Summary
Bu protokol mide ultrasonografisinde görüntü elde etmek için iki yöntem sunar. Ek olarak, tıbbi karar vermeye yardımcı olmak için bu bilgileri yorumlamak için ipuçları verilmiştir.
Abstract
Son yirmi yılda, tanısal bakım noktası ultrasonu (POCUS), mide içeriği ile ilgili klinik araştırmaları ele almak için hızlı ve invaziv olmayan bir yatak başı aracı olarak ortaya çıkmıştır. Ortaya çıkan bir endişe, sedasyon ve/veya endotrakeal entübasyon uygulanacak hastalarla ilgilidir: hastanın mide içeriğinden aspirasyon riskinin artması. Mide içeriğinin akciğerlere aspirasyonu ciddi ve potansiyel olarak hayatı tehdit eden bir komplikasyon oluşturur. Bu, mide "dolu" olarak kabul edildiğinde daha sık görülür ve hava yolu yönetimi için kullanılan tekniklerden etkilenebilir ve bu da onu potansiyel olarak önlenebilir hale getirir. Peri-prosedürel aspirasyon riskini azaltmak için, iki farklı tıbbi uzmanlık (anesteziyoloji ve yoğun bakım tıbbı), "tam mide" önlemleri gerektiren hastaları tanımlamak için ultrasonografiden yararlanmak için bağımsız olarak teknikler geliştirmiştir. Bu ayrı uzmanlıklar nedeniyle, her grubun çalışmaları kendi alanı dışında nispeten yabancı kalmaktadır. Bu makale, mide ultrasonu için her iki tekniğin açıklamalarını sunmaktadır. Ayrıca, bu yaklaşımlardan biri yetersiz kaldığında birbirini nasıl tamamlayabileceğini açıklar. Görüntü elde etme ile ilgili olarak, makale aşağıdaki konuları kapsar: endikasyonlar ve kontrendikasyonlar, uygun prob seçimi, hasta konumlandırma ve sorun giderme. Makale ayrıca örnek resimlerle birlikte görüntü yorumlamasını da araştırıyor. Ek olarak, mide sıvısı hacmini tahmin etmek için iki teknikten birinin nasıl kullanılabileceğini gösterir. Son olarak, makale bu muayenenin bulgularına dayanarak tıbbi karar vermeyi kısaca tartışmaktadır.
Introduction
Mide içeriğinin pulmoner aspirasyonu pnömoni, zatürre ve hatta ölüme neden olabilir1. Daha yüksek hacim, partikül madde varlığı ve daha yüksek aspirat asitliğinin bu senaryonun şiddetini arttırdığı gösterilmiştir. Mide boşalma sürelerini yavaşlatabilecek komorbid hastalıklar, mekanik gastrointestinal tıkanıklık ve son oral alımın zamanlaması dahil olmak üzere çok sayıda faktör bir klinisyene aspirasyon riskini değerlendirmede rehberlik eder. Tarihsel olarak, ikincisi yalnızca hastanın geçmişinin güvenilmez ve yanlış olabilen bir değerlendirmesine dayanır. Ek olarak, klinisyen kararının tok bir mide teşhisinde adil olduğu gösterilmiştir2.
2011 yılında, Amerikan Anesteziyoloji Derneği (ASA) tarafından atanan özel bir görev gücü ilk olarak ameliyat öncesi oruç kılavuzlarını yayınladı ve bunlar 2017'de güncellendi 3,4. ASA oruç kılavuzları yararlı olsa da, popülasyona dayalıdır ve belirli klinik durumlara göre uyarlanmamıştır ve gecikmiş mide boşalması veya bağırsak tıkanıklığı gibi değişmiş patolojisi olan hastalar için daha fazla dikkate alınmasını önerir. Ayrıca, bu kılavuzlar, doğru bir tarihçi olan ve son oral alımlarını doğru bir şekilde hatırlayabilen bir hastaya dayanmaktadır. Son olarak, kılavuzların önerdiği açlık aralıkları, acil veya acil durumlarda aç karnına izin vermek için yeterli olmayabilir.
Yayınlanmış oruç kılavuzlarındaki boşlukları ele almak ve yüksek aspirasyon riski taşıyan hastaları belirlemek için, midenin tanısal bakım noktası ultrason (POCUS) görüntüleme protokolleri iki ayrı yazar grubu tarafından geliştirilmiş ve onaylanmıştır: bir grup yoğun bakım ünitesi (YBÜ) doktorlarından ve diğeri anestezistlerden oluşur. YBÜ grubu5 , acil endotrakeal entübasyon gerektiren kritik hastalara odaklandı ve mideyi sol üst kadrandan (LUQ) değerlendirerek bu hastaları brüt gastrik distansiyon açısından taramak için bir yöntem geliştirdi. LUQ'da yazarlar, gastrik distansiyonun kalitatif belirtilerini taramak için gastrik gövdeyi koronal ve enine düzlemlerde görselleştirmek için dalağı sonografik bir pencere olarak kullandılar. Brüt gastrik distansiyon tespit edildiğinde, yazarlar aspirasyon olasılığını en aza indirmek için özel hava yolu önlemleri aldılar (ör., genel anestezi ve endotrakeal entübasyon indüksiyonundan önce gastrik dekompresyon için bir nazogastrik tüp yerleştirerek [kontrendike değilse]. Ayrı olarak, perioperatif hastalara odaklanan bir grup anestezist, normal mide boşalması olan uygun şekilde aç hastalarda beklenmeyen mide içeriğini taramak için bir teknik geliştirdi6. Bu teknik, gastrik antrumu görselleştirmek için ultrason probunu epigastriumda sagital bir düzleme yerleştirmeyi içerir. Teknik, hem yüksek riskli mide içeriğinin kalitatif tespitine hem de berrak sıvı vakalarında mide sıvısı hacminin kantitatif tahminine izin verir.
