Summary
Этот протокол вводит два метода получения изображений при ультразвуковом исследовании желудка. Кроме того, предоставляются советы по интерпретации этой информации, чтобы помочь в принятии медицинских решений.
Abstract
За последние два десятилетия диагностическое ультразвуковое исследование в месте оказания медицинской помощи (POCUS) стало быстрым и неинвазивным прикроватным инструментом для решения клинических вопросов, связанных с желудочным содержимым. Одна из новых проблем, связанных с пациентами, которым предстоит седация и/или эндотрахеальная интубация, связана с повышенным риском аспирации содержимого желудка пациента. Аспирация желудочного содержимого в легкие представляет собой серьезное и потенциально опасное для жизни осложнение. Это происходит чаще, когда желудок считается «полным», и может быть затронуто методами, используемыми для управления дыхательными путями, что делает его потенциально предотвратимым. Чтобы снизить риск перипроцедурной аспирации, две различные медицинские специальности (анестезиология и реаниматология) независимо друг от друга разработали методы использования ультразвука для выявления пациентов, нуждающихся в мерах предосторожности «полного желудка». Из-за этих отдельных специальностей работа каждой группы остается относительно незнакомой за пределами соответствующей области. В данной статье представлены описания обеих методик УЗИ желудка. Кроме того, объясняется, как эти подходы могут дополнять друг друга, если один из них не дотягивает. Что касается получения изображений, в статье рассматриваются следующие темы: показания и противопоказания, выбор подходящего датчика, позиционирование пациента и поиск и устранение неисправностей. В статье также подробно рассматривается интерпретация изображений, дополненная примерами изображений. Кроме того, он демонстрирует, как один из двух методов может быть использован для оценки объема желудочной жидкости. Наконец, в статье кратко рассматривается принятие врачебных решений на основе результатов этого обследования.
Introduction
Легочная аспирация желудочного содержимого может вызвать пневмонит, пневмонию и даже смерть1. Было показано, что больший объем, присутствие твердых частиц и более высокая кислотность аспирата увеличивают тяжесть этого сценария. Многочисленные факторы помогают клиницисту оценить риск аспирации, включая сопутствующие заболевания, которые могут замедлить опорожнение желудка, механическую желудочно-кишечную непроходимость и время последнего перорального приема. Исторически сложилось так, что последний опирается исключительно на оценку анамнеза пациента, которая может быть недостоверной и неточной. Кроме того, было показано, что клиницистическое суждение было неудовлетворительным при диагностике полного желудка2.
В 2011 году специальная целевая группа, назначенная Американским обществом анестезиологов (ASA), впервые опубликовала рекомендации по предоперационному голоданию, которые были обновлены в 2017 году. Несмотря на то, что рекомендации ASA по голоданию полезны, они основаны на популяции и не адаптированы к конкретным клиническим ситуациям, и они рекомендуют дальнейшее обследование для пациентов с измененной патологией, такой как задержка опорожнения желудка или кишечная непроходимость. Кроме того, эти рекомендации полагаются на пациента, который является точным анамнезом и может правильно вспомнить свой последний пероральный прием. Наконец, рекомендуемые в рекомендациях интервалы голодания могут быть недостаточными для обеспечения пустого желудка в экстренных или экстренных ситуациях.
Для устранения пробелов в опубликованных рекомендациях по голоданию и выявления пациентов с высоким риском аспирации были разработаны и утверждены протоколы ультразвуковой визуализации желудка в месте оказания медицинской помощи (POCUS) двумя отдельными группами авторов: одна группа, состоящая из врачей отделения интенсивной терапии (ОИТ), а другая — анестезиологов. Группа5 ОРИТ сосредоточилась на критически больных пациентах, нуждающихся в срочной эндотрахеальной интубации, и разработала метод скрининга этих пациентов на предмет грубого вздутия желудка путем оценки желудка через левый верхний квадрант (LUQ). В исследовании LUQ авторы использовали селезенку в качестве сонографического окна для визуализации тела желудка в корональной и поперечной плоскостях для скрининга качественных признаков вздутия желудка. При выявлении грубого вздутия желудка авторы принимали специальные меры предосторожности в дыхательных путях, чтобы свести к минимуму вероятность аспирации (например, путем установки назогастрального зонда для декомпрессии желудка [если нет противопоказаний] перед индукцией общей анестезии и эндотрахеальной интубацией). Отдельно группа анестезиологов, сосредоточенная на периоперационных пациентах, разработала методику скрининга содержимого желудка, которую нельзя было бы ожидать у пациентов с нормальным опорожнением желудканатощак 6. Этот метод включает в себя размещение ультразвукового датчика в сагиттальной плоскости в эпигастрии для визуализации антрального канала желудка. Методика позволяет как качественно определить содержимое желудка высокого риска, так и, в случае прозрачной жидкости, количественно оценить объем желудочной жидкости.
