את גוף הקיבה במישור העטרה והרוחב כדי לסנן סימנים איכותיים של התנפחות קיבה. כאשר זוהתה התנפחות קיבה גסה, המחברים נקטו אמצעי זהירות מיוחדים בדרכי הנשימה כדי למזער את הסיכוי לשאיפה (למשל, על ידי הנחת צינור nasogastric עבור לחץ קיבה [אם לא התווית] לפני השראת הרדמה כללית ואינטובציה אנדוטרכאלית). בנפרד, קבוצה של מרדימים שהתמקדה בחולים פרי-ניתוחיים פיתחה טכניקה לבדיקת תוכן קיבה שלא ניתן היה לצפות לה בחולים שצמו כראוי עם ריקון קיבה תקין6. טכניקה זו כוללת הצבת הבדיקה אולטרסאונד במישור sagittal ב epigastrium כדי לדמיין את אנטרום קיבה. הטכניקה מאפשרת הן זיהוי איכותי של תוכן קיבה בסיכון גבוה, ובמקרים של נוזל צלול, הערכה כמותית של נפח נוזל הקיבה.
על ידי שילוב שני פרוטוקולים אלה לגישה היברידית, כתב יד זה יציית למסגרת I-AIM כדי לסווג את השלבים העיקריים באולטרה-סאונד קיבה: אינדיקציות, רכישה, פענוח תמונה וקבלת החלטות רפואיות7. עם זאת, מכיוון שאוסף מיוחד זה מתמקד בפענוח תמונות POCUS אבחנתיות, כתב יד זה יכסה רק בקצרה פרשנות תמונות וידחה במידה רבה את הדיון בקבלת החלטות רפואיות, מכיוון שהדבר חורג מתחום אוסף זה.
אינדיקציות
אולטרסאונד קיבה יש לפחות ארבע אינדיקציות אפשריות. ראשית, אולטרסאונד קיבה מצוין כדי לסנן תוכן קיבה בסיכון גבוה לפני אינטובציה או טשטוש פרוצדורלי במצבים בהם נפח הקיבה של המטופל ו / או התוכן אינם ידועים או ההיסטוריה על נפח / תוכן קיבה אינה אמינה. במסגרת זו, בדיקת אולטרסאונד קיבה מבוצעת כדי לרבד את הסיכון של הסבירות של שאיפה ריאתית ולהתאים את הטיפול של המטופל כדי למזער את הסיכון הזה. שנית, חלק מהרופאים הנמרצים השתמשו באולטרסאונד קיבה כדי למדוד נפחים שיוריים בקיבה (GRV) בחולים שקיבלו הזנה אנטרלית8. במקרה זה, הערכת אנטרום קיבה יכול לסייע באבחון של אי סבילות הזנה אנטרלית ולאחר מכן להפחית את הסיכון לדלקת ריאות שאיפה. לאחרונה, אולטרה-סאונד קיבה הוערך ככלי למדידת שטח חתך אנטראלי והראה מתאם חזק עם GRV בחולים בטיפול נמרץ9. שלישית, POCUS קיבה שימש להערכת תפקוד מעיים מעוכב ואילאוס לאחר הניתוח בחולים לאחר הליכים כירורגיים10. רביעית, בחולים ילדים, אולטרסאונד קיבה שימש לאבחון בליעה של גופים זרים ופתולוגיות כגון היצרות פילורית11. עבור יישומים אחרים בילדים של אולטרסאונד קיבה, הקוראים מופנים למקורות אחרים. שאר המאמר יתמקד באולטרסאונד קיבה במבוגרים11.
יש מעט מאוד התוויות נגד אולטרסאונד קיבה כי הבדיקה היא בדיקה לא פולשנית המהווה נזק ישיר זניח לחולים. התווית נגד מוחלטת העיקרית היא סירוב המטופל. התוויות נגד יחסיות כוללות כל אחד מאלה: (1) תחבושות/פצעים באזור חלונות הסריקה הרגילים; (2) חוסר זמן לנסות את הבדיקה עקב הידרדרות מהירה במצבו ההמודינמי או הקליני של המטופל; (3) הסתברות גבוהה מאוד או נמוכה מאוד לפני הבדיקה לקיבה מלאה. למרבה המזל, לעיתים ניתן לטפל בנוכחות של תחבושות/פצעים מתערבים על ידי בחירת חלון סונוגרפי חלופי. לדוגמה, אם הגישה הבטנית הקדמית חסומה, ניתן לנסות מבט צדדי שמאלי ולהיפך. מחסור בזמן יכול להיות מנוהל גם באמצעות תרגול מכוון, כמו מחקרים הראו כי אולטרסאונד קיבה יכול להתבצע במהירות בידיים מומחיות12. לבסוף, ישנם מקרים בהם ההסתברות לקיבה מלאה לפני הבדיקה נמוכה מאוד (למשל, חולה בריא שצם כראוי לניתוח) או גבוהה מאוד (למשל, מטופל המציג חסימת מעיים ידועה וקבועה). במקרים כאלה, אולטרסאונד קיבה הוא התווית יחסית כי הבדיקה - כמו כל בדיקות האבחון - הוא מושלם ויש לו פוטנציאל לייצר תוצאות חיוביות כוזבות שליליות כוזבות שיכולות להוביל חולים לכיוון לא הולם.
