Summary
Questo protocollo introduce due metodi per l'acquisizione delle immagini nell'ecografia gastrica. Inoltre, vengono forniti suggerimenti per l'interpretazione di queste informazioni per aiutare nel processo decisionale medico.
Abstract
Negli ultimi due decenni, l'ecografia diagnostica point-of-care (POCUS) è emersa come uno strumento rapido e non invasivo per affrontare le richieste cliniche relative al contenuto gastrico. Una preoccupazione emergente riguarda i pazienti in procinto di sottoporsi a sedazione e/o intubazione endotracheale: l'elevato rischio di aspirazione dal contenuto dello stomaco del paziente. L'aspirazione del contenuto gastrico nei polmoni rappresenta una complicanza grave e potenzialmente pericolosa per la vita. Ciò si verifica più frequentemente quando lo stomaco è considerato "pieno" e può essere influenzato dalle tecniche impiegate per la gestione delle vie aeree, rendendolo potenzialmente prevenibile. Per mitigare il rischio di aspirazione peri-procedurale, due distinte specialità mediche (anestesiologia e medicina di terapia intensiva) hanno sviluppato in modo indipendente tecniche per utilizzare l'ecografia per identificare i pazienti che richiedono precauzioni per lo "stomaco pieno". A causa di queste specialità separate, il lavoro di ciascun gruppo rimane relativamente sconosciuto al di fuori del rispettivo campo. Questo articolo presenta le descrizioni di entrambe le tecniche per l'ecografia gastrica. Inoltre, spiega come questi approcci possano completarsi a vicenda quando uno di essi non è all'altezza. Per quanto riguarda l'acquisizione delle immagini, l'articolo tratta i seguenti argomenti: indicazioni e controindicazioni, scelta della sonda appropriata, posizionamento del paziente e risoluzione dei problemi. L'articolo approfondisce anche l'interpretazione delle immagini, con tanto di immagini di esempio. Inoltre, dimostra come una delle due tecniche possa essere impiegata per stimare il volume del liquido gastrico. Infine, l'articolo discute brevemente il processo decisionale medico basato sui risultati di questo esame.
Introduction
L'aspirazione polmonare del contenuto gastrico può causare polmonite, polmonite e persino la morte1. È stato dimostrato che un volume più elevato, la presenza di particolato e una maggiore acidità dell'aspirato aumentano la gravità di questo scenario. Numerosi fattori aiutano a guidare un medico nella valutazione del rischio di aspirazione, comprese le malattie in comorbidità che possono rallentare i tempi di svuotamento gastrico, l'ostruzione gastrointestinale meccanica e la tempistica dell'ultima assunzione orale. Storicamente, quest'ultimo si basa esclusivamente su una valutazione dell'anamnesi del paziente, che può essere inaffidabile e imprecisa. Inoltre, è stato dimostrato che il giudizio del medico è da scarso a discreto nel diagnosticare uno stomaco pieno2.
Nel 2011, una speciale task force nominata dall'American Society of Anesthesiology (ASA) ha pubblicato per la prima volta le linee guida per il digiuno preoperatorio, che sono state aggiornate nel 2017 3,4. Sebbene le linee guida per il digiuno ASA siano utili, sono basate sulla popolazione e non su misura per situazioni cliniche specifiche e raccomandano un'ulteriore considerazione per i pazienti con patologia alterata, come lo svuotamento gastrico ritardato o l'ostruzione intestinale. Inoltre, queste linee guida si basano su un paziente che è uno storico accurato e può ricordare correttamente la sua ultima assunzione orale. Infine, gli intervalli di digiuno raccomandati dalle linee guida potrebbero non essere sufficienti per garantire uno stomaco vuoto in situazioni urgenti o di emergenza.
Per colmare le lacune nelle linee guida pubblicate sul digiuno e identificare i pazienti ad alto rischio di aspirazione, sono stati sviluppati protocolli di imaging ecografico diagnostico point-of-care (POCUS) dello stomaco e convalidati da due gruppi di autori separati: un gruppo composto da medici dell'unità di terapia intensiva (ICU) e l'altro da anestesisti. Il gruppo5 di terapia intensiva si è concentrato sui pazienti in condizioni critiche che richiedono un'intubazione endotracheale urgente e ha sviluppato un metodo per lo screening di questi pazienti per la distensione gastrica grossolana valutando lo stomaco attraverso il quadrante superiore sinistro (LUQ). Nel LUQ, gli autori hanno utilizzato la milza come finestra ecografica per visualizzare il corpo gastrico nei piani coronale e trasverso per lo screening dei segni qualitativi di distensione gastrica. Quando è stata identificata la distensione gastrica grossolana, gli autori hanno preso speciali precauzioni per ridurre al minimo la possibilità di aspirazione (ad esempio, posizionando un sondino nasogastrico per la decompressione gastrica [se non controindicato] prima dell'induzione dell'anestesia generale e dell'intubazione endotracheale). Separatamente, un gruppo di anestesisti focalizzati su pazienti perioperatori ha sviluppato una tecnica per lo screening del contenuto dello stomaco che non ci si aspetterebbe in pazienti correttamente a digiuno con svuotamento gastriconormale 6. Questa tecnica prevede il posizionamento della sonda ecografica su un piano sagittale nell'epigastrio per visualizzare l'antro gastrico. La tecnica consente sia la rilevazione qualitativa del contenuto dello stomaco ad alto rischio sia, in caso di liquido limpido, la stima quantitativa del volume del liquido gastrico.
