A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

Summary

Detta protokoll introducerar två metoder för bildtagning vid gastrisk ultraljudsundersökning. Dessutom ges tips för att tolka denna information för att hjälpa till med medicinskt beslutsfattande.

Abstract

Under de senaste två decennierna har diagnostiskt patientnära ultraljud (POCUS) dykt upp som ett snabbt och icke-invasivt verktyg vid sängkanten för att ta itu med kliniska undersökningar relaterade till maginnehåll. Ett växande problem gäller patienter som ska genomgå sedering och/eller endotrakeal intubation: den förhöjda risken för aspiration från patientens maginnehåll. Aspiration av maginnehåll i lungorna utgör en allvarlig och potentiellt livshotande komplikation. Detta inträffar oftare när magsäcken anses vara “full” och kan påverkas av de tekniker som används för luftvägshantering, vilket gör det potentiellt förebyggbart. För att minska risken för peri-procedurell aspiration har två distinkta medicinska specialiteter (anestesiologi och intensivvårdsmedicin) oberoende utvecklat tekniker för att använda ultraljud för att identifiera patienter som kräver försiktighetsåtgärder för “full mage”. På grund av dessa separata specialiteter förblir varje grupps arbete relativt okänt utanför sitt respektive område. I den här artikeln presenteras beskrivningar av båda teknikerna för gastrisk ultraljud. Dessutom förklaras hur dessa tillvägagångssätt kan komplettera varandra när ett av dem inte räcker till. När det gäller bildtagning täcker artikeln följande ämnen: indikationer och kontraindikationer, val av lämplig sond, patientpositionering och felsökning. Artikeln fördjupar sig också i bildtolkning, komplett med exempelbilder. Dessutom visar den hur en av de två teknikerna kan användas för att uppskatta magvätskevolymen. Slutligen diskuterar artikeln kortfattat medicinskt beslutsfattande baserat på resultaten av denna undersökning.

Introduction

Pulmonell aspiration av maginnehållet kan orsaka lunginflammation, lunginflammation och till och med dödsfall¹. Högre volym, förekomst av partiklar och högre surhet hos aspirat har visat sig öka allvarlighetsgraden i detta scenario. Många faktorer hjälper till att vägleda en läkare när det gäller att bedöma risken för aspiration, inklusive komorbida sjukdomar som kan bromsa magtömningstider, mekanisk gastrointestinal obstruktion och tidpunkten för det sista orala intaget. Historiskt sett förlitar sig den senare enbart på en bedömning av patientens historia, som kan vara opålitlig och felaktig. Dessutom har läkarens bedömning visat sig vara dålig på att diagnostisera en full mage².

År 2011 publicerade en särskild arbetsgrupp utsedd av American Society of Anesthesiology (ASA) för första gången riktlinjerna för preoperativ fasta, och dessa uppdaterades 2017 ^3,4. Även om ASA:s riktlinjer för fasta är till hjälp, är de populationsbaserade och inte skräddarsydda för specifika kliniska situationer, och de rekommenderar ytterligare övervägande för patienter med förändrad patologi, såsom fördröjd magtömning eller tarmobstruktion. Dessutom förlitar sig dessa riktlinjer på en patient som är en korrekt historiker och korrekt kan komma ihåg sitt senaste orala intag. Slutligen kan riktlinjernas rekommenderade fasteintervall vara otillräckliga för att säkerställa en tom mage i brådskande eller akuta situationer.

För att ta itu med luckor i de publicerade riktlinjerna för fasta och identifiera patienter med hög risk för aspiration har diagnostiska patientnära ultraljudsprotokoll (POCUS) av magsäcken utvecklats och validerats av två separata författargrupper: en grupp bestående av intensivvårdsläkare (ICU) och den andra av anestesiologer. IVA-grupp⁵ fokuserade på kritiskt sjuka patienter som behövde akut endotrakeal intubation och utvecklade en metod för att screena dessa patienter för grov gastrisk utspändhet genom att utvärdera magsäcken genom den vänstra övre kvadranten (LUQ). I LUQ använde författarna mjälten som ett sonografiskt fönster för att visualisera magkroppen i koronal- och tvärplanet för att screena för kvalitativa tecken på gastrisk utspändhet. När grov gastrisk utspändhet identifierades, vidtog författarna särskilda luftvägsförsiktighetsåtgärder för att minimera risken för aspiration (t.ex. genom att placera en nasogastrisk sond för gastrisk dekompression [om det inte är kontraindicerat] före induktion av generell anestesi och endotrakeal intubation). Separat utvecklade en grupp anestesiologer med fokus på perioperativa patienter en teknik för screening av maginnehåll som inte skulle förväntas hos korrekt fastande patienter med normal magtömning⁶. Denna teknik innebär att ultraljudssonden placeras i ett sagittalplan i epigastriet för att visualisera magsäcken. Tekniken möjliggör både kvalitativ detektion av högriskmaginnehåll och, i fall av klar vätska, kvantitativ uppskattning av magvätskevolymen.

Genom att kombinera dessa två protokoll till ett hybridtillvägagångssätt kommer detta manuskript att följa I-AIM-ramverket för att kategorisera de viktigaste stegen i gastrisk ultraljudsundersökning: indikationer, förvärv, bildtolkning och medicinskt beslutsfattande⁷. Men eftersom denna specialsamling är inriktad på diagnostisk bildtolkning av POCUS, kommer detta manuskript endast kortfattat att täcka bildtolkning och kommer till stor del att skjuta upp diskussionen om medicinskt beslutsfattande, eftersom detta faller utanför ramen för denna samling.