Bu iki protokolü hibrit bir yaklaşımda birleştirerek, bu makale gastrik ultrasonografideki temel adımları kategorize etmek için I-AIM çerçevesine uyacaktır: endikasyonlar, elde etme, görüntü yorumlama ve tıbbi karar verme7. Bununla birlikte, bu Özel Koleksiyon tanısal POCUS görüntü yorumlamasına odaklandığından, bu makale görüntü yorumlamasını yalnızca kısaca kapsayacak ve bu Koleksiyonun kapsamı dışında kaldığı için tıbbi karar verme tartışmasını büyük ölçüde erteleyecektir.
Endikasyon -ları
Gastrik ultrasonun en az dört olası endikasyonu vardır. İlk olarak, mide ultrasonu, hastanın mide hacminin ve/veya içeriğinin bilinmediği veya mide hacmi/içeriği ile ilgili öykünün güvenilmez olduğu durumlarda entübasyon veya prosedürel sedasyondan önce yüksek riskli mide içeriğini taramak için endikedir. Bu ortamda, pulmoner aspirasyon olasılığını risk sınıflandırması yapmak ve bu riski en aza indirmek için hastanın bakımını ayarlamak için gastrik ultrason muayenesi yapılır. İkincisi, bazı yoğun bakım uzmanları, enteral beslenme alan hastalarda gastrik rezidüel hacimleri (GRV) ölçmek için gastrik ultrason kullanmışlardır8. Bu durumda, gastrik antrumun değerlendirilmesi, enteral yem intoleransı tanısına yardımcı olabilir ve daha sonra aspirasyon pnömonisi riskini azaltabilir. Son zamanlarda gastrik ultrasonografi antral kesit alanını ölçmek için bir araç olarak değerlendirilmiş ve yoğun bakım hastalarında GRV ile güçlü bir korelasyon göstermiştir9. Üçüncüsü, gastrik POCUS, cerrahi prosedürleri takiben hastalarda gecikmiş bağırsak fonksiyonunu ve postoperatif ileusu değerlendirmek için kullanılmıştır10. Dördüncüsü, pediatrik hastalarda, yabancı cisim yutulmasını ve pilor stenozu gibi patolojileri teşhis etmek için mide ultrasonu kullanılmıştır11. Gastrik ultrasonun diğer pediatrik uygulamaları için okuyucular başka kaynaklara yönlendirilir. Bu makalenin geri kalanı yetişkinlerde gastrik ultrasona odaklanacaktır11.
Gastrik ultrason için çok az kontrendikasyon vardır, çünkü muayene hastalara ihmal edilebilir doğrudan zarar veren non-invaziv bir testtir. Ana mutlak kontrendikasyon hasta reddidir. Göreceli kontrendikasyonlar aşağıdakilerden herhangi birini içerir: (1) normal tarama pencereleri alanındaki pansumanlar / yaralar; (2) bir hastanın hemodinamik veya klinik durumunun hızlı bir şekilde bozulması nedeniyle muayeneye başlamak için zaman eksikliği; ve (3) dolu bir midenin çok yüksek veya çok düşük ön test olasılığı. Neyse ki, araya giren pansumanların / yaraların varlığı bazen alternatif bir sonografik pencere seçilerek ele alınabilir. Örneğin, ön karın yaklaşımı engellenirse, sol lateral görünüm denenebilir ve bunun tersi de geçerlidir. Çalışmalar, mide ultrasonunun uzman ellerde hızlı bir şekilde yapılabileceğini gösterdiğinden, kasıtlı uygulama yoluyla zaman sıkıntısı da yönetilebilir12. Son olarak, dolu bir midenin ön test olasılığının ya çok düşük (örneğin, ameliyat için uygun şekilde aç tutulan sağlıklı bir hasta) ya da çok yüksek (örneğin, bilinen, sabit bir bağırsak tıkanıklığı ile başvuran bir hasta) olduğu durumlar vardır. Bu gibi durumlarda, gastrik ultrason nispeten kontrendikedir, çünkü test - tüm tanı testleri gibi - kusurludur ve hastaları uygunsuz bir yöne yönlendirebilecek yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçlar üretme potansiyeline sahiptir.
Edinim
Edinme için, gastrik antrumu görselleştirmek için subksifoid sagital yaklaşımla başlanması önerilir. Antrum, tutarlı ve yüzeysel konumu nedeniyle mide içeriğini ölçmek için optimal bir anatomik konumu temsil eder. Midenin en bağımlı kısmını oluşturur ve çoğu hastada hızlı bir şekilde tanımlanabilir6. Ek olarak, gastrik antrum, içeriği arttıkça doğrusal bir şekilde genişler, bu da onu mide içeriğini kalitatif olarak değerlendirmek ve gastrik aspirasyonun bir risk sınıflandırmasını önermek için uygun bir hedef haline getirir6. Anterior sagital pencereye erişilemiyorsa (örneğin, yaralar/pansumanlar nedeniyle) veya belirsiz veriler sağlıyorsa, sol yan pencere hastanın mide içeriği ile ilgili yararlı nitel veriler sunabilir.