Combinando questi due protocolli in un approccio ibrido, questo manoscritto rispetterà il quadro I-AIM per classificare i passaggi chiave dell'ecografia gastrica: indicazioni, acquisizione, interpretazione delle immagini e processo decisionale medico7. Tuttavia, poiché questa Collezione Speciale è focalizzata sull'interpretazione diagnostica delle immagini POCUS, questo manoscritto tratterà solo brevemente l'interpretazione delle immagini e rinvierà in gran parte la discussione del processo decisionale medico, in quanto questo non rientra nell'ambito di questa Collezione.
Indicazioni
L'ecografia gastrica ha almeno quattro possibili indicazioni. In primo luogo, l'ecografia gastrica è indicata per lo screening del contenuto dello stomaco ad alto rischio prima dell'intubazione o della sedazione procedurale in situazioni in cui il volume e/o il contenuto dello stomaco del paziente sono sconosciuti o l'anamnesi sul volume/contenuto gastrico non è affidabile. In questo contesto, l'esame ecografico gastrico viene eseguito per stratificare il rischio di aspirazione polmonare e regolare la cura del paziente per ridurre al minimo questo rischio. In secondo luogo, alcuni intensivisti hanno utilizzato l'ecografia gastrica per misurare i volumi gastrici residui (GRV) nei pazienti sottoposti a nutrizione enterale8. In questo caso, la valutazione dell'antro gastrico può aiutare nella diagnosi di intolleranza enterale al mangime e successivamente ridurre il rischio di polmonite da aspirazione. Recentemente, l'ecografia gastrica è stata valutata come strumento per misurare l'area della sezione trasversale antrale e ha mostrato una forte correlazione con GRV nei pazienti in terapia intensiva9. In terzo luogo, il POCUS gastrico è stato utilizzato per valutare la funzione intestinale ritardata e l'ileo post-operatorio nei pazienti a seguito di procedure chirurgiche10. In quarto luogo, nei pazienti pediatrici, l'ecografia gastrica è stata utilizzata per diagnosticare l'ingestione di corpi estranei e patologie come la stenosi pilorica11. Per altre applicazioni pediatriche dell'ecografia gastrica, i lettori sono indirizzati ad altre fonti. Il resto di questo articolo si concentrerà sull'ecografia gastrica negli adulti11.
Ci sono pochissime controindicazioni all'ecografia gastrica perché l'esame è un test non invasivo che comporta un danno diretto trascurabile per i pazienti. La principale controindicazione assoluta è il rifiuto del paziente. Le controindicazioni relative includono una delle seguenti: (1) medicazioni/ferite nell'area delle normali finestre di scansione; (2) mancanza di tempo per tentare l'esame a causa del rapido deterioramento dello stato emodinamico o clinico di un paziente; e (3) una probabilità pre-test molto alta o molto bassa di stomaco pieno. Fortunatamente, la presenza di medicazioni/ferite intermedie a volte può essere affrontata scegliendo una finestra ecografica alternativa. Ad esempio, se l'approccio addominale anteriore è ostruito, si può tentare una visione laterale sinistra e viceversa. La mancanza di tempo può essere gestita anche attraverso la pratica deliberata, poiché gli studi hanno dimostrato che l'ecografia gastrica può essere eseguita rapidamente in mani esperte12. Infine, ci sono casi in cui la probabilità pre-test di uno stomaco pieno è molto bassa (ad esempio, un paziente sano adeguatamente digiunato per l'intervento chirurgico) o molto alta (ad esempio, un paziente che presenta un'ostruzione intestinale nota e fissa). In questi casi, l'ecografia gastrica è relativamente controindicata perché il test - come tutti gli esami diagnostici - è imperfetto e ha il potenziale di generare risultati falsi positivi e falsi negativi che possono portare i pazienti in una direzione inappropriata.
Acquisizione
Per l'acquisizione, si consiglia di iniziare con l'approccio sagittale subxifoideo per visualizzare l'antro gastrico. L'antro rappresenta una sede anatomica ottimale per misurare il contenuto gastrico grazie alla sua posizione coerente e superficiale. Costituisce la porzione più dipendente dello stomaco e può essere rapidamente identificata nella maggior parte dei pazienti6. Inoltre, l'antro gastrico si dilata in modo lineare all'aumentare del suo contenuto, rendendolo un bersaglio adatto per valutare qualitativamente il contenuto dello stomaco e suggerendo una stratificazione del rischio dell'aspirazione gastrica6. Se la finestra sagittale anteriore non è accessibile (ad esempio, a causa di ferite/medicazioni) o fornisce dati indeterminati, la finestra laterale sinistra può offrire utili dati qualitativi sul contenuto gastrico di un paziente.
