Summary
Este protocolo introduz dois métodos para aquisição de imagens em ultrassonografia gástrica. Além disso, são fornecidas dicas para interpretar essas informações para auxiliar na tomada de decisão médica.
Abstract
Nas últimas duas décadas, a ultrassonografia diagnóstica no local de atendimento (POCUS) emergiu como uma ferramenta rápida e não invasiva à beira do leito para abordar investigações clínicas relacionadas ao conteúdo gástrico. Uma preocupação emergente diz respeito aos pacientes prestes a serem submetidos à sedação e/ou intubação endotraqueal: o risco elevado de aspiração do conteúdo estomacal do paciente. A aspiração do conteúdo gástrico para os pulmões representa uma complicação grave e potencialmente fatal. Isso ocorre mais frequentemente quando o estômago é considerado "cheio" e pode ser afetado pelas técnicas empregadas para o manejo das vias aéreas, tornando-o potencialmente evitável. Para mitigar o risco de aspiração periprocedimento, duas especialidades médicas distintas (anestesiologia e medicina intensiva) desenvolveram de forma independente técnicas de utilização da ultrassonografia para identificar pacientes que necessitam de precauções de "estômago cheio". Devido a essas especialidades distintas, o trabalho de cada grupo permanece relativamente desconhecido fora de seu respectivo campo. Este artigo apresenta descrições de ambas as técnicas de ultrassonografia gástrica. Além disso, explica como essas abordagens podem se complementar quando uma delas fica aquém. Em relação à aquisição das imagens, o artigo aborda os seguintes tópicos: indicações e contraindicações, seleção da sonda adequada, posicionamento do paciente e solução de problemas. O artigo também se aprofunda na interpretação de imagens, com imagens de exemplo. Além disso, demonstra como uma das duas técnicas pode ser empregada para estimar o volume de líquido gástrico. Por fim, o artigo discute brevemente a tomada de decisão médica a partir dos achados desse exame.
Introduction
A aspiração pulmonar do conteúdo gástrico pode causar pneumonite, pneumonia e até a morte1. Demonstrou-se que maior volume, presença de material particulado e maior acidez do aspirado aumentam a gravidade desse cenário. Numerosos fatores ajudam a orientar um clínico na avaliação do risco de aspiração, incluindo doenças comórbidas que podem retardar os tempos de esvaziamento gástrico, obstrução gastrointestinal mecânica e o momento da última ingestão oral. Historicamente, este último depende apenas de uma avaliação da história do paciente, que pode ser pouco confiável e imprecisa. Além disso, o julgamento clínico tem se mostrado ruim a regular no diagnóstico de estômago cheio2.
Em 2011, uma força-tarefa especial nomeada pela Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) publicou pela primeira vez as diretrizes para jejum pré-operatório, que foram atualizadas em 2017 3,4. Embora as diretrizes de jejum ASA sejam úteis, elas são populacionais e não adaptadas a situações clínicas específicas, e recomendam maior consideração para pacientes com patologia alterada, como retardo do esvaziamento gástrico ou obstrução intestinal. Além disso, essas diretrizes dependem de um paciente que é um historiador preciso e pode se lembrar corretamente de sua última ingestão oral. Finalmente, os intervalos de jejum recomendados pelas diretrizes podem não ser suficientes para garantir o estômago vazio em situações de urgência ou emergência.