Объединив эти два протокола в гибридный подход, данная рукопись будет соответствовать концепции I-AIM, чтобы классифицировать ключевые этапы УЗИ желудка: показания, получение, интерпретация изображений и принятие медицинских решений7. Однако, поскольку данная специальная коллекция посвящена диагностической интерпретации изображений POCUS, данная рукопись лишь вкратце расскажет об интерпретации изображений и в значительной степени отложит обсуждение принятия медицинских решений, поскольку это выходит за рамки данного сборника.
Показания
УЗИ желудка имеет, по крайней мере, четыре возможных показания. Во-первых, УЗИ желудка показано для скрининга содержимого желудка высокого риска перед интубацией или процедурной седацией в ситуациях, когда объем и/или содержимое желудка пациента либо неизвестны, либо анамнез об объеме/содержимом желудка ненадежен. В этих условиях ультразвуковое исследование желудка проводится для стратификации риска легочной аспирации и корректировки ухода за пациентом таким образом, чтобы свести этот риск к минимуму. Во-вторых, некоторые реаниматологи использовали УЗИ желудка для измерения остаточного объема желудка (ГРВ) у пациентов, получающих энтеральное питание8. В этом случае оценка антрального состояния желудка может помочь в диагностике кишечной непереносимости корма и, следовательно, снизить риск аспирационной пневмонии. В последнее время УЗИ желудка оценивается как инструмент для измерения площади поперечного сечения антрального среза и показало сильную корреляцию с ГРВ у пациентов ОРИТ9. В-третьих, желудочный POCUS используется для оценки задержки функции кишечника и послеоперационной кишечной непроходимости у пациентов после хирургических процедур10. В-четвертых, у детей УЗИ желудка используется для диагностики проглатывания инородного тела и таких патологий, как стеноз привратника. Для других педиатрических применений УЗИ желудка читатели отсылаются к другим источникам. Оставшаяся часть этой статьи будет посвящена УЗИ желудка у взрослых11.
Противопоказаний к УЗИ желудка очень мало, потому что исследование является неинвазивным исследованием, которое представляет незначительный прямой вред для пациентов. Основным абсолютным противопоказанием является отказ пациента. Относительные противопоказания включают в себя любое из следующего: (1) перевязки/раны в области обычных сканирующих окон; (2) нехватка времени для проведения обследования из-за быстрого ухудшения гемодинамического или клинического статуса пациента; и (3) очень высокая или очень низкая вероятность полного желудка перед тестом. К счастью, наличие промежуточных повязок/ран иногда можно устранить, выбрав альтернативное окно УЗИ. Например, если передний брюшной доступ затруднен, можно попробовать левый боковой вид и наоборот. С нехваткой времени также можно справиться с помощью целенаправленной практики, поскольку исследования показали, что УЗИ желудка может быть выполнено оперативно в руках специалиста12. Наконец, бывают случаи, когда вероятность переполнения желудка перед тестом либо очень низкая (например, здоровый пациент должным образом голодает перед операцией), либо очень высокая (например, у пациента с известной фиксированной кишечной непроходимостью). В таких случаях УЗИ желудка относительно противопоказано, потому что тест, как и все диагностические тесты, несовершенен и может генерировать ложноположительные и ложноотрицательные результаты, которые могут направить пациентов в неправильном направлении.
Приобретение
Для получения рекомендуется начать с субксифоидного сагиттального доступа для визуализации антрального отдела желудка. Антрум представляет собой оптимальное анатомическое место для измерения содержимого желудка благодаря его последовательному и поверхностному расположению. Он представляет собой наиболее зависимую часть желудка и может быть быстро идентифицирован у большинства пациентов6. Кроме того, антральный отдел желудка расширяется линейно по мере увеличения его содержимого, что делает его подходящей мишенью для качественной оценки содержимого желудка и позволяет предположить стратификацию риска желудочной аспирации6. Если переднее сагиттальное окно недоступно (например, из-за ран/перевязок) или дает неопределенные данные, левое боковое окно может дать полезные качественные данные о содержимом желудка пациента.