רכישה
לרכישה, מומלץ להתחיל עם הגישה subxiphoid sagittal לדמיין את אנטרום קיבה. האנטרום מייצג מיקום אנטומי אופטימלי למדידת תוכן קיבה בשל מיקומו העקבי והשטחי. הוא מהווה את החלק התלוי ביותר של הקיבה וניתן לזהות אותו במהירות ברוב החולים6. בנוסף, אנטרום הקיבה מתרחב באופן ליניארי ככל שתכולתו גדלה, מה שהופך אותו למטרה מתאימה להערכה איכותית של תוכן הקיבה ומציע ריבוד סיכון של שאיפת קיבה6. אם חלון הקשת הקדמי אינו נגיש (למשל, עקב פצעים/חבישות) או מספק נתונים לא מוגדרים, החלון הצדדי השמאלי עשוי להציע נתונים איכותיים שימושיים לגבי תכולת הקיבה של המטופל.
בנוגע לפענוח תמונות וקבלת החלטות רפואיות, כתב היד סוקר מגוון של תוצאות אפשריות ומסביר כיצד ניתן להשתמש באולטרסאונד קיבה בשיתוף פעולה באוכלוסיות חולים שונות. לבסוף, יתוארו המלכודות והמגבלות הנפוצות של שיטות אלה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
כל ההליכים שבוצעו במחקר זה שכללו משתתפים אנושיים היו בהתאם לסטנדרטים האתיים של ועדת המחקר המוסדית ו / או הלאומית ועם הצהרת הלסינקי משנת 1964 ותיקוניה המאוחרים יותר או סטנדרטים אתיים דומים. הבחינות יכולות להתבצע באמצעות מערך סקטוריאלי (המכונה לעתים "מערך פאזות") או מתמר עקלקל בתדר נמוך בהתבסס על העדפת הסונוגרפים. עבור הנתונים והסריקות, בדיקה עקלקלה שימשה עבור המבט הסגיטלי הקדמי, בעוד בדיקה מערך סקטוריאלי שימש עבור סריקות גוף קיבה. הפרטים המסחריים של הגשושיות מופיעים בטבלת החומרים.
1. Subxiphoid sagittal קיבה antrum views (aka "Subxiphoid Views")
- נוף שוכב
- מיקום המטופל: מקם את המטופל במצב שכיבה. אם המטופל אינו מסוגל לסבול את היותו שכיבה מלאה, עד 30 מעלות ראש למעלה היא חלופה מקובלת.
- בחירת בדיקה: בחר כל בדיקה בתדר נמוך (לדוגמה, מערך עקלתוני או סקטוריאלי) (ראה טבלת חומרים).
- בחירת מצב: הגדירו את הקביעה המוגדרת מראש למצב בטן.
- מיקום בדיקה
- מקמו את הבדיקה באזור התת-קסיפואיד של המטופל במישור הקשת (איור 1).
- כיוון סמן הגשושית לכיוון צפלדה.
- אופטימיזציה של תמונות
- מאוורר את הגשושית משמאל לימין של המטופל עד שניתן לדמיין את המבנים הבאים על המסך: (1) כבד בצד שמאל של המסך; (2) אבי העורקים הפעימתי בציר הארוך בעומק התמונה; ו-(2) אנטרום קיבה רק קאודלי ועמוק עד לקצה הכבד השטחי (איור 2).
- ודאו שאבי העורקים הבטני ממוקם בקצה העמוק יותר של התמונה. אם רואים את הווריד הנבוב התחתון (IVC) במקום, תקן את זווית קרן האולטרסאונד אם זווית רחוקה מדי לכיוון ימין המטופל. במקרה זה, דמיינו את הבטן ברמת הפילורוס ולא את האנטרום. אם זה קורה, התאימו על ידי מאוורר שמאלה עד שאבי העורקים הופך גלוי. זוהי המיקום המתאים לנתח את אנטרום הקיבה (איור 3).
הערה: אם רק הקיבה נראית ברמת IVC ולא אבי העורקים, הנתונים הסונוגרפיים האיכותיים עדיין בעלי ערך, אך זכרו כי לדעה זו יש רגישות נמוכה יותר לאיתור קיבה "בסיכון גבוה". במקרים כאלה, הערכת נפח כנראה תזלזל בנפח הקיבה (איור 3). - זהה את muscularis propria (hypoechoic, שכבת דופן קיבה עבה ביותר) כדי להבטיח התמקדות על הבטן. מעי גדול ומורחב יכול להיות מזוהה בטעות כאנטרום קיבה (איור 4).