Para preencher lacunas nas diretrizes de jejum publicadas e identificar pacientes com alto risco de aspiração, protocolos de imagem de ultrassom diagnóstico no ponto de atendimento (POCUS) do estômago foram desenvolvidos e validados por dois grupos de autores separados: um grupo composto por médicos de unidade de terapia intensiva (UTI) e outro de anestesiologistas. O grupo5 da UTI concentrou-se em pacientes gravemente enfermos que necessitavam de intubação endotraqueal de urgência e desenvolveu um método para rastrear esses pacientes para distensão gástrica grosseira avaliando o estômago através do quadrante superior esquerdo (QSS). No LUQ, os autores utilizaram o baço como janela ultrassonográfica para visualizar o corpo gástrico nos planos coronal e transverso para rastrear sinais qualitativos de distensão gástrica. Quando a distensão gástrica macroscópica foi identificada, os autores tomaram precauções especiais nas vias aéreas para minimizar a chance de aspiração (por exemplo, colocando uma sonda nasogástrica para descompressão gástrica [se não for contraindicada] antes da indução da anestesia geral e intubação endotraqueal). Separadamente, um grupo de anestesiologistas focados em pacientes perioperatórios desenvolveu uma técnica de triagem do conteúdo estomacal que não seria esperada em pacientes com esvaziamento gástrico normalem jejum adequado 6. Esta técnica consiste na colocação da sonda ultrassonográfica em um plano sagital no epigástrio para visualização do antro gástrico. A técnica permite tanto a detecção qualitativa do conteúdo gástrico de alto risco quanto, nos casos de líquido claro, a estimativa quantitativa do volume de líquido gástrico.
Ao combinar esses dois protocolos em uma abordagem híbrida, este manuscrito seguirá o referencial I-AIM para categorizar as principais etapas da ultrassonografia gástrica: indicações, aquisição, interpretação da imagem e tomada de decisão médica7. No entanto, como esta Coleção Especial é focada na interpretação diagnóstica de imagens POCUS, este manuscrito cobrirá apenas brevemente a interpretação de imagens e adiará em grande parte a discussão da tomada de decisão médica, uma vez que isso está fora do escopo desta Coleção.
Indicações
A ultrassonografia gástrica tem pelo menos quatro indicações possíveis. Primeiro, a ultrassonografia gástrica é indicada para rastrear conteúdo gástrico de alto risco antes da intubação ou sedação de procedimento em situações em que o volume e/ou conteúdo gástrico do paciente são desconhecidos ou a história sobre volume/conteúdo gástrico não é confiável. Nesse cenário, o exame de ultrassonografia gástrica é realizado para estratificar a probabilidade de aspiração pulmonar e ajustar os cuidados do paciente para minimizar esse risco. Em segundo lugar, alguns intensivistas têm utilizado o ultrassom gástrico para medir os volumes residuais gástricos (VRG) em pacientes recebendo alimentação enteral8. Nesse caso, a avaliação do antro gástrico pode auxiliar no diagnóstico de intolerância alimentar enteral e, posteriormente, diminuir o risco de pneumonia aspirativa. Recentemente, a ultrassonografia gástrica tem sido avaliada como uma ferramenta para medir a área de secção transversa antral e tem mostrado forte correlação com VRG em pacientes internados em UTI9. Terceiro, a POCUS gástrica tem sido utilizada para avaliar o atraso da função intestinal e o íleo paralítico pós-operatório em pacientes após procedimentos cirúrgicos10. Quarto, em pacientes pediátricos, a ultrassonografia gástrica tem sido utilizada para diagnosticar a ingestão de corpo estranho e patologias como estenosepilórica11. Para outras aplicações pediátricas da ultrassonografia gástrica, os leitores são encaminhados para outras fontes. O restante deste artigo enfocará a ultrassonografia gástrica emadultos11.
Existem poucas contraindicações para a ultrassonografia gástrica, pois o exame é um exame não invasivo que apresenta danos diretos desprezíveis aos pacientes. A principal contraindicação absoluta é a recusa do paciente. As contraindicações relativas incluem qualquer um dos seguintes: (1) curativos/feridas na área das janelas de varredura usuais; (2) falta de tempo para a realização do exame devido à rápida deterioração do estado hemodinâmico ou clínico do paciente; e (3) probabilidade pré-teste muito alta ou muito baixa de estômago cheio. Felizmente, a presença de curativos/feridas intervenientes às vezes pode ser abordada com a escolha de uma janela ultrassonográfica alternativa. Por exemplo, se a abordagem abdominal anterior estiver obstruída, pode-se tentar uma visão lateral esquerda e vice-versa. A escassez de tempo também pode ser controlada por meio da prática deliberada, pois estudos têm demonstrado que a ultrassonografia gástrica pode ser realizada rapidamente em mãos de especialistas12. Finalmente, há casos em que a probabilidade pré-teste de um estômago cheio é muito baixa (por exemplo, um paciente saudável devidamente em jejum para cirurgia) ou muito alta (por exemplo, um paciente apresentando uma obstrução intestinal fixa conhecida). Nesses casos, a ultrassonografia gástrica é relativamente contraindicada, pois o exame - como todos os testes diagnósticos - é imperfeito e tem o potencial de gerar resultados falsos positivos e falsos negativos que podem levar os pacientes a uma direção inadequada.
