Summary
يقدم هذا البروتوكول طريقتين للحصول على الصور في التصوير بالموجات فوق الصوتية في المعدة. بالإضافة إلى ذلك ، يتم تقديم نصائح لتفسير هذه المعلومات للمساعدة في اتخاذ القرارات الطبية.
Abstract
على مدى العقدين الماضيين ، ظهرت الموجات فوق الصوتية التشخيصية في نقطة الرعاية (POCUS) كأداة سريعة وغير جراحية بجانب السرير لمعالجة الاستفسارات السريرية المتعلقة بمحتوى المعدة. يتعلق أحد المخاوف الناشئة بالمرضى الذين على وشك الخضوع للتخدير و / أو التنبيب الرغامي: ارتفاع خطر الشفط من محتويات معدة المريض. يشكل شفط محتويات المعدة إلى الرئتين مضاعفات خطيرة قد تهدد الحياة. يحدث هذا بشكل متكرر عندما تعتبر المعدة "ممتلئة" ويمكن أن تتأثر بالتقنيات المستخدمة لإدارة مجرى الهواء ، مما يجعل من الممكن الوقاية منها. للتخفيف من مخاطر الشفط شبه الإجرائي ، طور تخصصان طبيان متميزان (التخدير وطب الرعاية الحرجة) بشكل مستقل تقنيات لاستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية لتحديد المرضى الذين يحتاجون إلى احتياطات "المعدة الكاملة". بسبب هذه التخصصات المنفصلة ، يظل عمل كل مجموعة غير مألوف نسبيا خارج مجال تخصصها. تقدم هذه المقالة وصفا لكلتا التقنيتين للموجات فوق الصوتية في المعدة. علاوة على ذلك ، يشرح كيف يمكن لهذه الأساليب أن تكمل بعضها البعض عندما يقصر أحدها. فيما يتعلق بالحصول على الصور ، تغطي المقالة الموضوعات التالية: المؤشرات وموانع الاستعمال ، واختيار المسبار المناسب ، وتحديد مواقع المريض ، واستكشاف الأخطاء وإصلاحها. تتعمق المقالة أيضا في تفسير الصور ، مع استكمال أمثلة على الصور. بالإضافة إلى ذلك ، يوضح كيف يمكن استخدام إحدى التقنيتين لتقدير حجم سائل المعدة. أخيرا ، يناقش المقال بإيجاز اتخاذ القرارات الطبية بناء على نتائج هذا الفحص.
Introduction
الطموح الرئوي لمحتويات المعدة يمكن أن يسبب التهاب رئوي والتهاب رئوي وحتى الموت1. وقد تبين أن الحجم الأكبر ، ووجود الجسيمات ، والحموضة العالية للنضح تزيد من شدة هذا السيناريو. تساعد العديد من العوامل في توجيه الطبيب في تقييم مخاطر الشفط ، بما في ذلك الأمراض المرضية المصاحبة التي قد تبطئ أوقات إفراغ المعدة ، وانسداد الجهاز الهضمي الميكانيكي ، وتوقيت آخر تناول عن طريق الفم. تاريخيا ، يعتمد الأخير فقط على تقييم تاريخ المريض ، والذي يمكن أن يكون غير موثوق به وغير دقيق. بالإضافة إلى ذلك ، فقد ثبت أن الحكم السريري ضعيف إلى عادل في تشخيص المعدةالكاملة 2.
في عام 2011 ، نشرت فرقة عمل خاصة عينتها الجمعية الأمريكية للتخدير (ASA) لأول مرة المبادئ التوجيهية للصيام قبل الجراحة ، وتم تحديثها في عام 2017 3,4. على الرغم من أن إرشادات صيام ASA مفيدة ، إلا أنها تعتمد على السكان وليست مصممة لحالات سريرية محددة ، وتوصي بمزيد من الاهتمام للمرضى الذين يعانون من أمراض متغيرة ، مثل تأخر إفراغ المعدة أو انسداد الأمعاء. علاوة على ذلك ، تعتمد هذه الإرشادات على المريض الذي هو مؤرخ دقيق ويمكنه أن يتذكر بشكل صحيح آخر تناول عن طريق الفم. أخيرا ، قد لا تكون فترات الصيام الموصى بها في الإرشادات كافية لضمان معدة فارغة في الحالات العاجلة أو الطارئة.
لمعالجة الثغرات في إرشادات الصيام المنشورة وتحديد المرضى المعرضين لخطر الشفط ، تم تطوير بروتوكولات التصوير بالموجات فوق الصوتية التشخيصية في نقطة الرعاية (POCUS) للمعدة والتحقق من صحتها من قبل مجموعتين منفصلتين من المؤلفين: مجموعة واحدة تتكون من أطباء وحدة العناية المركزة (ICU) ، والأخرى من أطباء التخدير. ركزت مجموعة وحدة العناية المركزة5 على المرضى المصابين بأمراض خطيرة ويحتاجون إلى تنبيب رغامي عاجل وطورت طريقة لفحص هؤلاء المرضى بحثا عن انتفاخ المعدة الإجمالي من خلال تقييم المعدة من خلال الربع العلوي الأيسر (LUQ). في LUQ ، استخدم المؤلفون الطحال كنافذة تصوير بالموجات فوق الصوتية لتصور جسم المعدة في المستويات الإكليلية والمستعرضة للكشف عن العلامات النوعية لانتفاخ المعدة. عندما تم تحديد انتفاخ المعدة الإجمالي ، اتخذ المؤلفون احتياطات خاصة في مجرى الهواء لتقليل فرصة الشفط (على سبيل المثال ، عن طريق وضع أنبوب أنفي معدي لتخفيف ضغط المعدة [إن لم يكن بطلانه] قبل تحريض التخدير العام والتنبيب الرغامي). بشكل منفصل ، طورت مجموعة من أطباء التخدير الذين ركزوا على المرضى في الفترة المحيطة بالجراحة تقنية لفحص محتويات المعدة التي لا يمكن توقعها في المرضى الصائمين بشكل صحيح مع إفراغ المعدة الطبيعي6. تتضمن هذه التقنية وضع مسبار الموجات فوق الصوتية في مستوى سهمي في الشرسوفي لتصور غار المعدة. تسمح هذه التقنية بالكشف النوعي عن محتويات المعدة عالية الخطورة ، وفي حالات السوائل الصافية ، التقدير الكمي لحجم سائل المعدة.