הערה: הלבלב עשוי להיות גלוי אחורי לאנטרום הקיבה (איור 2).
- רכישת תמונה: לחץ על רכוש כדי לשמור סרטון וידאו של תצוגה סונוגרפית זו.
- מבט דקוביטוס לטרלי ימני
- מיקום המטופל: מקם את המטופל בדקוביטוס הצידי הימני (איור 5).
- בחירת בדיקה: בצע את שלב 1.1.2.
- בחירת מצב: בצע את שלב 1.1.3.
- מיקום בדיקה: בצע את שלב 1.1.4.
- מיטוב תמונה: בצע את שלב 1.1.5.
- רכישת תמונה: בצע את שלב 1.1.6.
- הערכה כמותית של נפח קיבה
- אם נראה כי אנטרום הקיבה מכיל רק נוזלים צלולים, כמת את נפח הקיבה הכולל על ידי קבלת תמונה של אנטרום הקיבה כמתואר לעיל, כאשר המטופל במצב RLD (עיין בשלב 1.2.5).
- כאשר תצוגה של אנטרום קיבה מתקבל במהלך הרחבה מקסימלית שלה, להקפיא את התמונה.
- הפעילו את כלי העקיבה ועקבו אחר אזור החתך של אנטרום הקיבה לאורך השכבה ההיפראקואית החיצונית של הדופן המייצגת את הסרוסה.
הערה: שטח אנטראלי גדול מ-10 ס"מ2אינו תואם ככל הנראה את נפח קו הבסיס הרגיל ומצביע על "בטן מלאה". - לחץ על שמור.
- הערך את נפח נוזל הקיבה באמצעות הנוסחה הבאה13: נפח קיבה (mL) = 27 + 14.6 ACSA (ב- RLD) ס"מ2 - 1.28 x גיל (שנים).
הערה: נוסחה זו אומתה עבור נוזלים צלולים באנטרום. נוסחה זו אומתה גם במחקר נפרד של אנשים הסובלים מהשמנת יתר חולנית14.
2. מבט על גוף הקיבה ברביע העליון השמאלי (LUQ)
- אם התצוגות הסובקסיפואידיות אינן מספקות או אינן נגישות, המשך להעריך את תצוגות הרביע העליון השמאלי (שלב 2.2 ושלב 2.3).
- LUQ coronal קיבה מבט גוף
- מיקום המטופל: בצע את שלב 1.1.1.
- בחירת בדיקה: בצע את שלב 1.1.2.
- בחירת מצב: בצע את שלב 1.1.3.
- מיקום בדיקה
- הניחו את הגשושית על קו אמצע בית השחי השמאלי במישור האורך כאשר סמן הכיוון מכוון לכיוון ראשו של המטופל (איור 7).
הערה: כאשר סמן הבדיקה מכוון לכיוון זה, חלל בית החזה יופיע בצד שמאל של סורק האולטרסאונד והצד הימני יהיה חלל הבטן.
- הניחו את הגשושית על קו אמצע בית השחי השמאלי במישור האורך כאשר סמן הכיוון מכוון לכיוון ראשו של המטופל (איור 7).
- אופטימיזציה של תמונות
- זהה את הטחול ואת חצי הסרעפת השמאלית. הטחול מזוהה על ידי צורתו הקופסית המעוגלת. ההמידיאפרגמה השמאלית מופיעה כקו היפראקואי, עדיף על הטחול, ונעה עם מחזור הנשימה הרגיל.
- לאחר זיהוי הטחול, מניפה אחורית כדי לזהות את הכליה, אשר תופיע כמבנה המלבני נחות ואחורי לטחול.
הערה: הטחול מציע פחות חלון אקוסטי מאשר הכבד על הבטן הימנית - ברגע שציוני הדרך האלה מזוהים, סובבו את המתמר לכיוון הקדמי כדי לקבל מבט על גוף הקיבה (איור 7).
הערה: סביר להניח שהמבנים האנטומיים ישתנו ככל שהסרעפת תנוע. במידת האפשר, שקול לבקש מהמטופל לעצור את נשימתו לזמן קצר בזמן ביצוע הסריקות.
- רכוש את התמונות לאחר שלב 1.1.6.
- LUQ מבט גוף קיבה רוחבי קדמי
- מיקום המטופל: בצע את שלב 1.1.1.
- בחירת בדיקה: בצע את שלב 1.1.2.
- בחירת מצב: בצע את שלב 1.1.3.
- מיקום בדיקה
- הניחו את הבדיקה על המשטח הקדמי של בטנו של המטופל בערך בקו האמצעי, רק קאודלי לצלעות (איור 8). על מנת להעריך באופן מלא את גוף הקיבה, ייתכן שיהיה צורך לסובב את הבדיקה בכיוון השעון לתצוגה אלכסונית.
- אופטימיזציה של תמונה: מאוורר את הגשושית גולגולתית לקאודלית עד שגוף הקיבה נראה עמוק לתוך הטחול.