Что касается интерпретации изображений и принятия медицинских решений, в рукописи рассматривается ряд потенциальных результатов и объясняется, как УЗИ желудка может быть совместно использовано в различных группах пациентов. Наконец, будут описаны общие подводные камни и ограничения этих методов.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Все процедуры, выполненные в этом исследовании с участием людей, соответствовали этическим стандартам институционального и/или национального исследовательского комитета, а также Хельсинкской декларации 1964 года и более поздним поправкам к ней или сопоставимым этическим стандартам. Исследования могут проводиться либо с использованием секторной решетки (иногда в просторечии называемой «фазированной решеткой»), либо низкочастотного криволинейного преобразователя в зависимости от предпочтений сонографиста. Для рисунков и сканов использовался криволинейный датчик для передней сагиттальной проекции, в то время как секторный датчик использовался для сканирования тела желудка. Коммерческие сведения о зондах приведены в таблице материалов.
1. Субксифоидные сагиттальные виды желудочного антрума (также известные как «Субксифоидные виды»)
- Вид лежа на спине
- Положение пациента: поместите пациента в положение лежа на спине. Если пациент не может переносить полностью лежачее положение, приемлемой альтернативой является положение головы до 30 градусов.
- Выбор преобразователя: выберите любой низкочастотный преобразователь (например, криволинейный или секторный массив) (см. Таблицу материалов).
- Выбор режима: установите пресет на брюшной режим.
- Размещение зонда
- Поместите зонд на подмечечную область пациента в сагиттальной плоскости (рис. 1).
- Ориентируйте маркер щупа в направлении головоломки.
- Оптимизация изображений
- Двигайте зондом слева направо до тех пор, пока не увидите на экране следующие структуры: (1) печень в левой части экрана; (2) пульсирующая аорта по длинной оси в глубине изображения; и (2) желудочный антрум только каудальным и глубоким до поверхностного края печени (Рисунок 2).
- Убедитесь, что брюшная аорта расположена у более глубокого края изображения. Если вместо этого видна нижняя полая вена (НПВ), скорректируйте угол ультразвукового луча, если он расположен слишком далеко вправо от пациента. В этом случае визуализируйте желудок на уровне пилоруса, а не антрума. Если это произошло, отрегулируйте, размахивая веером влево, пока аорта не станет видимой. Это подходящее положение для анализа антрального состояния желудка (рис. 3).
ПРИМЕЧАНИЕ: Если на уровне НПВ виден только желудок, а не аорта, качественные данные УЗИ по-прежнему ценны, но помните, что этот вид имеет меньшую чувствительность для обнаружения желудка «высокого риска». В таких случаях оценка объема, вероятно, приведет к недооценке объема желудка (рис. 3). - Определите muscularis propria (гипоэхогенный, самый толстый слой стенки желудка), чтобы сосредоточиться на желудке. Большая, расширенная кишка может быть ошибочно идентифицирована как желудочный антрум (рисунок 4).
ПРИМЕЧАНИЕ: Поджелудочная железа может быть видна сзади от антрального отдела желудка (Рисунок 2).
- Получение изображения: нажмите « Получить », чтобы сохранить видеоклип с этим сонографическим видом.
- Вид пролежня справа сбоку
- Позиционирование пациента: расположите пациента в правом боковом пролежне (Рисунок 5).
- Выбор зонда: выполните шаг 1.1.2.
- Выбор режима: выполните шаг 1.1.3.
- Размещение зонда: выполните шаг 1.1.4.
- Оптимизация изображений: выполните шаг 1.1.5.
- Получение изображения: выполните шаг 1.1.6.
- Количественная оценка объема желудка
- Если кажется, что желудочный антрум содержит только прозрачную жидкость, количественно определите общий объем желудка, получив изображение желудочного антруса, как описано выше, с пациентом в положении RLD (см. шаг 1.2.5).
- Когда будет получено изображение антрального отростка желудка во время его максимального расширения, зафиксируйте изображение.
- Активируйте инструмент «Трассировка » и обведите область поперечного сечения антрального отдела желудка вдоль наружного гиперэхогенного слоя стенки, представляющей серозу (рис. 6).
ПРИМЕЧАНИЕ: Антральная область более 10 см2вряд ли соответствует нормальному исходному объему и предполагает «полный желудок». - Нажмите «Сохранить».
- Оцените объем желудочной жидкости по следующей формуле13: объем желудка (мл) = 27 + 14,6 ACSA (в RLD)см2 − 1,28 х возраст (лет).
ПРИМЕЧАНИЕ: Эта формула была проверена для прозрачных жидкостей в антруме. Эта формула также была подтверждена в отдельном исследовании лиц с морбидным ожирением14.
2. Вид тела желудка в левом верхнем квадранте (LUQ)
- Если подксифоидные виды недостаточны или недоступны, перейдите к оценке видов левого верхнего квадранта (шаги 2.2 и 2.3).
- Вид тела коронального желудочного канала LUQ
- Позиционирование пациента: выполните шаг 1.1.1.
- Выбор зонда: выполните шаг 1.1.2.