Per quanto riguarda l'interpretazione delle immagini e il processo decisionale medico, il manoscritto esamina una serie di potenziali risultati e spiega come l'ecografia gastrica possa essere utilizzata in modo collaborativo in diverse popolazioni di pazienti. Infine, verranno descritte le insidie e i limiti comuni di questi metodi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Tutte le procedure eseguite in questo studio che ha coinvolto partecipanti umani erano conformi agli standard etici del comitato di ricerca istituzionale e/o nazionale e alla Dichiarazione di Helsinki del 1964 e ai suoi successivi emendamenti o standard etici comparabili. Gli esami possono essere eseguiti utilizzando un array settoriale (a volte colloquialmente indicato come "phased array") o un trasduttore curvilineo a bassa frequenza in base alle preferenze degli ecografisti. Per le figure e le scansioni, è stata utilizzata una sonda curvilinea per le viste sagittali anteriori, mentre una sonda a matrice di settore è stata utilizzata per le scansioni gastriche del corpo. I dettagli commerciali delle sonde sono forniti nella Tabella dei materiali.
1. Viste dell'antro gastrico sagittale subxifoide (note anche come "Viste subxifoidee")
- Vista supina
- Posizionamento del paziente: posizionare il paziente in posizione supina. Se il paziente non è in grado di tollerare di essere completamente supino, fino a 30 gradi a testa in su è un'alternativa accettabile.
- Selezione della sonda: selezionare qualsiasi sonda a bassa frequenza (ad es. curva o array a settori) (vedi Tabella dei materiali).
- Selezione modalità: impostare il preset in modalità addominale.
- Posizionamento della sonda
- Posizionare la sonda sulla regione sub-xifoidea del paziente sul piano sagittale (Figura 1).
- Orientare il marcatore della sonda in direzione cefalica.
- Ottimizzazione dell'immagine
- Aprire a ventaglio la sonda da sinistra a destra del paziente fino a quando non è possibile visualizzare le seguenti strutture sullo schermo: (1) fegato sul lato sinistro dello schermo; (2) aorta pulsatile nell'asse lungo in profondità nell'immagine; e (2) antro gastrico appena caudale e profondo fino al bordo superficiale del fegato (Figura 2).
- Assicurarsi che l'aorta addominale sia posizionata sul bordo più profondo dell'immagine. Se invece si vede la vena cava inferiore (IVC), correggere l'angolo del fascio di ultrasuoni se inclinato troppo verso destra del paziente. In questo caso, visualizza lo stomaco a livello del piloro piuttosto che l'antro. In tal caso, regolare a ventaglio verso sinistra fino a quando l'aorta non diventa visibile. Questa è la posizione appropriata per analizzare l'antro gastrico (Figura 3).
NOTA: Se solo lo stomaco è visibile a livello IVC e non l'aorta, i dati ecografici qualitativi sono ancora preziosi, ma ricorda che questa vista ha una sensibilità inferiore per rilevare uno stomaco "ad alto rischio". In questi casi, una valutazione del volume probabilmente sottostimerà il volume gastrico (Figura 3). - Identificare la muscularis propria (strato ipoecogeno della parete gastrica più spesso) per garantire la messa a fuoco sullo stomaco. L'intestino crasso e dilatato può essere erroneamente identificato come antro gastrico (Figura 4).
NOTA: Il pancreas può essere visibile posteriormente all'antro gastrico (Figura 2).
- Acquisizione immagine: fare clic su Acquisisci per salvare un video clip di questa vista ecografica.
- Vista decubito laterale destra
- Posizionamento del paziente: posizionare il paziente nel decubito laterale destro (Figura 5).
- Selezione della sonda: seguire il punto 1.1.2.
- Selezione della modalità: seguire il passaggio 1.1.3.
- Posizionamento della sonda: seguire il passaggio 1.1.4.
- Ottimizzazione dell'immagine: seguire il passaggio 1.1.5.
- Acquisizione dell'immagine: seguire il punto 1.1.6.
- Stima quantitativa del volume gastrico
- Se l'antro gastrico sembra contenere solo liquidi limpidi, quantificare il volume gastrico totale ottenendo un'immagine dell'antro gastrico come descritto sopra, con il paziente in posizione RLD (fare riferimento al punto 1.2.5).
- Quando si ottiene una vista dell'antro gastrico durante la sua massima espansione, congelare l'immagine.
- Attivare lo strumento Traccia e tracciare l'area della sezione trasversale dell'antro gastrico lungo lo strato iperecogeno esterno della parete che rappresenta la sierosa (Figura 6).
NOTA: È improbabile che un'area antrale superiore a 10 cm2sia coerente con il normale volume basale e suggerisce uno "stomaco pieno". - Fare clic su Salva.
- Stimare il volume del liquido gastrico utilizzando la seguente formula13: volume dello stomaco (mL) = 27 + 14,6 ACSA (in RLD) cm2 − 1,28 x età (anni).
