Summary
Detta protokoll introducerar två metoder för bildtagning vid gastrisk ultraljudsundersökning. Dessutom ges tips för att tolka denna information för att hjälpa till med medicinskt beslutsfattande.
Abstract
Under de senaste två decennierna har diagnostiskt patientnära ultraljud (POCUS) dykt upp som ett snabbt och icke-invasivt verktyg vid sängkanten för att ta itu med kliniska undersökningar relaterade till maginnehåll. Ett växande problem gäller patienter som ska genomgå sedering och/eller endotrakeal intubation: den förhöjda risken för aspiration från patientens maginnehåll. Aspiration av maginnehåll i lungorna utgör en allvarlig och potentiellt livshotande komplikation. Detta inträffar oftare när magsäcken anses vara "full" och kan påverkas av de tekniker som används för luftvägshantering, vilket gör det potentiellt förebyggbart. För att minska risken för peri-procedurell aspiration har två distinkta medicinska specialiteter (anestesiologi och intensivvårdsmedicin) oberoende utvecklat tekniker för att använda ultraljud för att identifiera patienter som kräver försiktighetsåtgärder för "full mage". På grund av dessa separata specialiteter förblir varje grupps arbete relativt okänt utanför sitt respektive område. I den här artikeln presenteras beskrivningar av båda teknikerna för gastrisk ultraljud. Dessutom förklaras hur dessa tillvägagångssätt kan komplettera varandra när ett av dem inte räcker till. När det gäller bildtagning täcker artikeln följande ämnen: indikationer och kontraindikationer, val av lämplig sond, patientpositionering och felsökning. Artikeln fördjupar sig också i bildtolkning, komplett med exempelbilder. Dessutom visar den hur en av de två teknikerna kan användas för att uppskatta magvätskevolymen. Slutligen diskuterar artikeln kortfattat medicinskt beslutsfattande baserat på resultaten av denna undersökning.
Introduction
Pulmonell aspiration av maginnehållet kan orsaka lunginflammation, lunginflammation och till och med dödsfall1. Högre volym, förekomst av partiklar och högre surhet hos aspirat har visat sig öka allvarlighetsgraden i detta scenario. Många faktorer hjälper till att vägleda en läkare när det gäller att bedöma risken för aspiration, inklusive komorbida sjukdomar som kan bromsa magtömningstider, mekanisk gastrointestinal obstruktion och tidpunkten för det sista orala intaget. Historiskt sett förlitar sig den senare enbart på en bedömning av patientens historia, som kan vara opålitlig och felaktig. Dessutom har läkarens bedömning visat sig vara dålig på att diagnostisera en full mage2.
År 2011 publicerade en särskild arbetsgrupp utsedd av American Society of Anesthesiology (ASA) för första gången riktlinjerna för preoperativ fasta, och dessa uppdaterades 2017 3,4. Även om ASA:s riktlinjer för fasta är till hjälp, är de populationsbaserade och inte skräddarsydda för specifika kliniska situationer, och de rekommenderar ytterligare övervägande för patienter med förändrad patologi, såsom fördröjd magtömning eller tarmobstruktion. Dessutom förlitar sig dessa riktlinjer på en patient som är en korrekt historiker och korrekt kan komma ihåg sitt senaste orala intag. Slutligen kan riktlinjernas rekommenderade fasteintervall vara otillräckliga för att säkerställa en tom mage i brådskande eller akuta situationer.
För att ta itu med luckor i de publicerade riktlinjerna för fasta och identifiera patienter med hög risk för aspiration har diagnostiska patientnära ultraljudsprotokoll (POCUS) av magsäcken utvecklats och validerats av två separata författargrupper: en grupp bestående av intensivvårdsläkare (ICU) och den andra av anestesiologer. IVA-grupp5 fokuserade på kritiskt sjuka patienter som behövde akut endotrakeal intubation och utvecklade en metod för att screena dessa patienter för grov gastrisk utspändhet genom att utvärdera magsäcken genom den vänstra övre kvadranten (LUQ). I LUQ använde författarna mjälten som ett sonografiskt fönster för att visualisera magkroppen i koronal- och tvärplanet för att screena för kvalitativa tecken på gastrisk utspändhet. När grov gastrisk utspändhet identifierades, vidtog författarna särskilda luftvägsförsiktighetsåtgärder för att minimera risken för aspiration (t.ex. genom att placera en nasogastrisk sond för gastrisk dekompression [om det inte är kontraindicerat] före induktion av generell anestesi och endotrakeal intubation). Separat utvecklade en grupp anestesiologer med fokus på perioperativa patienter en teknik för screening av maginnehåll som inte skulle förväntas hos korrekt fastande patienter med normal magtömning6. Denna teknik innebär att ultraljudssonden placeras i ett sagittalplan i epigastriet för att visualisera magsäcken. Tekniken möjliggör både kvalitativ detektion av högriskmaginnehåll och, i fall av klar vätska, kvantitativ uppskattning av magvätskevolymen.