من خلال الجمع بين هذين البروتوكولين في نهج هجين ، ستلتزم هذه المخطوطة بإطار I-AIM لتصنيف الخطوات الرئيسية في التصوير بالموجات فوق الصوتية في المعدة: المؤشرات ، والاستحواذ ، وتفسير الصور ، واتخاذ القرارات الطبية7. ومع ذلك ، نظرا لأن هذه المجموعة الخاصة تركز على تفسير صور POCUS التشخيصية ، فإن هذه المخطوطة ستغطي لفترة وجيزة فقط تفسير الصور وستؤجل إلى حد كبير مناقشة اتخاذ القرارات الطبية ، لأن هذا يقع خارج نطاق هذه المجموعة.
مؤشرات
الموجات فوق الصوتية في المعدة لديها أربعة مؤشرات محتملة على الأقل. أولا ، يشار إلى الموجات فوق الصوتية في المعدة للكشف عن محتويات المعدة عالية الخطورة قبل التنبيب أو التخدير الإجرائي في الحالات التي يكون فيها حجم معدة المريض و / أو محتوياته إما غير معروفة أو يكون التاريخ حول حجم / محتويات المعدة غير موثوق. في هذا الإعداد ، يتم إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية في المعدة لتحديد احتمالية الشفط الرئوي وضبط رعاية المريض لتقليل هذا الخطر. ثانيا ، استخدم بعض أخصائيي العناية المركزة الموجات فوق الصوتية في المعدة لقياس الأحجام المتبقية في المعدة (GRV) في المرضى الذين يتلقون التغذية المعوية8. في هذه الحالة ، يمكن أن يساعد تقييم غار المعدة في تشخيص عدم تحمل التغذية المعوية وبالتالي تقليل خطر الالتهاب الرئوي الشفطي. في الآونة الأخيرة ، تم تقييم التصوير بالموجات فوق الصوتية في المعدة كأداة لقياس منطقة المقطع العرضي الغار وأظهر ارتباطا قويا مع GRV في مرضى وحدة العنايةالمركزة 9. ثالثا ، تم استخدام POCUS في المعدة لتقييم تأخر وظيفة الأمعاء والعلوص بعد الجراحة في المرضى بعد العمليات الجراحية10. رابعا ، في مرضى الأطفال ، تم استخدام الموجات فوق الصوتية في المعدة لتشخيص ابتلاع الأجسام الغريبة والأمراض مثل تضيق البواب11. بالنسبة لتطبيقات الأطفال الأخرى للموجات فوق الصوتية في المعدة ، تتم إحالة القراء إلى مصادر أخرى. سيركز ما تبقى من هذه المقالة على الموجات فوق الصوتية في المعدة لدى البالغين11.
هناك عدد قليل جدا من موانع الموجات فوق الصوتية في المعدة لأن الاختبار هو اختبار غير جراحي يشكل ضررا مباشرا ضئيلا للمرضى. موانع المطلقة الرئيسية هي رفض المريض. تشمل موانع الاستعمال النسبية أيا مما يلي: (1) الضمادات / الجروح في منطقة نوافذ المسح المعتادة. (2) ضيق الوقت لمحاولة الفحص بسبب التدهور السريع لحالة الدورة الدموية أو السريرية للمريض ؛ و (3) احتمال مرتفع جدا أو منخفض جدا قبل الاختبار لمعدة ممتلئة. لحسن الحظ ، يمكن في بعض الأحيان معالجة وجود ضمادات / جروح متداخلة عن طريق اختيار نافذة تصوير بالموجات فوق الصوتية بديلة. على سبيل المثال ، إذا تم إعاقة نهج البطن الأمامي ، يمكن للمرء أن يحاول رؤية الجانب الأيسر والعكس صحيح. يمكن أيضا إدارة ضيق الوقت من خلال الممارسة المتعمدة ، حيث أظهرت الدراسات أنه يمكن إجراء الموجات فوق الصوتية في المعدة على وجه السرعة في أيدي الخبراء12. أخيرا ، هناك حالات يكون فيها احتمال امتلاء المعدة قبل الاختبار إما منخفضا جدا (على سبيل المثال ، مريض سليم صام بشكل صحيح لإجراء عملية جراحية) أو مرتفع جدا (على سبيل المثال ، مريض يعاني من انسداد معوي معروف وثابت). في مثل هذه الحالات ، يتم بطلان الموجات فوق الصوتية في المعدة نسبيا لأن الاختبار - مثل جميع الاختبارات التشخيصية - غير كامل ولديه القدرة على توليد نتائج إيجابية وسلبية خاطئة يمكن أن تقود المرضى في اتجاه غير مناسب.
اقتناء
للاستحواذ ، يوصى بالبدء بالنهج السهمي تحت الكسيفويد لتصور غار المعدة. يمثل الغار موقعا تشريحيا مثاليا لقياس محتويات المعدة نظرا لموقعه المتسق والسطحي. وهو يشكل الجزء الأكثر اعتمادا من المعدة ويمكن التعرف عليه بسرعة في معظم المرضى6. بالإضافة إلى ذلك ، يتوسع غار المعدة بطريقة خطية مع زيادة محتوياته ، مما يجعله هدفا مناسبا لتقييم محتويات المعدة نوعيا واقتراح التقسيم الطبقي لمخاطر الشفطالمعدي 6. إذا لم يكن من الممكن الوصول إلى النافذة السهمية الأمامية (على سبيل المثال ، بسبب الجروح / الضمادات) أو توفر بيانات غير محددة ، فقد توفر النافذة الجانبية اليسرى بيانات نوعية مفيدة فيما يتعلق بمحتويات المعدة للمريض.