NOTA: Questa formula è stata convalidata per liquidi chiari nell'antro. Questa formula è stata convalidata anche in uno studio separato su individui patologicamente obesi14.
2. Viste del corpo gastrico del quadrante superiore sinistro (LUQ)
- Se le viste subxifoidi sono inadeguate o inaccessibili, procedere alla valutazione delle viste del quadrante superiore sinistro (passaggio 2.2 e passaggio 2.3).
- Vista del corpo gastrico coronale LUQ
- Posizionamento del paziente: seguire il punto 1.1.1.
- Selezione della sonda: seguire il punto 1.1.2.
- Selezione della modalità: seguire il passaggio 1.1.3.
- Posizionamento della sonda
- Posizionare la sonda sulla linea medio-ascellare sinistra sul piano longitudinale con l'indicatore di orientamento rivolto verso la testa del paziente (Figura 7).
NOTA: Con il marcatore della sonda orientato in questa direzione, la cavità toracica apparirà sul lato sinistro dell'ecografo e il lato destro sarà la cavità addominale.
- Posizionare la sonda sulla linea medio-ascellare sinistra sul piano longitudinale con l'indicatore di orientamento rivolto verso la testa del paziente (Figura 7).
- Ottimizzazione dell'immagine
- Identificare la milza e l'emidiaframma sinistro. La milza è identificata dalla sua forma capsulare arrotondata. L'emidiaframma sinistro si presenta come una linea iperecogena, superiore alla milza, e si muove con il normale ciclo respiratorio.
- Una volta identificata la milza, ventaglio posteriormente per identificare il rene, che apparirà come la struttura oblunga inferiore e posteriore alla milza.
NOTA: La milza offre meno di una finestra acustica rispetto al fegato sull'addome destro - Una volta identificati questi punti di riferimento, inclinare il trasduttore in direzione anteriore per ottenere una visione del corpo gastrico (Figura 7).
NOTA: Le strutture anatomiche probabilmente si sposteranno con il movimento del diaframma. Se possibile, prendere in considerazione la possibilità di chiedere al paziente di trattenere brevemente il respiro durante l'esecuzione delle scansioni.
- Acquisire le immagini seguendo il passaggio 1.1.6.
- Vista del corpo gastrico trasverso anteriore LUQ
- Posizionamento del paziente: seguire il punto 1.1.1.
- Selezione della sonda: seguire il punto 1.1.2.
- Selezione della modalità: seguire il passaggio 1.1.3.
- Posizionamento della sonda
- Posizionare la sonda sulla superficie anteriore dell'addome del paziente all'incirca sulla linea della clavicola media, appena caudale alle costole (Figura 8). Per valutare completamente il corpo gastrico, potrebbe essere necessario ruotare la sonda in senso orario fino a una vista obliqua.
- Ottimizzazione dell'immagine: sventolare la sonda cranio-caudale fino a quando il corpo gastrico non è visibile in profondità nella milza.
- Acquisire le immagini seguendo il punto 1.1.6.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Per garantire una visualizzazione accurata dell'antro gastrico, è necessario sondare abbastanza in profondità per identificare l'aorta. Il rilevamento dell'IVC colloca invece la scansione a livello del piloro gastrico, facendo sì che i risultati sottostimino il contenuto gastrico genuino. Sebbene l'utilità diagnostica rimanga per il livello del piloro gastrico, è meno semplice da interpretare rispetto alla vista antrale gastrica (Figura 3). Quindi, un compito cruciale è quello di scansionare i grandi vasi e distinguere tra l'antro gastrico e il piloro (Figura 9). L'aorta è identificabile per le sue pareti spesse e pulsanti, distinte dall'IVC. La funzione Color Doppler può essere impiegata per la visualizzazione del flusso sanguigno quando necessario. L'assenza di un grande vaso distinguibile indica che la scansione potenzialmente taglia il corpo gastrico, producendo un'immagine non standard per la scansione gastrica subxifoidea (Figura 4 e Figura 9).
Nella vista sagittale subxifoidea, l'antro gastrico si trova caudale rispetto alla punta del fegato e superficiale rispetto all'aorta (Figura 2). Nell'esempio presentato (Figura 2), l'antro del paziente appare vuoto, con pareti antrali adiacenti e contenuto minimo. Quando questo reperto si ripete sia in posizione supina che in quella con decubito laterale destro (RLD), significa uno stato normale, a digiuno, con basso rischio di aspirazione peri-procedurale.
