成人胃旁超声：图像采集和解释

Summary

该协议介绍了两种在胃超声检查中获取图像的方法。此外，还提供了解释这些信息以帮助医疗决策的提示。

Abstract

在过去的二十年中，诊断性床旁超声 （POCUS） 已成为一种快速且无创的床边工具，用于解决与胃内容物相关的临床查询。对于即将接受镇静和/或气管插管的患者，一个新出现的问题：患者胃内容物误吸的风险增加。胃内容物吸入肺部会造成严重且可能危及生命的并发症。当胃被认为是“饱”时，这种情况会更频繁地发生，并且可能受到用于气道管理的技术的影响，从而有可能预防。为了降低围手术期误吸的风险，两个不同的医学专业（麻醉学和重症监护医学）独立开发了利用超声检查来识别需要“全胃”预防措施的患者的技术。由于这些不同的专业，每个小组的工作在各自领域之外仍然相对陌生。本文介绍了两种胃超声技术。此外，它还解释了当其中一种方法不足时，这些方法如何相互补充。关于图像采集，本文涵盖以下主题：适应症和禁忌症、适当探头的选择、患者定位和故障排除。本文还深入探讨了图像解释，并附有示例图像。此外，它还演示了如何采用这两种技术中的一种来估计胃液量。最后，本文简要讨论了基于本次检查结果的医疗决策。

Introduction

胃内容物的肺部误吸可引起肺炎、肺炎，甚至死亡¹.较高的体积、颗粒物的存在和较高的抽吸酸度已被证明会增加这种情况的严重程度。许多因素有助于指导临床医生评估误吸风险，包括可能减慢胃排空时间的合并症、机械性胃肠道梗阻和最后一次经口摄入的时间。从历史上看，后者仅依赖于对患者病史的评估，这可能是不可靠和不准确的。此外，临床医生的判断力已被证明在诊断饱腹时很差，无法公平².

2011 年，美国麻醉学会 （ASA） 任命的一个特别工作组首次发布了术前禁食指南，并于 2017 年更新了这些指南 ^3,4。尽管 ASA 禁食指南是有帮助的，但它们是基于人群的，并非针对特定临床情况量身定制，并且建议对病理改变的患者（例如胃排空延迟或肠梗阻）进一步考虑。此外，这些指南依赖于一位准确的历史学家，并且能够正确回忆起他们最后一次经口摄入量的患者。最后，指南建议的禁食间隔可能不足以确保在紧急情况或紧急情况下空腹。

为了解决已发表的禁食指南中的空白并识别有误吸高风险的患者，胃部诊断性床旁超声 （POCUS） 成像方案已由两个独立的作者组开发和验证：一组由重症监护病房 （ICU） 医生组成，另一组由麻醉师组成。ICU^{第 5} 组专注于需要紧急气管插管的危重患者，并开发了一种通过左上象限 （LUQ） 评估胃来筛查这些患者胃胀气的方法。在LUQ中，作者使用脾脏作为超声窗口，在冠状面和横平面上可视化胃体，以筛查胃膨胀的定性体征。当发现大胃胀气时，作者采取了特殊的气道预防措施，以尽量减少误吸的机会（例如，在诱导全身麻醉和气管插管之前放置鼻胃管进行胃减压[如果没有禁忌证]）。另外，一组专注于围手术期患者的麻醉师开发了一种筛查胃内容物的技术，这在正常胃排空的适当禁食患者中是无法预期的⁶.该技术涉及将超声探头放置在上腹部的矢状面上以可视化胃窦。该技术既可以定性检测高危胃内容物，也可以在清澈液体的情况下定量估计胃液量。

通过将这两种方案结合成混合方法，本手稿将遵守 I-AIM 框架对胃超声检查的关键步骤进行分类：适应症、采集、图像解释和医疗决策⁷。然而，由于本特辑的重点是诊断性 POCUS 图像解释，因此本手稿将仅简要介绍图像解释，并将在很大程度上推迟对医疗决策的讨论，因为这超出了本集的范围。