Genom att kombinera dessa två protokoll till ett hybridtillvägagångssätt kommer detta manuskript att följa I-AIM-ramverket för att kategorisera de viktigaste stegen i gastrisk ultraljudsundersökning: indikationer, förvärv, bildtolkning och medicinskt beslutsfattande7. Men eftersom denna specialsamling är inriktad på diagnostisk bildtolkning av POCUS, kommer detta manuskript endast kortfattat att täcka bildtolkning och kommer till stor del att skjuta upp diskussionen om medicinskt beslutsfattande, eftersom detta faller utanför ramen för denna samling.
Indikationer
Magsäcksultraljud har minst fyra möjliga indikationer. För det första är magultraljud indicerat för att screena för högriskmaginnehåll före intubation eller procedursedering i situationer där patientens magvolym och/eller innehåll antingen är okänd eller anamnesen om magvolym/innehåll är opålitlig. I denna miljö utförs magultraljudsundersökningen för att riskstratifiera sannolikheten för lungaspiration och justera patientens vård för att minimera denna risk. För det andra har vissa intensivister använt gastrisk ultraljud för att mäta gastriska restvolymer (GRV) hos patienter som får enteral matning8. I det här fallet kan bedömning av magantrum hjälpa till att diagnostisera enteral foderintolerans och därefter minska risken för aspirationspneumoni. Nyligen har gastrisk ultraljudsundersökning utvärderats som ett verktyg för att mäta antral tvärsnittsarea och har visat en stark korrelation med GRV hos IVA-patienter9. För det tredje har magsäckscancer använts för att bedöma fördröjd tarmfunktion och postoperativ tarmvred hos patienter efter kirurgiska ingrepp10. För det fjärde, hos pediatriska patienter, har magultraljud använts för att diagnostisera intag av främmande kroppar och patologier såsom pylorusstenos11. För andra pediatriska tillämpningar av magsäcksultraljud hänvisas läsarna till andra källor. Resten av den här artikeln kommer att fokusera på magultraljud hos vuxna11.
Det finns väldigt få kontraindikationer för magultraljud eftersom undersökningen är ett icke-invasivt test som utgör försumbar direkt skada för patienterna. Den huvudsakliga absoluta kontraindikationen är patientvägran. Relativa kontraindikationer inkluderar något av följande: (1) förband/sår i området för de vanliga skanningsfönstren; (2) brist på tid för att försöka undersökningen på grund av snabb försämring av en patients hemodynamiska eller kliniska status; och (3) en mycket hög eller mycket låg sannolikhet för en mätt mage före testet. Lyckligtvis kan förekomsten av mellanliggande förband/sår ibland åtgärdas genom att välja ett alternativt sonografiskt fönster. Till exempel, om den främre buken är blockerad, kan man försöka sig på en vy från vänster sida och vice versa. Tidsbrist kan också hanteras genom medveten övning, eftersom studier har visat att magultraljud kan utföras snabbt i experthänder12. Slutligen finns det fall där sannolikheten för en full mage före testet antingen är mycket låg (t.ex. en frisk patient som fastat ordentligt för operation) eller mycket hög (t.ex. en patient som uppvisar en känd, fixerad tarmobstruktion). I sådana fall är magultraljud relativt kontraindicerat eftersom testet - liksom alla diagnostiska tester - är ofullständigt och har potential att generera falskt positiva och falskt negativa resultat som kan leda patienter i en olämplig riktning.
Förvärv
För förvärv rekommenderas det att börja med den subxiphoida sagittala metoden för att visualisera magsäcken. Antrum representerar en optimal anatomisk plats för att mäta maginnehåll på grund av dess konsekventa och ytliga placering. Det utgör den mest beroende delen av magsäcken och kan snabbt identifieras hos de flesta patienter6. Dessutom vidgas magantrum på ett linjärt sätt när dess innehåll ökar, vilket gör det till ett lämpligt mål för kvalitativ bedömning av maginnehåll och tyder på en riskstratifiering av gastrisk aspiration6. Om det främre sagittala fönstret inte är tillgängligt (t.ex. på grund av sår/förband) eller ger obestämda data, kan det vänstra laterala fönstret erbjuda användbara kvalitativa data om en patients maginnehåll.