- רכוש תמונות בשלב 1.1.6.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
כדי להבטיח הדמיה מדויקת של אנטרום קיבה, יש צורך לחקור עמוק מספיק כדי לזהות את אבי העורקים. זיהוי IVC במקום זאת מציב את הסריקה ברמת פילורוס הקיבה, מה שגורם לממצאים לזלזל בתוכן קיבה אמיתי. בעוד שהתועלת האבחנתית נשארת עבור רמת פילורוס הקיבה, פחות פשוט לפרש אותה בהשוואה לתצוגה האנטרלית של הקיבה (איור 3). לכן, משימה מכרעת היא לסרוק את כלי הדם הגדולים ולהבחין בין אנטרום קיבה ופילורוס (איור 9). ניתן לזהות את אבי העורקים על פי דפנות עבות ופועמות, הנבדלות מה- IVC. ניתן להשתמש בפונקציית דופלר צבע להדמיית זרימת הדם בעת הצורך. היעדר כלי דם גדול שניתן להבחין בו מצביע על כך שהסריקה חותכת באופן פוטנציאלי את גוף הקיבה, ומניבה תמונה לא סטנדרטית לסריקת קיבה תת-קסיפואידית (איור 4 ואיור 9).
במבט תת-קסיפואידי, אנטרום הקיבה נמצא קאודלי לקצה הכבד ושטחי לאבי העורקים (איור 2). בדוגמה המוצגת (איור 2), האנטרום של המטופל נראה ריק, עם קירות אנטראליים סמוכים ותכולה מינימלית. כאשר ממצא זה חוזר על עצמו הן בשכיבה והן במבט דקוביטוס צדדי ימני (RLD), הוא מסמל מצב נורמלי, בצום עם סיכון נמוך לשאיפה פרי-פרוצדורלית.
כדי להעריך כל תוכן נוזלי באנטרום הקיבה, סריקות נלקחות הן במצב שכיבה והן במצב RLD. כאשר האנטרום פנוי הן במצב שכיבה והן במצב RLD, הוא מסווג כאנטרום דרגה 0, מה שמצביע על סיכון מינימלי לשאיפה. במקרים כאלה, הקירות האנטרליים לעתים קרובות נוגעים זה בזה או קרובים זה לזה (איור 2). זה נקרא לפעמים סימן "עין השור" בשל רירית hyperechoic של הבטן להיות מוקף על ידי שכבת השרירים hypoechoic. אם האנטרום ריק במצב שכיבה אך מכיל נפח קטן של נוזל צלול במצב RLD, הוא מוגדר כאנטרום דרגה 1, דבר המצביע באופן דומה על סיכון שאיפה פרי-פרוצדורלי נמוך. אנטרום דרגה 0 או 1 מתאים בדרך כלל לאזורים אנטראליים מתחת ל -10 ס"מ2 ולנפחי קיבה מתחת ל -1.5 מ"ל / ק"ג, בהתאם לתנאי צום. כ-95% עד 98% מהאנשים הצמים מציגים אנטרום דרגה 0 או דרגה 1. לעומת זאת, אם נוזל צלול קיים הן במצב שכיבה והן במצב RLD, הוא מזוהה כאנטרום דרגה 2, המסמל סיכון שאיפה פרי-פרוצדורלי גבוה. אנטרום דרגה 2 פחות שכיח במהלך צום (3%-5%) ובדרך כלל מתייחס לאזורים אנטראליים העולים על 10 ס"מ2 ונפחי קיבה העולים על 1.5 מ"ל/ק"ג, מה שמרמז מאוד על "בטן מלאה". מערכת דירוג אנטראלי זו (כיתות 0-2) חלה במיוחד על נוזל נוזלי צלול15.
מודלים מתמטיים רבים הוצעו לכימות תכולת הנוזלים באנטרום הקיבה 6,16. הנוסחה המפורטת לעיל בשלב 1.2.7 היא הפשוטה ביותר ואומתה במגוון רחב של חולים מבוגרים, כולל הסובלים מהשמנת יתר חולנית (>40 ק"ג/מ"ר 2)13,15.
באמצעות הדוגמה מאיור 6, נפח הקיבה יחושב כך:
נפח קיבה (מ"ל) = 27 + 14.6 ACSA (ב-RLD) ס"מ 2-1.28 x גיל (שנים)
נפח קיבה (mL) = 27 + 14.6 x 4.03 − 1.28 x 47 = 25.3 מ"ל
מספר דעות דורשות בירור נוסף. כאשר מטופל צרך לאחרונה נוזלים צלולים, בדיקת אולטרסאונד מגלה אנטרום המכיל גם נוזלים וגם בועות אוויר. הבועות האלה שוברות אור, ויוצרות מראה דומה לאיור 10, המכונה אפקט "ליל כוכבים". לחלופין, אם המטופל בלע מזון מוצק, קרני אולטרסאונד מתקשות לחדור אוויר עקב עכבה, מה שמוביל לגבול נוזל אוויר היפראקואי וצל אקוסטי כתוצאה מכך. התוצאה היא דופן אנטראלית קדמית היפראקואית עם אנטרום מטושטש, המציג בעיקר קווי B, המכונה מראה "זכוכית חלבית" (איור 11). עם הזמן, בדרך כלל 1-2 שעות, האוויר מתפזר מתמונת "הזכוכית החלבית", ומשאיר מראה היפראקואי והטרוגני שבו דופן הקיבה האחורית נראית לעין (איור 12)17.