Per valutare l'eventuale contenuto di liquido nell'antro gastrico, vengono eseguite scansioni sia in posizione supina che RLD. Quando l'antro è vuoto sia in posizione supina che RLD, viene classificato come antro di grado 0, indicando un rischio di aspirazione minimo. In questi casi, le pareti antrali spesso si toccano o si avvicinano molto l'una all'altra (Figura 2). Questo è talvolta soprannominato il segno "occhio di bue" a causa della mucosa iperecogena dello stomaco circondata dallo strato muscolare ipoecogeno. Se l'antro è vuoto in posizione supina ma contiene un piccolo volume di liquido limpido in posizione RLD, viene designato come antro di grado 1, indicando allo stesso modo un basso rischio di aspirazione peri-procedurale. Gli antri di grado 0 o 1 corrispondono in genere ad aree antrali inferiori a 10 cm2 e volumi gastrici inferiori a 1,5 mL/kg, in linea con le condizioni di digiuno. Circa il 95-98% degli individui a digiuno presenta un antro di grado 0 o 1. Al contrario, se il liquido limpido è presente sia in posizione supina che RLD, viene identificato come un antro di grado 2, il che significa un elevato rischio di aspirazione peri-procedurale. Un antro di grado 2 è meno comune durante il digiuno (3%-5%) e generalmente si riferisce ad aree antrali superiori a 10cm2 e volumi gastrici superiori a 1,5 ml/kg, suggerendo fortemente uno "stomaco pieno". Questo sistema di classificazione antrale (gradi 0-2) si applica specificamente al fluido liquido limpido15.
Sono stati proposti molteplici modelli matematici per la quantificazione del contenuto di liquidi all'interno dell'antro gastrico 6,16. La formula sopra elencata al punto 1.2.7 è la più semplice ed è stata convalidata in un'ampia gamma di pazienti adulti, compresi gli obesi patologici (>40 kg/m2)13,15.
Utilizzando l'esempio della Figura 6, il volume gastrico verrebbe calcolato come segue:
volume dello stomaco (mL) = 27 + 14,6 ACSA (in RLD) cm2− 1,28 x età (anni)
volume dello stomaco (mL) = 27 + 14,6 x 4,03 − 1,28 x 47 = 25,3 mL
Diversi punti di vista richiedono ulteriori chiarimenti. Quando un paziente ha recentemente consumato liquidi limpidi, una valutazione ecografica rivela un antro contenente sia liquido che bolle d'aria. Queste bolle rifrangono la luce, creando un aspetto simile alla Figura 10, indicato come effetto "notte stellata". In alternativa, se il paziente ha ingerito cibi solidi, i fasci di ultrasuoni faticano a penetrare l'aria a causa dell'impedenza, portando a un confine iperecogeno aria-fluido e a una conseguente ombra acustica. Ciò si traduce in una parete antrale anteriore iperecogena con un antro sfocato, che mostra principalmente linee B, denominate aspetto di "vetro smerigliato" (Figura 11). Nel corso del tempo, di solito 1-2 ore, l'aria si dissipa dall'immagine del "vetro smerigliato", lasciando un aspetto iperecogeno ed eterogeneo in cui la parete gastrica posteriore diventa visibile (Figura 12)17.
Quando le viste subxifoidi sono insoddisfacenti o non fattibili a causa delle condizioni del paziente, le viste del quadrante superiore sinistro (LUQ) possono essere un'alternativa. Nelle viste LUQ, il corpo gastrico, a causa della sua posizione superficiale, appare tipicamente a basse profondità nel paziente medio. Nella vista coronale LUQ, il corpo gastrico dovrebbe essere anteriore alla milza. La presenza di intestino crasso in questo spazio peri-splenico potrebbe complicare l'identificazione del corpo gastrico. Tuttavia, l'assenza di haustra distingue il corpo gastrico dall'intestino crasso. Ad esempio, nella Figura 7, il contenuto di liquidi nel corpo gastrico indica un rischio moderato di aspirazione polmonare per questo paziente.
Nella vista trasversale anteriore sinistra, spicca la posizione superficiale del corpo gastrico (Figura 8). In questa prospettiva, i vasi splenici appaiono spesso vicini al corpo gastrico. La figura 8 mostra un corpo gastrico disteso contenente sia contenuti solidi che liquidi. La sola presenza di contenuti solidi suggerisce che lo stomaco di questo paziente non è in uno stato normale a digiuno ed è potenzialmente ad alto rischio di aspirazione peri-procedurale.