När det gäller bildtolkning och medicinskt beslutsfattande granskar manuskriptet en rad potentiella utfall och förklarar hur magsäcksultraljud kan användas i olika patientpopulationer. Slutligen kommer de vanligaste fallgroparna och begränsningarna med dessa metoder att beskrivas.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alla procedurer som utfördes i denna studie med mänskliga deltagare var i enlighet med de etiska normerna för den institutionella och/eller nationella forskningskommittén och med 1964 års Helsingforsdeklaration och dess senare ändringar eller jämförbara etiska standarder. Undersökningarna kan utföras med hjälp av antingen en sektormatris (ibland i vardagligt tal kallad en "phased array") eller en lågfrekvent krökt transduktor baserat på sonografernas preferenser. För figurerna och skanningarna användes en krökt sond för de främre sagittala vyerna, medan en sektormatrissond användes för magkroppsskanningarna. De kommersiella detaljerna för sonderna finns i materialförteckningen.
1. Subxiphoid sagittal gastric antrum views (aka "Subxiphoid Views")
- Liggande vy
- Patientpositionering: placera patienten i ryggläge. Om patienten inte tål att ligga helt på rygg är upp till 30 grader med huvudet uppåt ett acceptabelt alternativ.
- Sondval: välj valfri lågfrekvent sond (t.ex. krökt eller sektormatris) (se materialförteckning).
- Lägesval: ställ in förinställningen på bukläge.
- Placering av sond
- Placera sonden på patientens subxiphoidregion i sagittalplanet (Figur 1).
- Rikta sondmarkören i cephalad-riktning.
- Optimering av bilder
- Fläkta sonden från patientens vänstra till högra tills man kan visualisera följande strukturer på skärmen: (1) lever på vänster sida av skärmen; (2) pulserande aorta i den långa axeln djupt inne i bilden; och (2) ventrikelantrum precis kaudalt och djupt till den ytliga leverkanten (Figur 2).
- Se till att bukaortan är placerad vid bildens djupare kant. Om man istället ser den nedre hålvenen (IVC), korrigera ultraljudsstrålens vinkel om den vinklas för långt åt patientens högra sida. I det här fallet ska du visualisera magen på pylorusnivå snarare än på antrum. Om det händer, justera genom att fläkta åt vänster tills aortan blir synlig. Detta är den lämpliga positionen för att analysera magantrum (Figur 3).
OBS: Om endast magsäcken är synlig på IVC-nivå och inte aortan är de kvalitativa sonografiska uppgifterna fortfarande värdefulla, men kom ihåg att denna vy har lägre känslighet för att upptäcka en "högrisk"-mage. I sådana fall kommer en volymbedömning sannolikt att underskatta magsäcksvolymen (Figur 3). - Identifiera muscularis propria (hypoekoiskt, tjockaste magväggsskiktet) för att säkerställa att fokus ligger på magen. Stor, vidgad tarm kan felaktigt identifieras som magblåsan (Figur 4).
OBS: Bukspottkörteln kan vara synlig bakom magblåsan (Figur 2).
- Bildhämtning: Klicka på Förvärva för att spara ett videoklipp av denna sonografiska vy.
- Höger lateral decubitusvy
- Patientpositionering: placera patienten i höger sidodecubitus (Figur 5).
- Val av sond: följ steg 1.1.2.
- Val av läge: följ steg 1.1.3.
- Sondplacering: följ steg 1.1.4.
- Bildoptimering: följ steg 1.1.5.
- Bildinsamling: följ steg 1.1.6.
- Kvantitativ uppskattning av magsäcksvolym
- Om magsäcksantrum endast verkar innehålla klara vätskor, kvantifiera den totala magvolymen genom att ta en bild av magsäcksantrum enligt beskrivningen ovan, med patienten i RLD-läge (se steg 1.2.5).
- När en bild av magantrum erhålls under dess maximala expansion, frys bilden.
- Aktivera spårningsverktyget och rita ut tvärsnittsarean av magantrum längs det yttre hyperekoiska lagret av väggen som representerar serosa (figur 6).
OBS: Ett antralområde större än 10cm2är osannolikt förenligt med normal baslinjevolym och tyder på en "full mage". - Klicka på Spara.
- Uppskatta magvätskevolymen med hjälp av följande formel13: magsäcksvolym (ml) = 27 + 14,6 ACSA (i RLD) cm2 − 1,28 x ålder (år).
OBS: Denna formel har validerats för klara vätskor i antrummen. Denna formel validerades också i en separat studie av sjukligt överviktiga individer14.
2. Vänster övre kvadrant (LUQ) magkroppsvy
- Om subxiphoid views är otillräckliga eller otillgängliga, fortsätt med att utvärdera vänster övre kvadrantvyer (steg 2.2 och steg 2.3).