כאשר תצוגות סובקסיפואידיות אינן מספקות או אינן אפשריות עקב תנאי המטופל, תצוגות הרביע העליון השמאלי (LUQ) יכולות להיות חלופה. בהשקפות LUQ, גוף הקיבה, בשל מיקומו השטחי, מופיע בדרך כלל בעומקים רדודים אצל המטופל הממוצע. בתצוגת העטרה LUQ, גוף הקיבה צריך להיות קדמי לטחול. נוכחותו של מעי גס בחלל פרי-ספלני זה עלולה לסבך את זיהוי גוף הקיבה. עם זאת, היעדר haustra מבדיל את גוף הקיבה מן המעי הגדול. לדוגמה, באיור 7, תכולת נוזלים בגוף הקיבה מצביעה על סיכון בינוני לשאיפה ריאתית עבור מטופל זה.
במבט רוחבי קדמי שמאלי בולט המיקום השטחי של גוף הקיבה (איור 8). בפרספקטיבה זו, כלי הדם הטחול מופיעים לעתים קרובות קרוב לגוף הקיבה. איור 8 מראה גוף קיבה נפוח המכיל תוכן מוצק ונוזלי. נוכחותו של תוכן מוצק בלבד מצביעה על כך שקיבתו של מטופל זה אינה במצב תקין וצום, והיא עלולה להיות בסיכון מוגבר לשאיפה פרי-פרוצדורלית.
איור 1: מבט תת-קסיפואידי עם המטופל במצב שכיבה. כאשר המטופל שוכב עם ראש המיטה מורם מעט, הבדיקה ממוקמת באזור sub-xiphoid במישור parasagittal עם מחוון הבדיקה מצביע גולגולת. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: מבט על אנטרום קיבה תת-קסיפואידי סאגיטלי. דוגמה לתצוגה ממוטבת (משמאל) המציגה את המבנים הבאים: קצה הכבד (L), אבי העורקים הפעימתי (Ao) ואנטרום הקיבה השוכב בין שני המבנים האחרים. הקיבה מזוהה על ידי שכבת השרירים העבה וההיפואקואית שלה (עיגול ומשולש) והדופן הפנימית המכילה את הרוגה (חץ אפור) (מימין). בניגוד לקיבה, למעי הגס ולמעי הדק יש שפה היפראקואית בלבד באולטרסאונד (ראו איור 4). בין חתכי הקיבה השונים, אנטרום הקיבה מזוהה במישור הפארסגיטל התת-קסיפואידי על ידי נוכחות אבי העורקים הבטני בציר הארוך עמוק בתמונה (ראו איור 3). לבסוף, שימו לב לנוכחותו של הלבלב (P) (משמאל), אשר בדרך כלל חי רק עמוק עד אנטרום הקיבה במישור סונוגרפי זה, אך לא תמיד נראה היטב. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: מבט על פילורוס קיבה תת-קסיפואיד. בדומה לאיור 2, התצוגה הפארסגיטלית התת-קסיפואידית הזו מראה את קצה הכבד (L). אבל במקום אבי העורקים הבטני, הוא מראה את הווריד הנבוב התחתון (IVC) בציר הארוך. נוכחותו של IVC במישור הדמיה זה מרמזת כי חתך הרוחב של הקיבה הנבדקת אינו אנטרום הקיבה אלא פילורוס הקיבה (GP). ברמה של פילורוס, זה הופך להיות מאתגר יותר לסנן עבור distension קיבה. באופן ספציפי, פילורוס ריק יכול להיות נוכח גם כאשר שאר הבטן הוא distended עם תוכן. אבל אם הפילורוס הוא נפוח בגסות עם תוכן, ממצא זה מרמז כי שאר הבטן אינה במצב צום רגיל. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: הדמיה לא מספקת בעת ניסיון להשיג תצוגה תת-קסיפואידית של אנטרום קיבה סאגיטלי. לא צוין כאן כלי שיט גדול. המעי הדק נראה מעורפל ואין לפרש אותו בטעות כקיבה. לקיבה יש מראה מובהק באולטרסאונד: בניגוד למקטעים אחרים של המעי, הבטן עטופה בשכבה היפואקואית. שכבה זו מייצגת את הפרופריה השרירית של הבטן. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5: מבט תת-קרקעי עם המטופל בתנוחת דקוביטוס צידית ימנית (RLD). כאשר המטופל במצב RLD, הבדיקה ממוקמת באזור sub-xiphoid במישור parasagittal עם מחוון הבדיקה מצביע גולגולתי. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 6: מבט תת-קסיפואידי על קשת המראה הערכה כמותית של תכולת המעי הנוזלי. אם האנטרום מכיל נוזל צלול, כפי שמוצג כאן, הסונוגרף יכול לכמת את התוכן באמצעות הנוסחה בשלב 1.2.7. הפונקציה "עקבות" שימשה להקיף את החלק החיצוני של שכבת שרירי הקיבה. האולטרסאונד ייצור אזור חתך של (ראה פינה שמאלית עליונה של התמונה). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 7: מבט גוף קיבה קורונלי ברביע העליון השמאלי (הידוע גם בשם "LUQ coronal view"). הגשושית ממוקמת בקו התיכון השמאלי כדי לקבל את מבט העטרה השמאלית עם סמן הגשושית בכיוון הצפלד (שמאל). בוצעה סריקה קדמית לטחול (Sp) לזיהוי גוף הקיבה (GB). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 8: מבט רוחבי על גוף הקיבה ברביע העליון השמאלי (המכונה גם "LUQ מבט רוחבי"). כדי לקבל את מבט גוף הקיבה הרוחבי הקדמי, מקם את הבדיקה על האספקט הקדמי של בטנו של המטופל (משמאל). גוף הקיבה הוא דמיון, בתמונה זו, הוא מלא תוכן נוזלי מוצק ונראה שטחי כלי הדם הטחול (SV). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 9: מבט תת-קרקעי על קשת המראה מקטע לא מוגדר של הקיבה. למרות שהכבד והקיבה נראים בבירור בסריקה לעיל, לא ניתן לדמיין את כלי הדם הגדולים. במקרה זה, יש צורך להגדיל את העומק ולקבל תצוגה של אבי העורקים כדי להבטיח כי הסריקה היא ברמה של אנטרום קיבה. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 10: תצוגה תת-קסיפואידית של קשת המראה אנטרום המכיל נוזל צלול עם בועות אוויר. תצוגה זו מראה נוזל שנבלע לאחרונה באנטרום עם נוכחות בועות אוויר. המראה המנוקד הזה של הנוזל מכונה דפוס "ליל כוכבים". הכבד (L) מזוהה כאבי העורקים הפעימתי התחתון (משולשים לבנים). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 11: תצוגת קשת תת-קסיפואידית המציגה תוכן מוצק (שלב מוקדם). זהו המראה האופייני של האנטרום ב 0-90 דקות לאחר prandial. האנטרום המרוחק (קו כחול דק) מזוהה כנחות מהכבד (L). התוכן המוצק מורגש כמראה "זכוכית חלבית" (FG). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 12: תצוגת קשת תת-קסיפואידית המציגה תוכן מוצק (שלב מאוחר). החל מ-1-2 שעות לאחר בליעה של ארוחה מוצקה, הופעת מוצקים באולטרסאונד מתפתחת מממצא "זכוכית חלבית" (איור 10) לממצא היפראקואי המאפשר הדמיה של דופן הקיבה האחורית. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
כאמור, המטרה העיקרית של אולטרסאונד קיבה היא להעריך את תוכן הקיבה ולהעריך את הסיכון לפני ניהול דרכי הנשימה או טשטוש פרוצדורלי. הפרוטוקול שסופק מתאר שתי שיטות עיקריות ללכידת תמונות של אנטרום הקיבה והגוף, ומסייע בהערכת סיכון זו. בנוסף, סקירת סעיף התוצאות המייצגות מסייעת לסונוגרפים בקיבה לפתח מיומנויות פענוח תמונה. בעוד דיון מקיף בקבלת החלטות רפואיות הוא מעבר לתחום של פרוטוקול זה, כתב יד זה יעסוק במגבלות, תרחישים קליניים ספציפיים הדורשים חקירה נוספת, אתגרים, שאלות ללא מענה ורמת ההכשרה המינימלית הדרושה לכשירות.
מבחינת מגבלות, השיטות הדו-ממדיות הנוכחיות של אולטרסאונד קיבה הן מטבען פחות מדויקות מטכניקות כמו סינטיגרפיית קיבה או הדמיה פולשנית יותר, שיכולה לדמיין את כל נפח הקיבה18. עם זאת, גישות מורכבות ופולשניות אלה אינן מעשיות לעתים קרובות עבור חולים פרי-ניתוחיים וחולים קריטיים. לעומת זאת, אולטרסאונד נקודת טיפול קיבה (POCUS) בולט בשל מהירותו, ניידותו ולא פולשניות.