迹象
胃超声至少有四种可能的适应证。首先，在患者胃容量和/或内容物未知或胃容量/内容物病史不可靠的情况下，在插管或程序镇静之前进行胃超声筛查高危胃内容物。在这种情况下，进行胃超声检查以对肺部误吸的可能性进行风险分层，并调整患者的护理以最大限度地降低这种风险。其次，一些重症监护医生使用胃超声来测量接受肠内喂养的患者的胃残余容积 （GRV）⁸。在这种情况下，评估胃窦有助于诊断肠内喂养不耐受，从而降低吸入性肺炎的风险。最近，胃超声检查已被评估为测量窦横截面积的工具，并显示出与 ICU 患者 GRV 的强相关性⁹。第三，胃 POCUS 已被用于评估外科手术后患者的肠功能延迟和术后肠梗阻¹⁰.第四，在儿科患者中，胃超声已被用于诊断异物摄入和幽门狭窄等病理¹¹.对于胃超声的其他儿科应用，读者可参考其他来源。本文的其余部分将重点介绍成人¹¹ 的胃超声检查。

胃超声的禁忌症很少，因为该检查是一种非侵入性检查，对患者的直接伤害可以忽略不计。主要的绝对禁忌症是患者拒绝。相对禁忌症包括以下任何一种：（1） 通常扫描窗口区域的敷料/伤口;（2）由于患者的血流动力学或临床状态迅速恶化而没有时间尝试检查;（3）胃饱的预测试概率非常高或非常低。幸运的是，干预敷料/伤口的存在有时可以通过选择替代超声检查窗口来解决。例如，如果前腹入路受阻，可以尝试左侧位，反之亦然。时间不足也可以通过刻意练习来控制，因为研究表明，胃超声可以在专家手中迅速进行¹².最后，在某些情况下，胃饱腹的验前概率要么非常低（例如，健康患者在手术前适当禁食）要么非常高（例如，患者出现已知的固定肠梗阻）。在这种情况下，胃超声是相对禁忌的，因为该测试与所有诊断测试一样，并不完美，并且有可能产生假阳性和假阴性结果，从而导致患者走向不适当的方向。

收购
对于采集，建议从剑突下矢状面入路开始，以可视化胃窦。胃窦是测量胃内容物的最佳解剖位置，因为它具有一致的浅表位置。它构成了胃中最依赖的部分，在大多数患者中可以快速识别⁶.此外，胃窦随着内容物的增加而线性扩张，使其成为定性评估胃内容物的合适靶标，并建议胃抽吸的风险分层⁶。如果前矢状窗无法触及（例如，由于伤口/敷料）或提供不确定的数据，左侧侧窗可以提供有关患者胃内容物的有用定性数据。

关于图像解释和医疗决策，该手稿回顾了一系列潜在结果，并解释了胃超声如何在不同的患者群体中协同使用。最后，将描述这些方法的常见缺陷和局限性。

Protocol

本研究中涉及人类参与者的所有程序均符合机构和/或国家研究委员会的伦理标准以及 1964 年赫尔辛基宣言及其后来的修正案或类似的伦理标准。根据超声医师的喜好，可以使用扇形阵列（有时通俗地称为“相控阵”）或低频曲线换能器进行检查。对于图形和扫描，曲线探头用于前矢状面视图，而扇形阵列探头用于胃体扫描。探头的商业细节在 材料表中提供。