- LUQ koronal magkroppsvy
- Patientpositionering: följ steg 1.1.1.
- Val av sond: följ steg 1.1.2.
- Val av läge: följ steg 1.1.3.
- Positionering av sond
- Placera sonden på den vänstra mittaxellinjen i det längsgående planet med orienteringsmarkören riktad mot patientens huvud (Figur 7).
OBS: Med sondmarkören orienterad i denna riktning kommer brösthålan att visas på vänster sida av ultraljudsskannern och den högra sidan kommer att vara bukhålan.
- Placera sonden på den vänstra mittaxellinjen i det längsgående planet med orienteringsmarkören riktad mot patientens huvud (Figur 7).
- Optimering av bilder
- Identifiera mjälten och vänster hemidiafragma. Mjälten känns igen på sin rundade kapselform. Den vänstra hemidiafragman ser ut som en hyperekoisk linje, överlägsen mjälten, och rör sig med den normala andningscykeln.
- När mjälten har identifierats, fläkta bakåt för att identifiera njuren, som kommer att visas som den avlånga strukturen underlägsen och posterior till mjälten.
OBS: Mjälten erbjuder mindre av ett akustiskt fönster än vad levern gör på höger buk - När dessa landmärken har identifierats, vinkla givaren i en främre riktning för att få en view av magkroppen (Figur 7).
OBS: De anatomiska strukturerna kommer sannolikt att förskjutas när membranet rör sig. Om möjligt, överväg att be patienten att hålla andan en kort stund medan skanningarna utförs.
- Hämta avbildningarna genom att följa steg 1.1.6.
- LUQ främre tvärgående gastrisk kroppsvy
- Patientpositionering: följ steg 1.1.1.
- Val av sond: följ steg 1.1.2.
- Val av läge: följ steg 1.1.3.
- Positionering av sond
- Placera sonden på den främre ytan av patientens buk ungefär i mitten av klavikulärlinjen, precis i förhållande till revbenen (Figur 8). För att kunna göra en fullständig bedömning av magkroppen kan det vara nödvändigt att vrida sonden medurs till en sned vy.
- Bildoptimering: fläkta sonden kranial-till-kaudal tills magkroppen ses djupt in i mjälten.
- Hämta bilder enligt steg 1.1.6.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
För att säkerställa korrekt visualisering av magsäcken är det nödvändigt att undersöka tillräckligt djupt för att identifiera aortan. Att detektera IVC placerar istället skanningen på magsäckens pylorosnivå, vilket gör att fynden underskattar det verkliga maginnehållet. Även om diagnostisk nytta kvarstår för magsäckens pylorusnivå, är den mindre enkel att tolka jämfört med mag-antral vy (Figur 3). En viktig uppgift är därför att skanna de stora kärlen och skilja mellan magblåsan och pylorus (Figur 9). Aortan känns igen på sina tjocka, pulserande väggar, som skiljer sig från IVC. Färgdopplerfunktionen kan användas för visualisering av blodflödet vid behov. Frånvaron av ett urskiljbart stort kärl indikerar att skanningen potentiellt skär genom magkroppen, vilket ger en icke-standardiserad bild för subxiphoid gastrisk skanning (Figur 4 och Figur 9).
I den subxiphoida sagittala vyn ligger magsäckshornet kaudalt till leverspetsen och ytligt till aortan (Figur 2). I det presenterade exemplet (Figur 2) verkar patientens antrum tomt, med antralväggar intill och minimalt innehåll. När detta fynd upprepas i både liggande och höger lateral decubitus (RLD) indikerar det ett normalt, fastande tillstånd med låg peri-procedur aspirationsrisk.
För att utvärdera eventuellt vätskeinnehåll i magsäcken tas skanningar i både ryggläge och RLD-läge. När antrum är ledigt i både ryggläge och RLD-läge kategoriseras det som ett grad 0-antrum, vilket indikerar minimal aspirationsrisk. I sådana fall vidrör de antrala väggarna ofta varandra eller närmar sig varandra (figur 2). Detta kallas ibland för "bull's eye"-tecknet på grund av att den hyperekoiska slemhinnan i magen omges av det hypoekoiska muscularis-lagret. Om antrum är tomt i ryggläge men innehåller en liten volym klar vätska i RLD-positionen, betecknas det som ett grad 1-antrum, vilket på samma sätt indikerar låg peri-procedurell aspirationsrisk. Grad 0 eller 1 antrums motsvarar vanligtvis antrala områden under 10cm2 och magvolymer under 1,5 ml/kg, i linje med fasteförhållanden. Cirka 95 % till 98 % av fastande individer uppvisar en grad 0 eller grad 1 antrum. Omvänt, om klar vätska finns i både ryggläge och RLD-läge, identifieras det som en grad 2-antrum, vilket innebär hög peri-procedurell aspirationsrisk. En antrum av grad 2 är mindre vanlig under fasta (3%-5%) och relaterar i allmänhet till antralområden som överstiger 10cm2 och magvolymer som överstiger 1,5 ml/kg, vilket starkt tyder på en "full mage". Detta antrala graderingssystem (grad 0-2) gäller specifikt för klar flytande vätska15.