Figura 1: Vista sagittale subxifoidea con il paziente in posizione supina. Con il paziente supino con la testata del letto leggermente sollevata, la sonda viene posizionata nella regione sub-xifoidea nel piano parasagittale con l'indicatore della sonda rivolto verso il cranio. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Vista dell'antro gastrico sagittale subxifoideo. Un esempio di vista ottimizzata (a sinistra) che mostra le seguenti strutture: la punta del fegato (L), l'aorta pulsatile (Ao) e l'antro gastrico che si trova tra le altre due strutture. Lo stomaco è identificato dal suo spesso strato muscularis proprio ipoecogeno (cerchio e triangolo) e dalla parete interna contenente le rugae (freccia grigia) (a destra). A differenza dello stomaco, il colon e l'intestino tenue hanno un bordo puramente iperecogeno all'ecografia (vedi Figura 4). Tra le varie sezioni trasversali dello stomaco, l'antro gastrico è identificato nel piano parasagittale subxifoideo dalla presenza dell'aorta addominale nell'asse lungo in profondità nell'immagine (vedi Figura 3). Infine, si noti la presenza del pancreas (P) (a sinistra), che in genere vive appena in profondità rispetto all'antro gastrico in questo piano ecografico, ma non è sempre ben visibile. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: Vista del piloro gastrico sagittale subxifoideo. Analogamente alla Figura 2, questa vista parasagittale subxifoidea mostra la punta del fegato (L). Ma invece dell'aorta addominale, mostra la vena cava inferiore (IVC) nell'asse lungo. La presenza dell'IVC in questo piano di imaging implica che la sezione trasversale dello stomaco esaminata non è l'antro gastrico ma il piloro gastrico (GP). A livello del piloro, diventa più difficile eseguire lo screening per la distensione gastrica. In particolare, un piloro vuoto può essere presente anche quando il resto dello stomaco è disteso di contenuto. Ma se il piloro è grossolanamente disteso con il contenuto, questa scoperta implica che il resto dello stomaco non è in un normale stato di digiuno. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4: Visualizzazione inadeguata quando si tenta di ottenere la vista dell'antro gastrico sagittale subxifoideo. Qui non è stato notato alcun grande vascello. L'intestino a pareti sottili appare nebbioso e non deve essere interpretato erroneamente come stomaco. Lo stomaco ha un aspetto distinto all'ecografia: a differenza di altri segmenti dell'intestino, lo stomaco è avvolto da uno strato ipoecogeno. Questo strato rappresenta la propria muscolare dello stomaco. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 5: Vista sagittale subxifoidea con il paziente in posizione di decubito laterale destro (RLD). Con il paziente in posizione RLD, la sonda viene posizionata nella regione sub-xifoidea nel piano parasagittale con l'indicatore della sonda rivolto verso il cranio. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 6: Vista sagittale subxifoidea che mostra la stima quantitativa del contenuto intestinale liquido. Se l'antro contiene liquido limpido, come mostrato qui, l'ecografista può quantificare il contenuto utilizzando la formula del passaggio 1.2.7. La funzione "Trace" è stata utilizzata per circondare l'esterno dello strato muscolare gastrico. L'ecografia genererà un'area della sezione trasversale del (vedere l'angolo in alto a sinistra dell'immagine). Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 7: Vista del corpo gastrico coronale del quadrante superiore sinistro (nota anche come "vista coronale LUQ"). La sonda viene posizionata nella linea medioascellare sinistra per ottenere la vista coronale sinistra con il marcatore della sonda in direzione cefalica (a sinistra). È stata eseguita una scansione anteriore alla milza (Sp) per identificare il corpo gastrico (GB). Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 8: Vista trasversale del corpo gastrico del quadrante superiore sinistro (nota anche come "vista trasversale LUQ"). Per ottenere la vista del corpo gastrico trasverso anteriore, posizionare la sonda sulla faccia anteriore dell'addome del paziente (a sinistra). Viene visualizzato il corpo gastrico che, in questa immagine, è ricco di contenuto liquido e solido e appare superficiale ai vasi splenici (SV). Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 9: Vista sagittale subxifoidea che mostra un segmento indeterminato dello stomaco. Sebbene il fegato e lo stomaco siano chiaramente visibili nella scansione di cui sopra, i grandi vasi non possono essere visualizzati. In questo caso, è necessario aumentare la profondità e ottenere una visione dell'aorta per garantire che la scansione sia a livello dell'antro gastrico. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 10: Vista sagittale subxifoidea che mostra un antro contenente fluido limpido con bolle d'aria. Questa vista mostra il liquido ingerito di recente nell'antro con la presenza di bolle d'aria. Questo aspetto maculato, del liquido, viene definito "notte stellata". Il fegato (L) è identificato come l'aorta pulsatile sottostante (triangoli bianchi). Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 11: Vista sagittale subxifoidea che mostra un contenuto solido (fase iniziale). Questo è l'aspetto tipico dell'antro in 0-90 minuti post-prandiale. L'antro disteso (sottile linea blu) viene rilevato al di sotto del fegato (L). Il contenuto solido si nota come un aspetto di "vetro smerigliato" (FG). Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 12: Vista sagittale subxifoidea che mostra un contenuto solido (fase avanzata). A partire da circa 1-2 ore dopo l'ingestione di un pasto solido, l'aspetto dei solidi all'ecografia evolve dal reperto del "vetro smerigliato" (Figura 10) a quello iperecogeno che consente la visualizzazione della parete gastrica posteriore. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Come affermato in precedenza, lo scopo principale dell'ecografia gastrica è quello di valutare il contenuto gastrico e valutare il rischio prima della gestione delle vie aeree o della sedazione procedurale. Il protocollo fornito delinea due metodi principali per acquisire immagini dell'antro gastrico e del corpo, aiutando in questa valutazione del rischio. Inoltre, la revisione della sezione dei risultati rappresentativi aiuta gli ecografisti gastrici a sviluppare le capacità di interpretazione delle immagini. Mentre una discussione completa del processo decisionale medico esula dall'ambito di questo protocollo, questo manoscritto affronterà le limitazioni, gli scenari clinici specifici che richiedono ulteriori esplorazioni, le sfide, le domande senza risposta e il livello minimo di formazione necessario per la competenza.