فيما يتعلق بتفسير الصور واتخاذ القرارات الطبية ، تستعرض المخطوطة مجموعة من النتائج المحتملة وتشرح كيف يمكن استخدام الموجات فوق الصوتية في المعدة بشكل تعاوني في مجموعات مختلفة من المرضى. أخيرا ، سيتم وصف المزالق والقيود الشائعة لهذه الأساليب.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
كانت جميع الإجراءات التي أجريت في هذه الدراسة التي شملت مشاركين بشريين متوافقة مع المعايير الأخلاقية للجنة البحوث المؤسسية و / أو الوطنية ومع إعلان هلسنكي لعام 1964 وتعديلاته اللاحقة أو المعايير الأخلاقية المماثلة. يمكن إجراء الاختبارات إما باستخدام مصفوفة قطاعية (يشار إليها أحيانا بالعامية باسم "مصفوفة مرحلية") أو محول طاقة منحني منخفض التردد بناء على تفضيل أخصائيي التصوير بالموجات فوق الصوتية. بالنسبة للأشكال والمسح الضوئي ، تم استخدام مسبار منحني للمناظر السهمية الأمامية ، بينما تم استخدام مسبار مصفوفة قطاعية لمسح جسم المعدة. يتم توفير التفاصيل التجارية للتحقيقات في جدول المواد.
1. وجهات نظر غار المعدة السهمي تحت الكيسي (ويعرف أيضا باسم "وجهات النظر تحت البكسي")
- عرض ضعيف
- وضع المريض: ضع المريض في وضع ضعيف. إذا كان المريض غير قادر على تحمل الاستلقاء الكامل ، فإن ما يصل إلى 30 درجة من الرأس هو بديل مقبول.
- اختيار المسبار: حدد أي مسبار منخفض التردد (على سبيل المثال ، مصفوفة منحنية أو قطاعية) (انظر جدول المواد).
- اختيار الوضع: اضبط الإعداد المسبق على وضع البطن.
- وضع المسبار
- ضع المسبار على المنطقة تحت الخنجري للمريض في المستوى السهمي (الشكل 1).
- توجيه علامة التحقيق في اتجاه cephalad.
- تحسين الصورة
- قم بتحريك المسبار من يسار المريض إلى يمينه حتى يتمكن المرء من تصور الهياكل التالية على الشاشة: (1) الكبد على الجانب الأيسر من الشاشة. (2) الشريان الأورطي النابض في المحور الطويل العميق في الصورة ؛ و (2) غار المعدة فقط الذيلية والعميقة إلى حافة الكبد السطحية (الشكل 2).
- تأكد من وضع الشريان الأورطي البطني على الحافة الأعمق للصورة. إذا شوهد الوريد الأجوف السفلي (IVC) بدلا من ذلك ، فقم بتصحيح زاوية شعاع الموجات فوق الصوتية إذا كانت الزاوية بعيدة جدا نحو يمين المريض. في هذه الحالة ، تصور المعدة على مستوى البواب بدلا من الغار. إذا حدث ذلك ، فاضبط عن طريق التحريك لليسار حتى يصبح الشريان الأورطي مرئيا. هذا هو الوضع المناسب لتحليل غار المعدة (الشكل 3).
ملاحظة: إذا كانت المعدة فقط مرئية على مستوى IVC وليس الشريان الأورطي ، فإن بيانات التصوير بالموجات فوق الصوتية النوعية لا تزال ذات قيمة ، ولكن تذكر أن هذا العرض له حساسية أقل للكشف عن المعدة "عالية الخطورة". في مثل هذه الحالات ، من المحتمل أن يقلل تقييم الحجم من حجم المعدة (الشكل 3). - تحديد البروبريا العضلية (طبقة جدار المعدة السميكة) لضمان التركيز على المعدة. يمكن التعرف على الأمعاء الكبيرة المتوسعة بشكل خاطئ على أنها غار المعدة (الشكل 4).
ملاحظة: قد يكون البنكرياس مرئيا خلف غار المعدة (الشكل 2).
- الحصول على الصور: انقر فوق اكتساب لحفظ مقطع فيديو من هذا العرض بالموجات فوق الصوتية.
- عرض الاستلقاء الجانبي الأيمن
- وضع المريض: ضع المريض في الاستلقاء الجانبي الأيمن (الشكل 5).
- اختيار التحقيق: اتبع الخطوة 1.1.2.
- اختيار الوضع: اتبع الخطوة 1.1.3.
- موضع المسبار: اتبع الخطوة 1.1.4.
- تحسين الصورة: اتبع الخطوة 1.1.5.
- الحصول على الصور: اتبع الخطوة 1.1.6.
- التقدير الكمي لحجم المعدة
- إذا بدا أن غار المعدة يحتوي على سوائل صافية فقط ، فقم بتحديد حجم المعدة الكلي عن طريق الحصول على صورة لغار المعدة كما هو موضح أعلاه ، مع وجود المريض في وضع RLD (راجع الخطوة 1.2.5).
- عندما يتم الحصول على عرض لغار المعدة أثناء توسعه الأقصى ، قم بتجميد الصورة.
- قم بتنشيط أداة التتبع وتتبع منطقة المقطع العرضي لغار المعدة على طول الطبقة الخارجية مفرطة الصدى للجدار الذي يمثل المصل (الشكل 6).
ملاحظة: من غير المحتمل أن تتوافق المنطقة الغارية التي تزيد عن 10 سم2مع الحجم الأساسي الطبيعي وتشير إلى "امتلاء المعدة". - انقر فوق حفظ.