Görüntü yorumlama ve tıbbi karar verme ile ilgili olarak, makale bir dizi potansiyel sonucu gözden geçirmekte ve gastrik ultrasonun farklı hasta popülasyonlarında işbirliği içinde nasıl kullanılabileceğini açıklamaktadır. Son olarak, bu yöntemlerin yaygın tuzakları ve sınırlamaları açıklanacaktır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
İnsan katılımcıları içeren bu çalışmada gerçekleştirilen tüm prosedürler, kurumsal ve/veya ulusal araştırma komitesinin etik standartlarına ve 1964 Helsinki Bildirgesi ve daha sonra yapılan değişikliklere veya karşılaştırılabilir etik standartlara uygundur. Sınavlar, sonografi uzmanlarının tercihine bağlı olarak bir sektör dizisi (bazen halk dilinde "aşamalı dizi" olarak anılır) veya düşük frekanslı eğrisel bir dönüştürücü kullanılarak gerçekleştirilebilir. Şekiller ve taramalar için anterior sagital görünümler için eğrisel bir prob kullanılırken, gastrik vücut taramaları için bir sektör dizisi probu kullanıldı. Probların ticari detayları Malzeme Tablosunda verilmiştir.
1. Subksifoid sagital gastrik antrum görünümleri ("Subksifoid Görünümler" olarak da bilinir)
- Sırtüstü görünüm
- Hasta pozisyonu: Hastayı sırtüstü pozisyona getirin. Hasta tamamen sırtüstü durmaya tahammül edemiyorsa, 30 dereceye kadar baş yukarı kabul edilebilir bir alternatiftir.
- Prob seçimi: herhangi bir düşük frekanslı probu seçin (örneğin, eğrisel veya sektör dizisi) (Malzeme Tablosuna bakın).
- Mod seçimi: ön ayarı karın moduna ayarlayın.
- Prob yerleşimi
- Probu hastanın sagital düzlemdeki subksifoid bölgesine yerleştirin (Şekil 1).
- Prob işaretleyicisini sefalad yönünde yönlendirin.
- Görüntü optimizasyonu
- Ekranda aşağıdaki yapılar görselleştirilene kadar probu hastanın solundan sağa doğru havalandırın: (1) ekranın sol tarafında karaciğer; (2) görüntünün derinliklerinde uzun eksende pulsatil aort; ve (2) gastrik antrum sadece kaudal ve yüzeysel karaciğer kenarına kadar derindir (Şekil 2).
- Abdominal aortun görüntünün daha derin kenarına yerleştirildiğinden emin olun. Bunun yerine inferior vena kava (IVC) görülürse, hastanın sağına doğru çok fazla açı varsa ultrason ışın açısını düzeltin. Bu durumda, mideyi antrumdan ziyade pilor seviyesinde görselleştirin. Böyle bir durumda, aort görünür hale gelene kadar sola doğru havalandırarak ayarlayın. Bu, gastrik antrumu analiz etmek için uygun pozisyondur (Şekil 3).
NOT: IVC seviyesinde aort değil de sadece mide görülebiliyorsa, kalitatif sonografik veriler hala değerlidir, ancak bu görünümün "yüksek riskli" bir mideyi tespit etmek için daha düşük hassasiyete sahip olduğunu unutmayın. Bu gibi durumlarda, bir hacim değerlendirmesi muhtemelen mide hacmini hafife alacaktır (Şekil 3). - Mideye odaklanmayı sağlamak için muskularis propria'yı (hipoekoik, en kalın mide duvarı tabakası) tanımlayın. Geniş, genişlemiş barsak gastrik antrum olarak yanlış tanımlanabilir (Şekil 4).
NOT: Pankreas gastrik antrumun posteriorunda görülebilir (Şekil 2).
- Görüntü alımı: Bu sonografik görünümün bir video klibini kaydetmek için Al'a tıklayın.
- Sağ lateral dekübit görünümü
- Hasta pozisyonu: Hastayı sağ lateral dekübite yerleştirin (Şekil 5).
- Prob seçimi: 1.1.2 adımını izleyin.
- Mod seçimi: 1.1.3 adımını izleyin.
- Prob yerleştirme: adım 1.1.4'ü izleyin.
- Görüntü optimizasyonu: 1.1.5 adımını izleyin.
- Görüntü alma: 1.1.6 adımını izleyin.
- Mide hacminin kantitatif tahmini
- Gastrik antrum sadece berrak sıvılar içeriyor gibi görünüyorsa, hasta RLD pozisyonundayken yukarıda tarif edildiği gibi gastrik antrumun bir görüntüsünü elde ederek toplam gastrik hacmi ölçün (bkz. adım 1.2.5).
- Maksimum genişlemesi sırasında gastrik antrumun bir görünümü elde edildiğinde, görüntüyü dondurun.
- İzleme aracını etkinleştirin ve mide antrumunun enine kesit alanını, serozayı temsil eden duvarın dış hiperekoik tabakası boyunca izleyin (Şekil 6).
NOT: 10cm2'denbüyük bir antral alan, normal başlangıç hacmi ile tutarlı değildir, olası değildir ve "dolu bir mide" olduğunu gösterir. - Kaydet'e tıklayın.
- Aşağıdaki formül13'ü kullanarak mide sıvısı hacmini tahmin edin: mide hacmi (mL) = 27 + 14.6 ACSA (RLD'de)cm2 - 1.28 x yaş (yıl).