In termini di limitazioni, gli attuali metodi bidimensionali di ecografia gastrica sono intrinsecamente meno precisi di tecniche come la scintigrafia gastrica o l'imaging più invasivo, che può visualizzare l'intero volume dello stomaco18. Tuttavia, questi approcci complessi e invasivi sono spesso impraticabili per i pazienti perioperatori e in condizioni critiche. Al contrario, l'ecografia gastrica point-of-care (POCUS) si distingue per la sua velocità, mobilità e non invasività.
Alcune situazioni cliniche pongono sfide nell'interpretazione ecografica, come i pazienti con ernie iatali sostanziali, una precedente gastrectomia parziale o quelli che non sono in grado di assumere la posizione di decubito laterale destro (RLD)19,20. In questi casi, le viste subxifoidi mancano di convalida per la valutazione quantitativa. In questi casi, i medici potrebbero utilizzare qualitativamente le viste subxifoidi e/o del quadrante superiore sinistro (LUQ) per identificare una distensione gastrica significativa, riconoscendo potenziali limitazioni in situazioni con anatomia gastrica anormale. Ad esempio, le viste subxifoidi potrebbero rimanere utili per i pazienti con ernie iatalinote 21. Le viste LUQ sono state applicate per valutare condizioni come il volvolo gastrico 22,23 e per diagnosticare l'ostruzione dello sbocco gastrico24. In questi casi, la vista coronale laterale potrebbe rivelare un corpo gastrico espanso con materiali solidi densi e aria gassosa. È fondamentale identificare l'assenza di haustra per determinare se l'ostruzione riguarda il corpo gastrico piuttosto che l'intestino disteso25.
Come con qualsiasi tecnica POCUS, le possibili insidie possono portare a interpretazioni errate. In primo luogo, un corpo gastrico dilatato potrebbe essere erroneamente diagnosticato come liquido libero perisplenico o ematoma splenico26,27. In secondo luogo, distinguere tra un colon pieno d'aria e lo stomaco può essere difficile. Per differenziare, ricordiamo che lo stomaco, sotto ecografia, mostrerà uno strato ipoecogeno (scuro) che rappresenta la muscularis propria, a differenza del colon, che manca di questo strato e presenta un bordo iperecogeno (Figura 4).
Nonostante le ricerche approfondite sull'ecografia gastrica, alcune domande rimangono senza risposta. Ad esempio, mentre il metodo originale per quantificare il contenuto di liquidi era delineato con la testata del letto a 30 gradi, rapporti recenti suggeriscono che un angolo di 45 gradi potrebbe migliorare la valutazione qualitativa dell'antro gastrico28. Sebbene il POCUS gastrico dimostri un'elevata sensibilità e specificità nel rilevare il contenuto gastrico29, mancano prove sul fatto che il suo uso riduca il rischio di aspirazione polmonare.
L'acquisizione di competenze in POCUS gastrico può essere relativamente rapida, con la maggior parte dei professionisti in grado di valutare qualitativamente il contenuto gastrico dopo meno di 50 scansioni supervisionate30. Tuttavia, la valutazione quantitativa richiede più formazione e pratica12. Inoltre, contesti clinici specifici (come accennato in precedenza) richiedono ecografisti clinici esperti per un'interpretazione accurata. Questo articolo presenta due tecniche di acquisizione delle immagini sistematiche e graduali, che massimizzano la probabilità di ottenere risultati interpretabili.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
YB è redattore per l'American Society of Anesthesiologists Editorial Board on Point-of-Care Ultrasound ed è il Section Editor per POCUS per OpenAnesthesia.org. SH è caporedattore del comitato editoriale dell'American Society of Anesthesiologists sull'ecografia point-of-care. AP è redattore del comitato editoriale dell'American Society of Anesthesiologists sull'ecografia point-of-care. Svolge anche attività di consulenza per FujioFilm Sonosite.
Acknowledgments
Nessuno.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp) | SonoSite (FujiFilm) | P16038 | |
| Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp) | SonoSite (FujiFilm) | P19617 | |
| SonoSite X-porte Ultrasound | SonoSite (FujiFilm) | P19220 | |
| Ultrasound Gel | AquaSonic | PLI 01-08 |
References
- Sakai, T., et al. The incidence and outcome of perioperative pulmonary aspiration in a university hospital: a 4-year retrospective analysis. Anesthesia & Analgesia. 103 (4), 941-947 (2006).
- Delamarre, L., et al. Anaesthesiologists' clinical judgment accuracy regarding preoperative full stomach: Diagnostic study in urgent surgical adult patients. Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine. 40 (3), 100836 (2021).
- Committee ASoA. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology. 114 (3), 495-511 (2011).
- Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Anesthesiology. 126 (3), 376-393 (2017).
- Koenig, S. J., Lakticova, V., Mayo, P. H. Utility of ultrasonography for detection of gastric fluid during urgent endotracheal intubation. Intensive Care Medicine. 37 (4), 627-631 (2017).