- قم بتقدير حجم سائل المعدة باستخدام الصيغة التالية13: حجم المعدة (مل) = 27 + 14.6 ACSA (في RLD) سم2 - 1.28 × العمر (سنوات).
ملاحظة: تم التحقق من صحة هذه الصيغة للسوائل الصافية في الغار. تم التحقق من صحة هذه الصيغة أيضا في دراسة منفصلة للأفراد الذين يعانون من السمنة المفرطة14.
2. الربع العلوي الأيسر (LUQ) مناظر جسم المعدة
- إذا كانت طرق عرض subxiphoid غير كافية أو يتعذر الوصول إليها ، فتابع تقييم طرق عرض الربع العلوي الأيسر (الخطوة 2.2 والخطوة 2.3).
- عرض الجسم المعدي التاجي LUQ
- وضع المريض: اتبع الخطوة 1.1.1.
- اختيار التحقيق: اتبع الخطوة 1.1.2.
- اختيار الوضع: اتبع الخطوة 1.1.3.
- دقق في تحديد المواقع
- ضع المسبار على الخط الإبطي الأوسط الأيسر في المستوى الطولي مع توجيه علامة الاتجاه نحو رأس المريض (الشكل 7).
ملاحظة: مع توجيه علامة المسبار في هذا الاتجاه ، سيظهر التجويف الصدري على الجانب الأيسر من الماسح الضوئي بالموجات فوق الصوتية وسيكون الجانب الأيمن هو تجويف البطن.
- ضع المسبار على الخط الإبطي الأوسط الأيسر في المستوى الطولي مع توجيه علامة الاتجاه نحو رأس المريض (الشكل 7).
- تحسين الصورة
- التعرف على الطحال والحجاب الحاجز الأيسر. يتم التعرف على الطحال من خلال شكل المحفظة المستدير. يظهر الحجاب الحاجز الأيسر كخط مفرط الصدى ، متفوق على الطحال ، ويتحرك مع الدورة التنفسية الطبيعية.
- بمجرد تحديد الطحال ، مروحة الخلفية لتحديد الكلى ، والتي ستظهر كهيكل مستطيل أدنى وخلفي للطحال.
ملاحظة: يوفر الطحال نافذة صوتية أقل من الكبد على البطن الأيمن - بمجرد تحديد هذه المعالم ، قم بزاوية الترجام في الاتجاه الأمامي للحصول على رؤية لجسم المعدة (الشكل 7).
ملاحظة: من المحتمل أن تتغير الهياكل التشريحية مع تحرك الحجاب الحاجز. إذا كان ذلك ممكنا ، فكر في مطالبة المريض بحبس أنفاسه لفترة وجيزة أثناء إجراء الفحوصات.
- احصل على الصور باتباع الخطوة 1.1.6.
- LUQ عرض الجسم المعدي المستعرض الأمامي
- وضع المريض: اتبع الخطوة 1.1.1.
- اختيار التحقيق: اتبع الخطوة 1.1.2.
- اختيار الوضع: اتبع الخطوة 1.1.3.
- دقق في تحديد المواقع
- ضع المسبار على السطح الأمامي لبطن المريض عند خط منتصف الترقوة تقريبا ، فقط ذيلية إلى الأضلاع (الشكل 8). من أجل تقييم جسم المعدة بشكل كامل ، قد يكون من الضروري تدوير المسبار في اتجاه عقارب الساعة إلى منظر مائل.
- تحسين الصورة: مروحة المسبار من الجمجمة إلى الذيلية حتى يتم رؤية جسم المعدة في عمق الطحال.
- الحصول على الصور folllowing الخطوة 1.1.6.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
لضمان التصور الدقيق لغار المعدة ، من الضروري التحقيق بعمق كاف لتحديد الشريان الأورطي. بدلا من ذلك ، يؤدي اكتشاف IVC إلى وضع الفحص على مستوى البواب المعدي ، مما يتسبب في تقليل النتائج من محتوى المعدة الحقيقي. في حين أن الفائدة التشخيصية لا تزال لمستوى البواب المعدي ، إلا أنها أقل وضوحا في التفسير مقارنة بوجهة نظر غار المعدة (الشكل 3). وبالتالي ، فإن المهمة الحاسمة هي فحص الأوعية الكبيرة والتمييز بين غار المعدة والبواب (الشكل 9). يمكن التعرف على الشريان الأورطي من خلال جدرانه السميكة النابضة ، والتي تختلف عن IVC. يمكن استخدام وظيفة دوبلر الملونة لتصور تدفق الدم عند الضرورة. يشير عدم وجود وعاء كبير يمكن تمييزه إلى أن الفحص يحتمل أن يخترق جسم المعدة ، مما ينتج عنه صورة غير قياسية لمسح المعدة تحت الكيسي (الشكل 4 والشكل 9).
في المنظر السهمي تحت الكيسي ، يقع غار المعدة ذيليا على طرف الكبد وسطحيا على الشريان الأورطي (الشكل 2). في المثال المقدم (الشكل 2) ، يبدو غار المريض فارغا ، مع وجود جدران غارية مجاورة والحد الأدنى من المحتويات. عندما تتكرر هذه النتيجة في كل من وجهات نظر الاستلقاء والاستلقاء الجانبي الأيمن (RLD) ، فإنها تشير إلى حالة طبيعية وسريعة مع انخفاض مخاطر الشفط شبه الإجرائية.