מצבים קליניים מסוימים מציבים אתגרים בפענוח אולטרסאונד, כגון חולים עם בקע סרעפתי משמעותי, כריתת קיבה חלקית קודמת, או אלה שאינם מסוגלים להניח את המיקום הנכון של דקוביטוס לטרלי (RLD)19,20. במקרים כאלה, תצוגות סובקסיפואידיות חסרות תוקף להערכה כמותית. במקרים אלה, רופאים עשויים להשתמש בתצוגות סובקסיפואידיות ו / או רביע עליון שמאלי (LUQ) באופן איכותי כדי לזהות התנפחות קיבה משמעותית, תוך הכרה במגבלות פוטנציאליות במצבים עם אנטומיה לא תקינה של הקיבה. לדוגמה, תצוגות תת-קסיפואידיות עשויות להישאר שימושיות עבור חולים עם בקע סרעפתי ידוע21. תצוגות LUQ יושמו כדי להעריך מצבים כמו וולוולוס קיבה 22,23 ולאבחן חסימת מוצא קיבה24. במקרים כאלה, מבט העטרה הצידי יכול לחשוף גוף קיבה מורחב עם חומרים מוצקים צפופים ואוויר גזי. חשוב לזהות את היעדר האוסטרה כדי לקבוע אם החסימה נוגעת לגוף הקיבה ולא למעיים הנפוחים25 .
כמו בכל טכניקת POCUS, מלכודות אפשריות עלולות להוביל לפרשנות שגויה. ראשית, גוף קיבה מורחב עלול להיות מאובחן בטעות כנוזל חופשי פריספלני או המטומה טבור26,27. שנית, ההבחנה בין מעי גס מלא באוויר לבין הקיבה יכולה להיות מאתגרת. כדי להבדיל, זכרו שהקיבה, תחת אולטרסאונד, תציג שכבה היפואקואית (כהה) המייצגת את שרירי הפרופריה, בניגוד למעי הגס, שחסר את השכבה הזו ומציג שפה היפראקואית (איור 4).
למרות מחקר מקיף על אולטרסאונד קיבה, שאלות מסוימות נותרו ללא מענה. לדוגמה, בעוד שהשיטה המקורית לכימות תכולת נוזלים תוארה עם ראש המיטה ב -30 מעלות, דיווחים אחרונים מצביעים על כך שזווית של 45 מעלות עשויה לשפר את ההערכה האיכותית של אנטרום קיבה28. למרות ש- POCUS קיבה מפגין רגישות גבוהה וספציפיות באיתור תוכן קיבה29, חסרות ראיות לגבי האם השימוש בו מפחית את הסיכון לשאיפה ריאתית.
רכישת מיומנות ב- POCUS קיבה יכולה להיות מהירה יחסית, כאשר רוב המטפלים מסוגלים להעריך באופן איכותי את תוכן הקיבה לאחר פחות מ -50 סריקות מפוקחות30. עם זאת, הערכה כמותית מחייבת יותר הכשרה ותרגול12. יתר על כן, הקשרים קליניים ספציפיים (כאמור לעיל) דורשים סונוגרפים קליניים מנוסים לפרשנות מדויקת. מאמר זה מציג שתי טכניקות שיטתיות והדרגתיות לרכישת תמונות, הממקסמות את הסיכוי להשגת תוצאות הניתנות לפרשנות.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
YB הוא עורך המערכת של האגודה האמריקאית להרדמה בנושא אולטרסאונד של נקודת טיפול והוא עורך המדור של POCUS עבור OpenAnesthesia.org. SH הוא העורך הראשי של מערכת האגודה האמריקאית להרדמה בנושא אולטרסאונד נקודתי. AP הוא עורך המערכת של האגודה האמריקאית להרדמה בנושא אולטרסאונד של נקודת טיפול. היא גם מבצעת עבודות ייעוץ עבור FujioFilm Sonosite.
Acknowledgments
ללא.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp) | SonoSite (FujiFilm) | P16038 | |
| Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp) | SonoSite (FujiFilm) | P19617 | |
| SonoSite X-porte Ultrasound | SonoSite (FujiFilm) | P19220 | |
| Ultrasound Gel | AquaSonic | PLI 01-08 |
References
- Sakai, T., et al. The incidence and outcome of perioperative pulmonary aspiration in a university hospital: a 4-year retrospective analysis. Anesthesia & Analgesia. 103 (4), 941-947 (2006).
- Delamarre, L., et al. Anaesthesiologists' clinical judgment accuracy regarding preoperative full stomach: Diagnostic study in urgent surgical adult patients. Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine. 40 (3), 100836 (2021).
- Committee ASoA. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology. 114 (3), 495-511 (2011).
- Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Anesthesiology. 126 (3), 376-393 (2017).
- Koenig, S. J., Lakticova, V., Mayo, P. H. Utility of ultrasonography for detection of gastric fluid during urgent endotracheal intubation. Intensive Care Medicine. 37 (4), 627-631 (2017).
- Perlas, A., Chan, V. W., Lupu, C. M., Mitsakakis, N., Hanbidge, A. Ultrasound assessment of gastric content and volume. Anesthesiology. 111 (1), 82-89 (2009).