1.剑突下矢状胃窦视图（又名“剑突下视图”）

1. 仰卧位视图
   1. 患者体位：将患者置于仰卧位。如果患者无法忍受完全仰卧位，则最多 30 度的抬头是可以接受的选择。
   2. 探头选择：选择任何低频探头（例如，曲线或扇形阵列）（参见 材料表）。
   3. 模式选择：将预设设置为腹部模式。
   4. 探头放置
      1. 将探头放在矢状面的患者剑突下区域（图1）。
      2. 将探针标记定向至头侧方向。
   5. 图像优化
      1. 将探头从左向右扇动，直到可以在屏幕上看到以下结构：（1）屏幕左侧的肝脏;（2）图像中长轴深处的搏动性主动脉;（2）胃窦位于尾部，深至肝浅缘（图2）。
      2. 确保腹主动脉位于图像的较深边缘。如果看到下腔静脉 （IVC），如果向患者右侧倾斜得太远，则校正超声束角。在这种情况下，在幽门水平而不是胃窦水平上可视化胃。如果发生这种情况，请向左扇动，直到主动脉变得可见。这是分析胃窦的合适位置（图3）。
         注意：如果在IVC水平上只看到胃而不是主动脉，则定性超声数据仍然很有价值，但请记住，这种观点对检测“高风险”胃的敏感性较低。在这种情况下，容量评估可能会低估胃容量（图 3）。
      3. 识别固有肌层（低回声，最厚的胃壁层），以确保聚焦在胃上。大而扩张的肠可能被误认为是胃窦（图4）。
         注意：胰腺可能在胃窦后方可见（图2）。
   6. 图像采集：单击 “获取 ”以保存此超声视图的视频剪辑。
2. 右侧卧位褥疮视图
   1. 患者体位：将患者置于右侧卧位（图 5）。
   2. 探头选择：按照步骤 1.1.2 操作。
   3. 模式选择：按照步骤 1.1.3 操作。
   4. 探头放置：按照步骤 1.1.4 进行操作。
   5. 图像优化：按照步骤 1.1.5 操作。
   6. 图像采集：按照步骤 1.1.6 操作。
   7. 胃体积的定量估计
      1. 如果胃窦似乎只含有透明液体，则通过获取如上所述的胃窦图像来量化胃总容积，患者处于 RLD 位置（参见步骤 1.2.5）。
      2. 当在胃窦最大扩张期间获得胃窦的视图时，冻结图像。
      3. 激活追踪工具并沿着代表浆膜的壁的外高回声层 追踪 胃窦的横截面积（图6）。
         注意：胃窦面积大于 10 cm²不太可能与正常基线体积一致，并提示“饱腹”。
      4. 点击 保存。
      5. 使用以下公式¹³ 估计胃液体积：胃容量 （mL） = 27 + 14.6 ACSA（以 RLD 为单位）cm² − 1.28 x 年龄（岁）。
         注意：该配方已针对胃窦中的透明液体进行了验证。该公式也在一项针对病态肥胖个体的单独研究中得到了验证¹⁴.

2. 左上腹 （LUQ） 胃体视图

1. 如果剑突下视图不充分或无法访问，请继续评估左上象限视图（步骤 2.2 和步骤 2.3）。
2. LUQ 冠状胃体视图
   1. 患者体位：遵循步骤 1.1.1。
   2. 探头选择：按照步骤 1.1.2 操作。
   3. 模式选择：按照步骤 1.1.3 操作。
   4. 探头定位
      1. 将探头放在纵向平面的左腋中线上，方向标记指向患者的头部（图7）。
         注意： 当探针标记朝向这个方向时，胸腔将出现在超声扫描仪的左侧，右侧将是腹腔。
   5. 图像优化
      1. 识别脾脏和左半膈肌。脾脏由其圆形的荚膜形状来识别。左半膈肌表现为高回声线，高于脾脏，并随着正常的呼吸周期而移动。
      2. 一旦确定了脾脏，向后扇动以识别肾脏，肾脏将表现为脾脏下方和后方的长方形结构。
         注意：脾脏提供的声学窗口比肝脏在右腹部提供的声学窗口少
      3. 一旦确定了这些标志，将换能器向前倾斜以获得胃体的视图（图7）。
         注意：解剖结构可能会随着横膈膜的移动而移动。如果可能，请考虑要求患者在进行扫描时短暂屏住呼吸。
   6. 按照步骤 1.1.6 获取图像。
3. LUQ前横胃体视图
   1. 患者体位：遵循步骤 1.1.1。
   2. 探头选择：按照步骤 1.1.2 操作。
   3. 模式选择：按照步骤 1.1.3 操作。
   4. 探头定位
      1. 将探头放在患者腹部前表面的锁骨中线附近，就在肋骨的尾部（图8）。为了全面评估胃体，可能需要将探头顺时针旋转至倾斜视图。
   5. 图像优化：将探头从颅向尾部扇动，直到看到胃体深入脾脏。
   6. 按照步骤 1.1.6 获取图像。