لتقييم أي محتويات سائلة في غار المعدة ، يتم إجراء عمليات المسح في كل من أوضاع الاستلقاء و RLD. عندما يكون الغار شاغرا في كل من مواضع الاستلقاء و RLD ، يتم تصنيفه على أنه غار من الدرجة 0 ، مما يشير إلى الحد الأدنى من مخاطر الشفط. في مثل هذه الحالات ، غالبا ما تلمس الجدران الغارية بعضها البعض أو تقترب منه عن كثب (الشكل 2). يطلق على هذا أحيانا علامة "عين الثور" بسبب الغشاء المخاطي مفرط الصدى في المعدة المحاط بطبقة العضلات ناقصة الصدى. إذا كان الغار فارغا في وضع الاستلقاء ولكنه يحتوي على كمية صغيرة من السائل الصافي في وضع RLD ، يتم تعيينه على أنه غار من الدرجة 1 ، مما يشير بالمثل إلى انخفاض مخاطر الشفط شبه الإجرائية. عادة ما تتوافق غارات الدرجة 0 أو 1 مع المناطق الغارية التي يقل طولها عن 10 سم2 وأحجام المعدة أقل من 1.5 مل / كجم ، بما يتماشى مع ظروف الصيام. ما يقرب من 95 ٪ إلى 98 ٪ من الأفراد الصائمين يظهرون غار من الدرجة 0 أو الصف 1. على العكس من ذلك ، إذا كان السائل الصافي موجودا في كل من مواضع الاستلقاء و RLD ، تحديده على أنه غار من الدرجة 2 ، مما يدل على ارتفاع مخاطر الشفط المحيطة بالإجراءات. الغار من الدرجة 2 أقل شيوعا أثناء الصيام (3٪ -5٪) ويرتبط عموما بالمناطق الغارية التي تتجاوز 10 سم2 وأحجام المعدة التي تتجاوز 1.5 مل / كجم ، مما يشير بقوة إلى "امتلاء المعدة". ينطبق نظام الدرجات الغارية هذا (الصفوف 0-2) بشكل خاص على السائل الصافي15.
تم اقتراح نماذج رياضية متعددة لتحديد كمية محتويات السائل داخل غار المعدة 6,16. الصيغة المذكورة أعلاه في الخطوة 1.2.7 هي الأبسط وتم التحقق من صحتها في مجموعة واسعة من المرضى البالغين ، بما في ذلك السمنة المفرطة (>40 كجم / م2) 13,15.
باستخدام المثال من الشكل 6 ، سيتم حساب حجم المعدة على هذا النحو:
حجم المعدة (مل) = 27 + 14.6 ACSA (في RLD) سم2− 1.28 × العمر (سنوات)
حجم المعدة (مل) = 27 + 14.6 × 4.03 - 1.28 × 47 = 25.3 مل
وهناك عدة آراء تتطلب مزيدا من التوضيح. عندما يستهلك المريض مؤخرا سوائل صافية ، يكشف التقييم بالموجات فوق الصوتية عن غار يحتوي على فقاعات سائلة وهواء. تعمل هذه الفقاعات على كسر الضوء ، مما يخلق مظهرا مشابها للشكل 10 ، يشار إليه باسم تأثير "الليل المرصع بالنجوم". بدلا من ذلك ، إذا كان المريض قد تناول الأطعمة الصلبة ، فإن أشعة الموجات فوق الصوتية تكافح لاختراق الهواء بسبب المعاوقة ، مما يؤدي إلى حدود سوائل الهواء مفرط الصدى وما يترتب على ذلك من ظل صوتي. ينتج عن هذا جدار غار أمامي مفرط الصدى مع غار ضبابي ، يعرض بشكل أساسي خطوط B ، يشار إليها باسم مظهر "الزجاج المصنفر" (الشكل 11). بمرور الوقت ، عادة 1-2 ساعة ، يتبدد الهواء من صورة "الزجاج المصنفر" ، تاركا مظهرا مفرط الصدى وغير متجانس حيث يصبح جدار المعدة الخلفي مرئيا (الشكل 12)17.
عندما تكون وجهات النظر تحت الأوكسيفويد غير مرضية أو غير مجدية بسبب ظروف المريض ، يمكن أن تكون طرق عرض الربع العلوي الأيسر (LUQ) بديلا. في وجهات نظر LUQ ، يظهر جسم المعدة ، بسبب وضعه السطحي ، عادة في أعماق ضحلة في المريض العادي. في عرض LUQ الإكليلي ، يجب أن يكون جسم المعدة أمام الطحال. قد يؤدي وجود الأمعاء الغليظة في هذه المساحة المحيطة بالطحال إلى تعقيد عملية تحديد جسم المعدة. ومع ذلك ، فإن عدم وجود haustra يميز جسم المعدة عن الأمعاء الغليظة. على سبيل المثال، في الشكل 7، تشير محتويات السائل في جسم المعدة إلى وجود خطر معتدل للإصابة بالشفط الرئوي لهذا المريض.
في المنظر العرضي الأمامي الأيسر ، يبرز الموقع السطحي لجسم المعدة (الشكل 8). في هذا المنظور، غالبا ما تظهر الأوعية الطحالية بالقرب من جسم المعدة. يوضح الشكل 8 جسما معديا منتفخا يحتوي على محتويات صلبة وسائلة. يشير وجود محتويات صلبة وحدها إلى أن معدة هذا المريض ليست في حالة طبيعية وسريعة ومن المحتمل أن تكون معرضة لخطر متزايد من الطموح شبه الإجرائي.