Aquisição
Para aquisição, recomenda-se iniciar com a abordagem sagital subxifóide para visualização do antro gástrico. O antro representa um local anatômico ideal para medir o conteúdo gástrico devido à sua localização consistente e superficial. Constitui a porção mais dependente do estômago e pode ser rapidamente identificada na maioria dos pacientes6. Além disso, o antro gástrico dilata-se de forma linear à medida que seu conteúdo aumenta, tornando-se um alvo adequado para avaliação qualitativa do conteúdo estomacal e sugerindo uma estratificação de risco de aspiração gástrica6. Se a janela sagital anterior não for acessível (por exemplo, devido a feridas/curativos) ou fornecer dados indeterminados, a janela lateral esquerda pode oferecer dados qualitativos úteis sobre o conteúdo gástrico do paciente.
Em relação à interpretação de imagens e à tomada de decisão médica, o manuscrito revisa uma série de resultados potenciais e explica como a ultrassonografia gástrica pode ser usada de forma colaborativa em populações distintas de pacientes. Finalmente, as armadilhas e limitações comuns desses métodos serão descritas.
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Protocol
Todos os procedimentos realizados neste estudo envolvendo participantes humanos estavam de acordo com os padrões éticos do comitê de pesquisa institucional e/ou nacional e com a Declaração de Helsinque de 1964 e suas alterações posteriores ou padrões éticos comparáveis. Os exames podem ser realizados usando um arranjo de setores (às vezes coloquialmente referido como um "phased array") ou um transdutor curvilíneo de baixa frequência com base na preferência dos ultrassonografistas. Para as figuras e exames, utilizou-se sonda curvilínea para as incidências sagitais anteriores e sonda setorial para os exames do corpo gástrico. Os detalhes comerciais das sondas são fornecidos na Tabela de Materiais.
1. Vistas subxifóides sagitais do antro gástrico (também conhecidas como "Vistas subxifóides")
- Vista supina
- Posicionamento do paciente: colocar o paciente em decúbito dorsal. Se o paciente é incapaz de tolerar estar totalmente em decúbito dorsal, até 30 graus de cabeça para cima é uma alternativa aceitável.
- Seleção da sonda: selecione qualquer sonda de baixa frequência (por exemplo, matriz curvilínea ou setorial) (consulte Tabela de Materiais).
- Seleção de modo: defina a predefinição para o modo abdominal.
- Colocação da sonda
- Posicionar a sonda na região subxifóide do paciente, no plano sagital (Figura 1).
- Orientar o marcador de sonda na direção cefálica.
- Otimização de imagem
- Ventilar a sonda da esquerda para a direita do paciente até que se possa visualizar as seguintes estruturas na tela: (1) fígado do lado esquerdo da tela; (2) aorta pulsátil no eixo longo profundo da imagem; e (2) antro gástrico apenas caudal e profundo à borda superficial do fígado (Figura 2).
- Verifique se a aorta abdominal está posicionada na borda mais profunda da imagem. Se, em vez disso, a veia cava inferior (VCI) for vista, corrija o ângulo do feixe de ultrassom se inclinado muito para a direita do paciente. Neste caso, visualize o estômago no nível do piloro em vez do antro. Se isso acontecer, ajuste ventilando para a esquerda até que a aorta se torne visível. Esta é a posição adequada para analisar o antro gástrico (Figura 3).