Flera matematiska modeller har föreslagits för kvantifiering av vätskeinnehåll i magsäckenantrum 6,16. Formeln som anges ovan i steg 1.2.7 är den enklaste och har validerats på ett stort antal vuxna patienter, inklusive sjukligt feta (>40 kg/m2)13,15.
Med hjälp av exemplet från figur 6 skulle magvolymen beräknas på följande sätt:
magvolym (ml) = 27 + 14,6 ACSA (i RLD) cm2− 1,28 x ålder (år)
magvolym (ml) = 27 + 14,6 x 4,03 − 1,28 x 47 = 25,3 ml
Flera synpunkter behöver förtydligas ytterligare. När en patient nyligen har konsumerat klara vätskor avslöjar en ultraljudsundersökning ett antrum som innehåller både vätska och luftbubblor. Dessa bubblor bryter ljuset och skapar ett utseende som liknar figur 10, som kallas en "stjärnklar natt"-effekt. Alternativt, om patienten har intagit fast föda, kämpar ultraljudsstrålar för att tränga igenom luft på grund av impedans, vilket leder till en hyperekoisk luftvätskegräns och en efterföljande akustisk skugga. Detta resulterar i en hyperekoisk främre antralvägg med en suddig antrum, som främst visar B-linjer, kallad "frostat glas"-utseende (figur 11). Med tiden, vanligtvis 1-2 timmar, försvinner luften från bilden av "frostat glas" och lämnar ett hyperekoiskt, heterogent utseende där den bakre magväggen blir synlig (Figur 12)17.
När subxiphoida vyer är otillfredsställande eller inte genomförbara på grund av patientens tillstånd, kan vänster övre kvadrant (LUQ) vyer vara ett alternativ. I LUQ-vyer uppträder magkroppen, på grund av sin ytliga position, vanligtvis på grunda djup hos den genomsnittliga patienten. I LUQ:s koronalvy ska magkroppen vara framför mjälten. Förekomsten av tjocktarm i detta peri-mjältutrymme kan komplicera identifieringen av magkroppen. Frånvaron av haustra skiljer dock magkroppen från tjocktarmen. Till exempel, i figur 7, indikerar vätskeinnehållet i magkroppen en måttlig risk för pulmonell aspiration för denna patient.
I den vänstra främre tvärgående vyn sticker magkroppens ytliga läge ut (Figur 8). I detta perspektiv uppträder mjältkärlen ofta nära magkroppen. Figur 8 visar en utspänd magkropp som innehåller både fast och flytande innehåll. Enbart förekomsten av fast innehåll tyder på att patientens mage inte är i ett normalt, fastande tillstånd och potentiellt löper en ökad risk för peri-procedurell aspiration.
Figur 1: Subxiphoid sagittal vy med patienten i ryggläge. Med patienten på rygg med sängens huvudände något upphöjd, placeras sonden i subxiphoid-regionen i det parasagittala planet med sondindikatorn pekande kraniellt. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 2: Vy från subxifoid sagittal gastric antrum. Ett exempel på en optimerad vy (vänster) som visar följande strukturer: leverspetsen (L), pulserande aorta (Ao) och magsäcksantrum som ligger mellan de andra två strukturerna. Magsäcken känns igen på sitt tjocka, hypoekoiska muscularis propria-skikt (cirkel och triangel) och den inre väggen som innehåller rugae (grå pil) (höger). Till skillnad från magsäcken har tjocktarmen och tunntarmen en rent hyperekoisk kant på ultraljud (se figur 4). Mellan de olika tvärsnitten av magsäcken identifieras magantrum i det subxifoida parasagittala planet genom närvaron av bukaortan i den långa axeln djupt inne i bilden (se figur 3). Slutligen, notera närvaron av bukspottkörteln (P) (vänster), som vanligtvis lever precis djupt till magantrum i detta sonografiska plan men som inte alltid syns väl. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 3: Subxiphoid sagittal gastric pylorus view. I likhet med figur 2 visar denna subxiphoid parasagittala bild leverspetsen (L). Men i stället för bukaortan visar den nedre hålvenen (IVC) i långaxeln. Närvaron av IVC i detta avbildningsplan innebär att tvärsnittet av magsäcken som undersöks inte är magblåsan utan magsäcken pylorus (GP). På pylorusnivå blir det mer utmanande att screena för gastrisk utspändhet. En tom pylorus kan vara närvarande även när resten av magsäcken är utspänd med innehåll. Men om pylorus är grovt utspänd med innehåll, tyder detta fynd på att resten av magsäcken inte är i ett normalt fastande tillstånd. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 4: Otillräcklig visualisering vid försök att få subxiphoid sagittal gastric antrum view. Här noterades intet stort fartyg. Den tunnväggiga tarmen ser dimmig ut och ska inte misstolkas som magen. Magen har ett distinkt utseende på ultraljud: till skillnad från andra segment av tarmen är magen insvept i ett hypoekoiskt lager. Detta lager representerar magsäckens muskulösa propria. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 5: Subxiphoid sagittal vy med patienten i höger lateral decubitusposition (RLD). Med patienten i RLD-position placeras sonden i subxiphoid-området i parasagittalplanet med sondindikatorn pekande kraniellt. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 6: Subxiphoid sagittal vy som visar kvantitativ uppskattning av flytande tarminnehåll. Om antrum innehåller klar vätska, som visas här, kan sonografen kvantifiera innehållet med hjälp av formeln i steg 1.2.7. Funktionen "Trace" användes för att omringa utsidan av magsäcksmuskulaturen. Ultraljudet kommer att generera en tvärsnittsarea av (se bildens övre vänstra hörn). Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 7: Vänster övre kvadrant koronal magkroppsvy (även kallad "LUQ koronal vy"). Sonden placeras i den vänstra mittaxillära linjen för att få den vänstra koronalvyn med sondmarkören i cephalad-riktningen (vänster). En skanning utfördes framför mjälten (Sp) för att identifiera magsäcken (GB). Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 8: Vänster övre kvadrant tvärgående magkroppsvy (även kallad "LUQ tvärgående vy"). För att få den främre tvärgående magkroppsvyn, placera sonden på den främre aspekten av patientens buk (vänster). Magsäcken visualiseras och är i denna bild full av flytande och fast innehåll och ser ytlig ut för mjältkärlen (SV). Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 9: Subxiphoid sagittal vy som visar ett obestämt segment av magsäcken. Även om levern och magsäcken är tydligt synliga i ovanstående skanning, kan de stora kärlen inte visualiseras. I det här fallet är det nödvändigt att öka djupet och få en bild av aortan för att säkerställa att skanningen är i nivå med magsäcken. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 10: Subxiphoid sagittal bild som visar antrum innehållande klar vätska med luftbubblor. Den här vyn visar nyligen intagen vätska i antrum med luftbubblor. Detta spräckliga utseende hos vätskan kallas ett "stjärnklart natt"-mönster. Levern (L) identifieras som den underliggande pulserande aortan (vita trianglar). Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 11: Subxiphoid sagittal bild som visar fast innehåll (tidigt skede). Detta är det typiska utseendet på antrum 0-90 minuter efter måltiden. Den utspända antrum (tunn blå linje) detekteras lägre än levern (L). Det fasta innehållet märks som ett "frostat glas" (FG). Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 12: Subxiphoid sagittal bild som visar fast innehåll (sent stadium). Från och med cirka 1-2 timmar efter intag av en fast måltid utvecklas utseendet på fasta ämnen på ultraljud från fyndet "frostat glas" (Figur 10) till ett hyperekoiskt fynd som möjliggör visualisering av den bakre magväggen. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Som tidigare nämnts är det primära syftet med magultraljud att utvärdera maginnehållet och bedöma risken före luftvägshantering eller procedursedering. Det medföljande protokollet beskriver två huvudmetoder för att ta bilder av magsäcken och kroppen, vilket hjälper till med denna riskbedömning. Att granska avsnittet med representativa resultat hjälper dessutom gastriska sonografer att utveckla bildtolkningsfärdigheter. Även om en omfattande diskussion om medicinskt beslutsfattande ligger utanför detta protokolls räckvidd, kommer detta manuskript att ta upp begränsningar, specifika kliniska scenarier som kräver ytterligare utforskning, utmaningar, obesvarade frågor och den minimala utbildningsnivå som krävs för kompetens.
När det gäller begränsningar är nuvarande tvådimensionella metoder för magultraljud i sig mindre exakta än tekniker som magscintigrafi eller mer invasiv avbildning, som kan visualisera hela magsäcksvolymen18. Dessa komplexa och invasiva metoder är dock ofta opraktiska för perioperativa och kritiskt sjuka patienter. Däremot sticker gastric Point-of-Care Ultrasound (POCUS) ut på grund av dess snabbhet, rörlighet och icke-invasivitet.