الشكل 1: عرض سهمي تحت الكسيفويد مع المريض في وضع الاستلقاء. مع استلقاء المريض مع رفع رأس السرير قليلا ، يتم وضع المسبار في المنطقة الفرعية الخنجرية في المستوى شبه السهمي مع مؤشر المسبار الذي يشير إلى الجمجمة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: عرض غار المعدة تحت الكيسي السهمي. مثال على عرض محسن (يسار) يوضح الهياكل التالية: طرف الكبد (L) ، والشريان الأورطي النابض (Ao) ، وغار المعدة الواقع بين الهيكلين الآخرين. يتم التعرف على المعدة من خلال طبقة البروبريا العضلية السميكة ناقصة الصدى (الدائرة والمثلث) والجدار الداخلي الذي يحتوي على الروج (السهم الرمادي) (يمين). على عكس المعدة ، يكون للقولون والأمعاء الدقيقة حافة مفرطة الصدى بحتة على الموجات فوق الصوتية (انظر الشكل 4). بين المقاطع العرضية المختلفة للمعدة ، يتم تحديد غار المعدة في المستوى شبه السهمي تحت الكيسي من خلال وجود الشريان الأورطي البطني في المحور الطويل العميق في الصورة (انظر الشكل 3). أخيرا ، لاحظ وجود البنكرياس (P) (يسار) ، والذي يعيش عادة في عمق غار المعدة في هذا المستوى بالموجات فوق الصوتية ولكن لا يتم رؤيته جيدا دائما. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3: عرض البواب المعدي السهمي تحت الكيسي. على غرار الشكل 2 ، يوضح هذا المنظر شبه السهمي الفرعي طرف الكبد (L). ولكن بدلا من الشريان الأورطي البطني ، فإنه يظهر الوريد الأجوف السفلي (IVC) في المحور الطويل. يشير وجود IVC في مستوى التصوير هذا إلى أن المقطع العرضي للمعدة الذي يتم فحصه ليس غار المعدة ولكن البواب المعدي (GP). على مستوى البواب ، يصبح فحص انتفاخ المعدة أكثر صعوبة. على وجه التحديد ، يمكن أن يكون البواب الفارغ موجودا حتى عندما تكون بقية المعدة منتفخة بالمحتويات. ولكن إذا كان البواب منتفخا بشكل كبير بالمحتويات ، فإن هذه النتيجة تعني أن بقية المعدة ليست في حالة صيام طبيعية. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 4: عدم كفاية التصور عند محاولة الحصول على عرض غار المعدة السهمي تحت الكيسي. لم يلاحظ أي سفينة كبيرة هنا. تبدو الأمعاء ذات الجدران الرقيقة ضبابية ويجب ألا يساء تفسيرها على أنها المعدة. تتمتع المعدة بمظهر مميز على الموجات فوق الصوتية: على عكس الأجزاء الأخرى من الأمعاء ، فإن المعدة مغلفة بطبقة ناقصة الصدى. تمثل هذه الطبقة البروبريا العضلية للمعدة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 5: منظر سهمي تحت الكسيفويد مع المريض في وضع الاستلقاء الجانبي الأيمن (RLD). مع وجود المريض في وضع RLD ، يتم وضع المسبار في المنطقة الفرعية للخنجري في المستوى شبه السهمي مع مؤشر المسبار الذي يشير إلى الجمجمة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 6: عرض سهمي تحت الكيسي يوضح التقدير الكمي لمحتويات الأمعاء السائلة. إذا كان الغار يحتوي على سائل صاف ، كما هو موضح هنا ، يمكن لأخصائي التصوير بالموجات فوق الصوتية تحديد المحتويات باستخدام الصيغة في الخطوة 1.2.7. تم استخدام وظيفة "التتبع" لتطويق الجزء الخارجي من طبقة العضلات المعدية. ستولد الموجات فوق الصوتية منطقة مقطعية مستعرضة (انظر الزاوية العلوية اليسرى من الصورة). يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 7: منظر جسم المعدة التاجية في الربع العلوي الأيسر (المعروف أيضا باسم "عرض LUQ الإكليلي"). يتم وضع المسبار في خط منتصف الإبط الأيسر للحصول على المنظر الإكليلي الأيسر مع علامة المسبار في اتجاه الرأس (يسار). تم إجراء فحص أمامي للطحال (Sp) لتحديد جسم المعدة (GB). يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 8: منظر الجسم المستعرض للربع العلوي الأيسر (المعروف أيضا باسم "منظر عرضي LUQ"). للحصول على عرض جسم المعدة المستعرض الأمامي ، ضع المسبار على الجانب الأمامي من بطن المريض (يسار). يتم تصور جسم المعدة ، وفي هذه الصورة ، مليء بالمحتويات السائلة والصلبة ويبدو سطحيا للأوعية الطحالية (SV). يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 9: منظر سهمي تحت الكيسي يوضح جزءا غير محدد من المعدة. على الرغم من أن الكبد والمعدة مرئيان بوضوح في الفحص أعلاه ، إلا أنه لا يمكن تصور الأوعية الكبيرة. في هذه الحالة ، من الضروري زيادة العمق والحصول على منظر للشريان الأورطي للتأكد من أن الفحص على مستوى غار المعدة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 10: منظر سهمي تحت الكيسي يظهر الغار الذي يحتوي على سائل صاف مع فقاعات هواء. يظهر هذا المنظر سائلا تم ابتلاعه مؤخرا في الغار مع وجود فقاعات هواء. يشار إلى هذا المظهر المرقط للسائل بنمط "ليلة مرصعة بالنجوم". يتم تحديد الكبد (L) على أنه الشريان الأورطي النابض الأساسي (مثلثات بيضاء). يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 11: عرض سهمي تحت الكسيفويد يظهر محتوى صلبا (المرحلة المبكرة). هذا هو المظهر النموذجي للغار في 0-90 دقيقة بعد prandial. تم الكشف عن الغار المنتفخ (الخط الأزرق الرفيع) أدنى من الكبد (L). يمكن ملاحظة المحتويات الصلبة كمظهر "زجاج بلوري" (FG). يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 12: عرض سهمي تحت الكسيفويد يظهر محتوى صلبا (مرحلة متأخرة). بدءا من حوالي 1-2 ساعة بعد تناول وجبة صلبة ، يتطور ظهور المواد الصلبة على الموجات فوق الصوتية من اكتشاف "الزجاج المصنفر" (الشكل 10) إلى اكتشاف مفرط الصدى يسمح بتصور جدار المعدة الخلفي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
كما ذكرنا سابقا ، فإن الغرض الأساسي من الموجات فوق الصوتية في المعدة هو تقييم محتويات المعدة وتقييم المخاطر قبل إدارة مجرى الهواء أو التخدير الإجرائي. يحدد البروتوكول المقدم طريقتين رئيسيتين لالتقاط صور لغار المعدة والجسم ، مما يساعد في تقييم المخاطر هذا. بالإضافة إلى ذلك ، تساعد مراجعة قسم النتائج التمثيلية أخصائيي تصوير بالموجات فوق الصوتية في المعدة في تطوير مهارات تفسير الصور. في حين أن المناقشة الشاملة لاتخاذ القرارات الطبية تتجاوز نطاق هذا البروتوكول ، فإن هذه المخطوطة ستتناول القيود والسيناريوهات السريرية المحددة التي تتطلب مزيدا من الاستكشاف والتحديات والأسئلة التي لم تتم الإجابة عليها والحد الأدنى من مستوى التدريب اللازم للكفاءة.