NOTA: Se apenas o estômago é visível no nível da VCI e não a aorta, os dados ultrassonográficos qualitativos ainda são valiosos, mas lembre-se que esta visão tem menor sensibilidade para detectar um estômago de "alto risco". Nesses casos, a avaliação do volume provavelmente subestimará o volume gástrico (Figura 3). - Identifique a muscular própria (hipoecoica, camada mais espessa da parede gástrica) para garantir o foco no estômago. O intestino grande e dilatado pode ser erroneamente identificado como antro gástrico (Figura 4).
OBS: O pâncreas pode ser visível posteriormente ao antro gástrico (Figura 2).
- Aquisição de imagens: clique em Adquirir para salvar um clipe de vídeo desta visualização ultrassonográfica.
- Vista do decúbito lateral direito
- Posicionamento do paciente: posicioná-lo em decúbito lateral direito (Figura 5).
- Seleção da sonda: siga o passo 1.1.2.
- Seleção do modo: siga o passo 1.1.3.
- Colocação da sonda: siga o passo 1.1.4.
- Otimização de imagem: siga o passo 1.1.5.
- Aquisição de imagens: siga o passo 1.1.6.
- Estimativa quantitativa do volume gástrico
- Se o antro gástrico parecer conter apenas líquidos claros, quantificar o volume gástrico total obtendo uma imagem do antro gástrico como descrito acima, com o paciente na posição de DLD (consulte o passo 1.2.5).
- Quando uma visão do antro gástrico for obtida durante sua expansão máxima, congele a imagem.
- Ativar a ferramenta Trace e traçar a área de secção transversa do antro gástrico ao longo da camada hiperecoica externa da parede que representa a serosa (Figura 6).
NOTA: Uma área antral maior que 10 cm2é improvável consistente com o volume basal normal e sugere um "estômago cheio". - Clique em Salvar.
- Estimar o volume de líquido gástrico utilizando a seguinte fórmula13: volume estomacal (mL) = 27 + 14,6 ACSA (em DLD) cm2 − 1,28 x idade (anos).
NOTA: Esta fórmula foi validada para líquidos claros no antro. Essa fórmula também foi validada em outro estudo com obesos mórbidos14.
2. Vistas do corpo gástrico do quadrante superior esquerdo (QSLU)
- Se as incidências subxifoide forem inadequadas ou inacessíveis, proceda à avaliação das incidências do quadrante superior esquerdo (passo 2.2 e passo 2.3).
- Visão do corpo gástrico coronal LUQ
- Posicionamento do paciente: siga o passo 1.1.1.
- Seleção da sonda: siga o passo 1.1.2.
- Seleção do modo: siga o passo 1.1.3.
- Posicionamento da sonda
- Posicionar a sonda na linha axilar média esquerda no plano longitudinal com o marcador de orientação apontado para a cabeça do paciente (Figura 7).
NOTA: Com o marcador da sonda orientado nessa direção, a cavidade torácica aparecerá no lado esquerdo do aparelho de ultrassom e o lado direito será a cavidade abdominal.
- Posicionar a sonda na linha axilar média esquerda no plano longitudinal com o marcador de orientação apontado para a cabeça do paciente (Figura 7).
- Otimização de imagem
- Identificar o baço e o hemidiafragma esquerdo. O baço é identificado por sua forma capsular arredondada. O hemidiafragma esquerdo aparece como uma linha hiperecoica, superior ao baço, e move-se com o ciclo respiratório normal.
- Uma vez identificado o baço, ventilamos posteriormente para identificar o rim, que aparecerá como a estrutura oblonga inferior e posterior ao baço.
NOTA: O baço oferece menos janela acústica do que o fígado no abdome direito - Uma vez identificados esses pontos de referência, inclinar o transdutor em direção anterior para obter uma visão do corpo gástrico (Figura 7).
NOTA: As estruturas anatômicas provavelmente mudarão à medida que o diafragma se move. Se possível, considere pedir ao paciente para prender brevemente a respiração enquanto os exames estão sendo realizados.
- Adquira as imagens seguindo o passo 1.1.6.
- Visão do corpo gástrico transverso anterior do QLU
- Posicionamento do paciente: siga o passo 1.1.1.