Indikationer
Magsäcksultraljud har minst fyra möjliga indikationer. För det första är magultraljud indicerat för att screena för högriskmaginnehåll före intubation eller procedursedering i situationer där patientens magvolym och/eller innehåll antingen är okänd eller anamnesen om magvolym/innehåll är opålitlig. I denna miljö utförs magultraljudsundersökningen för att riskstratifiera sannolikheten för lungaspiration och justera patientens vård för att minimera denna risk. För det andra har vissa intensivister använt gastrisk ultraljud för att mäta gastriska restvolymer (GRV) hos patienter som får enteral matning⁸. I det här fallet kan bedömning av magantrum hjälpa till att diagnostisera enteral foderintolerans och därefter minska risken för aspirationspneumoni. Nyligen har gastrisk ultraljudsundersökning utvärderats som ett verktyg för att mäta antral tvärsnittsarea och har visat en stark korrelation med GRV hos IVA-patienter⁹. För det tredje har magsäckscancer använts för att bedöma fördröjd tarmfunktion och postoperativ tarmvred hos patienter efter kirurgiska ingrepp¹⁰. För det fjärde, hos pediatriska patienter, har magultraljud använts för att diagnostisera intag av främmande kroppar och patologier såsom pylorusstenos¹¹. För andra pediatriska tillämpningar av magsäcksultraljud hänvisas läsarna till andra källor. Resten av den här artikeln kommer att fokusera på magultraljud hos vuxna¹¹.

Det finns väldigt få kontraindikationer för magultraljud eftersom undersökningen är ett icke-invasivt test som utgör försumbar direkt skada för patienterna. Den huvudsakliga absoluta kontraindikationen är patientvägran. Relativa kontraindikationer inkluderar något av följande: (1) förband/sår i området för de vanliga skanningsfönstren; (2) brist på tid för att försöka undersökningen på grund av snabb försämring av en patients hemodynamiska eller kliniska status; och (3) en mycket hög eller mycket låg sannolikhet för en mätt mage före testet. Lyckligtvis kan förekomsten av mellanliggande förband/sår ibland åtgärdas genom att välja ett alternativt sonografiskt fönster. Till exempel, om den främre buken är blockerad, kan man försöka sig på en vy från vänster sida och vice versa. Tidsbrist kan också hanteras genom medveten övning, eftersom studier har visat att magultraljud kan utföras snabbt i experthänder¹². Slutligen finns det fall där sannolikheten för en full mage före testet antingen är mycket låg (t.ex. en frisk patient som fastat ordentligt för operation) eller mycket hög (t.ex. en patient som uppvisar en känd, fixerad tarmobstruktion). I sådana fall är magultraljud relativt kontraindicerat eftersom testet – liksom alla diagnostiska tester – är ofullständigt och har potential att generera falskt positiva och falskt negativa resultat som kan leda patienter i en olämplig riktning.

Förvärv
För förvärv rekommenderas det att börja med den subxiphoida sagittala metoden för att visualisera magsäcken. Antrum representerar en optimal anatomisk plats för att mäta maginnehåll på grund av dess konsekventa och ytliga placering. Det utgör den mest beroende delen av magsäcken och kan snabbt identifieras hos de flesta patienter⁶. Dessutom vidgas magantrum på ett linjärt sätt när dess innehåll ökar, vilket gör det till ett lämpligt mål för kvalitativ bedömning av maginnehåll och tyder på en riskstratifiering av gastrisk aspiration⁶. Om det främre sagittala fönstret inte är tillgängligt (t.ex. på grund av sår/förband) eller ger obestämda data, kan det vänstra laterala fönstret erbjuda användbara kvalitativa data om en patients maginnehåll.

När det gäller bildtolkning och medicinskt beslutsfattande granskar manuskriptet en rad potentiella utfall och förklarar hur magsäcksultraljud kan användas i olika patientpopulationer. Slutligen kommer de vanligaste fallgroparna och begränsningarna med dessa metoder att beskrivas.

Protocol

Alla procedurer som utfördes i denna studie med mänskliga deltagare var i enlighet med de etiska normerna för den institutionella och/eller nationella forskningskommittén och med 1964 års Helsingforsdeklaration och dess senare ändringar eller jämförbara etiska standarder. Undersökningarna kan utföras med hjälp av antingen en sektormatris (ibland i vardagligt tal kallad en “phased array”) eller en lågfrekvent krökt transduktor baserat på sonografernas preferenser. För figurerna och skanningarna användes en…

Representative Results

För att säkerställa korrekt visualisering av magsäcken är det nödvändigt att undersöka tillräckligt djupt för att identifiera aortan. Att detektera IVC placerar istället skanningen på magsäckens pylorosnivå, vilket gör att fynden underskattar det verkliga maginnehållet. Även om diagnostisk nytta kvarstår för magsäckens pylorusnivå, är den mindre enkel att tolka jämfört med mag-antral vy (Figur 3). En viktig uppgift är därför att skanna de stora kärlen och skilja m…

Discussion

Som tidigare nämnts är det primära syftet med magultraljud att utvärdera maginnehållet och bedöma risken före luftvägshantering eller procedursedering. Det medföljande protokollet beskriver två huvudmetoder för att ta bilder av magsäcken och kroppen, vilket hjälper till med denna riskbedömning. Att granska avsnittet med representativa resultat hjälper dessutom gastriska sonografer att utveckla bildtolkningsfärdigheter. Även om en omfattande diskussion om medicinskt beslutsfattande ligger utanför detta p…

Materials

High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp)	SonoSite (FujiFilm)	P16038
Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp)	SonoSite (FujiFilm)	P19617
SonoSite X-porte Ultrasound	SonoSite (FujiFilm)	P19220
Ultrasound Gel	AquaSonic	PLI 01-08