Representative Results

为确保胃窦的准确可视化，有必要探查足够深以识别主动脉。相反，检测 IVC 将扫描置于胃幽门水平，导致结果低估了真正的胃内容物。虽然胃幽门水平的诊断效用仍然存在，但与胃窦视图相比，解释起来不那么简单（图 3）。因此，一项关键任务是扫描大血管并区分胃窦和幽门（图9）。主动脉可通过其厚而脉动的壁来识别，与IVC不同。必要时，可利用彩色多普勒功能进行血流可视化。没有可辨别的大血管表明扫描可能穿过胃体，产生用于剑突下胃扫描的非标准图像（图 4 和 图 9）。

在剑突下矢状面视图中，胃窦位于肝尖的尾部和主动脉的浅表处（图 2）。在所展示的示例（图2）中，患者的胃窦显示为空，窦壁相邻且内容物最少。当这一发现在仰卧位和右侧卧位褥疮 （RLD） 视图中重复出现时，它意味着正常的禁食状态，围手术期误吸风险较低。

为了评估胃窦中的任何液体内容物，在仰卧位和 RLD 位进行扫描。当窦在仰卧位和 RLD 位均空置时，它被归类为 0 级窦，表明误吸风险最小。在这种情况下，窦壁经常相互接触或非常接近（图2）。这有时被称为“牛眼”征，因为胃的高回声粘膜被低回声肌层包围。如果仰卧位的胃窦是空的，但在 RLD 位含有少量透明液体，则将其指定为 1 级胃窦，同样表明围手术期误吸风险较低。0 级或 1 级胃窦通常对应于 10 cm² 以下的胃窦面积和低于 1.5 mL/kg 的胃容量，与禁食条件一致。大约 95% 至 98% 的禁食者表现出 0 级或 1 级胃窦。相反，如果仰卧位和 RLD 位均存在透明液体，则被确定为 2 级胃窦，表明围手术期误吸风险高。2 级胃窦在禁食期间不太常见 （3%-5%），通常与胃窦面积超过 10 cm² 和胃容量超过 1.5 mL/kg 有关，强烈提示“饱腹”。该窦分级系统（0-2 级）专门适用于透明液体¹⁵。

已经提出了多种数学模型来量化胃窦内的液体含量 ^6,16。上面步骤1.2.7中列出的公式是最简单的，并且已在广泛的成年患者中得到验证，包括病态肥胖（>40 kg/m²）^13,15。

使用 图 6 中的示例，胃体积的计算公式如下：

胃容积 （mL） = 27 + 14.6 ACSA（以 RLD 为单位）cm 2−^1.28 x 年龄（岁）

胃容积 （mL） = 27 + 14.6 x 4.03 − 1.28 x 47 = 25.3 mL

有几种观点需要进一步澄清。当患者最近饮用了透明液体时，超声评估显示胃窦中同时含有液体和气泡。这些气泡折射光线，产生类似于 图10的外观，称为“星夜”效果。或者，如果患者摄入了固体食物，由于阻抗，超声波束难以穿透空气，导致高回声气流边界和随之而来的声影。这导致前窦壁高回声，胃窦模糊，主要显示 B 线，称为“磨砂玻璃”外观（图 11）。随着时间的流逝，通常为1-2小时，空气从“磨砂玻璃”图像中消散，留下高回声，异质性外观，胃后壁变得可见（图12）¹⁷。

当剑突下视图由于患者状况而不能令人满意或不可行时，左上象限 （LUQ） 视图可作为替代选择。在 LUQ 视图中，胃体由于其浅表位置，通常出现在普通患者的浅层。在 LUQ 冠状视图中，胃体应位于脾脏前方。脾周间隙存在大肠可能使胃体识别复杂化。然而，haustra的缺失将胃体与大肠区分开来。例如，在 图 7 中，胃体内的液体内容物表明该患者有中等程度的肺部误吸风险。