NOT: Bu formül antrumdaki berrak sıvılar için doğrulanmıştır. Bu formül, morbid obez bireyler üzerinde yapılan ayrı bir çalışmada da doğrulanmıştır14.
2. Sol üst kadran (LUQ) gastrik vücut görünümleri
- Subksifoid görünümler yetersiz veya erişilemiyorsa, sol üst kadran görünümlerini değerlendirmeye devam edin (adım 2.2 ve adım 2.3).
- LUQ koronal gastrik vücut görünümü
- Hasta konumlandırma: adım 1.1.1'i izleyin.
- Prob seçimi: 1.1.2 adımını izleyin.
- Mod seçimi: 1.1.3 adımını izleyin.
- Prob konumlandırma
- Probu, oryantasyon işareti hastanın kafasına bakacak şekilde uzunlamasına düzlemde sol orta aksiller çizgiye yerleştirin (Şekil 7).
NOT: Prob işaretleyici bu yöne yönlendirildiğinde, ultrason tarayıcısının sol tarafında göğüs boşluğu görünecek ve sağ taraf karın boşluğu olacaktır.
- Probu, oryantasyon işareti hastanın kafasına bakacak şekilde uzunlamasına düzlemde sol orta aksiller çizgiye yerleştirin (Şekil 7).
- Görüntü optimizasyonu
- Dalak ve sol hemidiyaframı tanımlayın. Dalak, yuvarlatılmış kapsül şekli ile tanımlanır. Sol hemidiyafram, dalağın üstünde, hiperekoik bir çizgi olarak görünür ve normal solunum döngüsü ile hareket eder.
- Dalak tanımlandıktan sonra, dalağın alt ve arka tarafındaki dikdörtgen yapı olarak görünecek olan böbreği tanımlamak için arkaya doğru yelpazeleyin.
NOT: Dalak, karaciğerin sağ karında yaptığından daha az akustik bir pencere sunar - Bu yer işaretleri belirlendikten sonra, mide gövdesinin bir görüntüsünü elde etmek için dönüştürücüyü öne doğru eğin (Şekil 7).
NOT: Diyafram hareket ettikçe anatomik yapılar muhtemelen değişecektir. Mümkünse, taramalar yapılırken hastadan kısa bir süre nefesini tutmasını istemeyi düşünün.
- Adım 1.1.6'yı izleyerek görüntüleri alın.
- LUQ anterior transvers gastrik vücut görünümü
- Hasta konumlandırma: adım 1.1.1'i izleyin.
- Prob seçimi: 1.1.2 adımını izleyin.
- Mod seçimi: 1.1.3 adımını izleyin.
- Prob konumlandırma
- Probu hastanın karnının ön yüzeyine, yaklaşık olarak orta klaviküler çizgide, sadece kaburgalara kaudal olarak yerleştirin (Şekil 8). Mide gövdesini tam olarak değerlendirmek için, probu eğik bir görünüme kadar saat yönünde döndürmek gerekebilir.
- Görüntü optimizasyonu: Mide gövdesi dalağın derinliklerinde görülene kadar probu kraniyalden kaudal'a havalandırın.
- Adım 1.1.6'dan sonraki görüntüleri alın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Gastrik antrumun doğru bir şekilde görüntülenmesini sağlamak için, aortu tanımlayacak kadar derin araştırmak gerekir. Bunun yerine IVC'yi tespit etmek, taramayı mide pilor seviyesine yerleştirir ve bulguların gerçek mide içeriğini hafife almasına neden olur. Gastrik pilor seviyesi için tanısal yararlılık devam ederken, gastrik antral görünüme kıyasla yorumlanması daha az kolaydır (Şekil 3). Bu nedenle, büyük damarları taramak ve gastrik antrum ile pilor arasında ayrım yapmak çok önemli bir görevdir (Şekil 9). Aort, IVC'den farklı olarak kalın, titreşimli duvarları ile tanımlanabilir. Gerektiğinde kan akışının görüntülenmesi için renkli Doppler fonksiyonu kullanılabilir. Fark edilebilir büyük bir damarın olmaması, taramanın potansiyel olarak mide gövdesini kestiğini ve subksifoid gastrik tarama için standart olmayan bir görüntü verdiğini gösterir (Şekil 4 ve Şekil 9).
Subksifoid sagital görünümde gastrik antrum karaciğer ucuna kaudal, aorta yüzeyel olarak uzanır (Şekil 2). Sunulan örnekte (Şekil 2), hastanın antrumu boş, antral duvarlar bitişik ve minimal içerikli görünmektedir. Bu bulgu hem sırtüstü hem de sağ lateral dekübit (RLD) görünümlerinde tekrarladığında, peri-prosedürel aspirasyon riski düşük, normal, açlık bir durumu gösterir.