- Perlas, A., Van de Putte, P., Van Houwe, P., Chan, V. W. I-AIM framework for point-of-care gastric ultrasound. British Journal of Anaesthesia. 116 (1), 7-11 (2016).
- Yasuda, H., et al. Monitoring of gastric residual volume during enteral nutrition. Cochrane Database of Systematic Reviews. 9 (9), CD013335 (2021).
- Kothekar, A. T., Joshi, A. V. Gastric Ultrasound: POCUSing an Intolerant GUT. Indian Journal of Critical Care Medicine. 26 (9), 981-982 (2022).
- Lamm, R., et al. A role for gastric point of care ultrasound in postoperative delayed gastrointestinal functioning. Journal of Surgical Research. 276, 92-99 (2022).
- Valla, F. V., et al. Gastric point-of-care ultrasound in acutely and critically Ill Children (POCUS-ped): A Scoping Review. Frontiers in Pediatrics. 10, 921863 (2022).
- Tankul, R., Halilamien, P., Tangwiwat, S., Dejarkom, S., Pangthipampai, P. Qualitative and quantitative gastric ultrasound assessment in highly skilled regional anesthesiologists. BMC Anesthesiology. 22 (1), 5 (2022).
- Perlas, A., et al. Validation of a mathematical model for ultrasound assessment of gastric volume by gastroscopic examination. Anesthesia & Analgesia. 116 (2), 357-363 (2013).
- Kruisselbrink, R., et al. Ultrasound assessment of gastric volume in severely obese individuals: a validation study. British Journal of Anaesthesia. 118 (1), 77-82 (2017).
- Perlas, A., Davis, L., Khan, M., Mitsakakis, N., Chan, V. W. Gastric sonography in the fasted surgical patient: a prospective descriptive study. Anesthesia & Analgesia. 113 (1), 93-97 (2011).
- Bouvet, L., et al. Clinical assessment of the ultrasonographic measurement of antral area for estimating preoperative gastric content and volume. Anesthesiology. 114 (5), 1086-1092 (2011).
- Cubillos, J., Tse, C., Chan, V. W., Perlas, A. Bedside ultrasound assessment of gastric content: an observational study. Canadian Journal of Anesthesia. 59 (4), 416-423 (2012).
- Van de Putte, P., Perlas, A. Ultrasound assessment of gastric content and volume. British Journal of Anaesthesia. 113 (1), 12-22 (2014).
- El-Boghdadly, K., Kruisselbrink, R., Chan, V. W., Perlas, A.
- Perlas, A., Arzola, C., Van de Putte, P. Point-of-care gastric ultrasound and aspiration risk assessment: a narrative review. Canadian Journal of Anesthesia. 65 (4), 437-448 (2018).
- Deslandes, A. Sonographic demonstration of stomach pathology: Reviewing the cases. Australasian Journal of Ultrasound in Medicine. 16 (4), 202-209 (2013).
- Kitai, Y., Sato, R., Inoue, T. Gastric volvulus suspected by POCUS finding in the emergency department. BMJ Case Reports. 15 (8), e250659 (2022).
- Shokraneh, K., Johnson, J., Cabrera, G., Kalivoda, E. J. Emergency physician-performed bedside ultrasound of gastric volvulus. Cureus. 12 (8), e9946 (2020).
- Cohen, A., Foster, M., Stankard, B., Owusu, M., Nelson, M. The "Black-and-White Cookie" sign - a case series of a novel ultrasonographic sign in gastric outlet obstruction. Clinical Practice and Cases in Emergency Medicine. 2 (1), 21-25 (2021).
- Gottlieb, M., Nakitende, D. Identification of gastric outlet obstruction using point-of-care ultrasound. American Journal of Emergency Medicine. 35 (8), 1207.e1-1207.e2 (2017).
- Barbera, P., Campo, I., Derchi, L. E., Bertolotto, M. Emergency ultrasound in trauma patients: beware of pitfalls and artifacts. Journal of Emergency Medicine. 60 (3), 368-376 (2021).
- Di Serafino, M., et al. Common and uncommon errors in emergency ultrasound. Diagnostics (Basel). 12 (3), 631 (2022).
- Bouvet, L., Barnoud, S., Desgranges, F. P., Chassard, D. Effect of body position on qualitative and quantitative ultrasound assessment of gastric fluid contents. Anaesthesia. 74 (7), 862-867 (2019).
- Kruisselbrink, R., et al. Diagnostic accuracy of point-of-care gastric ultrasound. Anesthesia & Analgesia. 128 (1), 89-95 (2019).
- Arzola, C., Carvalho, J. C., Cubillos, J., Ye, X. Y., Perlas, A. Anesthesiologists' learning curves for bedside qualitative ultrasound assessment of gastric content: A cohort study. Canadian Journal of Anaesthesia. 60 (8), 771-779 (2013).