在左前横视图中，胃体的浅表位置突出（图 8）。从这个角度来看，脾血管通常靠近胃体。 图 8 显示了包含固体和液体内容物的膨胀胃体。仅固体内容物的存在就表明该患者的胃不处于正常的禁食状态，并且可能处于围手术期误吸的风险增加。

图 1：患者仰卧位的剑突下矢状面视图。 患者仰卧位，床头略微抬高，将探头放置在矢状旁平面的剑突下区域，探头指示器指向颅骨。 请点击这里查看此图的较大版本.

图2：剑突下矢状胃窦视图。 优化视图示例（左）显示了以下结构：肝尖端 （L）、搏动主动脉 （Ao） 和位于其他两个结构之间的胃窦。胃的特点是其厚厚的低回声固有肌层（圆形和三角形）和包含rugae（灰色箭头）的内壁（右）。与胃相反，结肠和小肠在超声检查中具有纯粹的高回声边缘（见 图 4）。在胃的各个横截面之间，胃窦在剑突下矢状旁平面上通过图像中长轴深处的腹主动脉的存在来识别（见 图3）。最后，注意胰腺（P）（左）的存在，胰腺通常位于胃窦的深处，但并不总是能很好地看到。 请点击这里查看此图的较大版本.

图 3：剑突下矢状胃幽门视图。 与 图 2 类似，这个剑突下矢状旁视图显示了肝尖 （L）。但它显示的不是腹主动脉，而是长轴上的下腔静脉 （IVC）。IVC 在该成像平面中的存在意味着被检查的胃的横截面不是胃窦，而是胃幽门 （GP）。在幽门水平，筛查胃胀变得更具挑战性。具体来说，即使胃的其余部分因内容物而膨胀，也可能存在空的幽门。但是，如果幽门因内容物而严重膨胀，这一发现意味着胃的其余部分不处于正常的禁食状态。 请点击这里查看此图的较大版本.

图 4：尝试获取剑突下矢状胃窦视图时可视化不足。 这里没有注意到伟大的船只。薄壁肠看起来朦胧，不应被误解为胃。胃在超声检查中具有明显的外观：与肠道的其他部分不同，胃被包裹在低回声层中。这一层代表胃的肌肉本体。 请点击这里查看此图的较大版本.

图 5：剑突下矢状面视图，患者处于右侧卧位 （RLD）。 当患者处于 RLD 位置时，将探头放置在矢状旁平面的剑突下区域，探头指示器指向颅骨。 请点击这里查看此图的较大版本.

图 6：剑突下矢状面视图，显示液体肠内容物的定量估计。 如果胃窦含有透明液体，如图所示，超声医师可以使用步骤1.2.7中的公式对内容物进行定量。使用“Trace”功能环绕胃肌层的外侧。超声波将产生一个横截面积（见图像的左上角）。 请点击这里查看此图的较大版本.

图 7：左上腹冠状胃体视图（又名“LUQ 冠状视图”）。 将探针放置在左侧腋中线，以获得左侧冠状视图，探针标记在头侧方向（左）。在脾脏前方 （Sp） 进行扫描以识别胃体 （GB）。 请点击这里查看此图的较大版本.

图 8：左上腹横向胃体视图（又名“LUQ 横视图”）。 要获得胃前横向体视图，请将探头放在患者腹部的前方（左图）。胃体可见，在该图像中，胃体充满液体和固体内容物，并且看起来在脾血管 （SV） 的浅表。 请点击这里查看此图的较大版本.

图 9：剑突下矢状面视图，显示胃的不确定部分。 虽然肝脏和胃在上面的扫描中清晰可见，但大血管却无法看到。在这种情况下，有必要增加深度并获得主动脉的视图，以确保扫描位于胃窦的水平。 请点击这里查看此图的较大版本.