- Seleção da sonda: siga o passo 1.1.2.
- Seleção do modo: siga o passo 1.1.3.
- Posicionamento da sonda
- Posicionar a sonda na face anterior do abdome do paciente aproximadamente na linha hemiclavicular, apenas caudal às costelas (Figura 8). Para avaliar completamente o corpo gástrico, pode ser necessário girar a sonda no sentido horário para uma visão oblíqua.
- Otimização de imagem: ventilar a sonda cranial-caudal até que o corpo gástrico seja visto profundamente no baço.
- Adquirir imagens seguindo o passo 1.1.6.
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Representative Results
Para garantir a visualização precisa do antro gástrico, é necessária uma sonda profunda o suficiente para identificar a aorta. A detecção da VCI, em vez disso, coloca o exame no nível do piloro gástrico, fazendo com que os achados subestimem o conteúdo gástrico genuíno. Embora a utilidade diagnóstica permaneça para o nível do piloro gástrico, ele é menos simples de interpretar em comparação com a incidência gástrica antral (Figura 3). Assim, uma tarefa crucial é escanear os grandes vasos e distinguir entre o antro gástrico e o piloro (Figura 9). A aorta é identificável por suas paredes espessas e pulsáteis, distintas da VCI. A função do Doppler colorido pode ser empregada para visualização do fluxo sanguíneo quando necessário. A ausência de um grande vaso discernível indica que o exame potencialmente corta o corpo gástrico, produzindo uma imagem fora do padrão para a varredura gástrica subxifóide (Figura 4 e Figura 9).
Na incidência sagital subxifoide, o antro gástrico situa-se caudal à ponta do fígado e superficial à aorta (Figura 2). No exemplo apresentado (Figura 2), o antro do paciente aparece vazio, com paredes antrais adjacentes e conteúdo mínimo. Quando esse achado se repete tanto em decúbito dorsal quanto em decúbito lateral direito (DLD), significa um estado normal, em jejum, com baixo risco de aspiração periprocedimento.
Para avaliar qualquer conteúdo líquido no antro gástrico, são realizadas varreduras nas posições supina e DLD. Quando o antro está vago nas posições supina e DLD, é categorizado como antro de Grau 0, indicando risco mínimo de aspiração. Nesses casos, as paredes antrais frequentemente se tocam ou se aproximam (Figura 2). Isso às vezes é apelidado de sinal do "olho de boi" devido à mucosa hiperecoica do estômago ser cercada pela camada muscular hipoecoica. Se o antro estiver vazio na posição supina, mas contiver um pequeno volume de líquido claro na posição DLD, ele é designado como antro de Grau 1, indicando igualmente baixo risco de aspiração periprocedimento. Antros de grau 0 ou 1 tipicamente correspondem a áreas antrais abaixo de 10cm2 e volumes gástricos inferiores a 1,5 mL/kg, de acordo com as condições de jejum. Aproximadamente 95% a 98% dos indivíduos em jejum apresentam antro de Grau 0 ou Grau 1. Por outro lado, se houver líquido claro nas posições supina e DLD, ele é identificado como um antro de Grau 2, significando alto risco de aspiração periprocedimento. Um antro de grau 2 é menos comum durante o jejum (3%-5%) e geralmente está relacionado a áreas antrais superiores a 10cm2 e volumes gástricos superiores a 1,5 mL/kg, sugerindo fortemente um "estômago cheio". Este sistema de classificação antral (graus 0-2) aplica-se especificamente ao fluido líquido claro15.
Múltiplos modelos matemáticos têm sido propostos para a quantificação do conteúdo líquido no antro gástrico 6,16. A fórmula listada acima no passo 1.2.7 é a mais simples e foi validada em uma ampla gama de pacientes adultos, incluindo os obesos mórbidos (>40 kg/m2)13,15.