- Perlas, A., Chan, V. W., Lupu, C. M., Mitsakakis, N., Hanbidge, A. Ultrasound assessment of gastric content and volume. Anesthesiology. 111 (1), 82-89 (2009).
- Perlas, A., Van de Putte, P., Van Houwe, P., Chan, V. W. I-AIM framework for point-of-care gastric ultrasound. British Journal of Anaesthesia. 116 (1), 7-11 (2016).
- Yasuda, H., et al. Monitoring of gastric residual volume during enteral nutrition. Cochrane Database of Systematic Reviews. 9 (9), CD013335 (2021).
- Kothekar, A. T., Joshi, A. V. Gastric Ultrasound: POCUSing an Intolerant GUT. Indian Journal of Critical Care Medicine. 26 (9), 981-982 (2022).
- Lamm, R., et al. A role for gastric point of care ultrasound in postoperative delayed gastrointestinal functioning. Journal of Surgical Research. 276, 92-99 (2022).
- Valla, F. V., et al. Gastric point-of-care ultrasound in acutely and critically Ill Children (POCUS-ped): A Scoping Review. Frontiers in Pediatrics. 10, 921863 (2022).
- Tankul, R., Halilamien, P., Tangwiwat, S., Dejarkom, S., Pangthipampai, P. Qualitative and quantitative gastric ultrasound assessment in highly skilled regional anesthesiologists. BMC Anesthesiology. 22 (1), 5 (2022).
- Perlas, A., et al. Validation of a mathematical model for ultrasound assessment of gastric volume by gastroscopic examination. Anesthesia & Analgesia. 116 (2), 357-363 (2013).
- Kruisselbrink, R., et al. Ultrasound assessment of gastric volume in severely obese individuals: a validation study. British Journal of Anaesthesia. 118 (1), 77-82 (2017).
- Perlas, A., Davis, L., Khan, M., Mitsakakis, N., Chan, V. W. Gastric sonography in the fasted surgical patient: a prospective descriptive study. Anesthesia & Analgesia. 113 (1), 93-97 (2011).
- Bouvet, L., et al. Clinical assessment of the ultrasonographic measurement of antral area for estimating preoperative gastric content and volume. Anesthesiology. 114 (5), 1086-1092 (2011).
- Cubillos, J., Tse, C., Chan, V. W., Perlas, A. Bedside ultrasound assessment of gastric content: an observational study. Canadian Journal of Anesthesia. 59 (4), 416-423 (2012).
- Van de Putte, P., Perlas, A. Ultrasound assessment of gastric content and volume. British Journal of Anaesthesia. 113 (1), 12-22 (2014).
- El-Boghdadly, K., Kruisselbrink, R., Chan, V. W., Perlas, A.
- Perlas, A., Arzola, C., Van de Putte, P. Point-of-care gastric ultrasound and aspiration risk assessment: a narrative review. Canadian Journal of Anesthesia. 65 (4), 437-448 (2018).
- Deslandes, A. Sonographic demonstration of stomach pathology: Reviewing the cases. Australasian Journal of Ultrasound in Medicine. 16 (4), 202-209 (2013).
- Kitai, Y., Sato, R., Inoue, T. Gastric volvulus suspected by POCUS finding in the emergency department. BMJ Case Reports. 15 (8), e250659 (2022).
- Shokraneh, K., Johnson, J., Cabrera, G., Kalivoda, E. J. Emergency physician-performed bedside ultrasound of gastric volvulus. Cureus. 12 (8), e9946 (2020).
- Cohen, A., Foster, M., Stankard, B., Owusu, M., Nelson, M. The "Black-and-White Cookie" sign - a case series of a novel ultrasonographic sign in gastric outlet obstruction. Clinical Practice and Cases in Emergency Medicine. 2 (1), 21-25 (2021).
- Gottlieb, M., Nakitende, D. Identification of gastric outlet obstruction using point-of-care ultrasound. American Journal of Emergency Medicine. 35 (8), 1207.e1-1207.e2 (2017).
- Barbera, P., Campo, I., Derchi, L. E., Bertolotto, M. Emergency ultrasound in trauma patients: beware of pitfalls and artifacts. Journal of Emergency Medicine. 60 (3), 368-376 (2021).
- Di Serafino, M., et al. Common and uncommon errors in emergency ultrasound. Diagnostics (Basel). 12 (3), 631 (2022).
- Bouvet, L., Barnoud, S., Desgranges, F. P., Chassard, D. Effect of body position on qualitative and quantitative ultrasound assessment of gastric fluid contents. Anaesthesia. 74 (7), 862-867 (2019).
- Kruisselbrink, R., et al. Diagnostic accuracy of point-of-care gastric ultrasound. Anesthesia & Analgesia. 128 (1), 89-95 (2019).
- Arzola, C., Carvalho, J. C., Cubillos, J., Ye, X. Y., Perlas, A. Anesthesiologists' learning curves for bedside qualitative ultrasound assessment of gastric content: A cohort study. Canadian Journal of Anaesthesia. 60 (8), 771-779 (2013).