Gastrik antrumdaki herhangi bir sıvı içeriğini değerlendirmek için taramalar hem sırtüstü hem de RLD pozisyonlarında yapılır. Antrum hem sırtüstü hem de RLD pozisyonlarında boş olduğunda, minimum aspirasyon riskini gösteren Grade 0 antrum olarak sınıflandırılır. Bu gibi durumlarda, antral duvarlar sıklıkla birbirine temas eder veya birbirine yaklaşır (Şekil 2). Bu bazen midenin hiperekoik mukozasının hipoekoik muskularis tabakası tarafından çevrelenmesi nedeniyle "boğa gözü" işareti olarak adlandırılır. Antrum sırtüstü pozisyonda boşsa ancak RLD pozisyonunda az miktarda berrak sıvı içeriyorsa, benzer şekilde düşük peri-prosedürel aspirasyon riskini gösteren Grade 1 antrum olarak adlandırılır. Grade 0 veya 1 antrumlar tipik olarak açlık koşullarına paralel olarak 10cm2'nin altındaki antral alanlara ve 1.5 mL/kg'ın altındaki gastrik hacimlere karşılık gelir. Oruç tutan bireylerin yaklaşık %95 ila %98'i Grade 0 veya Grade 1 antrum sergiler. Tersine, hem sırtüstü hem de RLD pozisyonlarında berrak sıvı mevcutsa, yüksek peri-prosedürel aspirasyon riskini gösteren Grade 2 antrum olarak tanımlanır. Derece 2 antrum, açlık sırasında daha az yaygındır (% 3 -% 5) ve genellikle 10cm2'yi aşan antral alanlar ve 1.5 mL / kg'ı aşan mide hacimleri ile ilgilidir, bu da güçlü bir şekilde "dolu mide" olduğunu düşündürür. Bu antral derecelendirme sistemi (Derece 0-2) özellikle berrak sıvısıvı 15 için geçerlidir.
Gastrik antrum 6,16 içindeki sıvı içeriğinin miktarının belirlenmesi için çoklu matematiksel modeller önerilmiştir. Yukarıda adım 1.2.7'de listelenen formül en basit olanıdır ve morbid obez (>40 kg/m2)13,15 dahil olmak üzere çok çeşitli yetişkin hastalarda doğrulanmıştır.
Şekil 6'daki örnek kullanılarak, mide hacmi şu şekilde hesaplanacaktır:
mide hacmi (mL) = 27 + 14.6 ACSA (RLD'de) cm2− 1.28 x yaş (yıl)
mide hacmi (mL) = 27 + 14.6 x 4.03 − 1.28 x 47 = 25.3 mL
Birkaç görüş daha fazla açıklama gerektirir. Bir hasta yakın zamanda berrak sıvılar tükettiğinde, ultrason değerlendirmesi hem sıvı hem de hava kabarcıkları içeren bir antrum ortaya çıkarır. Bu kabarcıklar ışığı kırarak "yıldızlı gece" etkisi olarak adlandırılan Şekil 10'a benzer bir görünüm oluşturur. Alternatif olarak, hasta katı yiyecekler yutmuşsa, ultrason ışınları empedans nedeniyle havaya nüfuz etmekte zorlanır, bu da hiperekoik bir hava-sıvı sınırına ve ardından gelen akustik bir gölgeye yol açar. Bu, "buzlu cam" görünümü olarak adlandırılan, esas olarak B-çizgileri gösteren, bulanık bir antruma sahip hiperekoik bir anterior antral duvar ile sonuçlanır (Şekil 11). Zamanla, genellikle 1-2 saat, hava "buzlu cam" görüntüsünden dağılır ve arka mide duvarının görünür hale geldiği hiperekoik, heterojen bir görünüm bırakır (Şekil 12)17.
Subksifoid görünümler hasta koşulları nedeniyle tatmin edici olmadığında veya uygulanabilir olmadığında, sol üst kadran (LUQ) görünümleri bir alternatif olabilir. LUQ görünümlerinde, mide gövdesi, yüzeysel konumu nedeniyle, ortalama bir hastada tipik olarak sığ derinliklerde görülür. LUQ koronal görünümünde, mide gövdesi dalağın önünde olmalıdır. Bu peri-splenik boşlukta kalın barsak varlığı mide cismi tanımlamasını zorlaştırabilir. Bununla birlikte, haustra yokluğu mide gövdesini kalın bağırsaktan ayırır. Örneğin, Şekil 7'de, mide gövdesindeki sıvı içeriği, bu hasta için orta derecede pulmoner aspirasyon riskini göstermektedir.
Sol anterior transvers görünümde mide cisminin yüzeyel yerleşimi göze çarpmaktadır (Şekil 8). Bu açıdan bakıldığında, dalak damarları genellikle mide gövdesine yakın görünür. Şekil 8 , hem katı hem de sıvı içeriği içeren şişmiş bir mide gövdesini göstermektedir. Tek başına katı içeriklerin varlığı, bu hastanın midesinin normal, açlık durumunda olmadığını ve potansiyel olarak peri-prosedürel aspirasyon riskinin yüksek olduğunu göstermektedir.