من حيث القيود ، فإن الطرق الحالية ثنائية الأبعاد للموجات فوق الصوتية في المعدة أقل دقة بطبيعتها من تقنيات مثل التصوير الومضاني للمعدة أو التصوير الأكثر توغلا ، والتي يمكنها تصور حجم المعدة بالكامل18. ومع ذلك ، فإن هذه الأساليب المعقدة والغازية غالبا ما تكون غير عملية للمرضى في الفترة المحيطة بالجراحة والمصابين بأمراض خطيرة. في المقابل ، تبرز الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية في المعدة (POCUS) بسبب سرعتها وحركتها وعدم غزوها.
تشكل بعض الحالات السريرية تحديات في تفسير الموجات فوق الصوتية ، مثل المرضى الذين يعانون من فتق الحجاب الحاجز الكبير ، أو استئصال المعدة الجزئي السابق ، أو أولئك غير القادرين على تولي موضع الاستلقاء الجانبي الأيمن (RLD)19,20. في مثل هذه الحالات ، تفتقر وجهات النظر الفرعية إلى التحقق من صحة التقييم الكمي. في هذه الحالات ، قد يستخدم الأطباء وجهات نظر تحت الكيسي و / أو الربع العلوي الأيسر (LUQ) نوعيا لتحديد انتفاخ المعدة الكبير ، مع التعرف على القيود المحتملة في حالات تشريح المعدة غير الطبيعي. على سبيل المثال ، قد تظل طرق العرض تحت الكسيفوئيد مفيدة للمرضى الذين يعانون من فتق الحجاب الحاجزالمعروف 21. تم تطبيق آراء LUQ لتقييم حالات مثل انفتال المعدة22،23ولتشخيص انسداد مخرج المعدة24. في مثل هذه الحالات ، يمكن أن يكشف المنظر الإكليلي الجانبي عن جسم معدي موسع بمواد صلبة كثيفة وهواء غازي. من الأهمية بمكان تحديد غياب الهوسترا لتحديد ما إذا كان الانسداد يتعلق بجسم المعدة بدلا من الأمعاء المنتفخة25.
كما هو الحال مع أي تقنية POCUS ، قد تؤدي المزالق المحتملة إلى سوء التفسير. أولا ، قد يتم تشخيص جسم المعدة المتوسعة بشكل خاطئ على أنه سائل خال من الطحال أو ورم دموي طحالي26,27. ثانيا ، قد يكون التمييز بين القولون المملوء بالهواء والمعدة أمرا صعبا. للتمييز ، تذكر أن المعدة ، تحت الموجات فوق الصوتية ، ستعرض طبقة ناقصة الصدى (داكنة) تمثل البروبريا العضلية ، على عكس القولون ، الذي يفتقر إلى هذه الطبقة ويظهر حافة مفرطة الصدى (الشكل 4).
على الرغم من الأبحاث المكثفة حول الموجات فوق الصوتية في المعدة ، لا تزال بعض الأسئلة دون إجابة. على سبيل المثال ، في حين تم تحديد الطريقة الأصلية لتحديد محتويات السائل مع رأس السرير عند 30 درجة ، تشير التقارير الأخيرة إلى أن زاوية 45 درجة قد تعزز التقييم النوعي لغار المعدة28. على الرغم من أن POCUS في المعدة يظهر حساسية عالية وخصوصية في الكشف عن محتويات المعدة29 ، إلا أن الأدلة المتعلقة بما إذا كان استخدامه يقلل من خطر الشفط الرئوي غير متوفرة.
يمكن أن يكون اكتساب الكفاءة في POCUS في المعدة سريعا نسبيا ، حيث يستطيع معظم الممارسين تقييم محتويات المعدة نوعيا بعد أقل من 50 عملية مسح خاضعة للإشراف30. ومع ذلك ، فإن التقييم الكمي يتطلب المزيد من التدريب والممارسة12. علاوة على ذلك ، تتطلب السياقات السريرية المحددة (كما ذكر أعلاه) أخصائيي تخطيط صدى سريري ذوي خبرة لتفسير دقيق. تقدم هذه المقالة تقنيتين منهجيتين وتدريجيتين للحصول على الصور ، مما يزيد من احتمالية الحصول على نتائج قابلة للتفسير.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
YB هو محرر في هيئة تحرير الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير حول الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية وهو محرر قسم POCUS ل OpenAnesthesia.org. SH هو رئيس تحرير الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير في الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية. AP هو محرر في هيئة تحرير الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير حول الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية. كما أنها تؤدي أعمالا استشارية لشركة FujioFilm Sonosite.
Acknowledgments
اي.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp) | SonoSite (FujiFilm) | P16038 | |
| Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp) | SonoSite (FujiFilm) | P19617 | |
| SonoSite X-porte Ultrasound | SonoSite (FujiFilm) | P19220 | |
| Ultrasound Gel | AquaSonic | PLI 01-08 |
References
- Sakai, T., et al. The incidence and outcome of perioperative pulmonary aspiration in a university hospital: a 4-year retrospective analysis. Anesthesia & Analgesia. 103 (4), 941-947 (2006).