Usando o exemplo da Figura 6, o volume gástrico seria calculado da seguinte forma:
volume estomacal (mL) = 27 + 14,6 ACSA (em DLD) cm2− 1,28 x idade (anos)
volume estomacal (mL) = 27 + 14,6 x 4,03 − 1,28 x 47 = 25,3 mL
Vários pontos de vista carecem de maior clarificação. Quando um paciente consumiu líquidos claros recentemente, uma avaliação ultrassonográfica revela um antro contendo bolhas de líquido e ar. Essas bolhas refratam a luz, criando uma aparência semelhante à Figura 10, conhecida como efeito de "noite estrelada". Alternativamente, se o paciente tiver ingerido alimentos sólidos, os feixes de ultrassom lutam para penetrar no ar devido à impedância, levando a um limite ar-fluido hiperecoico e a uma sombra acústica subsequente. Isso resulta em uma parede antral anterior hiperecoica com um antro embaçado, exibindo primariamente linhas B, referidas como aparência de "vidro fosco" (Figura 11). Com o tempo, geralmente de 1 a 2 h, o ar se dissipa da imagem de "vidro fosco", deixando uma aparência hiperecoica, heterogênea, onde a parede gástrica posterior torna-se visível (Figura 12)17.
Quando as incidências subxifoide são insatisfatórias ou inviáveis devido às condições do paciente, as incidências do quadrante superior esquerdo (QSS) podem ser uma alternativa. Nas incidências do QLU, o corpo gástrico, devido à sua posição superficial, tipicamente aparece em profundidades rasas no paciente médio. Na incidência coronal do QLU, o corpo gástrico deve estar anterior ao baço. A presença de intestino grosso nesse espaço peri-esplênico pode dificultar a identificação do corpo gástrico. No entanto, a ausência de haustra distingue o corpo gástrico do intestino grosso. Por exemplo, na Figura 7, o conteúdo líquido no corpo gástrico indica um risco moderado de aspiração pulmonar para esse paciente.
Na vista transversal anterior esquerda, destaca-se a localização superficial do corpo gástrico (Figura 8). Nessa perspectiva, os vasos esplênicos frequentemente aparecem próximos ao corpo gástrico. A Figura 8 mostra um corpo gástrico distendido, contendo conteúdo sólido e líquido. A presença de conteúdo sólido por si só sugere que o estômago desse paciente não está em um estado normal de jejum e está potencialmente em um risco aumentado de aspiração periprocedimento.
Figura 1: Vista sagital subxifoide com o paciente em decúbito dorsal. Com o paciente em decúbito dorsal com a cabeceira do leito levemente elevada, a sonda é colocada na região subxifóide no plano parassagital com o indicador da sonda apontando cranialmente. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Antro gástrico sagital subxifóide. Um exemplo de visão otimizada (esquerda) mostrando as seguintes estruturas: a ponta do fígado (L), a aorta pulsátil (Ao) e o antro gástrico situado entre as outras duas estruturas. O estômago é identificado por sua espessa camada muscular própria hipoecoica (círculo e triângulo) e pela parede interna contendo as rugas (seta cinza) (direita). Em contraste com o estômago, o cólon e o intestino delgado têm uma borda puramente hiperecoica na ultrassonografia (ver Figura 4). Entre os vários cortes transversais do estômago, o antro gástrico é identificado no plano parassagital subxifóide pela presença da aorta abdominal no eixo longo profundo da imagem (ver Figura 3). Por fim, observe a presença do pâncreas (P) (esquerda), que normalmente vive apenas profundamente ao antro gástrico neste plano ultrassonográfico, mas nem sempre é bem visto. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Vista do piloro gástrico sagital subxifoide. Semelhante à Figura 2, esta incidência parassagital subxifóide mostra a ponta do fígado (L). Mas, ao invés da aorta abdominal, mostra a veia cava inferior (VCI) no eixo longo. A presença da VCI nesse plano de imagem implica que o corte transversal do estômago examinado não é o antro gástrico, mas o piloro gástrico (PG). Ao nível do piloro, torna-se mais difícil rastrear a distensão gástrica. Especificamente, um piloro vazio pode estar presente mesmo quando o resto do estômago está distendido com conteúdo. Mas se o piloro estiver grosseiramente distendido com conteúdo, este achado implica que o resto do estômago não está em um estado normal de jejum. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Visualização inadequada na tentativa de obtenção do antro gástrico sagital subxifoide. Nenhuma grande embarcação foi notada aqui. O intestino de paredes finas parece nebuloso e não deve ser mal interpretado como o estômago. O estômago tem uma aparência distinta no ultrassom: ao contrário de outros segmentos do intestino, o estômago é envolvido em uma camada hipoecoica. Essa camada representa a propriedade muscular do estômago. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: Corte sagital subxifoide com o paciente em decúbito lateral direito (DLD). Com o paciente na posição de DLD, a sonda é colocada na região subxifóide no plano parassagital com o indicador de sonda apontando cranialmente. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 6: Corte sagital subxifoide mostrando estimativa quantitativa do conteúdo líquido intestinal. Se o antro contiver líquido claro, como mostrado aqui, o ultrassonografista pode quantificar o conteúdo usando a fórmula do passo 1.2.7. A função "Trace" foi utilizada para circundar a parte externa da camada muscular gástrica. O ultrassom irá gerar uma área de secção transversal do (ver canto superior esquerdo da imagem). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 7: Visão do corpo gástrico coronal do quadrante superior esquerdo (também conhecido como "visão coronal LUQ"). A sonda é posicionada na linha axilar média esquerda para obter a incidência coronal esquerda com o marcador de sonda no sentido cefálico (esquerda). Foi realizada varredura anterior ao baço (Sp) para identificação do corpo gástrico (GB). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 8: Vista do corpo gástrico transverso do quadrante superior esquerdo (também conhecido como "visão transversal do QLU"). Para obter a visão do corpo gástrico transverso anterior, colocar a sonda na face anterior do abdome do paciente (Esquerda). O corpo gástrico é visualizado e, nesta imagem, está cheio de conteúdo líquido e sólido e aparece superficialmente aos vasos esplênicos (VS). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 9: Corte sagital subxifoide mostrando um segmento indeterminado do estômago. Embora o fígado e o estômago sejam claramente visíveis no exame acima, os grandes vasos não podem ser visualizados. Neste caso, é necessário aumentar a profundidade e obter uma visão da aorta para garantir que o exame esteja no nível do antro gástrico. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 10: Vista sagital subxifóide mostrando antro contendo líquido claro com bolhas de ar. Esta imagem mostra líquido recentemente ingerido no antro com bolhas de ar presentes. Esta aparência salpicada do líquido é referida como um padrão de "noite estrelada". O fígado (L) é identificado como a aorta pulsátil subjacente (triângulos brancos). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 11: Corte sagital subxifoide mostrando conteúdo sólido (estádio inicial). Esta é a aparência típica do antro em 0-90 min pós-prandial. O antro distendido (fina linha azul) é detectado inferior ao fígado (L). O conteúdo sólido é perceptível como uma aparência de "vidro fosco" (FG). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 12: Corte sagital subxifoide mostrando conteúdo sólido (estágio tardio). A partir de cerca de 1-2 h após a ingestão de uma refeição sólida, o aparecimento de sólidos na ultrassonografia evolui do achado de "vidro fosco" (Figura 10) para um achado hiperecoico que permite a visualização da parede gástrica posterior. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
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Discussion
Como dito anteriormente, o objetivo primário da ultrassonografia gástrica é avaliar o conteúdo gástrico e avaliar o risco antes do manejo das vias aéreas ou da sedação do procedimento. O protocolo fornecido descreve dois métodos principais para capturar imagens do antro gástrico e do corpo, auxiliando nessa avaliação de risco. Além disso, a revisão da seção de resultados representativos auxilia os ultrassonografistas gástricos no desenvolvimento de habilidades de interpretação de imagens. Embora uma discussão abrangente da tomada de decisão médica esteja além do escopo deste protocolo, este manuscrito abordará limitações, cenários clínicos específicos que requerem maior exploração, desafios, perguntas sem resposta e o nível mínimo de treinamento necessário para a competência.