- Выбор режима: выполните шаг 1.1.3.
- Позиционирование датчика
- Поместите зонд на левую среднюю подмышечную линию в продольной плоскости маркером ориентации в сторону головы пациента (рис. 7).
ПРИМЕЧАНИЕ: При ориентации зондового маркера в этом направлении грудная полость появится с левой стороны ультразвукового сканера, а правая сторона будет брюшной полостью.
- Поместите зонд на левую среднюю подмышечную линию в продольной плоскости маркером ориентации в сторону головы пациента (рис. 7).
- Оптимизация изображений
- Определите селезенку и левое полушарие. Селезенка идентифицируется по округлой капсульной форме. Левое полушарие выглядит как гиперэхогенная линия, расположенная выше селезенки, и движется в соответствии с нормальным дыхательным циклом.
- После того, как селезенка идентифицирована, разверните ее кзади, чтобы определить почку, которая будет выглядеть как продолговатая структура, расположенная ниже и позади селезенки.
ПРИМЕЧАНИЕ: Селезенка имеет меньше акустического окна, чем печень на правой брюшной полости - После того, как эти ориентиры определены, наклоните датчик в переднем направлении, чтобы получить изображение тела желудка (рис. 7).
ПРИМЕЧАНИЕ: Анатомические структуры, скорее всего, будут смещаться при движении диафрагмы. Если возможно, попросите пациента ненадолго задержать дыхание во время сканирования.
- Получите изображения, выполнив шаг 1.1.6.
- LUQ передний поперечный вид тела желудка
- Позиционирование пациента: выполните шаг 1.1.1.
- Выбор зонда: выполните шаг 1.1.2.
- Выбор режима: выполните шаг 1.1.3.
- Позиционирование датчика
- Поместите зонд на переднюю поверхность брюшной полости пациента примерно на средней ключичной линии, чуть ближе к ребрам (Рисунок 8). Для того, чтобы полностью оценить тело желудка, может потребоваться повернуть датчик по часовой стрелке в наклонном направлении.
- Оптимизация изображения: развейте зонд от краниального к каудальному до тех пор, пока тело желудка не будет видно глубоко в селезенке.
- Получите изображения после шага 1.1.6.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Чтобы обеспечить точную визуализацию желудочного антрума, необходимо прощупать достаточно глубоко, чтобы идентифицировать аорту. Вместо этого при обнаружении НПВ сканирование проводится на уровне желудочного привратника, что приводит к недооценке истинного содержимого желудка. Несмотря на то, что диагностическая полезность для уровня привратника желудка сохраняется, ее менее легко интерпретировать по сравнению с антральной картиной желудка (рис. 3). Следовательно, важнейшей задачей является сканирование магистральных сосудов и различение желудочного антрума и привратника (рис. 9). Аорту можно определить по ее толстым, пульсирующим стенкам, отличным от НПВ. Функция цветного допплера может быть использована для визуализации кровотока, когда это необходимо. Отсутствие различимого магистрального сосуда указывает на то, что сканирование может проходить через тело желудка, что дает нестандартное изображение для субксифоидного сканирования желудка (рис. 4 и рис. 9).
В субксифоидной сагиттальной проекции желудочный антрум расположен каудально от кончика печени и поверхностно от аорты (рис. 2). В представленном примере (рис. 2) антрум пациента выглядит пустым, с прилегающими антральными стенками и минимальным содержимым. Когда этот результат повторяется как в положении лежа на спине, так и в положении правого бокового пролежня (РЛД), это означает нормальное состояние натощак с низким риском перипроцедурной аспирации.
Для оценки содержимого жидкости в желудочном антре сканирование проводится как в положении лежа на спине, так и в положении RLD. Когда антрум свободен как в положении лежа на спине, так и в положении RLD, он классифицируется как антрум степени 0, что указывает на минимальный риск аспирации. В таких случаях антральные стенки часто соприкасаются или близко прилегают друг к другу (рис. 2). Иногда это называют признаком «бычьего глаза» из-за того, что гиперэхогенная слизистая оболочка желудка окружена гипоэхогенным мышечным слоем. Если антрум пуст в положении лежа на спине, но содержит небольшой объем прозрачной жидкости в положении RLD, он обозначается как антрум 1-й степени, что также указывает на низкий риск перипроцедурной аспирации. Антрум 0 или 1 степени, как правило, соответствует антральной области менее 10 см2 и объему желудка менее 1,5 мл/кг, в соответствии с условиями голодания. Примерно у 95-98% голодающих наблюдается антрум 0 или 1 степени. И наоборот, если прозрачная жидкость присутствует как в положении лежа на спине, так и в положении RLD, она идентифицируется как антрум 2-й степени, что указывает на высокий риск перипроцедурной аспирации. Антрум 2-й степени реже встречается во время голодания (3%-5%) и, как правило, относится к антральным областям, превышающим 10см2 , и объему желудка, превышающему 1,5 мл/кг, что убедительно свидетельствует о «полном желудке». Эта антральная система классификации (классы 0-2) применяется специально для прозрачной жидкой жидкости15.