Şekil 1: Hasta sırtüstü pozisyonda iken subksifoid sagital görünüm. Hasta yatağın başı hafifçe yüksekte olacak şekilde sırtüstü yatarken, prob parasagital düzlemde subksifoid bölgeye, prob göstergesi kraniyal olarak bakacak şekilde yerleştirilir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Subksifoid sagital gastrik antrum görünümü. Aşağıdaki yapıları gösteren optimize edilmiş bir görünüm örneği (solda): karaciğerin ucu (L), pulsatil aort (Ao) ve diğer iki yapı arasında uzanan gastrik antrum. Mide, kalın, hipoekoik muskularis propria tabakası (daire ve üçgen) ve rugae (gri ok) içeren iç duvar (Sağ) ile tanımlanır. Midenin aksine, kolon ve ince bağırsak, ultrasonda tamamen hiperekoik bir kenara sahiptir (bkz. Şekil 4). Midenin çeşitli kesitleri arasında, gastrik antrum, subksifoid parasagital düzlemde, görüntünün derinliklerinde uzun eksende abdominal aortun varlığı ile tanımlanır (bkz. Şekil 3). Son olarak, bu sonografik düzlemde tipik olarak gastrik antrumun hemen derinlerinde yaşayan ancak her zaman iyi görülmeyen Pankreasın (P) (Solda) varlığına dikkat edin. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Subksifoid sagital gastrik pilor görünümü. Şekil 2'ye benzer şekilde, bu subksifoid parasagital görünüm karaciğerin ucunu (L) göstermektedir. Ancak abdominal aort yerine uzun eksende inferior vena kava (IVC) gösterir. Bu görüntüleme düzleminde IVC'nin varlığı, incelenen midenin enine kesitinin gastrik antrum değil, gastrik pilor (GP) olduğunu ima eder. Pilor seviyesinde, mide şişkinliğini taramak daha zor hale gelir. Spesifik olarak, midenin geri kalanı içerikle şişmiş olsa bile boş bir pilor mevcut olabilir. Ancak pilor içerikle aşırı derecede şişmişse, bu bulgu midenin geri kalanının normal bir açlık durumunda olmadığını ima eder. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Subksifoid sagital gastrik antrum görünümü elde etmeye çalışırken yetersiz görselleştirme. Burada büyük bir gemi kaydedilmedi. İnce duvarlı bağırsak puslu görünür ve mide olarak yanlış yorumlanmamalıdır. Mide, ultrasonda belirgin bir görünüme sahiptir: bağırsağın diğer bölümlerinden farklı olarak, mide hipoekoik bir tabaka ile sarılır. Bu tabaka midenin kas propriasını temsil eder. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: Hasta sağ lateral dekübit pozisyonunda (RLD) iken subksifoid sagital görünüm. Hasta RLD pozisyonundayken prob, parasagital düzlemde subksifoid bölgeye, prob indikatörü kraniyal olarak bakacak şekilde yerleştirilir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 6: Sıvı bağırsak içeriğinin kantitatif tahminini gösteren subksifoid sagital görünüm. Antrum burada gösterildiği gibi berrak sıvı içeriyorsa, sonografi uzmanı adım 1.2.7'deki formülü kullanarak içeriği ölçebilir. Gastrik muskularis tabakasının dışını çevrelemek için "İz" işlevi kullanıldı. Ultrason, enine kesit alanı oluşturacaktır (görüntünün sol üst köşesine bakın). Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 7: Sol üst kadran koronal gastrik vücut görünümü ("LUQ koronal görünümü" olarak da bilinir). Prob, sefalad yönünde (solda) prob işaretleyici ile sol koronal görünümü elde etmek için sol orta aksiller çizgiye yerleştirilir. Gastrik gövdeyi (GB) tanımlamak için dalağın (SP) önünde bir tarama yapıldı. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 8: Sol üst kadran transvers gastrik vücut görünümü ("LUQ transvers görünümü" olarak da bilinir). Anterior transvers gastrik vücut görünümünü elde etmek için probu hastanın karnının ön yüzüne yerleştirin (Solda). Mide cismi görüntülenir ve bu görüntüde sıvı ve katı içeriklerle doludur ve dalak damarlarına (SV) yüzeysel olarak görünür. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 9: Midenin belirsiz bir segmentini gösteren subksifoid sagital görünüm. Yukarıdaki taramada karaciğer ve mide açıkça görülse de, büyük damarlar görüntülenemez. Bu durumda, taramanın mide antrumu seviyesinde olduğundan emin olmak için derinliği artırmak ve aortun bir görüntüsünü elde etmek gerekir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 10: Hava kabarcıkları ile berrak sıvı içeren antrumu gösteren subksifoid sagital görünüm. Bu görünüm, antrumda yakın zamanda yutulan sıvıyı ve hava kabarcıklarını gösterir. Sıvının bu benekli görünümüne "yıldızlı gece" deseni denir. Karaciğer (L), altta yatan pulsatil aort (beyaz üçgenler) olarak tanımlanır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 11: Katı içeriği gösteren subksifoid sagital görünüm (erken evre). Bu, post-prandiyal 0-90 dakika içinde antrumun tipik görünümüdür. Şişmiş antrum (ince mavi çizgi) karaciğerden (L) daha aşağıda tespit edilir. Katı içerikler "buzlu cam" görünümü (FG) olarak fark edilir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 12: Katı içeriği gösteren subksifoid sagital görünüm (geç evre). Katı bir yemeğin yutulmasından yaklaşık 1-2 saat sonra başlayarak, ultrasonda katıların görünümü "buzlu cam" bulgusundan (Şekil 10) posterior mide duvarının görüntülenmesine izin veren hiperekoik bir bulguya dönüşür. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Daha önce de belirtildiği gibi, gastrik ultrasonun birincil amacı, mide içeriğini değerlendirmek ve hava yolu yönetimi veya prosedürel sedasyondan önce riski değerlendirmektir. Sağlanan protokol, bu risk değerlendirmesine yardımcı olarak gastrik antrum ve vücudun görüntülerini yakalamak için iki ana yöntemi özetlemektedir. Ek olarak, temsili sonuçlar bölümünün gözden geçirilmesi, gastrik sonografi uzmanlarının görüntü yorumlama becerilerini geliştirmelerine yardımcı olur. Tıbbi karar vermenin kapsamlı bir tartışması bu protokolün kapsamı dışında olsa da, bu makale sınırlamaları, daha fazla araştırma gerektiren belirli klinik senaryoları, zorlukları, cevaplanmamış soruları ve yeterlilik için gerekli minimum eğitim seviyesini ele alacaktır.