图 10：剑突下矢状面视图显示胃窦含有带有气泡的透明液体。 该视图显示了最近摄入的胃窦中存在气泡的液体。液体的这种斑点外观被称为“星夜”图案。肝脏 （L） 被确定为下面的搏动主动脉（白色三角形）。 请点击这里查看此图的较大版本.

图 11：剑突下矢状面视图，显示固体内容物（早期）。 这是餐后 0-90 分钟胃窦的典型外观。在肝脏下方检测到膨胀的胃窦（细蓝线）（L）。固体内容物以“磨砂玻璃”外观 （FG） 的形式明显。 请点击这里查看此图的较大版本.

图 12：剑突下矢状面视图显示固体内容物（晚期）。 在摄入固体食物后约1-2小时开始，超声检查中固体的出现从“磨砂玻璃”发现（图10）演变为高回声，允许后胃壁可视化。 请点击这里查看此图的较大版本.

Discussion

如前所述，胃超声的主要目的是在气道管理或程序镇静之前评估胃内容物并评估风险。提供的协议概述了捕获胃窦和身体图像的两种主要方法，有助于进行这种风险评估。此外，查看代表性结果部分有助于胃超声医师发展图像解释技能。虽然对医疗决策的全面讨论超出了该协议的范围，但本手稿将解决局限性、需要进一步探索的特定临床场景、挑战、未解决的问题以及能力所需的最低培训水平。

就局限性而言，目前的二维胃超声方法本质上不如胃闪烁显像或更具侵入性的成像等技术精确，后者可以可视化整个胃体积¹⁸。然而，这些复杂的侵入性方法对于围手术期和危重患者来说往往是不切实际的。相比之下，胃即时超声 （POCUS） 因其速度、移动性和无创性而脱颖而出。

某些临床情况对超声解释提出了挑战，例如有大量食管裂孔疝、既往胃部分切除术或无法承担右侧卧位 （RLD） 的患者^19,20。对于此类病例，剑突下视图缺乏定量评估的验证。在这些情况下，临床医生可能会定性地采用剑突下和/或左上象限 （LUQ） 视图来识别明显的胃胀，并识别胃解剖结构异常情况下的潜在局限性。例如，剑突下视图可能对已知食管裂孔疝²¹ 的患者仍然有用。LUQ 视图已应用于评估胃扭转 ^22,23 等疾病和诊断胃出口梗阻²⁴。在这种情况下，侧冠状视图可以显示膨胀的胃体，具有致密的固体物质和气态空气。确定梗阻是否与胃体有关，而不是肠胃扩张至关重要²⁵.

与任何 POCUS 技术一样，可能的陷阱可能会导致误解。首先，扩张的胃体可能被误诊为脾周游离液或脾血肿^26,27。其次，区分充满空气的结肠和胃可能具有挑战性。为了区分，请记住，在超声检查下，胃将显示代表固有肌层的低回声（深色）层，这与结肠不同，结肠缺乏该层并表现出高回声边缘（图4）。

尽管对胃超声进行了广泛的研究，但某些问题仍未得到解答。例如，虽然量化液体内容物的原始方法是以 30 度的床头概述的，但最近的报告表明，45 度角可能会增强对胃窦²⁸ 的定性评估。尽管胃 POCUS 在检测胃内容物方面表现出高敏感性和特异性²⁹，但缺乏关于其使用是否能降低肺误吸风险的证据。

熟练掌握胃部 POCUS 可能相对较快，大多数从业者能够在少于 50 次监督扫描后定性评估胃内容物³⁰。然而，定量评估需要更多的培训和实践¹².此外，特定的临床情况（如上所述）需要经验丰富的临床医生超声医师进行准确的解释。本文介绍了两种系统的逐步图像采集技术，最大限度地提高了获得可解释结果的可能性。

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp)	SonoSite (FujiFilm)	P16038
Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp)	SonoSite (FujiFilm)	P19617
SonoSite X-porte Ultrasound	SonoSite (FujiFilm)	P19220
Ultrasound Gel	AquaSonic	PLI 01-08