Предложено несколько математических моделей для количественного определения содержания жидкости в антральном отделе желудка 6,16. Формула, указанная выше на этапе 1.2.7, является самой простой и была валидирована у широкого круга взрослых пациентов, включая пациентов с патологическим ожирением (>40 кг/м2)13,15.
Используя пример с рисунка 6, объем желудка будет рассчитан следующим образом:
объем желудка (мл) = 27 + 14,6 ACSA (в RLD) см2− 1,28 x возраст (лет)
объем желудка (мл) = 27 + 14,6 х 4,03 − 1,28 х 47 = 25,3 мл
Некоторые точки зрения требуют дополнительного пояснения. Когда пациент недавно употреблял прозрачные жидкости, ультразвуковое исследование выявляет антрум, содержащий как жидкие, так и пузырьки воздуха. Эти пузырьки преломляют свет, создавая эффект, похожий на рисунок 10, называемый эффектом «звездной ночи». С другой стороны, если пациент проглотил твердую пищу, ультразвуковые лучи с трудом проникают в воздух из-за импеданса, что приводит к гиперэхогенной границе воздух-жидкость и последующей акустической тени. Это приводит к гиперэхогенной передней антральной стенке с размытым антрумом, в основном с B-линиями, называемыми «матовым стеклом» (рис. 11). Со временем, обычно через 1-2 ч, воздух рассеивается с изображения «матового стекла», оставляя гиперэхогенный, неоднородный вид, где становится видимой задняя стенка желудка (рис. 12)17.
Когда субксифоидные виды неудовлетворительны или невозможны из-за состояния пациента, альтернативой могут быть снимки левого верхнего квадранта (LUQ). В LUQ у среднестатистического пациента тело желудка из-за его поверхностного положения обычно находится на небольшой глубине. В корональной проекции LUQ тело желудка должно находиться спереди от селезенки. Наличие толстой кишки в этом перисселезеночном пространстве может затруднить идентификацию тела желудка. Однако отсутствие гаустры отличает тело желудка от толстой кишки. Например, на рисунке 7 жидкое содержимое в теле желудка указывает на умеренный риск легочной аспирации у данного пациента.
На левой передней поперечной проекции выделяется поверхностное расположение тела желудка (рис. 8). С этой точки зрения сосуды селезенки часто оказываются близко к телу желудка. На рисунке 8 показано растянутое тело желудка, содержащее как твердое, так и жидкое содержимое. Наличие твердого содержимого само по себе указывает на то, что желудок этого пациента не находится в нормальном состоянии натощак и потенциально подвержен повышенному риску перипроцедурной аспирации.
Рисунок 1: Субшифоидный сагиттальный вид с пациентом в положении лежа на спине. Когда пациент лежит на спине со слегка приподнятым изголовьем кровати, зонд помещают в подмечниковую область в парасагиттальной плоскости так, чтобы индикатор зонда был направлен краниально. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Субксифоидный сагиттальный вид желудочного антрума. Пример оптимизированного вида (слева), показывающий следующие структуры: кончик печени (L), пульсирующая аорта (Ao) и антрум желудка, лежащий между двумя другими структурами. Желудок идентифицируется по толстому гипоэхогенному слою muscularis propria (круг и треугольник) и внутренней стенке, содержащей морщины (серая стрелка) (справа). В отличие от желудка, толстая и тонкая кишка на УЗИ имеют чисто гиперэхогенный ободок (см. рис. 4). Между различными поперечными срезами желудка антрум желудка идентифицируется в субксифоидной парасагиттальной плоскости по наличию брюшной аорты в длинной оси в глубине изображения (см. рис. 3). Наконец, обратите внимание на наличие поджелудочной железы (P) (слева), которая обычно находится глубоко в антре желудка в этой сонографической плоскости, но не всегда хорошо видна. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Субксифоидный сагиттальный вид привратника желудка. Как и на рисунке 2, на этом подксифоидном парасагиттальном снимке показан кончик печени (L). Но вместо брюшной аорты на ней видна нижняя полая вена (НПВ) по длинной оси. Наличие НПВ в этой плоскости визуализации означает, что поперечным сечением исследуемого желудка является не желудочный антрум, а желудочный привратник (ГП). На уровне привратника становится сложнее провести скрининг на вздутие желудка. В частности, пустой привратник может присутствовать даже тогда, когда остальная часть желудка растянута содержимым. Но если привратник сильно растянут содержимым, это означает, что остальная часть желудка не находится в нормальном состоянии натощак. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 4: Неадекватная визуализация при попытке получить субксифоидный сагиттальный вид желудочного антрума. Большого судна здесь замечено не было. Тонкостенный кишечник выглядит мутным, и его не следует ошибочно интерпретировать как желудок. На УЗИ желудок имеет отчетливый вид: в отличие от других сегментов кишечника, желудок окутан гипоэхогенным слоем. Этот слой представляет собой мышечную собственную часть желудка. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 5: Субшипифоидная сагиттальная проекция с пациентом в правосторонней пролежневой позиции (RLD). Когда пациент находится в положении RLD, зонд помещается в подмечевидную область в парасагиттальной плоскости с индикатором зонда, направленным краниально. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 6: Субксифоидный сагиттальный снимок, показывающий количественную оценку содержимого жидкого кишечника. Если антрум содержит прозрачную жидкость, как показано на рисунке, сонографист может количественно определить ее содержимое, используя формулу, приведенную в шаге 1.2.7. Функция «Trace» была использована для охвата внешней стороны мышечного слоя желудка. Ультразвук сгенерирует площадь поперечного сечения (см. верхний левый угол изображения). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 7: Вид тела в левом верхнем квадранте (также известный как «корональный вид LUQ»). Зонд помещают в левую подмышечную линию, чтобы получить левую корональную проекцию с зондовым маркером в направлении головастки (слева). Сканирование проводилось спереди от селезенки (Sp) для выявления тела желудка (GB). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 8: Поперечный вид тела желудка в левом верхнем квадранте (также известный как «поперечный вид LUQ»). Чтобы получить передний поперечный вид тела желудка, поместите зонд на переднюю часть брюшной полости пациента (слева). Тело желудка визуализировано и на этом изображении заполнено жидким и твердым содержимым и кажется поверхностным для сосудов селезенки (SV). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 9: Субшифоидный сагиттальный снимок, показывающий неопределенный сегмент желудка. Несмотря на то, что печень и желудок хорошо видны на снимке, крупные сосуды не могут быть визуализированы. В этом случае необходимо увеличить глубину и получить вид аорты, чтобы убедиться, что сканирование находится на уровне антрального слоя желудка. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 10: Субшипифоидный сагиттальный снимок, показывающий антрум, содержащий прозрачную жидкость с пузырьками воздуха. На этом снимке показана недавно проглоченная жидкость в антруме с пузырьками воздуха. Этот пятнистый вид жидкости называется узором «звездной ночи». Печень (L) идентифицируется как лежащая ниже пульсирующая аорта (белые треугольники). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 11: Субшифоидный сагиттальный снимок, показывающий твердое содержание (ранняя стадия). Это типичный внешний вид антрума через 0-90 мин после приема пищи. Растянутый антрум (тонкая синяя линия) обнаруживается ниже печени (L). Твердое содержание заметно в виде «матового стекла» (FG). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 12: Субшипифоидный сагиттальный снимок, показывающий твердое содержание (поздняя стадия). Примерно через 1-2 ч после приема твердой пищи появление твердых частиц на УЗИ меняется от «матового стекла» (рис. 10) до гиперэхогенного, что позволяет визуализировать заднюю стенку желудка. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Как указывалось ранее, основной целью УЗИ желудка является оценка содержимого желудка и оценка риска перед проведением проходимости дыхательных путей или процедурной седацией. В представленном протоколе описаны два основных метода получения изображений антрального отдела желудка и тела, которые помогают в оценке риска. Кроме того, просмотр раздела репрезентативных результатов помогает специалистам по УЗИ желудка развить навыки интерпретации изображений. Несмотря на то, что всестороннее обсуждение процесса принятия медицинских решений выходит за рамки данного протокола, в данной рукописи будут рассмотрены ограничения, конкретные клинические сценарии, требующие дальнейшего изучения, проблемы, вопросы, на которые нет ответов, и минимальный уровень подготовки, необходимый для компетентности.
С точки зрения ограничений, современные двумерные методы УЗИ желудка по своей сути менее точны, чем такие методы, как сцинтиграфия желудка или более инвазивная визуализация, которая может визуализироватьвесь объем желудка. Однако эти сложные и инвазивные подходы часто непрактичны для периоперационных и тяжелобольных пациентов. В отличие от этого, ультразвуковое исследование желудка в месте оказания медицинской помощи (POCUS) отличается скоростью, мобильностью и неинвазивностью.