Sınırlamalar açısından, mevcut iki boyutlu gastrik ultrason yöntemleri, mide sintigrafisi veya tüm mide hacminigörselleştirebilen daha invaziv görüntüleme gibi tekniklerden doğal olarak daha az hassastır 18. Bununla birlikte, bu karmaşık ve invaziv yaklaşımlar genellikle perioperatif ve kritik hastalar için pratik değildir. Buna karşılık, gastrik Bakım Noktası Ultrasonu (POCUS) hızı, hareketliliği ve invaziv olmaması nedeniyle öne çıkıyor.
Önemli hiatal hernileri olan hastalar, daha önce parsiyel gastrektomi veya sağ lateral dekübit (RLD) pozisyonunualamayan hastalar gibi bazı klinik durumlar ultrason yorumlamasında zorluklar yaratır 19,20. Bu gibi durumlarda, subksifoid görüşler nicel değerlendirme için geçerlilikten yoksundur. Bu durumlarda, klinisyenler, anormal mide anatomisi olan durumlarda potansiyel sınırlamaları tanıyarak, önemli mide distansiyonunu tanımlamak için niteliksel olarak subksifoid ve/veya sol üst kadran (LUQ) görüşlerini kullanabilirler. Örneğin, subksifoid görünümler bilinen hiatal hernileri olan hastalar için yararlı olabilir21. Gastrik volvulus22,23 gibi durumları değerlendirmek ve gastrik çıkış obstrüksiyonunu teşhis etmekiçin LUQ görünümleri uygulanmıştır 24. Bu gibi durumlarda, lateral koronal görünüm, yoğun katı maddeler ve gaz halindeki hava ile genişlemiş bir mide gövdesini ortaya çıkarabilir. Tıkanıklığın şişmiş bağırsaklardan ziyade mide gövdesine ait olup olmadığını belirlemek için haustra yokluğunu belirlemek çok önemlidir25.
Herhangi bir POCUS tekniğinde olduğu gibi, olası tuzaklar yanlış yorumlamaya yol açabilir. İlk olarak, genişlemiş bir gastrik cisim, perisplenik serbest sıvı veya splenik hematom olarak yanlış teşhis edilebilir26,27. İkincisi, hava dolu bir kolon ile mide arasında ayrım yapmak zor olabilir. Ayırt etmek için, ultrason altında midenin, bu tabakadan yoksun olan ve hiperekoik bir jant sergileyen kolondan farklı olarak, muskularis propria'yı temsil eden hipoekoik (koyu) bir tabaka göstereceğini unutmayın (Şekil 4).
Gastrik ultrason ile ilgili kapsamlı araştırmalara rağmen, bazı sorular cevapsız kalmaktadır. Örneğin, sıvı içeriğini ölçmek için orijinal yöntem, yatağın başı 30 derecede ana hatlarıyla belirtilirken, son raporlar 45 derecelik bir açının gastrik antrumun kalitatif değerlendirmesini artırabileceğini düşündürmektedir28. Gastrik POCUS, gastrik içeriği tespit etmede yüksek duyarlılık ve özgüllük göstermesinerağmen29, kullanımının pulmoner aspirasyon riskini azaltıp azaltmadığına dair kanıtlar eksiktir.
Gastrik POCUS'ta yeterlilik kazanmak nispeten hızlı olabilir, çoğu uygulayıcı 50'den az denetimli taramadan sonra mide içeriğini niteliksel olarak değerlendirebilir30. Ancak nicel değerlendirme daha fazla eğitim ve uygulama gerektirmektedir12. Ayrıca, spesifik klinik bağlamlar (yukarıda belirtildiği gibi) doğru yorumlama için deneyimli klinisyen sonografi uzmanları gerektirir. Bu makale, yorumlanabilir sonuçlar elde etme olasılığını en üst düzeye çıkaran iki sistematik ve aşamalı görüntü elde etme tekniği sunmaktadır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
YB, Amerikan Anestezistler Derneği Bakım Noktası Ultrason Yayın Kurulu'nun Editörü ve OpenAnesthesia.org için POCUS'un Bölüm Editörüdür. SH, Amerikan Anestezistler Derneği Bakım Noktası Ultrason Yayın Kurulu'nun Genel Yayın Yönetmenidir. AP, Amerikan Anestezistler Derneği Ağrı Ultrasonu Yayın Kurulu'nun Editörüdür. Ayrıca FujioFilm Sonosite için danışmanlık yapmaktadır.
Acknowledgments
Hiç kimse.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp) | SonoSite (FujiFilm) | P16038 | |
| Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp) | SonoSite (FujiFilm) | P19617 | |
| SonoSite X-porte Ultrasound | SonoSite (FujiFilm) | P19220 | |
| Ultrasound Gel | AquaSonic | PLI 01-08 |
References
- Sakai, T., et al. The incidence and outcome of perioperative pulmonary aspiration in a university hospital: a 4-year retrospective analysis. Anesthesia & Analgesia. 103 (4), 941-947 (2006).
- Delamarre, L., et al. Anaesthesiologists' clinical judgment accuracy regarding preoperative full stomach: Diagnostic study in urgent surgical adult patients. Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine. 40 (3), 100836 (2021).