Vissa kliniska situationer innebär utmaningar vid ultraljudstolkning, såsom patienter med betydande diafragmabråck, tidigare partiell gastrektomi eller de som inte kan inta den högra laterala decubituspositionen (RLD)19,20. I sådana fall saknar subxiphoida vyer validering för kvantitativ utvärdering. I dessa fall kan kliniker använda subxiphoid och/eller vänster övre kvadrant (LUQ) för att identifiera betydande gastrisk utspändhet, och erkänna potentiella begränsningar i situationer med onormal maganatomi. Till exempel kan subxifoidvyer vara användbara för patienter med kända diafragmabråck21. LUQ-vyer har tillämpats för att bedöma tillstånd som gastrisk volvulus 22,23 och för att diagnostisera gastrisk utloppsobstruktion24. I sådana fall kan den laterala koronalbilden avslöja en expanderad magkropp med täta fasta material och gasformig luft. Det är viktigt att identifiera frånvaron av haustra för att avgöra om obstruktionen hänför sig till magkroppen snarare än den utspända tarmen25.
Som med alla POCUS-tekniker kan möjliga fallgropar leda till feltolkningar. För det första kan en dilaterad magkropp feldiagnostiseras som perisplenfri vätska eller ett mjälthematom26,27. För det andra kan det vara svårt att skilja mellan en luftfylld tjocktarm och magen. För att skilja dem åt, kom ihåg att magsäcken, under ultraljud, kommer att visa ett hypoekoiskt (mörkt) lager som representerar muscularis propria, till skillnad från tjocktarmen, som saknar detta lager och uppvisar en hyperekoisk kant (Figur 4).
Trots omfattande forskning om magsäcksultraljud är vissa frågor fortfarande obesvarade. Till exempel, medan den ursprungliga metoden för att kvantifiera vätskeinnehåll beskrevs med sängens huvudände vid 30 grader, tyder nya rapporter på att en 45-graders vinkel kan förbättra den kvalitativa bedömningen av magantrum28. Även om ventrikelpokus uppvisar hög sensitivitet och specificitet vid detektion av maginnehåll29, saknas evidens för huruvida dess användning minskar risken för pulmonell aspiration.
Det kan gå relativt snabbt att få kunskaper i magsäcks-POCUS, och de flesta läkare kan kvalitativt bedöma maginnehållet efter färre än 50 övervakade skanningar30. Kvantitativ utvärdering kräver dock mer träning och övning12. Dessutom kräver specifika kliniska sammanhang (som nämnts ovan) erfarna kliniska sonografer för korrekt tolkning. Den här artikeln presenterar två systematiska och stegvisa bildinsamlingstekniker som maximerar sannolikheten för att få tolkningsbara resultat.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
YB är redaktör för American Society of Anesthesiologists redaktionsråd för Point-of-Care Ultrasound och är sektionsredaktör för POCUS för OpenAnesthesia.org. SH är chefredaktör för American Society of Anesthesiologists redaktion för Point-of-Care ultraljud. AP är redaktör för American Society of Anesthesiologists redaktion för Point-of-Care Ultrasound. Hon utför också konsultarbete för FujioFilm Sonosite.
Acknowledgments
Ingen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp) | SonoSite (FujiFilm) | P16038 | |
| Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp) | SonoSite (FujiFilm) | P19617 | |
| SonoSite X-porte Ultrasound | SonoSite (FujiFilm) | P19220 | |
| Ultrasound Gel | AquaSonic | PLI 01-08 |
References
- Sakai, T., et al. The incidence and outcome of perioperative pulmonary aspiration in a university hospital: a 4-year retrospective analysis. Anesthesia & Analgesia. 103 (4), 941-947 (2006).
- Delamarre, L., et al. Anaesthesiologists' clinical judgment accuracy regarding preoperative full stomach: Diagnostic study in urgent surgical adult patients. Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine. 40 (3), 100836 (2021).
- Committee ASoA. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology. 114 (3), 495-511 (2011).
- Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Anesthesiology. 126 (3), 376-393 (2017).
- Koenig, S. J., Lakticova, V., Mayo, P. H. Utility of ultrasonography for detection of gastric fluid during urgent endotracheal intubation. Intensive Care Medicine. 37 (4), 627-631 (2017).
- Perlas, A., Chan, V. W., Lupu, C. M., Mitsakakis, N., Hanbidge, A. Ultrasound assessment of gastric content and volume. Anesthesiology. 111 (1), 82-89 (2009).
- Perlas, A., Van de Putte, P., Van Houwe, P., Chan, V. W. I-AIM framework for point-of-care gastric ultrasound. British Journal of Anaesthesia. 116 (1), 7-11 (2016).