Некоторые клинические ситуации создают трудности при интерпретации ультразвука, например, пациенты с обширными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, предшествующая частичная гастрэктомия или те, кто не может принять положение правого бокового пролежня (RLD)19,20. В таких случаях субксифоидные виды не имеют валидации для количественной оценки. В этих случаях клиницисты могут качественно использовать субксифоидный и/или левый верхний квадрант (LUQ) для выявления значительного вздутия желудка, признавая потенциальные ограничения в ситуациях с аномальной анатомией желудка. Например, субксифоидные виды могут оставаться полезными для пациентов с известными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы21. Представления LUQ применялись для оценки таких состояний, как заворот желудка 22,23 и для диагностики обструкции выходного отверстия желудка24. В таких случаях боковая корональная проекция может выявить расширенное тело желудка с плотными твердыми веществами и газообразным воздухом. Крайне важно выявить отсутствие haustra, чтобы определить, относится ли непроходимость к желудочному телу, а не к растянутому кишечнику25.
Как и в случае с любой техникой POCUS, возможные подводные камни могут привести к неправильной интерпретации. Во-первых, расширенное тело желудка может быть ошибочно диагностировано как перисселезеночная свободная жидкость или гематома селезенки26,27. Во-вторых, отличить заполненную воздухом толстую кишку от желудка может быть непросто. Для дифференциации следует помнить, что желудок при ультразвуковом исследовании будет демонстрировать гипоэхогенный (темный) слой, представляющий собственную мускулатуру, в отличие от толстой кишки, в которой этот слой отсутствует и наблюдается гиперэхогенный ободок (рис. 4).
Несмотря на обширные исследования в области УЗИ желудка, некоторые вопросы остаются без ответа. Например, в то время как первоначальный метод количественного определения содержимого жидкости был описан при изголовье кровати под углом 30 градусов, недавние сообщения показывают, что угол в 45 градусов может улучшить качественную оценку антрума желудка28. Несмотря на то, что желудочный POCUS демонстрирует высокую чувствительность и специфичность в выявлении содержимого желудка29, отсутствуют данные о том, снижает ли его использование риск легочной аспирации.
Приобретение навыков работы с POCUS желудка может быть относительно быстрым, при этом большинство практикующих врачей могут качественно оценить содержимое желудка после менее чем 50 контролируемыхсканирований. Однако количественная оценка требует более тщательной подготовки и практики12. Кроме того, специфические клинические контексты (как упоминалось выше) требуют от опытных клиницистов-сонографистов для точной интерпретации. В данной статье представлены два систематических и поэтапных метода получения изображений, максимизирующих вероятность получения интерпретируемых результатов.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Ю.Б. является редактором редакционной коллегии Американского общества анестезиологов по ультразвуковым исследованиям в местах оказания медицинской помощи и редактором раздела POCUS за OpenAnesthesia.org. С.Х. является главным редактором редакционной коллегии Американского общества анестезиологов по ультразвуку на месте оказания медицинской помощи. AP является редактором редакционной коллегии Американского общества анестезиологов по ультразвуку в местах оказания медицинской помощи. Она также выполняет консультационную работу для FujioFilm Sonosite.
Acknowledgments
Никакой.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp) | SonoSite (FujiFilm) | P16038 | |
| Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp) | SonoSite (FujiFilm) | P19617 | |
| SonoSite X-porte Ultrasound | SonoSite (FujiFilm) | P19220 | |
| Ultrasound Gel | AquaSonic | PLI 01-08 |
References
- Sakai, T., et al. The incidence and outcome of perioperative pulmonary aspiration in a university hospital: a 4-year retrospective analysis. Anesthesia & Analgesia. 103 (4), 941-947 (2006).
- Delamarre, L., et al. Anaesthesiologists' clinical judgment accuracy regarding preoperative full stomach: Diagnostic study in urgent surgical adult patients. Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine. 40 (3), 100836 (2021).
- Committee ASoA. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology. 114 (3), 495-511 (2011).
- Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Anesthesiology. 126 (3), 376-393 (2017).
- Koenig, S. J., Lakticova, V., Mayo, P. H. Utility of ultrasonography for detection of gastric fluid during urgent endotracheal intubation. Intensive Care Medicine. 37 (4), 627-631 (2017).
- Perlas, A., Chan, V. W., Lupu, C. M., Mitsakakis, N., Hanbidge, A. Ultrasound assessment of gastric content and volume. Anesthesiology. 111 (1), 82-89 (2009).
- Perlas, A., Van de Putte, P., Van Houwe, P., Chan, V. W. I-AIM framework for point-of-care gastric ultrasound. British Journal of Anaesthesia. 116 (1), 7-11 (2016).