- Committee ASoA. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology. 114 (3), 495-511 (2011).
- Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Anesthesiology. 126 (3), 376-393 (2017).
- Koenig, S. J., Lakticova, V., Mayo, P. H. Utility of ultrasonography for detection of gastric fluid during urgent endotracheal intubation. Intensive Care Medicine. 37 (4), 627-631 (2017).
- Perlas, A., Chan, V. W., Lupu, C. M., Mitsakakis, N., Hanbidge, A. Ultrasound assessment of gastric content and volume. Anesthesiology. 111 (1), 82-89 (2009).
- Perlas, A., Van de Putte, P., Van Houwe, P., Chan, V. W. I-AIM framework for point-of-care gastric ultrasound. British Journal of Anaesthesia. 116 (1), 7-11 (2016).
- Yasuda, H., et al. Monitoring of gastric residual volume during enteral nutrition. Cochrane Database of Systematic Reviews. 9 (9), CD013335 (2021).
- Kothekar, A. T., Joshi, A. V. Gastric Ultrasound: POCUSing an Intolerant GUT. Indian Journal of Critical Care Medicine. 26 (9), 981-982 (2022).
- Lamm, R., et al. A role for gastric point of care ultrasound in postoperative delayed gastrointestinal functioning. Journal of Surgical Research. 276, 92-99 (2022).
- Valla, F. V., et al. Gastric point-of-care ultrasound in acutely and critically Ill Children (POCUS-ped): A Scoping Review. Frontiers in Pediatrics. 10, 921863 (2022).
- Tankul, R., Halilamien, P., Tangwiwat, S., Dejarkom, S., Pangthipampai, P. Qualitative and quantitative gastric ultrasound assessment in highly skilled regional anesthesiologists. BMC Anesthesiology. 22 (1), 5 (2022).
- Perlas, A., et al. Validation of a mathematical model for ultrasound assessment of gastric volume by gastroscopic examination. Anesthesia & Analgesia. 116 (2), 357-363 (2013).
- Kruisselbrink, R., et al. Ultrasound assessment of gastric volume in severely obese individuals: a validation study. British Journal of Anaesthesia. 118 (1), 77-82 (2017).
- Perlas, A., Davis, L., Khan, M., Mitsakakis, N., Chan, V. W. Gastric sonography in the fasted surgical patient: a prospective descriptive study. Anesthesia & Analgesia. 113 (1), 93-97 (2011).
- Bouvet, L., et al. Clinical assessment of the ultrasonographic measurement of antral area for estimating preoperative gastric content and volume. Anesthesiology. 114 (5), 1086-1092 (2011).
- Cubillos, J., Tse, C., Chan, V. W., Perlas, A. Bedside ultrasound assessment of gastric content: an observational study. Canadian Journal of Anesthesia. 59 (4), 416-423 (2012).
- Van de Putte, P., Perlas, A. Ultrasound assessment of gastric content and volume. British Journal of Anaesthesia. 113 (1), 12-22 (2014).
- El-Boghdadly, K., Kruisselbrink, R., Chan, V. W., Perlas, A.
- Perlas, A., Arzola, C., Van de Putte, P. Point-of-care gastric ultrasound and aspiration risk assessment: a narrative review. Canadian Journal of Anesthesia. 65 (4), 437-448 (2018).
- Deslandes, A. Sonographic demonstration of stomach pathology: Reviewing the cases. Australasian Journal of Ultrasound in Medicine. 16 (4), 202-209 (2013).
- Kitai, Y., Sato, R., Inoue, T. Gastric volvulus suspected by POCUS finding in the emergency department. BMJ Case Reports. 15 (8), e250659 (2022).
- Shokraneh, K., Johnson, J., Cabrera, G., Kalivoda, E. J. Emergency physician-performed bedside ultrasound of gastric volvulus. Cureus. 12 (8), e9946 (2020).
- Cohen, A., Foster, M., Stankard, B., Owusu, M., Nelson, M. The "Black-and-White Cookie" sign - a case series of a novel ultrasonographic sign in gastric outlet obstruction. Clinical Practice and Cases in Emergency Medicine. 2 (1), 21-25 (2021).
- Gottlieb, M., Nakitende, D. Identification of gastric outlet obstruction using point-of-care ultrasound. American Journal of Emergency Medicine. 35 (8), 1207.e1-1207.e2 (2017).
- Barbera, P., Campo, I., Derchi, L. E., Bertolotto, M. Emergency ultrasound in trauma patients: beware of pitfalls and artifacts. Journal of Emergency Medicine. 60 (3), 368-376 (2021).
- Di Serafino, M., et al. Common and uncommon errors in emergency ultrasound. Diagnostics (Basel). 12 (3), 631 (2022).
- Bouvet, L., Barnoud, S., Desgranges, F. P., Chassard, D. Effect of body position on qualitative and quantitative ultrasound assessment of gastric fluid contents. Anaesthesia. 74 (7), 862-867 (2019).
- Kruisselbrink, R., et al. Diagnostic accuracy of point-of-care gastric ultrasound. Anesthesia & Analgesia. 128 (1), 89-95 (2019).
- Arzola, C., Carvalho, J. C., Cubillos, J., Ye, X. Y., Perlas, A. Anesthesiologists' learning curves for bedside qualitative ultrasound assessment of gastric content: A cohort study. Canadian Journal of Anaesthesia. 60 (8), 771-779 (2013).