- Delamarre, L., et al. Anaesthesiologists' clinical judgment accuracy regarding preoperative full stomach: Diagnostic study in urgent surgical adult patients. Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine. 40 (3), 100836 (2021).
- Committee ASoA. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology. 114 (3), 495-511 (2011).
- Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Anesthesiology. 126 (3), 376-393 (2017).
- Koenig, S. J., Lakticova, V., Mayo, P. H. Utility of ultrasonography for detection of gastric fluid during urgent endotracheal intubation. Intensive Care Medicine. 37 (4), 627-631 (2017).
- Perlas, A., Chan, V. W., Lupu, C. M., Mitsakakis, N., Hanbidge, A. Ultrasound assessment of gastric content and volume. Anesthesiology. 111 (1), 82-89 (2009).
- Perlas, A., Van de Putte, P., Van Houwe, P., Chan, V. W. I-AIM framework for point-of-care gastric ultrasound. British Journal of Anaesthesia. 116 (1), 7-11 (2016).
- Yasuda, H., et al. Monitoring of gastric residual volume during enteral nutrition. Cochrane Database of Systematic Reviews. 9 (9), CD013335 (2021).
- Kothekar, A. T., Joshi, A. V. Gastric Ultrasound: POCUSing an Intolerant GUT. Indian Journal of Critical Care Medicine. 26 (9), 981-982 (2022).
- Lamm, R., et al. A role for gastric point of care ultrasound in postoperative delayed gastrointestinal functioning. Journal of Surgical Research. 276, 92-99 (2022).
- Valla, F. V., et al. Gastric point-of-care ultrasound in acutely and critically Ill Children (POCUS-ped): A Scoping Review. Frontiers in Pediatrics. 10, 921863 (2022).
- Tankul, R., Halilamien, P., Tangwiwat, S., Dejarkom, S., Pangthipampai, P. Qualitative and quantitative gastric ultrasound assessment in highly skilled regional anesthesiologists. BMC Anesthesiology. 22 (1), 5 (2022).
- Perlas, A., et al. Validation of a mathematical model for ultrasound assessment of gastric volume by gastroscopic examination. Anesthesia & Analgesia. 116 (2), 357-363 (2013).
- Kruisselbrink, R., et al. Ultrasound assessment of gastric volume in severely obese individuals: a validation study. British Journal of Anaesthesia. 118 (1), 77-82 (2017).
- Perlas, A., Davis, L., Khan, M., Mitsakakis, N., Chan, V. W. Gastric sonography in the fasted surgical patient: a prospective descriptive study. Anesthesia & Analgesia. 113 (1), 93-97 (2011).
- Bouvet, L., et al. Clinical assessment of the ultrasonographic measurement of antral area for estimating preoperative gastric content and volume. Anesthesiology. 114 (5), 1086-1092 (2011).
- Cubillos, J., Tse, C., Chan, V. W., Perlas, A. Bedside ultrasound assessment of gastric content: an observational study. Canadian Journal of Anesthesia. 59 (4), 416-423 (2012).
- Van de Putte, P., Perlas, A. Ultrasound assessment of gastric content and volume. British Journal of Anaesthesia. 113 (1), 12-22 (2014).
- El-Boghdadly, K., Kruisselbrink, R., Chan, V. W., Perlas, A.
- Perlas, A., Arzola, C., Van de Putte, P. Point-of-care gastric ultrasound and aspiration risk assessment: a narrative review. Canadian Journal of Anesthesia. 65 (4), 437-448 (2018).
- Deslandes, A. Sonographic demonstration of stomach pathology: Reviewing the cases. Australasian Journal of Ultrasound in Medicine. 16 (4), 202-209 (2013).
- Kitai, Y., Sato, R., Inoue, T. Gastric volvulus suspected by POCUS finding in the emergency department. BMJ Case Reports. 15 (8), e250659 (2022).
- Shokraneh, K., Johnson, J., Cabrera, G., Kalivoda, E. J. Emergency physician-performed bedside ultrasound of gastric volvulus. Cureus. 12 (8), e9946 (2020).
- Cohen, A., Foster, M., Stankard, B., Owusu, M., Nelson, M. The "Black-and-White Cookie" sign - a case series of a novel ultrasonographic sign in gastric outlet obstruction. Clinical Practice and Cases in Emergency Medicine. 2 (1), 21-25 (2021).
- Gottlieb, M., Nakitende, D. Identification of gastric outlet obstruction using point-of-care ultrasound. American Journal of Emergency Medicine. 35 (8), 1207.e1-1207.e2 (2017).
- Barbera, P., Campo, I., Derchi, L. E., Bertolotto, M. Emergency ultrasound in trauma patients: beware of pitfalls and artifacts. Journal of Emergency Medicine. 60 (3), 368-376 (2021).
- Di Serafino, M., et al. Common and uncommon errors in emergency ultrasound. Diagnostics (Basel). 12 (3), 631 (2022).
- Bouvet, L., Barnoud, S., Desgranges, F. P., Chassard, D. Effect of body position on qualitative and quantitative ultrasound assessment of gastric fluid contents. Anaesthesia. 74 (7), 862-867 (2019).
- Kruisselbrink, R., et al. Diagnostic accuracy of point-of-care gastric ultrasound. Anesthesia & Analgesia. 128 (1), 89-95 (2019).
- Arzola, C., Carvalho, J. C., Cubillos, J., Ye, X. Y., Perlas, A. Anesthesiologists' learning curves for bedside qualitative ultrasound assessment of gastric content: A cohort study. Canadian Journal of Anaesthesia. 60 (8), 771-779 (2013).