Em termos de limitações, os métodos bidimensionais atuais de ultrassonografia gástrica são inerentemente menos precisos do que técnicas como a cintilografia gástrica ou imagens mais invasivas, que podem visualizar todo o volume gástrico18. No entanto, essas abordagens complexas e invasivas são muitas vezes impraticáveis para pacientes perioperatórios e criticamente enfermos. Já o Point-of-Care Ultrassom gástrico (POCUS) se destaca pela rapidez, mobilidade e não invasividade.
Algumas situações clínicas impõem desafios na interpretação ultrassonográfica, como pacientes com hérnias hiatais substanciais, gastrectomia parcial prévia ou incapazes de assumir a posição de decúbito lateral direito (DLD)19,20. Para esses casos, as incidências subxifoides, carecem de validação para avaliação quantitativa. Nesses casos, os clínicos podem empregar as incidências subxifoide e/ou quadrante superior esquerdo (QSLU) qualitativamente para identificar distensão gástrica significativa, reconhecendo potenciais limitações em situações com anatomia gástrica anormal. Por exemplo, as incidências subxifoide podem permanecer úteis para pacientes com hérnias hiataisconhecidas21. As incidências do QLU têm sido aplicadas para avaliar condições como volvo gástrico 22,23 e para diagnosticar obstrução da saída gástrica24. Nesses casos, a visão coronal lateral poderia revelar um corpo gástrico expandido com materiais sólidos densos e ar gasoso. É crucial identificar a ausência de haustra para determinar se a obstrução pertence ao corpo gástrico e não aos intestinos distendidos25.
Como em qualquer técnica de POCUS, possíveis armadilhas podem levar a interpretações errôneas. Primeiro, um corpo gástrico dilatado pode ser erroneamente diagnosticado como líquido livre periesplênico ou hematoma esplênico26,27. Em segundo lugar, distinguir entre um cólon cheio de ar e o estômago pode ser um desafio. Para diferenciar, lembre-se que o estômago, ao ultrassom, exibirá uma camada hipoecoica (escura) representando a muscular própria, ao contrário do cólon, que não possui essa camada e exibe uma borda hiperecoica (Figura 4).
Apesar da extensa pesquisa sobre ultrassonografia gástrica, algumas perguntas permanecem sem resposta. Por exemplo, enquanto o método original para quantificar o conteúdo líquido foi delineado com a cabeceira do leito a 30 graus, relatos recentes sugerem que um ângulo de 45 graus poderia melhorar a avaliação qualitativa do antro gástrico28. Embora a POCUS gástrica demonstre alta sensibilidade e especificidade na detecção do conteúdo gástrico29, faltam evidências sobre se seu uso reduz o risco de aspiração pulmonar.
O ganho de proficiência em POCUS gástrica pode ser relativamente rápido, com a maioria dos profissionais sendo capaz de avaliar qualitativamente o conteúdo gástrico após menos de 50 exames supervisionados30. No entanto, a avaliação quantitativa necessita de mais treinamento e prática12. Além disso, contextos clínicos específicos (como mencionado acima) exigem ultrassonografistas clínicos experientes para uma interpretação precisa. Este artigo apresenta duas técnicas sistemáticas e passo a passo de aquisição de imagens, maximizando a probabilidade de obtenção de resultados interpretáveis.
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Disclosures
YB é Editor do Conselho Editorial da American Society of Anesthesiologists sobre Ultrassom Point-of-Care e Editor de Seção da POCUS para OpenAnesthesia.org. SH é Editor-Chefe do Conselho Editorial da Sociedade Americana de Anestesiologistas sobre Ultrassom Point-of-Care. AP é Editor do Conselho Editorial de Ultrassonografia Point-of-Care da Sociedade Americana de Anestesiologistas. Ela também realiza trabalhos de consultoria para a FujioFilm Sonosite.
Acknowledgments
Nenhum.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp) | SonoSite (FujiFilm) | P16038 | |
| Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp) | SonoSite (FujiFilm) | P19617 | |
| SonoSite X-porte Ultrasound | SonoSite (FujiFilm) | P19220 | |
| Ultrasound Gel | AquaSonic | PLI 01-08 |
References
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