- Yasuda, H., et al. Monitoring of gastric residual volume during enteral nutrition. Cochrane Database of Systematic Reviews. 9 (9), CD013335 (2021).
- Kothekar, A. T., Joshi, A. V. Gastric Ultrasound: POCUSing an Intolerant GUT. Indian Journal of Critical Care Medicine. 26 (9), 981-982 (2022).
- Lamm, R., et al. A role for gastric point of care ultrasound in postoperative delayed gastrointestinal functioning. Journal of Surgical Research. 276, 92-99 (2022).
- Valla, F. V., et al. Gastric point-of-care ultrasound in acutely and critically Ill Children (POCUS-ped): A Scoping Review. Frontiers in Pediatrics. 10, 921863 (2022).
- Tankul, R., Halilamien, P., Tangwiwat, S., Dejarkom, S., Pangthipampai, P. Qualitative and quantitative gastric ultrasound assessment in highly skilled regional anesthesiologists. BMC Anesthesiology. 22 (1), 5 (2022).
- Perlas, A., et al. Validation of a mathematical model for ultrasound assessment of gastric volume by gastroscopic examination. Anesthesia & Analgesia. 116 (2), 357-363 (2013).
- Kruisselbrink, R., et al. Ultrasound assessment of gastric volume in severely obese individuals: a validation study. British Journal of Anaesthesia. 118 (1), 77-82 (2017).
- Perlas, A., Davis, L., Khan, M., Mitsakakis, N., Chan, V. W. Gastric sonography in the fasted surgical patient: a prospective descriptive study. Anesthesia & Analgesia. 113 (1), 93-97 (2011).
- Bouvet, L., et al. Clinical assessment of the ultrasonographic measurement of antral area for estimating preoperative gastric content and volume. Anesthesiology. 114 (5), 1086-1092 (2011).
- Cubillos, J., Tse, C., Chan, V. W., Perlas, A. Bedside ultrasound assessment of gastric content: an observational study. Canadian Journal of Anesthesia. 59 (4), 416-423 (2012).
- Van de Putte, P., Perlas, A. Ultrasound assessment of gastric content and volume. British Journal of Anaesthesia. 113 (1), 12-22 (2014).
- El-Boghdadly, K., Kruisselbrink, R., Chan, V. W., Perlas, A.
- Perlas, A., Arzola, C., Van de Putte, P. Point-of-care gastric ultrasound and aspiration risk assessment: a narrative review. Canadian Journal of Anesthesia. 65 (4), 437-448 (2018).
- Deslandes, A. Sonographic demonstration of stomach pathology: Reviewing the cases. Australasian Journal of Ultrasound in Medicine. 16 (4), 202-209 (2013).
- Kitai, Y., Sato, R., Inoue, T. Gastric volvulus suspected by POCUS finding in the emergency department. BMJ Case Reports. 15 (8), e250659 (2022).
- Shokraneh, K., Johnson, J., Cabrera, G., Kalivoda, E. J. Emergency physician-performed bedside ultrasound of gastric volvulus. Cureus. 12 (8), e9946 (2020).
- Cohen, A., Foster, M., Stankard, B., Owusu, M., Nelson, M. The "Black-and-White Cookie" sign - a case series of a novel ultrasonographic sign in gastric outlet obstruction. Clinical Practice and Cases in Emergency Medicine. 2 (1), 21-25 (2021).
- Gottlieb, M., Nakitende, D. Identification of gastric outlet obstruction using point-of-care ultrasound. American Journal of Emergency Medicine. 35 (8), 1207.e1-1207.e2 (2017).
- Barbera, P., Campo, I., Derchi, L. E., Bertolotto, M. Emergency ultrasound in trauma patients: beware of pitfalls and artifacts. Journal of Emergency Medicine. 60 (3), 368-376 (2021).
- Di Serafino, M., et al. Common and uncommon errors in emergency ultrasound. Diagnostics (Basel). 12 (3), 631 (2022).
- Bouvet, L., Barnoud, S., Desgranges, F. P., Chassard, D. Effect of body position on qualitative and quantitative ultrasound assessment of gastric fluid contents. Anaesthesia. 74 (7), 862-867 (2019).
- Kruisselbrink, R., et al. Diagnostic accuracy of point-of-care gastric ultrasound. Anesthesia & Analgesia. 128 (1), 89-95 (2019).
- Arzola, C., Carvalho, J. C., Cubillos, J., Ye, X. Y., Perlas, A. Anesthesiologists' learning curves for bedside qualitative ultrasound assessment of gastric content: A cohort study. Canadian Journal of Anaesthesia. 60 (8), 771-779 (2013).