- Yasuda, H., et al. Monitoring of gastric residual volume during enteral nutrition. Cochrane Database of Systematic Reviews. 9 (9), CD013335 (2021).
- Kothekar, A. T., Joshi, A. V. Gastric Ultrasound: POCUSing an Intolerant GUT. Indian Journal of Critical Care Medicine. 26 (9), 981-982 (2022).
- Lamm, R., et al. A role for gastric point of care ultrasound in postoperative delayed gastrointestinal functioning. Journal of Surgical Research. 276, 92-99 (2022).
- Valla, F. V., et al. Gastric point-of-care ultrasound in acutely and critically Ill Children (POCUS-ped): A Scoping Review. Frontiers in Pediatrics. 10, 921863 (2022).
- Tankul, R., Halilamien, P., Tangwiwat, S., Dejarkom, S., Pangthipampai, P. Qualitative and quantitative gastric ultrasound assessment in highly skilled regional anesthesiologists. BMC Anesthesiology. 22 (1), 5 (2022).
- Perlas, A., et al. Validation of a mathematical model for ultrasound assessment of gastric volume by gastroscopic examination. Anesthesia & Analgesia. 116 (2), 357-363 (2013).
- Kruisselbrink, R., et al. Ultrasound assessment of gastric volume in severely obese individuals: a validation study. British Journal of Anaesthesia. 118 (1), 77-82 (2017).
- Perlas, A., Davis, L., Khan, M., Mitsakakis, N., Chan, V. W. Gastric sonography in the fasted surgical patient: a prospective descriptive study. Anesthesia & Analgesia. 113 (1), 93-97 (2011).
- Bouvet, L., et al. Clinical assessment of the ultrasonographic measurement of antral area for estimating preoperative gastric content and volume. Anesthesiology. 114 (5), 1086-1092 (2011).
- Cubillos, J., Tse, C., Chan, V. W., Perlas, A. Bedside ultrasound assessment of gastric content: an observational study. Canadian Journal of Anesthesia. 59 (4), 416-423 (2012).
- Van de Putte, P., Perlas, A. Ultrasound assessment of gastric content and volume. British Journal of Anaesthesia. 113 (1), 12-22 (2014).
- El-Boghdadly, K., Kruisselbrink, R., Chan, V. W., Perlas, A.
- Perlas, A., Arzola, C., Van de Putte, P. Point-of-care gastric ultrasound and aspiration risk assessment: a narrative review. Canadian Journal of Anesthesia. 65 (4), 437-448 (2018).
- Deslandes, A. Sonographic demonstration of stomach pathology: Reviewing the cases. Australasian Journal of Ultrasound in Medicine. 16 (4), 202-209 (2013).
- Kitai, Y., Sato, R., Inoue, T. Gastric volvulus suspected by POCUS finding in the emergency department. BMJ Case Reports. 15 (8), e250659 (2022).
- Shokraneh, K., Johnson, J., Cabrera, G., Kalivoda, E. J. Emergency physician-performed bedside ultrasound of gastric volvulus. Cureus. 12 (8), e9946 (2020).
- Cohen, A., Foster, M., Stankard, B., Owusu, M., Nelson, M. The "Black-and-White Cookie" sign - a case series of a novel ultrasonographic sign in gastric outlet obstruction. Clinical Practice and Cases in Emergency Medicine. 2 (1), 21-25 (2021).
- Gottlieb, M., Nakitende, D. Identification of gastric outlet obstruction using point-of-care ultrasound. American Journal of Emergency Medicine. 35 (8), 1207.e1-1207.e2 (2017).
- Barbera, P., Campo, I., Derchi, L. E., Bertolotto, M. Emergency ultrasound in trauma patients: beware of pitfalls and artifacts. Journal of Emergency Medicine. 60 (3), 368-376 (2021).
- Di Serafino, M., et al. Common and uncommon errors in emergency ultrasound. Diagnostics (Basel). 12 (3), 631 (2022).
- Bouvet, L., Barnoud, S., Desgranges, F. P., Chassard, D. Effect of body position on qualitative and quantitative ultrasound assessment of gastric fluid contents. Anaesthesia. 74 (7), 862-867 (2019).
- Kruisselbrink, R., et al. Diagnostic accuracy of point-of-care gastric ultrasound. Anesthesia & Analgesia. 128 (1), 89-95 (2019).
- Arzola, C., Carvalho, J. C., Cubillos, J., Ye, X. Y., Perlas, A. Anesthesiologists' learning curves for bedside qualitative ultrasound assessment of gastric content: A cohort study. Canadian Journal of Anaesthesia. 60 (8), 771-779 (2013).
